فلـج شبکـه بازوئی در نوزادان

دکتر محمد فرجی استاد گروه جراحی مغز و اعصاب کودکان دانشگاه علوم پزشكي مشهد

خالصه: فلج شبکه براکیال به دنبال زایمان ) در حین زایمان( یکی از پیچیده ترین ضایعات اعصاب محیطی است که در حین زایمان اتفاق می افتد. در اکثر اوقات این عارضه بهبود

کامل پیدا کرده و یا با درجات خفیفی باقی می ماند و تعداد کمی برگشت پیدا نکرده و عملکرد کافی را به دست نمی آورد که باید با حداکثر تالش برای بهبودی آنها اقدام گردد.

مطالب قابل توجه و مهمی در ارتباط با مسائل پزشکی و قانونی در مورد عوامل اتیولوژیک این عارضه وجود داشته و اغلب ، متخصصین زنان و زایمان را مسئول این عارضه می

شناسند. مطالعات اخیرعوامل متعدد داخل رحمی ، حین زایمان و مسائل مربوط به مادر و نوزاد را در

ایجاد این عارضه دخیل دانسته،برای ارزیابی هریک از این عوامل باید تمام رویدادها و پیشامدهای زایمانی که منجر به ضایعه شبکه براکیال می شوند بررسی شود ، لذا تشخیص

صحیح برای پیشگوئی پیش آگهی و درمان الزم بوده و باید به موقع انجام شود. مهم ترین عامل در درمان این بیماران تشخیص به موقع و ارجاع آن برای جلوگیری از سکل

تحقیقات زیادی1990های گوناگون در عملکرد شانه و بازو و ساعد می باشد. از سال درتشخیص علت این عارضه شروع شده وبه نتایج خوبی دست یابی شده است ولی همچنان

بررسی های بیشتری برای شناخت این عارضه الزم است. دراین مقاله بررسی در مورد اختالف نظرات در ایجاد ، درمان و پیش آگهی این بیماران

مدنظر قرار گرفته است.مقدمه:

فلج شبکه براکیال زایمانی عبارتست از: فلج شل اندام فوقانی به علت کشش شبکه بازوئی ( این عارضه به علت1در حین زایمان که حرکت پا سیو آن بیشتر از حرکت اکتیو می باشد.)

( اگرچه تعداد قابل توجه از این2و3 ایجاد می شود. )T1 و C8 و C5آسیب ریشه های عصبی % موارد بهبود پیدا می کند ، تعدادی از این ها بهبود92 تا 70عارضه به طور کامل و درحد

پیدا نکرده و بیمار برای همیشه ناتوان باقی مانده و یکی از مهم ترین عامل شکایت و اعالم( 7،2جرم پزشکی وابسته به زایمان را به خود اختصاص می دهد. )

تا این اواخر تعداد زیادی از این عارضه به عنوان قصور پزشکی در دادگاهها مورد بررسی قرار گرفته و متخصصین مورد بازخواست قرار گرفته اند. هدف ازاین بررسی مورد توجه

قرار دادن مسائل مربوط به ایجاد و درمان و اطالعات و گزارشات در این مورد می باشد. نامگذاری ها:

این عارضه را در متون پزشکی به نام های متعددی بیان کرده اند از جمله: فلج براکیال موقع تولد به جای فلج براکیال زایمانی. این مطالب به علت آنست که عده ای پاتوفیزیولوژی آسیب را وضعیت قرار گرفتن جنین در لگن مادر می دانند و عده ای نیز معتقدند که متخصص

(9زنان عامل ایجاد آن می باشد. ) بعضی از نویسندگان فلج براکیال مادرزادی را به جای فلج براکیال زایمانی عنوان می کنند که

معتقدند که عوامل داخل رحمی باعث به وجود آمدن آن می شود.انسیدانس:

گزارشات گوناگون برحسب مطالعات اپی دمیولوژیکی متناوب برای انسیدانس این عارضه وجود دارد.

تولد زنده در کشورهای صنعتی متفاوت می باشد. )1000 در هر 3/. تا 38انسیدانس آن از 12-10-3)

تفاوت در انسیدانس احتماال به علت مراقبت های زایمانی و وزن نوزاد در مناطق جغرافیائی(.14-13گوناگون است)

-15 کاهش داده است)1000 در 5/2/. تا 19پیشرفت در تکنیک های زایمانی بروز آن را به 5.)

همچنین اختالف در میزان بروز به علت محققین متفاوت ، موارد مورد مطالعه و خطاهایآزمون و سایر محدودیت های مطالعاتی همچنین گذشته نگر بودن مطالعه می باشد.

مطالعه اخیر گزارش شده از سوئد که بررسی وسیع در ایجاد و پیش آگهی این عارضه انجام ( و برعکس در16 اعالم کرده است. ) 1989 تا 1981شده افزایش انسیدانس آن را از

(.18 نوزاد متولد شده بوده است) 1000 در 3/1گزارش دیگری ازسوئد انسیدانس آن برابرکمتر از نوزادان3 کیلو 4 درگزارش دیگر انسیدانس فلج براکیال را در نوزادان زیر

کیلو بوده است. همچنین انسیدانس این عارضه در سزارین خیلی کمتر از5/4بیشتر از (.9تولدهای واژینال می باشد)

علی رغم بررسی و پیشرفت تکنیک های زایمانی انسیدانس این عارضه بدون تغییر باقی مانده است که علت آن را افزایش وزن متوسط نوزادان به علت بهبود مراقبت های دوران

(emergency( شانه نوزاد پیش بینی نشده که یک فوریت ) dystociaحاملگی و دیستوشی ) است و وقتی اتفاق می افتد که شانه نوزاد زیر سنفیزیویس فشرده شود.

فاکتورهای مستعد کننده : 1-Neonatal )نوزادی( 2 -Maternalو)1(جدول12-عوامل وابسته به زایمان)3 )مادری

فاکتور مستعدکننده خیلی مهم مربوط به نوزاد که در مقاالت پزشکی به کراتنوزادی:و26 کیلوگرم)4( بیشتر از > 4kgاز آن نام برده می شودعبارتست از: وزن زیاد نوزاد)

25.) مطالعات متعددی در این انجام شده واین موضوع را تأیید کرده اند که هرچه وزن نوزاد

(.2-13( شانه افزایش پیدا می کند)distociaبیشتر باشد،ریسک دیس توشیا ) وضعیت قرارگیری جنین نیز خیلی مهم بوده به طوری که فلج شبکه براکیال در زایمان

(.در19،14های بریچ که معموال با نوزادان کم وزن همراه است نیز بیشتر اتفاق می افتد) این وضعیت ضایعه، ریشه های فوقانی شبکه گرفتار شده و شدت آن بیشتر از زایمان با

وضعیت سر می باشد)سفالیک (. ( و افزایش وزن در دوران11-13مسائل مربوط به مادر شامل: دیابت- چاقی ) -2

(، 14حاملگی )(12( و اول زائی )26-25(- وضعیت آناتومیک لگن ، )15-18(، )35 سن مادر)باالتر از

دیابت بخصوص آنهائی که وابسته به انسولین می باشند از ریسک فاکتورهای مهم بوده بویژه خطر افزایش ماکروسومیا را افزایش می دهد)ماکروسومیا: افزایش بیش ازحد و

(.در مادران دیابتی انجام سونوگرافی جهت بررسی از نظر16غیر طبیعی وزن نوزاد) ماکروسومیا از نظر هزینه برای بیمار توصیه پذیر است. )در ایران برای همه انجام می

(.19دهند()- ریسک فاکتورها برای فلج شبکه براکیال زایمانی1جدول

فاکتورهایفاکتورهای مادریجنینی

فاکتورهای وابسته بهزایمان

ضایعاتهمراه

4000 <وزن نوزادسن شکستگیمدت زمان مرحله دوم زایمانیگرم

کالویکولB.M.Iاندکس توده( فلج فاسیال-انداکشن زایمان4هدایت زایمانوضعیت بریچبدن(

- استعاره از اکسی توسین2نمره آپکاردیابت- بی حسی اپی دورال3تعداد حاملگی

دیس توشی شانه- واژینال1نوع زایمان

- واکوئوم یا فورسپس2وجود دیس توشی شانه پیش گوئی کننده بسیار قوی برای فلج شبکه براکیال می باشد.)

% موارد فلج شبکه23 تا8( به طوری که برحسب گزارشات دیس توشی شانه 17(.9% می باشد) 6/1( وپایدار بودن فلج به این علت 7براکیال دیده می شود.)

نوع زایمان و مدت زمان مرحله دوم آن مورد بررسی قرار گرفته. زایمان واژینال مداخله شده اغلب با فلج شبکه براکیال همراه است. استفاده از واکوئوم و فورسپس نیز از

( همچنین طوالنی بودن زمان مرحله دوم15عوامل مستعدکننده محسوب می شوند.)(22و12زایمان نیز در بعضی گزارشات به عنوان عامل مستعدکننده قلمداد شده است.)

(، بیInductionعوامل گوناگون دیگر از قبیل: آپکارو بکار بردن دارو جهت زایمان سریع ) حسی اپی دورال وجود فلج شبکه براکیال زایمانی در خانواده ، حاملگی های طول کشیده

(.24،23،22مورد مطالعه قرار گرفتند که به عنوان عامل مساعدکننده می باشند) ضایعات همراه فلج شبکه براکیال از قبیل: شکستگی ترقوه- بازو و فلج فاسیال، سفال

(.23،22،17،7هماتوم و تورتیکولی که ممکن است دیده شود) از طرفی بعضی از نویسنده ها معتقدند در نوزادان با فلج شبکه براکیال عوامل گفته

(.18% موارد دیده می شود) 10شده در پاتوفیزیولوژی فلج شبکه براکیال نوزادی :

اکثرا اعتقاد براین است که فلج شبکه براکیال زایمانی به علت کشش بیش از حد ریشه های عصبی مربوطه می باشد. که این کشش به علت دیس توشی شانه و یا

(. 5هیپراکستاشدن بازو در زایمان بریچ می باشد) کوچک بودن لگن مادر و بزرگی شانه جنین و وضعیت قرار گرفتن باعث افزایش کشش

به شبکه خواهد بود.به طور معمول قسمت قدامی شانه بیشتر تحت کشش قرار می گیرد، وقتی که دیس توشی شانه وجود دارد در حالی که قسمت خلفی بازو در نبودن

دیس توشی شانه تحت فشار است. به خاطر اینکه فشار بیش از حد به قسمت قدامی شانه در دیس توشی شانه وارد می

عامل ثابت شده و مورد قبول برای فلج شبکه براکیال را دیس1990شود. تا سال (.18،16،12توشی شانه می دانستند)

از آن تاریخ به بعد تعدادی از محققین فعالیت خود را در بررسی علت این عارضه متمرکز و همکاران اولین گزارش را در مورد فلجLevine و همکاران و Boydکردند،به طوری که

(.14شبکه براکیال زایمانی بدون دیس توشی شانه انجام دادند) همچنین تعدادی از گزارشات در مورد فلج شبکه براکیال بدون هیچ گونه عامل

( عنوان16 و همکاران)Jennetمساعدکننده و بدون هیچ نوع کشش به شبکه گزارش شد کردند که فلج شبکه براکیال زایمانی بدون دیس توشی شانه شایع بوده و بدقرار گرفتن

( را عامل ایجاد این عارضه دانستند.Maladaptationنوزاد در زمان داخل رحمی ) گزارشات اخیر نیز نظریه مشابه داخل رحمی را برای این عارضه تأیید کردند. فاکتورهای

داخل رحمی از جمله: باالرفتن فشار داخل رحمی بعلت آنومالی های رحمی می تواندباعث ایجاد فلج شبکه براکیال در حین حاملگی بشود.

Acker(عامل احتمالی فلج شبکه براکیال زایمانی بدون دیس توسی شانه13 و همکاران .) (،همچنین11را ایجاد فشارو نیروی وارده توسط )پزشک(موقع خروج جنین می داند)

Gherman.Hankins و Clark Ouzounianاختالل در نیروی طبیعی خروج جنین را در موارد (.17کم مؤثر می دانند)فشاردادن روی شکم( )

Gonik (18)فشار واردشده توسط مادر برای خروج جنین را بیشتر از فشار وارد توسط - دانسته و با روش تجربی نشان داده که فشار اندازه گیری شده داخل رحمی ایجاد شده

برابر بیشتر از فشار واردشده توسط کلینسین از بیرون است همچنین9تا4توسط مادر این نیروی ارتباط زیادی به دفعات حاملگی و مصرف اکسی توسین دارد.

( ممکن است به علت کشش و15( و یا زایمان واژینال کمک شده)26در موارد سزارین)یا ماتوپوالسیون بیش از حد توسط پزشک ایجاد شود.

گزارشParlik harness مورد یکی به علت نئالسم و دیگر به علت 2در مقاالت پزشکیشده است.

تقسیم بندی فلج براکیال نوزادی : (ایجادT1( و اولین تراسیک )C8-C5 شبکه براکیال از ریشه های عصبی سرویکال تحتانی)

(1می شود. )شکل

-2(Neurapraxia- نورآپراکسی )1برحسب شدت ضایعه به سه دسته تقسیم می شود:

(Neuretmesis- نوروتمزیس )3(Axonetonesisآکسون اتمزیس ) دسته زیر تقسیم می شود:4برحسب لکالیزاسیون ضایعه به

Uupper الف- فوقانی Intermediateب- بینابین

Lower ج- تحتانی Total د- کامل

نیز گفته میErb s Palsy گرفتار شده و بنام C7 و گاهی C6,C5در نوع فوقانی- ریشه شود که شایع ترین نوع براکیال پالس زایمانی بوده از نظر بالینی بازو حالت اداکشن و

اینترنال روتاسیون پیدا کرده و مچ حالت فلکسیون و انگشتان اکستاسیون دارند که مثل(.Waiter s tip( )2دست خدمتکار)

گرفتار می شود.T1,C8 و درجاتی از C7در نوع بینابین- ریشه %2 گفته می شود که بسیار نادر و کمتر از Klumpke Palsy که T1,C8در نوع تحتانی-

بوده که قسمت دیستال گرفتار شده و پروگسیمال سالم است. گرفتار می شود ، نوع شایع این عارضه است)T1 و C8 تا C5فلج کامل بازوئی که از

است.معتقدند که این نوعClawed hand(.که بازو و دست فلج شل و بدون حرکت 16فلج با زایمان کمک شده ارتباط زیادی دارد.

تقسیم کرد:Narakas (19-18) گروه برطبق نظرات 4یافته های بالینی را نیز می توان به ، که شامل شانه و عضله دوسرC6-C5- فلج Iگروه ، شانه-عضله دوسر- وگرفتاری فلکسیون بازوII- C5-C7گروه ، فلج کامل اندام فوقانی III- C5-T1گروه - فلج کامل اندام فوقانی و سندرم هورنرIVگروه

% موارد گزارش شده23 تا0فلج براکیال دوطرفه در زایمان های بریچ دیده شده و بین (2است.)

در موارد یکطرفه دست راست بیشتر ازدست چپ گرفتار می شود. تشخیص های افتراقی در فلج براکیال نوزادی عبارتست از: جداشدگی سر- استخوان

(، آتریت13بازو- شکستگی کالویکول و هموروس که سودوپارالیزی اطالق می شود) عفونی شانه، ضایعه نخاع بخصوص در دوطرفه و آبله مرغان مادرزادی اندام فوقانی ،

آرتروگریپوزیس- انفانتیل میوفیبروماتوزیس.تاریخچه طبیعی :

% به طور کامل و خودبخودی بهبود می یابد. در مورد زمان بهبودی95 تا70اکثر بیماران (. پیش10-2 ماهگی ذکر کرده اند)3-4مطالعات زیادی شده و اکثر آنها ریکاوری را در

آگهی بد در نوع کامل و یا نوع تحتانی و سندرم هورنر و همراه با شکستگی کالویکول-(9-10()4()10()6دنده و استخوان بازو می باشد)

پیش آگهی خوب نیست.IV در گروه Narakasبر حسب گزارش معاینه بالینی:

نوزاد مشکوک به فلج شبکه براکیال باید هرچه زودتر معاینه شود،برای اینکار ابتدا تاریخچه حاملگی ، روش زایمان، سالمتی بعد از زایمان)آپکار(، معاینه همه اندامها از نظر شکستگی و ضایعه عصبی باید انجام شود،هر نوع آسیبی که موقع زایمان اتفاق می افتد

باید ارزیابی شود)سفال هماتوم و...( سیمتریک بودن قفسه صدری برای بررسی فلج ( معاینه4دیافراگم که در فلج کامل گاهی ایجاد می شودو پیش آگهی را بدتر می کند.)

چشم ها از نظر سندرم هورنر) پتوز- میوز- انافتالمی و نبودن عرق( که آن هم در پارزیکامل دیده می شود.

حرکت پاسیو اندام مبتال ) برای دررفتگی و شکستگی(- بررسی حس) بوسیله نیش گون(- گرفتن سردی و خشکی پوست که نشانگر آسیب سمپاتیک می باشد باید بررسی

شود.بررسی پاراکلینیکی:

در بررسی این بیماران حائز اهمیتMRIبررسی رادیولوژیکی ، الکتروفیزیولوژیکی و است.

- رادیوگرافی ساده قفسه صدری ، شانه و بازو و مهره ها جهت بررسی شکستگی هاالزم استو همچنین رادیوگرافی ساده قفسه صدری جهت بررسی فلج دیافراگم

(.5بایدانجام شود)- الکترومیوگرافی جهت بررسی شدت و پیش آگهی و پیشرفت بهبودی اهمیت دارد.

ساعت اول تولد از نظر فلج شدن در داخل رحم و یا48- انجام الکترومیوگرافی در موقع زایمان ارزش مند است ، که از نظرپزشکی قانونی کمک کننده است.

در بررسی الکترومیوگرافی اگر حس طبيعي و هدایت حرکتی از بین رفته باشد ( ) ریشه می باشد. همچنین عدم اینترواسیون در سه ماه نیزavulsionنشانگرکنده شدن

می باشد.avulsionنشانگر Sumato Sensory Evoked Potential( SSEPپتانسیل تحریک شده سوماتوسنسوری )

پتانسیل جهت بررسی حس و حرکت و بررسی مسیر حرکتی کمک کننده است هرچند که انجام آن در تولد نوزاد ناراحت کننده است.در سال های قبل جهت بررسی از میلوگرافی

ریشه ها بود کهavulsionاستفاده می شد و این روش گلد استاندارد جهت بررسی کردن- بی هوشی برایLP این اطالعات را به دست می دهد و خطر MRIامروزه

میلوگرافی و درمعرض اشعه قرار گرفتن را ندارد. در انتها- هیچ کدام از این روش ها به اندازه عالئم و یافته های بالینی کمک کننده نیستند و

ماه بهبودی حاصل نشد جهت عمل جراحی باید اقدام شود.6 تا4اگر تا

درمان: درمان فلج براکیال زایمانی هرچه زودتر بایدشروع شود. بررسی و درمان بیماران

بایدتوسط تیمی که متشکل از: متخصص کودکان- اعصاب کودکان- جراح مغز و اعصاب- فیزیوتراپیست- ارتوپدی کودکان- جراحی پالستیک کودکان- نوروفیزیولوژیست- کاردرمان

و مددکار اجتماعی باشد.درمان در همه انواع فلج براکیال به طور اولیه کنسرواتیواست برطبق گزارشات متعدد

% است که5% از این بیماران به طور کامل سالمتی خود را به دست می آورند فقط 95 (. 11بهبود پیدا نمی کنند)

هدف اولیه درمان و فیزیوتراپی حفظ و نگهداری دامنه حرکت پاسیو برای جلوگیری (( می باشد ولی بایداز حرکات شدید و زیاد جهتContractionازسفت شدن عضالت

جلوگیری از آسیب به مفاصل و استخوان ها جلوگیری شود و مرتبا نوزاد توسط متخصص ارتوپدی کودکان جهت بررسی از نظر دررفتگی و شکستگی استخوانهای شانه و بازو

ماه یک بار جهت بررسی انجام شود.6بررسی شود و رادیوگرافی هر و حتی بیشتر از کودکان علی15علیرغم مطالب قبلی- مطالعات اخیر نشان داده حدود

رغم تمام تالش در درمان کنسرواتیو معلول باقی می مانند. ماه بعد از تولد فلکسیون آرنج و6 تا3اندیکاسیون جراحی برای کودکانی مورد نیاز است که از

آبداکشن شانه انجام نشود. ولی در مورد زمان انجام و اندیکاسیون جراحی اختالف نظر بوده

( استفاده از21-16 ماه بعد از عارضه زمان خوبی می باشد)6ولی اکثرا معتقدند که (12الکترومیوگرافی موقع عمل کمک کننده است.)

موارد و نوع عمل جراحی شامل: نورولیز- رزکسیون نوروما- گرافت عصبی- ترانسفر عصب)21)

(8-21بر حسب اطالعات موجود بیشترین نوع جراحی انجام شده نورولیز بوده است.) عصب نیز انجام می شود.Reconstructionولی برحسب موارد- ترانسفر عصب و

سکل های فلج براکیال زایمانی در مورد درمان شده و نشده عبارتنداز: کنتراکتور عضالت- هیپوپالزی بازو وتغییرات حس سطحی دررفتگی سررادیوس- پی آمدهای روانی و اجتماعی می باشد که درمان های روان پزشکی و اصالح کنتراکتورها وتاندون ترانسفر

سال طول می2و استئوتومی در صورت نیاز را ایجاب می کند.از آنجائیکه گاهی درمان تا کشد و این بیماران مراجعه نمی کنند بنابراین آگاه کردن والدین برای مراجعه مداوم برای

پیشگیری از عوارض فوق الزامی است.نتیجه گیری :

فلج براکیال زایمانی از عوارض ناگوار حاملگی و زایمان بوده و انسیدانس آن در طول سالها پایدار باقی مانده است. دخالت ریسک فاکتورهای گوناگون در ایجاد این عارضه

کامال شناخته شده است ولی اجتناب ناپذیر بوده و در صورت بروز عارضه و بخصوص در حالت عدم بهبودی یکی از مسائل مهم شکایات پزشکی برای متخصصین زنان و نوزادان

را تشکیل می دهد. تعداد زیادی از محققین عامل کشش در موقع زایمان را مهم ترین عامل برای ایجاد این عارضه دانسته و درصورتی که تعدادی عوامل داخل رحمی را در ایجاد آن مهم دانسته و

نقش متخصصین زنان را کم اهمیت می دانند و برای این مطلب بررسی های وسیع وگسترده ای مورد نیاز است.

گرم باشد بوده ولی4000یکی از فاکتورها پیش بینی کننده ، وزن نوزاد که بیشتر از تعیین و اندازه گیری قبل از تولد آسان نیست و فقط در حد حدس زدن است که دراین

صورت بهتر است سزارین به جای زایمان طبیعی توصیه شود. مسئله مهم در این عارضه- تعیین پیش آگهی آنست که تاحدی امکان پذیر بوده و برای این کار روش های

تشخیصی کمک کننده است. مسئله بعدی تصمیم گیری در نوع درمان جراحی و کنتراتیو است که در این مسئله نیز اختالف نظر زیاد بوده در حالیکه روش های میکروسرجری را

در انواعی که بهبودی پیدا نکرده اند مفید می دانند ولی برای دستیابی به میزان کارآئیآن بررسی های زیادی مورد نیاز است.

References:

1. Pollack RN, Buchman AS, Yaffe H, Divon MY. Obstetrical brachial palsy: Pathogenesis, risk factors, and prevention. Clin obstet Gynecol 2000; 43:236.2. Noble A. Brachial plexus injuries and shoulder dytocia: medicolegal commentary and implication. J Obstet Gynaecol 2005;25: 105-7.3. Bryan DJ, Holway AH, Wang KK, et al. Influence of glial growth factor and schwann cells in a bioresorbable guidance channel on peripheral nerve regeneration. Tissue Eng 2000;129-38.4. Carlstedt T, Cullheim S. Spinal cord motoneuron maintenance, injury and repair. Prog Brain Res 2000;127:501-14.5. Christoffersson M, Rydhstroem H. Shoulder dystocia and brachial plexus injury: a Population-based study. Gynecol obstet invest 2002;53:42-7. 6. Dodds SD, Wolfe SW. Perinatal brachial plexus palsy. Curropin Pediatr 2000 Feb;12:40-7.7. Mollberg M, Hagberg H, Bager B, Lilja H, Ladfors L. High brightweight and Shoulder dystocia: the strongest risk factores for obstetrical brachial plexus palsy in a Swedish population- based study. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:654-9.8. Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy Outcome. Obstet Gynecol 2004;103:219-24.

9. Gurewitsch E, Stallings S, Hamzehzadeh S, Tom W, Allen R. Is there a difference Between shoulder dystocia- and non-shoulder dystocia- associated brachial plexus Palsy? Am J Obstet Gynecol 2004;191 Suppl 1:S66.

10. Shoba M, Emmanuel B, Sean B, Yoram S, Robert S. Is abnormal labor associated With shoulder dystocia in nulliparous women? Am J Obstet Gynecol 2004;190:911-21.

11. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous Vaginal delivery: a risk factor for Erb s Palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423-7.

12. Nehme A, Kany J, Sales-De-Gauzy J, Charlet JP, Dautel G, Cahuzac JP. Obstetrical brachial plexus palsy: prediction of outcome in upper root injuries. J Hand Surg [Br] 2002;27:9-12.13. Acker DB, Gregory KD, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for Erb-Duchenne Palsy. Obstet Gynecol 1988;71:389-92.14. Boyd ME, Usher RH, Mclean FH. Fetal macrosomia: prediction, risk, proposed management. Obstet Gynecol 1983;715-22.15. Raio L, Ghezzi F, Naro ED, et al. perinatal outcome of fetuses with a birth weight Greater than 4500 g: an analysis of 3356 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;109:160-5.16. Sandmire HF, DeMott RK. Erb s palsy: concepts of causation. Obstet Gynecol 2000;95:941-2.17. Quzounian JG, Korst LM, Phelan JP. Permanent Erb s palsy: a traction-related Injury? Obstet Gynecol 1997;89:130-41.18. Gonik B, Walker A, Grimm M. Mathematic modeling of forces associated with Shoulder dystocia: a comparision of endogenous and exogenous sources. Am J Obstet Gynecol 2000;182:689-91.19. Alexander JM, Leveno KJ, Hauth J, et al. Fetal injury associated with cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2006;108:885-90.20. Narakas AO. Injuries to the brachial plexus injuries. In: Bora FW jr, editor. The pediatric upper extremity: diagnosis and management. Philadelphia: W.B. Saunders, 1986:247-58.21. Al-Qattan MM. The outcome of Erb s palsy when the decision to operate is made at 4 months of age. Plast Reconstr Surg 2000;106:1461-5.22. Strombeck C, Krumlinede-Sundholm L, Forssberg H. Functional outcome at 5 years in children with obstetrical brachial plexus palsy with and without Microsurgical reconstruction. Dev Med child Neurol 2000;42:148-57.23. Gilbert A, Pivato G, Kheiralla T. Long-term results of primary repair of brachial Plexus lesions in children. Microsurgery 2006;26:334-42.24. Jones HR, Miller TA, Wilbourn A.Brachial and lumbosacral plexopathies: the Medico-legal debate. In Jones HR, De Vivo DC, Darras BT, editors. Neuromuscular Disorders of infancy, childhood and adolescence: a clinician s approach. Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2003:261.25. Strombeck C, Remahl S, Krumline-Sundholm L, Sejerson T. Long-term follow-Up of children with obstetric brachial plexus palsy: II. Neurophysiologycal aspects. Dev Med Child Neurol 2007;49:204-9.26. Mc Guiness CN, Kay SP. The prespinal route in contralateral C7 nerve root transfer for brachial plexus avulsion injuries. J Hand Surg [Br] 2002;27:159-60.

پلي راديكولونوروپاتي دميلينرانت )سندرم گیلن باره (

Acute inflammatory poliradiculoneuropathy

دکتر محمد برزگرفوق تخصص مغزواعصاب كودكاناستاد دانشگاه علوم پزشکی تبریز

با كاهش چشمگير در ميزان بروز فلج اطفال، سندرم گيلن باره شايع ترين علت فلج شل حاد در كودكان مي باشد. سندرم گيلن باره يك اختالل خود ايمني سيستم عصبي محيطي بوده كه منجر به ضعف حركتي پيشرونده توام با كاهش يا از بين رفتن رفلكس هاي وتري

(. 1عمقي مي شود )اپيدميولوژي:

سندرم گيلن باره هر دو جنس را در تمام سنين مبتال مي سازد و از تمام نقاط دنيا گزارش هزار نفر100 مورد در هر 4 تا 6/0شده است. ميزان بروز سندرم گيلن باره تيپيك بين

(. ميزان بروز آن در كودكان تقريبا مشابه بالغين مي2جمعيت در سال گزارش شده است ) سال حدود دو15باشد. در يك مطالعه در شمال غرب ايران، ميزان بروز آن در كودكان زير

(. اين سندرم در تمام دوران كودكي رخ3 هزار نفر گزارش شده است )100مورد در هر (.4-5 سال بيشتر بوده است )5 تا 1مي دهد، در اكثر مطالعات شيوع آن در گروه سني

اگرچه مواردي از آن در دوران نوزادي نيز گزارش شده است معهذا بروز آن در زير يك سال (. در اكثر مطالعات ابتالء جنس مذكر بيشتر از جنس مونث بوده است.6نادر مي باشد )

اگرچه اكثر موارد اين سندرم بصورت اسپورايك رخ مي دهد،معهذا خوشه های اپیدمیک از آن نیز گزارش می شود، فرم موتور آكسونال سندرم گيلن باره در فصل تابستان در شمال چين

بصورت اپيدميك رخ مي دهد كه اغلب كودكان را مبتال مي سازد و احتماال بعلت عفونت با (. در بررسي مولف در شمال غرب ايران، يك افزايش غير7كمپيلوباكترژژوني مي باشد ) (. مطالعات اپيدميولوژيك ارتباط3 مشاهده شده است )2003معمول اين سندرم در سال

هفته4 تا 1موارد 3/2بين اين سندرم و سابقه عفونت حاد قبلي را تاييد كرده است. در حدود

قبل از شروع عالئم عصبي، سابقه عفونت حاد در بيماران وجود دارد. طيف عوامل عفوني و وقايع غير عفوني، قبل از بروز عالئم عصبي گسترده مي باشد و شامل: كمپيلوباكترژژوني،

سيتومگالوويروس، اپشتاين بار ويروس، مايكوپالسماپنومونيه، هپاتيت، اوريون،آبله ،لنفوم،تروما ، جراحی،.......می باشند.معهذا مطالعات مورد- شاهدي،A,Bمرغان،هپاتیت

ارتباط قابل مالحظه بين عفونت با ارگانيسم هاي كمپيلوباكترژژوني، سيتومگالوويروس، را با اينSwine Flueاپشتاين بار ويروس، مايكوپالسماپنوموني، واكسن هاري و واكسن

(.در بررسی مولف ارتباط معنی داری بین عفونت های8سندرم نشان داده است )(.9کمپیلوباکتر ژژونی وسیتومگالوویروس و ابتال به سندرم گیلن باره وجود داشت)

پاتوفیزیولوژی: ماهیت اکتسابی بیماری، پاسخ آن به درمانهای ایمونولوژیک و پاتولوژی آن تماما مطرح کننده

پاتوژنز بیماری به واسطه سیستم ایمنی می باشد. معهذا مکانیسم های دقیق آسیب ایمونولوژیک هنوز کامال روشن نمی باشند. این اختالل بسیار شبیه پلی نوریت آلرژیک تجربی حیوانات است. شواهد نشان می دهد که با انتقال سرم بیماران سندرم گيلن باره می توان

در حیوانات آزمایشگاهی آسیب اعصاب محیطی مشابه پاتولوژی سندرم گيلن باره ایجاد کرد، که این نیز به نفع ماهیت ایمونولوژیک بیماری است. عوامل عفونی، ایمونیزاسیون، جراحی یا

برای ساختن آنتیT منجر به تحریک سلول های برانگیزندهعوامل دیگر به عنوان عوامل بادی بر علیه پروتئین های آنتی ژنیک اعصاب محیطی می شوند. احتماال به علت تشابهات ساختمانی بین عامل عفونی و آنتی ژنهای میزبانی یک پاسخ ایمنی برعلیه عصب محیطی

ایجاد می شود. اگرچه در اکثر موارد این آنتی بادی بر علیه میلین ساخته می شوند معهذا در مواردی قسمت آکسونال عصب محیطی هدف اولیه می باشد. قبال سندرم گیلن باره به

Acute inflammatory demyelinatingطور شایع به عنوان پلی نوروپاتی دمیلینیزان التهابی حاد poly neuropathy (AIDP)شناخته می شد با توجه به اینکه پروسه های پاتولوژیک در این

بیماری می توانند منجر به آسیب اولیه آکسونال نیز بشود فرم های آکسونال این سندرم وAcute motor axonal neuropathy (AMAN)تحت عنوان نوروپاتی آکسونال حرکتی حاد

مولتیپلAcute motor- sensory axonal neuropathy( Aنوروپاتی حسی- حرکتی حاد ( نیز شناخته شده اند. ANاسکلروزیس

آنتی ژنهای عصبی خاصی در تعدادی از واریانتهای سندرم گیلن باره درگیر می polyneuritis cranialsباشند.درگیری اعصاب جمجمه ای در سندرم میلر- فیشر و واریانت

، یک گلیکولیپید موجود در غشایGQ1bمرتبط با ساخته شدن آنتی بادی بر علیه گانگلیوزید آکسولمال اعصاب جمجمه ای، می باشد. فرم آکسونال سندرم گیلن باره معموال بعد از

می باشد.GM1عفونت کمپیلوباکترژژونی به واسطه آنتی بادیهای برعلیه گانگلیوزید ( موجب شکستهventral( و قدامی )dorsalالتهاب شدید در محل اتصال ریشه های خلفی )

شدن سد خونی- مغزی و ترانسوداسیون پروتئین های پالسما به داخل مایع مغزی- نخاعی ( می شود کهalbominocytologic dissociationشده و موجب تجزیه آلبومین و سلول )

کراکتریستیک این بیماری می باشد. همچنین در نواحی با التهاب شدید،آکسون نیز بطور ثانویه درگیر می شود که منجر به کروماتولوزیس و نورونوفاژیا در سلول های شاخ قدامی

می شود که بیشتر در فرم آکسونال بیماری دیده می شود. التهاب در ریشه های اعصاب پروگزیمال شبکه های کمری و بازویی شدیدتر بوده ولی می تواند اعصاب محیطی، کرانیال و

و زنجیره سمپاتیک را نیز درگیر نماید.در پاتولوژیdorsal root gangliaریشه های دورسال، نواحی مولتی فوکال از التهاب و دمیلیزاسیون با انفیلتراسیون ماکروفاژها و لنفوسیتها وجود

دارد. دمیلیزاسیون فوکال موجب بلوک هدایتی می شود که یکی از خصوصیاتالکترودیاگنوستیک بیماری می باشد.

خصوصيات باليني: دو مشخصه اصلي و عمده اين بيماري، ضعف پيشرونده قرينه همراه با كاهش و يا فقدان رفلكس هاي وتري عمقي مي باشند. ضعف معموال از اندام هاي تحتاني شروع شده و به

درصد موارد ممكن است ضعف به20 تا 15طرف اندام هاي فوقاني پيشرفت مي كند. در درصد بيماران در يك50طور عمده در پروگزيمال اندام ها باشد. حداكثر ضعف بيماري در

درصد بيماران در سه هفته90 درصد بيماران در طي دو هفته اول و در 80هفته اول و در (. در موادر بسیار کمی12 درصد بیماران در چهار هفته اول مستقر مي شود)98اول و در

هفته طول می کشد که این گروه هم پوشانی با فرم مزمن4سیر پیشرفت بیماری بیش از بیماری پیدا می کند. سیستم های مختلفی برای درجه بندی ضعف حرکتی سندرم گیلن

Hughes نمره ای 7باره مورد استفاده می باشد که از همه شایع تر سیستم درجه بندی (.13( می باشد)1)جدول

Table1Clinical Grading Scale in Guillain-Barre Syndrome

ScoreClinical Criteria0123456

HealthMinor signs or sympto مولتیپل اسکلروزیس

Able to walk 5 m without a walker or equivalent supportAble to walk 5 m with a walker or supportBed or chair bound(unable to walk 5 m with a walker or support)Requires assisted ventilation ( for at least part of the day)Dead میزان حداکثر ضعف در اوج بیماری در مطالعات مختلف متغیر بوده است. در یک مطالعه

(. در یک مطالعه انجام14 % بیماران بدون کمک قادر به راه رفتن بودند)25 کودک، 175در (.3 % بیماران در اوج بیماری قادر به راه رفتن بودند )6یافته در ایران حدود

در اغلب بيماران رفلكس هاي وتري كاهش يافته و در نهايت از بين مي روند. معهذا گاهي ممكن است رفلكس وتري پروگزيمال )مثل زانو(طبيعي باقي بماند و در موارد بسيار كميدر يك سندرم گيلن باره تيپيك رفلكس هاي وتري در طول بيماري محفوظ باقي می مانند.

اگرچه ضعف حركتي شاه عالمت بيماري مي باشد، اختالالت حسي نظير درد نوروپاتيك درصد بیماران گزارش شده است. درد درناحيه79 تا 30و پارستزي در اندام ها نيز در

پشت، باسن ها و پاها، احتماال مرتبط با التهاب ريشه هاي عصبي يا اعصاب محيطي بوده و در بعضي از بيماران اولين تظاهر بيماري مي باشد.اين درد گاهی بسيار شديد بوده و موجب تحريك پذيري و ناراحتي شديد بيمار مي شود. به اين جهت در كودكان كم سن وسال با درد

اندام ها و كاهش فعاليت حركتي و امتناع از راه رفتن، سندرم گيلن باره بعنوان يكي ازتشخيص هاي افتراقي مطرح مي باشد.

در صورتي كه بتوان به طور دقيق معاينه كرد حس هاي وضعيت و ارتعاش نيز مختل میباشند.

ضعف، اختالل حسی و درد به تنهایی یا توام منجر به اختالل راه رفتن به صورت آتاکسیک می شود. به این جهت در کودکان با اختالل حاد راه رفتن، سندرم گیلن باره به عنوان یک تشخیص افتراقی مد نظر باشد. بعضی موارد سندرم گیلن باره با آتاکسی، آرفلکسی و

( تظاهر می کند.Miller- Fisherافتالموپلژی )واریانت میلر فیشر سایر یافته های بالینی کم تر شایع، شامل درگیری اعصاب کرانیال )به طور شایع درگیری

درصد بیماران مشاهده46 تا 30( می باشند. درگیری اعصاب کرانیال در 10،9،7زوج های می شود.

% کودکان با سندرم گیلن باره گزارش شده است و25 تا 12دیس فونکسیون اتونومیک در (.عالئم اتونوم معموال متناوب14، 12یکی از علل منجر به مرگ در این سندرم می باشد )

بوده و شامل هیپوتانسیون وضعیتی، تاکی کاردی فوق بطنی، برادی کاردی و نوسانات فشارخون می باشد. شکایات مربوط به دستگاه گوارش شامل اختالل بلع، دیس فونکسیون گاستروازوفاژیال ، انسداد کاذب و یبوست می باشند. اختالل اسفنکتری ادراری نیز دیده می شود و گاهی نیاز به سوندگذاری مثانه برای تخلیه آن می شود. در موارد نادر توقف قلبی به

(.15واسطه درگیری سیستم اتونوم منجر به مرگ می شود) متاسفانه تست تشخیصی برای احراز این بیماری وجود ندارد،و از طرف دیگر ناهمگونی

قابل مالحظه ای در تظاهرات بالینی و سیر آن وجود داشته و واریانتهای متعددی از این بیماری ظهور کرده اند، به این لحاظ این اختالل به جای اینکه یک بیماری باشد حقیقتا یک

سندرم بالینی می باشد،بنابر این برای تشخیص آن از معیارهای تشخیصی استفاده می شود،معهذا این معیارها نیز در بردارنده طیف کامل این بیماری نمی باشند. بنابراین تشخیص

این سندرم بر اساس یافته های بالینی، آزمایشگاهی و نوروفیزیولوژیک و با رد سایر(2بیماریهای با تظاهرات مشابه می باشد )جدول

Table 2. Definition of Guillian- Barre syndrome (modified from Asbury and Cornblath)

I. Features required for diagnosis

A. Progressive motor weakness of more than one limb

B. Areflexia or marked hyporeflexia

II. Features strongly supportive of the diagnosis

A. Clinical features

1. Progression over days to a few weeks

2. Relative symmetry

3. Mild sensory symptoمولتیپل اسکلروزیس or signs

4. Cranial nerve involvement

5. Recovery, usually begins 2- 4 weeks after progression stops

6. Autonomic dysfunction

7. Absence of fever at onset

B. Laboratory abnormalities

1. Elevated CFS protein (>45 mg/dl)after the first week of symptoمولتیپل اسکلروزیس 2. Abnormal electrodiagnosis with slowed conduction or prolonged F waves

III. Features casting doubt on the diagnosis

A. Marked, persistent asymmetry of weakness

B. Persistent bladder or bowel dysfunction

C. Bladder or bowel dysfunction at onset

D. More than 50 mononuclear cells/ µl in CFS (excluding HIV)

E. Sharp sensory level

IV. Features that rule out the diagnosis

A. Current history of hexacarbon abuse

B. Abnormal porphyrin metabolism

C. Recent diphtheritic infection

D. Evidence of polio, botulism, toxic neuropathy, organophosphates, tic paralysis

سندرم گیلن باره سه فاز دارد، یک مرحله پیشرونده که چند روز تا چند هفته طول می کشد، که چند روز تا چند هفته طول می کشد و فاز بهبودی که طی هفته ها وplatueaفاز کفه

هفته اول رخ4ماهها حاصل می شود.عوارض عمده بیماری در طی فاز اول )پیشرونده( می دهند.

فورم های مختلف سندرم گیلن باره بر اساس تظاهرات بالینی و شدت درگیری اعصاب(.3حسی و حرکتی و مطالعات الکتروفیزیولوژیک طبقه بندی می شوند )جدول

Table3: Variants of Immune-Mediated Acute Demyelinating and Axonal Disorders Seen in ChildrenGullain-Barre Syndrome

Subtype Description

Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy(AIDP)

Acute onset of ascending weakness and hyporeflexia with elevated CSF protein and الکترومیوگرافی showing demyelinating neuropathy; triphasic course usually with good recovery

Acute motor and sensory axonal neuropathy (Aمولتیپل اسکلروزیس AN)

Acute onset of ascending weakness and hyporeflexia with elevated CSF protein and الکترومیوگرافی showing axonal involvement with reduction of CMAP; triphasic course usually with poor or limited recovery

Acute motor axonal neurpathy(AMAN)

Clinical Syndrome similar to AIDP or A مولتیپل AN; elevated CSF protein; elevated CSF اسکلروزیسprotein; electrophysiologic and histopathologic evidence of degeneration strictly limited to motor axons

Miller Fisher Syndrome Acute onset of ophthalmoplegia, hyporeflexia, and ataxia with elevated CSF protein and subsequent recovery

Polyneuritis cranialis

Acute onset of multiple cranial nerve palsies (usually bilateral VII and sparing of II) with elevated CSF protein, slowing of motor conduction velocities and recovery

Acute sensory neuropathyAcute onset of sensory loss, areflexia elevated CSF protein, slowing of motor conduction velocities and recovery

Acute pandysautonomia

Pharyngeal-Cervical-Brachial

Acute onset of multiple dysautonomic sympto مولتیپل ,with limited or no motor involvement اسکلروزیسCSF

Weakness in a pharyngeal-cervical-brachial distribution with relative lower limb sparing

( می باشد. تیپ آکسونال درAIDP شایع ترین نورم آن در کشورهای غربی، نوع دمیلینیزان )

% و در آمریکا31%، در پاکستان 35%، در ترکیه 35%، در آرژانتین 40%، در ژاپن 65چین %40(. در یک بررسی در ایران تیپ آکسونال حدود 16-21% گزارش شده است)10

(. آمار فوق داللت بر این دارد که22کودکان سندرم گیلن باره را تشکیل می داده است) میزان بروز تیپ آکسونال در کشورهای مختلف به طور قابل مالحظه ای متفاوت می باشد.

علت این تفاوت هنوز به طور واضح شناخته شده نمی باشد. بااين حال بنظر می رسد که جمعیت های مختلف زمینه ژنتیکی متفاوتی داشته و درمعرض پاتوژن های مختلفی قرار

دارند.بررسی های آزمایشگاهی:

افزایش پروتئین مایع مغزی- نخاعی بدون افزایش تعداد سلول های آن، تجزیه یک یافته آزمایشگاهی بارز این سندرمalbominocytologic dissociationآلبومینوسیتولوژیک

می باشد. زمان انجام بذل مایع مغزی نخاعی برای اندازه گیری پروتئین نقش اساسی دارد %50در صورتی که در یک هفته اول شروع بیماری پروتئین اندازه گیری شود در حدود

بیماران و اگر بعد از هفته دوم بذل انجام شود در اکثریت بیماران این افزایش پروتئین میلی گرم در40مشاهده خواهد شد. در اغلب مطالعات میزان پروتئین مساوی یا باالتر از

دسی لیتر به عنوان افزایش پروتئین در نظر گرفته شده است. اگرچه در موارد نادری میلی گرم دردسی لیتر یا بیشتر نیز گزارش شده است بااين حال در800افزایش پروتئین

میلی گرم در دسی لیتر باشد500صورتی که پروتئین های مایع مغزی نخاعی بیش از تشخیص های احتمالی دیگری مد نظر باشد. ترکیب پروتئین مایع مغزی نخاعی مشابه پالسما

میباشد اگرچه در مواردی باندهای الیگوکولونال دیده شده است که داللت بر ساخته شدنداخل نخاعی ایمونوگلوبولینها می باشد.

عدد در هر میلی متر مکعب10 تعداد سلول های سفید مایع مغزی نخاعی معموال کمتر از عدد بوده و یا نوتروفیل ها عمده سلول ها را50می باشد در صورتی که تعداد آن بیش از

تشکیل بدهند باید تشخیص های احتمالی دیگری مد نظر باشد. در موارد سندرم گیلن باره با عدد نیز50 ، تعداد سلول های مایع مغزی نخاعی بیش از HIVعلت زمینه ساز ویروس

گزارش شده است. با توجه به اینکه ایمونوگلبولین وریدی می تواند منجر به مننژیت آسپتیکبشود بهتر است بذل مایع مغزی نخاعی قبل از تزریق آن صورت گیرد.

مطالعات نوروفیزولوژیک شامل بررسی سرعت هدایت عصبی و نوار عضله در تائید تشخیص و طبقه بندی سندرم گیلن باره به زیر گروههای شناخته شده آن و پیشگوئی سیر این سندرم بسیار کمک گذار هستند. در موارد دمیلیزان سرعت هدایت عصبی کاهش یافته است. با توجه به اینکه تغییرات دمیلینیزان پراکنده می باشند، ضرورت دارد که چند عصب

در مطالعات هدایتAIDPحسی و حرکتی مورد بررسی قرار گیرند. یافته های تیپیک در ,loss of F-wave, prolonged distal latencies, slowing of conduction velocitiesعصبی شامل :

and conduction blocksمی باشند.این یافته ها بیانگر دمیلینزاسیون اعصاب محیطی بوده و . در صورتی که شدید باشد آسیب آکسونال ثانویه نیز حادث می شود که منجر به کاهش آمپليتود رسپانسهای حسی و حرکتی می شود،ولی در صورتی که سرعت هدایت عصبی

نسبتا طبيعي باشد و آمپلیتود کاهش یافته باشد داللت بر آسیب اولیه آکسونال می نماید. ( که سگمانهای پروگزیمال و دیستال اعصاب محیطی را نشانHوFپاسخهای تاخیری)امواج

می دهند برای تشخیص در موارد کاهش خفیف سرعت هدایت عصبی بسیار کمک گذار هستند نوار عضله کاهش پتانسیل های عمل واحد حرکتی در فاز اولیه بیماری را نشان می

دهد. تغییرات دنرواسیون های حاد ) پتانسیل های فیبریالسیون و امواج شارپ مثبت ( معموال در یک هفته اول بیماری دیده نمی شوند. در صورتی که بررسی نوروفیزیولوژیک کامل انجام

% بیماران در طی هفته اول عالئم ، کمک گذار است و تقریبا در تمام90شود، در بیش از موارد در طی هفته دوم بیماری بررسی نوروفیزیولوژیک آبطبیعی می باشد. باید توجه شود

که این روش تشخیصی برای کودکان دردناک و انجام آن در بچه های کم سن از نظر تکنیکی % مواردبررسی الکتروفیزیولوژیک در هفته اول بیماری10مشکل می باشد. متاسفانه تا

طبيعي می باشد. بنابراین در بیماران با عالئم بالینی تیپیک ، طبيعي بودن این بررسی رد کننده بیماری نخواهد بود در چنین مواردی ضمن اقدامات درمانی براساس یافته های بالینی

(.معیار های22انجام مجدد بررسی نوروفیزیولوژیک در هفته دوم به بعد توصیه می شود ) نشان داده شده است )4نورفیزیولوژیک برای فرم های مختلف سندرم گیلن باره در جدول

23.)

Table 4. Neurophysiological criteria for AIDP, Aمولتیپل اسکلروزیس AN, and AMAN

AIDP (At least one of the following in at least two nerves.

Parameter Abnormality

Conduction Velocity <95% of LLN if CMAP > 50% of normal <85% of LLN if CMAP < 50% of normal

Distal latency > 110% of ULN if CMAP is normal >120% of ULN if CMAP less than normal

Temporal dispersion proximal-distal دیوریشن increase 30%

proximal-distal CMAP ratio <o.7 بلوک هدایتی

F-wave latency >120% of ULN

Aمولتیپل اسکلروزیس ANNone of the features of AIDP except one demylinating feature allowed in one nerve if dCMAP<10% LLNSensory action potential amplitudes<LLN

AMANNone of the features of AIDP except one demylinating feature allowed in one nerve if dCMAP<10% LLNSensory action potential amplitudes normal.

LLN, lower limits of normal; ULN upper limits of normal; CMAP, compound muscle action potential;dCMAP, distal compound muscle action potential

در بیماران با درد شدید کمر و یا سطح حسی و یا اختالل اسفنکتری مداوم برای رد ضایعات Gadolinum enhancement در سندرم گیلن باره MRI ضرورت دارد تغییرات MRIنخاعی انجام

گزارش شده است. این یافته ها اختصاصی سندرم گیلنcauda equinaریشه های لومبار و (.24باره نمی باشند)

معموال برای تشخیص سندرم گیلن باره کودکان نیازی به بیوپسی عصب نمی باشد.تشخیص های افتراقی:

با توجه به اینکه شاه عالمت سندرم گیلن باره ضعف حرکتی می باشد بنابراین تمام علل فلج(. 5شل حاد در تشخیص افتراقی این بیماری مد نظر باشند )جدول

Table 5: Differential diagnosis of acute flaccid paralysisBrainstem strokeBrainstem encephalitisAcute anterior poliomyelitis

Caused by poliovirus Caused by other neurotropic viruses

Acute myelopathy Space-occupying lesions Acute transverse

Peripheral neuropathy Guillain-Barre syndrome Post-rabies vaccine neuropathy Diphtheritic neuropathy Heavy metals, biological toxins or drug intoxication Acute intermittent porphyria Vasculitic neuropathy Critical illness neuropathy Lymphomatous neuropathy

Disorders of neuromuscular transmission Myasthenia gravis Biological or industrial toxins

Disorders of muscle Hypokalaemia Hypophosphataemia Inflammatory myopathy Acute rhadbomyolysis Trichinosis Periodic paralyses

فوریت از سندرمه و میلوپاتی حاد ، بTick Paralysisاهمیت دارد که فلج به علت نیش کنه گیلن باره افتراق داده شود،برای تیک پارالیزیس باید پوست سر به دقت از نظر وجود کنه

مورد معاینه و جستجو قرار گیرد. چون با برداشتن کنه ، بهبود دراماتیک در فلج بیمار حاصل می شود . افتالموپلژی داخلی و خارجی در فلج تیک شایع بوده و مایع مغزی- نخاعی طبیعی

می باشد. ضایعات حاد نخاعی می تواند در اوایل بیماری ، با سندرم گیلن باره اشتباه شود ، چون هر دو این حاالت با یک فلج پیشرونده حاد با کاهش رفلکسهای تاندونی عمقی همراه بوده و هر دو ممکن است ، اختالل اسفنکتری نیز داشته باشند ، ولی اختالل اسفنکتری در سندرم گیلن باره گذرا بوده و تداوم آن علیه تشخیص آن می باشد. و رفلکسهای تاندونی عمقی اگرچه در

اوایل بیماری در ضایعات حاد نخاعی می تواند کاهش یافته باشد ، ولی بعدا به صورت افزایش یافته خواهد بود، و در صورتی که بیمار به دقت معاینه شود سطح حسی وجود دارد.در ضایعات حاد نخاعی ، تشخیص فوری و درمان به موقع برای پیشگیری از آسیب غیرقابل برگشت نخاعی ، اهمیت حیاتی دارد ، لذا ضرورت دارد که در هر بیمار با فلج

ناگهانی به فکر آن باشیم. در میلیت عرضی معموال عالوه بر افزایش پروتئین، پلئوسیتوزیس در مایع مغزی- نخاعی دیده می شود. رفلکسهای تاندونی عمقی اگرچه در اوایل بیماری ممکن است، کاهش یافته

باشد، ولی بعدا به صورت افزایش یافته خواهد بود، و سطح حسی وجود دارد و اعصاب کرانیال درگیر نمی باشند. معموال مطالعات نوروفیزیولوژیک در میلیت عرضی طبيعي می

در سطح نخاعی مبتال دیده شود.Fباشند ولی ممکن است فقدان امواج

درپولیومیلیت معموال قبل از استقرار ضعف ، عالئم سیستمیک مثل تب ، بی حالی ، ، پلئوسیتوزیس دیدهCSFسردرد ، تهوع و استفراغ و نشانه های تحریک مننژ وجودداشته ودر

می شود و فلج بیمار معموال غیرقرینه است. بررسی نوروفیزیولوژیک بیانگر دنرواسیون حاد بدون دمیلیزاسیون می باشد.با توجه به اهمیت گزارش دهی ، در برنامه ریشه کنی پولیو باید

در هر بیمار با فلج شل حاد ، نمونه مدفوع از نظر پولیو بررسی شود. ندرتا دیفتری می تواند سندرم گیلن باره را تقلید نماید، سابقه تب ، گلودرد ، بولبارپالزی

کارکتریستیک دیفتری هستند. آتاكسي حاد مخچه ای باید در هر بچه با اختالل راه رفتن مدنظر باشد ، معموال همراه با

شایعتر است.CSF طبیعی و پلئوسیتوزیس CSFهیپوتونی بوده و پروتئین به ندرت میاستنی گراویس ممکن است با سندرم گیلن باره اشتباه شود. معهذا در

وجود دارد. واز طرف دیگر در سندرمDTRمیاستنی گراویس عالئم حسی وجود ندارد و گیلن باره عضالت فک تحتانی طبيعي و در میاستنی ضعیف می باشد.

مسمومیت با توکسین هائی مثل فلزات سنگین ، تالیوم ، سرب ، آرسنیک و جیوه غیر آلی درتشخیص های افتراقی مدنظر باشد.

از علل غیر معمول تابلوی سندرم گیلن باره ، بوتولیسم شیرخوارگی می باشد. دربوتولیسم رفلکس مردمکها از بین می رود و بیمار دچار افتالموپلژی بوده و یبوست نیز دارد.

ممکن است تابلوی بالینیLeigh تعدادی از اختالالت ارثی متابولیسم مثل پورفیری ، بیماری مشابه سندرم گیلن باره ایجاد کنند.

درمان: تمام بیماران با سندرم گیلن باره باید در بیمارستان بستری شوند. اگرچه در شروع بیماری

ممکن است ضعف خفیف باشد معهذا نارسایی تنفسی و درگیری اتونومیک بالقوه خطرناک و کشنده ممکن است سریعا حادث شود.سنگ بنای اصلی درمان ، اقدامات حمایتی می باشد

% بیماران نیاز به کمک تنفسی خواهند داشت. سیر غیر قابل پیش10-20(. حدود 6)جدول بینی و خطر بالقوه تهدید کننده نارسائی تنفسی، منطقی برای بستری کردن تمام بیماران با

سندرم گیلن باره در بخش مراقبت های ویژه کودکان می باشد،معهذا به علت محدودیت در کشور، این کار عملی و مقدور نمی باشد، بنابر این ضرورتICUامکانات و تخت در

دارد که بر اساس یافته های بالینی و آزمایشگاهی عوامل پیش بینی کننده تنفسی تعیین و مورد مبنا قرار گیرند.در مطالعات بالغین، تکیه عمده بر روی کاهش حجم های ریوی به

عنوان یک عامل پیش بینی کننده نارسائی تنفسی می باشد. کاهش سریع ظرفیت حیاتی ) به % طبیعی( نشانه خستگی تنفسی می باشد.تعیین حجم های ریوی در کودکان کم50کمتر از

سن از نظر تکنیکی مشکل بوده و غیر قابل اعتماد می باشند.در چندین مطالعه انجام شده همراه با نارسایی تنفسی بوده10و 9ضعف شانه و درگیری اعصاب جمجمه ای بخصوص

(.25،26اند.)

. Table 6. Supportive Care for Patients Who Have Guillain-Barre SyndromeNursing:

Monitoring of pulse, blood pressure, respirations, and temperature Prevention of pressure sores

Respiratory: Monitoring of vital capacity and total volume Chest physiotherapy

Nutrition: Maintenance of adequate hydration and caloric intake

Physical Therapy: Prevention of contractures

Active rehabilitation Medical:

Management of tachyarrhythmias Management of blood pressure instability Management of respiratory failure Treatment of secondary infections

Social: Family support Arrangement for continuing school activities in hospital pr at home

نوسانات فشارخون و بی ثباتی اتونومیک می تواند منادی آریتمی کشنده قلبی باشد.به علت اینکه بیماران سندرم گیلن باره حساسیت بیش از حد به داروهای ضد فشارخون دارند،

افزایش فشارخون در موارد شدید یا عالمت دار با دارو درمان شوند. برای موارد برادی ضرورت پیدا کند.pacingکاردی شدید ممکن است

درد در سندرم گیلن باره نسبتا شایع بوده و متاسفانه مورد توجه و مداخله درمانی قرار نمی گیرد. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی را می توان استفاده کرد اگرچه تاثیر آنها مورد سوال می باشد. از داروهایی نظیر کاربامازپین، گاباپنتین و ضد افسردگی های سه حلقه ای نیز برای کاهش درد استفاده شده است. اگرچه تاثیر کورتیکواستروئید بر سیر

بیماری مورد سوال می باشد بااين حال در تسکین درد بسیار موثر است. برای موارد شدیددرد می توان از مخدرها نیز استفاده کرد.

( تعداد روزهایIVIG با استفاده از درمان های ایمونولوژیک ) عمدتا پالسمافرزیس و ) بستری و وابستگی به ونتیالتور کاهش یافته و بهبود حرکتی سریعتر حاصل می شود. معهذا

هنوز پاسخ این سوال اساسی که کدام بیمار سندرم گیلن باره درمان ایمونولوژیک بشود ، معلوم نبوده و مورد مناقشه است. در حالی که اکثریت مولفین اعتقاد به درمان بیماران با

Grade 4 وباالتر با توجه به Clinical Grading Scaleدارند ، معهذا یک بررسی نشان داده شده نیز شروع بهبود حرکتی سریعتر بوده و وخامت بالینی4 کمتر از Gradeاست که درمان با

(. 27کمتر اتفاق می افتد ، لذا اعتقاد به درمان تمام بیماران سندرم گیلن باره دارند) میلی لیتر پالسما به ازاء هر کیلوگرم وزن بیمار ، منقسم200-250در پالسمافرزیس مقدار

(FFP نوبت مساوی بطور یک روز درمیان ، با یک مایع جانشین شونده ) آلبومین یا 4-6در تعویض می شود این روش در بچه ها از نظر تکنیکی با مشکالتی همراه می باشد. در

کیلو می توان از این روش با احتیاط استفاده کرد. (. پالسمافرزیس اگر در10کودکان باالی هفته اول بیماری انجام گیرد ، بسیار موثرتر است. 2

روز با دوز مساوی اثرات2-5 در g/kg 2 به مقدار توتال IVIG تزریق ایمونوگلوبولین وریدی درمانی مشابه پالسما فرزیس داشته و عملی تر و سهل تر است.

و ضرورت دسترسی به روش های درمانی موثر،IVIG با توجه به مشکالت مربوطه تهیه ازپالسما فرزیس برای کودکان با سندرم گیلن باره در مرکز آموزشی1387از اول سال

بیمار تحت درمان این روش11درمانی کودکان تبریز استفاده می شود و نتایج اولیه در رضایت بخش بوده است.

را نشان ندادهIVIGنتیج مطالعات کنترل شده برتریت درمان توام با پالسما فرزیس ،سپس (.29است)

متیل پردنیزولونIVIGدر بعضی از پروتکل ها ، در مرحله حاد سندرم گیلن باره همراه با (. ولی بسیار از مولفین30 روز استفاده می کنند)5 به مدت mg/kg/d 20( IVتزریقی )

استفاده از استروئید را محدود به بیماران با سیرمزمن می دانند. پیش آگهی:

در اغلب سری ها پیش آگهی سندرم گیلن باره کودکان خوب گزارش شده است و سیر آن در دوران کودکی در مقایسه با سنین باالتر )بالغین( مطلوب تر بوده است. اکثر بیماران در

طی یک سال اول بیماری، راه رفتن بدون کمک را مجددا کسب می کنند معهذا در حدود % بیماران نقص های عصبی خفیف که مشکل عمده در فعالیت های روزمره کودک ایجاد20

، کاهش رفلکس هایfoot dropنمی کند، نظیر ضعف در قسمت دیستال اندامها به صورت (.30وتری و خستگی زودرس گزارش شده اند)

کودک با سندرم175 % گزارش شده است. در یک بررسی در 3-5میزان مرگ و میر حدود % بیماران در طی شش ماه بعد از80گیلن باره بهبود حرکتی )راه رفتن بدون کمک( در

کودک میزان مرگ112(. در یک بررسی )چاپ نشده( مولف، در 14بیماری حاصل شده بود)% بیماران در پایان سال اول بدون کمک راه می رفتند.95 درصد بود و 7/2و میر

References1. Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillian- Barre Syndrome.

Ann. Neurol. 1990; 27 (suppl.): 521- 4

2. Hughes RA, Rees JH. Clinical and epidemiological features of Guillian- Barre Syndrome. J Infect

Dis. 1997; 176(suppl.): 592- 98

3. Barzegar M, Dastgiri S, Kareharmaher MH, Varshochian A. Epidemiology of childhood Guillian-

Barre Syndrome in the north west of Iran. BMC Neurology 2007; 7: 22

4. Olive JM, Castill OC, Castro RG, Qaudros CA. Epidemiologic study of Guillian- Barre Syndrome

in children less than 15 years of age in Latin America. J Infect Dis. 1997; 175 (suppl 1): 160- 164

5. Molinero MR, Varson D, Holden KR, Sladky JT, Molina IB, Cleaves F. Epidemiology of

childhood Guillian- Barre Syndrome as a case of acute flaccid paralysis in Honduras: 1989-1999. J

Child Neurol 2003; 18: 741- 747

6. Bamford NS, Trogaborg W, Sherbang AA, Vivo DC. Congenital Guillian- Barre Syndrome

associated with maternal inflammatory bowel disease is responsive to intravenous immunoglobulin. E

J Pediatr Neurol 2002; 6: 115- 119

7. Mckhann GM, Cornblath DR, Ho TW, Li CY, Bai AY, Wu HS. Clinical and electrophysiological

aspects of acute paralytic disease of children and young adults in northern china. Lancet 1991; 338:

593- 97

8. Hughes RA, Hadden RD, Gregson NA, Smith K.j. Pathogenesis of Guillian- Barre Syndrome. J.

Neuroimmunology 1999; 100: 74- 97

9.Barzegar M. Farhodi M. Dastgiri S. Majidi J. Topchizadeh V. Karegar MH et al. Frequency of

Campylobacter jejuni, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus and Mycoplasma Pneumonia infections in

Guillian-Barre syndrome. Medical J Tabriz University of Medical Sciences. 2008; 30 (1): 21-25

10. Yuki N, Ang CW, Koga M et al. Clinical features and response to treatment in Guillain- Barre

syndrome associated with antibodies to GM1b ganglioside. Ann. Neurol. 2000; 47: 314- 21

11 Chiba A, Kusunoki S, Obata H, Machinami R, Kanazawa I. Ganglioside composition of the human

cranial nerves, with special reference to pathophysioligy of Miller Fisher syndrome. Brain. Res. 1997;

745: 32-6

12. Bradshaw DY, Jones HK Jr. Guillian- Barre Syndrome in children: clinical course

electrodiagnosis and prognosis. Muscle Nerve 1992; 15: 500- 6

13.Guillian-Barre study group. Plasmapheresis and acute Guillian-Barre syndrome.Neurology; 1985,

35:1096.

!4.Korinthenberg R, Monting JS. Naturah history and treatment effects in Guillian-Barre syndrome: A

multicenter study. Arch Dis Child 1996; 74 :281

15. Tuck RR, Mcleod JG. Autonomic dysfunction in Guillian- Barre Syndrome. J Neurol Neursurg

Psychiat 1981; 44: 983- 99

16. Paradise G. trpoli J,Galicchio S, Fejerman N. Epidemiological,clinical,and electrodiagnostic

finding in childhood Guillain-Barre syndrome : a reappraisal. Ann Neurol.1999; 46(5):701-705

17. Mckhann GM, Gornblath DR, Griffin JW, Ho TW, Li CY, Jiang Z, et al.: Acute motor axonal

Guillian- Barre Syndrome in China. Ann Neurol 1993; 33:333-42

18. Nagasawa K, Kuwabara S, Misawa S, Fujii K, Tanabe Y, Yuki N, et al: Electrophysiologcal

subtypes and prognosis of childhood Guillian- Barre Syndrome in Japan. J.Muscle Nerve, June 2005;

766-769.

19. Brown WF, Feasby TE ,Hann AF: Electrophysiological changes in the acute axonal form of

Guillian- Barre Syndrome .J Muscle Nerve. 1993;16:200-205.

20. Tekgul H ,Serdaroglu G,Tutuncuoglu S :Outcome of axonal and demyelinating for مولتیپل

.of Guillian- Barre Syndrome in children .Pediatric Neurol ,2003; 28:295-299 اسکلروزیس

21.Shafgat S.Khealani BA,Awan F,Abedin SE. Guillain-Barre syndrome in Pakistan: similarity of

demyelinating and axonal variants.Eur J Neurol.2006;13:662-665

22.Topcizadeh V. Barzegar M. Electrophysiologic features of childhood Guillian- Barre Syndrome in

Iran.2008;6(1):11-16 J Pediatric Neurology

23. Alam A, Chaudhry V, Cornblath D. Electrophysiological studies in Guillian-Barre syndrome :

distinguishing subtypes of published data.. Muscle nerve 1998 ; 21 :1275-1279

24. Coşkun A, Kumandaş S, Paç A, Karahan OI, Guleç M, Baykara M,. Childhood Guillian- Barre

syndrome MR imaging in diagnosis and follow up. Acta Radiol. 2003; 44: 230- 35

25.Sharshar T, Chevret S, Bourdain F, Raphael JC, Early predictors of mechanical ventilation in

Guillain-Barré syndrome. French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillian- Barre

Syndrome. Crit Care Med 2003; 31(1):278-283.

26.Barzegar M, Mogaddam AV, Bilan N, Topchizadeh V, Pezeshki MZ. Risk factors of respiratory

failure in children with Guillian- Barre Syndrome. Med J Tabriz University of Medical

Sciences.2007;29(1):17-21

27. The French Cooprative Group on PE in Guillian- Barre Syndrome . Appropriate number of PE in

Guillian-Barre syndrome. Ann Neurol 1997;41:298-306

28.Plasma Exchange/Sandoglobolin Guillian- Barre Syndrome trial Group. Randomized trial of

PE ,IVIg and combined treatments in GBS .Lancet 1997;349:225-230

29. The Dutch Guillain-Barré Study Group Treatment of Guillain-Barré syndrome with high-dose

immune globulins combined with methylprednisolone: a pilot study. Ann Neurol. 1994

Jun;35(6):749-52

30.Briscoe DM. McMenamin JB, O,Donohoe NV. Prognosis in Guillian- Barre Syndrome. Arch Dis

Child 1987; 62:733

پلي راديكولونوروپاتي التهابی مزمنChronic inflammotory polyradiculoneuropathy

دکتر الهام بیدآبادیفوق تخصص مغز و اعصاب کودکان استادیار دانشگاه علوم پزشکی رشت

اگرچه کودکان و بالغین با نوروپاتی پریفرال خصوصیت بالینی و الکتروفیزیولوژیک مشابه دارند ولی انسیدانس و طبیعت بیماریهای زمینه ای مسئول در نوروپاتی محیطی در کودکان

و بالغین با هم متفاوت می باشد . در کودکان علت در اکثر موارد وابسته به ایمنی بوده و کودک ) طی سالهای249شدیدا درمان پذیر است، بطوریکه در یک مطالعه اتیولوژیکی در

% و42% و بیماریهای ژنتیکی عامل 45 ( بیماریهای ایمنی و التهابی عامل 1992-1980 % موارد را تشکیل داده اند .نوروپاتی التهابی اکتسابی علت بیماری در اکثر13سایر علل

موارد می باشد و بعد از آن علل وابسته ژنتیکی در درجه دوم اهمیت قرار دارند. در مطالعه % ، پلی58 کودک، سندرم گیلن باره در 112دیگری از بین علل التهابی وابسته به ایمنی در

% و سایر علل7% ، بیماریهای کالژن و اسکوالر در 31نوروپاتی دمیلینزان التهابی مزمن در % موارد علل نوروپاتی را تشکیل داده اند یعنی در کل نوروپاتی4ایمنی و عفونی در

دمیلینزان التهابی حاد و مزمن شدیدترین علل نوروپاتی التهابی را تشکیل می دهند . در بیمار با نوروپاتی وابسته به ایمنی ، غیر از سندرم گیلن باره و10مطالعه دیگری از بین

مورد3 مورد بدنبال پیوند مغز استخوان ، 4نوروپاتی دمیلینزان با واسطه ایمنی مزمن ، مورد بدنبال بیماری الیم وHIV ، 1 مورد بدنبال عفونت 1بدنبال بیماریهای کالژن و اسکوالر،

مورد بدنبال واسکولیت عصب پریفرال دیده شده است و در کودکان با بیماریهای کالژن و1 اسکوالر، نوروپاتی مزمن به عنوان کمپلیکاسیونی از بیماریهای آرتریت رو ماتوئید، لوپوس

اریتماتوئید سیستمیک و یا بیماریهای نسج همبندی مختلط دیده می شود . و اسکولیت نکروزان بصورت التهابی، سیستم عصبی پریفرال را درگیر می کند البته

تظاهرات به صورت منونوریت مولتی پلکسی بسیار غیر معمول است ولی ممکن است در کودکان وجود داشته باشد که به کورتون و سایر روشهای درمانی پاسخ می دهد. در بیماران

نوروپاتی پریفرال بیشتر بعلت دریافت دارو دیده می شود تا اینکه ناشی ازHIVآلوده به باشد . در مورد بیماری الیم ، عفونت با بورلیا بورگدورفی می تواند بهHIVعوارض عفونت

صورت نوروپاتی پریفرال تظاهر کند . البته اکثر موارد گزارش شده در بیمارستان در سنینباالتر بوده است و تظاهرات نوروپاتی مزمن در کودکان در بیماری الیم نادر است .

(:CIDPپلی نوروپاتی دمیلینزان التهابی مزمن ) ماه2پلی نورپاتی دمیلینزان التهابی مزمن یک نوروپاتی وابسته به ایمنی است که بیش از

ad و توسط کمیته 1991 ، اولین بار در سال CIDPادامه داشته است . کرایتریای تشخیصی hocاز آکادمی نورولوژی امریکا داده شده است و شامل موارد زیر است، البته کرایتریای

گفته شده در موارد عملی محدودیت هایی نیز دارد . AIDP(Acute inflammatory demyelinating را بعنوان فرم مزمن یک CIDPدربعضی مواقعpolyneuropathy).که شدیدترین فرم آن سندرم گیلن باره است ، می دانند شامل موارد زیر می باشد: CIDP واریانت های

بیمارانی که عالئم در آنها صرفا حسی است .1پلی نوروپاتی حسی حرکتی مولتی فوکال .2 Lewis – Sumnerمنونوریت مولتی پلکس حسی حرکتی با بلوک هدایتی مشخص ) .3

neuropathy) 4.CIDPهمراه با دمیلینیزاسیون مغزی یا با سایر بیماریهای سیستمیک

CIDPکرایتریای تشخیص

- تشخیص بالینی:1

aقطعی : اختالل پیشرونده یا عود کننده حرکتی و حسی و ندرتا فقط حرکتی یا حسی که : ماه به طول انجامیده باشد .2بیش از یک اندام درگیر باشد و حداقل

b :: اکثرا اختالل حسی فیبرهای بزرگتر تا فیبرهای کوچکتر .حمایتی c : تاریخچه درگیری– تماس یا مسمومیت با دارو – ایکتیوزیس –: رتینیت پیگمانتوزا نباشد

اختالل اسفنکتری – سطح حسی –یکی از اعضای خانواده به صورت نوروپاتی محیطی تشخیص الکتروفیزیولوژیک :– 2a کرایتریا3 : قطعی : درگیری سگمانهای عصبی پروکسیمال به فرم دمیلینیزاسیون و وجود

کرایتریای زیر: 4از 1 – حالت: یا کمتر از2 یا بیشتر از اعصاب حرکتی، به 2 کاهش هدایت عصبی در

lower limit of% 80 و دامنه بیشتر از lower limit of normal(LLN)% از حد 80normal (LLN) از حد 70 ؛ و یا کمتر از %LLN از 80 و دامنه کمتر از %LLN

2 – از مدت زمان بین قسمتهای15 بلوک ناقص هدایت عصبی ) تغییر کمتر از % بینp-p amplitude و یا p area% افت در 20پروکسیمال و دیستال عصب، و بیشتر از

پروکسیمال و دیستال عصب مربوطه(، و یا پراکندگی اختالل در هدایت عصبی )بیش % تغییر در مدت زمان بین قسمت پروکسیمال و دیستال عصب درگیر و بیش15از بین پروکسیمال و دیستال عصب( در یکp-p amplitude و یا p area % افت در 20از

عصب حرکتی یا بیشتر) عصب پرونئال بین مچ پا و زیر سر فیبوال، عصب مدیان بینمچ دست و آرنج، عصب اولنار بین مچ دست و دست(

3 –prolonged distal latency عصب یا بیشتر وجود داشته باشد یعنی بیش از2 در Lower limit of normal% 80، اگر دامنه بیشتر از upper limit of normal % از 125

Lower% 80، اگر دامنه کمتر از upper limit of normal % از 150باشد؛ و یا بیش ازlimit of normalباشد

4 – عدم وجود F.wave و یا طوالنی شدن تأخیر F.wave عصب یا بیشتر. 2 در b: : 80 کاهش در سرعت هدایتی حسی کمتر از حمایتی %Lower limit of normalو عدم

H reflexوجود خصوصیات پاتولوژیک :– 3a: قطعی : در بیوپسی عصب آثار دمیلینزاسیون و رمیلینزاسیون وجود داشته باشد b:: حمایتی

وجود ادم ساب پری نورال و یا اندونورالانفیلتراسیون سلول منونوکلئار تشکیل نمای پوست پیازی . واریاسیونهای مشخص در دمیلینزاسیون بین فاسیکل ها

c: وجود– رسوب آمیلوئید – آکسونهای متورم نوروفیالمنت – نباشد : و اسکولیت انکلوزیونهای اینتراسیتو پالسمیک در سلولهای شوآن و یا ماکروفاژ که به نفع

آدرنولکودیستروفی ، متا کروماتیک لکودیستروفی ، یا گلوبوئید لکودیستروفی است .

تغییرات مایع مغزی نخاعی :– 4a: 3 قطعی : وجود سلول کمتر ازmm /10 اگر از نظرHIV 3 منفی است و یا کمتر ازmm

منفی باشد .VDRL مثبت است و از نظر HIV سلول اگر از نظر 50/ ، از نظرa ، از نظر الکتروفیزیولوژیکال فرم a و cزمانیکه از نظر تشخیص بالینی فرم

باشد، یعنی تشخیص قطعیa ، و از نظر تغییرات مایع مغزی نخاعی a و cپاتولوژیکال فرم CIDP است؛ ولی اگر از نظر بالینی فرم c و a از نظر الکتروفیزیولوژیکال ، aو از نظر ،

c است ؛ و اگر از نظر تشخیص بالینی فرم CIDP باشد تشخیص احتماال aمایع مغزی نخاعی باشد . CIDP باشد ممکن است تشخیص a، و از نظر الکتروفیزیولوژیکال فرم aو

اپیدمیولوژی :

انسیدانس واقعی بیماری در کودکان دقیقا مشخص نیست ولی در برخی کتب از 0/5

در100/000

سال تا 1−2

در سال می رسد . برتری نژادی وجود ندارد . هر دو جنس درگیر می100/000 شوند . علت اکثر نوروپاتیهای مزمن دمیلیزانت ، اکتسابی است و معموال درمان پذیر است

چون اکثر کودکان با تابلوی پلی نوروپاتی مزمن ، پاسخ مناسب به درمان ایمونوساپرسیو می دهند ، الزم است در تشخیص افتراقی هر کودک با تابلوی نوروپاتی مزمن ، فرم نوروپاتی

مزمن وابسته به ایمنی را نیز مد نظر داشت ، مخصوصا زمانی که پروسه دمیلیزانت در کار باشد و آثاری از فرم ارثی بیماری در خانواده وجود نداشته باشد. فرم نوروپاتی حرکتی

مولتی فوکال طبیعی با نسبت 2 ) مرد به زن (دیده می شود. 1

CIDP زندگی می باشد . عود6 و 5 در هر سنی اتفاق می افتد ولی شایعتر از همه در دهه درCIDP ( بیشتر دیده می شود ، ممکنست 4 و 3بیماری در فرم بالغین جوانتر ) دهه

در شیرخواران هم داریم که با تاخیر حرکتیCIDPکودکی هم دیده شود . گزارش گرفتاری تظاهر می کند. اولین بیماران پلی نوروپاتی مزمن پاسخ دهنده به کورتیکوستروئید توسط

Austin – Thomas – Dyck . گزارش شده است عالئم بالینی:

( می باشد و تشخیص ممکن است مشکل باشد . فرم آهستهproteanعالئم بیماری متنوع ) % بقیه10% موارد دیده می شود و در30% موارد ، و فرم عود کننده در 60پیشرونده در

بهبود موقت یا دائمی بین موارد عود را داریم . در مجموع نوروپاتی آهسته پیشرونده و اکثرا به فرم حرکتی تظاهر می کند .کاهش حس به

و اختالل حسی در کودکان معمول می باشد و کاهش رفلکسهای تاندونیdysesthesiaصورت درگیر شود ، دیپلوپی ممکنVIIرا نیز داریم . ممکن است اعصاب کرانیال خصوصا زوج

وجود داشته باشد . VI , IV , IIIاست بعلت درگیری اعصاب ممکن است درگیری عضالت بولبار مثل کام نرم و زبان را داشته باشیم . کوادری پلژی ،

نارسائی تنفسی و مرگ ندرتا اتفاق می افتد . ادم پاپی با سندرم پسودوتودمور مثل سردرد ، بعلت سطحCIDPاختالالت چشمی گذرا و وز وز ضرباندار و اختالل میدان بینایی را ندرتا در

باالی پروتئین مایع مغزی نخاعی ) باالی mgml1000داریم . اختالالت راه رفتن در کودکان)

بیشتر از بالغین است . تون عضالت ممکن است طبيعي یا کاهشی یافته و هیپوتونی ، آتروفی ، فاسیکوالسیون داشته باشیم . اختالل حس ارتعاش و وضعیت ممکن است در بیمار وجود

داشته باشد . کاهش یاعدم وجود حس درد و حرارت کمتر معمول است . ممکن است دردهای نوروپاتیک در اندام ها وجود داشته باشد بیماران ممکنست آتاکسی حسی و تست

بهCIDPرومبرگ مثبت بعلت درگیری فیبرهای عصب حس و ضعیت را داشته باشند . گاهی صورت سیر مزمن بدون بهبود و با تغییرات شدید عالئم بالینی تظاهر می کند.

تظاهر می یابد . I ، شبیه نوروپاتی ارثی حسی و حرکتی نوع CIDPگاهی دمیلینزاسیون اکتیو ممکن است محدود به سگمانهای پروکسیمال عصب باشد و تست

را نشانIIالکتروفیزیولوژیک، نوروپاتی آکسونال شبیه نوروپاتی ارثی حسی حرکتی نوع دهد .البته پلی نوروپاتی دمیلینزانت التهابی مزمن ممکن است در شیرخواران با سرعت

تظاهر نماید . IIIهدایت عصبی شدیدا آهسته و شبیه نوروپاتی حسی حرکتی ارثی نوع ، ممکنست با آتاکسی حسی شبیه آتاکسی فریدریش تظاهر یابد . در بعضیCIDPگاهی

کودکان تظاهر بیماری تیپیک و به صورت عالئم نوروپاتیک در کودکی که قبال سالم بوده و سابقه خانوادگی منفی با معاینات نورولوژیک طبیعی در والدین و تستهای الکتروفیزیولوژیک

منفی در خانواده ، تظاهر می کند . بیماری ممکن است در هر سنی تظاهر یابد ، سرعت پیشرفت بیماری ممکن است تحت حاد یا مزمن باشد و ممکن است دسته های خاصی از

آکسونهای عصب پریفرال را درگیر کند . اختالل سیستم اتونومیک را به صورت سبکی سر ، هیپوتانسیون ارتوستاتیک و اختالل عملکرد

روده و مثانه و مشکالت قلبی داریم .

پاسخ درمانی در کودکان ممکن است شبیه بالغین و گاهی متفاوت باشد . ضعف اندام تحتانی شایعترین شکایت در کودکان است . عالئم حسی غیر معمول است و آرفلکسی را در معاینه عصبی داریم . گاهی پیشرفت بیماری آنقدر آهسته است که تابلوی

بالینی شبیه نوروپاتی ارثی حسی و حرکتی می باشد . دسته اي كه سیر بیماری سریعتردرموردآنان است، پاسخ بهتر به درمان و پروگنوز بهتری

دارند . مطالعات الکتروفیزیولوژیک ،تأییدکننده درگیری اکتسابی نوروپاتیک می باشد و حتی ارزش

تعیین کننده برای پروگنوز بیماری را دارد.از نظر پاسخ به درمان ، اکثر بیماران در ابتدا پاسخ سیر منوفازیک داشته و قادرند زمانیCIDP% بیماران با 50به درمان می دهند . حدودا

بدون مصرف استروئیدطبيعي باقی بمانند . گاهی مقاومت به درمان با استروئید وجود دارد و نیازمند مصرف آلترناتیو ایمونوساپرسیو هستیم . البته خیلی از بیماران در رمیسیون هم می

مقاوم به ایمونوتراپی تهاجمی بوده و نیازمند مصرف مزمنCIDPروند . اقلیتی از بیماران با ایمونوساپرسیو می باشند .

خصوصیت پاتوگونومیک دمیلینزاسیون مولتیCIDPمشابه با سندرم گیلن باره ، کودکان با فوکال دارند .

مطالعات الکتروفیزیولوژیک مفید ترین راه تشخیصی و بررسی خصوصیات هدایت عصبی در فیبرهای با قطر بزرگ می باشد . این روش ، توانایی افتراق فرم ارثی از فرم اکتسابی را

دارد . در الکتروفیزیولوژی بیماران ، آهسته شدن سرعت هدایت عصبی ، طوالنی شدن تأخیردیستال و انتشار موقتی را داریم .

ممکنست خصوصیت الکتروفیزیولوژیک شبیه بیماریهایCIDPگاهی بعضی بیماران با نوروپاتیک ژنتیکی را تقلید کنند . وقتی تاریخچه بالینی به نفع نوروپاتی آکسونال است ، پروتئین مایع مغزی نخاعی افتراق دهنده است و افزایش آن به نفع تشخیص نوروپاتی

دمیلینزانت است ، گاهی پلئوسیتوزیس لنفوستیک و افزایش سطح گاماگلوبولین هم دیده می مثبت رؤیت می شود ، اندازه گیری آنتی بادیهای در+HLAشود که اینها بیشتر در بیماران با

گردش علیه اجزاء پروتئینی میلینی بندرت در کودکان مفید می باشد . MRIنخاعی باکنتراست ممکنست بهم ریختگی سد خونی عصبی به علت التهاب ریشه

اعصاب نخاعی را نشان دهد . هر دو عفونتهای تنفسی و گوارشی ممکنست عامل شروعCIDP . باشد ولی عامل مشخصی پیدا نشده است

بیوپسی عصب ممکن است به منظور افتراق فرم اکتسابی از بیماریهای نوروپاتیک ژنتیکی ممکن است باعث نمایdenovo mutationاسپورادیک و یا اتوزوم مغلوب کمک کننده باشد .

بیماری اسپورادیک شود ، بیوپسی تشخیصی در موارد شایعتر موتاسیون ژنی همراه با می تواند کمک کننده باشد و نیاز به مشاوره ژنتیک بعدیIنوروپاتی حسی حرکتی ارثی تیپ

HLAB8 , HLAA1 , HLADRW3 , HLADW3را تعیین نماید و تعیین کننده پروکنوز باشد.

HLACW7 , . در بیماران بیشتر است بهر حال اگر عالئم بالینی و آزمایشگاهی هنوز بی نتیجه است ، یک دوره درمان

ایمونوساپرسیو توصیه می شود . در زمینه پاراپروتئیمنی و یا دیسکرازی سلول پالسما ایجاد شود ، که در اینCIDPممکنست

کاراکتریستیک بالینی محسوب می شود . در اینIgMفرم وجود گاموپاتی منوکلونال اکثرا % بیماران50بیماران معموال عالئم حسی دیستال را بیشتر از عالئم حرکتی ديده مي شود.

) پروتئینی در میلین اعصاب پریفرال ( را دارند. در صورت وجود یاMAGآنتی بادی علیه ritvximab – monoclonal ، این دسته بیماران پاسخ خوبی به MAGعدم وجود آنتی بادی علیه

A b . می دهند CIDP ( همراه با هپاتیت اکتیو مزمن B یا Cباید از واسکولیت ) کرایوگلوبولینمی افتراق داده شود . و اسکولیت کرایوگلوبولینمی ممکن است باعث پلی

نوروپاتی حسی حرکتی دیستال سیمتریک و یا منونوروپاتی مولتی پلکس شود ولی در را نداریم . CIDPپاتولوژی دژنراسیون را داریم و دمیلینزاسیون سگمانتال شبیه

وجود دارد ولی ارتباط واقعی باCIDPگزارشاتی از درگیری ماده سفید مغزی در بیماران با اسکلروز مالتیپل )مولتیپل اسکلروزیس ( هنوز نامشخص است . دمیلینزاسیون مسیر بینایی

CIDP% بیماران گزارش شده است . 50با تأخیر طوالنی شده پتانسیل تحریک بینایی در ممکن است در ارتباط با بیماری کرون و یا سایر شرایط التهابی روده باشد ولی ارتباط

، اختالالت اتوایمونی است که باعث بروزCIDPمستقیمی وجود ندارد . مکانیزم ایجاد در دیابتCIDPبیماری التهابی روده شده است و جزئیات کار نامشخص است . شیوع باالی

می شود وCIDPقندی دیده می شود ولی علت آن نامشخص است . حاملگی باعث تشدید بدتر شدن معموال در سه ماهه آخر حاملگی یا در دوره بعد از زایمان می باشد . گزارشاتی از

با سندرم شوگرن ، مالنوما و لنفوما شده است . ممکن است پلی نوریتCIDPهمراهی مزمن کودکی بدنبال مسمومیت با سرب، آرسنیک، کمبود تیامین، پلی آرتریت ندوزا ، لوپوس

اریتماتوی سیستمیک، بیماری رفسام، لکودیستروفی متاکروماتیک، لکودیستروفی سلول گلوبوئیدو پلی نوریت مزمن با علت ناشناخته نیز دیده شود. تشخیص مسمومیت با سرب با

اندازه گیری سطح سرب خون و نمای نقاط بازوفیلیک در گلوبولهای قرمز خون داده می شود. تشخیص مسمومیت آرسنیک با افزایش سطح آرسنیک در مو و ناخنها، کمبود تیامین با اندازه گیری ترانس کتوالز، تشخیص پلی آرتریت ندوزا با بیوپسی عضله، و تشخیص لوپوس اریتماتوی سیستمیک با اندازه گیری آنتی بادی ضد هسته ای، آنتی بادی آنتی فسفولیپید، و

تاریخچه فامیلی داده می شود. تشخیص بیماری رفسام با افزایش سطح اسید فیتانیک خون، تشخیص لکودیستروفی متاکروماتیک با اختالالت ذهنی و عدم وجود آریل سولفاتاز ادراری و نسجی، تشخیص لکودیستروفی سلول گلوبوئید با شروع زودرس اختالالت ذهنی و بیوپسی

عصب و اندازه گیری گاالکتوسربروزید گاالکتوزیداز در سرم، و تشخیص پلی نوریت مزمن باعلت نامشخص با رد علل فوق داده می شود.

یافته های پاتولوژیک: مشخص ترین یافته هیستوپاتولوژیک در بیوپسی عصب بیماران با نوروپاتی دمیلینترانت

التهابی مزمن ، کم شدن آکسونهای میلینه ، خصوصا آکسونهای با قطر بزرگتر ، وجود دمیلینزاسیون و رمیلینزاسیون سگمانتال و متغیر بودن مناطق مختلف درگیر و التهاب آن می

باشد . ( و متغیر بودن درگیری به صورتT.Lymphocyte Macrophageوجود سلولهای التهابی )

منطقه ای خصوصیت کمک کننده در افتراق فرم اکتسابی از فرم ژنتیک نوروپاتی است . وجود رمیلینزاسیون نازک بین نودها ، وجود دمیلینزاسیون و رمیلینزاسیون سگمانتال و نمای

پوست پیازی ) نشانه مزمن بودن ( ممکن است در هر نوروپاتی دمیلیزانت مزمن وجودداشته باشد .

خصوصیات اختصاصی التهاب ) مثل انفیلتراسیون سلولهای منونوکلئار ( در اقلیت بیوپسی های کودکان و شیرخواران وجود دارد . در اکثر کودکان ادم پری نورال و اندونورال و

افزایش تعداد سلولهای التهابی وجود دارد ، ولی تجمع پری واسکوالر التهابی مجزا در اطرافعروق اپی نورال و اندونورال نسبتا نادر است .

میکروسکوپ الکترونی ممکن است خصوصیات فوق را تأیید و فراگمانتاسیون غالف میلین و و وجود ماکروفاژهایی که میلین اینترنودال را بلع کرده اند را نشانlamellaeجداشدگی

بدهد . رنگ آمیزی ایمونوهیستوکمیکال ممکن است وجود لنفوسیت های فعال شده در اندونوریوم

برسطوح سلول شوان باشند .HLA I و IIرا نمایان و تأیید کننده وجود مارکرهای کمپلکسی اخیرا وجود آنتی بادیهای در گردش علیه گانگلیوزیدهای وابسته به میلین گزارش شده است

که بیشتر در ساب تیپهای سندرم گیلن باره می باشد . عالوه بر آن وجود آثار سرولوژیکعفونت کلستریدیوم ژژونی و عفونت سیتومگال مشخص شده است .

البته همیشه توانایی تشخیص قطعی را هم از روی بیوپسی به علت درگیری مولتی فوکال و مشکالت نمونه برداری نداریم و ممکن است در نمونه بیوپسی شده ، درگیری پاتوگنومونیک

هیستوپاتولوژیک مشخص نگردد . چون التهاب با صدمه آکسونال ثانوی ممکن است محدود به سگمانهای عصب پروکسیمال

باشد پس گرفتن نمونه از عصب سورال به عنوان نقطه زیر التهاب فعال ممکن است فقطدژنراسیون والرین آکسونهای دیستال را نشان بدهد .

یک تداخل سینرژیستیکی پاسخ ایمنی سلوالر و هومورال علیه آنتیCIDPبه نظر می آید که ژنهای اعصاب پریفرال است . تست های آزمایشگاهی :

% بیماران معموال بین 80افزایش میزان پروتئین مایع مغزی نخاعی که در mgdl200-50می

بیماران پلئوسیتوزیس لنفوسیتیک مالیم کمتر از% 10 باشد، ولی ممکنست باالتر نیز باشد . دارند . HIV سلول و افزایش گاماگلوبولین معموال همراه با 50

، تست های بیوشیمیایی ، ایمونو الکتروفورز ادرار و سرم به منظورCBC ، ESRنیاز به انجام رد درگیری سایر سیستم ها می باشد .

تست ژنتیکی به منظور رد بیماری شارکوماری توث در افرادی که تاریخچه فامیلی مثبت ، یا سیر سیمتریک خیلی موذیانه و یا خصوصیات آتیپیک، مثل عدم پاسخ دهی به درمان را دارند ،

باید انجام شود . MRI . نخاع با گادولینیوم ممکن است التهاب ریشه های اعصاب را نشان دهد

الکترومیوگرافی به منظور تأثیر درگیری اعصاب پریفرال در فرم دمیلینزانت الزم است. در مراحل اول دمیلینزاسیون به صورت بلوک هدایتی مولتی فوکال ، تأخیر دیستال طول

F.wave% طبيعي، عدم وجود یا طوالنی شدن 70کشیده، و آهسته شدن هدایت تا کمتر از دیده می شود . با پیشرفت بیماری دژنراسیون آكسونال ثانویه را داریم؛ البته طبق نظر

کرایتریای زیر برای تشخیص4 کرایتریا از 3کمیته آکادمیک نورولوژی امریکا وجود الکتروفیزیولوژیک ضروری است:

1 –بلوک هدایتی پارشیل عصب حرکتی 2 –کاهش سرعت هدایت عصبی حرکتی 3 –طوالنی شدن تأخیری قسمت دیستال عصب حرکتی 4 – طوالنی شدن تأخیری F.wave

ممکن است انجام شود . زمانی این کار انجام میCIDPبیوپسی عصب سورال در تأیید شود که به طور کامل نتوان تشخیص را به عنوان فرم ارثی یا واسکولیتی آن کنار گذاشت و

یا اینکه درگیری آکسونال شدید در الکترومیوگرافی بیمار وجود دارد. در یک مطالعه دیده شده است که تحلیل آکسونال در بیوپسی عصب حساسترین فاکتور پروگنوستیک می باشد .

از برزیل داده شده است که در الکتروفیزیولوژی آنها همگیCIDP بیمار با 18گزارشی از % بیماران تخریب آکسونال را داشته اند.94دمیلینیزاسیون و

عده ای پیشنهاد بیوپسی عصب را قبل از شروع ایمونوساپرسانت تراپی می دهند . و ماکروفاژ همراه ادم لوکال در اینترستیسل وT.cellدر بیوپسی وجود سلولهای التهابی

اندونوریوم داریم که نشانه دمیلینزاسیون سگمانتال و رمیلنزاسیون با تشکیل نمای پوست پیازی در موارد عود کننده می باشد. انفیلتراسیون التهابی با نوتروفیل در اقلیت بیماران

وجود دارد . درمان:

تعدادی از مدلهای درمانی در درمان پلی نوروپاتی دمیلینزانت التهابی مزمن را داریم که شامل کورتیکواستروئید ، پالسما فرزیس ، ایمونوگلوبولین داخل وریدی و سایر

ایمونوساپرسیوها می باشد . هنوز نامشخص است که کدام روش به عنوان خط اول درمان است ولی در اکثر مواقع ایمونوگلوبولین داخل وریدی و کمتراز آن از پالسما فرزیس استفاده

می شود . پالسما فرزیس همراه با کورتون یا کورتون به تنهایی نیز مورد استفاده قرار می گیرد . در هر حال در بیماران با تشخیص احتمالی یا قطعی، درمان اولیه با پردنیزولون با دوز

mg/kg/day 2 هفته مفید است . اکثر بیماران جواب مثبت می دهند ولی عدم8 تا 6برای پاسخ درمانی قابل توجه ممکن است به دالیل زیر باشد:

به فرم فعال را ندارد . پردنیزونکودک توانایی متابولیزه کردن .1کودک پاسخ خوبی به کورتیکواستروئید نداده است . .2بیمار پلی نورپاتی دمیلینزانت التهابی مزمن ندارد..3

به فرم فعال نمی باشند که در مورد پاسخ تعداد کمی از بیماران قادر به تبدیل پرونیزولون نداده ها و یا آنهائی که دچار عوارض دراز مدت دارویی مثل افزایش وزن یا صورت

کوشینگوئید شده اند، باید از متیل پردینزولون قبل از قطع کورتیکو استروئید استفاده شود . در بیمارانی که پاسخ به کورتکواستروئید نداده اند ، می توان ظرف چند هفته دارو را کم

ماه به دوز 6نمود . در بیماران پاسخ دهنده به استروئید باید دارو ترجیحا بعد از mg

kg /day1 کیلوگرم وزن30 یک روز در میان در کودکان بیش از mg 30یک روز در میان یا با دوز

گذاشته شود . به نظر می آید دوز روزانه 0/5mg

kg، شانس عفونتهای فرصت طلب ، ماه ، آهسته کم می شود و6 تا 4استئوپنی و یا کاتاراکت را زیاد می کند . این رژیم ظرف

% بیماران بعد از قطع دارو در رمیسیون می مانند. در یک مطاله پایلوت ، در بالغین50

سیکل از دارو( با دوز 6استفاده از دوز باالی دگزامتازون )40 mg

daily روز )هر روز4 برای یکبار( ، یک آلترناتیو مؤثر درمانی بوده است . با اینکه اکثر بیماران با پلی نوروپاتی

دمیلینزانت التهابی مزمن ، در ابتدا به کورتیکوستروئید پاسخ می دهند ولی بعضی هم نیازمند و همکاران دادهDyckبه دوزهای باال برای ثابت نگه داشتن عملکرد می باشند . گزارشی از

میلی گرم روزانه، و آ هسته کم کردن آن و رساندن به دوز120شده که مصرف پردنیزون هفته باعث بهبود قابل توجهی در بیماران شده است، که این بهبود ظرف13حداقل ظرف

ماه دیده می شود.6دو هفته شروع و حداکثر پاسخ ظرف ایمونوگلوبولین داخل وریدی و پالسمافرزیس، آلترنایتو درمانی بعدی است . برتر بودن هر

روش درمانی بستگی به عوامل تکنیکی یا منطقی دارد . تعداد کمی از بیماران مقاوم به این درمانها بوده و نیازمند داروهای ایمونوساپرسیو برای ثبات رمیسیون هستند . شروع هر

داروی ایمونو ساپرسیو ، بسته به تجربه پزشک می باشد ولی خیلی از پزشکان استفاده ازسیکلوفسفامید و آزاتیوپرین را به علت ریسک بدخیمی آینده مناسب نمی دانند .

سیکلوسپورین از داروهای مؤثر است . به صورت خوراکی با دوز اولیه mgkg5-3دو بار در

هفته استفاده می شود . با کنترل عملکرد کلیوی و سطح سرمی دارو ، سیکلوسپورین دارویخوبی می باشد .

مهم است که آگاه باشیم که عفونتها و بیماریهای تب دار ممکن است روی دمیلینزاسیون اثر بگذارد و باعث بدتر شدن عالئم بالینی پلی نورپاتی دمیلینزانت التهابی مزمن شود .

را داریم. گزارشیMycophenolateگزارشاتی از نقش درمانی سایر ایمونومدوالتورها شامل نیز شده است. ممکنtotal lymphoid irradiation (200 rad) مورد بدنبال استفاده از3-4از بهبود

است بیماری به دنبال پیوند سلول بنیادی اتولوگ بهبوديابد. با شروع یکی از سه درمان ) ایمونوگلوبولین داخلی وریدی ، پالسماCIDP % بیماران 80-60

فرزیس ، یا کورتیکوستروئید ( بهبود می یابند . پروگنوز دراز مدت بستگی به زمان شروعدرمان و شدت از دست رفتن آکسونال دارد.

- اینترفرون عضالنی باβ بیماران مقاوم به داروهای معمول گفته شده ، نیازمند مصرف 20%μدوز gr30 بیماران بهبود داشته و در35 ماه می باشند ، که 6 ، یکبار در هفته برای % % موارد ، بیماری ثابت می داند . 50

α اینترفرون نامشخص است ولی بعضی مطالعات موردی ،دیده شده است که αنقش اینترفرون هم مؤثر بوده است .

% بیماران خوب به کورتیکواستروئید پاسخ می50پروگنوز در کودکان خوب است . حدودا % بیماران که به روشهای درمانی25 – 30دهند و بعد از قطع آن در رمیسیون می مانند .

دیگر برای رمیسیون نیاز دارند ، نیازمند سیر درمانی طوالنی تر هستند و پروگنوز در این دسته بیماران نامشخص است . دسته کمی از کودکان پاسخ خوبی به هیچ دسته دارویی نمی

دهند و یا دچار عوارض داروهای ایمونوساپرسیو می شوند .سایر نوروپاتیهای وابسته به ایمنی در کودکان :

استفاده از داروهای متعدد درمانیHIVبه نظر می آید که در بیماران با عفونت ویروس باعث بروز پلی نوروپاتی وابسته به ایمنی باشد ، تا اینکه خود عفونت این کار را انجام بدهد .نوروپاتی التهابی با دمیلینزاسیون در الکتروفیزیولوژی را می توان به دنبال بیماری رد پیوند )

Graft versus host disease . بعد از پیوند مغز استخوان داشت )

عفونت با بورلیا بورگدورفی می تواند باعث پلی نوروپاتی دمیلینزانت التهابی مزمن شود . اکثر موارد گزارش شده در افراد مسن تر است؛ پیدایش پلی نوروپاتی در سیر بیماری الیم در کودکان نادر است . و اسکولیت در اعصاب پریفرال به صورت منونوریت مولتی پلکس

شدیدا غیر معمول می باشد ولی ممکن است پاسخ خوب به کورتیکواستروئید و یا سایرایمونوساپرسانت ها بدهد .

منابع و مآخذ:1- Sladky JT, Ashwal S. Inflammatory Neuropathies, In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM.

Pediatric Neurology, Principles & practice. 4th edition, pp: 1930-1935, Mosby Elsevier, 20062- Legido A, Tenembaum SN, Katsetos CD, et al. Autoimmune and Postinfectious diseases. In:

Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL. Child neurology, 7th edition, pp: 606-610, Lippincott Williaمولتیپل اسکلروزیس & Wilkins, 2006

3- Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology. 5th edition, pp: 192-193, Elsevier Saunders, 20054- Barnett MH, Pollard JD, Davies L, McLeod JG. Cyclosporin A in resistant chronic

inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve. Apr 1998;21(4):454-60.5- Barohn RJ, Saperstein DS. Guillain-Barre syndrome and chronic inflammatory demyelinating

polyneuropathy. Semin Neurol. 1998;18(1):49-61 6- Barohn RJ, Kissel JT, Warmolts JR, Mendell JR. Chronic inflammatory demyelinating

polyradiculoneuropathy. Clinical characteristics, course, and recommendations for diagnostic criteria. Arch Neurol. Aug 1989;46(8):878-84

7- Bouchard C, Lacroix C, Plante V, et al. Clinicopathologic findings and prognosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neurology. Feb 1999;52(3):498-503.

8- Bromberg MB. Comparison of electrodiagnostic criteria for primary demyelination in chronic polyneuropathy. Muscle Nerve. Oct 1991;14(10):968-76

9- Chassande B, Leger JM, Younes-Chennoufi AB, et al. Peripheral neuropathy associated with IgM monoclonal gammopathy: correlations between M-protein antibody activity and clinical/electrophysiological features in 40 cases. Muscle Nerve. Jan 1998;21(1):55-62

10- Chaudhry V. Multifocal motor neuropathy. Semin Neurol. 1998;18(1):73-81 11- Dalakas MC, Quarles RH, Farrer RG, et al. A controlled study of intravenous

immunoglobulin in demyelinating neuropathy with IgM gammopathy. Ann Neurol. Nov 1996;40(5):792-5

12- Donofrio PD. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: new views and guidelines. J Peripher Nerv Syst. Sep 2005;10(3):217-9

13- Dyck PJ, Daube J, O'Brien P, et al. Plasma exchange in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. N Engl J Med. Feb 20 1986;314(8):461-5

14- Dyck PJ, Lais AC, Ohta M, et al. Chronic inflammatory polyradiculoneuropathy. Mayo Clin Proc. Nov 1975;50(11):621-37.

15- Dyck PJ, Litchy WJ, Kratz KM, et al. A plasma exchange versus immune globulin infusion trial in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Ann Neurol. Dec 1994;36(6):838-45. 

16- Erdmann PG, van Meeteren NL, Kalmijn S, et al. Functional health status of patients with chronic inflammatory neuropathies. J Peripher Nerv Syst. Jun 2005;10(2):181-9

17- European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline* on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Periph. J Peripher Nerv Syst. Sep 2005;10(3):220-228

18- Good JL, Chehrenama M, Mayer RF, Koski CL. Pulse cyclophosphamide therapy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neurology. Dec 1998;51(6):1735-8

19- Gorson KC, Allam G, Ropper AH. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: clinical features and response to treatment in 67 consecutive patients with and without a monoclonal gammopathy. Neurology. Feb 1997;48(2):321-8

20- Hadden RD, Hughes RA. Treatment of immune-mediated inflammatory neuropathies. Curr Opin Neurol. Oct 1999;12(5):573-9

21- Hobson-Webb LD, Donofrio PD. Inflammatory neuropathies: an update on evaluation and treatment. Curr Rheumatol Rep. Oct 2005;7(5):348-55

22- Jann S, Beretta S, Bramerio MA. Different types of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy have a different clinical course and response to treatment. Muscle Nerve. Sep 2005;32(3):351-6

23- Korinthenberg R. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy in children and their response to treatment. Neuropediatrics. Aug 1999;30(4):190-6

24- Leger JM, Behin A. Multifocal motor neuropathy. Curr Opin Neurol. Oct 2005;18(5):567-73 25- Mahattanakul W, Crawford TO, Griffin JW, et al. Treatment of chronic inflammatory

demyelinating polyneuropathy with cyclosporin-A. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Feb 1996;60(2):185-7

26- Mendell JR, Barohn RJ, Freimer ML, et al. Randomized controlled trial of IVIg in untreated chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Neurology. Feb 27 2001;56(4):445-9

27- Notermans NC, Franssen H, Eurelings M, et al. Diagnostic criteria for demyelinating polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy. Muscle Nerve. Jan 2000;23(1):73-9

28- Rotta FT, Sussman AT, Bradley WG, et al. The spectrum of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci. Feb 15 2000;173(2):129-39

29- Saperstein DS, Katz JS, Amato AA, Barohn RJ. Clinical spectrum of chronic acquired demyelinating polyneuropathies. Muscle Nerve. Mar 2001;24(3):311-24

30- Saperstein DS, Amato AA, Wolfe GI, et al. Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy: the Lewis-Sumner syndrome. Muscle Nerve. May 1999;22(5):560-6

31- Stamboulis E, Katsaros N, Koutsis G, et al. Clinical and subclinical autonomic dysfunction in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve. Sep 23 2005

32- Uncini A, De Angelis MV, Di Muzio A, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in diabetics: motor conductions are important in the differential diagnosis with diabetic polyneuropathy. Clin Neurophysiol. Apr 1999;110(4):705-11

33- Visudtibhan A, Chiemchanya S, Visudhiphan P. Cyclosporine in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Pediatr Neurol. Nov 2005;33(5):368-72

34- Koller H, Kieseier B, Jander S, et al. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. . N Engl J Med. March 31, 2005;352(13):1343-1356

نوروپاتي هاي ارثيHereditary Motor Sensory Neuropathies(H مولتیپل اسکلروزیسN)

دكترابوالفضل نصيريانفوق تخصص مغزواعصاب كودكان دانشياردانشگاه علوم پزشكي تهران

گروهي از بيماري هاي درنراتيو ارثي اعصاب محيطي حالت پيشرونده دارند.ابتدا اختالل حركتي در آنها برجسته است،ولي به تدريج عالئم حسي واتونوميك هم ظاهر مي شود.اغلب در دوران كودكي فاقد عالمت هستند ولي در عده اي از آنها ممكن است از دوره نوزادي هم

وجود داشته باشند.اين بيماري ها به چند نوع بروز مي كنند كه به ترتيب شيوع عبارتند از : [Nمولتیپل اسکلروزیس H]Charcot-Marie-Tooth diseaseآتروفي عضالت پرونئال

type1:)) درصد هزارمي باشد.به صورت4اين بيماري شايع ترين نوروپاتي ارثي است.شيوع آن

%وبه ندرت ممكن است به صورت مغلوب يا ممكن است به83اتوزومال غا لب با نفوذصورت وابسته به جنس انتقال يابد.

توسط شاركو وماري در فرانسه وبوسيله توث در انگلستان شرح1886اين بيماري در سال داده شد.

:تظاهرات باليني اغلب بيماران در دوره كودكي واوايل بلوغ بدون عالمت هستند.امادر بعضي از كودكان عالئم

زودرس به صورت اختالل در راه رفتن قبل ازدوسالگي ظاهر مي شود.گرفتاري عصب پرونئال اول ظاهر ميشود كه عالئم آن به صورت تنبلي در راه رفتن وزمين خوردن مكرر وچرخش پاها مي باشد.گاهي شروع عالئم ممكن است تا دهه پنجم زندگي تاخير داشته

باشد.عضالت قدامي ساق ضعيف هستند وساق ها شكل شبيه پاي لك لك دارند. آتروفي در ناحيه مچdorsiflexionعضالني همراه با ضعف عضالت پيشرفت ميكند. اختالل در

پاوافتادگي كف پاها به صورت دوطرفه ظاهر شده وگاهي غيرقرينه است.دفرميته به صورتpes cavusبه علت آتروفي عضالت داخلي پا ايجاد شده واختالل راه رفتن را تشديد مي

كند.آتروفي عضالت ساعد ودست ها اغلب وجود دارد. كه به شدت پاها نيست ولي در موارد پيشرفته تغيير شكل مچ وانگشتان باعث چنگ شدن دست ها ميشود.گرفتاري عضالت ريشه اندام ها ديررس است ومعموال خفيف مي باشد.عضالت تنه معموال گرفتار نيستند.بيماري به تدريج پيشرفت مي كند ولي گاهي به سرعت در مدت چند سال روبه بدتري مي رود.اغلب

بيماران تحرك دارند اگر چه اقدامات ارتوپدي جهت ثابت كردن مچ الزم است. گرفتاري حسي بيشتر در رشته هاي ميلين دار بزرگ وجود دارد كه حامل اطالعات

proprioceptiveوحس لرزش ميباشند.اما آستانه تحريك پذيري براي درد وحرارت هم افزايش مي يابد.بعضي از بيماران از گزگزوخواب رفتن پاها شكايت دارند ولي دردواضح نادر است.

به علت اينكه عضالت آتروفيه مي شوند اعضاب محيطي آسيب پذير تر ميشوند. گرفتاري سيستم اتونوميك بصورت اختالل در كنترل وازوموتور به صورت پوسته ريزي ورنگ

پريدگي پوست پاها وسرد بودن پاها تظاهر مي كند. اعصاب محيطي اغلب قابل لمس وضخيم مي شوند . كاهش يا ازبين رفتن رفلكس هاي تاندوني ديستال وجود دارد.اعصاب كرانيال گرفتار نيستند. كنترل اسفنگتري باقي ميماند

گرفتاري اتونوميك قلب ودستگاه گوارش ويا مثانه وجود ندارد.

يك نوع نوروپاتي حسي حركتي نوع يك است كه درآن عضالت اسكاپولوDavidenkowسندرمپرونئال گرفتار مي باشند.

يافته هاي آزمايشگاهي وتشخيصي: %طبیعی20سرعت جريان عصب حسي وحركتي به شدت كاهش يافته وگاهي به كمتر از

كاهش مي يابد.الکترومیوگرافیوبيوپسي عضالني اغلب الزم نيست واگر انجام شود حلقه هاي طبیعی است ودر مايع نخاع گاهي پروتئينCPK,LDHدنرواسيون ورنرواسيون ديده ميشود.

باالست ولي سلول ندارد. بيوپسي عصب سورال ارزش تشخيصي دارد .تعداد واندازه فيبرهاي ميلين دار بزرگ كاهش

يافته وكالر ن افزايش نشان مي دهدوشكل پوست پيازي وپروليفراسيون سلول هاي شوآن در ميInterstitial hyper trophic neuropathyآكسون ديده مي شود.اين تصوير را

گويند.دميليناسيون ورميليناسيون سگماني هم ديده ميشود.Gene defects in type one of Charcot –Mary-Tooth:

باتوجه به اينكه در اين بيماري انواع مختلف انتقال ارثي وجود دارد؛به طور خالصه مي تواناشكال زير را ذكر نمود.

همراه باPMP_22وژن مبتال17p11محل گرفتاري درCMT 1aدر حالت اتوزومال غالب: در نوع همراه با ضايعهpoو ژن مبتالq22-23محل گرفتاريCMT1bدميليناسيون سگمنتال است.درنوع

پوست پيازي وهيپرترفي عصب محيطي مي باشد.كه در دهه اول زندگي با انحراف پاها ظاهر ميشود.16p13.3-p12محل گرفتاريCMT1cدرنوعمي باشد.EGR2.وژن10q21.1-q22محل گرفتاريCMT1dدرنوع

است كه از نوع نوروپاتيXp13ومحل ژن معيوبCMTX1 در نوع وابسته به جنس: در آكسونال ودميليناسيون ميباشد.

درمان تيپ يك پرونئال ماسكوالر آتروفي: اين بيماري درمان داروئي خاصي ندارد. استفاده از فني توئين يا كاربامازپين براي كاهش

پارستزي گاهي موثر است.اقدامات توانبخشي به صورت استفاده از كفش ساقه بلند محكم تازير زانووثابت كردن مچ پا با استفاده از فيكس كننده هاي پالستيكي در كف پا ودور مچ مفيد است .گاهي الزم ميشود باعمل جراحي مچ را فيكس كنيم. استفاده از بريس براي

كاهش افتادگي پا مفيد است.در موارد پيشرفته گذاشتن جسم نرم بين پاها وزير آن ها ازفشار روي عصب هنگام خواب جلوگيري ميكند.

مولتیپل اسکلروزیسHآتروفي عضالت پرونئاال با انتقال ارثي غالب نوع دو N:

از نظر كلينيكي شبيه نوع يك مي باشد.شايعترين تظاهر آن به صورت اشكال در راه رفتن است كه از دهه پنجم زندگي شروع مي شود.بندرت ممكن است در دهه اول يا دوم شروع شود.بيشتر عضالت زير زانو گرفتار هستند.سرعت جريان عصبي بيشتر از نوع قبلي كاهش

يافته است. الکترومیوگرافی آن ها دنرواسيون عضالت نشان مي دهد.بيوبسي عصب سورال دژنراسيون آكسوني نشان مي دهد. دميليناسيون كمتر وجود دارد وبه صورت

اتوزومال غالب منتقل مي شود.از نظر ژنتيك متفاوت با نوع يك بوده وهتروژن مي باشد و % از نوروپاتي هاي5كانون ژني دارد از نظر كلينيكي آهسته پيشرفت مي كند .اين نوع 11

ارثي كودكان راتشكيل مي دهد. انواع مختلف اين بيماري به صورت اتوزومال غالب منتقلمي شوند.ژن ها ومحل قرار گرفتن آن به صورت زير مي باشد.

همراه با دژنراسيون آكسونال مي باشد.KIF1BSوژن1p36.2محل گرفتاريCMT2در نوع كه پيشرفت آهسته داشته وسرعت جريان عصبي3q13-q22محل گرفتاري CMT2Bدر نوع

طبيعي مي باشد. بوده وگرفتاري اندام هاي فوقاني دارند.7p14 محل گرفتاريCMT2Dدر نوع مي باشد.MLF ژن8p21 محل گرفتاريCMT2Eدر نوع مي باشد.12q12-p13.3محل گرفتاريCMT2Fدرنوع

مي باشد.XP22.2در نوع وابسته به جنس آن محل ژن معيوب Degerin-Sotta Disease نوع سه H مولتیپل اسکلروزیسN:

عالئم بيماري بسيار شديدتر از نوع يك مي باشد.بصورت قوسي شدن پاها وكيفوز واسكوليوزيس همراه ضعف عمومي عضالت به خصوص نواحي ديستال ظاهر شده وعالئم

در اوايل شيرخوارگي ايجاد وبه سرعت پيشرفت مي كند.عدم هماهنگي اندامهاي فوقاني وتست رومبرگ مثبت دارند.در اين بيماران اختالل مردمك مثل فقدان رفلكس به نور

ونيستاگموس هم وجود دارد.اعصاب محيطي در اوايل شيرخوارگي قابل لمس هستندوشكل پوست پيازي درعصب سورال به علت شروع زودرس بيماري اختالل رشد تكاملي ايجاد مي

شود.سرعت جريان عصبي به شدت كاهش يافته.از نظر ارثي به هردو صورت اتوزومال غالب يا مغلوب مي تواند منتقل شود. از نظر ژنتیکی شبیه نوع یک یا شارکو ماری توث

میباشد.واز نظر ژنهای معیوب بصورت زیر میباشد.میباشد.PMP-22/P0در نوع اتوزومال مغلوب آن محل ضایعه متفاوت بوده وژن مبتال

میباشد.Xp26و ژن معیوب CMTX3درنوع وابسته به جنس محل ضایعه :Rousy and Levyسندرم

عالئم شبيه تيپ يك نوروپاتي حسي حركتي ميباشد.اما دراين مورد اكثرا"لرزش اندام ها وآتاكسي وجود دارد.اختالل مخچه اي شبيه آتاكسي فريدريش است اما كارديومگالي وجود

ندارد.نوروپاتي ارثي نوع نورونال كه در كودكي شروع ميشود:

بيماري نادري است كه سن شروع آن از تولد تا دوسالگي است ولي تماما"تا دوسالگي راه سالگي راه رفتن متوقف ميشود.چرخش وچنگ شدن پاها شايع17تا9ميروند اما بين

نوروپاتي حسي3نيست.با آزمايشات الكترو فيزيولوژي وپاتولوژي ميتوان آن را از نوع حركتي مشخص نمود.كاهش رفلكس هاي تاندوني واختالل حسي دارند. )ارجاع شودبه فصل

نوروپاتی متابولیک(H مولتیپل اسکلروزیسN type4كه بصورت اتوزومال غالب منتقل شده وپاراپلژي

اسپاستيك نيزدارند.H مولتیپل اسکلروزیسN type5كه عالئم آتروفي عضالني پرونئال ودرگيري راههاي

كه درگيري عصب بينايي بصورت آتروفي نيزوجوددارد.5پيراميدال دارند ويانوع Hereditary Neuropathy with Liability to pressure palsies (Tomaculous Neuropathy):

این بیماری ارثی به صورت اتوزومال غالب منتقل می شودوبا حمالت مکرر فلج عصبی که اغلب با وارد شدن فشارخفیف روی عصب ظاهر می شود ، مشخص مي شود.اغلب اعصا

ب انتهائی مبتال می شوند.در این بیماران آهسته شدن سرعت جریان عصبی حسی وحرکتی وجود دارد. در بیوپسی عصب مناطق ضخیم شدن موضعی میلین در اعصاب حسی وحرکتی

وجود دارد.این بیماری ممکن است با کری همراه باشد. میباشد که1.5Mb delation on chromosome 17p11.2 ناشی ازHNPP% بیماران 70تقریبادر

است.PMP-22محل ژن آن Hereditary Brachial plexus Neuropathy:

این حالت با حمالت درد گردن وشانه ها مشخص میشودکه چند ساعت در روز طول کشیده وهمراه با ضعف عضالتی است که از این شبکه عصب می گیرند.حمالت معموال در اثر ضربه

% موارد با گرفتاری اندامهای تحتانی همراه می20وعفونت تشدید می شوند. در هم گرفتار شوند. سرعت جریان عصبی12و11و10باشد.گاهی ممکن است اعصاب کرانیال

هم در حالت حمله وهم در حالت معمول طبيعي است اماالکترومیوگرافیممکن است عالئمدنرواسیون را نشان دهد. در بیوپسی عصب ضخیم شدن میلین دیده می شود.

میchromosom17q24-q25بیماری به صورت اتوزومال غالب منتقل شده ، ژن مبتال روی باشد

References: 1-Auer-Grumback M, Strasser-Fuchs,Wagner K,et al.Roussy-Levy Syndrome is a phenotypic variant of Charcot-Marrie –tooth syndrome 1A associated with a duplication on chromosome 17p11.2.J Neurol Sci 1998;154:72.2-Barbeau A .Friedreich,S ataxia1976:An overview.can J Neurol Sci 1976:3:389.

3-Beard ME,Sapirstein V,Kolondsy EH,et al.Peroxisoمولتیپل اسکلروزیس in Fibroblasts from skin of Refsum,s disease Patients.J Histo chem1985;33:480.4-Ben Othmane K,Hentati F,Lennon F,et al.Linkage of a locus(CMT4A) for autosomal recessive charchot-Marrie-Tooth disease to choromosome 8q.Hum Ol Genet1993;10:1625.5-Bergoffen J,Scherer SS,Wang S,et al. connexin mutations in X-linked charchot-Marie-Tooth.Science1993 a:262:2o39.6-Birouk N,Gouider R,Le Guern E,et al.Charcot-Marie-Tooth disease type 1a with 17p11.2 duplication.clinical and electrophsiological phenotype study and factors influencing disease severity in 119cases.Brain 1997;120:813.7-Denn-Brown D.Hereditary sensory radicular neuropathy.J Neurol psychiatry1951:14;237-252.8-Gambardella A,Bolino A, Muglia M,et al .Genetic heterogeneneity in autosomal recessive hereditary motor and sensory neuropathy with focally folded myeline sheaths(CMT4B).Neorology1998;50:799-801.9-John H.Menkes,Harvey B.Sarnate,Bernard L.Maria.Child Neurology:seventh edition2006;163-226.10-Keneth F.Swaiman,Stephen Ashwal,Donna M.Ferriero. Pediatric Neurology,principles and practice fourth edition 2006;t887-1917.

اتونوم–نوروپاتی های ارثی حسی دکترآزیتا توسلیفوق تخصص مغزو اعصاب کودکاناستادیار دانشگاه علوم پزشکی ایران

مقدمه نوروپاتی های ارثی، گروهی هتروژن از ضایعات ژنتیکی و بالینی سیستم عصبی محیطی می باشند. این اختالالت براساس اینکه محل اصلی درگیری، اعصاب محیطی حسی و/ یا حرکتی باشد، به سه دسته اصلی تقسیم می شوند: شایع ترین فرم، نوروپاتی های ارثی

Hereditary motor and sensory( Nsمولتیپل اسکلروزیس Hحسی- حرکتی می باشند)neuropathy

که هر دوی اعصاب حسی و حرکتی درگیر بوده و فنوتیپ مربوط به آن، سندرم شارکو- ( (.دسته دوم که شیوعCharcot-Marie-Tooth Syndrom , CMTماری – توث کالسیک است

Disal spinal muscular atrophy, spinalکمتری دارند نوروپاتی های ارثی حرکتی دیستال هستند)

CMT, distal HMNدر این دسته از نوروپاتی ها، دژنراسيون منحصرا در فیبرهای عصبی ) حرکتی دیده می شود. و سرانجام در دسته سوم از نوروپاتی های ارثی که دژنراسیون

نرونها، به طور مشخص در سیستم اعصاب محیطی حسی و گاهی نیز در سیستم اعصاب Hereditary( HSNاتونومیک یا خودکار، اتفاق افتاده و به ترتیب ایجاد نوروپاتی ارثی حسی )

sensory neuropathy .و یا نوروپاتی ارثی حسی- اتونوم می شود Hereditary sensory and autonomic neuropathy (HSAN).ومورد بحث مي باشد

تفاوت هایی که از نظر عالئم بالینی، الکتروفیزیولوژیک و مورفولوژیک ، بین بیماران مختلف دیده می شود گاهی مانع از این می شود که بیمار را بتوان به طور واضح در هریک از این دسته ها قرار داد. اخیرا مطالعات گسترده ای که در زمینه ی ژنتیک مولکولی انجام شده دانش ما را از این بیماریها افزایش داده و باعث تقسیم بندی دقیق تر نوروپاتی های ارثی

محیطی شده است. تظاهرات اصلی بیماری در نوروپاتی های ارثی حسی- اتونوم شامل فقدان پیشرونده حس، تغییرات پوستی مثل هیپرکراتوز و زخم های مزمن، شکستگی های خودبخودی و آرتروپاتی

نوروپاتیک می باشد. وجود عالئم اختالل اتونوم بین زیر گروههای مختلف، یکسان نیست. ضعف و تحلیل رفتگی عضالت دیستال اندام ها و ناشنوایی نیز گاهی ممکن است دیده شود.

تظاهر اولیه بیماری بستگی به جمعیت نرونها یا اکسونهای درگیر دارد. به طوری که وقتی دژنراسیون در فیبرهای آوران با قطر بزرگ ایجاد شود، ابتدا حس موقعیت مختل می شود. و اگر فیبرهای اتونوم و آوران کوچک گرفتار باشند، آستانه درک حرارت و درد افزایش یافته و

ممکن است برایHSANتغییرات تروفیک و اتونومیک ظاهر می شود. بیماران مبتال به نخستین بار، عالوه بر نورولوژیست ها توسط متخصصین پوست یاارتوپد یا جراح ویزیت و پی

گیری شوند.تاریخچه بیماری :

توصیف شد که گزارشیNelaton در فرانسه توسط آقای 1852اولین بار ، بیماری در سال منتشر کرد. و به دنبال آن موارد دیگری ازFamilial neurotrophic plantar ulcersتحت عنوان

بیماری در خانواده های مختلف گزارش شد. در اکثر گزارشات اولیه از اولسرها بعنوان تظاهر شاخص بیماری و مرتبط با مکانیسم زمینه ای آن یاد می شد و لذا اسامی مختلفی به

این بیماری داده شد. از جلمه : Hereditary perforating ulcers, Familial trophoneurosis, Familial syringomyelia, Hereditary

sensory radicular neuropathy, ulcerative and mutilating, acropathy, mal perforant du pied. توصیف1942 فرانسوی در سال Thevenardدر منابع درماتولوژی، بیماری اولین بار توسط

( و تا به امروز، فرم های فامیلیال بیماری درL'acropathie ulcero-mutilate Familialeشده ) خوانده می شوند. موارد تک گیر ازThevenard'sکتب درماتولوژی، به یاد این محقق، سندرم

بیماران با زخم های نوروتروفیک دیده شده که از نظر بالینی باانواع ارثی فامیلیال قابلافتراق نیستند و توسط عوامل نوروتوکسیک بویژه مصرف الکل و دیابت ایجاد می شوند.

توصیف شده و بهBureau توسط آقای 1955این فرم های اکتسابی نخستین بار در سال نام سندرم

( non familial ulceromutilating neuropathy )Bureau-Barriereخوانده می شود. در سال 1975 ، Dyck و Othaنوروپاتی های ارثی محیطی را بر اساس عالئم بالینی دسته بندی ،

این تقسیم بندی راکه قبل از کشفDyck، 1984 را بکار بردند. در سال HSNکرده و عبارت ژن های مسئول بیماری انجام شده بود، کامل تر کرد. وی نوروپاتی های ارثی حسی- اتونوم

زیر گروه مجزا تقسیم5را براساس سن شروع، نحوۀ� توارث و فنوتیپ غالب بیماری، به ( که هنوز در طب بالینی قابل استفاده است. HSAN type I-Vکرد ) ،1993 در سال dyck می باشد. HSN type I( HSN1 وشایع ترین زیر گروه ،)ADفرم

HSN1را براساس عالئم همراه بیماری به زیر شاخه های دیگری تقسیم کرد. این عالئم همراه تصور می شد که نتیجه اکسپرشن ژنهای مختلف، الل های متفاوت از یک ژن واحد،

HSANژنهای تعدیل کننده، یافاکتورهای محیطی باشند. در حضور عالئم اتونوم، بیماری، و همکاران ، تقسیم بندی دیگری را براساس نحوۀ� توارث پیشنهادDonaghyنامیده شد.

هنوز استفاده بیشتری دارد.HSNکردند ولی کلمۀ�

و بررسی ژنتیکی خانواده های مبتال بهgenome-wide linkageدر دهۀ� اخیر به کمک مطالعات HSN،نقش ژنتیک مولکولی در ایجاد بیماری شناخته شده است. مطالعات ژنتیکی ،

فنوتیپ های توصیف شده قبلی را تأیید کردند ولی هتروژنیتی بالینی و ژنتیکی قابل توجهی رانیز نشان دادند. مثل خانواده هایی که عالوه بر نقایص حسی و

Acro-mutilationدرگیری شدید و مشخص عضالنی نیز دارند و از نظر بالینی ، افتراق آنها ، از سندرم شارکو- ماری- توث دشوار است. گاهی نقایص ژنتیکی متفاوت باعث ایجاد فنوتیپ

مشابهی می شوند و گاهی نیز از یک موتاسیون واحد، فنوتیپ های مختلفی ایجاد می گردند. باHSNهم چنین ممکن است طیفی از فنوتیپ های مختلف حتی بین افرادیک خانواده مبتال به

همراه با ژنها وdyck، تقسیم بندی 2موتاسیون های یکسان دیده شود. در جدول شماره لکوس های شناخته شده و خصوصیات ظاهری بیماری خالصه شده است.

یاulcer mutilatingتشخیص افتراقی موارد تک گیر نوروپاتی های : 1جدول شماره اولسرهای پا

سندرم پای دیابتی - نوروتوکسین ها )مثل الکل، مواد شیمی درمانی، طال، ایزونیازید،-

هیدراالزین( آمیلوئیدوز -سیرنگومیلی و سایر ضایعات طناب نخاعی -تابس دورسالیس -لپروزی -آرتریوسکلروزیس -زخم های وریدی -( Wernerپروژریا ادولتا روم )سندرم -کارسینوما کوریکوالتوم -آمالنوتیک مالنوما و سایر تومورهای پوست -نوروپاتی با واسطه سیستم ایمنی -

و ژنها ولکوس های ژنی مربوط به آنHSN : تقسیم بندی 2جدول شماره Classification of HSN and Associated Genes and Gene Loci

GeneLocusClinical picture and characteristicsType

SPTLC19q22.1-q22.3

AD, predominant loss of pain and temperature sensation, preservation of vibration sense, lancinating pain, variable distal motor involvement , NCV normal

HSN (HSAN)1

RAB73p21AD, prominent distal motor involvement, sensory loss of all qualities,acro-mutilating complications

CMT2B( H مولتیپل(N2Bاسکلروزیس

?3p24-p22AD, predominant sensory neuropathy with cough and gastroesophageal reflux, rarely foot ulcerations

HSN(HSAN)1B

HSN212p13.33AR, onset in the first two decades, prominent sensory loss and mutilations in hands andd feet, acropathy

HSN(HSAN)2

IKBKAP9q31

AR, familial dysautonomia, Riley-Day syndrome, congenitalonset, prominent autonomic disturbances andd complications, absence of mgiform papillae of the tongue, alacrimia, excessive sweating

HSN (HSAN)3

NTRK11q21-q22

AR, CIPA, episodic fever, anhidrosis, mild mental retardation, no or reduced response to painful stimuli, Normal sensory nerve action

potential HSN(HSAN)4

NGFB1p13.1

AR, congenital insensitivity to pain, rare form, severe loss of deep pain perception, bone and. joints fractures resulting in destroyed joints in childhood, normal intelligence

HSN(HSAN) 5

NGFB1p13.1HSN(HSAN) 5

CIPA= congenital insensitivity to pain and anhydrosis

اپیدمیولوژی: شیوع نوروپاتی های حسی- اتونوم ارثی از انواع حسی حرکتی کمتر بوده، انسیدانس آنها یک

ها در مجموع،HSAN می باشد. I نفر و تقریبا یک دهم مواد شارکو ماری توث 25000در % موارد نوروپاتی های ارثی محیطی را در شیرخواران و کودکان تشکیل می دهند. تعیین3

فرکانس بیماری هنوز براساس گزارشات از خانواده های مختلف درگیر می باشد. به نظر می رسد تعدادی از موارد بیماری، تشخیص داده نشده می مانند. و این مسئله بویژه در مورد

که تظاهرات کاراکتریستیک بیماری را ندارندHSNبیماران بدون سابقه خانوادگی و بیماران صدق می کند.HSAN type 1:

Hereditary sensoryشایع ترین فرم نوروپاتی های ارثی حسی اتونوم است و نوروپاتی radicularنیز نامیده می شود. بروش اتوزومال دومینانت منتقل می شود و مثل اغلب

، شدت بیماری بین افراد یک خانواده درگیر نیز، بسیار متفاوت است. اخذ شرحADبیماریهای حال برای تعیین گرفتاری والدین کافی نیست و نیاز به معاینه فیزیکی و بررسی های

الکتروفیزیولوژیک هست. تظاهرات بیماری مشابه به سیرنگومیلی فامیلیال ناحیه لومبوساکرال بوده و شامل نقص حسی در قسمت دیستال اندام های تحتانی، زخم های نافذ

و مزمن پاها همراه با تخریب پیشرونده استخوانهای زیرین است. در بررسی پاتولوژیک نیز دژنراسیون سگمانهای ریشۀ� خلفی نخاع که اندام های تحتانی را عصب دهی می کنند و

گانگلیون های ریشه خلفی دیده می شود. شروع بیماری معموال دهه دوم یا سوم زندگی است ولی گاهی تا دهه پنجم نیز به تأخیر می

افتد. عالئم اولیه شامل فقدان حس درد و حرارت در قسمت دیستال اندام های تحتانی و گاهی در ابتدا محدود به شست ها می باشد ولی با پیشرفت بیماری قسمت های باالتر و

دستها نیز ممکن است درگیر شوند. حس لمس سطحی نیز از بین می رود ولی حس ارتعاش ممکن است باقی بماند. این عدم هماهنگی در حس به طور مشخص در بیماران با موتاسیون

دیده می شود. اولین عالمتی که بیمار را نزد پزشک می کشاند زخم هایSPTLC1های ژن مزمن و ترمیم نشده پا می باشد که اغلب به دنبال فشار طوالنی مثل پیاده روی یا پوشیدن

ازhammer toes و pes cavus، pes planusکفش نامناسب ایجاد می شود. دفورمیتی ها مثل وparonychiaدوران کودکی ممکن است وجود داشته باشد. تغییرات پوستی مثل

اونیکومیکوزیس شایع هستند. پوشیدن کفش های تنگ موجب ایجاد زودرس کالوس در ناحیه تحدب انگشت شست یا پاشنه می شود، این کالوس بتدریج سیاه و نکروتیک شده و تبدیل به زخمی دیرپا می شود. به دنبال

عفونت زخم، عوارضی از قبیل آرتروپاتی نوروپاتیک )مفاصل شارکوت(، استئومیلیت و استئونکروز اتفاق افتاده و منجربه از بین رفتن استخوان و کوتاهی پا شده و گاهی نیز لزوم

قطع عضو را ایجاب می کند. وجود این زخم ها گرچه عالمت بارزی است ولی برای تشخیص بیماری ضروری نیست. از عالئم دیگر، حمالت دردهای خنجری و تیر کشنده در پاها، رانها،

دستها و شانه ها می باشد که گاهی شاخص ترین عالمت بیماری است و به طور شایع تر در گزارش شده است. نقص شنوایی پیشرونده و حتیSPTLC1بیماران با موتاسیون های ژن

وAکری مطلق ممکن است وجود داشته باشد. در تعدادی بیماران، افزایش ایمونوگلوبولین گزارش شده است. درگیری حرکتی در عضالت به درجات مختلف بین بیمارانG و Aگاهی

steppageدیده شده و در موارد شدید، ضعف و آتروفی عضالت اکستانسور پاها، باعث ایجاد gait،می شود. گاهی ضعف عضالنی، اولین عالمت تظاهر کننده می باشد و در این بیماران

توث( وجود ابطبیعییتی های–تنها وجه تمایز از نوروپاتی حسی حرکتی )شارکو- ماری مشخص حسی و اولسرهای پاهاست. تظاهرات اتونومیک همیشه دیده نمی شود و در

صورتی که وجود داشته باشد اختالل در تعریق )هیپویا هیپرهیدروزیس یا ان هیدروزیس( شایع ترین عالمت و سایر عالئم نادرتر شامل هیپوتانسیون ، اشکال در اشک ریزش و اختالل

errection.می باشد در معاینه رفلکس تاندونی آشیل از بین رفته درحالیکه رفلکس پاتال در ابتدای بیماری ممکن

همراه باHSNاست طبیعی باشد عالئم پیرامیدال در معاینه وجود ندارد. گرچه فرمی از اسپاستیک پاراپلژی گزارش شده که در آن اسپاستی سیتی اندام های تحتانی دیده می شود.

پیشرفت بیماری آهسته است ولی اغلب به شدت ناتوان کننده بوده و بیمار را بتدریج زمین گیر می کند. در بررسی های نوروفیزیولوژیک، تفاوت های زیادی بین بیماران دیده می شود.

در اکثریت موارد، نوروپاتی آکسونال وجود داشته، پتانسیل های حسی در اندام های تحتانی از بین رفته اند و واکنش های عصب سورال وجود ندارد. دامنۀ� پتانسیل عملهای حرکتی کمپاند، کاهش یافته و سرعت هدایت جریان عصبی در اعصاب حرکتی نیز کاهش خفیفی دارد. پس از دنرواسیون کامل عضالت دیستال، پتانسیل عمل های حرکتی کمپاند از بین می رود و در

برخی بیماران، عالئم دمیلینیزاسیون دیده می شود. در بیوپسی عصب سورال، کاهش واضحی در تعداد فیبرهای فاقد میلین، کاهش با شدت

کمتر در فیبرهای میلینه ی با سایز کوچک و حداقل کاهش در فیبرهای میلینه ی بزرگ دیده می شود. آتروفی، چروک خوردگی میلین و تکه تکه شدن آن و در بعضی نقاط میلین

بازسازی شده به همراه دژنراسیون اکسونها دیده می شود.

HSN1: عالئم تشخیصی اولیه در 3جدول

dMain Feature- prominent / predominant distal sensory loss- Repeated foot ulcer / aeromutilations- Osteonecrosis

Additional criteria- Variable distal motor involvement- Foot deformity- Autonomic disturbances- Skin changes (hyperkeratosis, blisters, onychomycosis,etc.)- Autosomal dominant inheritance

Data from Auer-Grumbach, M. orphanet J Rare Dis.2008;3:7

:HSN1ژنتیک بیماری بهHSN1براســاس زمینـــه هـــای ژنتیکــی متفاوت در بررسی های مولکوالر ژنتیک، بیماری

تقسیم می شود. IA و ID، IC ، IBزیر گروههای HSNIA 1996 : در سال ، Nicholsonو همکارانش ، تعدادی خانواده استرالیایی مبتال به پیدا9q22 روی کروموزوم cM-8 را بررسی کرده و لکوس ژنی را در محل HSN1بیماری

در یک خانواده وسیع امریکایی9q22.1-22.3 با کروموزوم HSN1کردند. پس از آن، ارتباط وDawkins، 2001 ، جدا شد. در سال HSN1آلمانی تبار، ثابت شد و متعاقب آن، لکوس

Serine palmitoyl در ژن انسانی missenseهمکارانش نشان دادند که یک موتاسیون خاص transferase long chain (SPTLC1) منجر به HSN1 24 تا از 11 می شود. در این مطالعه

SPTLC1(SPT long که اسکرین شده بودند موتاسیون پاتوژنیک در ژن HSNخانواده مبتال به chain base subunit-1) ،داشتند. شایع ترین موتاسیون C133W ژن اتفاق5 بوده و در اکسون

، با شیوع کمتر شناسایی شده اند )6 و 5 دیگر در اکسون missenseمی افتد. دوموتاسیون V144D و C133Y سرین پالمیتویل ترانسفراز . )SPT 5 ، یک آنزیم وابسته به پیریدوکسال

. این آنزیم، مرحلهSPTLC2 و SPTLC1 می باشد. 2 و 1فسفات و دارای دو ساب یونیت اولیه بیوسنتز اسفنگولیپیدها از جمله سرامید و اسفنگومیلین را کاتالیز کرده و از تجمع

متابولیت های مضر آنها در سلول پیشگیری می کند. تحقیقات اخیر نشان می دهد که سرامید در فعالیت های بیوشیمی متعدد و واکنش های سلولی به استرس دخالت دارد از جمله

به علتHSN1( . دژنراسیون نرونی در cell-cycle arrestآپوپتوزیس و توقف سیکل سلولی ) بدنبال موتاسیون، اتفاق می افتد و نتیجه آن افزایش سنتزSPTافزایش فعالیت آنزیم

سرامید در نرونها و آپوپتوزیس است. به عبارت دیگر، آنزیم پروتئینی حاصل از موتاسیون عملکرد توکسیک ایفا می کند. گرچه تحقیقات جدیدتر، این تئوری را تائید نکرده و نشان داده

می شوند. علت این تناقض مشخص نشدهSPTکه موتاسیونها سبب کاهش فعالیت آنزیم است.

HSN1B : HSN همراه با سرفه و ریفالکس گاستروازوفاژیال می باشد. نوعی از HSN1با گزارش شده که در آن فقدان حس دیستال اندام ها بدون اولسراسیون واضحADتوارث

وجود دارد. و شروع دیررس ریفالکس معدی- مروی و سرفه در سنین بزرگسالی دیده می شود. سرفه با بوهای تند تحریک شده و می تواند منجر به سنکوپ شود. عالئم حرکتی وجود

ندارد. مطالعات الکتروفیزیولوژیک و بیوپسی عصب سورال، حاکی از وجود نوروپاتی اکسونال می باشد. کری حسی عصبی نیز در تعدادی از این بیماران گزارش شده است.

است.3p22-p24لکوس ژنی در محل کروموزوم HSN1C( به صورت شارکوت – ماری – توث تایپ : CMT 2B)2Bنیز شناخته شده. در این

بیماران، در دهه دوم یا سوم زندگی، عالئم بیماری به صورت ضعف و تحلیل رفتگی واضح عضالنی در قسمتهای دیستال اندام تحتانی فقدان حس و اولسراسیون پاها ظاهر می شود.

مطالعات، نوروپاتی مختلط حسی و حرکتی و هم چنین صدمات دمیلینیزاسیون عصب را را نشان داده است. 3q13-q22نشان می دهد. بررسی ژنتیکی اینها، ارتباط با کروموزوم

ابتدا از نظر ژنتیکی جزو زیرHSN1به علت درگیری واضح فیبرهای حرکتی، این نوع نامیدهN2Bمولتیپل اسکلروزیس H طبقه بندی شده و Nمولتیپل اسکلروزیس Hگروههای

در بیماران اکنون این طبقه بندی زیر سؤالulceromutilatingشد ولی به علت وجود عوارض شناسایی شده و دو نوع موتاسیون در2003 در سال CMT2Bرفته است. ژن مسئول

غشای درونtrafficking برای تنظیم Rab کشف شد. پروتئینهای RAB7 بنام GTP aseپروتئین سلولی ضروری بوده و ممکن است در اتصال وزیکلها و غشاهای هدف به اسکلت سلولی و در مسیرنهایی اندوسیتوز نقش داشته باشند. هنوز بدرستی مشخص نشده که موتاسیونها در

می شوند.CMT2B چگونه منجر به نوروپاتی RAB7ژن HSN1D در تعدادی بیماران با : HSN1که تحلیل رفتگی واضح عضله پرونئال نیز دارند، هیچ

دیده نشده. لذا حدس زده می شود که ژنهای جدیدی عامل اینRAB7موتاسیونی در ژن برای شناسایی در آینده دارند. linkage-studyبیماری هستند که نیاز به بررسی های بیشتر

درADتشخیص بیماری: با مشاهدۀ� عالئم بیماری، حدس آن زده می شود. وجود توارث ، به تأییدNCVخانواده کمک کننده است. تست های جنبی مثل سرعت هدایت عصب

( باید کنار1تشخیص کمک می نماید. در موارد تک گیر، نوروپاتی های اکتسابی )جدول گذاشته شوند. تشخیص قطعی بیماری براساس تست های مولکوالر ژنتیک صورت می گیرد.

بررسی شوند. از خانواده هایRAB7 و SPTLC1بیماران باید از نظر موتاسیون در ژنهای جهتgenome wide linkageبیماری که فاقد این موتاسیونها باشند برای بررسی و مطالعات

، کمک گرفته می شود.HSN1یافتن لکوس جدیدی از % برای ابتالی فرزندان، صرف نظر از جنس والد گرفتار وجود50مشاوره ژنتیک: ریسک

دارد. از تست مولکوالر ژنتیک برای تشخیص پیش از تولد در خانواده هایی که نوع موتاسیون خاتمه دادن به حاملگیHSN1مولد بیماری معین شده، می توان استفاده کرد. گرچه در

توصیه نمی شود. وجود ندارد. اساسHSN تا به امروز ، درمان بر پایه ژنتیک، در هیچکدام از انواع درمان:

درمان بر پایه پیشگیری از ایجاد اولسرها می باشد. زخم های بیماران مشابه زخم های دیابتی pseudodiabet foot syndromeو در واقع

می باشد. لذا اصول مراقبت از پاها مشابه بیماران دیابتی است. بیماران باید نسبت به خطرات ایجاد زخم و عوارض آن بدقت توجیه شوند. از پوشیدن کفش های تنگ یا پیاده روی های طوالنی باید اجتناب شود. پاها روزانه بدقت وارسی شده و در صورت بروز هر نوع تغییر پوستی بسرعت پی گیری و درمان شوند. درمان زودرس عوارض، شامل برداشتن فشار از

روی نقطه مجروح و استفاده از آنتی بیوتیک مناسب، مانع از بستری شدن بیمار یا قطع عضو می شود. بیماران ممکن است برای درمان به پزشکان عمومی، جراح یا متخصص پوست مراجعه کنند و عدم آگاهی از منشأ نورولوژیک بیماری باعث تأخیر در تشخیص و پی گیری

مناسب بیمار شود. (HSAN II )HSAN type 2:

توارث اوتوزومال مغلوب دارد. نوروپاتی حسی ممکن است از سنین شیرخوارگی یا اوایل کودکی و یا حتی از زمان تولد شروع شود،به شکل شکایت از گزگز انتهایی اندام های

فوقانی و تحتانی و با انتشار دستکش و جوراب که در مواجهه با سرما بدتر می شود. پس از آن حس درد، حرارت و لمس هم از بین رفته و ممکن است تنه هم گرفتار شود. از بین رفتن حس لمس، انجام اموری مثل باز و بسته کردن دکمه ها و بستن بند کفش را با اشکال روبرو

کرده و کودک قادر به شناسایی اشیاء با لمس آنها نیست. سایر عالئم شامل از بین رفتن رفلکس های تاندونی، عفونت های مکرر انگشتان و کف پا و آرتروپاتی است. اختالل

اتونومیک شایع نیست و ضعف عضالنی نیز وجود ندارد. تکامل عقلی طبيعي است. مواردی باکری، اختالل چشایی و بویایی، رتینیت پیگمنتوزا یا شروع زودرس کاتاراکتHSN IIاز

گزارش شده، ولی اینکه اینها قسمتی از فنوتیپ یک اختالل ژنتیکی واحد هستند یا در اثر اختالالت ژنتیکی مجزا ایجاد شده اند مشخص نیست. فرم های غیرپیشرونده هم از بیماری

گزارش شده است. در بررسی های بعمل آمده، پتانسیل های عمل اعصاب حسی از بین رفته و بیوپسی عصب، فقدان کامل فیبرهای میلینه و کاهش تعداد فیبرهای فاقد میلین را

نشان می دهد. HSN2 شناسایی شده است. عملکرد پروتئین 12p.13.33لکوس ژنی بیماری روی کروموزوم

مشخص نیست ولی حدس زده می شود که در تکامل و حفظ نرونهای حسی محیطی یا سلولهای تغذیه کنندۀ� آنها نقش دارد.درمان شامل مراقبت از پوست و اجتناب از فعالیت های

صدمه زننده به آن می باشد. (HSANIII)HSAN type 3:

نیز نامیده می شود. توارث اوتوزومال مغلوبRiley-Dayدیس اتونومی فامیلیال یا سندرم داشته و در نژاد یهودی اروپای شرقی شایع است. فرکانس حاملین بیماری در این گروه

نفر تخمین زده می شود. با اینکه از نام بیماری برمی آید32نژادی در آمریکا یک نفر از هر که اختالل منحصرا در سیستم عصبی اتونومیک باشد ولی سیستم حسی محیطی و سایر

جمعیت های نرونی نیز درگیر هستند. شروع بیماری از ابتدای تولد و پیشرونده است با این حال طیف عالئم بالینی بین افراد مختلف، بسیار متفاوت می باشد. عالئم اصلی بیماری حین تولد شامل هیپوتونی، اشکال تغذیه ای و اختالل اتونومیک است. اشکال تغذیه ای که به علت

عدم هماهنگی بین عضالت مربوط به مکیدن و بلع می باشد و شیوع باالی ریفالکس گاستروازوفاژیال باعث آسپیراسیون مکرر و بیماری مزمن ریه می شود. سایر تظاهرات

( حین گریه، تعریق بیش از حد، هیپوتانسیون وضعیتیalacrimaاتونومیک شامل فقدان اشک ) و تغییر رنگ پوست می باشد. حمالت مقاوم و دوره ای تهوع و استفراغ که با استرس فیزیکی یا هیجانی تحریک می شود و به علت کاهش پریستالتیسم معده و مری همراه

آژیتاسیون، تاکی کاردی و هیپرتانسیون اتفاق می افتد.)کریزدیس اتونومیک(. حس چشایی بهعلت از بین رفتن پاپی های نوک زبان، کاهش می یابد و هال مارک بیماری است.

در معاینه کاهش حس درد و حرارت در تنه و اندام تحتانی وجود دارد و با پیشرفت بیماری، حس ارتعاش و پوزیشن نیز درگیر می شود. ولی حساسیت به دردهای ویسرال از بین

نمی رود. رفلکس های تاندونی و رفلکس قرنیه از بین می رود. گرفتاری حرکتی به شکل آتاکسیک با افزایش سن ایجاد می شود. رشد فیزیکی و تکامل عقب ولیgaitاسکولیوز و

%40هوش طبيعي می ماند. اکثریت بیماران در سالهای اول، از بین می روندکه در موارد،ناشی از نارسایی ریوی یا ایست قلبی تنفسی حین خواب یا به علت هیپوتانسیون

طوالنی در یک سوم بیماران دیده شده و آنها را مستعد مرگ ناگهانیQTمی باشد. فاصله %50می کند. نارسایی کلیه در سنین باالتر بعلت اختالالت مزمن کار مثانه ایجاد می شود.

بیماران در حال حاضر، به سنین بزرگسالی می رسند. پتانسیل های برانگیخته شنوایی در ساقه مغز در اکثر بیماران غیرطبیعی است. در بیوپسی اعصاب، تعداد اکسونهای میلینه و بدون میلین کاهش یافته و پایانه های کاتکول امینی وجود

ندارند. ترشح وانیل مندلیک اسید در ادرار کاهش و هومووانیلیک اسید افزایش نشان میدهد.

در تشخیص بیماری، تست تزریق اینترا درمال هیستامین کمک کننده است. در افراد سالم درون پوست، ایجاد واکنش موضعی بشکل تشکیل1 :1000 هیستامین ml05/0-03/0تزریق wheal سانتیمتر می کند که در این بیماران دیده نمی شود.1-3 و اریتم اطراف آن به قطر

% یا پیلوکارپین )مقلدهای کولی نرژیک( درون5/2تست تشخیصی دیگر ریختن متاکولین چشم است که بعلت دنرواسیون پست گانگلیونی پاراسمپاتیک، افزایش حساسیت مردمک

بشکل واکنش میوتیک دیده می شود. تشخیص قطعی بیماری با تست مولکوالر ژنتیک است. شناسایی شد )1993 در سال 9q31-q33 در محل کروموزوم IKBKAPژن مسئول بیماری

Blumenfeld موتاسیونی در ژن 2001 و همکاران( و در سال ،IKBKAPگزارش شد که در % بیماران یافت می شود. و پس از آن دو موتاسیون نادرتر دیگر نیز در این ژن5/99

گزارش شد. هنوز مشخص نشده که این موتاسیونها چگونه باعث ایجاد بیماری می شوند. درمان بیماری حمایتی است از جمله مراقبت های تنفسی و تغذیه ای و در صورت لزوم

انجام گاستروستومی، استفاده از قطره های اشک مصنوعی، تجویز بتانکول برای تسکین اتساع معدی در حمالت استفراغ، و یا استفاده از دیازپام به همراه کلرپرومازین در درمان کریزهای دیس اتونومی، و بکار بردن دیازپام برای حمالت هیپرتانسیون. اخیرا بر پایه یافته

های ژنتیک، روش های درمانی جدیدی در این بیماری پیشنهاد شده است. شایع ترین ( و یک پروتئینAberrant splicingموتاسیون عامل بیماری باعث ایجاد یک اتصال نابجا )

Truncated( 2003 می شود Andersonموادی در دست تحقیق است که می توانند میزان ), کهTocotrienols را تغییر دهند. محققین گزارش کرده اند که Splice-regulatingپروتئین های

و افزایشIKAP mRNA هستند باعث افزایش نسخه برداری از Eاز مشتقات ویتامین در سلولهای بیماران شده و نتیجه آن افزایش پروتئین طبیعی وIKBKAPاکسپرشن ژن

correctly spliced( می باشد. در گزارش دیگری این محققین پیشنهاد کرده اند که استفاده از EGCG )epigallocatechin gallate که یک پلی فنل است می تواند باعث downregulateکردن

در سلولهای بیماران شود و اثرات درمانی احتمالی در ترکیبhnRNP/A2/B1اکسپرشن قائل شده اند. EGCGتوکوترینول و

HSAN type 4 (HSAN IV): Congenital Insensivity to Pain And و یا IIاین فرم را به نام فامیلیال دیس اتونومی تیپ

Anhydrosis (CIPA)نیز می نامند.توارث اوتوزومال مغلوب داشته، از ابتدای عمر تظاهر می کند و با عقب ماندگی ذهنی همراه است. حمالت تب باال به دنبال افزایش دمای محیط، عدم

تعریق و عدم واکنش به درد دارند. غدد عرق در پوست وجود داشته ولی فاقد عصبدهی سمپاتیک هستند. پوست کف دستها خشک و ضخیم بوده، مفاصل شارکوت و زخم های کف

%20پا، زخم های اطراف دهان و لبها، زخم قرنیه و رفتارهای خود آزاری شایع می باشد. بیماران در اثر حمالت هیپرپیرکسی در سالهای اول تلف می شوند و یا حمالت تب و تشنج

نشان می دهند. رفلکس های تاندونی وجود داشته، رفلکس قرنیه و اشک ریزش طبيعي هستند. موی بلوند و پوست روشن و آپالزی مینای دندان در برخی بیماران گزارش شده

باعث اشکال در تشخیص می شود ولی بی حسی بهHSN IIIاست. عالئم مشترک بیماری با از بین نرفته اند. بیماری دیگریIV وجود نداشته و پاپی های زبان نیز در نوع IIIدرد در نوع

که در تشخیص افتراقی باید مدنظر قرار گیرد، دیس پالزی اکتودرمال ان هیدروتیک می باشد HSANکه غدد عرق در این بیماران تشکیل نشده اند و اختالل حس وجود ندارد. در تشخیص

IVفقدان پتانسیل های برانگیخته حسی، فقدان واکنش پوستی به تزریق هیستامین، و ، طبیعی بوده و درNCVوجود غدد عرق در بیوپسی پوست کمک کننده هستند. مطالعات

بیوپسی ، فیبرهای فاقد میلین و فیبرهای میلینه کوچک کاهش تعداد دارند. ژن بیماریneurotrophic tyrosine kinase receptor type 1(NTRK1) 1 می باشد و در محل کروموزومq21-

q22 قرار داشته و رسپتور برای Nerve growth factor .را کد می کند NGFباعث ادامه حیات هم چنین نقشی در تنظیمNGF-NTRKنرونهای گانگلیونهای سمپاتیک می شود. سیستم

حرارت بدن از طریق تعریق دارد.HSAN type 5) HSAN V:(

توارث اوتوزمال مغلوب داشته و با بی حسی نسبت به دردو عدم تعریق مشخص ، نداشتن عقب ماندگی ذهنی و فقدان انتخابی فیبرهای میلینهIVمی شود.تمایزآن با نوع

باسایزکوچک است. فیبرهای با سایزبزرگ دست نخورده اند و لذا رفلکس های تاندونی و قدرت عضالنی وسرعت هدایت جریان عصبی طبیعی اند.بعلت نداشتن حس دردعمقی،شکستگی

استخوانهاوتخریب مفاصل شایع می باشد.

NGF- و مربوط به ژن 1p13.2-p11.2 روی کروموزوم 8.3Mbجهش مسئول بیماری در محل را در تکامل سیستم عصبی مرکزیNGFمی باشد. این جهش به نظر می رسد که اثرات

)مثل توانایی های منتال( از اثرات آن در مسیرهای درد محیطی جدا می کند . در سال HSN 5، پسر بیماری از یک خانواده پاکستانی با ازدواج فامیلی گزارش شد که مبتال به 2001

5 و 4 انواع HSN داشت و لذا محققین نتیجه گرفتند که NTRK1بوده و موتاسیونی در ژن پیشنهاد شده است. HSN5احتماال آللیک هستند. بعالوه هتروژنیتی ژنتیکی بیشتری در مورد

HSANمکانیسم های مطرح شده جدید در بیماری : تکامل سیستم عصبی حسی و اتونوم با هم مرتبط است چون منشأ جنینی هر دو از سلولهای

مولتی پتانسیل کرست عصبی می باشد. لذا می توان فرض کرد که اگر نقص ژنتیکی، مهاجرت اولیه را دچار اشکال سازد کاهش قابل توجهی در هر دوی نرونهای حسی و اتونوم بصورت مادرزادی ایجاد می شود. ولی اگر موتاسیون ژنی مراحل بعدی تکامل را درگیر کند

ممکن است فقط یکی از دو نوع نرونها تحت تاثیر قرار گیرد. این فرضیه می تواند تا حدودی III و IV را توجیه کند. در انواع مادرزادی بیماری مثل HSANتفاوت بین فنوتیپ های مختلف

کهCMT2B و HSAN1 ، نورودژنراسیون حسی و اتونوم دیده می شود. ولی در HSAN IIو فنوتیپ های دیررس هستند، نرون های حسی و تا حدودی حرکتی درگیر می شوند در حالیکه

عملکرد اتونوم تغییر چندانی نمی کند. در نظر گرفته می شود.HSANتغییر در برخی مسیرهای بیولوژیک ، بعنوان مکانیسم ایجاد

شامل ترانسپورت وزیکوالر، رسیکلینگ ترکیبات غشایی، متابولیسم اسفنگولیپیدها و تبادل بین فاکتورهای نوروتروفیک. بویژه اختالل در ترانسپورت وزیکوالر، مسیر نهایی مشترکی

NGF/NTRK1 و SPTاست که منجر به دژنراسیون نرونهای حسی و اتونوم می شود. عملکرد نیز، نهایتا اندوسیتوز و وزیکوالر ترانسپورت را درگیر می کند.

نکته دیگری که در نورودژنراسیون دیده می شود اینکه موتاسیون در ایجاد پروتئینی که در تمام بافتها حضور دارد فقط باعث تظاهرات پاتولوژیک در ارگانهای خاص و یا حتی سلولهای

ویژه ای در یک بافت می شود. این موضوع احتماال مربوط به خواص آن بافت یا سلولها می باشد. نرونها از جمله سلولهایی هستند که بیشترین قابلیت تمایز را دارند. بعالوه نرونهای

پریفرال دارای اکسونهای طویلی هستند که گاهی طول آنها به یک متر نیز می رسد و این باعث می شود که ترانسپورت ارگانلها و پروتئین های سلولی در مورد آنها اهمیت زیادی

نیز مثل اکثریت نوروپاتی های محیطی، تمایل به درگیری دیستالHSANداشته باشد. در " در مورد نوروپاتی های پریفرال به این طریق توجیه می شودdistal-firstوجود دارد. تئوری "

که اکسونهای طویل تر به درجات باالتر ترانسپورت اکسونی نیاز دارند و کم شدنترانسپورت در درجه اول دیستال ترین نواحی را تحت تاثیر قرار می دهد.

مشکالت حل نشده و سایر ژنها چگونه منجر بهRAB7, SPTLC1هنوز مشخص نیست که موتاسیونها در -

می شوند.HSNفنوتیپ ، بعلت هتروژنیتی ژنتیکی کهHSNبرای تعدادی از خانواده ها و نیز موارد منفرد -

وجود دارد، اساس ژنتیکی هنوز ناشناخته مانده است. یاgene therapy وجود ندارد. نیاز به HSN برای اکثر موارد causativeهنوز درمان -

درمانهای فارماکولوژیک هست ولی این خود احتیاج به درک بهتر مکانیسم های دارد.HSNمولکولی و فانکشنال تایپ های مختلف

با میاستنی گراویس، افتالموپلژی اکسترنالHSNگزارش هایی از همراهی -پروگرسیو، اسپاستیک پاراپارزی بوده است.

References:1. Auer-Grumbach, M; Hereditary sensory neuropathy type I. Orphanet J Rare Dis. 2008; Mar

18: 3:7.2. Auer-Grumbach, M; De Jongle P; Verhoeven K. Autosomal dominant inherited neuropathies

with prominent sensory loss and mutilations. Arc neurology. 2003; 60(3): 329-334.3. Auer-Grumbach, M; Mauko B; Auer-Grumbach P. Molecular genetics of hereditary sensory

neuropathies. Neuromuscualr medicine. 2006;8:147-158.4. Menkes, John H; Sarnat HB; Maria BL. Child neurology, 7th edition, lippincott Willia مولتیپل

.and wilkins, 2006: 194-198 اسکلروزیس5. Swaiman K.F, Ashwal S; Ferriero D. Pediatric neurology, 4th edition , Mossby Elsevier, 2006.6. Minde J, Andersson T, Fulford M, et al; A novel NGFB point mutation, a phenotype study of

heterozygous patients. J neurol neurosurg psychiatry. 2008 May 1.7. Ryan MM; Ouvrier R; Hereditary peripheral neuropathies of childhood. Curr opin neurol,

2005, 18:105-10.8. Kuhn D; Hagopian L, Terionge C. Treatment of life-threatening self-injurious behaviour

secondary to hereditary sensory and autonomic neuropathy type II: a controlled case study. J child neurol. 2008; 23:381-8.

9. Verpoorten N; Jonghe PD; Timmerman V. Disease mechanisمولتیپل اسکلروزیس in hereditary sensory and autonomic neuropathies. Neurobiology of disease. 2006, 21:247-255.

10. Bouhouche A; Benomar A; Bouslam N; et al. Autosomal resessive mutilating sensory neuropathy with spastic paraplegia maps to chromosome 5p15.31-14.1. Eur J Hum Genet. 2006; 14: 249-252.

11. Sabu PK, Rao va; srinivascan; et al. Progressive external ophtalmoplegia with HSN: a rare association. Neuroophtamol.2005 (25): 55-6.

12. Houlden H; King R; Blake J, et al. Clinical, pathological and genetic characterization of hereditary sensory and autonomic neurpathy type 1. Brain. 2006; 129: 411-25.

13. Anand P. Neurotrophic factors and their receptors in human sensory neuropathies. Prog. Brain Res. 2004; 146:477-92.

14. Anderson S.L; Coli R; Daly l.w; et al. Familial dysautonomia is caused by mutations of the IKAP gene. Am. J. Hum. Genet. 2001; 68:753-758.

15. Anderson S.L; Qiu J, Rubin B.Y. Tocotrienols induce IKBKAP experession: a possible therapy for familial dysautonomia. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2003; 306:303-309.

16. Axelrod F.B; Goldberg J.D; Ye x.y; et al. Survival in familial dysantonomia: Impact of early intervention. J. pediatr. 2002; 141:518-523.

17. Axelrod F.B. Familial dysantonomia. Muscle Nerve 2004; 29:352-363.18. Houlden H; Blake J, Reilly M.M- Hereditary sensory neuropa thies. Curr. opin. Neurol. 2004;

17:569-577.19. Dong J; Edelmann L; Bajwa Am; et al. Familial dysantonomia: detection of the IKBKAP

IVS20 and R696 P mutations and frequencies among Askenasi jews. Am J Med Genet. 2002; 110:253-257.

20. Hanada, K; Serine pamitoyltransferase, a key Enzyme of sphingolipid metabolism. Biochem. Biophys. Acta. 2003; 16-30.

21. Johnsen SD; Johnsen PC; Stein SR. Familial Sensory autonomic neuropathy with arthropathy in Navajo children. Neurology. 1993; 43:1120-1125.

22. Nagasako EM; oaklander AL; Dworkin RH. Congenital insensitivity to pain : an update. Pain. 2003; 101:213-219.