Nationella rekommendationer fr

trakeotomi och trakeostomivrd

2017

lianMaskinskriven text Allt material som projektgruppen tagit fram rr vuxna patienter

Utgivare: Lf (Landstingens msesidiga Frskringsbolag)Tryck: Ljungbergs Tryckeri AB, juni 2017

3

Frord

Varje r utfrs i Sverige cirka 2 000 akuta eller elektiva trakeotomier. Majoriteten av alla trakeotomier utfrs komplikationsfritt i syfte att skerstlla luftvg vid hgt andningshinder eller vid lngvarig andningsinsufficiens.

Dessvrre intrffar rligen ett antal incidenter med allvarlig utgng, beroende p bristfllig vrdering av risker i samband med trakeotomi, eller i eftervrden av patienten. Flera specialiteter och personalkategorier r involverade i vrden och omhndertagandet av den trakeostomerade patienten.

Fretrdare fr Svensk Frening fr Otorhinolaryngologi, Huvud och Halskirurgi (SFOHH) och Svensk Frening fr Anestesi och Intensivvrd (SFAI) har tillsammans identifierat risker och problem som kan uppst vid trakeotomi och i vrden av trakeostomerade patienter. I syfte att frbttra kvalitet och skerhet vid trakeotomi och omhndertagande av trakeostomerade patienter har SFOHH och SFAI beslutat att gemensamt inventera kunskapslget och drefter faststlla standardiserade rekommendationer tillmpbara i sjukvrd och utbildning. Projektet har ftt finansiellt och administrativt std frn Landstingens msesidiga Frskringsbolag (Lf). Observera att allt material som projektgruppen tagit fram rr vuxna patienter.

Gteborg, maj 2017

Johan Hellgren, Gteborg, sammankallande i expertgruppenPer von Hofsten, Halmstad, ordfrande SFOHHMartin Holmer, Jnkping, ordfrande SFAI

lianMaskinskriven text

4

5

Innehllsfrteckning

Frord 3Expertgrupp och specialistfreningar 6Mlsttning 7Grundlggande rekommendationer 7Trakeotomi 8

Indikationer fr trakeotomi 9Kontraindikationer fr trakeotomi 10Perkutan eller kirurgisk trakeotomi 10

Perkutan trakeotomi 11Kontraindikationer fr perkutan trakeotomi 11Teknik vid perkutan trakeotomi 12Frberedelse av patient infr perkutan trakeotomi 12Punktionsstlle 12Utfrande av perkutan trakeotomi 13Referenser perkutan trakeotomi 14

Kirurgisk trakeotomi 16Utfrande av kirurgisk trakeotomi 16 Val av trakealkanyl 17Olika kanylsorter 18

Komplikationer vid trakeotomi 20Triagering och riskbedmning vid trakeotomi 21Stopp i trakealkanylen 23Fldesschema fr akut stopp i trakealkanylen 25Tidiga komplikationer 26Sena komplikationer 28Sammanfattning av komplikationer vid trakeotomi 29Referenser komplikationer vid trakeotomi 30

Sktsel av trakeostomi 31Rensugning av luftvg 31Sktsel av trakeostomi 31

Byte av trakealkanyl och dekanylering 33Fldesschema fr dekanylering 34Vrd av trakeotomerad patient 35Den hr patienten r trakeotomerad 37

6

Expertgrupp och specialistfreningarStyrelserna fr respektive specialistfrening SFOHH och SFAI har utsett vardera tre experter. Inom SFOHH har tre huvud- och halskirurger med specialintresse inom laryngologi och luftvg valts ut. Frn SFAI har tre experter valts ut frn respektive delfreningar Svensk Frening fr Anestesi- och Intensivvrd vid NH- och Plastikkirurgi (SFAIP), Svenska Intensivvrdssllskapet (SIS) och The Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI). Fr samtliga experter har hnsyn tagits till deltagarnas inbrdes expertis inom trakeotomi. Geografiska, lders och knsperspektiv har beaktats. Likas har mjligheten att frankra expertgruppens arbete och slutsatser p det nationella planet tillmtts stor betydelse.

Expertgrupp

Sammankallande: Johan Hellgren, docent/verlkare, Gteborg, styrelsen SFOHH

SFOHH:

Katarina Olofsson, verlkare, Rst- och talrubbningar, UmeGeorgios Papatziamos, verlkare, StockholmHasse Ejnell, verlkare, Gteborg

SFAI:

Katarina Halln, verlkare, Gteborg (SFAIP)Matthias Schien, verlkare, Ume (SIS) Per Nellgrd, verlkare, Gteborg (SSAI)

Dokumentet baseras p anmlningsfall av trakeotomi- och trakeostomirelaterade vrdskador hos vuxna registrerade under 2006-2016 i databaser hos Lf och Inspektionen fr Vrd och Omsorg (IVO). Arbetet fljer standardiserade nationella riktlinjer och angivna referenser, och ska drmed ses som en sammanstllning och vrdering av idag bsta knda kunskap rrande trakeotomi. Gruppen har inte genomfrt ngon systematisk litteraturgenomgng.

7

Beslut i frgor dr gruppen haft olika uppfattningar i sakfrgan har tagits i konsensus efter diskussion. Ngon betydande oenighet mellan expertgruppens medlemmar har inte noterats. Fr att skerstlla dokumentets frankring inom berrda professioner har dokumentet remitterats till fljande organisationer: SFAI, SFOHH, Specialistfreningen fr ron-, ns och halssjukskterskor (FNH) samt Riksfreningen fr Anestesi och Intensivvrd (Rf AnIVa).

MlsttningArbetsgruppens huvudsakliga ml har varit att med utgngspunkt frn vetenskap och beprvad erfarenhet, samt allvarliga vrdskador relaterade till trakeotomi i svensk sjukvrd, beskriva bsta vrdpraxis vid trakeotomi. Dokumentet beskriver process och genomfrande av svl kirurgisk som perkutan trakeotomi i syfte att minimera skador. Det innebr konkret att sjukhus dr trakeotomi utfrs mste ha rutiner och kompetens fr att hantera komplikationer till trakeotomi och svr luftvg.

Detta dokument kommer att regelbundet uppdateras och ska ses som en sammanstllning och vrdering av idag bsta knda kunskap rrande trakeotomi och vrd av trakeotomerade patienter i Sverige. Dokumentet har ingen freskrivande funktion, och frfattarna kan inte i ngon juridisk mening hllas ansvariga fr innehllet.

Grundlggande rekommendationerTrakeotomi ska endast utfras p sjukhus dr kompetens fr ingreppet finns. Kompetens fr kirurgisk trakeotomi mste vara skrad p sjukhus dr trakeotomier utfrs, oavsett trakeotomiteknik. Sjukvrdshuvudmannen ansvarar fr att den samlade kirurgiska kompetensen p sjukhuset kan hantera akuta luftvgsproblem ven p patienter med anatomiskt svra luftvgar. Frdelningen mellan perkutan trakeotomi och kirurgisk trakeotomi mste av sjukvrdshuvudmannen viktas s att den samlade kompetensen fr bda teknikerna finns.

8

TrakeotomiTrakeotomi r ett kirurgiskt ingrepp fr att skapa fri luftvg. Trakeotomi r benmningen p operationen, vilken innebr att en frbindelse skapas mellan hud och trakea, trakeostomi (stoma = ppning). Det finns mnga frdelar med trakeostoma jmfrt med lngvarig orotrakeal eller nasotrakeal intubation. Det saknas evidensbaserade rekommendationer fr vid vilken tidpunkt en intubation br konverteras till en trakeostomi.

Frdelar med trakeotomi

Minskad risk fr skador i nasofarynx och larynx orsakade av lngtidsintubation (ulcerationer, nekros, stenos, granulom eller infektioner)

Bttre tillgng till luftvg vid tumrer i munhla, svalg, larynx och vre trakea

Minskat dead-space och drmed frbttrad alveolr ventilation genom minskat andningsmotstnd och andningsarbete, d luftvgen genom trakealkanyl r kortare och kan ha strre diameter n en oro- eller nasotrakeal tub

Minskat behov av analgetika och sedering Underlttad mun- och svalgvrd samt vid sugning av sekret i luftvg Minskad sekretstagnation i bihlor och frbttrad sekretmobilisering i

nedre luftvgar Underlttad fixation av trakealkanyl jmfrt med intubationstub, vilket

underlttar vndning och mobilisering av patient Bttre patientkomfort genom peroral nutrition och mjlighet till tal Mjliggr snabbare urtrning ur respirator Patienter med trakeostoma kan med adekvat utbildad personal vrdas p

allmn vrdavdelning nr behov av intensivvrd har upphrt.

Nackdelar med lngtidsintubering (>2 veckor) och trakeostomi

Svl intubation som trakeostomi innebr bortfall av fysiologiska skyddsmekanismer (befuktning, uppvrmning, filtrering, infektionsbarrir).

Bortfall av larynxfunktion fr adekvata hoststtar Risk fr dislokation eller obstruktion av trakealkanyl eller intubationstub Risk fr larynxstenos (intubations tub) och trakealstenos (intubationstub

och trakealkanyl)

9

Psykisk pverkan (bortfall av luktsinne, frsmring/bortfall av rst med intubationstub)

Komplikationer relaterade till trakealkanylens kuff (sllsynta med lgtryckskuff).

Indikationer fr trakeotomi Vid frvntad ventilatortid ver tv veckor (rekommenderad trakeotomi

inom 710 dagar): Svr septisk chock med multiorgansvikt Svr hjrn- eller hjrnstamsskada (med kad aspirationsrisk) Hg halsryggskada Svr neurologisk sjukdom med pverkad andningsmuskulatur Svr lungfunktionsnedsttning och/eller svr kardiologisk sjukdom Uttalad vervikt Smnapnsyndrom Avancerad huvud- och halskirurgi

Multitrauma med flera frvntade operationer i narkos dr vcknings-och/eller extubationsfrsk innebr kad risk

Kroniskt degenerativa sjukdomar med minskad rrelsefrmga i halsrygg ron-, ns- och halsspecifika orsaker:

Luftvgsanomali eller missbildningar inom NH-omrdet Maligna och benigna tumrer Trauma, bldning, brnnskada Skador efter strlbehandling Infektion eller inflammation i luftvg Intag av kemiskt retande medel Postoperativa ventilationsproblem (svullnad, bldning i vre

luftvgar eller p hals) Svullnad i vre luftvgar vid allergi

Misslyckat extubationsfrsk och frvntad svr reintubation Livsuppehllande fr att uppn en lgre vrdniv.

10

Rtt tidpunkt fr trakeotomi r en kontroversiell frga. Tre metaanalyser och tv Cochrane-artiklar visar ingen signifikant skillnad i verlevnad, oavsett tidpunkt fr trakeotomi. Dremot r trakeotomi utfrd inom tio dagar korrelerat till lgre frekvens av pneumoni, bttre verlevnad p intensivvrdsavdelning, och kortare ventilatortid. Tidpunkten fr elektiv trakeotomi br ske efter individuell bedmning, helst under dagtid. Indikation, operatrsvana och operationsteknik ska beaktas. (16)

Kontraindikationer fr trakeotomi

Absoluta kontraindikationer

Planerad extubation inom 12 veckor utan frvntad komplikation Patient eller anhriga (vid beslutsofrmgen patient) har invndningar mot

trakeotomi.

Relativa kontraindikationer

I ndsituationer kan koniotomi vervgas som alternativ till trakeotomi. Primr koniotomi br konverteras till trakeotomi nr patientens tillstnd tillter.

Terminalt sjuk, palliativt vrdad patient Peroperativ trakeotomi vid sternotomi (kad risk fr mediastinit) Svr infektion i operationsomrde eller annan komplicerande omstndighet

som gr trakeotomi svr och/eller riskfylld. Icke korrigerbar bldningsrubbning Bristande kompetens fr trakeotomi.

Perkutan eller kirurgisk trakeotomiKirurgisk eller perkutan teknik ska inte ses som med varandra konkurrerande metoder, utan som kompletterande sdana. Det r inte godtagbart att den samlade kompetensen vid ett sjukhus enbart omfattar kunskap kring en trakeotomiteknik. Bde perkutan och kirurgisk trakeotomiteknik ska vara representerad i form av kirurgisk frdighet fr ingreppen, omhndertagande av dess eventuella komplikation, samt eftervrd av trakeotomerad patient.

11

Perkutan trakeotomiPerkutan dilatationstrakeotomi p intensivvrdspatienter r en elektiv operation. Perkutan trakeotomi utfrs genom trubbig vidgning med en dilatator.

Kontraindikationer fr perkutan trakeotomi

Absoluta kontraindikationer fr perkutan trakeotomi

Barn (upp till prepubertet) Knd eller frvntat svr intubation, exv. Cormack-Lehane III-IV Avsaknad av tillgng till bronkoskopi Kort, tjock hals; avstnd mellan ringbrosk till jugulum 45 cm Instabil fraktur i halskotpelare Behov av permanent trakeostomi Patologi ex tumr eller missbildning i anslutning till trakeostomat Allvarlig koagulationsrubbning.

Rder oklarhet kring skerhet vid perkutan trakeotomi br kirurgisk trakeotomi vljas.

Relativa kontraindikationer fr perkutan trakeotomi

Ingreppet mste utfras i lokalbedvning, ej intuberbar patient Hgt andningshinder (ex tumr, infektion) vervikt (BMI >35) (7)

Svra syresttnings- och/eller ventilationsproblem (8)

Nedsatt nackrrlighet exv. reumatoid arthrit. Stor thyroideakrtel Terapeutisk antikoagulation och/eller bldningsrubbning (9,10)

Strlbehandlad hals Grav smnapn Instabilitet i nacken Nyligen genomfrd avancerad halskirurgi

Punktlistan fortstter p nsta sida

12

Aktiv mjukdelsinfektion p halsen/brnnskada/omfattande larynxtrauma Frhjt intrakraniellt tryck Vid behov av akut tillgng till luftvg.

Teknik vid perkutan trakeotomiDet finns flera olika tekniker fr perkutan trakeotomi, dr skillnaden r i hur dilatationen utfrs. I Sverige anvnds fljande tekniker: Enstegsdilatation via konisk dilatator (exv. BlueRhino, Portex-Ultraperc och

Percuquick) Dilatation via tunn vtskefylld ballongkateter (exv. BlueDolphin) Guidewire-ledd enstegsdilatation med specialpeang (exv. Griggs) Via konisk dilatationsskruv (exv. Percu-Twist).

Ingen av ovanstende tekniker har i jmfrande studier visat sig bttre n ngon annan. Det saknas kunskap om de olika perkutana teknikernas funktionalitet ver tid (1116). De perkutana trakeotomimetoderna har liknande frberedelse, vervakning och hantering av intubationstub och trakealkanyl men skiljer sig t avseende dilatationssteget.

Frberedelse av patient infr perkutan trakeotomi Patient ska ligga i rygglge med dyna/kudde under axlar fr hyperextension

av hals Lokalisera och markera punktionsstlle Skra luftvgen om patienten inte r intuberad Den endotrakeala intubationstubens kuff ska ligga strax nedanfr eller i

niv med stmbanden Fr ner det flexibla bronkoskopet, in i och genom intubationstuben, ner i

trakea och sug bort sekret och slem Backa det flexibla bronkoskopet in i tuben fr att undvika punktion av

bronkoskopet.

PunktionsstllePalpera fram krikoidbrosket. Injektionskanylen frs in vinkelrtt mot huden cirka 1 cm nedom krikoidbrosket. Ultraljud kan med frdel anvndas fr att identifiera lmpligt punktionsstlle av trakea, vanligen i niv med

13

trakealbroskring 23 (1718).

Generell anestesi (narkos) och intubation rekommenderas fr att etablera luftvg vid perkutan trakeotomi. Larynxmask kan anvndas p icke intuberad patient vid perkutan trakeotomi. Endast i undantagsfall utfrs perkutan trakeotomi i lokalbedvning (1922). Perkutan trakeotomi utfrs alltid under kontroll med flexibelt bronkoskop fr insyn mot trakeas framvgg dr punktionen sker, men ocks fr att minimera risk fr skada i trakeas bakvgg vid punktion. Bronkoskopi underlttar insyn av ledarens placering, dilatationsprocess och slutligt lge av trakealkanylen. Perkutan trakeotomi ska alltid utfras av tv lkare, varav en utfr bronkoskopi och den andra den perkutana trakeotomin.

Utfrande av perkutan trakeotomiVid perkutan trakeotomi identifieras frst punktionsstllet (via anatomiska knnemrken, bronkoskopi eller ultraljud). Drefter injiceras lokalbedvning med adrenalin i huden i anslutning till planerad horisontell incision, ett kragsnitt p 1,52 cm. Trakealbrosken identifieras drefter med hjlp av trubbig dissektion. Endotrakealtuben och det flexibla bronkoskopet backas s att kuffen hamnar i stmbandniv, drmed kan trakea punkteras med injektionskanyl. Lget av den perkutana trakeotomin verifieras genom att en vtskefylld spruta ansluts till injektionskanylen och luft aspireras in i sprutan. Nlen frs in i medellinjen och vl inne i trakeallumen riktas nlen kaudalt. Ledare och en guide frs in i trakeallumen, drefter dilatatorn. Dilatation utfrs ver ledaren i riktning frn hud mot och igenom trakeas framvgg. Slutligen frs trakealkanylen in i trakeallumen. Under hela processen observerar och bekrftar bronkoskoperande lkare lge och placering av nl, ledare, dilatator och trakealkanyl.

Kontroll

Nr intratrakealt lge verifierats med bronkoskop kan respirator kopplas in. Fyll trakealkanylens kuff med luft och bekrfta kanylens lge igen via

kapnografi och/eller med flexibelt bronkoskop via trakealkanyl. Fixera trakealkanyl, lgg frband och stt i en innerkanyl och anslut ett

befuktarfilter. Tag frst drefter bort intubationstub/larynxmask.

14

Referenser perkutan trakeotomi1. Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial airways in patients receiving

mechanical ventilation. Chest 1989; 96: 1781802. Andriolo BN, Andriolo RB, Saconato H, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews

2015 Jan 12;1: Early versus late tracheostomy for critically ill patients3. Siempos II , Ntaidou TK, Filippidis FT, et al. Effect of early versus late or no

tracheostomy on mortality and pneumonia of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2015; 3(2): 150-8

4. Gomes Silva BN, Andriolo RB, Saconato H, et al. Early versus late tracheostomy for critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, issue 3

5. Wang F, Wu Y, Bo L, et al. The timing of tracheotomy in critically ill patients undergoing mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 2011; 140: 14561465

6. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, et al. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ 2005; doi:10.1136/bmj.38467.485671.E0 (published 23 May 2005)

7. Byhahn C, Lischke V, Meininger D, et al. Peri-operative complications during percutaneous tracheostomy in obese patients. Anaesthesia 2005; 60: 1215

8. Beiderlinden M, Groeben H, Peters J. Safety of percutaneous dilational tracheostomy in patients ventilated with high positive end-expiratory pressure (PEEP). Intensive Care Med 2003; 29: 944948

9. Kluge S, Meyer A, Kuhnelt P, et al. Percutaneous tracheostomy is safe in patients with severe thrombocytopenia. Chest 2004; 126: 547551

10. Auzinger G, OCallaghan GP, Bernal W, et al. Percutaneous tracheostomy in patients with severe liver disease and a high incidence of refractory coagulopathy: a prospective trial. Crit Care 2007; 11: R110

11. Byhahn C, Wilke HJ, Halbig S, et al. Percutaneous tracheostomy: ciaglia blue rhino versus the basic ciaglia technique of percutaneous dilational tracheostomy Anesth Analg 2000; 91(4): 882-6

12. Cothren C, Offner PJ, Moore EE, et al. Evaluation of a new technique for bedside percutaneous tracheostomy Am J Surg 2002;183(3): 280-2

13. Cabrini L, Landoni G, Greco M, et al. Single dilator vs. guide wire dilating forceps tracheostomy: a meta-analysis of randomised trials. Acta Anaesthesiol Scand. 2014; 58(2): 135-42

14. Cabrini L, Monti G, Landoni G, et al. Percutaneous tracheostomy, a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 270-81

15. Van Heurn LW, Mastboom WB, Scheeren CI, et al. Comparative clinical trial of progressive dilatational and forceps dilatational tracheostomy. Intensive Care Med 2001; 27: 292-5

16. Cianchi G, Zagli G, Bonizzoli M, et al. Comparison between single-step and balloon dilatational tracheostomy in Intensive Care Unit: A single-centre, randomized controlled study. Br J Anaesth 2010; 104: 728-32

17. Rajajee V, Fletcher JJ, Rochlen LR, et al. Real time ultrasound - Guided percutaneous dilatational tracheostomy: A feasibility study. Crit Care 2011; 15: R67

18. Mehta Y. Percutaneous dilatational tracheostomy: Guided well with real-time ultrasound. Indian J Crit Care Med 2013; 17: 335-6

15

19. Strametz R, Pachler C, Kramer JF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 30;(6): Laryngeal mask airway versus endotracheal tube for percutaneous dilatational tracheostomy in critically ill adult patients.

20. Raimondi N, Vidal MR, Calleja J, et al. Evidence based guidelines for the use of tracheostomy in critically ill patients. J Crit Care 2016. [Doi: 10.1016/j.jerc.2016.10.009].

21. Ambesh SP, Sinha PK, Tripathi M, et al. Laryngeal mask airway vs. endotracheal tube to facilitate bedside percutaneous tracheostomy in critically ill patients: A prospective comparative study. J Postgrad Med 2002; 48: 11-5

22. Dosemeci L, Yilmaz M, Grpinar F, et al. The use of the laryngeal mask airway as an alternative to the endotracheal tube during percutaneous dilatational tracheostomy. Intensive Care Med 2002; 28: 63-7

16

Kirurgisk trakeotomiKirurgisk trakeotomi kan utfras under generell anestesi och/eller i lokalanestesi. Kirurgisk trakeotomi br utfras p operationssal. Det ska alltid finnas utrustning fr maskventilation och intubation tillhanda. Okomplicerade patienter som selekteras fram till kirurgisk trakeotomi kan opereras i patientsng p intensivvrdsavdelning under frutsttning att sngen r hj- och snkbar och att gavel och grindar gr att ta bort till frdel fr kirurgens och anestesiologens arbetsstllningar.

Utfrande av kirurgisk trakeotomiKrikoidbrosk och sternums vre kant br markeras. Huden injiceras med lokalanestesi med adrenalin, och genomskrs drefter med ett horisontellt snitt (35 cm) strax nedom krikoidbrosket. Dissektionen sker i medellinjen mellan de raka halsmusklerna ned till krikoidbrosket. Vvnaden separeras med peang ned mot trakealbrosk 14. Isthmus thyreoidea kan vid behov delas fr tkomlighet och stickas om.

Hllsuturer med icke-resorberbar trd br sttas i trakea vid svr trakeotomi p vuxen och alltid p barn. Trden sys igenom trakea p vardera sidan om incisionen. Vid trakeotomi i lokalanestesi kan 12 ml lokalanestesi injiceras in i trakea. Nr trakeas framvgg r fri frn muskulatur och fascia, lggs ett vertikalt snitt i medellinjen mellan trakealbrosk 14, vanligen ppnas trakealbrosk 23. Snittfringen gr nerifrn och uppt fr att undvika att skra in i krl i jugulum och orsaka bldning. Carlens trakeotomihakar frs ner genom ppningen frn vardera sidan och genom drag lateralt kan trakeas framvgg hllas isr och insidan av trakeostomat visualiseras. Intubationstuben backas d under direkt insyn via ppningen i trakeas framvgg. Intubationstuben dras tillbaka mot trakeostomats kraniala del och kvarstannar dr. Trakealkanylen med ledare i roteras frsiktigt ner i trakea, och ledaren tas drefter bort. Trakealkanylens kuff fylls med luft s att luftkudden p kuffslangen r spnd eller tills luftlckage upphr. Kufftrycket ska alltid mtas i efterhand. Slangarna till ventilatorn med mellanstycke ansluts till trakealkanylens hals, fr att bekrfta returer p ventilatorskrmen via kapnografi. Vanligen stts enstaka suturer i huden fr att sluta de laterala delarna av kragsnittet p bgge sidor och minska hudppningen kring trakealkanylen. Under ovanstende moment hller operatr, alternativt assistent, trakealkanylen p plats innan trakealkanylens lge kan skras med kardborrband och/eller bomullsband som knyts runt halsen. Maximalt fr tv tvrfingrar rymmas under bandet.

17

Initialt br en trakealkanyl med innerkanyl och lgtryckskuff anvndas fr att minska sekretstagnation och underltta rengring. Undantag kan vara p intensivvrdsavdelning dr den trakeotomerade patienten r kontinuerligt vervakad av trnad personal. Trakealkanylens lge i trakea br verifieras med endoskop via trakealkanylen, detta srskilt om operatren r ovan. Frst drefter kan intubationstuben tas bort.

Val av trakealkanylOperatr ansvarar fr korrekt operationsindikation, operationsteknik och kanylval utifrn preoperativ anatomi och vrdering av vriga riskfaktorer.

Material

Trakealkanyl

Trakealkanyl med innerkanyl och lgtryckskuff br anvndas initialt. Innerkanyl kan ltt tas ur och rengras vid sekretanhopning. Kanyler med fenestrering ska inte anvndas initialt. Vid avvikande anatomi, nr en lngre kanyl behvs, kan proximalt eller distalt frlngda kanyler anvndas. Justerbara kanyler med innerkanyl r lmpliga att anvnda p kraftigt verviktiga patienter, eller p patienter med stor tumr p halsen eller i trakea. Trakealkanylen hlls regelmssigt kuffad ett dygn efter operationen. Drefter utvrderas behovet av kuffad kanyl och vilket kufftryck som behvs. Kufftryck ska mtas med tryckmtare.

Trakealkanyl och kuffbar intubationstub i en storlek mindre n den som patienten har ska finnas p operationssal samt p patientens rum p vrdavdelning/intensivvrdsavdelning.

vrig utrustning

Rullkudde eller axelkudde samt kudde fr stabilisering av huvud Trakeotomigaller Sug Pannlampa Diatermi Syrgas Koldioxidmtare Utrustning fr maskventilation och intubation.

18

Olika kanylsorter

Shiley XLT proximalt frlngd

Shiley distalt frlngd

Shiley

19

Portex Bivona

Portex UniPerc

Tracoe twist med subglottisk sugkanal

20

Komplikationer till trakeotomiAllmnt

Oavsett om trakeotomi grs kirurgiskt eller perkutant r ingreppet frenat med komplikationer (1). ver 90 % av komplikationer upptrder under frsta veckan (2). I en retrospektiv studie med 113 653 trakeotomier/r anges en komplikationsfrekvens p 3,2 % (3). Komplikationspanoramat ser olika ut hos vuxna och barn (4). Mortalitet hos trakeotomerade patienter r generellt sett hg, till stor del beroende av uttalad samsjuklighet (3, 5). Mortalitet relaterat till trakeotomi som ingrepp uppges hos vuxna vara betydligt lgre, 0,85 % (5) och frmst relaterad till bldning. kad risk fr komplikation vid trakeotomi freligger hos gravida, septiska patienter, patienter med ARDS/lungsjukdom samt verviktiga (6). Tidig trakeotomi i jmfrelse med sen trakeotomi tycks inte pverka mortalitet (7). Trakealkanylbyte br inte ske fre sju dagar, grna 1014 dagar efter trakeotomi (8).

Fr att minska komplikationsfrekvens vid trakeotomi br riskbedmning utfras i form av en trakeotomi-triagering. Syftet med en triagering r att skapa underlag fr beslut om vilka patienter som ska genomg kirurgisk trakeotomi respektive perkutan trakeotomi, samt att optimera frberedelser infr ett vntat komplicerat ingrepp. Vid vervgande rd trakeotomi-triagering rekommenderas kirurgisk trakeotomi. I vrigt kan bda teknikerna anvndas beroende p sjukhusets lokala frhllanden och preferenser.

Tidiga komplikationer 1v Akut stopp i trakealkanyl Bldning Trakeit/stomainfektion Trakealkanyldislokation/accidentell dekanylering Pneumothorax/subkutant emfysem Skada i trakeas bakvgg.

Sena komplikationer >1v

Granulom Trakealstenos Trakeoesofagal fistel.

21

Tria

gerin

g in

fr t

rake

otom

iR

iskp

aram

etra

rG

rn

Gul

Rd

BM

I35

Nac

krr

lighe

t>3

010

-30

1,

5TP

K (1

09/l)

>150

350

501

50

22

Skat

tnin

g av

sv

rintu

bera

d pa

tient

R

iskp

aram

etra

rG

rn

Gul

Rd

Mal

lam

pati

klas

s 0

40

och

12

3 oc

h 4

Thyr

eom

enta

lt av

-st

nd

(TM

D)

>7 c

m6

7 cm

4 c

m2

4 cm

23

Stopp i trakealkanylDen vanligaste orsaken till stopp i en trakealkanyl r slem och blodkoagel. Hos trakeotomerade patienter fungerar slemtransporten smre (7) n hos icke-trakeotomerade patienter. Trakealkanylen br best av en inner- och en ytterkanyl. Innerkanylen kan ltt tas ut och rengras frn slem. Ibland behver luftvgen nedanfr trakealkanylen sugas ren, men vanligen kan patienten sjlv hosta upp slemmet. Sugkatetern ska inte fras ner lngre n till trakealkanylens nde, detta fr att minska risken fr skador i trakea. Sugskadorna kan i sig ge upphov till bldning och krustabildning (7). Sngliggande patienter br regelbundet ndra kroppslge fr att minska risken fr sekretstagnation. Uttorkning, avkylning av slemhinnor, nedsatt hostreflex och muskulr svaghet leder till nedsatt slemtransport, och drigenom risk fr krustabildning och stopp i trakealkanyl. Bildning av krustor kan reduceras genom befuktning av luft, en s kallad konstgjord nsa. Den konstgjorda nsan/filtret/vrmevxlaren ska sitta p trakealkanylen fr att hlla luftvgarna fuktiga, varma och rena. Vid problem med krustabildning ska luftvgen regelbundet befuktas med koksaltinhalationer, 2 ml upprepade gnger per dygn. Koksalt kan ocks sprayas ner i trakealkanylen vid behov av mer effektiv befuktning. Inhalation med koksalt kan kombineras med luftrrsvidgande och slemlsande lkemedel.

Rstventil r en backventil med inspiratoriskt luftflde men utan exspiratorisk luftpassage, vilket r en frutsttning fr luftflde mot stmbanden och drmed en fungerande rstklla. Anvnd aldrig rstventil p en kuffad trakealkanyl!

Handlggning akut stopp i trakealkanyl (se fldesschema vid akut stopp i trakealkanyl)

Tillkalla hjlp larma NH- och anestesi- och/eller intensivvrdsjour. Ta ut innerkanyl, det lser ofta problemet. Om inte luftpassage fs nr

innerkanyl tas ut, eller om trakealkanyl saknar innerkanyl fortstt enligt nedan.

Spraya ned NaCl (10 ml spruta), 23 ml/gng, upprepade gnger i trakealkanylen och sug rent.

Ventilera inte via trakealkanyl. Tm trakealkanylens kuff. Ge syrgas via ansiktsmask om oro-trakeal

Punktlistan fortstter p nsta sida

24

passage finns, annars flda syrgas mot trakealkanyl med barnansiktsmask eller larynxmask fr bttre ttning.

Undersk trakealkanyl med flexibelt laryngo/bronkoskop. Om stopp i trakealkanyl r orsakat av blodkoagel eller slem, spraya/spruta

(10 ml spruta) NaCl, 23 ml/gng, upprepade gnger och sug med grov sugkateter.

Om luftpassage genom trakealkanylen inte fs, klipp av kanylbandet Fr in en ledare i trakealkanylen och vidga trakeostomat med Carlens

trakeotomihakar fr att skra insyn mot trakeostomin Ta ut trakealkanylen. Har patienten en kuffad trakealkanyl kan den kuffas

upp fr att vidga trakeostomikanalen nr trakealkanylen dras ut. Detta kan underltta att stta in en ny trakealkanyl.

Hll trakeostomat ppet med hjlp av Carlens trakeotomihakar, alternativt med lngt nsspekulum (Killians Struycken, bladlngd 75 mm) och sug rent i luftstrupe.

Fr ner patientens reservtrakealkanyl i trakeostomat, alternativt en trakealkanyl utan kuff (mindre storlek) eller en intubationstub (snedslipad spets) via trakeostomat fr fri luftvg.

Om ny trakealkanyl eller intubationstub inte kan placeras via trakeostomat, frsk intubera oralt. Vid oral intubation av tidigare trakeotomerad patient mste lget av intubationstuben skras s att intubationstuben passerar trakeostomat ner i trakea.

Om andningen r otillrcklig, frbered fr HLR med inblsningar via trakeostomat. Vid svrigheter att f in ny trakealkanyl kan frskas att f ned en sugkateter i luftstrupen, fr syrgastillfrsel med ett luftflde p 56 liter/min.

Om patienten r beroende av respirator/ventilator, ska i frsta hand trakealkanyl med kuff anvndas.

Om en trakealkanyl stts tillbaka av ngon som inte r trnad p momentet, eller dr trakealkanylens lge r oklart, ska lkare vid ansvarig klinik kontaktas och trakealkanylens lge kontrolleras med endoskopi via trakealkanyl.

25

1. Larma

2. Ta ut innerkanyl

3. Sug i trakealkanylen, ge syrgas

4. Spraya 2-3 ml koksalt upprepade gnger och sug

5. Undersk trakealkanylen med flexibelt laryngo/ bronkoskop

6. Om luftpassage ej erhlls, tag ut trakealkanylen ver ledare

FldesschemaVid hjrtstopp - ge H

LR

Om patienten andas: Hll upp stomat med Carlenshakar/lngt

nsspekulum Ge syrgas ver stomat Sug rent Stt tillbaka trakealkanylen Kontrollera lget med flexibelt laryngo/

bronkoskop

Om patienten inte andas: Hll upp stomat med Carlenshakar/lngt

nsspekulum Stt in en mindre trakealkanyl eller oral tub

via stomat Om detta inte fungerar intubera oralt Om detta inte fungerar ventilera ver stomat

Akut stopp i trakealkanyl

Nationella rekommendationer trakeotomi 2017

26

Tidiga komplikationer

Bldning

Incidensen av bldning vid trakeotomi uppges vara 5,7 % (9). Bldning i samband med trakeotomi indelas i tidig ( 1v ) och sen bldning (> 1v) (7). Tidig bldning kommer vanligen frn hudkanter eller mindre vener frn thyreoidea. Den kan ocks uppst efter sugning i luftvgen eller vid manipulering av trakealkanyl. Mindre vensa bldningar slutar oftast spontant alternativt med hjlp av kompression (10). Ultraljud av halsens krlstruktur innan trakeotomi kan minska tidiga bldningar frn ytliga vener (11). Undvik att suga i srkanter de frsta timmarna efter trakeotomi, detta fr att underltta lkning och minska risk fr bldning. Sena bldningar manar till kad uppmrksamhet, dessa beror oftast p infektion eller mekanisk retning. Granulationsutveckling orsakad av lngvarig mekanisk retning kan ge besvrliga men sllan allvarliga vensa bldningar.

Strre arteriella bldningar r sllsynta, men kan uppkomma sekundrt till hga kufftryck i trakealkanyl, med efterfljande nekros av trakealvgg in mot den krlrika isthmus thyreoidea eller mot strre blodkrl, exv. truncus brachiocephalicus/arteria innominata (10, 12). Trakealkanylens kufftryck ska alltid kontrolleras med kuffmtare. Incidensen av trakeoesofagala- och trakeoarteriella fistlar med ddlig utgng uppges vara 0,7 % (13). En CT-angiografi av hals och thorax kartlgger krlanatomin.

Andra orsaker till blod i trakealkanyl kan vara bldningar frn nsa, mun, svalg, larynx och lungor, framfr allt vid koagulationsrubbning (14).

Vid mindre srbldning kan lokalanestetika med adrenalintillsats injiceras (7). Blodstillande tamponad br undvikas. Blodstillning med diatermi eller silvernitrat kan anvndas. Vid djupare bldning ska revision ske p operationsavdelning. Stora distala trakeala bldningar hanteras primrt genom att skjuta ner en extra lng justerbar trakealkanyl (exv. Portex-Uniperc) eller en intubationstub distalt om bldningen och blsa upp kuffen med hga tryck, anvnd kuffmtare.

Trakeit/stomainfektion

Incidensen av infektioner direkt relaterade till trakeotomi uppges vara 6,6 % (9). Ett trakeostoma koloniseras vanligen med hudflora och i sllsynta fall med behandlingskrvande patogener (13). Infektion behandlas i specifika fall

27

med bredspektrumantibiotika, men vanligen rcker lokala omlggningar. Vid omlggning anvnds alsolsprit eller alsollsning p kompresser vilka byts efter 1030 min och/eller Aquacel-silvergel (14) eller med Sorbact-kompresser. Tillmpa alltid basala hygienrutiner vid sktsel av trakeostoma.

Trakealkanyldislokation

Trakealkanyldislokation inom sju dagar efter trakeotomi krver akut medicinsk tgrd. Risken fr kanyldislokation r kad vid vndning av patient, lst sittande kanylband runt halsen, kraftig hosta, obesitas, uttalat subkutant emfysem eller agitation (14). Trakealkanyl i trakeostoma som r < 7 dagar gammal disloceras lttare (15). Trakealkanyl kan delvis eller helt glida ur lge och lgga sig med kanylspetsen i mjukvvnad framfr trakea. Tecken p dislokation r luftvgsobstruktion och subkutant emfysem. Det kan vara svrt att fra tillbaka en trakealkanyl som hamnat ur lge. Lget av en terinsatt trakealkanyl mste alltid kontrolleras, vanligen med endoskop. Fr att minska risk fr kanyldislokation hos identifierade hgriskpatienter kan kanylen sutureras fast i huden. Kanylbandet ska alltid vara ordentligt spnt runt halsen, vilket innebr att maximalt tv fingrar ska rymmas mellan hals och fixerande trakealkanylband. Efter en trakeotomi kan kardborrbandet runt halsen kompletteras med ett bomullsband som knyts ganska hrt, vilket innebr maximalt tv fingrar mellan trakealkanylband och hals.

Det br observeras att en trakealkanyldislokation inte alltid r uppenbar d patienten kan f tillrcklig luftvg via vre luftvgarna. Ett tecken p dislokation kan vara att patienten kan prata utan rstventil eller hlla fr kanylen. Man br, om trakealkanylen ligger rtt i trakea, med handen knna ett luftflde ut ur kanylen. Lget av trakealkanyl ska alltid verifieras via endoskopi. Kan inte kanyl sttas ner i trakea via trakeostomat ska patienten intuberas oralt, flj d fldesschemat vid Akut stopp i trakealkanyl.

Subkutant emfysem/pneumothorax

Incidensen av subkutant emfysem relaterat till trakeotomi uppges vara 05 % (16). Risken fr subkutant emfysem kar om huden kring trakeostomat sutureras ttt. Detta tgrdas enklast genom att slppa p suturerna. Vanligen r det subkutana emfysemet s begrnsat att det inte behver behandlas. Emfysem kan progrediera upp i ansiktets luckra vvnad. Diagnostik grs genom palpation och CT av hals/thorax.

28

Skada i trakeas bakvgg

Incidensen av skada i trakeas bakvgg varierar mellan 0,2 och 12,5 %. Skadan r vanligare vid perkutan trakeotomi n vid kirurgisk trakeotomi. De flesta bakvggsskador r sm och lker spontant, medan strre skador kan bli livshotande och krva behandling med kardiopulmonell by-pass (16). Vissa patienter med bakvggskada kan behandlas temporrt med sjlvexpanderande metallstent (7).

Sena komplikationerSena komplikationer, mer n 1 vecka efter trakeotomi, r vanligen frenade med hg samsjuklighet. Det har angivits en sen komplikationsfrekvens p upp till 65 % (17). Sena komplikationer indelas utifrn deras anatomiska lokalisation i luftvgen; suprastomala-, stomala- och infrastomala komplikationer. Suprastomala skador ses vid koniotomi, hg trakeotomi, dligt passande kanylkurvatur och hos patienter med uttalad kyfos (18). Stomala komplikationer kan uppst d trakeas framvgg fraktureras, vilket r vanligare vid perkutan trakeotomi (18). Infrastomala komplikationer utgrs av trakealstenos, trakeomalaci och trakeoesofagala- och trakeovaskulra fistlar. Infrastomala skador uppkommer sannolikt sekundrt till en vvnadsischemi i trakea, vilket kan uppst vid hga kufftryck. Trakealkuffens tryck ska drfr regelbundet kontrolleras med kuffmtare. Den ischemiska skadan blir inflammatoriskt frndrad, vilket stimulerar till rrbildning och stenosutveckling (13). Orsaken till trakeomalaci r inte knd, men anses vara relaterad till inflammation, infektion och reflux (19).

Kontaktgranulom

Kontaktgranulom r en av de vanligaste komplikationerna efter trakeotomi (13) och kan vara betingat av mekanisk ntning, i sin tur orsakad av kroppslge, suboptimal storlek eller modell p trakealkanyl, och/eller frvirrad patient. Granulom kan frutom bldning orsaka mer eller mindre komplett obstruktion av luftvgen och hanteras i dessa situationer enligt fldesschema vid Akut stopp i trakealkanyl. Mindre till mttliga infektisa granulom runt trakeostomat br behandlas lokalt med alsolsprit eller alsollsning p kompresser (undvik tamponad) vilka byts efter 1030 min och/eller Aquacel-silvergel (14). Mekaniska granulom kan behandlas med lapispenna/silvernitrat alternativt Albothyl 1 gng per vecka eller oftare, maximalt var 3:e dag. Strre granulom krver oftast handlggning p operationssal i enlighet med fldesschemat vid Akut stopp i trakealkanyl. Granulom kan frebyggas

29

genom fr patienten optimalt anpassad trakealkanyl, samt fungerande postoperativ kontroll.

Trakealstenos

Alla trakeotomerade patienter utvecklar en viss frtrngning av trakea, men bara 312% blir kliniskt betydande (13). Patienter med trakealstenos r oftast asymtomatiska fram till dess att 25-50 % av luftvgslumen r reducerad (20). En kliniskt manifest trakealstenos upptrder vanligen inom tv mnader (13). De flesta trakeala stenoser r stomala, ngra r suprastomala men under stmbanden (13). En symptomgivande stenos, oavsett om den r av fibrs mjukdelskaraktr eller betingad av deformitet av trakealbrosk, krver vanligen kirurgisk tgrd. Detta kan ske endoskopiskt eller med ppen kirurgi. Stenoser kan indelas i grad I (upp till 50 %), grad II (50-70 %), grad III (71-99 %) och grad IV (100 %) stenos (7). En trakeomalaci definieras som en obstruktion av luftvgen med mer n 50 % vid forcerad exspiration (19). Patienter med symptomgivande trakeomalaci behver vanligen kirurgisk behandling.

Trakealfistel

Trakeal fistulering r ovanligt. En fistel kan uppst sekundrt till mekanisk ntning och hga kufftryck i trakealkanylen, vilket kan inducera ischemiska skador i trakealvgg med fistulering in mot esofagus eller till exempel arteria innominata som fljd. Kufftrycket i trakealkanylen ska regelbundet kontrolleras med kuffmtare. En skadad trakealvgg med fistulering kan ocks uppst vid primroperation, d trakealkanylen frs ned traumatiskt mot bakre trakealvggen (13, 14).

Sammanfattning av komplikationer vid trakeotomi Identifiera riskfyllda trakeotomier preoperativt. Diskutera och planera multidisciplinrt komplicerade trakeotomier

avseende val av trakeotomi, trakealkanyl, var operationen ska gras, av vem, nr och behov av eventuell specialutrustning. Du kan anvnda en trakeotomi-triagering som hjlp vid riskbedmning.

Utbildning i akut luftvgsstopp hos trakeotomerad patient br ske rligen fr alla jourhavande NH- och anestesilkare.

Nationella rekommendationer fr trakeotomi och trakeostomivrd br ing i mlbeskrivning fr ST-lkare inom NH och anestesiologi.

30

Referenser komplikationer vid trakeotomi1. Johnson-Obaseki S, Veljkovic A, Javidnia H. Complication rates of open surgical versus

percutaneous tracheostomy in critically ill patients. Laryngoscope. 2016.2. Das P, Zhu H, Shah RK, Roberson DW, et al. Tracheotomy-related catastrophic events:

results of a national survey. Laryngoscope. 2012;122(1):30-7.3. Shah RK, Lander L, Berry JG, et al. Tracheotomy outcomes and complications: a national

perspective. Laryngoscope. 2012;122(1):25-9.4. DalAstra AP, Quirino AV, Caixeta JA, et al. Tracheostomy in childhood: review

of the literature on complications and mortality over the last three decades. Braz J Otorhinolaryngol. 2016.

5. Halum SL, Ting JY, Plowman EK, et al. A multi-institutional analysis of tracheotomy complications. Laryngoscope. 2012;122(1):38-45.

6. Howarth D. Team working in airway crisis: role of operating department practitioner in management of failed intubations. Br J Anaesth. 2016.

7. Fernandez-Bussy S, Mahajan B, Folch E, et al. Tracheostomy Tube Placement: Early and Late Complications. J Bronchology Interv Pulmonol. 2015;22(4):357-64.

8. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(15):1483-9.

9. Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2006;10(2):R55.

10. Long B, Koyfman A. Resuscitating the tracheostomy patient in the ED. Am J Emerg Med. 2016;34(6):1148-55.

11. Rajajee V, Fletcher JJ, Rochlen LR, et al. Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy: a feasibility study. Crit Care. 2011;15(1):R67.

12. Palchik E, Bakken AM, Saad N, et al. Endovascular treatment of tracheoinnominate artery fistula: a case report. Vasc Endovascular Surg. 2007;41(3):258-61.

13. Epstein SK. Late complications of tracheostomy. Respir Care. 2005;50(4):542-9.14. Morris LL, Whitmer A, McIntosh E. Tracheostomy care and complications in the

intensive care unit. Crit Care Nurse. 2013;33(5):18-30.15. OConnor HH, White AC. Tracheostomy decannulation. Respir Care. 2010;55(8):1076-81.16. Feller-Kopman D. Acute complications of artificial airways. Clin Chest Med.

2003;24(3):445-55.17. Wood DE, Mathisen DJ. Late complications of tracheotomy. Clin Chest Med.

1991;12(3):597-609.18. Koitschev A, Graumueller S, Zenner HP, et al. Tracheal stenosis and obliteration

above the tracheostoma after percutaneous dilational tracheostomy. Crit Care Med. 2003;31(5):1574-6.

19. Majid A, Fernandez L, Fernandez-Bussy S, et al. [Tracheobronchomalacia]. Arch Bronconeumol. 2010;46(4):196-202.

20. Sue RD, Susanto I. Long-term complications of artificial airways. Clin Chest Med. 2003;24(3):457-71.

31

Sktsel av trakeostomi

Rensugning av luftvg Genom en god sugteknik i trakealkanyl kan graden av skador vid trakeotomi minska. Vid god muskelkraft kan patienten i allmnhet hosta upp sekret, och i princip ska man inte behva suga rent i trakealkanylen. Fr att underltta patientens egen upphostning av slem kan patienten inhalera 23 ml koksalt/gng vid upprepade tillfllen under dagen. Sugning av slem i luftvgar ska gras nr patienten inte sjlv kan hosta upp slem, och i samband med anfuktning. Frekvens beror p mngden sekret. Sugning ska aldrig gras frebyggande, utan endast nr behov finns. Sugkateterns ytterdiameter ska vara maximalt 50 % av trakealkanylens innerdiameter. Markera trakealkanylens lngd med tuschpenna p en sugkateter (denna ska inte anvndas som sug utan som mall). Anvnd mallen som ett mtt p hur lngt sugkatetern kan fras ner i trakealkanylen. Ny sugkateter i trakeostomat anvnds vid varje tillflle. Basala hygienrutiner tillmpas. Fr ned sugkatetern utan sugkraft och utan att forcera, dra upp sugkatetern med lugna, roterande rrelser med sugkraften p. Uppmana patienten att hosta om det gr. Sug under maximalt 10 sekunder per gng. Sugstyrkan br inte verskrida 20 kPa. Byt sugslang till sugsystemet en gng per dygn.

Sktsel av trakeostomi Trakeostomat tvttas med mild tvllsning och baddas torrt vanligen tv gnger dagligen. Huden ska hllas ren och torr. Kompressen byts vanligen 12 gnger per dag, drutver vid behov. Kompressen lggs med glatta sidan mot huden (sekretion ska sugas upp p framsidan av kompressen som inte ska ligga fuktig mot huden). Nackbandet byts tv gnger per vecka eller vid behov. Vid byte av band till trakealkanylen br tv personer hjlpas t, en hller trakealkanylen p plats och den andra byter bandet. Nackbandet ska spnnas s att det finns plats fr maximalt tv fingrar mellan band och hals.

Rstventil r en backventil med inspiratoriskt luftflde men utan exspiratorisk luftpassage, vilket r en frutsttning fr luftflde mot stmband och drmed en fungerande rstklla. Anvnd aldrig rstventil p en kuffad trakealkanyl! Rstventil byts enligt tillverkarens rekommendationer vanligen efter en vecka, ibland tidigare vid slitage. Befuktar- eller vrmevxlarfilter ska bytas dagligen.

Det finns olika typer av inner- och yttertrakealkanyler, bde engngs- och

32

flergngs. Flergngs trakealkanyler kan teranvndas efter rengring. Det r viktigt att flja tillverkarens rekommendationer om rengring av trakealkanylen. Innerkanylen ska mekaniskt rengras med milt diskmedel och vatten, drefter skljas med koksalt (inte kranvatten) och torkas torr med kompress innan den stts tillbaka.

Frbandsval

Intakt hud med minimal sekretion standard Metallina, key-hole Trasig hud/infektion eller granulationer se ovan under trakeit/

stomainfektion Profylax mot hudskador Chironsalva kan anvndas nr huden r torr Inotyolsalva skyddar huden mot vta. Cavilon ger en skyddsfilm under 72

timmar.

33

Byte av trakealkanyl och dekanylering Frsta bytet av trakealkanyl

Det frsta bytet av trakealkanyl br ske nr det inte freligger behov av trakealkanyl med kuff. Hnsyn mste tas till aspirationsrisk, och om komplikationer har frdrjt lkningsprocessen av trakeostomat. Trakeostomat berknas vara etablerat och stabilt fr skert byte av trakealkanyl efter dag 10-14. I undantagsfall behver trakealkanylen bytas dessfrinnan, det utgr en kad risk och krav p bttre frberedelser med tillgng till adekvat utrustning fr att hantera en eventuell luftvgsobstruktion. Det frsta bytet av trakealkanyl vid en okomplicerad primr trakeotomi sker vanligen i lokalanestesi p IVA, vrdavdelning fr NH-patienter eller mottagning med tillgng till syrgas, sug, pannlampa, Carlens hakar, lngt nsspekulum och maskventilation. Lmplig ledare/grov sugkateter br anvndas vid det frsta trakealkanylbytet.

Byte av trakealkanyl br ske p operationssal vid svr anatomi, omfattande samsjuklighet eller vid komplicerad primr trakeotomioperation. Utrustningsnivn ska d vara motsvarande som vid en primr trakeotomi. Fr att underltta byte av trakealkanyl tms kuffen p den trakealkanyl som ska bytas, fr att nyo kuffas upp i sjlva trakeostomikanalen nr trakealkanylen dras ut. P s vis vidgas stomat och nedsttning av en ny trakealkanyl underlttas.

Frutsttning fr dekanylering freligger om:

Det inte kan frvntas att aspirationsproblem uppstr nr trakealkanylen tas bort

Patienten har normalt syrgasbehov Patienten andas spontant Sjukdomsfrloppet r stabilt Inget behov av rensugning av nedre luftvgar Patienten har inte behov av trakealkanyl p grund av andra sjukdomar eller

trnga frhllanden i luftvgar ovanfr trakealkanyl.

D trakealkanyl har avvecklats ska trakeostomat tejpas sida till sida. En dubbelvikt torr kompress tejpas ver. Patienten uppmanas fr bsta mjliga ttning att hlla ver stomat vid tal eller hosta. Spontanlkning avvaktas under ngra veckor. Suturering av trakeostoma kan innebra risk fr emfysem.

34

1. K

uffa

ur t

rake

alka

nyle

n

- kl

arar

pat

ient

en s

ig u

tan

kuff?

2. B

yt ti

ll tra

keal

kany

l uta

n ku

ff

- be

dm

tekn

ik f

r kan

ylby

te (l

edar

e?) o

ch p

lace

ring

av

pat

ient

-

sug

och

Car

lens

haka

r ska

finn

as ti

llgn

glig

a

3. T

esta

rst

vent

il

- kl

arar

pat

ient

en r

stve

ntil?

4. P

ropp

a tra

keal

kany

len

- k

lara

r pat

ient

en a

tt an

das

frb

i tra

keal

kany

len?

5. P

ropp

a tra

keal

kany

len

i 24

timm

ar

- flyt

ta o

rdin

erad

e in

hala

tione

r och

and

ning

sgym

nast

ik

t

ill

vre

luftv

gar

- h

ar tr

akea

lkan

ylen

var

it pr

oppa

d i 2

4 tim

mar

uta

n

pro

blem

?

6. D

ekan

yler

a

- ha

tillg

ng

till t

rake

alka

nyl,

sug

och

Car

lens

hak

ar

u

nder

2 d

ygn

- i

nfor

mer

a: v

id a

kut l

uftv

gsh

ot, a

vlg

sna

oml

gg-

n

ings

mat

eria

l ve

r sto

mat

, sug

rent

vid

sto

mat

och

i

vre

luftv

g, h

ll u

pp s

tom

at m

ed C

arle

nsha

kar o

/e

l

ngt n

ssp

ekul

im, i

nvn

ta jo

ur.

11. U

tred

varf

r

- ve

ntila

torb

ehov

?

- ris

k f

r kra

ftig

bld

ning

?

- as

pira

tion?

(rem

iss

till l

ogop

ed, a

npas

snin

g

av tr

akea

lkan

yl)

-

brja

om

vid

ste

g 1

efte

r bed

mni

ng

Plan

erin

g in

fr d

ekan

yler

ing

p v

rda

vdel

ning

JA

NEJ

8. F

iber

skop

era

luftv

g

- f

relig

ger l

uftv

gsh

inde

r?N

EJ 9. J

a

utre

d/av

vakt

a

- vid

kon

sultu

ppdr

ag d

isku

tera

med

PA

L oc

h be

om

ny

rem

iss

fr b

edm

-

nin

g av

luftv

g in

om b

est

md

tidsr

am

10. N

ej

anp

assa

trak

ealk

anyl

- b

yt ti

ll en

sto

rlek

min

dre

trake

alka

nyl

elle

r fen

estre

rad

trake

alka

nyl

- g

vi

dare

till

steg

3

NEJ

7. F

iber

skop

era

luftv

g

- fr

elig

ger l

uftv

gsh

inde

r?

- kon

takt

a fy

siot

erap

eut f

r s

ekre

tmob

i-

lis

erin

g / a

ndni

ngsg

ymna

stik

Nat

ione

lla re

kom

men

datio

ner t

rake

otom

i 20

17

Plan

erin

g in

fr d

ekan

yler

ing

p v

rda

vdel

ning

Fldesschema fr dekanylering

35

Vrd av trakeotomerad patientEn trakeotomerad patient kan vrdas p vrdavdelning p sjukhus om utrustning och personal med kompetens fr vrd av trakeotomerad patient kan skerstllas.

Patienten mste vervakas noga det frsta dygnet efter trakeotomin, detta p grund av kad risk fr komplikationer, varfr vrd ofta sker p IVA/postoperativ avdelning. En i vrigt frisk patient kan flyttas till vrdavdelning fr NH patienter redan ngra timmar efter trakeotomin om det postoperativa frloppet r komplikationsfritt.

Postoperativ vrd av trakeostomin p operationsdagen:

Byte av trakeostomikompress Nackband ska sitta fast med plats fr maximalt tv fingrar mellan band

och hud Kontroll av andning/cirkulation/puls/BP/temperatur enligt ordination Huvudndan p sngen ska vara hjd Trakealkanyl med kuff och trakealkanyl med sugkanal ovanfr kuffen

minskar slembesvr och hosta. Slem frsvrar respiratorbehandlingen och kan orsaka pneumoni

Trakealkanyl br vara kuffad frsta dygnet fr att minska postoperativt sivande smbldning ner i luftvg

Trakealkanylens kufftryck regleras med kuffmtare enligt ordination, normalvrde 20 30 cm vatten

Anfuktning av inandningsluft ska ske genom anvndning av fukt- och vrmevxlare

Huden runt trakealkanyl observeras avseende bldning i vvnad och subkutant emfysem.

Utrustning hos den trakeostomerade patienten

Fljande instrument ska finnas i direkt anslutning till platsen dr den trakeotomerade patienten vrdas, utver frbrukningsmaterial fr sktsel av patientens trakeostoma: Carlens hakar och/eller nsspekulum med lnga vingar under den frsta

veckan efter operationen En sax, en peang och en pincett

Punktlistan fortstter p nsta sida

36

En ficklampa En extra trakealkanyl med kuff. Storlek ska vara en storlek mindre n den

patienten har. Orotrakealtub i adekvat storlek samt en storlek mindre 10 ml kuffspruta Sug med vakuumkontroll och sugkatetrar Atraumatisk ledare Utrustning fr maskventilation.

37

Den

hr

pat

ient

en

r TR

AK

EO

TOM

ER

AD

St

mba

nd

Tung

ben

Lufts

trupe

Trak

ealk

anyl

Upp

bls

t kuf

f

Kon

trollb

lsa

Mat

stru

peStru

ploc

k

Ns

hla

Mun

hla

Per

sonn

rN

amn

Typ

av o

pera

tion

K

irurg

isk

P

erku

tan

Dat

um f

r ope

ratio

n

Indi

katio

n

vr

e lu

ftvg

s-

hind

er

Lng

v

entil

ator

vrd

Pro

fyla

ktis

kt

Typ

av tr

akea

lkan

yl:

S

torle

k:

Kuf

fJa

Nej

Inne

rkan

ylJa

Nej

Fene

stre

rad

JaN

ej

Fr p

atie

nten

anv

nda

rst

vent

il?

JaN

ej

Finn

s an

atom

isk

pass

age

kran

ialt

om s

tom

at?

JaN

ejVi

d ka

nylb

yte

ska

doku

men

tet e

rst

tas

med

ett

nytt

38

Egna anteckningar

39

Ett samarbetsprojekt mellan Svensk Frening fr Otorhinolaryngologi, Huvud och Halskirurgi (SFOHH), Svensk

Frening fr Anestesi och Intensivvrd (SFAI), Riksfreningen fr Anestesi- och Intensivvrd (Rf AnIVa), Specialistfreningen fr ron-,

Ns- och Halssjukskterskor (FNH) och Lf.