Muistipotilaan hoito- ja kuntoutuspolku kunnassa

23.5.2012 Jaana Suhonen Dosentti, sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA Jokilaakson Terveys Oy

Kirjallisuus

Muistisairaudet Käypä hoito –suositus 13.8.2010 päivitykseen Muistisairauksien hyvät hoitokäytännöt SLL 2008 artikkeliin Muistisairaudet –kirja (v.2010).

Muistipotilaan hoitoketju Muistipotilaan hoitoketju on sovittu palvelukokonaisuus siitä, miten

muistisairaita tutkitaan ja hoidetaan sairauden eri vaiheissa. Muistisairauden aiheuttaman terveysongelman oikea aikainen ratkaisu

vaikuttavuusnäyttöön perustuvin keinoin on tärkeää Muistisairaan hoito pitäisi toteuttaa lähipalveluna, asiakaskeskeisesti ja

moniammatillisena tiimityönä, jossa muistipoliklinikalla ja muistikoordinaattorilla on keskeinen rooli.

Pitkäaikaishoidossa muistisairauden toiminnanvajeiden ja käytösoireiden

hoito sekä kuntoutuksen osaaminen on keskeistä. Muistipotilaan hoitoketjun kehittämiseen kuntatasolla tarvitaan osaavaa

johtamista, systemaattista suunnittelua ja taloudellista panostusta, vaikuttavuuden ja laadun arviointia sekä palveluketjun säännöllistä päivittämistä.

Termejä Muistipoliklinikalla tarkoitetaan muistisairauksien

diagnostiikkaan ja hoitoon perehtynyttä moniammatillista terveydenhuollon työryhmää.

Muistihoitajalla tarkoitetaan etenevien muistisairauksien hoitoon perehtynyttä terveydenhuollon henkilöä. Muistihoitaja toimii lääkärin työparina muistisairauksien tunnistamisessa, taudinmäärityksessä, hoidossa, ohjannassa ja seurannassa.

Muistikoordinaattorilla tarkoitetaan etenevien muistisairauksien hoitoon perehtynyttä terveydenhuollon tai sosiaalialan ammattihenkilöä, jonka vastuulla on muistipotilaan avohoidon koordinointi sekä ongelmien ennakointi ja ratkaiseminen yhdessä perheen kanssa kotona asumisen eri vaiheissa.

MUISTIPOTILAAN HOITOKETJU

Alzheimerin taudin ennaltaehkäisy

6

Kivipelto M, Viitanen M. Duodecim 2006;122:1513-20

Muistilista: Muistisairauksien ennaltaehkäisyn tarkistuslista

Aivoja aktivoiva toiminta

Sosiaaliset kontaktit Masennuksen hoito Päävammojen

välttäminen Savuttomuus Alkoholin välttäminen Liikunnan

harrastaminen

Valtimotautivaara-tekijöiden hoito:

Verenpaine Kolesteroli Metabolinen oireyhtymä

Ylipainon välttäminen Diabetes

=> Aivoterveyttä vauvasta vaariin

Muistilista: Milloin epäillä muistisairautta? Potilas tai omaiset ilmaisevat huolensa potilaan lähimuistista,

vaikka sosiaalinen toimintakyky olisikin säilynyt Muistioire haittaa töitä tai arkiaskareita Sovittujen tapaamisten unohtelu, epätarkoituksenmukainen

terveyspalvelujen käyttö, vaikeus noudattaa hoito-ohjeita Vaikeus löytää sanoja tai epäasianmukaiset sanat Päättely- ja ongelmanratkaisukyvyn heikentyminen Käsitteellisen ajattelun heikkeneminen, esim. taloudellisten

asioiden hoitamisen vaikeus Esineiden katoaminen ja niiden käyttötavan ja -tarkoituksen

ymmärtämisen vaikeutuminen Mielialamuutokset, ahdistuneisuus ja apaattisuus yhdessä

lähimuistin heikkenemisen kanssa Persoonallisuuden muuttuminen, epäluuloisuus tai pelokkuus Aloitekyvyn heikkeneminen ja vetäytyminen voivat edeltää

muistioiretta Muun sairauden yhteydessä esiintynyt sekavuustila

=> Varhainen tunnistaminen tärkeää

Muistilista: Muistioireisen testit & laboratoriotutkimukset Muistikyselyt: Muistikysely potilaalle ja

Muistikysely läheiselle Muistitestit: CERAD, GDR, GDS-FAST Toimintakyky arjessa: esim. BADL, IADL,

ADCS-ADL Depressiotesti: esim. BASDEC, Cornell, GDS

(geriatrinen depressioasteikko) Tasoarvio: CDR, GDS-Fast Käytösoireet: esim. NPI Laboratoriotutkimukset: PVK, La, Krea, K, Na,

Ca-ion, gluk, Kol, LDL, ALAT, TSH, B-12vit, EKG Kliininen tutkimus: Yleisstatus, RR ja suppea

neurologinen status Aivojen kuvantaminen terveyskeskuksessa

tai muistipoliklinikalla (muisti-MK, monileike muisti-TT) => Yhteisesti sovitut tutkimusmenetelmät

Muistioire

Alkuarvio (muistihoitaja/lääkäri) Oirearvio: Muistikyselyt Kognitio: CERAD Mielialan arviointi Omatoimisuus (arkiselviytyminen)

Depressio Subjektiivinen ja objektiivinen muistioire

Ei viitettä muistisairaudesta

Aivojen terveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä - Ks. myös Potilasohje Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari

Johtopäätökset alkuarviosta (lääkäri) Anamneesin syvennys Toimintakyky/ tasoarvio Kliininen tutkimus Laboratoriotutkimukset Etenevän muistisairauden riskiarvio (laskuri) Aivokuva (ensisijaisesti MK) - Työnjaon mukaan perusterveyshuollossa (tai muistipoliklinikassa)

Tarvittaessa seuranta 12 kuukautta tai potilaan niin toivoessa

Työikäiset: Lähete neurologian muistipoliklinikalle

Lähete muistipoliklinikalle (tai seuranta 6−12 kuukauden välein)

Depression Käypä hoito ja muistioireiden seuranta, tarvittaessa lähete muistipoliklinikalle

Muistilista: Muistipoliklinikalle tehtävän lähetteen (diagnostiikka-käynti) sisältämät tiedot

Esitiedot: Ammatti, työhistoria, koulutustaso Ajokortti Perussairaudet ja niiden hoito, merkittävät leikkaukset. Sosiaalisen verkoston ja arjessa selviämisen lyhyt kuvaus (asuminen, raha-asioidenhoito,

tukipalvelut, KSH, kotipalvelu, ruokapalvelu, siivouspalvelu, edunvalvoja ym.) Apuvälineet Alkoholin käyttö ja tupakointi Eläkkeensaajan hoitotuki Kotilääkitys (lääkelista) Muistioireen ja mahdollisten käytösoireiden kuvaaminen, milloin ja ketkä oireesta

huolestuivat Laboratoriotutkimukset: PVK, La, Krea, K, Na, Ca-ion, gluk, Kol, LDL, ALAT,

TSH, B12-vit, EKG Muistikyselyt: Muistikysely potilaalle ja Muistikysely läheiselle Muistitestit: CERAD, GDR, GDS-FAST Toimintakyky arjessa: esim. PADL, IADL, ADCS-ADL Depressiotesti esim. BASDEC,Cornell, GDS (geriatrinen depressioasteikko) Käytösoireiden kuvaus esim. harhat, sekavuus öisin, paranoidisuus Aivojen kuvantaminen: Aivojen kuvantaminen terveyskeskuksessa tai

muistipolikinikalla (muisti MK, monileike muisti TT) Vastaanotolle toivotaan mukaan muistipotilaan läheistä tai esim. hoitajaa KSH:sta

Muistipoliklinikka / Neurologian muistipoliklinikka

Liitännäissairauksien (kohonnut verenpaine, eteisvärinä, sepelvaltimotauti, krooninen keuhkosairaus, sydämen vajaatoiminta, kilpirauhassairaus jne.) mahdollisimman hyvä hoito on tärkeää

Ehyt vastuullinen hoitoketju - Alueellisen muistipotilaan hoitoketjun mukainen hoito ja seuranta

Diagnoosin jälkeen - Diagnoosin tekeminen ymmärrettäväksi - Oireenmukainen kohdennettu lääkehoito - Oheisoireiden hoito (esim. depressio) - Vaaratekijöiden tunnistaminen ja hoito - Kuntoutus ja palvelusuunnitelma

Aivokuva - Ensisijaisesti pään MK (ks. mallilausunto) - Pään TT

Muistisairausdiagnoosin selvittäminen - AT - VCI - LKT - PT-muistisairaus - FTD - MCI - Muut syyt

Usein tarvittavia lisätutkimuksia - Neuropsykologinen tutkimus - Selkäydinnestetutkimus - SPET jne.

Aivojen terveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä - Ks. myös Potilasohje Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari

Muistisairauksien diagnostiset kriteerit ja potilasohjeet

=> Päivitetyt diagnostiset kriteerit käytössä

Muistisairaudella on nimi …

… se ei ole dementia, vaan

◦ Alzheimerin tauti ◦ Aivoverenkiertosairauden muistisairaus

◦ Parkinsonin taudin muistisairaus

◦ Lewyn kappale -tauti ◦ Otsa-ohimolohkorappeuma ,

Auguste D

03.11.1906 Tübingen, Saksa

Muistisairaudella on diagnoosi

=> Käytetään asianmukaisia diagnoosi numeroita

MUISTISAIRAUKSIEN LÄÄKEHOITO

Kun diagnoosi on AT, PT-muistisairaus, LKT, AT + AVH, AT + LKT tai AT + PT-muistisairaus, tulee aina harkita kohdennettua oireenmukaista hoitoa muistisairauslääkkeillä.

◦ asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjä tai memantiini. Potilaalla voi olla samanaikaisesti piirteitä

monista muistisairauksista, jotka kaikki tulee huomioida hoidon suunnittelussa.

HOIDON TAVOITE - HOITOVASTE

Lääkehoidon ensisijaisina tavoitteina ovat potilaan kognition ja omatoimisuuden ylläpitäminen, tilan vakiinnuttaminen ja käytösoireiden lievittäminen.

Tavallisin hoitovaste

◦ lievässä vaiheessa on tilan vakiintuminen

◦ keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden koheneminen

◦ vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen.

Varhainen aloitus tärkeää

G. Small and R. Bullock / Alzheimer’s & Dementia 7 (2011) 177–184

G. Small and R. Bullock / Alzheimer’s & Dementia 7 (2011) 177–184

Hoito tehokkaalla annoksella alusta asti

Muistioireisen lääkelistan tarkistus Muistioireisen potilaan lääkitys tulee aina

tarkistaa, jotta vältytään muistia turhaan kuormittavilta lääkkeiltä ja lääkeyhdistelmiltä.

Muistin kannalta haitallisina lääkkeinä pidetään erityisesti vahvasti antikolinergisiä lääkkeitä sekä pitkävaikutteisia bentsodiatsepiinejä, kuten diatsepaami, klooridiatsepoksidi ja nitratsepaami.

Deliriumille altistavia lääkkeitä ovat edellisten lisäksi mm. opiaatit, epilepsialääkkeet ja steroidit.

Nyrkkisääntönä voidaan pitää ohjetta, ettei lääkelistalla ole yhtään turhaa lääkettä, mutta kaikki tarpeelliset!

Muistilista: Hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma • Säännöllinen kokonaistilanteen seuranta ja arviointi 6-12kk välein

• Lääkehoidon aloitus ja säännöllinen tarkistus • Oheissairauksien hoito • Yksilöllisesti räätälöidyt palvelut • Käytösoireiden hoito • Ajoterveyden ja turvallisuuden arvio • Kuntoutus- ja apuvälinearvio

• Muistiapuvälineet • Ravitsemustilan arvio • Sosiaalietuuksien päivitys • Edunvalvonta • Hoitotahto • Ohjaus ja neuvonta • Omaisten kuuleminen ja tukeminen • Seuraavan kontrolliajankohdan sopiminen • Ensisijaiset yhteystiedot (esim. muistikoordinaattorille tai muistitiimiin)

Muistilista: Muistikoordinaattorin ja muistihoitajan tehtävät muistipotilaan seurantakäynnillä ❑ potilaan ja omaisen haastattelu ❑ MMSE + kello (muut testit vain tarvittaessa) ❑ käytösoireiden kysely ❑ lääkehoidon selvittely ja ohjaus – sivuvaikutusten ja

siedettävyyden arvio ❑ avun ja tukipalvelujen tarpeen kartoitus (ja hankinta) ❑ etuuksista tiedottaminen (tarvittaessa hakeminen) ❑ virike- ja sosiaalisen toiminnan mahdollisuuksien arvio ❑ jaksamisen tukeminen (hoitaja, omaisen lomat, jaksottaishoito ym.) ❑ yhteistyö omaisen ja hoitoon osallistuvien tahojen kanssa ❑ tiedon antaminen sairaudesta, esitteet ja ensitietopäivät ❑ hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman päivittäminen ❑ yhteystietojen tarkistaminen ❑ seuraavasta seurantakäynnistä sopiminen

Muistilista Avohoidon omalääkärin tehtävät muistipotilaan seurantakäynnillä ❑ lääkitysten ja muiden sairauksien tilannearvio ❑ kokonaistilanteen arvio • mitkä tekijät vaikuttavat nykytilanteeseen? • voiko nykytilannetta vielä parantaa? • voiko tilanteen huononemista ennaltaehkäistä? ❑ muistisairauslääkkeen tehon ja siedettävyyden arvio • annosnosto suurimpaan tehokkaaseen annokseen, ellei estettä • valmisteen vaihto tarvittaessa • yhdistelmähoito? • käytösoireiden muun lääkehoidon arvio ❑ yksilöllisen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman päivitys ❑ seuraavan kontrolliajankohdan sopiminen

Käytösoireiden toteaminen ja hoitaminen on oleellinen osa muistisairauksien hoitoa

Käytösoireet ovat tärkein potilaiden ja heidän omaistensa elämänlaatua heikentävä osa muistisairauden oireita

Käytösoireet ovat tärkein pysyvään laitoshoitoon johtava osa muistisairauden oireita

Muistisairauksien ensimmäinen oire on usein käytösoire

Suurinta osaa käytösoireista voidaan tehokkaasti hoitaa

=> Käytösoireiden tunnistus ja hoito vaatii erityisosaamista

Käytösoireiden hoitaminen on ensisijaisesti lääkkeetöntä Oireita on säännöllisesti kartoitettava

omaisilta ja potilailta, jotka saattavat oireita joskus peitelläkin

Somaattisten käytösoireita lisäävien sairauksien kuten kivun tai sydämen vajaatoiminnan toteaminen ja hoitaminen on ensisijaista

Ongelman huolellinen kartoittaminen, potilaiden sekä omaisten ohjaus, sopivan virikkeellisyyden järjestäminen ym. lääkkeettömät keinot riittävät usein hoidoksi

Käytösoireiden lääkehoito

Muistisairauslääkkeet auttavat usein myös käytösoireisiin

Muita käytösoireiden hoidossa käytettäviä lääkkeitä ovat mm. masennuslääkkeet ja psykoosilääkkeet sekä muut keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet

Lääkehoito vaatii huolellista ja säännöllistä seurantaa muistisairauspotilaiden erityisen suuren sivuvaikutusvaaran vuoksi

Lääkehoito on vain osa hoidon kokonaisuutta •Lääkitys on osa muistipotilaan kokonaisvaltaista hoitoa

•Lääkehoidosta on hyötyä vain silloin, kun se on osa hoidon laajaa kokonaisuutta

•Kokonaisvaltainen hoito: vaaratekijöiden ja oheis- sairauksien hoito, mielialan ja käytösoireiden hoito, sekä kokonaisvaltainen kuntoutus, ohjaus ja tuki.

•Hoidon onnistuminen edellyttää saumatonta yksilöllistä hoitoketjua sekä yksilöllistä kuntoutus- ja palvelusuunnitelmaa, jota tarkistetaan säännöllisesti taudin edetessä

MUISTIPOTILAAN HOITOKETJU

8.5.2012