1

MS og graviditet

• Elisabeth Gulowsen Celius

• LIS-møtet 16.1.19

2

Disposisjon

• Fertilitet

• Hormoner og graviditet

• Naturlig forløp

• Sykdomsmodifiserende behandling • Risiko for pasienten

• Risiko for barnet

• Amming

Fra utstillingen «PS jeg har MS»

3

MS og graviditet

• MS• 2/3 av pasientene er

kvinner

• Diagnose ca 30 år

• Norge i dag:• Mors alder ved første

fødsel 29.3 år (2017)

4

MS og fertilitet

• MS medfører ingen endring i fertilitet

• Færre fødsler hos kvinner med MS • resultat av sykdom/valg om å avstå fra graviditet?

• Kvinner generelt blir eldre før de velger å få barn

• Fertilitet generelt reduseres med alder

• Seksuell dysfunksjon ved MS er vanlig• Primær

• Sekundær

5

Graviditet

• →endring i immunsystemet

• →økt toleranse (ikke avstøte barnet)

• → ↓cellulær immunitet og ↑ humoral immunitet

• →Th1 → Th2 shift

• → ↓ frie cytotoksiske NK celler

• Anti-inflammatorisk effekt av høydose kvinnelige kjønnshormoner(?)

6

Hormonbehandling

• Gonadotropin-releasing hormon (GnHR) agonister øker risiko for sykdomsaktivitet

• GnHR-antagonister – ingen økt risiko??

• Follikel stimulerende hormoner (FSH) økt risiko??

• Spesielt økt risiko hvis mislykket behandling

• Mislykket forsøk i likhet med fødsel/abort øker risiko for sykdomsaktivitet

• Hormonstimulering for uthenting av egg → risiko for sykdomsaktivitet

7

Sykdomsforløp og graviditet

(Confavreux C, NEJM 1998)

8

Graviditetsrate økende hos MS-kvinner

(Houtchens MK et al, Neurology 2018)

9

Forløp i «moderne tid»

• MS database Innsbruck

• Fødsler 01.2000 til 02.2018

• Attakkrate og EDSS progresjon avhenger av attakkrate før graviditet, høyere EDSS, mer potentbehandling og lengre utvaskingstid

• Barn av mødre med MS • lavere fødselsvekt• attakk i svangerskap reduserte

fødselsvekt

• Ingen effekt av IVIG behandling

(Bsteh et al, MSJ 2018)

10

MS-Base

• Alle kvinner 15-45 år med RRMS 2005-2016

• Totalt 9098 kvinner, 1521 graviditeter hos 1178 kvinner

• Årlig insidens av graviditet 0.042 (↓)

• 635 graviditeter startet på DMT, gj.snitt behandlingsvarighet 30 dager

• Flere induserte aborter på FDA klasse C/D behandling sml med FDA klasse B

• Ingen forskjell i spontane aborter eller prematur fødsel

(NgyenAL et al, MSRD 2019)

11

MS-Base 2005-2016, økende andel graviditeter under behandling, men stor andel injeksjonsbehandlinger.

(NgyenAL et al, MSRD 2019)

12

Sykdomsmodifiserende behandlinger og graviditet

• Seponering før graviditet• Risiko for rebound øker med økende effektivitet (natalizumab, fingolimod)

• Kort utvaskingsperiode og attakker/rebound i svangerskap

• Ikke alle blir gravide raskt….• Hormonbehandling kan trigge MS-attakker

• De tryggeste alternativene (?)• Aktiv sykdom

• Glatirameracetat inntil etablert graviditet, kan amme

• Høyaktiv sykdom - immunrekonstitusjonsbehandling• Alemtuzumab – 2 behandlingssykluser og vente 4 mnd

• OBS nøye kontroll av thyroideafunksjon

• Cladribin – 2 behandlingssykluser og vente 6 mnd• Trygg også i postpartumperiode /på lang sikt, kan amme trygt

13

Utvaskingstid (uker, SPC)

0 10 20 30 40 50 60

Cop/IFN

Aubagio*

Tecfidera

Tysabri

Gilenya

Lemtrada

Mavenclad

Ocrevus

*aktiv utvasking med Questran

14

Aubagio og graviditet

• Dansk prospektiv studie 1.1.14-31.12.16 • 2450 behandlet

• 13 kvinner og 18 fedre eksponert for Aubagio

• Kontrollgruppe 1:4 fra dansk fødselsregister

• Ingen forskjeller • (22% færre hendelser i eksponert gruppe, ns)

Andersen JB et al, Front Immunol 2018

15

Alemtuzumab og graviditet

• 59 graviditeter hos 58 kvinner fra Tyskland, Serbia og Norge

• Høy sykdomsaktivitet før behandling, svært lav aktivitet i svangerskap og postpartum

• Ingen økt risiko for barna (15 gravide <4mnd etter behandling)

• Anbefaler gjennomført begge behandlingssykluser før graviditet

(Celius et al, Poster ECTRIMS 2018)

16

Ulike behandlingsalternativer

Immunmodulerende behandling

• Kontinuerlig behandling

• Seponering → risiko for rebound

• Rebound etter fødsel

• Reinstituering av behandling etter fødsel → avslutte amming

Immunrekonstituerende behandling

• Avsluttet behandling

• Svært liten risiko for rebound

• Amming mulig

17

Amming og MS-risiko

• Amming reduserer risiko for MS-attakker(?)

• Lengre amming – lavere risiko

• Fullamming synes å redusere risiko mer enn delamming

• Prolactin – nevroprotektiveffekt??

(Langer-Gould,A 2017, Voskuhl R, 2017)

18

Medisiner og amming

• Anbefalinger gjelder friske, fullbårne barn

• Premature/syke barn må vurderes spesielt

• Risiko for bivirkninger størst første 2-3 mnd etter fødsel

• Medikamenter som påvirker CNS utgjør største andel av de som gir bivirkninger hos barnet

• Medikament type, dose, administrasjonsform og barnets alder må vurderes ved spm om behandling og amming

19

Medisiner og ammingMedikament Overgang morsmelk Amming

Interferoner og glatirameracetat Liten, sannsynligvis ingen absorpsjon fra barnets tarm

Sannsynligvis trygt

Teriflunomide Ja Nei

Dimethylfumarat Sannsynlig, ingen data Nei

Fingolimod Sannsynlig, mulig absorpsjon fra barnets tarm

Nei

Natalizumab Sannsynlig, usikkert om absorpsjon fra barnets tarm

Anbefales ikke

Alemtuzumab Ja, sannsynlig ingen absorpsjon fra barnets tarm

Sannsynligvis trygt (trygt ved tidligere behandling)

Cladribin Ja Nei, vente en uke

20

Oppfølging ved graviditet

• Vanlig oppfølging som andre gravide

• Vanlig fødsel

• Starte amming på vanlig måte

• MR 4-6 uker etter fødsel • Ved fravær av sykdomsaktivitet og ønske om amming

• Fortsette amming – vurdere tidspunkt for ny kontroll

• Ved sykdomsaktivitet• Glatirameracetat og amming (grundig informasjon)• Avslutte amming og gjenoppta behandling

• Obs ved terapivalg diskutere ev ønske om flere barn

21

Oppsummering

• Tenke langsiktig ved oppstart av behandling og ved ev skifte av behandling

• Grundig og gjentatt informasjon om prevensjon

• Informasjon om graviditet, amming og risiko

• Oppfølging!

(MS Brain Health)