Upload
phamthuy
View
232
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MULTiPL SBRBBRAL NOKARDiA ABSBSi VB TBDA visi
Dr. Hamit Ziya GOKALP, Dr: Zeki ~EKERCi.Dr. Erol TA~DEMiROGLU. Dr. Kadir BiRLER.Dr. Dide TURAL
Ankara Universitesi Tip Fakiiltesi Noro,irurji ve Mikrobioloji Anabilim Dallan. ANKARATUrk Noro,iriirji Dergisi 1 : 197-200. 1990
OZET: Mitral kapak replasmam ger;irmi~ birmultipl serebral nokardia abse olgusu nedeniyle literatiir incelenerek bu tiir abselerde tam. tedavi ve
mortaliteyi etkileyen nedenler tartl~1h11l~tIr.Serebralnokardia abselerinde erken tam ve drenaj sonraSl yeterli sure uygun antibiotik kullamml mortaliteyi azaltan ba~hca faktOrlerdir. Sunulan olguda drenajltakiben bir ayhk oral trimethoprim ve sulfametaxozole kombinasyonu tedavisi ile kur sagJanml~t1r.
Anahtar Kelimeler: Mitral kapak replasmam,multipl serebral nokardia absesi. trimethoprim. sulfamethoxazole.
GiRi~
Nokardia aerobik gram pozitll flamentoz asit-alkalirezistans bir actinomyces tiiriidiir (8).Serebral nokardia abseleri nadir goriilen fatal enfeksiyonlardrr (1.14).Nokardia orgaruzmalar fusatr;Ipatojenler olup. s1khkIairnmiin sisterni bozuk olan hastalarda enfeksiyona neden olurlar (2.9.11).Son Ylllarda irnmiinosupressif vesitositatik ila<;lann kullammmdaki artl~a paralel olarak mantar enfeksiyonlannda artI~kayde~tir (22)Literatiir incelendiginde serebral mantar abselerinde(buna serebral nokardiozis olgulan da dahildir) mortaliteyi etkileyen faktorleriil ba~mda tanmm ger;konmaSl ve spesifik tedavinin ger;ba~lanmasl gelmektedir(4.20).
intrakranial abse vakalannda, ozellikle irnmiin sis
temde bir bozukluk varsa mantar absesi olaslh~ akla getirilmelidir (2.4,20).
Bu makalede; drenaj somasl bir ayhk trimethoprim ve sulfamethoxazole kombinasyonu ile tedaviedilen multipl serebral Nocardia asteroides abseli birolgu sunularak, literatiir l~l~nda bu tiir enfeksiyonlarda drenajl takiben erken ve yeterli siire uygun medikal tedavinin onemi vurgulanml~tlr.
OLGU SUNUSU
M.A. ( # 151098)39 ya~mda, erkek hasta; klinigi.mize bir ay once ba~layan ba~agnsl. sol tarafmda kuvvetsizlik, sol kol ve baca~na giinde 3-4 kez gelen ve1-2 dakika kadar siiren kasllma nobetleri yakmmalan ile yatlnldl. Hastamn oz ge<;mi~inde 6 Yll once
SUMMARY: Successful treatment of multiple cerebral abscess caused by nocardia in a case which hadmitral valce prothesis is presented and relevant literature is reviewed. Early diagnosis and surgical drainage with appropriate antibiotic treatment will reducemortality. eT is important in diagnosis and followingup the patient during the treatment. In this presented case successful treatment was achieved by usingtrimethoprim with sulfamethoxazole combination forone month after aspiration.
Key Words: Mitral valve replacement. multiple cerebral nocardia abscesses, trimethoprim with sulfamethoxazole combination.
mitral yetrnezligi tamsl ile kapak replasmam operasyonu ger;irdigi ogrenildi. Hastanm yapllan fizik muayenesinde; ate~: 3rc. nablz: 80/dakika-aritrnik. K.B.:120/80 mmHg, gogiiste ger;irilmi~ mitral kapak operasyonuna bagh midstemal insizyon skan. dinlemeklesag akdger alt lobda solunum seslerinde azalma vardl. Kalb sesleri dinlemekle aritrnik, mitral odakta protez sesi. aort odagmda 2/6 sistolik iiruriim saptandl.Diger sistem bulgulan normaldi. Norolojik muayenede; bilinr; ar;Ik, kooperasyon ve oryantasyon tamdl.Sol iist ekstremitede belirgin olmak iizere ileri hemiparezi. solda DTR'lerde ~iddetlenme. Babinsky veHoffmann poziti£ligi vardl. Diger norolojik muayenebulgulan normaldi. Hemoglobin % 12 gr. Het: % 35.A.K.~. % 65 mg. sedimentasyon 70 mm/saat olarakbulunan hastanm karadger fonksiyon testleri. kanelektrolitleri. kanama ve plhtlla~ma zamam normalsllllflardaydl. <;:ekilen-EKG'de normal ventrikiiler llizhatrial fibrilasyon. sag dal blogu. akdger grafisinde isesag alt lobda pnomonik infiltrasyon vardl.
Bilgisayarh Beyin Tomografisinde (BBT)sag parietal bolgede 3 cm r;apmda kapsiilii belirgin. diizgiinkontrast madde tutan, ir;ihipodens. r;evresel odemifazla olan bir adet abse goriiniimii. sol geri parietalbolgede ise, irregiiler tarzda kontrast madde tutan 1cm r;apmda yine r;evresel odemi fazla olan serebriteuyar goriiniim vardl. Aynca sag lateral ventrikiildedeformasyon izlenmekteydi (~ekil : 1-2).
Hastaya beyin absesi ontamsl ile genel anestezialtlnda sag parietale 4 cm r;apmda kraniektomi yaPlldlktan soma korteks insizyonu ile yakla~lk 2 cm
197
~ekill: Sag parietal bolgede Nocardia absesine ait BBTgoriiniimii,
~ekil 2: Sol geri parietal bolgede serebrite uyan BBTgoriiniimii,
derinlikteki abse kapsiilii a(;llarak drene edildi. Ab:se lojune bir adet 20 numara nelaton dren konuldu ..Kaviteden drene edilen 15 ml kadar yogun kIvamh.kirli beyaz renkteki materyal bakteriolojik incelemeye ahndl. Nelaton dren 3 giin boyunca irrigasyon vedrenaj ic;inkullanlldl. Hastada preoperatif bakteriyelabse dii~iiniildiigii ic;inampirik olarak penicillin kristalize 4x6 milyon iinite iv. gentamisin siilfat 3x80 mgiM, chloramphenicol4x1 gr iv ba~lanml~tJ. Hastadastabil olan norolojik tablo 5.giinden itibaren bozularak. 7.giinde sol hemipleji geli~ti.Ahnan abse materyalinin mikrobiyolojik incelemesi sonucunda etkeninNocardia Asteroides oldugunun anla~llmasl iizerinehastaya postoperatif 7. giinden itibaren trimetoprim
198
160mgr/giin ile Sulfamethoxazole 800 gr/giin kombinasyonu oral olarak ba~landl. Genel durumu venorolojik tablosundaki bozuklugu siiratle diizelen hastamn sol hemiplejisi postoperatif 10. giinde preoperatif donemdeki diizeyine geri dondii. Postoperatif 10.giinde r;ekilen BBT'de sag parietaldeki abse r;apmm1 cm'ye kadar indigi. odemin geriledigi. sol geri parietaldeki serebritin de ileri derecede diizeldigi saptand!. Hasta postoperatif 20. giinde yardlmslzyiiriiyebiliyordu. bir kez gec;irdigigrand-male epilepsi dl~mda yakmmasl yoktu. Hasta giinde 300 mg diphenylhydantoin ve 160 mg trimethoprim ve 800 mgsulfamethoxazole kombinasyonu ile medikal tedavidiizenlenerek, 1 ay soma kontrole gelmek iizere
'~3 : Hastanm postoperatif 1.ayda ~kilen BBT'sindesag paritetaldeabseye ait gOriiniimiin tamamen kayboldugu g6riilmektedir,
~ 4: Hastarun postoperatif 1. ayda ~ekilen BBT'sinde sol geri parietaldeki serebrite uyan goriiniimiin kayboldugu goriilmektedir,
taburcu edildi. Hastanm postoperatifbirind ayda yapllan kontrol muayenesi sol iistekstremitedeki hafifmonoparezi d~mda normaldi. Kontrol bilgisayarh beyin tomografisinde ise sol geri parietaldeki serebrithalinin tamamen diizeldigi, sag parietal bolgenin isepostoperatif degi§ikler ~mda normal oldugu saptanch (~ekil : 3-4), Hastanm fizik muayenesi ve kontrolakctger grafisininde normal olmasl iizerine antibiotik tedavisine son verildi. Hastanm postoperatif 10.
ayda yapllan kontrol norolojik muayenesinde norolojik tabloda degi§iklik yoktu. <;ektirilen kontrol BBTise sag parietaldeki doku kaybma bagh dii§iik dansiteli alan dl§mda normal olarak degerlendirilmi§ti.
TARTI~MA
Nocardia adh mikroorganizma ilk kez 1888 tarihinde Nocard tarafmdan tarif edilmi§ olup, bundan2 Yllsoma da Eppinger tarafmdan bir beyin absesinden izole edilmi§tir (14).Morfolojik olarak Nocardiakiiltiirleri yakla§Ik olarak bir mikron geni§likteki £lament ya da fragmente formdaki hyphae'lardan olu§urlar. Hyphaelar gram pozitif olarak boyamrlar.Nocardianm alt grublannm ayma tamsl ise bio§imiktestlerle yaplhr. Toprakta bulunan mikroorganizmalar organizmaya sIkhkla inhalasyon. daha az slkhklada kontamine yiyeceklerin oral yolla ahnmasl veyadirekt implantasyon yoluyla girerler (1. 14).
Nokardialann yol a.;tI~ enfeksiyonlar Nocardiosis ve Actinomycetoma olarak iki ba§hk altInda toplanabilir. Nokardiozis genelikle N. Asteriodes, nadirende N. Brasiliensis ve N. Caviae'nin etken oldugu sistemik bir enfeksiyondur. Enfeksiyon primer akdgerlezyonu olarak ba§ladIktan soma hematojen yollaba§ta beyin olma iizere diger organlara yaYlhrlar(7,9.10). Olgumuzda da medikal tedavi ile sag akdger alt lobundaki lezyonun kaybolmasl primer odagm akdger oldugunu dii§iindiirmii§tiir.
Nokardiozisin tamsl gii.; olup. mikroorganizmanmidentifikasyonu doku kesitlerinden ve abse materyalinden yapIlabilir (1.2.8.14).Olgumuzdan ahnan abse materyah kanh agar sabourad besi yerine ekildi.Mikroorganizma bunlarda kire.; rengi goriiniimiinde,besi yerine niifuz etmi§ oze ile zor aynlan graniilliiR tipinde koloniler meydana getirmi§ti. Sabouraudbesi yerindeki beyaz renk beklemekle once sanya vedaha soma ise turuncuya donii§tii. Hazrrlanan iki preparattan birindsi gram, ikindsi Vinyoun metodu ileboyandl. ilk preparat gram pozitif. uzun filamentlicoryneobacterium'a benzer §ekilli mikroorganizmalar ve yer yer coccoid elemanlar i.;eriyordu. ikind preparatta ise mikroorganizma aside dire.;liydi.Mikroorganizma bio§imik ozellikleri ile katalaz pozi-
tif, iireaz pozitif, N03 ve N02 pozitif ve glukoz pozitif idi. Sonu.;ta mikroorganizma bu morfolojik vebio§imik ozellikleri ile N. asteriodes olarak degerlendirilerek tedaviye ba§landl.
Beyin abselerinde lezyonun lokalizasyonu, saYIsmm saptanmasl ve postoperatif takihinde BBT'ninonemi .;ok biiyiiktiir. BBT'nin nokardia abselerini.non-spesifik abselerden aYlrt edici ozelligi yoktur(6.18,20).
Serebral nocardia absesi olgulannda ideal tedavidrenaja ilave uygun ve yeterli siire antibiotik kullanrrmdu. Spesifik tedavide sulfonamidler, miimkiinse trimethoprim ile sulfomethoxazole kombinasyonuterdh edilmelidir (9.10).Bu ila9ar kan-beyin bariyerini yiiksek oranda ge.;erek mikroorganizmalara kar§l etkinlik sagIarlar. Tedavi enaz iki ay siirmelidir(10.15).Minocyclin kan beyin bariyerini dii§iik oranda ge.;tigi i.;in pulmoner nokardial enfeksiyonlardayararh olmasma kar§m, serebral nokardioziste tek ba§ma kullamlmamaktadu (17).Diger antifungal antibiotiklerin bu tiir olgularda etkinligi yoktur (14).
Literatiirde tedavi edilebilen serebral nokardiozis
olgulan incelendiginde: 180lguda 16smm trimethoprim ile sulfomethoxazole kombinasyonu, ikisinin isepenisilin ile auromydne ve penisilin streptomisinkombinasyonlan ile tedavi edildikleri goriilmektedir(1.2.4.9.10.12.15.17.19,21).Olgulann spesifik antibiotik olan sulfonamid ile tedavi siireleri iki ay ile iki
Yllarasmda degi§iyordu. Kiir saglanan olgulann hi.;birisinde immiin sistemi olumsuz yonde etkileyecekherhangi bir hastahk mevcut degildi (4.7.10.12.15.16,19,21).
Sunulan olguda preoperatif olarak man tar absesiolaslh~ dii§iiniilmedigi i.;in ilk yedi giin ampirik olarak non-spesifik ii9ii antibiotik tedavisine ba§lanml§tl. Ancak mikrobiyolojik inceleme sonucundatrimethoprim +sulfomethoxazole kombinasyonu ilebu tedavi degi§tirilerek siiratli klinik diizelme sagIanabilmi§ti. Bu tedavi hastaya bir ay kesintisiz olarakverilmi§ti.
Literatiirde drenaj somaSl antibiotik tedavisine parenteral olarak ba§lanmasl, klinik stabilizasyon saglandlktan soma oral olarak devam edilmesi
onerilmektedir (1.9).Bizim olgumuz ise bir ayhk oralantibiotik tedavisi ile kiir elde edilmi§tir.
Multipl serebral nokardiozis olgulannda prognozkotii olup, sIkhkla otopside saptamrlar (7.16,19).Ancak Byrne ve arkada§lan 3 multipl serebral nokardiaabse olgusunu drenaja ilave sulfonamidlerle ba§anhbir §ekilde tedavi ettiklerini yaymlaml§lardu (4). Sunulan olgumuzda multipl serebral nokardia absesi
199
olup. Byrne ve arkada~lanmn olgulan ile uyum gasteriyordu (4). Literatiirde tedavi edilen diger olgulann hepsi tek abse kavitesi i~eriyordu (1).
Serebral nokardiozis olgulan sIkhkla sekonderolup. mortaliteleri yuksektir. Fatal seyreden olgulann ~ogunda tamnm ge~ kondugu. spesifik tedavininge~ ba~ladl!p'. erken kesildigi veya tabloya agula~tIran ek bir hastah!P.noldugu saptanm~tIr (1-5.10.12.13.
15-17.19.21.22). Beamen ve arkada~lan A.B.D.'de saptanan nokardiozis olgulannm dartte birinde immunsistemde bir bozukluk oldugunu. olgularm ~ogundada birden fazla organ tutulmasl bulundugunu gastermi~lerdir (2).
Olgumuz drenaj ve tIbbi tedavi ile iyi sonu~ ahnan nadir olgulardan biri olup. bunda erken tam. uygun antibiotigm yeterli sure kul1amml. immunsistemde yetmezligin olmamasl rol oynaml~tIr.
Sonu~ olarak: serebral nokardia absesi olgularmda drenaj ve yeterli sure uygun antibiotik kul1anImImortaliteyi du~urmektedir. Multipl serebral nokardiaabselerinde ise drenaja uygun abseye mudahale ederek. uygun antibiotik tedavisine ba~lamak. hastaYIBBTile takip etmek en uygun tedavi ~ekli olarak gariilmektedir.
Yazlfma Adresi: Pro£. Dr. Hamit Ziya GOKALPAnkara Gniversitesi Tip Fakiiltesiibn-i Sina Hastanesi
N6ro~irurji Anabilim Dah. ANKARA
KAYNAKLAR
1. Adams AR. Jackson]M. Scopo J. Lane GR. Wilson R: Nocardiosis: Diagnosis and management with a report of three cases.Med J Austr 1:669-675. 1971
2. Beamen B.Burnside J. Edwards B. Causey W: Nocardial infection in United States. J Infec Dis 134:286-289. 1976
200
3. Black MC. Adler JL.Breman J: Influence of rejection therapy onfungal and nocardial infections in renal transplant patients. lancet 1:180-184. 1973
4. Byrne E. Brophy BP. Perret LV:Nocardia cerebral abscess: Newconcepts in diagnosis. management and prognosis. J NeurosurgNeurol Psych 42:1038-1045. 1979
5. Carlile WK. Holley KE. Logan GB:Fatal acute disseminated nocardiosis in a child. 184-477-480. 1963
6. Claveia L. Du Boulay GH. Meseley IF: Intracranial infections:Investigations by computerized axital tomography. Neuroradiology 12:59-71
7. Cupp CM. Edwards WM. Walton ME. Cleve EA: Nocardiosisof central nervous system. report of two fatal cases. Ann IntMed 52:223-226. 1960
8. Fetter BF.Klintworth G. Handry WS: Mycosis qf central nervous system. william and Wilkins. Baltimore 1967: pp 145
9. Frazier AR. Rosenow EC. Roberts GD: Nocardiosis. A reviewtwentyfive cases occuring during twentyfour months. Mayo clinProc 50:657-663. 1975
10. Goodman JS. Koening MG: Nocardia infections in general hospital. Annuals of the New York Academy of Sciences175:552-567. 1970
11. Hall WA, Martines J. Dummer S. Lunsford LD: Nocardial BrainAbscess: Diagnostic and therapeutic use of stereotactic aspiration. Surg Neurol 28: 114-118. 1987
12. Krick JA. Stinson EB.Remington JS: Nocardia infections in hearth transplant patient. Ann Int Med 82:18-26. 1975
13. Krueger EG. Norsa L. Kenney M. Price PA: Nocardiosis of central nervous system. J Neurosurg 11:226-233. 1954
14. Mishra SK.Gardon RE:Nocardia and streptomyces. medical microbiology and infectious disease. WB Saunders Company. philadelphia 1981 pp 425-434 & 957-958
15. Moderazo EG. Quintiliani R: Treatment of nocardial infectionswith trimethoprim and sulfamethoxazole. Am J Med 57:671-675.1974
16. Murray]F. Finegold SM. Froman J. will D: The changing spectrum of nocardiosis. A review and presentation of nine cases.Am Rew Reps Dis 83:315-330. 1961
17. Pizzolato P. ziskind J. Dermen H. BuffEE: Nocardiosis of Brain:Report of three cases. Am J Clin Path 36:151-156. 1961
18. Schiefer W: Computerized Axial Tomography. Springer Verlag.Berlin pp 360-363. 1976
19. Schuster M. Klein MM. Pribor HC. Kozup W: Brain abscess dueto nocardia: Report of case. Arch Int Med 610-614. 1967
20. ~ekerci Z: Beyin abseleri ve cerrahi tedavileri. Uzmanhk tezi.A.G.T.F. N6ro~irurji Anabilim Dah. pp 44-57. 1986
21. Turner OA: Brain abscess caused by nocardia asteriodes. J neurosurg 11:312-318. 1954
22. Young LS. Armstrong D. Blevins A: Nocardia asteroides complicating malignant disease. Am J Med 50:356-367. 1971