Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARININ CERRAHİ
TEDAVİ SONUÇLARI
DR. KERİM TÜRKOĞLU
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. İSMET TAN
ADANA–2010
I
TEŞEKKÜR
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim
Dalı’nda uzmanlık eğitimim süresince bilgi, beceri, tecrübe, sabır ve hoşgörülerini
esirgemeyen, yetişmemde büyük katkılarını gördüğüm değerli hocalarım; Prof. Dr.
İsmet Tan’a, Prof. Dr. Hüseyin Bayram’a, Prof. Dr. Mustafa Herdem’e, Yrd. Doç. Dr.
Cenk Özkan’a, Op. Dr. Sunkar Biçer’e, asistanlığımın son iki yılında kliniğimizden
ayrılan Prof. Dr. Mahir Gülşen’e, Prof. Dr. Serdar Özbarlas’a, Prof. Dr. Yaman
Sarpel’e, Prof. Dr. Emre Toğrul’a, ve birlikte zevkle çalıştığım bütün asistan
arkadaşlarıma, servis, poliklinik ve ameliyathanede görev yapan tüm hemşire, personel
ve sekreterlere teşekkürü bir borç bilirim.
Ayrıca bana her konuda destek olan hayat arkadaşım Müge Türkoğlu’na ve
biricik oğlum Suphi’ye, aileme sonsuz sevgilerimi sunarım.
Dr. Kerim Türkoğlu
.
II
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR I İÇİNDEKİLER II ŞEKİL LİSTESİ III TABLO LİSTESİ IV KISALTMA LİSTESİ V ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER VI ABSTRACT-KEYWORDS VII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 2
2.1. Tarihçe 2 2.2. Ön Çapraz Bağ Embriyolojisi 3 2.3. Ön Çapraz Bağ Anatomisi 3 2.4. Ön Çapraz Bağın Nörovasküler Özellikleri 6 2.5. Diz ve Ön Çapraz Bağın Biyomekanik Özellikleri 7 2.6. Diz İnstabiliteleri 7
2.6.1 Diz İnstabilitelerinin Sınıflandırılması 8 2.7. Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Öykü ve Fizik Muayene 9 2.8. Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Görüntüleme 13
2.8.1 Direk Radyografiler 13 2.8.2 Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) 13 2.8.3 Ultrasonografi (USG) 14
2.9. Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Tedavi 15 2.9.1 Konservatif Tedavi 15 2.9.2 Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu 16
2.9.2.1 Greft Seçimi 16 2.9.2.2 Cerrahi Teknik 17 2.9.2.3 Kemik-Patellar Tendon-Kemik Otogreft 18 2.9.2.4 Hamstring Otogreft 18 2.9.2.5 Femoral ve Tibiyal Tünellerin Hazırlanması 20 2.9.2.6 Greftin Tespiti 24
2.10 Komplikasyonlar 25 2.11 Rehabilitasyon 26
3. GEREÇ VE YÖNTEM 28 4. BULGULAR 33 5. TARTIŞMA 38 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 42 KAYNAKLAR 43 EKLER 46 EK 1 46 EK 2 47 ÖZGEÇMİŞ 48
III
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil no Sayfa no Şekil 1 ÖÇB Anteromediyal Ve Posterolateal Bantları 4 Şekil 2 ÖÇB Femoral Ve Tibiyal Yapışma Yerleri 5 Şekil 3 Diz Ekstansiyonda PL Bandın, Fleksiyonda İken AM Bandın Gerilmesi 6 Şekil 4 Sprain’in 3 derecesi 8 Şekil 5 Ön Çekmece Testi 10 Şekil 6 Lachman Testi 11 Şekil 7 Lateral Pivot Shift Testi 12 Şekil 8 KT-2000 Artrometre 12 Şekil 9 Normal ÖÇB 14 Şekil 10 Kopuk ÖÇB 14 Şekil 11 Arka Çapraz Bağ Açılaşması 14 Şekil 12 Daralmış İnterkondiler Çentiğin Notchplasti İle Genişletilmesi 17 Şekil 13 K-T-K Greftinin Alınması 18 Şekil 14 Hamstring Greftinin Tendon Sıyırıcı ile Alınması 19 Şekil 15 Kılavuzun Eklem İçine Ve Tibiya Anteromediyaline Yerleştirilişi 20 Şekil 16 Kılavuz Telin Tibia Üzerindeki Çıkış Yeri 21 Şekil 17 Tibiyal Tünelin Kılavuz Tel Üzerinden Oyulması 21 Şekil 18 Kılavuz Telin Gönderilişi 22 Şekil 19 Kılavuz Tel Üzerinden Femoral Tünelin Oyulması 22 Şekil 20, 21 Posterolateral Tünelin Açılışı 23 Şekil 22 Tibiyal Kılavuz Tellerin Gönderilişi 24 Şekil 23 Femoral ve Tibiyal Tespit Materyalleri 24
IV
TABLO LİSTESİ
Tablo no Sayfa no Tablo 1 Hastaların cinsiyet ve taraf dağılımı 28 Tablo 2 Hastaların başvuru sırasındaki şikayetleri 29 Tablo 3 Yaralanma sebepleri 29 Tablo 4 Hastaların başvuru sırasında muayene bulguları 30 Tablo 5 Hastaların Ameliyat Öncesi Lysholm değerlendirmesi 33 Tablo 6 Hastaların Ameliyat Öncesi Tegner Aktivite Düzeyleri 33 Tablo 7 Hastalara Kullanılan Greft Dağılımı 34 Tablo 8 ÖÇB yaralanmasına eşlik eden menisküs lezyonları 35 Tablo 9 Hastalarda Tespit Edilen Kıkırdak Yaralanmaları 35 Tablo 10 Ameliyat sonrası Lysholm Skor dağılımı 36 Tablo 11 Hastaların Ameliyat Sonrası Tegner Aktivite Düzeyleri 37
V
KISALTMA LİSTESİ
ÖÇB: Ön çapraz bağ ÖÇBR: Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu PL: Posterolateral AM: Anteromediyal MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme USG: Ultrasonografi K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis CPM: Continuous passive motion
VI
ÖZET
Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarının Cerrahi Tedavi Sonuçları Amaç: 1998-2008 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı polikliniğine başvurup ön çapraz bağ yetmezliği tanısı konulan ve cerrahi olarak tedavi edilen hastaların sonuçlarının incelenmesi.
Gereç ve Yöntem: 1998-2008 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında artroskopik olarak ön çapraz bağ yırtığı rekonstrüksiyonu yapılan 78 hasta incelendi. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası aktivite düzeyleri Tegner aktivite skalasıyla, fonksiyonel durumları Lysholm değerlendirme formu ile değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların 20 (% 25,64) sinde otolog semitendinozus-grasilis, 58 (% 74,35) inde otolog Kemik-Tendon-Kemik grefti kullanıldı. Ameliyat sonrası hastalar en az bir ay, en çok 30 ay, ortalama 6,7 ay süre ile takip edildi. Ameliyat sonrası kontrollerde 8 (% 10,2) hastada fizik muayenede instabilite tespit edildi. Son takiplerinde lysholm skoru en yükek 100, en düşük 69, ortalama 92,5 idi. Tegner skorları en düşük 3, en yüksek 9, ortalama 3,9 bulundu.
Sonuç: Cerrahi tedavi kararı alınırken hastanın yaşam tarzı ve beklentileri iyi anlaşılmalıdır. Ameliyat sonrası artrofibrozis gelişimini engellemek için ön çapraz bağ cerrahisi dizdeki inflamatuar bulgular geçip, dizde tam hareket açıklığı elde edildikten sonra en kısa zamanda yapılmalıdır. Cerrahi teknik ve kullanılacak greft cerrahın bilgi ve tercihine kalmıştır. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda en az cerrahi kadar önemli olan bir unsur da rehabilitasyon programıdır. Hastaya bunun en az cerrahi kadar önemli olduğu anlatılmalıdır.
Anahtar Sözcükler: Artroskopik ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu, kemik-
tendon-kemik otogreft, tek tünel teknik.
VII
ABSTRACT
The Results of Surgical Treatment of Anterior Cruciate Ligament Tears
Objectives: Evaluating the patients with anterior cruciate ligament tears whom are treated surgically between years 1998-2008 in Çukurova University Hospital Department of Orthopaedics Clinics.
Matherial and Methods: We evaluated 78 patients undergo arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament tears between 1998-2008. Functional outcome was assessed with Lysholm scoring system. Level of activity was assessed according to Tegner criteria.
Results: In 20 (25.64%) patients semitendinosus-gracilis autugraft and in 58 (74.35%) patients bone-tendon-bone autograft was used. Patients fallowed up minimum one month and maximum 30 months. Mean fallow up time was 6.7 months. Instability was determined in 8 (10.2%) patients by phisical examination at controls. At the time of the last examination maximum and minimum Lysholm scores was 100 and 69. Mean score was 92.5. Maximum and minimum Tegner scores was 9 and 3. Mean score was 3.9.
Conclusion:The patient’s life style and expectations must be understood before deciding a surgery. To prevent arthrofibrosis, surgery should performed after the enflamation of the knee regressed and total range of motion obtained. Surgical technique and the graft used, depends on the experience and choice of the surgeon. The rehabilitation programmes are as important as the surgery performed. Patients must be awared of this.
Key Words: Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament, bone-
tendon-bone autograft, single tunnel technique
1
1.GİRİŞ Spor yaralanmalarında diz en sık yaralanan eklemlerden biridir. Son 15 yıl
içerisinde diz bağ yaralanmaları % 172 oranında artmıştır. Ülkemizde tam sayı belli
olmamakla birlikte Amerika Birleşik Devletlerinde yılda ortalama 80-100 bin ÖÇB
yaralanması olmaktadır. Yıllık tedavi masrafları 1-1,5 milyar dolardır.40 ÖÇB
rekonstrüksiyonu Amerika Birleşik Devletlerinde en sık uygulanan 6. ameliyattır.36
ÖÇB yaralanmaları ve tedavi sonrasında kişinin aktivite düzeyi kısıtlanır,
işinden geri kalır. Bu nedenle ÖÇB yaralanması sonrasında kişi maddi ve manevi
kayıplara uğrar. Tüm bu etkilerin en aza indirilmesi ve kişinin sosyal ve iş hayatına tam
olarak geri dönebilmesi için en uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir.
ÖÇBR yapılacak hastalar çok iyi seçilmeli hastaların beklentisi ve istekleri iyi
değerlendirilmelidir. Geçimini spordan kazanan bir hasta ile masa başı mesleği olan bir
hastayı farklı değerlendirmek gerekir. Kişinin mesleği, sportif aktivite düzeyi
sorgulanmalıdır. Güncel yaşamda ÖÇB yırtığı ile ilgili yakınmasının varlığı
değerlendirilir.
Hasta sayısının çok olması ve konunun araştırmalara açık olması ortopedik
cerrahların ilgisini çeker. ÖÇB cerrahisinde sürekli yeni yöntemler, yeni çalışmalar
ortaya çıkmakta, literatürde birbirleriyle çelişen onlarca yayın vardır. ÖÇB cerrahisinde
halen birçok sorunun yanıtı tam bilinmemektedir.
Biz bu çalışmamızda kliniğimizde ÖÇB yırtığı nedeninle artroskopik
rekonstrüksiyon yaptığımız hastaların sonuçlarını değerlendirdik.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihçe
Milattan önce 3000 yılına ait eski Mısır papiruslarında ÖÇB ile ilgili bilgilere
rastlanır. Hipokrat ÖÇB yaralanmasına bağlı olan diz instabilitesinden bahsetmiştir.
Ancak ÖÇB ilk olarak Claudius Galen (129-199 M.Ö.) tarafından ligamenta genu
cruciate olarak adlandırılmıştır.1 Galen çapraz bağların menteşe eklemlerin anormal
hareketlerini kısıtlayan statik stabilizan yapılar olduğu kavramını geliştirmiştir. Akut
ÖÇB yırtığı ilk olarak 1845 yılında Fransız cerrah Amedee Bonnet tarfından tarif edildi.
Eklem yaralanmalarıyla ilgili olarak yayınladığı iki ciltlik kitabında ÖÇB yırtığı ile
birlikte olan kopma hissi, hemartroz, ve tibiyanın öne subluksasyonundan bahsetmiştir.
1850 yılında Stark ilk defa ÖÇB rüptürünü tanımlamış ve alçılı tespiti ile 2 hastayı
tedavi etmiştir.2 Lachman testini ilk kez 1875 yılında Georges Noulis tanımladı.3 1900
yılında Battle, ÖÇB yaralanmasında dünyadaki ilk primer tamir sonuçlarını yayımladı.
1918 yılında Alwyn Smith ilk kez pivot shift testini tarif ederek, o zaman ki bilgilerin
ışığında ÖÇB anatomisi, biyomekaniği, yaralanma mekanizması, tanı ve tedavi
yöntemlerini özetlemiştir. Hey Groves 1920 yılında ÖÇB yetersizliği olan semptomatik
dizlerdeki boşalma fenomenini tanımlamıştır.4 Artroskopi ve artrografinin bulunup
gelişmesi 1919-1930 yılları arasında olmuştur. 1918 yılında Kenji Takagi ilk olarak diz
eklemini bir sistoskop ile inceledi. Bugünkü anlamında artroskopi ilk kez 1931 yılında
Takagi, Watanabe, Takeda ve Ikeuchi tarafından uygulanmaya başlandı.4 1963 yılında
Kenneth Jones santral 1/3 patellar tendonu kemik bloğuyla beraber kullanarak ÖÇB
rekonstrüksiyonu yaptı, sonuçları kötü olmasına rağmen birçok cerraha yol gösterdi.
1981 yılında Dandy karbon fiber kullanarak ilk kez artroskopik rekonstrüksiyonu
tarifledi. 1982 yılında Clancy patellar tendon kullanarak yaptığı rekonstrüksiyonlarda
Kenneth Jones'un aksine başarılı sonuçlar elde etti.4 Artroskopik yöntemlerin gelişmesi,
90'lı yıllarda cerrahları sadece intraartiküler teknikler kullanmaya yöneltti. Böylece
modern ÖÇB cerrahisinin temelleri atıldı.3
3
2.2. Ön Çapraz Bağ Embriyolojisi
Diz ekleminin ilk görüntüleri, insan embriyosunun gelişim sürecinde, yaklaşık 6.
haftada oluşur. Altı buçuk haftada menisküsler ve çapraz bağlar oluşmaya başlar.5,6
Onuncu haftada ÖÇB, içerisinde fuziform nükleuslu immatür fibroblastların
oluşturduğu fibrillerin dizilim gösterdiği bir yapı olarak izlenir. Yirminci hafta civarı
ÖÇB yetişkin bir insanın ÖÇB sinin yapısına tümü ile benzer özellikler kazanmış
durumdadır.7
2.3. Ön Çapraz Bağ Anatomisi
ÖÇB sinovyal bir kılıf ile sarılı olduğu için intraartiküler fakat ekstrasinovyaldir.
Ortalama uzunluğu 35 mm (25-41 mm), kalınlığı ise 10 mm’dir (7-12 mm). ÖÇB
proksimalde lateral femur kondilin medial yüzünde ve posteriorunda yer alan bir
fossaya yarım daire şeklinde yapışır.
ÖÇB tibiada, anterior eminensiyanın ön ve lateralinde yer alan fossaysa yapışır 8
Femoral yapışma alanı yaklaşık 2-2.5 cm2 tibia yapışma alanı ise yaklaşık 3 cm2 dir ve
tibia yapışma yeri daha kuvvetlidir.7-9 ÖÇB, femurdan tibiaya, öne ve mediyale doğru
eklemi çaprazlayarak uzanır. Anatomik olarak ÖÇB’nin ikiden daha fazla banttan
oluştuğu belirtilse de genel anlamda ÖÇB fonksiyonel olarak iki banttan oluşmuştur
(Şekil 1).1
4
Şekil 1 Ön Çapraz Bağ Anteromediyal ve Posterolateal Bantları
Amis ve Dawkins bağın anteromedial, intermediyat ve posterolateral banttan
oluştuğunu gösterdi.1 Bu bantlar tibiadaki yapışma yerleri nedeniyle anteromediyal ve
posterolateral bant adını alır. Anteromediyal bant tibial yapışma yerin
anteromediyalinden femur yapışma yerinin proksimaline, posterolateral bant tibial
yapışma yerinin posterolateralinden femur yapışma yerinin distaline doğru ilerler (Şekil
2).
5
a b
c
Şekil 2 (a, b, c) Ön Çapraz Bağ Femoral ve Tibiyal Yapışma Yerleri
ÖÇB’nin femoral yapışma yeri femurun longitudinal aksına ve tibial yapışma
yeri tibia anteroposterior aksına paraleldir1. Bu nedenle diz eklemi ekstansiyondan
fleksiyona geçerken ÖÇB liflerinde kendi ekseni etrafında dönme hareketi olur ve
posterolateral lifler anteromedial liflerin arkasından dolaşarak öne geçmiş olurlar ve
femur ve tibiadaki yapışma yerlerine uyum gösterirler. Ekstansiyonda posterolateral
bant gergin iken, fleksiyonda anterolateral bant gergindir (Şekil 3).9,10 Koronal planda
da ÖÇB lifleri femurdan tibiaya uzanırken 90°’lik dışa rotasyon gösterirler. Ayrıca
sagittal planda femur ve ön capraz bağın uzun aksları arasında diz 90° fleksiyonda iken
ortalama 28° açı vardır.
6
Şekil 3 Diz Ekstansiyonda Posterolateral Bandın, Fleksiyonda İken Anteromediyal Bandın Gerilmesi
2.4 Ön Çapraz Bağın Nörovasküler Özellikleri
Diz ekleminin inervasyonunu, ön ve arka olmak üzere iki guruba ayırabiliriz.
ÖÇB, posterior gruba dahil nervus tibialisin dalı olan posterior artiküler sinir tarafından
inerve edilir. Posterior artiküler sinir, eklem kapsülünü posteriordan delerek sinovyal ve
periligamentöz damarlarla birlikte bağa ulaşır. Ayrıca medial ve lateral artiküler sinirin
dalları da innervasyona katılırlar. ÖÇB golgi benzeri reseptörler, Ruffini ve Pacinian
korpuskülleri ve serbest sinir sonlanmaları gibi değişik fonksiyonlu yapılar içerir. Bu
sinir sonlanmaları, dizin ve bağın fonksiyonel stabilitesinde çok önemli rol üslenir. Ağrı
iletiminden sorumlu olan serbest sinir sonlanmalarının az miktarda bulunması, ÖÇB
kopmalarında ağrıdan ziyade kopma hissinin duyulmasına neden olur. Daha sonra
gelişen ağrının sebebi ise hemartroz nedeniyle eklem kapsülündeki gerilmeye bağlıdır.
Gruber ve ark., 1986’da ilk kez elektrofizyolojik olarak ÖÇB ve hamstringler arasında
bir refleks arkı olduğunu gösterdi. Hamstring refleksi olarak adlandırılan bu refleks,
ÖÇB kopması ve travması sonucu hamstring kaslarının istem dışı spazmı ile tibiyanın
öne doğru anormal kayışını engeller. Bu çalışmalar, ÖÇB’nin sadece statik bir
stabilizatör olmadığı, ayrıca proprioseptörler aracılığıyla da dizin aktif stabilizatörlerini
kontrol ettiğini ortaya koyar. ÖÇB’nin kanlanması, temel olarak orta genikuler arterin
ligamentöz dallarından gelen ve inferior genikuler arterin terminal dalları ile anostomoz
yapan damar sistemi tarafından sağlanır. ÖÇB’nin beslenmesinde kemiklere birleşme
yerlerindeki dokuların katkısı yoktur. Ayrıca medial ve lateral genikuler arterin de
beslenmeye bir miktar katkısı olabilir.3,8
7
2.5 Diz ve Ön Çapraz Bağın Biyomekanik Özellikleri
Diz eklemi bikondiler eklem karakterindedir. Fleksiyon-ekstansiyon hareketleri
sırasında femur kondilleri tibia platosu üzerinde yuvarlanma, kayma ve rotasyon
hareketlerini de yapar. Diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken ilk 20°’de femoral
kondiller sadece yuvarlanma hareketi yapar. Fleksiyon derecesi artıkça yuvarlanma
hareketine kayma da eklenmekte, fleksiyonun sonlarına doğru ise yuvarlanma biter ve
sadece kayma hareketi görülür.12,13 Femurun arkaya doğru bu kayma yuvarlanma
hareketine femoral roll-back denir.16 ÖÇB, dizin bu kombine hareketlerinde düzenleyici
ve sınırlayıcı rol üstlenir.14 Lateral femoral kondilin yarı çapı, mediyal kondilden
büyüktür, bunun sonucu fleksiyon ile tibiada iç rotasyon, ekstansiyon ile dış rotasyon
meydana gelir. Bu burgu hareketine screw-home mekanizması denir.16 Diz eklemi tam
ekstansiyonda rotasyon hareketi yapamaz. Diz ekleminin hareketlerini statik ve dinamik
yapılar belirler. Pasif stabilizatörler ÖÇB, arka çapraz bağ, iç ve dış yan bağlar, kemik
yapı, kapsül ve menisküslerdir. Aktif stabilizatörler ise diz çevresindeki kaslar ve
tendonlardır.15 Diz ekleminde, kemiksel stabilizasyon yoktur. Diz eklemi
stabilizasyonunda kas ve bağların büyük bir rolü vardır.14
2.6 Diz İnstabiliteleri
Kas ve tendon yaralanması strain, bağ ve eklem kapsülü yaralanması sprain
olarak ifade edilir. Bu yaralanmalar The American Medical Association (AMA)
tarafından üç derecede sınıflandırılır (Şekil 4).17,18
Grade I: Lokalize hassasiyet mevcuttur. Fibrillerde bağın içinde kopma vardır.
ve yaralanma birkaç lifle sınırlıdır. İnstabilite yoktur.
Grade II: Kısmi yırtılma, lokalize duyarlılık mevcut. İnstabilite yoktur.
Grade III: Bağın bütünlüğünün bozulması ve tam yırtık söz konusudur
instabilite vardır.
Grade III. Yaralanma kendi içerisinde eklemin açılmasına göre üç
dereceye ayrılır.
1+ : 5 mm’ye kadar açılma
2+ : 5-10 mm’ye kadar açılma
3+ : 10 mm’den fazla açılma
8
Şekil 4 Sprain’in 3 derecesi
2.6.1 Diz İnstabilitelerinin Sınıflandırılması
Dizde meydana gelen institabilitelerin bir çok değişik sınıflandırmaları yapılsa
da günümüzde en sık kullanılan sınıflama sistemi American Orthopedic Society for
Sports Medicine (AOSSM) tarafından düzenlenen sistemdir. Sınıflamada tibiada oluşan
kayma ve dönme hareketinin yönü esas alınır.17,18 Diz İnstabiliteleri;
A- Tek düzlemde oluşan instabiliteler
1. Medial
2. Lateral
3. Anterior
4. Posterior
B- Rotasyonel instabiliteler
1. Anteromedial
2. Anterolateral
3. Posteromedial
4. Posterolateral
C- Kombine instabiliteler
1. Anterolateral-Anteromedial rotator
9
2. Anterolateral-Posterolateral rotator
3. Anteromedial-Posteromedial rotator şeklinde sınıflanır.
2.7 Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Öykü ve Fizik Muayene
ÖÇB çeşitli mekanizmalarla yaralanabilir. ÖÇB yırtıkları sıklıkla dolaylı
zorlanmalar sonucu ortaya çıkar. Klinik olarak bu genellikle ani yavaşlama, dönme ve
yön değiştirme hareketleri sırasında olur. Daha nadir olarak arkadan öne doğru direk
darbeler sonucu ortaya çıkar. Futbol karşılaşmalarında arkadan kayarak bacağa
müdahele sonucu tibianın öne yer değiştirmesi bu mekanizmaya örnektir. ÖÇB’nin en
sık görülen yaralanma şekli, diz hiperekstansiyonda iken, tibiaya uygulanan varus ve iç
rotasyon zorlamasıdır. Bu sırada ani yavaşlama olması yaralanma riskini daha da
arttırır. Kayaklarının ön kısımlarının birbirine takılarak öne düşen kayakçıda veya
rebounda çıktıktan sonra ayak iç rotasyonda yere düşen basketbolcuda meydana gelen
yaralanma bu mekanizmaya örnektir. Kayakçılarda kayak uçlarının kara saplanması
sonucu, dizde valgus ve dış rotasyon zorlaması veya geriye doğru düşerken kuadriseps
kasının ani ve güçlü kasılması sonucu da ÖÇB yaralanabilir. Şiddetli valgus ve dış
rotasyon zorlamalarında önce iç yan bağ ve iç menisküs, zorlama devam ederse ÖÇB
yırtığı oluşabilir. Şiddetli varus zorlamaları önce dış yan bağ, daha sonra ÖÇB yırtığına
yol açar. Sadece hiperekstansiyon ve hiperfleksiyon yaralanmaları nadir de olsa
görülebilen diğer mekanizmalardır3,19.
Tanı için iyi bir öykü almak önemlidir. Yaralanma sırasında dizin hangi
konumda olduğu ve travmanın hangi yönden geldiği sorgulanır. Bu şekilde ÖÇB ile
birlikte yaralanabilecek diğer yapılar tahmin edilir. ÖÇB yaralanmalarında dizin ani
dönmesine bağlı olarak hastalar ağrıdan çok kopma hissi ve patlama tarzında ses (pop
sesi) duyduklarını ifade ederler20. Ağrı diz eklemindeki diğer yapılarda meydana gelen
hasarlardan kaynaklanır. Yaralanma sonrası kişi yaptığı aktiviteye devam edemez.21
Daha ağır vakalarda ise çoklu bağ yaralanmasına bağlı olarak eklem kombine instabilite
olur. Hematomun cilt altından görülmesi eklem kapsülü yırtığı ile beraber ağır bir
yaralanmayı gösterir. Bunun yanında dizde hareket kısıtlılığı olabilir. Geç olgularda ise
yakınmalar daha çok ÖÇB yaralanmasına sekonder olarak gelişen ikincil patolojiler ve
instabiliteden kaynaklanır. En sık yakınmalar koşamama, spor yapamama, ani durma ve
sıçramalarda dizin boşa çıkması ve ağrıdır.22
10
Muayene oldukça nazik bir şekilde, hastayı rahatlatarak ve ağrı uyandırmadan
yapılmalıdır. Bağ yaralanması olan bir hasta ilk yarım saat içinde muayene edilirse tanı
daha rahat konabilir.22 Birkaç saat içerisinde dizde hematom, duyarlılığın artması ve
refleks olarak kas spazmının gelişmesi nedeniyle muayene zorlaşır.21 Mutlaka karşı diz
de karşılaştırılmalı muayene edilmelidir. Eğer hasta ağrı nedeniyle muayeneye izin
vermiyor ise muayene genel anestezi altında veya sedasyonla yapılabilir.21 ÖÇB yırtğı
tanısında en çok kullanılan testler Lachman, ön çekmece ve pivot shift testleridir. Ön
Çekmece testi ÖÇB’nin değerlendirilmesinde Lachman kadar değerli bir test değildir.
Hasta supine pozisyonunda masaya yatar. Diz 90°, kalça eklemi ise 45° fleksiyonda
iken, ayak tabanı masaya değecek şekilde ve nötral rotasyonda tutulur ve muayene eden
kişi hastanın ayağı üzerine oturur. Her iki elle bacağı posteriordan kavranır ve
hamstringlerin gevşek olduğu hissedilip tibia öne doğru çekilir (Şekil 5). Ayrıca bu test,
ayak 15° dış rotasyonda anteromediyal rotator instabiliteyi ve 30° iç rotasyonda
anterolateral rotator instabiliteyi değerlendirir.18 Tibianın öne doğru yer değiştirmesi
normal bir dizde 6 mm kadardır, eğer anterior yer değiştirme 6 mm’den fazla ise test
pozitif olarak kabul edilir.23 Tüm testlerde olduğu gibi iki taraf karşılaştırılarak
bakılmalıdır. Öne çekmece testindeki anterior tibial translasyon 0-5 mm arasındaysa test
1 pozitif (+), 5-10 mm arasında 2 pozitif (++), 10 mm üzerindeki translasyonlarda test 3
pozitiftir (+++).18,19,23
Şekil 5 Ön Çekmece Testi
11
Akut diz yaralanmalarında ön çekmece testini uygulamak biraz zordur. Akut
ÖÇB yaralanmasında ilk yarım saatte en değerli test Lachman testidir.22 Hekim
muayene edeceği diz tarafında durur. Diz 20°-30° fleksiyonda iken bir elle uyluk
kavranır diğer elle bacak kavranır ve tibia öne doğru çekilir (Şekil 6). Tibianın öne yer
değiştirme derecesine ve son noktada duyulan hisse göre karar verilir. Normal dizle
karşılaştırıldığında artmış translasyon ve yumuşak son nokta hissi, testi pozitif kılar.
ÖÇB sağlam ise anterior translasyon olmaz ve end point belirgin ve serttir. Kalın
bacaklı hastalarda eğer uyluk iyi tespit edilmez ise veya menisküs lezyonu nedeniyle
kilitli dizlerde test yalancı negatif, buna karşın arka çapraz bağ lezyonu nedeniyle
posteriora kaymış olan tibianın öne doğru kayması yalancı pozitifliğe neden olabilir.18,23
Şekil 6 Lachman Testi
Lateral pivot-shift testi hasta sırt üstü yatarken kalça 30° abduksiyon ve
fleksiyona, diz ise tam ekstansiyona getirilip bir el fibula başına konur ve diğer elle
bacağa iç rotasyon ve abduksiyon uygulanır. Burada tibia anteriora doğru subluksedir.
Diz yavaş yavaş fleksiyona getirilirken 20°-40° civarında iliotibial bandın etkisi ile tibia
hissedilen bir atlama ile redükte olur (Şekil 7). İliotibial bandın sağlam olmadığı
durumlarda bu test ÖÇB kopuk olsa dahi negatif bulunacaktır.18,19
12
Şekil 7 Lateral Pivot Shift Testi
İnstabiliteyi değerlendirmenin bir diğer yolu da enstrümanlı laksite ölçümüdür.
Bu ölçüm için MEDmetric artrometre kullanılır. KT-1000 VE KT-2000 adlı iki çeşidi
bulunur. İkisinin de çalışma prensipleri aynıdır, sadece bilgiyi kayıt etme özellikleri
farklıdır. Hasta tamamen gevşemiş olmalıdır. Hastanın dizi 30° fleksiyonda ve 15° dış
rotasyonda olacak şekilde artrometre yerleştirilir (Şekil 8).
Şekil 8 KT-2000 Artrometre
13
Artrometrenin biri patella, diğeri tibial tüberkül üzerinde olan iki adet mekanik
algılayıcısı vardır. Öne veya arkaya dogru bir kuvvet uygulandığında bu iki algılayıcı
arasındakı rölatif hareket cihaz tarafından kaydedilir. Cihaz çeşitli düzeylerde kuvvet
uygulayabilir. Bu şekilde öne veya arkaya kayma miktarı belirlenebilir ve kişiden kişiye
farklılık göstermemesi en büyük avantajıdır.39
2.8 Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Görüntüleme
2.8.1 Direk Radyografiler
Hemartrozla gelen tüm dizlere, öncelikle düz AP, lateral, interkondiler aralığı
görebilmek için tünel grafisi ve patellofemoral eklemi görebilmek için tanjansiyel
grafiler çekilmelidir. Lateral grafiler 30° fleksiyonda ve yaralanan ekstremitenin üzerine
yatarak çekilmelidir.
Eklem içi kanamaya yol açabilecek femur, tibia ve patellanın kemiksel ve
kıkırdak patolojileri, çocuklarda epifiz kaymaları, lateral kapsülün ayrılması sonucu
lateral tibial platodaki avulsiyon kırığı ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken
noktalardır.19 Segond kırığı olarak adlandırılan bu avülsiyon kırığı ÖÇB yırtığı için tanı
koydurucudur.21 Akut ÖÇB lezyonlarında radyografiler çoğunlukla normaldir.19,21,22
2.8.2 Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Günümüzde MRG daha önceleri yapılan invaziv bir yöntem olan artrografinin
yerini noninvaziv olması nedeniyle almıştır. MRG ile ÖÇB lezyonlarında doğru tanı
koyma olasılığı % 95’in üzerindedir.22 Bunun yanında MRG’de ÖÇB lezyonlarında,
özellikle yaralanma sırasında femoral kondilin tibial platosuna çarpması sonucunda
oluşan lateral tibial plato ve lateral femoral kondilde osteokondral, subkondral ve
intraossöz lezyonlar görülebilir. MRG ile, ÖÇB ile birlikte menisküslerde
değerlendirilir. ÖÇB, sagital planda, diz tam ekstansiyonda ve 10°-15° dış rotasyonda
en iyi görülür. ÖÇB yırtığında MRG bulguları, ÖÇB devamlılığının bozulması (Şekil 9,
10) ve arka çapraz bağdaki açılaşmadır (Şekil 11a-b).19
14
Şekil 9 Normal Ön Çapraz Bağ Şekil 10 Kopuk Ön Çapraz Bağ
a b
Şekil 11 (a, b) Arka Çapraz Bağ Açılaşması
2.8.3 Ultrasonografi (USG)
USG’nin ÖÇB yaralanmasındaki duyarlılığı ve özgünlüğü sırası ile %98 ve %88
dir. İnterkondiler alanda ÖÇB yapışma yerinde hematom varlığı tanı koydurur. İnvaziv
15
olmaması ve ucuz olması nedeniyle USG’nin ÖÇB yaralanmalarında kullanılması
gittikçe artmaktadır.24
2.9 Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Tedavi
2.9.1 Konservatif Tedavi
Konservatif tedavi, ÖÇB yaralanmasının olduğu ilk dakikadan itibaren başlar.
Amaç; dizdeki akut enflamasyonu azaltmak ve diz çevresindeki kaslarda oluşacak olan
atrofiyi engellemektir.
Akut dönemde enflamasyonun yıkıcı etkilerini azaltmak için soğuk uygulama,
kompresyon ve diz hareketlerini kısmi engelleyen breysler kullanılabilir. Hastaya kısmi
yük verdirerek bastırılır. Ağrı ve enflamasyona yönelik antienflamatuar ilaçlar başlanır.
Enflamasyon geçtikten sonra, ÖÇB’yi zorlamayan kapalı zincir egzersizleri verilir. Diz
çevresindeki kaslar güçlendirilir. Dizin hareket genişliği ve esnekliği geri kazandırılır.
Üçüncü haftadan sonra tam yük vermeye başlanır. Kapalı zincir egzersizleri sırasında
diz çevresi tüm kaslar gergindir ve hamstringler tibiyanın öne kaymasını engeller.35
Açık zincir egzersizlerinde çapraz bağ üzerine makaslama kuvveti oluşturduğu
ve patellofemoral ekleme daha çok yük bindiği için ÖÇB rehabilitasyonunda fazla yeri
yoktur. Normalde hamstring-kuadriseps kas güçlerinin oranı 2/3’dür. ÖÇB yetmezliği
olan bir hastada bu oranı hamstringler lehine arttırıp bire çıkarmayı ve tibianın öne
kaymayı engelleyici refleks hamstring cevap süresinin en aza indirmeyi amaçlamak
gerekir. Son aşamada diz eklemindeki kasların koordineli bir şekilde fonksiyon görmesi
için egzersiz program uygulanır ve proprioseptif egzersizlerle bu koordinasyon
geliştirilmeye çalışılır. On altıncı hafta sonrasında sportif egzersizlere başlanır. Son
olarak hastanın yaşam stilini kontrol altına alması gerektiğini öğrenmesi gerekir. Yoksa
konservatif tedavi başarısız olur.
Konservatif tedavinin temeli, kuadriseps-hamstring kas gruplarını güçlendirmek,
nöromusküler kontrol ve propriosepsiyonu geri kazanmaktır. Konservatif tedavide ÖÇB
dışında major patoloji olmamalı, hastanın sportif aktivitesi düşük veya orta düzeyde
olmalı, konservatif tedavi protokolünü düzgün biçimde uygulayacak uyumlu hasta
olmalıdır.35
16
2.9.2 Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu
ÖÇB yırtığı diz ekleminde oluşturduğu instabilite nedeniyle hastada bir boşluk
ve güvensizlik hissi oluşturur. Devam eden instabilite nedeniyle diz eklem kıkırdağı ve
menisküsler hasar görür ve dejeneratif eklem hastalığı ortaya çıkar. Daha önceleri ÖÇB
rekonstrüksiyonu 30 yaşından genç yüksek aktiviteye sahip sporculara yapılmakta idi.
Ancak tedavi edilmemiş hastada ortaya çıkan problemlerin daha iyi anlaşılması,
cerrahinin uygulanabilirliğinin artması, cerrahi morbiditenin azalması nedeniyle
endikasyon genişlemiştir. Günümüzde cerrahi endikasyonlar; sporcular ve yaralanma
öncesi aktivite düzeyi yüksek olan ve bu aktivitelere devam etmek isteyenler, ÖÇB
yırtığı ile birlikte tamir edilebilir menisküs yırtığı olanlar, ÖÇB’nin de dahil olduğu
çoklu bağ yaralanması, günlük aktiviteleri sırasında instabilite tarif eden hastalar ÖÇB
cerrahisine adaydırlar.25 Cerrahi zamanlama dizin hareketlerini kaybetmemek için
önemlidir. Dizdeki ödem, hareket kısıtlılığı konservatif tedavi edilip inflamasyon
azaldıktan sonra cerrahi düşünülmelidir.26 Geçmiş literatürde erken (< 3 hafta) ÖÇB
rekonstrüksiyonunda, geç (> 3 hafta) rekonstrüksiyona göre artrofibrozisin daha çok
görüldüğü bildirilmiştir.27 Ancak Sterett tarafından yapılan bir çalışmada erken
rekonstrüksiyon sonrası yoğun rehabilitasyon ile artrofibrozis oranının azaldığı
bildirildi.27
2.9.2.1 Greft Seçimi
ÖÇB rekonstrüksiyonunda allogreftler, otogreftler ve sentetik greftler kulanılır.
Bunlardan en sık otogreftler ve otogreftler içerisinde de kemik-patellar tendon-kemik
(K-T-K), gracilis ve semitendinosus otogreftleri en sık kullanılanlardır. Genç sağlıklı bir
bireyde ÖÇB’nin sertliği 242 ± 28 N/mm ve gücü 2160 ± 157 N’dur.28 K-T-K
otogreftleri 210 ± 66 N/mm sertliği 1784 ± 580 N gücü nedeniyle yıllarca ÖÇB
cerrahisinde gold standart idi. Ancak patellofemoral ağrı, patellar tendinit, patella kırığı
ve ekstansör mekanizmada zayıflık gibi dezavantajları vardır.25 K-T-K otogreftinin
kemikten kemiğe iyileşmesi bir diğer avantajıdır. Dörde katlanmış gracilis ve
semitendinosus tendon otogreftlerinin donör saha morbiditesinin az olması25 ve 776 ±
204 N/mm sertliği ve 4090 ± 295 N’luk gücü nediyle son zamanlarda popülaritesi
artmıştır.28 Öte yandan bu otogreftlerde integrasyon kemik- yumuşak doku iyileşmesi
ile olur ve bu nedenle uzun sürer.25,28 Aglietti ve arkadaşları kronik ÖÇB yetmezliği
17
olan dizlerde yaptıkları bir çalışmada; patellar tendon ve hamstring tendonları
kullanılarak yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrasında instabilite ve diz skorları
açısından anlamlı bir fark bulamamışlardır.25 Allogreftler daha çok revizyon
cerrahisinde kullanılır. K-T-K, aşil, ve faysa lata kullanılan allogreftlerdir.29
Allogreftlerin avantajları; donor saha morbiditesinin olmaması, operasyon süresinin
kısalması, ve elinizde sınırsız greft bulunmasıdır. Bununla birlikte allogreftler immun
reaksıyon ve bulaşıcı hastalıklar yönünden risk taşırlar. Allogreftlerin mekanik
özellikleri uygulanan sterilizasyon ile değişebilir ve zaten otogrfetlere göre uzun olan
greft inkorperasyon süresi daha da uzayabilir.25
2.9.2.2 Cerrahi Teknik
ÖÇB rekonstrüksiyonu genel, spinal, epidural anestezi altında yapılabilir. Hasta
supin pozisyonda yatar ve diz yan destek ile desteklenir. Uyluğa turnike sarılır ve
mümkün olduğunca proksimale çekilir. Diz fleksiyonu ayak altına yerleştirilen destek
ile sağlanır. Diz fleksiyonu en az 70°-90° olmalıdır. Hasta anestezi altında iken tekrar
muayene edilir. Daha sonra hastaya artroskopi yapılır. Artroskopi sırasında, önce eşlik
eden diğer patolojilere müdahele edilir. Menisektomi yapılacaksa yapılır, menisküs
tamiri yapılacaksa dikişler geçilir ancak bağlanmaz. ÖÇB kopuk ise değerlendirilir ve
artıkları, tibial ve femoral tarafta temizlenir. Kronik olgularda daralmış olan
interkondiler notchu genişletmek için notchplasti yapılabilir (Şekil 12). Notchplasti ile
hem greft sıkışmasını azalacak hem de lateral kondilin posteromediyali daha rahat
görülecektir.3,30,31
Şekil 12 Daralmış İnterkondiler Çentiğin Notchplasti İle Genişletilmesi a: Daralmış, b:Normal, c:
Notchpalsti Sonrası
18
2.9.2.3 Kemik-Patellar Tendon-Kemik Otogrefti
Patellanın alt sınırından tibial tüberküle doğru uzanan longitudinal insizyonla
girilir. İnsizyon biraz mediyalde tutulursa daha sonra açılacak tibial tünel giriş yeri için
daha az ekartasyona ihtiyaç duyulur.32 Paratenon dikkatli bir şekilde korunarak patellar
tendon 1/3 orta bölümüne ulaşılır. On milimetre eninde ve kemik bloklari en az 25 mm
boyunda olacak şekilde K-T-K grefti marker kalem ile işaretlenir.greftin kemik blokları
üzerine 2 mm matkap ucu ile 10 mm ara ile 2 delik açılır ve greft motorlu testere ile
alınır (Şekil 13a-b) Greft 10 mm’lik tünellerden geçecek şekilde düzenlenir ve her
ikiucundan 2 numara Ethibond sütürler geçirilir. Hazırlanan greftin kemik tendon
birleşim yerleri işaret kalemi ile işaretlenir ve nemli bir spanç içinde güvenli bir yere
konur.3,31,32
a b
Şekil 13 (a, b) K-T-K Greftinin Alınması
2.9.2.4 Hamstring Otogreft
Hamstring otogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılacak olan hastalarda anatomik
varyasyonlar olabileceği nedeniyle, cilt kesisinin yerini belirlemenin en iyi yolu
tendonları palpe etmektir. Tuberositas tibianın 1 cm medialinden, medial eklem
aralığının da yaklaşık 3-4 cm altında gracilis tendonu palpe edilip longitüdinal olarak 3-
4 cm’lik insizyonla cilt ciltaltı geçilir. İkinci bir insizyon yapmamak için aynı
insizyondan tibial tünel açılacak şekilde insizyonun sınırları ayarlanmalıdır. Hafif ıslak
19
bir spanç ile sartorial fasyanın üzeri temizlenir ve longitüdinal olarak kesilir. Gracilis ile
semitendinosus tendonları palpe edilir. Bir klemple distalde yerleşmiş olan
semitendinosus ve onun üzerindeki grasilis tendonu çevre dokulardan ayrılır. Burada
dikkat edilmesi gereken semitendinoz tendonunun gastrokinemus fasyasına olan
uzantısının kesilmesidir. Aksi taktirde tendonu sıyırmamız zorlaşır ve tendon ikiye
bölünebilir. Tendon sıyırıcı yerleştirilip dominant el ile tekrarlayıcı, patlayıcı
manevralarla proksimale tendon kopuncaya kadar ittirilir. Aynı işlem gracilis tendonu
için uygulanır (Şekil 14). Tendonlar distaldeki insersiyosundan kesilir ve kurumasını
önlemek için ıslak bir spanç içerisine sarılır. Tendonlar, üzerindeki uzantılardan ve
kasların kalan kısımlarından temizlenir. Tendonun en kalın ve zarar görmemiş 24 cm'lik
kısmı belirlenir ve kalan kısmı kesilir. Tendonlar özel germe aparatı ile gergin konumda
iken her iki uçtan yaklaşık 2,5 cm'lik kısmına, 2 numara ethibond kullanarak Krackow
dikişleri atılır. Bu aşamada, açılacak olan femoral ve tibial tünel çaplarını belirlemek
için, greft çap belirleyici halkalar içerisinden geçirilir. Tendonlar ikiye katlandığında
rekonstükte edeceğimiz greft ortaya çıkar. Tendonlar, kurumalarını önlemek için ıslak
bir spanç içerisine sarılır.32
Şekil 14 Hamstring Greftinin Tendon Sıyırıcı ile Alınması
20
2.9.2.5 Femoral ve Tibiyal Tünellerin Hazırlanması
Tibiyal tüberkülün yaklaşık 2 cm mediyalindeki periost tabanı mediyalde olacak
şekilde kaydırılır. Tünel uzunluğunun uygun olması için bu bölgeden tibia uzun
eksenine 55° açı yapacak şekilde bir kılavuz teli ekleme doğru yerleştirilir (Şekil 15).
Hasta çok uzun ise kılavuzun açısı azaltılır, çok kısa ise açı artırılır.30 Kılavuz telin
intraartiküler çıkış yeri ÖÇB yapışma yerinin merkezinin birkaç mm posteriorunda
olmalıdır. Bu nokta anatomik olarak lateral menisküs ön boynuzunun arka sınırının 7
mm mediyali ve arka çapraz bağın 7 mm önüdür (Şekil 16).3,30
Şekil 15 Kılavuzun Eklem İçine ve Tibiya Anteromediyaline Yerleştirilişi
21
Şekil 16 Kılavuz Telin Tibia Üzerindeki Çıkış Yeri
Kılavuz tel uygun biçimde gönderildikten sonra 10 mm’lik kanüllü drill ile tibial tünel
açılır (Şekil 17).
Şekil 17 Tibiyal Tünelin Kılavuz Tel Üzerinden Oyulması
Diz 90° fleksiyonda iken tibial tünelden geçirilen 7 mm ofsetli çengel uçlu
kılavuz interkondiler çentiğin posterior duvarına sağ diz için saat 11, sol diz için saat 1
22
hizasına yerleştirilir ve kılavuz teli femur anterior korteksten çıkana kadar ilerletilir
(Şekil 18). Tel üzerinden 10 mm kanüllü drill ile femoral tünel açılır (Şekil 19). Yedi
milimetrelik ofset kullanıldığı için 10 mm uyma sonrası femur posteriorunda 2 mm
korteks sağlam kalır. K-T-K greft için açılacak tünel, kemik blok uzunluğundan 2 mm
daha uzun olmalıdır.3,30,31 Hamstring tendon grefti için femoral tünel boyu elde edilen
greftin boyuna göre ayarlanır.
a b
Şekil 18 (a, b) Kılavuz Telin Gönderilişi
Şekil 19 Kılavuz Tel Üzerinden Femoral Tünelin Oyulması
23
Femoral ve tibiyal tünellerin tam yeri hala tartışmalıdır. Biyomekanik kadavra
çalışmalarına göre, yapılan tek tünel ÖÇB rekonstrüksiyonlarının çoğu çeşitli fleksiyon
derecelerinde anterior-posterior stabiliteyi sağlamalarına rağmen rotasyonel stabiliteyi
sağlayamaz. Bu nedenle normal diz fonksiyonu ve kinematiğini elde etmek için
ÖÇB’nin her iki bandının da rekonstrükte edildiği çift band tekniği gündeme gelmiştir.
Biyomekanik kadavra çalışmaları çift demet rekonstrüksiyonunun, tek demete göre
normal dize daha yakın rotasyonel ve antero-posterior stabilite sağladığı gösterilmiştir.37
Bu teknikte hasta aynı şekilde hazırlandıktan sonra portaller açılıp artroskopik muayene
yapılır. ÖÇB’nin femur ve tibiadaki anteromediyal ve posterolateral yapışma yeri izleri
ortaya çıkarılır. İlk önce posterolateral femoral tünel açılır. ÖÇB’nin femoral yapışma
yeri dizin pozisyonu ile değişiklik gösterir. Diz 90° fleksiyonda iken anteromediyal ve
posterolateral yapışma izleri yere parelelken diz ekstansiyonda iken yere diktir. Kılavuz
tel posterolateral bant yapışma izine yerleştirildikten sonra diz 120°‘ye kadar fleksiyona
getirilir, ve 7 mm drill ile 25-30 mm tünel açılır (Şekil 20, 21).
Şekil 20 Posterolateral Tünelin Açılışı Şekil 21 Posterolateral Tünelin Açılışı
Tibiyal tüneller için tibiyanın anteromediyalinden tüberkül seviyesinden
yaklaşık 4 cm lik insizyon yapılır. Öncelikle kılavuz 55°’ye ayarlanır ve tibiyal
posterolateral yapışma izinin üzerine yerleştirilir ve kılavuz tel gönderilir. Daha sonra
anteromediyal tibiyal tünel için kılavuz 45°’ye ayarlanır. Bu tünelin tibia korteks
üzerindeki başlangıç yeri daha önde ve daha proksimaldedir. Kılavuz anteromediyal
24
yapışama iziznin üzerine yerleştiirlir ve kılavuz tel gönderilir (Şekil 22). Tibiyal
tüneller 7 ve 8 mm drilller ile açılır. Son olarak transtibiyal olarak femur anteromediyal
tünel açılır.38
Şekil 22 Tibiyal Kılavuz Tellerin Gönderilişi
2.9.2.6 Greftin Tespiti
Tünellerin açılmasından sonra ilk olarak greftin femoral ucu tespit edilir.
Femoral tespit alınan grefte bağlı oalrak interferans vidası, vida pul kombinasyonu,
çapraz çivi, kanca ve düğme ile tespit edilebilir (Şekil 23). Tibial tarafta da alınan grefte
göre interferans vidası, staple, pul-vida, vida-staple, sütür post yöntemleriyle tespit
yapılabilir.36
Şekil 23 Femoral ve Tibiyal Tespit Materyalleri
25
Tespitler sonrası dize fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılıp greftin interkondiler
çentikte sıkışıp sıkışmadığı kontrol edilir. Eklem içi yıkanır, menisküs dikişi varsa
bağlanır. Stabilite muayene edilir.
2.10 Komplikasyonlar
Son yıllarda ÖÇB cerrahisinde, artroskopik teknik kullanımının artması ve
artroskopi ekipmanlarındaki gelişmeler nedeniyle, daha önceki yıllarda meydana gelen
morbitide oranında önemli ölçüde azalmalar olmuştur. ÖÇB cerrahisinde meydana
gelen komplikasyonları, kabaca operasyon sırasında ve postoperatif dönemde olmak
üzere iki gurupta toplayabiliriz.3,34
Operasyon sırasında meydana gelebilecek komplikasyonlar:
• Hatalı açılan femoral ve tibial tüneller nedeni ile greftin interkondiler
bölgede sıkışması.
• Patella kırıkları ve patellar tendon kopması veya sıyrılması.
• Alınan greftin yere düşürülmesi.
• Femoral tünelin posterior duvarının kırılması.
• Kemik bloklarının kırılması veya vida yerleştirirken greftin kesilmesi.
• Tibial tespit sırasında vidanın grefti iterek kemik bloğun eklem içerisine
penetrasyonu.
• Hamstring tendonlarının kısa alınması veya semitendinöz yerine
semimembranöz tendonunun alınmaya çalışılması.
• İyatrojenik olarak eklem içi diğer yapılara (kıkırdak, menisküsler, arka
çapraz bağ) verilen hasar.
• Eklem içinde kemik veya metal artıkları.
• K-T-K greftinin uzun gelmesi.
• Greft ile vida arsında açılanma
Operasyon sonrasında meydana gelebilecek komplikasyonlar:
• Patellanın postoperatif dönemde herhangi bir darbe veya diz üzerine
düşme sonrası kırılması.
• Patellar tendon yaralanmaları.
• Eklem içerisine, tespit implantlarının düşmesi.
• Hatalı pozisyonda yerleştirilmiş ÖÇB
26
• Artrofibrozis, diz ekleminin fleksiyon ve ekstansiyon kayıpları.
• Enfeksiyon
• Derin ven trombozu.
• Refleks sempatik distrofi.
• Patellofemoral ağrı.
• Donör sahada hipoestezi.
• Tünel genişlemesi.
• Ekstansör ve fleksör kaslarda kuvvet kaybı.
• Çocukluk çağında epifiz lezyonları.
• İnfrapatellar kontraktür sendromu
2.11 Rehabilitasyon
ÖÇB cerrahisinden sonra sonucu etkileyen en önemli faktörlerden birisi hastanın
rehabilitasyonudur. Artık ÖÇB rehabilitasyonunda hızlandırılmış rehabilitasyon
kavramı yerleşmiştir. Rehabilitasyonda hedef, erken dönemde komplikasyonlardan
kaçınmak ve uzun dönemde fonksiyonu arttırmaktır. Hasta kooperasyonunun artması,
normal fonksiyona erken dönüş, patellofemoral semptomlarda azalma, tam
ekstansiyonun daha erken kazanılması hızlandırılmış ÖÇB rehabilitasyonunun
avantajlarıdır. ÖÇB rehabilitasyonunda erken yüklenme ve tam eklem hareket
açıklığının kazanılması, erken kuadriseps ve hamstring aktivitesi, sişlik ve ağrının
kontrol edilmesi, kas inhibisyonu ve atrofisinin engellenmesi temel prensiplerdir.
Rehabilitasyon cerrahi öncesi dönemi de içerir. ÖÇB yırtığının akut cerrahisi
sonrası, eklem hareket açıklığı ve kuadriseps kontrolünün kazanılması zordur. Cerrahi
öncesi şişliğin azaltılıp, kuadriseps kontrolü ve eklem hareket açıklığının kazanılması
hedeflenir. Bu aşamadan sonra hastaya ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılır.
ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası rehabilitasyon temel olarak 4 aşamadan oluşur.
Faz I’de temel amaç; greft fiksasyonunu korumak, immobilizasyonun etkilerini
azaltmak, enflamasyonu kontrol etmek, tam ekstansiyon ve 90° fleksiyon elde etmektir.
Operasyon sonrası ilk 2 haftayı içerir. Bu aşamada hasta ekstansiyonda kilitli breys ve
bir çift koltuk değneği ile tolere edebildiği kadar yük verebilir. Kuadriseps kontrolü iyi
ise bir veya ikinci hafta sonunda koltuk değnekleri bırakılabilir. Bu fazda yatakta ve
duvarda topuk kaydırma, oturma yardımlı fleksiyon egzersizleri, kuadriseps ve
27
hamstring izometrik egzersizler, gastrosoleus ve hamstring germe ve propriosepsiyon
egzersizleri, düz bacak kaldırma, ve CPM cihazı ile pasif hareketler yapılır.
İyi kuadriseps kontrolü, 90° diz fleksiyonu, tam ekstansiyon ve enflamasyon
bulguları yok ise faz II’ye geçilir. Breysle ambulasyon normal kuadriseps kontrolü
sağlandıysa sporcularda 2. haftada, diğer hastalarda 3. haftada bırakılır. Faz II
operasyon sonrası 2 ile 4. haftalar arasıdır. Bu fazda mini çömelme, kondüsyon
bisikleti, 0°-30° arsında kapalı kinetik zincir egzersizleri, parmak ucunda yükseleme,
ağırlık ile düz bacak kaldırma, proprioseptif egzersizler yapılır.
Normal yürüme paterni, tam eklem hareket açıklığı, fonsiyonel aktivite için
yeterli güç ve propriosepsiyon kazanıldıktan sonra greftin de stabilitesine güveniliyorsa
faz III’e geçilir. Operayon sonrası 6 hafta ile 4. ay arasıdır. Bu fazda 0°-60° arası ileri
kapalı kinetik zincir güçlendirmeleri, eliptik bisiklet, açık kinetik zincir ve izokinetik
egzersizler ve fonksiyonel rehabilitasyona ağırlık verilir. Fonksiyonel rehabilitasyonda
hastaya pilometrik ve proprioseptif egzersizler, koşular (hafif koşu, düz koşu, dairesel
koşu, ani yön değiştirme) yaptırılır.
Tam ve ağısız eklem hareketi, yeterli güç ve propriosepsiyon ve hekimin onayı
ile faz IV’e geçilir. Bu fazda amaç kısıtlamasız aktiviteye dönüştür. Esneklik ve
güçlendirme programlarına devam edilir, bunların yanında çeviklik, propriosepsiyon,
aerobik egzersizler, koşular ve spora spesifik egzersizler yapılır.
Faz IV’ten sonra spora güvenli dönüş amaçlanır. D’Amato ve Bach’a göre ÖÇB
rekonstrüksiyonu sonrası spora dönüş kriterleri;
• Tam eklem hareket açıklığına ulaşmak
• Effüzyonun olmaması, ağrı ve semptomların olmaması
• KT-1000 ölçümlerinde taraf farkının < 3 mm olması
• Kuadriseps kas gücünün karşı bacağın ≥ % 85 olması
• Hamstring gücünün karşı bacağın ≥ % 100’ü olması
• Hamstring/kuadriseps oranının % 70 veya daha fazla olmasıdır.
.
28
3.GEREÇ VE YÖNTEM
1998-2008 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı polikliniğine başvurup ÖÇB yetmezliği tanısı
konulan ve ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan 212 hastanın, 109’unun hastane ve bölüm
arşivinden dosya bilgilerine ulaşılabildi. Bunların arasından ulaşabildiğimiz 78 tanesi
incelendi. Bu çalışmada ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan bu hastaların sonuçları
değerlendirilmiştir.
Hastalarımızın 72’si (% 92,3) erkek 6’sı (% 7,69) kadındı. ÖÇB yırtığı 38(%
48,7) hastada sağ 40 (% 51,2) hastada sol tarafta idi (Tablo 1). Operasyon sırasında en
küçük yaş 17 en büyük yaş 48, ortalama yaş ise 28.2 idi.
Tablo 1 Hastaların cinsiyet ve taraf dağılımı
Sayı Yüzde
Cinsiyet Kadın 6 % 7,69
Erkek 72 % 92,3
Taraf Sağ 38 % 48,7
Sol 40 % 51,2
Hastaların ameliyat öncesi öyküleri alınıp, lokal ve genel muayeneleri yapılarak,
röntgen grafileri ve manyetik resonans görüntüleri çektirildi. ÖÇB yaralanması olan
hastalarda, dizde ki boşalma hissi ve ağrı ana şikayetleri idi. Hastaların bize başvuru
sırasındaki şikayetleri Tablo 2’de özetlendi.
29
Tablo 2 Hastaların başvuru sırasındaki şikayetleri
Sayı Yüzde
Ağrı 73 % 93,5
Şişlik 2 % 2,56
Kilitlenme 12 % 15,3
Boşalma 68 % 87,1
ÖÇB yaralanmasının sebebi olarak toplam 60 (% 79,6) hastada spor travması 18
(%28) hastada spor dışı travmalar saptandı (Tablo 3).
Tablo 3 Yaralanma sebepleri
Sayı Yüzde
Spor Travması 60 % 76,9
Spor Dışı Travma 18 % 23
Hastaların ÖÇB yaralanması ile, operasyon zamanı arasındaki süre en az 10 gün,
en fazla 19 yıl arasında değişmekte olup ortalama 32 aydır.
Ameliyat öncesi yapılan fizik muayene bulguları Tablo 4’te özetlendi.
30
Tablo 4 Hastaların başvuru sırasında muayene bulguları
Sayı Yüzde
Ön Çekmece 78 % 100
Pivot Shift 50 % 64,1
Lachman 78 % 100
Mayi 1 % 1,28
Mc Murray 58 % 74,3
Hastaların ameliyat öncesi aktivite düzeyleri ve fonksiyonel durumları Tegner
aktivite skalası (EK 1) ve Lysholm değerlendirme formu (EK 2) ile değerlendirildi.
Tüm hastalarımıza gerekli ameliyat öncesi hazırlıklar yapıldıktan sonra,
ameliyattan bir gün önce servisimize yatırıldı. Operasyondan bir saat önce enfeksiyon
profilaksisi için 1 gr sefazolin intravenöz yapıldı. Hastalar supine pozisyonunda
ameliyat masasına alındı uyluk yan destek ile desteklendi dizi 90° fleksiyonda tutmak
için ayak altına rulo destek yerleştirildi. Daha sonra genelde rejyonel anestezi,
kontrendikasyon var ise genel anestezi verildi. Anestezi sonrası hastalar tekrar
muayene edilerek instabilite ve klinik tanı teyit edildi. Uyluk proksimaline pnomotik
turnike takıldıktan sonra, bacak yükseltildi. Betadine solüsyonu ile bölgenin cerrahi
temizliği yapıldıktan sonra turnike 400 mmHg basıncında şişirildi ve operasyon alanının
çevresi steril bir şekilde örtüldü. Portal olarak standart anterolateral, anteromedial
girişler kullanıldı. Diz ekstansiyonda iken önce suprapatellar boşluk gözlendi. Daha
sonra patellofemoral ekleme gelinerek patella ve trochlear eklem yüzleri kontrol edildi.
Diz 90° fleksiyonda iken skop mediale yönlendirildi ve anteromedial giriş yapıldı.
Medial tibiofemoral eklem ve medial menisküs probla kontrol edildikten sonra diz 90°
fleksiyonda iken ÖÇB, arka çapraz bağ incelendi. Son olarak diz dört pozisyonuna
alınarak lateral eklem aralığının muayenesi yapıldı. Eşlik eden menisküs yırtığı,
kıkırdak yaralanmaları ve sinovyal patolojilere müdahale edildi. Menisküs tamirlerinde
menisküs okları, prolen, etibond, tickron ve t-fix kullanıldı. Kondral yaralanmalar
debridman, mikrokırık, traşlama yapılarak tedavi edildi. Daha sonra ÖÇB artıkları
31
tibiyal ve femoral tarafta temizlendi Gereken hastalara notchplasti de uygulandı. Daha
sonra artroskopi işlemine ara verilip gerft alımına geçildi.
K-T-K otogrefti kullanılacak hastaların patellanın alt sınırından tibial tüberküle
doğru uzanan longitudinal insizyonla girildi. Paratenon dikkatli bir şekilde korunarak
patellar tendon 1/3 orta bölümüne ulaşıldı. On milimetre eninde ve kemik bloklari en az
25 mm boyunda olacak şekilde K-T-K grefti işaret kalem veya bistüri ile işaretlendi.
Greftin kemik blokları üzerine 2 mm matkap ucu ile 10 mm ara ile 2 delik açıldı ve
greft ÖÇB testeresi ile kesildi ve osteotom ile çıkarıldı. Greft 10 mm’lik tünellerden
geçecek şekilde düzenlendi ve her iki ucundan 2 numara Ethibond sütürler geçirildi.
Hazırlanan greftin kemik tendon birleşim yerleri marker kalem ile işaretlendi ve nemli
bir spanç içinde güvenli bir yere kondu.
Hamstring otogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılacak olan hastalarda
tuberositas tibianın 1 cm medialinden, medial eklem aralığının da yaklaşık 3-4 cm
altında gracilis tendonu palpe edilip longitüdinal olarak 3-4 cm’lik insizyonla girildi.
Cilt, ciltaltı geçildikten sonra sartorial fasyanın üzeri temizlendi ve kesildi. Bir klemple
distalde yerleşmiş olan semitendinosus ve onun üzerindeki grasilis tendonu çevre
dokulardan diseke edildikten sonra yapışma yerlerinden kesildi. Tendon sıyırıcı
yerleştirilip dominant el ile tekrarlayıcı, patlayıcı manevralarla proksimale tendon
kopuncaya kadar ilerletildi. Tendonlar, üzerindeki uzantılardan ve kasların kalan
kısımlarından temizlendi. Tendonlar özel germe aparatı ile gergin konumda iken her iki
uçtan yaklaşık 2,5 cm'lik kısmına, 2 numara ethibond kullanarak Krackow dikişleri
atıldı. Tendonlar ikiye katlandıktan sonra gerftin kalınlığı ölçüldü, kurumalarını
önlemek için ıslak bir spanç içerisine sarıldı.
Greft alındıktan sonra tekrar artroskopiye geçildi. Anteromediyal portalden
55°’ye ayarlamış olan tibiyal tünel kılavuzu eklem içinde ÖÇB’nin tibiyal yapışma izine
eklem dışında tibiya anteromediyal yüzüne tibiyal tüberkülün 2 cm mediyaline
yerleştirildi ve kılavuz teli gönderildi. Tel üzerinden greftin kalınlığına göre tibiyal
tünel açıldı.
Femoral tünel için 2 mm ofsetli femoral kılavuz transtibiyal olarak diz 90°
fleksiyona alınıp interkondiler çentiğin posterioruna sağ diz için saat 11, sol diz için saat
1 hizasına yerleştirildi ve kılavuz tel gönderildi. Bu aşamada kılavuz telin eğilip
sıkışmaması için diz sabit tutuldu. Transtibiyal olarak femoral tünel açıldı.
32
Greft femoral tünele geçirildikten sonra interferans vidası, endobutton veya
cross-pin kullanılarak tespit edildi. Daha sonra diz 20° fleksiyonda iken greft tibiyaya
interferans vidası ile tespit edildi. Tespiti yetersiz olan hastalara ek olarak interferans
vidası ile birlikte staple kullanıldı.
Tespit sonrası ÖÇB muayene edildi eklem içini yıkanması sonrası eklem içine
negatif basınçlı bir dren yerleştirildi ve katlar usulüne uygun kapatıldı. Pansuman
sonrası diz tam ekstansiyonda Jones bandajı yapıldı.
Ameliyat sonrası dize devamlı buz uygulandı ve 24. saatte drenden gelen
olmadığında dren çekildi ve hastaya tam yük verdirerek destekle mobilize edildi.Hemen
kuadriseps egzersizleri ve kontrollü olarak CPM cihazı ile hareket başlandı. Ameliyat
sonrası greft ve tünel yerleşimi ön-arka ve yan direk grafiler ile değerlendirildi. Hasta
bacağını düz olarak kaldırıp dizini 90°’ye kadar bükebildiğinde taburcu edildi.
Hastaların rehabilitasyonu Fiziksel Tıp ve Rehabiltasyon Kliniği ile beraber yürütüldü.
Üçüncü haftadan sonra ağırlıklı kuadriseps egzersizlere başlandı. Spora dönüşe 6 aydan
önce izin verilmedi.
33
4. BULGULAR
Lysholm diz değerlendirme skalasında 95 puan ve üzeri alan mükemmel, 84-94
arasında alan iyi, 65-83 arasında alanlar orta, 64 puan ve altı alanlar kötü olarak
değerlendirildi. Tegner aktivasyon düzeyi 0-10 arasında değerlendirildi.
Hastaların ameliyat öncesi Lysholm ve Tegner skorları Tablo 5 ve 6 de
özetlendi.
Tablo 5 Hastaların Ameliyat Öncesi Lysholm değerlendirmesi
LYSHOLM
Mükemmel -
İyi 1 (% 1,2)
Orta 53 (% 67,9)
Kötü 24 (% 30,7) K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis
Tablo 6 Hastaların Ameliyat Öncesi Tegner Aktivite Düzeyleri
TEGNER
1 2 (% 2,5)
2 18 (% 23)
3 51 (% 65,3)
4 3 (% 3,8)
6 3 (% 3,8)
7 1 (% 1,2) K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis
34
Hastaların 20’sinde (% 25,64) otolog semitendinozus-grasilis, 58’inde (% 74,35)
otolog K-T-K grefti kullanıldı (Tablo 7). Operasyon sırasında en küçük yaş 17 en
büyük yaş 48, ortalama yaş ise 28.2 idi.
Tablo 7 Hastalara Kullanılan Greft Dağılımı
Greft
ST-G 20 % 25,64
K-T-
K 58 % 74,35
K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis
Hamstring tendon grefti ile rekonstrüksiyon yapılan hastalarımızın diagnostik
artroskopisinde; 6 hastada mediyal menisküs lezyonu, 6 hastada lateral menisküs
lezyonu, 2 hastada hem mediyal hem lateral menisküs lezyonu saptanmıştır. Mediyal
menisküs lezyonlarının 2 tanesine menisküs tamiri yapılmış olup kalan 4 tanesine
parsiyel menisektomi uygulanmıştır. Lateral menisküs lezyonu olan 6 hastaya parsiyel
lateral menisektomi yapılmıştır. Hem mediyal, hem lateral menisküs lezyonu olan 2
hastaya da parsiyel mediyal ve lateral menisektomi yapılmıştır.
K-T-K grefti ile rekonstrüksiyon yapılan hastalarımızın diagnostik
artroskopisinde; 24 hastada mediyal menisküs lezyonu, 10 hastada lateral menisküs
lezyonu, 8 hastada hem mediyal hem lateral menisküs lezyonu saptanmıştır (Tablo 8).
Mediyal menisküs lezyonlarının 7 tanesine menisküs tamiri yapılmış olup kalan 14
tanesine parsiyel, 2 tanesine subtotal ve bir tanesine de total menisektomi yapılmıştır.
Lateral menisküs lezyonu olan 10 hastanın 9 tanesine parsiyel, bir tanesine total lateral
menisektomi yapılmıştır. Hem mediyal, hem lateral menisküs lezyonu olan 8 hastanın
6 tanesine parsiyel mediyal ve lateral menisektomi, kalan 2 tanesine mediyal menisküs
tamiri ve parsiyel lateral menisektomi yapılmıştır.
35
Tablo 8 ÖÇB yaralanmasına eşlik eden menisküs lezyonları Menisküs Lezyonu K-T-K ST-G
Mediyal 24 6
Lateral 10 6
Mediyal ve Lateral 8 2
Toplam 42 (% 72,4) 14 (% 70) K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis
Hastaların 12 tanesinde tespit edilen kondral lezyonlar debridman, mıkrokırık
ve traşlama yapılarak tedavi edildi. Kondral yaralanmaların dağılımı Tablo 9’da
özetlendi.
Tablo 9 Hastalarda Tespit Edilen Kıkırdak Yaralanmaları
KONDRAL
YARALANMA SAYI
Femur mediyal Kondil
Grade 2 5
Femur mediyal Kondil
Grade 3 2
Femur mediyal Kondil
Grade 4 3
Lateral Tibia ve mediyal
Femur Grade 2 1
latetral Femur ve tibia
grade 3 1
36
Hamstring tendon greftiyle rekonstrüksiyon yapılan bir hastada ameliyat sonrası
2. haftada greft donör sahada enfeksiyon bulguları olması üzere hastaya debridman ve
antibiyotik tedavisi verildi. Bunun dışında başka komplikasyon görülmedi.
Ameliyat sonrası hastalar en az bir ay, en çok 30 ay, ortalama 6,7 ay süre ile
takip edildi.
Ameliyat sonrası kontrollerde 8 (% 10,2) hastada fizik muayenede instabilite
tespit edildi. Bunlardan 6 tanesinden fiziksel tıp ve rehabilitasyon konsültasyonu
istenildi. Ancak daha sonra kontrollere gelmediler. Bir tanesine ameliyat sonrası 1. yılda
hamstring otogreft ile revizyon yapıldı. Kalan diğer hasta ÖÇB revizyonunu kabül
etmedi.
Hastaların son takiplerinde lysholm skoru en yükek 100, en düşük 69, ortalama
92,5 idi (Tablo 10). Tegner skorları en düşük 3, en yüksek 9, ortalama 3,9 bulundu
(Tablo 11).
Tablo 10 Ameliyat sonrası Lysholm Skor dağılımı
LYSHOLM K-T-K ST-G
Mükemmel 39 (% 67,2) 15 (% 75)
İyi 12 (% 20,6) 4 (% 20)
Orta 7 (% 12) 1 (% 5)
Kötü - - K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis
37
Tablo 11 Hastaların Ameliyat Sonrası Tegner Aktivite Düzeyleri
TEGNER K-T-K ST-G
3 36 (% 46,1) 15 (% 19,2)
4 6 (% 7,6) -
6 15 (% 19,2) 3 (% 3,8)
7 1 (% 0,1) 1 (% 0,1)
9 - 1 (% 0,1) K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis
38
5. TARTIŞMA
Son yıllarda spor sağlık ilşkisi ve spor yapılacak ortamların sayısının artması ile
spor yapan kişi sayısı, dolayısıyla spor yaralanmalarının sayısında artış meydana
gelmiştir. Ülkemizde ait resmi rakamlar bulunmamakla birlikte, spor yapan kişilerin
çoğu düzenli ve bilinçli spordan çok, hafta içinde sedanter bir hayat sürüp, haftada bir
veya iki kez spor salonları, halı sahalar veya özel tenis kortlarında spor yapmaktadır. Bu
kişilerin kas iskelet sistemleri profesyonel sporcularinki kadar gelişmiş ve güçlü
olmadığından daha kolay yaralanmaktadır. Son 15 yıl içerisinde diz bağ yaralanmaları
% 172 oranında artmıştır. Amerika Birleşik Devletlerinde yılda ortalama 80-100 bin
ÖÇB yaralanması olmaktadır. Yıllık tedavi masrafları 1-1,5 milyar dolardır.40 ÖÇB
rekonstrüksiyonu Amerika Birleşik Devletlerinde en sık uygulanan 6. ameliyattır.36
ÖÇB yaralanması tanısı ön çekmece, lachman, pivot shift testleriyle klinik
olarak konur. Eşlik eden menisküs ve kondral lezyonları tespit etmek için manyetik
resonans görüntüleme kullanılır.38,41,42 Ancak manyetik resonans görüntülemenin akut
ÖÇB yırtığında lateral menisküs lezyonlarını tespit etmedeki sensitivitesi düşüktür.42
Eşlik eden menisküs lezyonları cerrahi tedavi kararı verirken önemlidir.
ÖÇB yaralanmalarının yaklaşık % 50 sinde ek menisküs yaralanması
vardır.44,47,49 Bizim çalışmamızda bu oran % 71 idi.
Yapılan çalışmalarda erkeklerin daha çok yaralandığı izlenir. Bunun nedeninin
erkeklerin sporla daha fazla uğraşmasından kaynaklandığını düşünüyoruz. Ortalama
yaralanma yaşı bizim çalışmamızda olduğu gibi 20-40 arasında değişir. Dahm, Wulf ve
ark. Mayo Klinikte yaptıkları bir çalışmada 50 yaş üzeri hastalara ÖÇB
rekonstrüksiyonu yapmışlar ve genç hastalırınkine benzer sonuçlar elde etmişlerdir.
Ancak burada hasta seçiminin de önemini vurgulamışlardır.48 Çalışmalarda operasyon
ile yaralanma zamanı arasında geçen süre , 20 ayın üzerindedir.43,44,47-49. Hastalar
profesyonel sporcu olmadıkları sürece operasyonları geçikmekte ve belirgin instabilite
ve eşlik eden menisküs patolojilerinin meydana getirdiği ağrı nedeniyle doktora
başvururlar.
ÖÇB cerrahi endikasyonları literatürde nettir . Sporcular ve yaralanma öncesi
aktivite düzeyi yüksek olan ve bu aktivitelere devam etmek isteyenler, ÖÇB yırtığı ile
39
birlikte tamir edilebilir menisküs yırtığı olanlar, ÖÇB’nin de dahil olduğu çoklu bağ
yaralanması, günlük aktiviteleri sırasında instabilite tarif eden hastalar ÖÇB cerrahisine
adaydır.25,38,41 Bizim cerrahi endikasyonlarımız literatür ile paralellik gösteriyor.
Cerrahi zamanlama açısından literatürde farklı görüşler bulunur.34 Ameliyat
zamanlaması eklemde hareket kısıtlılığı olmaması açısından önemlidir. Şişlik, hareket
kısıtlılığı gibi akut inflamasyon bulguları olan bir dizde cerrahi rekonstrüksiyon sonrası
hareket kısıtlılığı, artrofibrozis gelişebilir.26 Shelbourne ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada ilk bir hafta içerisinde rekonstrükte edilen ÖÇB yaralanması olan hastalarda,
üçüncü haftadan sonra rekonstrükte edilenlere göre daha fazla hareket kısıtlılığı
görülmüştür.34 Bazı yazarlar ise hızlı ve etkili rehabilitasyon ile hareket kısıtlılığının
önüne geçileceğini savunur. Sterett ve ark. erken ( yaralanma sonrası 3 hafta) ve geç ( 3
haftadan sonra) rekostrükte edilen hastalarda ameliyat sonrası 12. ayda farklılık
bulunmadığını bildirir.27 Meghan ve ark ise erken cerrahinin zaman dışında bir
avantajının olmadığını ancak komplikasyon oranının daha fazla olduğunu bildirir.27
Biz kliniğimize akut inflamasyon bulgularının geçmesi için en az 3 hafta
bekliyoruz. Manyetik resonans görüntüleme yapılacaksa daha iyi görüntü elde
edebilmek için inflamasyon bulgularının geçmesini bekliyoruz. Bizim çalışmamızda
ameliyat sonrası artrofibrozis görülmedi.
Önceden altın standart greft olan K-T-K otogrefti donör saha morbiditeleri
nedeniyle yerini hamstring otogreftlerine bırakıyor. Literatürde de çoğu çalışmada
hamsting tendon otogrefti kullanılmıştır. Bizini ve ark. K-T-K ve hamstring otogreftini
karşılaştırmış ve K-T-K grefti kullanılanlarda eklemin daha stabil, hamstring grefti
kullanılan gruba göre daha güçlü diz fleksiyonu bildirmiştir. Ayrıca her iki grupta
ekstansiyon gücü kaybı açısından belirgin fark bulamamışlardır.43 Bazı cerrahlar ise
zamandan kazanmak, donör saha etkilerini ortadan kaldırmak için allogreftler kullanır;
ve otogreft kullanılan hastalarla benzer takip sonuçları, daha rahat rehabilitasyon, daha
az ameliyat sonrası ağrı bildirirler.46 Ancak bu allogreftler ek bir maddi yük getirir.
Bulaşıcı hastalıklar açısından da dikkatli olmak gerekir. Biz kliniğimizde allogreftleri
revizyon cerrahisi dışında kullanmıyoruz.
Standart ÖÇB rekonstrüksiyonunda greft femur ve tibiyaya açılan birer tünelden
geçirilip tespit edilirken 1999 yılından itibaren bazı cerrahlar anatomik çift tünel ÖÇB
rekonstrüksiyonunu tarifledi.41 Tek tünel teknikte ÖÇB’nin anteromediyal bandı
40
rekonstrükte edilir. Tek tünel tekniğinin başarısı bazı yayınlarda % 65 ile % 95 arasında
değişir.38 Biyomekanik çalışmalarda tek tünel tekniğinin rotator ve valgus
yüklenmelerine karşı yetersiz olduğu belirtilir.38 Böylelikle çift tünel teknik popüler
hale gelmiştir. Adachi ve ark. tek ve çif tünel rekonstrüksiyonu karşılaştırmış ve iki
grup arasında değişik fleksiyon derecelerinde stabilite ve propriosepsiyon açısından fark
bulamamıştır.44 Literatüre baktığımızda gruplar arasında anterior laksisite
karşılaştırılmakta ancak biz literatürde rotasyonel stabilitenin karşılaştırıldığı bir yayına
rastlamadık. Biyomekanik ve kadavra çalışmaları ise mevcuttu. Longo ve ark. ölçüm
sistemlerinin rotasyonel stabiliteyi değerlendirmede yetersiz kaldığını belirtir.45
Shelbourne tarafından 1990 yılında tanımlanan hızlandırılmış rehabilitasyon
programına göre ameliyat sonrası tam yük verdirilir ve diz hareketleri kısıtlanmaz.
Aynı zamanda 4-6 ay içerisinde spora izin verilir.
Rehabilitasyonda breys bazı cerrahlar tarafından kullanılsa da, yapılan
çalışmalarda breys kullanan ile kullanmayanlar arasında dizde instabilite, hareket arkı,
ağrı ve ekstansiyon güçlerinde bir fark bulunmaz.50 Biz hastalarımıza breys kullanmadık
operasyondan sonra hemen tam yük verdirerek mobilize ettik.
Açık kinetik zincir ekstansiyon egzersizleri 8-12 haftaya kadar yapılmaz. Bunun
yerine ÖÇB’yi daha az zorlayan kapalı kınetik zincir egzersizleri ise hemen ilk haftada
başlanır. Hemen açık kinetik zincir ekstansiyon egzersizlerine başlanan hastalarda KT-
1000 ile yapılan ölçümlerde daha fazla ön-arka instabilite ortaya çıkmıştır. Ancak açık
kinetik ekstansiyon egzersizinin 6. haftadan sonra kapalı kinetik zincir egzersizlerine
eklenmesi sonucunda, altıncı ayınsonunda daha yüksek kuadriseps tork kuvvetleri elde
edilmiştir.50
Biz hastalarımıza breys kullanmıyoruz, cerrahi saha iyileştikten sonra 2-3.
haftada resistansa karşı açık kinetik zincir egzersizine başlıyoruz.
Hastalarımızın ameliyat sonrası son takiplerinde Lysholm skorları 70 hastada iyi
veya mükemmel idi. Ancak hastalarımızdan sadece 3 tanesi profesyonel sporcu idi.
Lysholm sonuçlarımız tatminkar olsa da hastaların hemen hemen hepsi düşük aktivite
düzeyindedir. Acaba bu hastalara ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılmasaydı sadece
rehabilitasyonla benzer sonuçlar elde edilebilir miydi? Meuffels ve arkadaşlarının ö
ÖÇB yırtığı olan yüksek performanslı atletlerle yaptıkları bir çalışmada on yılın
sonunda, radyolojik osteoartrit, menisküs lezyonları, aktivite düzeyi, subjektif ve
41
objektif fonksiyonel sonuç açısından konservatif tedavi ile cerrahi tedavi arasında
anlamlı fark olmadığı görüldü. Çalışmada konservatif tedavi edilen grupta objektif
olarak ölçülen instabilite daha fazla bulunmuş. Ancak bu hastalar dizlerinden
memnunmuş ve on yıl içinde cerrahiye ihtiyaç duymamışlar.51
42
6. SONUÇ VE ÖNERİLER
1. ÖÇB yaralanması genelde sportif olaylar, trafik kazaları gibi nedenlerle
olmaktadır. Bunlar arasında sportif olaylar başı çekmektedir.
2. ÖÇB yaralanması tanısı klinik olarak konulabilir. Ancak eşlik eden menisküs
ve kondral yaralanmaların tespiti için MRG yapılmalıdır. Eşlik edebilen bu
yaralanmalar tedavi kararı verirken önemlidir.
3. Erkeklerde ÖÇB yaralanması daha sık görülmektedir.
4. Sporcular ve yaralanma öncesi aktivite düzeyi yüksek olan ve bu aktivitelere
devam etmek isteyenler, ÖÇB yırtığı ile birlikte tamir edilebilir menisküs
yırtığı olanlar, ÖÇB’nin da dahil olduğu çoklu bağ yaralanması, günlük
aktiviteleri sırasında instabilite tarif eden hastalar ÖÇB cerrahisine adaydır.
5. Ameliyat sonrası artrofibrozis gelişimini engellemek için ÖÇB cerrahisi
dizdeki inflamatuar bulgular geçip, dizde tam hareket açıklığı elde edildikten
sonra en kısa zamanda yapılmalıdır.
6. K-T-K ve hamstring otogrefti kullanılan hastalar arasında ekstansiyon gücü
kaybı açısından fark yoktur. Ancak hamstring otogerfti donor sahasında
morbidite daha azdır.
7. ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda en az cerrahi kadar önemli olan bir
unsur da rehabilitasyon programıdır. Hızlandırılmış rehabilitasyon tercih
edilmelidir. Rehabilitasyon programını ameliyat öncesi dönemde başlar.
Hastaya bunun en az cerrahi kadar önemli olduğu anlatılmalıdır.
8. Rehabilitasyonda breyse gerek yoktur ancak cerrahın tercihine kalmıştır.
9. Cerrahi tedavi kararı alınırken hastanın yaşam tarzı ve beklentileri iyi
anlaşılmalıdır. Şartlar uygunsa cerrahi tedavinin yanında konservatif
tedavinin de bir tedavi yöntemi olabileceğini göz önünde bulundurmak
gerekir.
43
KAYNAKLAR
1. Petersen W, Zantop T. Anatomy of the Anterior Cruciate Ligament with Regard to Its Two Bundles. Clınıcal Orthopaedıcs And Related Research 2006; Sayı 454:35–47 Lippincott
2. Ege R. Diz sorunları. Ankara: Bizim Büro Basım Evi, 1988: 234 -290. 3. Tandoğan NR. Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları. Tandoğan N R, Alpaslan A M. Diz Cerrahisi.
1.Baskı, Ankara: Haberal Eğitim Vakfı, 1996: 157-177 4. Phillips BB .Arthroscopy of Lower Extremity. Canale S T. Campbell’s Operative Orthopaedics.
10th Ed, United States Of America: Mosby 2003: 2515-2612 5. Ratajczak W. Early development of the cruciat ligaments in staged human embryos. Folia
Morpho 2000; 59:285-290. 6. Velasco M, Montesinos S, Ferra E, Velasco M, Vasquez R, Collado J. Development of the
human knee joint ligaments. Anat Rec 1997; 248:259-268 7. Ellison AE, Berg EE. Embryology Anatomy and Function of the Anterior Cruciate Ligament.
Ortop Clin North Am 1985; 16:3-13. 8. Aydın AT. Diz Eklemi Anatomisi. Tandoğan N R, Alpaslan A M. Diz Cerrahisi. 1.Baskı,
Ankara: Haberal Eğitim Vakfı, 1996: 5-18 9. Girgis FG, Marshall JL, Monajem ARS. The cruciate ligament of the knee joint. Anatomical,
functional and experimental analysis. Clin Orthop 1975; 106:216-231. 10. Insall J, Kelly M, Albert H. Basic Science. Insall J, Windsor R. Surgery Of The Knee 2nd Ed,
United States Of America: Churchill Livengstone, 1993: 1-39 11. Cooper RR, Misol S. Tendon and Ligament insertion: A light and electron microscopic study. J
Bone Joint Surg 1970; 52-A:1-20 . 12. Hürel C, Çelebi G. Ön Çapraz Bağın Anatomik ve Biyomekanik Özellikleri ve Diz
Kinematiğindeki Rolü. Act. Ortop Traumatol Turc 1999; 33:369-373 13. Takeda Y, Xej W, Livesay GA, Fu F, Woo S. Biomechanical Function of the Human Anterior
Cruciate Ligament Artroscopy. J.Artroscopy and Releated Surg 1994; 10(2):140-147. 14. Miller RH. Knee İnjuries. Canale, S.T. Campbell’s Opereative Orthopaedics. 10th Ed, United
States Of America: Mosby 2003: 2165-2338 15. Fu F, Harner C, Johnson D, Miller M, Woo S. Biomechanics of Knee Ligaments: Basic
Concepts And Clinical Application. J Bone Joint Surg 1993; 75-A:5-27, 16. Tandoğan NR. Klinik Diz Biyomekaniği. Tandoğan N R, Alpaslan A M. Diz Cerrahisi.
1.Baskı, Ankara: Haberal Eğitim Vakfı, 1996: 19-29
44
17. Scuderi G, Scott W. Classification Of Knee Ligament Injuries. Insall J, Windsor R. Surgery Of The Knee. 2nd Ed, United States Of America: Churchill Livengstone, 1993: 387-402
18. Aydın AT. Diz Bağ Yaralanmalarında Fizik İnceleme ve Tanı Yöntemleri.Tandoğan N R,
Alpaslan A M. Diz Cerrahisi. 1.Baskı, Ankara: Haberal Eğitim Vakfı, 1996: 143-156 19. Marzo JM, Warren RF. Acute Anterior Cruciate and Medial Collateral Ligament injuries.
Insall J, Windsor R. Surgery Of The Knee. 2nd Ed, United States Of America: Churchill Livengstone, 1993: 403-424
20. Guillodo Y, Rannou N, Dubrana F, Lefevre C. Diagnosis of Anterior Cruciate Ligament
Rupture in an Emergency Department. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care November 2008
21. Miller RH. Knee İnjuries. Canale, S.T. Campbell’s Opereative Orthopaedics. 10th Ed, United
States Of America: Mosby 2003: 2253-2323 22. Tandoğan NR. Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları. Tandoğan N R, Alpaslan A M. Diz Cerrahisi.
1.Baskı, Ankara: Haberal Eğitim Vakfı, 1996: 177-187 23. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 4th Ed., Canada: Elsevier Sciences, 2006: Knee 24. Larsen L, Rasmussen O. Case Report. Diagnosis of acute rupture of anterior cruciate ligament
of the knee by sonography. European J Ulturasound 2000; 12:163-7. 25. Fu F, Schulte K. Anterior Cruciate Ligament Surgery. Clınıcal Orthopaedıcs And Related
Research 1996; Number 325, pp 19-24 26. Johnson D. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Techniques in Knee Surgery.
Techniques in Knee Surgery 2006; 5(2):107–120, 27. Warnock M, Elkousy H. Recent İssues in Anterior Cruciate Ligament Surgery. Curr Opin
Orthop 2004; 15:86–91. 28. Woo S, Moon D, Miura K, Fu Y, Nguyen T. Basic Science of Ligament Healing. Anterior
Cruciate Ligament Graft Biomechanics and Knee Kinematics. Sports Med Arthrosc Rev 2005;13:161–169
29. Jaureguito J, Paulos L. Why Grafts Fail. Clınıcal Orthopaedıcs And Related Research 1996;
Number 325, pp 25-41
30. Yerys P. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Allograft Single Tunnel Technique. Sports Med Arthrosc Rev 2007;15:191–198
31. Jabara M, Clancy W. Anatomic Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Using Bone–Patellar Tendon–Bone Autograft. Techniques in Orthopaedics 2005; 20(4):405–413 32. Aglietti P, Buzzi R. Chronic Anterior Cruciate Ligament Injuries. Insall J, Windsor R. Surgery
Of The Knee. 2nd Ed, United States Of America: Churchill Livengstone, 1993: 425-504 33. Bennett C, Loper M. Graft Choices and Fixation Types in Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction. Current. Orthopaedic Practice 2008; Volume 19 Number 3 May/June 34. Patrick C. Complications of Anterior Cruciate Ligament Surgery. Sports Med Arthrosc Rev
2004; 12:185–195 35. Strehl A, Eggli S. The Value of Conservative Treatment in Ruptures of the Anterior Cruciate
Ligament. J Trauma 2007; 62:1159 –1162.
45
36. Sarpel Y. Tespit Yöntemleri ve Materyalleri. 8.Ege Diz Cerrahisi Artroskopi Günleri. İzmir, 5-7
Şubat 2009: Kongre CD si 37. Lattermann C, Zelle B, Ferretti M, Chhabra A, Fu F. Anatomic Double-Bundle Anterior
Cruciate Ligament Reconstruction. Techniques in Orthopaedics 2005; Vol. 20, No.4 38. Cohen S, Starman J, Fu F. Anatomical Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction. Techniques in Knee Surgery 2006; 5(2):99–106 39. Alford J, Bach B. Arthrometric Aspects of Anterior Cruciate Ligament Surgery Before and
After Reconstruction With Patellar Tendon Grafts. Techniques in Orthopaedics 2005; Vol. 20, No. 4
40. Hürel C. Ön Çapraz Bağ Yaralanma Mekanizmaları ve Sıklık, 8.Ege Diz Cerrahisi Artroskopi
Günleri. İzmir, 5-7 Şubat 2009: Kongre CD si 41. Carneiro M. Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Double-Bundle Reconstruction Using
Hamstring Tendons Fixation With 2 Interference Screws. Techniques in Knee Surgery 2008; 7(4):215–219,
42. Jee W, McCauley T, Kim J. Magnetic Resonance Diagnosis of Meniscal Tears in Patients
With Acute Anterior Cruciate Ligament Tears. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:402–406 43. Bizzini M, Gorelick M, Munzinger U, Drobny T. Joint Laxity and Isokinetic Thigh Muscle
Strength Characteristics After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Bone Patellar Tendon Bone Versus Quadrupled Hamstring Autografts. Clin J Sport Med 2006;16:4–9
44. Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J. Reconstruction Of The Anterior Cruciate Ligament:
Sıngle- Versus Double-Bundle Multıstranded Hamstring Tendons. J Bone Joint Surg 2004; May; 86, 4
45. Longo U, King B, Denaro V, Maffull N. Double-Bundle Arthroscopic Reconstruction Of The
Anterior Cruciate Ligament. J Bone Joint Surg 2008; Aug 90, 8 46. Kuhn M, Ross G. Allografts in the Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries. Sports
Med Arthrosc Rev 2007; Volume 15, Number 3, September 47. Keays S, Bullock J, Keays A. Strength And Function Before And After Anterior Cruciate
Ligament Reconstruction. Clınıcal Orthopaedıcs And Related Research 2007; Number 373, pp. 174-183
48. Dahm D, Wulf C, Dajani Dobbs E. Reconstruction Of The Anterior Cruciate Ligament İn
Patients Over 50 Years. J Bone Joint Surg 2008;Nov 90, 11 49. Yoshiya S, Kurosaka M, Ouchi K. Graft Tension And Knee Stability After Anterior Cruciate
Ligament Reconstruction. Clınıcal Orthopaedıcs And Related Research 2007; Number 394, pp. 154–160
50. McCarty P, Bach B. Rehabilitation After Patellar Tendon Autograft Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction. Techniques in Orthopaedics 2005; Vol. 20, No. 4, 51. Meuffels DE, Favejee M, Vissers M. Ten Year Follow-up Study Comparing Conservative
Versus Operative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures. A Matched-Pair Analysis of High Level Athletes. Br J Sports Med 2009; 43:347–351
46
EKLER EK 1
LYSHOLM DEĞERLENDİRME FORMU Puan 1 Aksama Yok 5 Hafif veya aralıklı 3 Şiddetli ve sürekli 0 2 Destek Yok 5 Baston veya koltuk değneği 2 Ağırlık vermiyor 0 3 Kilitlenme Yok 15 Takılma hissi/Kilitlenme yok 10 Nadiren kilitlenme 6 Sık kilitlenme 2 Muayenede kilitlenme 0 4 İnstabilite Yok 25 Nadir (Zorlanma ile) 20 Sık (Zorlanma ile) 15 Nadir (Günlük aktivite ile) 10 Sık (Günlük aktivite ile) 5 Her adımda 0 5 Ağrı Yok 25 Zorlanma ile hafif geçici 20 Belirgin >2 Km yürüyüş ile 10 Belirgin <2 Km yürüyüş ile 5 Sürekli 0 6 Şişlik Yok 10 Zorlanma ile 6 Günlük aktivite ile 3 Sürekli 0 7 Basamak Sorunsuz çıkıyor 10 Hafif sorun ile çıkabiliyor 6 Tek tek çıkabiliyor 3 Çıkamıyor 0 8 Çömelme Sorun yok 5 Hafif sorunlu 4 Diz 90 dereceyi geçemiyor 2 Mümkün değil 0
47
EK 2 TEGNER AKTİVİTE SKALASI
Puan 1. PROFESYONEL DÜZEYDE YAPILAN 10 Futbol (Milli düzeyde) 2. PROFESYONEL DÜZEYDE YAPILAN 9 Jimnastik Buz hokeyi Güreş Futbol (Amatör küme) 3. PROFESYONEL DÜZEYDE YAPILAN 8 Atletizm Kayak 4. PROFESYONEL DÜZEYDE YAPILAN 7 Tenis Atletizm (Koşu) Motokros Hentbol veya basketbol AMATÖR DÜZEYDE YAPILAN Futbol Buz hokeyi Atletizm 5. AMATÖR SPORLAR 6 Tenis Hentbol veya basketbol Kayak Koşma (Haftada en az 5 kez) 6. ÇOK AĞIR İŞ PROFESYONEL DÜZEYDE YAPILAN 5 Bisiklet Kayak AMATÖR DÜZEYDE YAPILAN Düzgün olmayan düzeyde kros 7. AĞIR İŞ 4 Yer silme diz üzerinde çalışma AMATÖR DÜZEYDE YAPILAN Bisiklet Kayak Düzgün yüzeyde koşu (Haftada 2 kez) 8. NORMAL İŞ 3 AMATÖR VEYA PROFESYONEL DÜZEYDE Yüzme Dağlık arazide yürüme, tekrarlayıcı çömelme 9. HAFİ İŞLER OTURARAK 2 Tarım arazisinde yürüme Çömelme hareketinin yapılmaması 10. ÇOK HAFİF İŞLER 1 Düz ve düzgün yolda yürüme 11. DİZ PROBLEMİ NEDENİ İLE İSTİRAHAT ALMIŞ 0
48
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Kerim Türkoğlu
Doğum Tarih ve Yeri : 29.06.1979 Tarsus
Medeni Durumu : Evli
Adres : Mahfesığmaz Mah. 40 Sok. Bisen Dikici apt. 6/12 Çukurova ADANA
Telefon : 0 533 450 61 05
Faks :-
E. posta : [email protected]
Mezun Oldugu Tıp Fakültesi : Dokuz Eylül Üniversitesi
Varsa Mezuniyet Derecesi :-
Görev Yerleri :
Dernek Üyelikleri : Türk Ortopedi Ve Travmatoloji Birliği Derneği
Alınan Burslar :-
Yabancı Dil(ler) : İngilizce
Diger Hususlar :-