MR 27-03-2015

无忧 PPT整理发布无忧 PPT整理发布

MORNING REPORTKOAS PEDIATRI

KOAS JAGA:Devi K. NingsihA. Haerul Umam

Pembimbing: dr. Vivi Ratnasari, Sp.A

RSUD MARDI WALUYOTAHUN 2015

无忧 PPT整理发布

IDENTITAS

• Nama : An. A• Usia : 7

tahun• Jenis Kelamin :

Perempuan • Alamat :

Begelenan, Blitar

• Suku Bangsa : Jawa

• Tanggal Periksa: 27 Maret 2015

• Nomor : 560xxx

• Orang Tua– Nama Ayah : Tn.A

(alm)– Pekerjaan : -– Nama Ibu : Ny. F

(39 tahun)– Pekerjaan :

Swasta

KOAS PEDIATRIRSUD MARDI WALUYO

2015


ANAMNESA

• KELUHAN UTAMA: perut membesar• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Perut membesar sejak ± 3 minggu yang lalu, nafsu makan menurun sejak 1 bulan terakhir, mual, sering demam sumer sejak 3 bulan terakhir. Ibu pasien juga mengaku berat badan pasien mengalami banyak penurunan sejak 1 bulan terakhir disertai lemah, letih, lesu.


2015


Riwayat memar tanpa sebab 1 x di kaki (2 bulan yg lalu) hilang dalam 5 hari, saat ini kedua kaki bengkak. Riwayat sering mimisan bila kecapekan. BAB (-) 2 hari, namun bisa kentut, BAK (+). Batuk dan pilek 1 bulan yang lalu, lendir berwarna putih kental. Tidak didapatkan adanya riwayat nyeri perut, sesak, muntah dan riwayat bepergian jauh.


• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:–Riwayat sakit serupa : disangkal–Riwayat batuk lama : disangkal–Riwayat alergi obat/makanan : disangkal–Riwayat masuk rumah sakit : disangkal

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:–Riwayat sakit serupa : disangkal–Riwayat batuk lama : (+) ayah (11 bln yll)

dan ibu riwayat TBC (6 th yll)–Riwayat alergi : disangkal–Riwayat tumor/kanker : disangkalKOAS PEDIATRI

RSUD MARDI WALUYO2015


• Riwayat Kehamilan Ibu– Keluhan : tidak ada– Usia ibu hamil : 25 tahun– Kontrol: rutin setiap bulan ke bidan– Kondisi hamil : Selama hamil Sehat

• Riwayat Persalinan– BBL : 2500gr LD: lupa– PB : lupa LK: lupa– Lahir spontan, persalinan ditolong oleh Bidan – Usia kehamilan: Cukup bulan (39-40 minggu) – Bayi tunggal, presentasi kepala – Tidak ada kelainan– Lahir tanpa bantuan alat KOAS PEDIATRI



• Riwayat Pasca Lahir– Langsung menangis– Ibu tidak ada pendarahan berlebihan–Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti asfiksia,

infeksi intra partum, trauma lahir dan lain-lain.• Riwayat Makanan – kualitas dan kuantitas cukup–ASI hingga usia 30 bulan–MPASI sejak usia 7 bulan –Diet : makan 3-4 x sehari

(nasi, sayur, lauk, susu, buah). KOAS PEDIATRI



• Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)– Ibu : TT (+)–Anak : DTP (+) BCG (+) Campak (+) Hepatitis B (+)

Polio (+)• Riwayat Perkembangan:–Mulai tersenyum usia 3 bulankemampuan mengenali–Mulai bicara usia 8 bulan (1 kata) kemampuan bahasa–Mulai berjalan usia 1 tahun kemampuan motorik kasar

☻ Perkembangan kesan normal


2015


PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis• GCS : E4V5M6• Atopometri :

BB = 15 kgTB = 10 8 cmLK = 46.5 cmLLA = 12cmStatus Gizi kesan = gizi buruk

• Vital Sign:Suhu = 36,1 ˚C (ruangan)Nadi = 128 x/menitRR = 20 x/menit KOAS PEDIATRI



• Kepala/leher: a+/i-/c-/d-, pembesaran KGB sternokleidomastoideus S 2 cm, soliter, nyeri tekan (-)

• Mulut = mukosa bibir pucat (-/-), sianosis bibir (-/-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-)

• Thorak=• Cor : S1S2 tunggal, reguler, takikardia • Pulmo: vesikuler Rh (-) Wh (-)

• Abdomen : Inspeksi = distended (+), tampak vena abdomianalis, umbilikus

menonjol (+) Palpasi = hepar ¾ - ¾ konsistensi kenyal, tepi tajam, lien

schufner 3, nyeri tekan

Perkusi = timpani seluruh lapang perut, shifting dullnes (-) Auskultasi = bising usus normal (5 x/menit)

• Ekstremitas: akral hangat, kering ,merah, edema CRT >2 detik

- - -- - -- - -


2015

- -+ +


PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah lengkap–Hemoglobin : 7,4 g/dL (↓)–Hematokrit : 25,8 % (↓)– Erytrosit : 3,12 jt/uL (↓)– Leukosit : 21,8 ribu/uL(↑)– Trombosit : 477 ribu/uL– LED : 80 mm/jam(↑)–MCV/MCH/MCHC : 82,8 fL/23,7 pg/28,6 g/dL–Diff count : 2/2/18/9/7/83

• Albumin : 1,12g/dL (↓)• Mantoux test (+) KOAS PEDIATRI



• Ro thorax: (27-03-2015)– Jantung: ukuran dan bentuk tampak

normal– Paru: tampak patchy infiltrat di kedua

lapang paru, bronkovaskular pattern meningkat

– Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam– Hemidiafragma kanan kiri baik– Tulang-tulang tak tampak kelainan– Kes: bronchopneumonia KOAS PEDIATRI



DAFTAR MASALAH

• ANAMESA– Perut membesar sejak ± 3 minggu yang lalu, – Nafsu makan menurun sejak 1 bulan terakhir, –Mual– Sering demam sumer sejak 3 bulan terakhir. – Berat badan turun sejak 1 bulan terakhir disertai

lemah, letih, lesu. – Riwayat memar tanpa sebab 1 x di kaki (2 bulan

yg lalu) hilang dalam 5 hari– Kedua kaki bengkak. – Riwayat sering mimisan bila kecapekan.– BAB (-) 2 hari– Batuk dan pilek 1 bulan yang lalu, lendir berwarna

putih kental. – Kontak dengan penderita TB (+)


2015


• PEMERIKSAAN FISIK– Gizi kurang– Takikardia– Abdomen distended, tampak vena abdominalis(+),

umbilikus menonjol– Hepatomegali (3/4 – ¾)– Splenomegali

Abdomen : Inspeksi = distended (+), spider navy (+),

umbilikus menonjol (+) Palpasi = hepar ¾ - ¾, lien schufner 3, nyeri

tekan (-) Perkusi = timpani seluruh lapang perut,

shifting dullnes (-) Auskultasi = bising usus normal (5 x/menit)


2015


• PEMERIKSAAAN PENUNJANG– Darah lengkap• Hemoglobin : 7,4 g/dL (↓)• Hematokrit : 25,8 % (↓)• Erytrosit : 3,12 jt/uL (↓)• Leukosit : 21,8 ribu/uL(↑)• Trombosit : 477 ribu/uL (↑)• LED : 80 mm/jam(↑)

– Albumin : 1,12g/dL (↓)– Mantoux test (+)


DIAGNOSA

• PLANNING DIAGNOSA:–Hapusan darah tepi–USG abdomen

• WORKING DIAGNOSA: TB+Obs. Hepato-splenomegali + anemia + gizi buruk

• DIFERENTIAL DIAGNOSA:– Leukemia limfositik akut–Anemia hemolitik–Malaria –Maramus- kwashiorkor– Tumor abdomen KOAS PEDIATRI



PENATALAKSANAAN

• Transfusi PRC 150 ccBB x 4 x ∆Hb = 15 x 4 x (10-7,4)

= 156 cc 150 ccPre: furosemid 1 mg/kg BB (IV)post: Ca glukonas 10% 1 mg/kg BB/100cc darah (bolus pelan)

• Inj. Amoksisilin 2x 350 mg• Inj. Ranitidin 2 x 30 mg• Inj. Novalgin 3 x 150 mg• Albumin 20% 350 ml/hari

0,8 x ∆albumin x BB = 0,8 x (4 - 1,12) x 15 x 100 = 172,8 mlpersentase albumin 20 KOAS PEDIATRI


无忧 PPT整理发布无忧 PPT整理发布

Terima KasihFrom:


2015

http://www.zcool.com.cn/img.html?src=/g/30/43/1243698588245.jpg

Documents

MR 27-03-2015