Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRSUD HardjonoUniversitas Muhammadiyah Surakarta - 2016

MORNING REPORT INTERNA

Nama : Tn. T Usia : 47 tahun Alamat : Ponorogo Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 11/03/2016 Nomor RM : xxxxxx

IDENTITAS PASIEN

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah Jakarta 2015

Keluhan UtamaMuntah

Riwayat Penyakit SekarangPasien seorang pria berumur 47 tahun datang

dengan keluhan mual dan muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami muntah lebih dari 10 kali. Muntah pasien berupa cairan , tidak bercampur makanan maupun ditemukan darah. Pasien mengeluhkan pusing dan kembung. Pasien mengeluhkan nyeri tekan di ulu hati. Pasien mengaku bahwa BAB dan BAK pasien lancar.

ANAMNESIS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah Jakarta 2015

Riwayat Penyakit Dahulu 1. riwayat penyakit serupa : Disangkal 2. riwayat hipertensi : Disangkal 3. riwayat DM : Diakui, sejak 10 tahun lalu 4. riwayat operasi : Disangkal 5. riwayat penyakit ginjal : Disangkal Riwayat Penyakit Keluarga 1. riwayat penyakit serupa : Disangkal 2. riwayat hipertensi : Disangkal 3. riwayat DM : Disangkal Riwayat Pengobatan Tidak ada Riwayat Alergi

pasien tidak memiliki alergi

ANAMNESIS

Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tanda vital :

TD : 130/80 mmHgN : 86 kali/menit, reguler dan pulsasi kuat angkatRR : 22 kali/menit, teratur

Status Generalis Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokhor (+/+) Telinga : normotia Hidung : normonasi Mulut : bibir pucat (-) Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Paru-paru : Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-) Palpasi : fremitus sama di seluruh lapang paru Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis terlihat (-) Palpasi : ictus cordis teraba (+) ICS V line midclavicula Perkusi : batas atas di linea parasternalis dextra ICS 2, batas kanan di

linea parasternalis dextra ICS 4, batas kiri line midclavicula sinistra ICS 6

Auskultasi : BJ I&II murni regulerAbdomen : Inspeksi : datar

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-) Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen Auskultasi : peristaltik (+)

Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-)Bawah : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanGDA 419 <140WBC 4.6 4.0-10.0HGB 8.8 11.0-16.0PLT 270 150-400MCV 68.6 80.0-100.0MCH 23.0 27.0-34.0

Pasien pria umur 47 tahun dengan keluhan mual dan muntah (+) lebih dari 10 kali sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, Nyeri ulu hati (+). Riwayat DM (+) 10 tahun lalu. TD : 130/80 mmHg, N : 86x/menit, RR : 22x/menit. Pemeriksaan fisik : DBN . Pemeriksaan Lab : GDA : 419, HGB : 8.8, MCV 68.6, MCH 23.0

RESUME

Temuan Abnormal Assesment Planning diagnosis

Planning terapi Planning monitoring

Mual muntah > 10 kaliNyeri ulu hatikembung

Dyspepsia organik

-Endoskopi -Ondansentron 3x1 amp-Ranitidin 2x1 amp-antasida syrup 3xC1

-Vital sign

Riwayat DM 10 tahun GDA diatas normal (419)

DM type II -Pemeriksaan HbA1c-GDP-GD 2 jam PP

-Glibenklamid tab 5mg 1x1-injeksi actrapid 6 unit

-GDA -GDP-HbA1c-TG-LDL

HGB dibawah normal (8.8)Mcv di bawah normal (68,6)Mch di bawah normal (23,0)

Anemia mikrositik hipokromatik

DDanemia defisiensi besi

- Si- TIBC- IRON serum

- Tranfusi darah PRC 2 colf

- Asam folat tablet 3x1

- Fe tablet 3x1

- Si - TIBS- Iron

serum

Penegakan Diagnosis dan Penatalaksanaan

T E R I M A K A S I H

Wassalamu’alaikum.wr.wb