Slide 1
Morning report7 November 2012Resume pasien igdResume pasien
mrsTn. S/ 50 th/ 06 46 87/ Tn. Sm/ 55 th/ 3IDENTITASNama: Nn.
NUmur: 20 TahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Lombok TengahNo RM:
556938MRS: 14 Maret 2015Tanggal Pemeriksaan : 14 Maret 2015
ANAMNESISKeluhan utama: sesakRiwayat penyakit sekarang:Pasien
dirujuk ke RSUP NTB karena keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu,
sesak tidak berbunyi ngik dan tidak membaik dengan perubahan
posisi. Pasien juga mengeluh batuk berdahak yang dirasakan sejak
> 1 bulan yang lalu. Dahak berwarna putih kekuningan. Pagi ini
sebelum MRS (14-3-2015) dahak pasien bercampur darah berwarna merah
segar, jumlahnya kira-kira 1 cc. Pasien juga mengeluh nyeri perut
yang dirasakan sejak 7 hari yang lalu. Nyeri perut dirasakan di
perut tengah bawah akibat tidak bisa BAK. BAK pasien
sedikit-sedikit dan dirasakan nyeri saat BAK. BAK keluar batu (-),
darah (+). Nafsu makan menurun semenjak sakit, namun pasien tidak
merasakan ada penurunan berat badan. BAB pasien 1x/hari,
konsistensi lunak, darah (-), lendir (-).Riwayat penyakit
dahulu:Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya.Riwayat DM (-)Riwayat HT (-)Riwayat sakit ginjal
(-)Riwayat batuk lama dan riwayat minum OAT (-) Riwayat sakit
jantung (-)Riwayat sakit kuning (-)Riwayat penyakit keluarga:Tidak
ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa.Riwayat batuk lama
dan riwayat minum OAT (-)Riwayat DM (-), riwayat HT (-), riwayat
sakit ginjal (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit kuning
(-)Riwayat pengobatanPasien mengaku tidak pernah minum obat-obatan
apapun sebelumnya. Riwayat sosial:Pasien merupakan seorang
mahasiswi. Riwayat merokok (-), riwayat minum alkohol (-), minum
kopi (+) kadang-kadang.Pemeriksaan fisik umumKeadaan umum :
lemahKesadaran: composmentis / E4V5M6Tanda vitalTekanan darah:
100/60 mmHgFrekuensi nadi: 80x/menitFrekuensi nafas: 40x/menitSuhu:
36,3 Kepala-leherMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-), refleks cahaya (+/+), isokorTelinga : bentuk dan ukuran
normal, nyeri tekan tragus (-/-), othorea (-/-)Hidung : deviasi
septum (-), deformitas (-), rhinorea (-)Mulut : mukosa pucat (-),
sianosis (-)Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid (-), SCM aktif (+), SCM hipertrofi (-), JVP
5+2thoraksInspeksi :Bentuk dan ukuran dada normal,
simetrisPergerakan dinding dada simetrisIga dan sela iga
normalOtot-otot bantu pernafasan: otot SCM aktif (+)Fossa
supraclavicula dan infraclavicula cekung, simetrisPermukaan kulit :
massa (-), scar (-), spider nevi (-)Tipe pernafasan :
thorakoabdominal
PalpasiPergerakan dinding dada simetrisVocal fremitus
meningkatMassa (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), thrill (-)Iktus
cordis teraba di ICS V midclavicula sinistraPerkusiSonor (+/+)Batas
jantungKanan: ICS II parasternal dextraKiri : ICS V midclavicula
sinistraBatas paru-hepar : Ekspirasi : ICS VInspirasi : ICS
VIAuskultasiSuara nafas : vesikuler (+)Suara nafas tambahan :
wheezing (-/-) , ronkhi (+/+)Suara jantung : S1 S2 tunggal reguler,
murmur (-), gallop (-)Tes bisik (-)Tes percakapan
(-)abdomenInspeksi : distensi (-), umbilicus masuk merata, vena
collateral (-), massa (-)Auskultasi : BU (+) normal, metallic sound
(-)Perkusi : Timpani (+), tes undulasi (-), shifting dullnes
(-)Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), H/R/L tidak
terabaekstremitasHangatEkstremitas atas +/+Ekstremitas bawah
+/+Edema Ekstremitas atas -/-Ekstremitas bawah -/-Clubbing
fingerEkstremitas atas -/-Ekstremitas bawah -/-resumeWanita, 20
tahun datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu, sesak
tidak berbunyi ngik dan tidak membaik dengan perubahan posisi.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak yang dirasakan sejak > 1
bulan yang lalu. Dahak berwarna putih kekuningan. Pagi ini sebelum
MRS (14-3-2015) dahak pasien bercampur darah berwarna merah segar,
jumlahnya kira-kira 1 cc. Pasien mengeluh nyeri perut (+) sejak 7
hari yang lalu di perut tengah bawah akibat tidak bisa BAK. BAK
pasien sedikit-sedikit dan dirasakan nyeri saat BAK. BAK keluar
batu (-), darah (+). Nafsu makan menurun (+), namun pasien tidak
merasakan ada penurunan berat badan. BAB pasien 1x/hari,
konsistensi lunak, darah (-), lendir (-).Vital sign :Tekanan darah:
100/60 mmHgFrekuensi nadi: 80x/menitFrekuensi nafas: 40x/menitSuhu:
36,3 Pemeriksaan fisik :SCM aktif (+)Pergerakan dinding dada
simetrisVocal fremitus meningkatSuara nafas : terdapat rhonki di
kedua lapang paru tengah dan bawah Urin output 200 cc/4 jam,
berwarna merah
Pemeriksaan laboratoriumTanggal 14 Maret 2015HGB: 9,4RBC:
3,91HCT: 28,5MCV: 72,9MCH: 24,0MCHC: 33,0WBC: 21,00PLT : 392GDS :
103Kreatinin : 17,5Ureum : 278SGOT : 15SGPT : 12
assessmentCKD stage VEdema paruSusp. batu bulu-buliSusp. TB paru
dd. pneumoniaplanningTerapi O2 4 lpmInfus NaCl 0,9% 8 tpmInjeksi
furosemide 1 ampul/8 jamCaCO3 3x1 p.oAsam folat 3x1 p.oInjeksi
transamin 100 mg/8 jam
DiagnosisUrin lengkapSputum BTAFoto thorax BNOprognosisDubia at
malamterima kasih
