Multitraume

Pieter Oord

Seksjonsoverlege traumatologi

Stavanger Universitetssjukehus

The Golden hour

The Golden hour

• Et tidsvindu etter et traume der man har

muligheten til å forebygge død.

• Opprinnelig 1 time

• The Platinum 10 ( krigssoner, store akutte

blødninger)

The Golden hour

Tidsvindu (minutter-timer)

• ATLS

– Primær undersøkelse

– Sekundær undersøkelse

• Damage control

– Surgery

– Orthopaedics

– Resuscitation

ATLS

Advanced Trauma Life Support

• Best mulig vurdering og behandlig av

multitraumatiserte pasienter.

• ” Et instrument” for å redusere morbiditet

og mortalitet.

• Tar utgangspunktet i mottak av pas. i

Akuttmottaket med begrensede ressurser.

Historie

• Flyulykke i 1976 i Nebraska.

• Ortoped James Styner var pilot, ble hardt

skadd.

• 3 barn kritisk skadet.

• 1 barn lettere skadet.

• Konen døde momentant.

– > inadekvat primærbehandling.

• Første ATLS kurs i 1978

• Opprinnelige intensjonene til ATLS

programmet var å trene leger som ikke

driver med større traumebehandling til

daglig.

• Dette gjelder fortsatt, men har også fått

aksept som standard for the ” Golden hour”

i både små og store sykehus.

Målsetning for ATLS

• Vurdere pas. tilstand raskt og presis.

• Resuscitere og stabilisere pas. henhold til

gjeldene prioritering.

• Vurdere behandlingsbehovet til pas.

• Skal pas. overflyttes til større sykehus ?

• Forsikre seg om optimal behandling

gjennom evaluerings-, resusciterings-, og

transportfasen.

Trimodal death distribution

• 1. Sekunder - minutter

– hjerneskade

– høy spinalskade

– hjerte-/ aortaruptur

– > vanskelig å redde

• Minutter - timer

– subdural-/ epidural hematom

– thoraxskade

– milt-/leverskade

– bekkenfrakturer

– andre store blødninger

– > The Golden hour

• Flere dager- uker

– sepsis

– multiorgansvikt

– tilstand direkte følge av initialbehandling.

Primærundersøkelsen

• Å behandle den mest livstruende skaden

først !!

• Airway with cervical spine protection.

• Breathing/ Ventilation with oxygenation.

• Circulation with hemorrhage control.

• Disability/ neurologic status.

• Exposure/ environment.

Adjuncts til primærundersøkelsen

• Røntgen thorax/ bekken

• FAST/ DPL

• Blodgass/ pulsoksimeter

• EKG

• Ventrikkelsonde/ urinkateter

Sekundær undersøkelse

• Undersøkelse fra topp til tå når:

– Primærundersøkelsen er gjennomført

– Resuscitering er iverksatt

– Vitale parameter er normalisert

Sekundærundersøkelsen

• Detaljert anamnese og undersøkelse

– Skademekanisme

– Hode/ ansikt/ bevissthetsnivå

– Cervical columna/ hals

– Thorax

– Abdomen

– Bekken/Perineum/ rektum/ vagina

– Muskel og skjelett

– Nevrologisk status/ columna

Adjuncts til sek. undersøkelsen

• CT

• Angio

• Røntgen av ekstremiteter

• Uretragrafi

• Bronkoskopi

• Det man finner indikasjon til

Initial assessment and

management • 1. Preparation (Prehospital-hospital)

• 2. Triage

• 3. Primary survey ( ABCDE)

• 4. Resuscitation

• 5. Adjuncts to primary survey and resuscitation

• 6. Patient transfer

• 7. Sec. Survey ( head to toe eval.)

• 8. Adjuncts to sec. Survey

• 9. Continue postresuscitation monitoring and reevaluation.

• 10. Definitive care

Damage control surgery

Nødprosedyrer

På hvilken indikasjon ?

• Nødthoracotomi/ sternumsplitt

• Pakking av buk

• Pakking av bekken

• Thoracentesis

• Cricothyroidotomi

Når er en pasient respiratorisk/

hemodynamisk ustabil ?

• Respirasjonsfrekvens

• Dyspné

• Oksygenmetning/ blodgass

• Blodtrykk

• Puls

• Bevissthetsnivå

• Diurese

Etter primær undersøkelse

• Pasienten skal :

– opereres akutt ( damage control)

– på CT

– til intensiv

– angiolab.

– sengepost, operasjon etter hvert

Indikasjon nødthoracotomi/

sternumsplitt

• Massiv hemothorax ( > 1500 ml blod).

• Persisterende behov for blodtransfussjon ( > 200

ml blod på drenet per time i 2-4 timer).

• Hjertetamponade.

• Penetrerende skader der pas. ikke har puls, men

elektrisk aktivitet.

• Ikke ved stumpe thoraxskader.

• Klemme av aorta ved omfattende skader distalt.

• Direkte blødningskontroll

Indikasjon laparotomi

• Stumpe traumer der man ikke får kontroll

på hemodynamikken.

• Blødningsfokus i buk

• Penetrerende skader med

– fri luft

– intra- / retroperitoneal skade

– blødning mage-tarm/ urogenital

Indikasjon pakking av buk

• Hemodynamisk ustabil pasient.

• Blødning i buk

Hvordan pakke en buk ?

• 4 kvadranter

– lever

– milt

– høyre fossa

– venstre fossa

• Store duker

Indikasjon pakking av bekken

• Hemodynamisk ustabil pasient

– Fraktur

– Bløding ekstraperitonealt

Hvordan pakke et bekken?

• Lavt midtlinjesnitt

• Gå stumpt ekstraperitonealt helt ned til

sacrum/ IS leddene

• Vanligvis 5 duker

• Laken rundt bekken for å stabilisere bekken

og redusere volum

Relativt sjelden kirurgi

• Viktig å trene kirurgiske ferdigheter

• Hvor dårlig må pasienten være ?

• Når er det indikasjon ?

• Selv om det er sjelden skal man ikke føle

seg for trygg…

Oppsummering

• Følg stikkene

• ABCDE

• Offensiv tilnærming

Kasuistikk

• 37 år gammel mann

• Falt 10 meter i en lastebåt ( kl. 0930)

• Hentet av NLA

• Ved ankomst SUS ( kl. 1025):

– ”normotensiv” ( systolisk 110 mmHg)

– tachycard ( 100- 120)

– GCS 14

– respirasjonsfrekvens 33 per min.

– Oxygenmeting 84 % ( 15 liter O2)

Supplerende undersøkelser

• Rtg. thorax:

– multiple costfrakturer høyre side

– lungekontusjon apicalt høyre side

– subcutant emfysem høyre side

– liten pneumothoraxkappe høyre side

• Rtg. bekken:

– subtrochanter femurfraktur høyre side

– bilaterale pubisfrakturer

– sacrumfraktur høyre side

• Blodgass

– pO2 6, BE -5,1

Tiltak

• Thoraxdren høyre side

• Fentanyl

• 1000 ml Ringer

• Intuberes

• Pasienten virker stabil nok til å ta traume

CT

Traume CT

• Caput/ nakke ok.

• Thorax

– multiple costafrakturer, uttalt lungekontusjon og pneumothorax høyre side.

– sternumfraktur

– subcutant emfysem høyre side

– pneumomediastinum

– fremre skulderluksasjon høyre side

– hjerte ok

CT abdomen/ bekken

• Nyrekontusjon høyre side

• Luft retroperitoneum høyre side, disseksjon av luft

fra pneumomediastinum

• Hematom i bekken høyre side

• Multiple frakturer os pubis bilateralt

• Langsgående fraktur i sacrum høyre side

• Fraktur i proc. transversus bilat. L5, liten

avulsjonsfraktur L3 ve side

• Subtrochanter femurfraktur høyre side.

Er pasienten stabil ?

• Blodtrykket faller på CT

• Flyttes til intensiv

• Får 2000 ml Ringer og 1000 ml NaCl ( har

fått totalt 4 liter klare væsker)

• Systolisk blodtrykk varierer mellom 75- 100

mmHg (forbigående responder)

Pasienten må opereres

• Ekstra peritoneal pakking.

• Ekstern fiksasjon høyre femur.

• 4 SAG og 6 Octaplas.

– blodtrykk 132/ 70, puls 70 etter operasjon.

Videre forløp

• Dukene fra bekkenet fjernet.

• Endelig osteosyntese høyre femur

• Bekkenfrakturene kons. behandlet

• Kortvarig S-1 affeksjon høyre

sidebedring

• Lungefunksjonen gradvis bedre.

• Overflyttet hjemstedet ca. 1 måned etter

skaden

Oppsummering

• Multitraumepasienter skal behandles i

henhold til gjeldende prinsipper

– ABCDE

• Kontinuerlig vurdering, behandling og

evaluering.

• Damage control ved ustabile pasienter

• Ikke gå i CT fellen

• Angio/- embolisering tar også en del tid.