D D M M Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

I

II

III

19. DN

2 T A A RIFA ZA NDOA :22. (1.SIJAOA/SIJAOLEWA 2. NINA NDOA 3. MJANE/MGANE 4.MTALAKA)

223. JINA KAMILI LA MUME / MKE / WAKE

9. BARUA PEPE

10. SIMU YA MKONONI

K A MA NI RA IA WA K UA NDIK IS HWA JA ZA HA PA

117. J E WEWE NI RA IA WA T A NZA NIA K WA : (1.KUZALIWA 2. KURITHI 3. KUJIANDIKISHA)

7. TAREHE YA KUZALIWA

2 K A ZI YA K O21.

16. KAMA NDIYO, TAJA AINA YA ALAMA

18. NAMBA YA CHETI

B:MWAKA WA KUZALIWA

A:JINA KAMILI

B:MWAKA WA KUZALIWA

B:MWAKA WA KUZALIWA

A:JINA KAMILI

A:JINA KAMILI

7. NAMBA YA CHETI CHA KUZALIWA

1 JE WEWE NI MT U MWENYE A L A MA MA A L UMU15. (1.NDIYO 2.HAPANA)

4. MAJINA MENGINE

11. NCHI

1. JINA LA KWANZA

2. JINA LA KATI

3. JINA LA UKOO

NCHI

12. MKOA 14. KATA/SHEHIA

NCHIC:MAHALI PA KUZALIWA:

C:MAHALI PA KUZALIWA: NCHI

C:MAHALI PA KUZALIWA:

FUTA YASIYOHITAJIKA

(Kama una watoto zaidi ya wanne jaza kiambatanisho)

Fomu ya usajili Na.1

WIZARA YA MAMBO YA NDANI YA NCHIMAMLAKA YA VITAMBULISHO VYA TAIFA

JAMHURI YA MUUNGANO WA TANZANIA

PICHA YA MWOMBAJI

20. ELIMU YAKO:

24. WATOTO ULIOWAZAA WENYE UMRI CHINI YA MIAKA 18:

FOMU YA UTAMBULISHO(FOMU HII IJAZWE NA RAIA WA TANZANIA)

A: TAARIFA BINAFSI

6. MAJINA YA MAMA

5. MAJINA YA BABA

8. JINSIA (1.ME 2.KE) 9. KUNDI LA DAMU

MA HA L I PA K UZA L IWA

IV A:JINA KAMILI

C:MAHALI PA KUZALIWA: NCHIB:MWAKA WA KUZALIWA

I A:JINA KAMILI

II A:JINA KAMILI

IV A:JINA KAMILI

NCHIB:MWAKA WA KUZALIWA C:MAHALI PA KUZALIWA:

NCHIB:MWAKA WA KUZALIWA C:MAHALI PA KUZALIWA:

NCHIB:MWAKA WA KUZALIWA C:MAHALI PA KUZALIWA:

III A:JINA KAMILI

NCHIB:MWAKA WA KUZALIWA C:MAHALI PA KUZALIWA:

31. DN

JE, UMEJIAJIRI ? UMEAJIRIWA ? SINA KAZI

7. NAMBA YA SIMU

29. JE WEWE NI RAIA WA TANZANIA KWA:

KAMA NI RAIA WA KUANDIKISHWA JAZA HAPA CHINI:

KUZALIWA KURITHI KUJIANDIKISHA

5. TAREHE YA KUZALIWA

30. NAMBA YA CHETI CHA KUJIANDIKISHA

6. NAMBA YA CHETI CHA KUZALIWA

4. MAJINA MENGINE

1. JINA LA KWANZA

2. JINA LA KATI

3. JINA LA UKOO

REF: Fomu ya usajili Na.1A

WIZARA YA MAMBO YA NDANI YA NCHIMAMLAKA YA VITAMBULISHO VYA TAIFA

JAMHURI YA MUUNGANO WA TANZANIA

FOMU YA MAOMBI YA UTAMBULISHO(FOMU HII IJAZWE NA RAIA WA TANZANIA KWA WINO MWEUSI)

A: TAARIFA BINAFSI:

C: TAARIFA ZA URAIA WA MWOMBAJI: MAHALI PA KUZALIWA

16. JINA LA KATI LA BABA

15. JINA LA KWANZA LA BABA

25. NCHI

26. MKOA

28. KATA/WADI

27. WILAYA

12. SHULE YA MSINGI ULIPO HITIMU

13. WILAYA ULIMO HITIMU SHULE YA MSINGI

14. MWAKA ULIPO HITIMU SHULE YA MSINGI

B: TAARIFA ZA WAZAZI:

20. JINA LA KWANZA LA MAMA

17. JINA LA MWISHO LA BABA

22. JINA LA MWISHO LA MAMA

21. JINA LA KATI LA MAMA

1A

(Jina Maarufu)

10. KAZI:

(Majina ya Kati)

NAMBA YA KUNDI:

11. KAMA UMEAJIRIWA, TAJA JINA LA MWAJIRI/TAASISI

8. JINSI

9. TAARIFA ZA NDOA: SIJAOA/SIJAOLEWA NIMEOA/NIMEOLEWA MJANE / MGANE MTALAKA

( Weka Alama ya Vema ( ) panapohusika )

POSTIKODI:

KIJIJI / MTAA / SHEHIA:

KITUO CHA UANDIKISHAJI:

TAREHE YA KUNDI YD D M M Y Y Y

24. TAREHE YA KUZALIWA MAMA: TAREHE MWEZI MWAKA

23. NCHI ALIMO ZALIWA MAMA

19. TAREHE YA KUZALIWA BABA: TAREHE MWEZI MWAKA

18. NCHI ALIMO ZALIWA BABA

TAREHE MWEZI MWAKA

(KWA MATUMIZI YA OFISI TU)

ME KE

Toleo Na. 1.4

(FOMU HII HAIUZWI)

E: ANUANI YA MAKAZI YA KUDUMU YA MWOMBAJI:

48. NAMBA YA KITAMBULISHO CHA TAIFA CHA MAMA

47. NAMBA YA KITAMBULISHO CHA TAIFA CHA BABA

51. NAMBA YA UANACHAMA WA BIMA YA AFYA

46. NAMBA YA PASIPOTI

49. NAMBA YA LESENI YA UDEREVA

53. NAMBA YA KITAMBULISHO CHA MZANZIBARI MKAAZI

52. NAMBA YA UTAMBULISHO WA MLIPA KODI (TIN) TRA/ZRB

Mimi niliyetia saini / alama ya dole hapa chini nathibitisha kuwa taarifa nilizotoa katika fomu hii ni za kweli kulingana na uelewa na imani yangu na iwapo udanganyifu wowote utathibitishwa hatua za kisheria zichukuliwe dhidi yangu.

G: TAMKO LA MWOMBAJI:

H: KWA MATUMIZI YA OFISI TU:

F: KUMBUKUMBU BINAFSI:

58. SAINI/ALAMA YA DOLE LA MWOMBAJI 59. SAINI YA OFISA WA SERIKALI YA MTAA / KIJIJISAINI/ALAMA YA DOLE LA MWOMBAJI

JINA, SAINI NA MUHURI WA OFISA WA UHAMIAJI

JINA, SAINI NA MUHURI WA OFISA WA RITA/RGO

JINA, SAINI NA MUHURI WA OFISA WA NIDA

JINA, SAINI NA MUHURI WA OFISA WA SERIKALI ZA MITAA

60. NAMBA YA KITUO

63. KATA/SHEHIA

61. MKOA

64. JINA LA KITUO

65. TAREHE YA MAOMBI

66 JINA LA OFISA MSAJILI

69. SAINI YA OFISA WA NIDA 68. SAINI YA OFISA WA RITA/RGO 67. SAINI YA OFISA WA UHAMIAJI

43. KIJIJI / MTAA

44. KITONGOJI / BARABARA

45. POSTIKODI

54. AINA YA MFUKO WA JAMII

55. NAMBA YA UANACHAMA WA MFUKO WA JAMII

62. WILAYA

D D M M Y Y Y YD D M M Y Y Y Y

39. NCHI

40. MKOA

42. KATA/SHEHIA

41. WILAYA

Fomu hii inaweza kubadilishwa wakati wowote kulingana na mahitaji ya NIDA.

56. NAMBA YA CHETI CHA ELIMU YA SEKONDARI

57. NAMBA YA CHETI CHA ELIMU YA SEKONDARI YA JUU

(Weka Alama ya Vema( ) kama umeambatisha )

46

47

48

49

51

52

53

54

55

56

57

50. NAMBA YA KUJIANDIKISHA KUPIGA KURA ( NEC / ZEC ) 50

D: MAHALI UNAPOISHI MWOMBAJI:

32 NAMBA YA NYUMBA

34. KITONGOJI / BARABARA

33. KIJIJI / MTAA

38. SANDUKU LA POSTA

37. POSTIKODI

(Jaza kama ipo)

36. MKOA

35. WILAYA

TAREHE MWEZI MWAKA TAREHE MWEZI MWAKA

D D M M Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y Y

I

II

III

19. DN

2 T A A RIFA ZA NDOA :22. (1.SIJAOA/SIJAOLEWA 2. NINA NDOA 3. MJANE/MGANE 4.MTALAKA)

223. JINA KAMILI LA MUME / MKE / WAKE

9. BARUA PEPE

10. SIMU YA MKONONI

K A MA NI RA IA WA K UA NDIK IS HWA JA ZA HA PA

117. J E WEWE NI RA IA WA T A NZA NIA K WA : (1.KUZALIWA 2. KURITHI 3. KUJIANDIKISHA)

7. TAREHE YA KUZALIWA

2 K A ZI YA K O21.

16. KAMA NDIYO, TAJA AINA YA ALAMA

18. NAMBA YA CHETI

B:MWAKA WA KUZALIWA

A:JINA KAMILI

B:MWAKA WA KUZALIWA

B:MWAKA WA KUZALIWA

A:JINA KAMILI

A:JINA KAMILI

7. NAMBA YA CHETI CHA KUZALIWA

1 JE WEWE NI MT U MWENYE A L A MA MA A L UMU15. (1.NDIYO 2.HAPANA)

4. MAJINA MENGINE

11. NCHI

1. JINA LA KWANZA

2. JINA LA KATI

3. JINA LA UKOO

NCHI

12. MKOA 14. KATA/SHEHIA

NCHIC:MAHALI PA KUZALIWA:

C:MAHALI PA KUZALIWA: NCHI

C:MAHALI PA KUZALIWA:

FUTA YASIYOHITAJIKA

(Kama una watoto zaidi ya wanne jaza kiambatanisho)

Fomu ya usajili Na.1

WIZARA YA MAMBO YA NDANI YA NCHIMAMLAKA YA VITAMBULISHO VYA TAIFA

JAMHURI YA MUUNGANO WA TANZANIA

PICHA YA MWOMBAJI

20. ELIMU YAKO:

24. WATOTO ULIOWAZAA WENYE UMRI CHINI YA MIAKA 18:

FOMU YA UTAMBULISHO(FOMU HII IJAZWE NA RAIA WA TANZANIA)

A: TAARIFA BINAFSI

6. MAJINA YA MAMA

5. MAJINA YA BABA

8. JINSIA (1.ME 2.KE) 9. KUNDI LA DAMU

MA HA L I PA K UZA L IWA

IV A:JINA KAMILI

C:MAHALI PA KUZALIWA: NCHIB:MWAKA WA KUZALIWA

I A:JINA KAMILI

II A:JINA KAMILI

IV A:JINA KAMILI

NCHIB:MWAKA WA KUZALIWA C:MAHALI PA KUZALIWA:

NCHIB:MWAKA WA KUZALIWA C:MAHALI PA KUZALIWA:

NCHIB:MWAKA WA KUZALIWA C:MAHALI PA KUZALIWA:

III A:JINA KAMILI

NCHIB:MWAKA WA KUZALIWA C:MAHALI PA KUZALIWA:

31. DN

JE, UMEJIAJIRI ? UMEAJIRIWA ? SINA KAZI

7. NAMBA YA SIMU

29. JE WEWE NI RAIA WA TANZANIA KWA:

KAMA NI RAIA WA KUANDIKISHWA JAZA HAPA CHINI:

KUZALIWA KURITHI KUJIANDIKISHA

5. TAREHE YA KUZALIWA

30. NAMBA YA CHETI CHA KUJIANDIKISHA

6. NAMBA YA CHETI CHA KUZALIWA

4. MAJINA MENGINE

1. JINA LA KWANZA

2. JINA LA KATI

3. JINA LA UKOO

Fomu ya usajili Na.1A

WIZARA YA MAMBO YA NDANI YA NCHIMAMLAKA YA VITAMBULISHO VYA TAIFA

JAMHURI YA MUUNGANO WA TANZANIA

FOMU YA MAOMBI YA UTAMBULISHO(FOMU HII IJAZWE NA RAIA WA TANZANIA KWA WINO MWEUSI)

A: TAARIFA BINAFSI:

C: TAARIFA ZA URAIA WA MWOMBAJI: MAHALI PA KUZALIWA

16. JINA LA KATI LA BABA

15. JINA LA KWANZA LA BABA

25. NCHI

26. MKOA

28. KATA/SHEHIA

27. WILAYA

12. SHULE YA MSINGI ULIPO HITIMU

13. WILAYA ULIMO HITIMU SHULE YA MSINGI

14. MWAKA ULIPO HITIMU SHULE YA MSINGI

B: TAARIFA ZA WAZAZI / WALEZI:

20. JINA LA KWANZA LA MAMA

17. JINA LA MWISHO LA BABA

22. JINA LA MWISHO LA MAMA

21. JINA LA KATI LA MAMA

1A

(Jina Maarufu)

10. KAZI:

(Majina ya Kati)

NAMBA YA KUNDI:

11. KAMA UMEAJIRIWA, TAJA JINA LA MWAJIRI/TAASISI

8. JINSI ME

9. TAARIFA ZA NDOA: SIJAOA/SIJAOLEWA NIMEOA/NIMEOLEWA MJANE / MGANE MTALAKA

KE

( Weka Alama ya Vema ( ) panapohusika )

POSTIKODI:

KIJIJI / MTAA / SHEHIA:

KITUO CHA UANDIKISHAJI:

TAREHE YA KUNDI YD D M M Y Y Y

24. TAREHE YA KUZALIWA MAMA: TAREHE MWEZI MWAKA

23. NCHI ALIMO ZALIWA MAMA

19. TAREHE YA KUZALIWA BABA: TAREHE MWEZI MWAKA

18. NCHI ALIMO ZALIWA BABA

TAREHE MWEZI MWAKA

(KWA MATUMIZI YA OFISI TU)

E: ANUANI YA MAKAZI YA KUDUMU YA MWOMBAJI:

49. NAMBA YA KITAMBULISHO CHA TAIFA CHA MAMA

48. NAMBA YA KITAMBULISHO CHA TAIFA CHA BABA

52. NAMBA YA UANACHAMA WA BIMA YA AFYA

47. NAMBA YA PASIPOTI

50. NAMBA YA LESENI YA UDEREVA

54. NAMBA YA KITAMBULISHO CHA MZANZIBARI MKAAZI

53. NAMBA YA UTAMBULISHO WA MLIPA KODI (TIN) TRA/ZRB

Mimi niliyetia saini / alama ya dole hapa chini nathibitisha kuwa taarifa nilizotoa katika fomu hii ni za kweli kulingana na uelewa na imani yangu na iwapo udanganyifu wowote utathibitishwa hatua za kisheria zichukuliwe dhidi yangu.

G: TAMKO LA MWOMBAJI:

H: KWA MATUMIZI YA OFISI TU:

F: KUMBUKUMBU BINAFSI:

59. SAINI/ALAMA YA DOLE LA MWOMBAJI 60. JINA, MUHURI NA SAINI YA OFISA MTENDAJI / MWENYEKITI WA SERIKALI YA MTAA / KIJIJI / SHEHIA.

61. NAMBA YA KITUO

64. KATA / WADI

62. MKOA

65. JINA LA KITUO

66. TAREHE YA MAOMBI

67. JINA LA OFISA MSAJILI

71. JINA, MUHURI NA SAINI YA OFISA WA NIDA 69. JINA, MUHURI NA SAINI YA OFISA WA RITA/RGO 68. JINA, MUHURI NA SAINI YA OFISA WA UHAMIAJI

45. KIJIJI / MTAA / SHEHIA

46. KITONGOJI / BARABARA

55. AINA YA MFUKO WA HIFADHI YA JAMII

56. NAMBA YA UANACHAMA WA MFUKO WA JAMII

63. WILAYA

40. NCHI

44. KATA / WADI

43. WILAYA

Fomu hii inaweza kubadilishwa wakati wowote kulingana na mahitaji ya NIDA.

57. NAMBA YA CHETI CHA ELIMU YA SEKONDARI

58. NAMBA YA CHETI CHA ELIMU YA SEKONDARI YA JUU

(Weka Alama ya Vema( ) kama umeambatisha )

47

48

49

50

52

53

54

55

56

57

58

51. NAMBA YA KUJIANDIKISHA KUPIGA KURA ( NEC / ZEC ) 51

D: MAHALI UNAPOISHI MWOMBAJI:

32. NAMBA YA NYUMBA

35. WILAYA

36. KATA / WADI

39. SANDUKU LA POSTA

34. POSTIKODI

(Jaza kama ipo)

33. MKOA

37. KIJIJI / MTAA / SHEHIA

TAREHE MWEZI MWAKA TAREHE MWEZI MWAKA

TAREHE MWEZI MWAKA

70. JINA, MUHURI NA SAINI YA WEO / MWAJILI

42. POSTIKODI41. MKOA

38. KITONGOJI / BARABARA