Myelomatose Anders Vik, Seksjonsoverlege Seminar 17.10.2016

Befolknings- grunnlag

Universitets- og regionsykehus for Nordland, Troms, Finnmark og Svalbard (477 000 mennesker)

Lokalsykehus for Troms og nordre Nordland (187 000 mennesker)

Disposisjon

• Beinmargens normale funksjon

• Symptomer og tegn ved myelomatose

• Hvordan stilles diagnosen? • Noen definisjoner

Myelomatose

• Beinmargskreft

• Engelsk: multiple myeloma

• Myelomatosis • Myel (gresk): marg, oma: svulst, osis: full av

Beinmarg

https://www.cancer.gov/images/cdr/live/CDR755927-750.jpg

Dannelse av blodceller

Beinmargsprøve

Beinmargsutstryk

Myelomatose

Antistoff = Immunoglobuliner

• Immunoglobulin (Ig) •Proteiner i blodet som virker som antistoffer

•Produksjon av antistoffer er av livsviktig betydning i kroppens forsvar mot infeksjoner.

•Immunglobulinene blir produsert plasmaceller i lymfeknuter, milt og beinmarg

Immunoglobuliner

Beinmargsutstryk myelomatose

Forekomst

•Insidens 6/100 000/ år

•Median alder 72 år.

•Vanligere hos menn en kvinner

•10-20% uten symptomer på diagnosetidspunktet

Antall pr 100 000/år 2005-2014

2 0 0 6 2 0 0 8 2 0 1 0 2 0 1 2 2 0 1 4

0

2

4

6

8

1 0

1 2

Ins

ide

ns

pr 1

00

00

0 K v in n e r

M e nn

Kilde: Kreftregisteret

Antall kvinner pr år i forhold til alder

0

5

10

15

20

25

30

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

A

n

t

a

l

l

Aldersgrupper

Gjennomsnittlig antall kvinner pr år 2010-2014

Kilde: Kreftregisteret

Nydiagnostisert pr år 2010-2014

0

5

10

15

20

25

30

35

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

A

n

t

a

l

l

Aldersgruppe

Menn Kvinner

Kilde: Kreftregisteret

2010-2014 pr år i Helse Nord

0

5

10

15

20

25

A

n

t

a

l

l

Kvinner

Menn

Kilde: Kreftregisteret

Totalt 38/år i Helse Nord dvs 8/100 000/år

Nydiagnostisert pr år Norge

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

1955-59 1960-64 1965-69 1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 2000-04 2005-09 2010-14

Antall/100 000/år Kvinner

Menn

Kilde: Kreftregisteret

• Epidemiologi • Overvekt

• Metylenklorid (løsningsmiddel)

• Monoklonal gammopati av usikker betydning

• Arv

• Litt økt risiko

Risikofaktorer

Hva fører til diagnosen?

• Tilfeldig påvist (10-20%) •Blodprøvekontroller, høy senkningsreaksjon

• Smerter i skjelettet

• Nyresvikt

• Trøtthet/slapphet

Skjelettforandringer - osteolyse

Skjelettforandringer

Skjelettforandringer

• MRI • Forandringer i L3 og L5

Hva fører til diagnosen?

• Nyresvikt • 15-20% ved diagnose

• Mekanismer • Høyt nivå av kalsium

• Lette immunoglobulinkjeder

• Infeksjon

• Nyresvikten kan være reversibel

Hva fører til diagnosen?

• Trøtthet/slapphet • Anemi

• Hyperkalsemi • Tørste

• Uttørking

• Forvirring mm

Hvordan stilles diagnosen?

• Blodprøver

• Urinundersøkelse

• Beinmargsprøve

• Røntgenundersøkelser

26

Blodprøver

• Hemoglobin, hvite blodlegemer og blodplater

• Nyrefunksjonsprøver – Kreatinin, urea

• Kalsium

• Albumin og beta-2 mikroglobulin – Stadieinndeling (ISS- international staging system)

27

Blodprøver

• Monoklonal komponent i serum

– Serumproteinelekttroforese med konsentrasjonsmåling av immunoglobuliner

28

Immunoglobuliner

• Immunoglobulin (Ig)

– Proteiner i blodet som virker som antistoffer

– Produksjon av antistoffer er av livsviktig betydning i kroppens forsvar mot infeksjoner.

– Immunglobulinene blir produsert plasmaceller i lymfeknuter, milt og beinmarg

29

Serumelektroforese

30

M-komponent ved myelomatose

• Antistoff med en spesifisitet produsert av en klon

• IgG 60%,

• IgA 20%,

• IgD 3%,

• IgE

Urinundersøkelse

• Bence Jones’ protein

– Protein produsert av kreftcellene, dvs lette immunoglobulinkjeder som skilles ut i urinen

32

Beinmargsundersøkelse

• Aspirasjon av beinmarg fra brystbeinet eller hoftekammen

• Beinmargsbiopsi fra hoftekammen

33

Plasmaceller normalt < 3% i BM

34

Diagnostiske kriterier

• Myelomatose

• Plasmaceller ≥10% i beinmargen

• Monoklonal komponent over 30 g/L i blod

• Lette immunglobulinkjeder i urin ≥ 0,5 g/døgn

• Behandlingskrevende myelomatose – anemi < 10 g/dl

– hyperkalsemi

– skjelettforandringer

– nyresvikt

35

Prognostiske faktorer

• Pasientrelaterte

– Alder, andre sjukdommer, redusert nyrefunksjon, almentilstand, tolerabilitet for behandling

• Stadieinndeling

• Cytogenetiske forandringer

– t(4;14), del 17p, t(14;16)

36

Asyptomatisk myelomatose

• Asymptomatisk myelom (n=276)

– 59% utvikla symptomatisk myelomatose eller AL amyloidose

• Risiko for progresjon – 10% risiko per år første 5 år

– 3% risiko per år neste 5 år

– 1% risiko per år neste 10 år

Kyle et al; Leukemia 2010 37

Risikofaktorer:

Avvikende ratio FLC

Plasmaceller ≥ 10%

M-protein ≥ 30 g/L

Dispenzieri et al; Blood 2008 38

MGUS Asymptomatisk myelomatose

Myelomatose

Andel plasmaceller i beinmarg (%)

• Monoklonal gammopati av usikker betydning

• Alle som utvikler myelomatose har hatt MGUS

• Men få personer med MGUS utvikler myelomatose

• risiko ca 1% pr år

MGUS

https://www.cancer.gov/images/cdr/live/CDR755927-750.jpg

Beinmargens mikromiljø

41

Kriterier for respons og progresjon

• CR=komplett respons

– Ingen påvisbar monoklonal komponent i blod og ikke påvisbare lette kjeder i urin og < 5% plasmaceller i beinmarg.

• sCR=stringent komplett respons

– Som CR, i tillegg normal konsentrasjon av lette kjeder og ingen klonale plasmaceller i beinmargen

42

Kriterier for respons og progresjon

• VGPR=veldig god partiell respons

– Reduksjon av monoklonal komponent med ≥ 90% og lette kjeder i urin til

• Melfalan tabletter og prednisolon

• Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte

• Thalidomid, Revlimid (lenalidomid), Imnovid (pomalidomide)

• Velcade (bortezomib), Kyprolis (carfilzomib), ixazomib

• Elotuzumab, daratumumab

• Panobinostat

Medikamentell behandling

• Enkeltstående skjelettdestruksjon eller svulst utenfor skjelettet

• Bestående av monoklonale plasmaceller

• Normal beinmarg

• Normal skjelettrøntgen utenom den enkeltstående lesjonen

• Behandles med strålebehandling

Solitært plasmocytom

Takk for oppmerksomheten!