Nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi

Nationellakvalitetsregistretför kärlkirurgi

Omslag illustration: Dobbertin illustration, www.erikadobbertin.se, info@erikadobbertin.seGrafisk Form: Ateljen Åtta.45, Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB

Swedvasc’s årsrapport 2015 för 2014 års verksamhetRedaktion: Joakim Nordanstig

Ledningsgruppen i Swedvasc 2014

Joakim Nordanstig (ordförande), Björn Kragsterman (registerhållare) Joachim Starck, Birgitta Sigvant, Katarina Björses, Ann J:son Wigelius, Marlene Hensäter, Lena Blomgren och Erik Wellander.

Senior Advisory Board

David Bergqvist, Lars Norgren, Thomas Troëng.

Bedömargruppen för Swedvasc projekt

David Bergqvist, Lars Nordgren, Anders Gottsäter och Birgitta Sigvant.

INNEHÅLLSwedvascregistret i god form! – Joakim Nordanstig, ordf. 4

Bästa medicinska terapi till kärlkirurgiska patienter – A Gottsäter 6

Volymer – E Wellander 10

Karotisingrepp – Björn Kragsterman 12

Aorta – Katarina Björses 16

Benartär – Lena Blomgren och Joakim Nordanstig 22

Popliteaaneurysm – Joakim Nordanstig, 28

Kärlkirurgiska ingrepp på venerna – Lena Blomgren 30

Dialysaccess – Birgitta Sigvant och Gunilla Welander DiAD/SNR 32

Landets kärlkirurgiska enheter får “koll på läget” – Joakim Nordanstig 36

Validering – Björn Kragsterman 39

Swedvasc och forskning – Birgitta Sigvant 40

Patientfall 45

Nya horisonter inom modern bilddiagnostik – Pelle Törnqvist och Giasemi Koutouzi 48

3

Det nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi är ett av landets äldsta kvalitetsregister. När nu 2014 års verksamhet summeras får man konstatera att ”gamlingen” fortfarande är i god form! I denna årsrapport erbjuds intressant och varierande läsning när det föregående kärlkirurgiska verksamhetsåret nu summeras. Föregående års ansats med ett övergripande tema för rapporten föll väl ut och konceptet återkommer även i år. Årets tema är ”bästa medicinska terapi”, utvalt för att sätta fokus på den medicinska behandlingen som är så viktig för den kärlsjuke patientens prognos. Rapporten inleds med ett mycket läsvärt översiktskapitel i detta ämne skrivet av Doc Anders Gottsäter, överläkare i kärlmedicin i Malmö. Här finns något att lära för alla som i sin vardag vårdar och behandlar patienter med kärlsjukdom!

Därefter följer de ämnesspecifika kapitlen och, utöver detaljerade uppgifter om produktion och resultat av ge-nomförda kärlkirurgiska behandlingsåtgärder, så återfinns även här spännande information om sekundärpreventiv medicinsk behandling. I vår nya benartärmodul inmatas uppgifter om medicinsk behandling direkt i registret, men för att kunna belysa frågan kring bästa medicinska terapi även hos patienter med carotis- respektive aorta-sjukdom så har vi i år, med stöd från Registerservice, även samkört Swedvasc med Socialstyrelsens läkemedelsregis-ter. Uppgifter om förskrivna och uthämtade läkemedel före och efter det kärlkirurgiska ingreppet tjänar i dessa kapitel som ytterligare underlag för kapitelförfattarna. I stort kan man konstatera att förskrivningen av viktiga läkemedel vid kärlsjukdom är hög och ökande i landet, men fortsatt finns troligen utrymme för ytterligare för-bättringar.

I årets venkapitel presenteras det pågående arbetet med att utveckla en ny registreringsmodul. Vensjukdom är vanligt i befolkningen, men Swedvasc har hittills erbju-dit begränsade möjligheter för datainsamling för dessa patienter, en brist vi förhoppningsvis kan råda bot på under senare delen av 2015.

Resultatet för dialysaccesskirurgin följs och dokumen-teras i Svenskt Njurregister och även i år har vi generöst fått ta del av data för publicering i vår rapport.

Årets årsrapport avslutas med ett stimulerande och fantasieggande kapitel om nya horisonter inom modern bilddiagnostik vid kärlsjukdom och är ett resultat av Swedvascs goda samarbete med Seldingersällskapet för vaskulär och interventionell radiologi.

”Swedvascåret” 2014 bjöd på flera höjdpunkter. I början av året genomgick Swedvasc en omfattande valide-ring, utförd av två oberoende internationella observatörer. Swedvasc befanns ha en hög validitet i både extern och intern bemärkelse. Endast tre av över 600 patienter som kontrollerades vid de fem undersökta sjukhusen kunde inte återfinnas i Swedvasc i granskningen som omfattade 36% av samtliga karotisingrepp samt 28% av alla ope-rationer för aortaaneurysm i landet under 2012. Intern validering indikerade en 95-procentig överensstämmelse mellan Swedvasc och journalförda uppgifter. Även data avseeende postoperativa komplikationer överensstämde väl vid jämförelse mellan Swedvasc och sjukhusjourna-lerna. Ytterligare information om valideringen återfinns längre fram i denna rapport men sammantaget får man konstatera att resultatet var mycket uppmuntrande, och ett väldigt gott betyg åt alla er som matar in uppgifter i Swedvasc!

Andra höjdpunkter var införandet av den nya benart-ärmodulen, där vi nu samlar uppföljningsdata för alla patienter med benartärsjukdom, oavsett var i benets

Swedvascregistret i god form!

4

artärträd som behandlingen har ägt rum. Detaljerade uppgifter om kärlförändringarnas svårighetsgrad och komplexitet insamlas för att förbättra case-mix-justeringar i analyser vilket är ytterligare en viktig förbättring. En an-nan nyhet är att vi samtidigt introducerat ett nytt patien-trapporterat utfallsmått för patienter med benartärsjuk-dom, vår numerärt viktigaste patientgrupp.

I ett försök att förbättra informationen till allmänhet och patienter har Swedvasc hemsida uppdaterats och inne-fattar nu även en sida med information om registret för personer utan fackkunskap i kärlkirurgi (www.ucr.uu.se/swedvasc).

Pågående utvecklingsarbete innefattar ett större projekt för att förbättra användbarheten av registerdata i den kliniska vardagen. Tio kvalitetsmått som brett belyser kva-liteten av den kärlkirurgiska vården i landet har framtagits i detta syfte. Dessa mått införlivas i Swedvasc kommande ”koll på läget”-rapport som Du kan läsa mer om längre fram i denna årsrapport.

På forskningssidan gläds vi åt flera publikationer från olika grupper baserat på Swedvascdata. Även såväl nordiskt som internationellt forskningssamarbete har resulterat i viktig ny kunskap där Swedvasc bidragit. Vår hittills största forskningssatsning, en stor registerbaserad randomiserad prövning (SWEDEPAD, www.ucr.uu.se/swedepad) inklu-derade de första patienterna i november. Detta uppmärk-sammades även i riksmedia och studien, som jämför en ny teknik för att genomföra ballongvidgning i benets artärer (s.k. drug-elution-teknologi), med konventionell ballong-vidgning, kommer att bli världens största randomiserade kontrollerade prövning av endovaskulär teknologi som någonsin genomförts vid benartärsjukdom. Mer om verk-samhetsårets forskningsaktivitet finns att läsa längre fram i denna framställning.

Sammantaget får man konstatera att verksamhetsåret 2014 ur ett Swedvascperspektiv varit ett innehållsrikt och ganska framgångsrikt år. En meriterande oberoende

validering har återigen bekräftat Swedvasc goda datakva-litet, stora insatser har gjorts för att förbättra såväl inmat-ningsfunktionalitet som utdatas användbarhet i registret och vi har startat SWEDEPAD – världens hittills största pågående studie av endovaskulär behandlingsteknik vid benartärsjukdom. Som nytillträdd ordförande för registret kan man därmed med viss tillförsikt se fram även mot Swedvascåret 2015. Inget av ovanstående hade dock varit möjligt utan plikttroget och uthålligt arbete av alla landets kärlkirurger, interventionsradiologer och övrig personal som bidrar med data till registret, stort tack till Er alla. Det är min förhoppning att vårt pågående arbete med för-bättrad användbarhet i den kliniska vardagen kan medföra ett fortsatt stort intresse hos Er alla att bidra till registret!

Joakim Nordanstig Ordförande Swedvasc

5

Swedvascregistrets styrgrupp har i årsrapporten 2015 valt att fokusera på bästa medicinska terapi (BMT) till patienter som behandlats kärlkirurgiskt för artärsjukdom. Kvaliteten på den medicinska terapi som erbjuds denna patientgrupp har under de senaste åren förbättras avsevärt, men utrymme för ytterligare framsteg finns. Förutsättningarna att uppnå detta är goda då BMT-variabler framöver kommer att aktualiseras för alla kollegor som loggar in i Swedvascregistret. Ett par av de punkter som redovisas i registrets kommande ”koll på läget rapport” avspeglar nämligen BMT.

BAKGRUND Indikation för medicinsk sekundärprevention föreligger hos alla patienter med etablerad aterosklerossjukdom, inklusive de som aktualiseras hos kärlkirurg för öppen eller endovaskulär kirurgi. Individuell riskfaktorprövning med scoresystem behöver därför inte göras i dessa fall. Detta gäller även patienter med dokumenterad benartär-sjukdom, sänkt ABI i frånvaro av symtom. Patienterna bör bli föremål för både icke-farmakologisk och farmakologisk sekundärprevention för att minska risken för framtida ischemiska händelser. Kontraindikationer såsom speciellt blödningsrisk, men även tidigare medicinbiverkningar, kognitiv dysfunktion eller handikapp bör dock alltid vägas in i bedömningen av med vilken intensitet behandlingen ska bedrivas. Trots att de studier på vilka nedanstående rekommendationer baserar sig i mycket måttlig utsträck-ning har inkluderat patienter över 80 års ålder avstås från att ange åldersgränser i rekommendationerna, rimligare är att bedöma patientens biologiska ålder.

LIPIDSÄNKANDE BEHANDLINGPatienter med aterosklerotisk sjukdom ska behandlas med statiner. Europeiska riktlinjer avseende patienter med aortaaneurysm rekommenderar statinbehandling även till dessa, även om specifika studier saknas. Förutom LDL-sänkande effekt har statinerna flera gynnsamma effekter

på kärlväggsfunktionen. Statinbehandling i sekundärpre-vention leder till cirka 25-30 % minskning av risken för hjärtinfarkt, stroke eller vaskulär död. Hos kärlkirurgiska patienter har statiner även fördelaktiga effekter avseende gångsträcka, graftpatency, postoperativ komplikationsrisk och minskar möjligen även aneurysmexpansion. Både svenska och internationella riktlinjer rekommenderar nu-mera i sekundärprevention LDL-värden under 1,8 mmol/l (tabell 1). För att uppnå detta är det ofta nödvändigt med mer intensiv statinbehandling än sedvanliga simvastatin 40 mg; till exempel atorvastatin 40-80 mg eller rosuvasta-tin 20-40 mg. Vid intensiv statinbehandling ökar risken för biverkningar, och försiktighet bör iakttas hos patienter med riskfaktorer för statinbiverkningar såsom hög ålder, låg kroppsvikt eller nedsatt lever- eller njurfunktion.

Statiner är alltid förstahandsmedel för lipidsänkning i sekundärprevention av kardiovaskulär sjukdom, då övriga grupper av lipidsänkande läkemedel har begränsad eller ingen dokumentation i detta avseende. Vid biverkningar av statinbehandling bör därför i första hand antingen lägsta tolererbara dos av statin titreras fram, eller byte till annan statin eller kombination av låg dos statin med kolesterolab-sorptionshämmare eller resin övervägas.

Bästa medicinska terapi till kärlkirurgiska patienter med benartärsjukdom, carotissjukdom eller aortasjukdomANDERS GOTTSÄTER, docent, överläkare i kärlmedicin, Kärlcentrum, Skånes Universitetssjukhus, 205 02 Malmö anders.gottsater@med.lu.se

6

BLODTRYCKSSÄNKANDE BEHANDLINGArteriell hypertension definieras som ett blodtryck ≥140/90 mm Hg. Blodtrycksreduktion för förebyggande av kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjukdom är väl dokumenterad åtminstone upp till 85 års ålder. Ett 20 mm Hg lägre systoliskt blodtryck hos patienter i åldrarna 40–69 år innebär relativa riskreduktioner på 65–70 pro-cent avseende stroke och 54–58 procent avseende ische-misk hjärtsjukdom. Liksom för statinbehandling gäller att behandlingsvinsterna är större ju större bakgrundsrisken är i den behandlade populationen. Både svenska och europe-iska behandlingsrekommendationer anger i normalfallet målblodtryck < 140/90 mm Hg, och 140/85 mm Hg vid diabetes (tabell 1). Även patienter med perifer arteriell insufficiens och aneurysmsjukdom ska på grund av sin ökade risk att insjukna i hjärtinfarkt eller stroke blod-trycksbehandlas enligt dessa riktlinjer. Vid aortadissektion är måltrycken t.o.m. lägre; i akutskedet 100-120 mm sys-toliskt och i kroniskt skede 130/90 mmHg. Hos patienter med symptomgivande carotisstenos och bilaterala carotis-stenoser ≥ 70 % har kraftig trycksänkning däremot visat sig förenat med ökad strokerisk. Blodtrycket bör därför inte sänkas under 150 mmHg systoliskt i denna grupp.

I första hand rekommenderas antingen angiotensin converting enzyme (ACE)-hämmare eller angiotensin-receptorblockerare (ARB), kalciumantagonist av dihy-dropyridintyp eller tiaziddiuretikum. Vid otillräcklig effekt bör ACE-hämmare eller ARB kombineras med kalciumantagonist av dihydropyridintyp eller tiaziddiu-retikum. Hos de flesta patienter krävs en kombination av flera läkemedel för att uppnå målvärden. Betablockerare är indicerade vid till exempel samtidig ischemisk hjärt-sjukdom, kronisk hjärtsvikt, arytmier, eller som tillägg vid otillräcklig blodtryckssänkande effekt av de tre ovan-nämnda preparatgrupperna. Betablockad anses också vara förstahandsbehandling för blodtryckssänkning i det akuta skedet av aortadissektion och förordas även i kroniskt skede av dissektionssjukdomen. Claudicatio intermittens

utgör ingen kontraindikation mot betablockad, medan underlaget för behandlingsrekommendationer vid kritisk ischemi är bristfälligt.

DIABETESBEHANDLINGVid typ 2-diabetes finns övertygande gynnsamma långtids-effekter på mortalitet och hjärtinfarktincidens genom ge-nom intensiv blodsockerkontroll syftande till god metabol kontroll. Svenska riktlinjer för HbA1c-mål vid diabetesbe-handling framgår i tabell 1.

TROMBOCYTAGGREGATIONSHÄMMAREEffekten av sekundärprofylaktisk behandling med trombo-cytaggregationshämmare är väl dokumenterad i studier med främst acetylsalicylsyra (ASA), men även av clopidogrel och dipyridamol. Trombocytaggregationshämmare bör därför erbjudas alla patienter med aterosklerossjukdom vilka inte har en kardiell embolikälla (och därmed uppfyller kriterier-na för antikoagulantiabehandling), eller ökad blödningsbe-nägenhet. Undantaget är patienter med icke-symtomgivan-de benartärsjukdom där behandlingsnytta inte har kunnat dokumenteras. Hos patienter med aneurysmsjukdom utan samtidig symtomgivande ateroskleros finns ej heller över-tygande stöd för trombocytaggregationshämmning, men behandlingsprincipens eventuella effekter på aneurysmtill-växt utvärderas för närvarande vetenskapligt.

Förstahandsalternativ är ASA i doserna 75–150 mg vilka är lika effektiva som högre doser men medför lägre risk för gastrointestinala biverkningar. Clopidogrel har marginellt bättre effekt än ASA som sekundärprofylax hos patienter med myokardinfarkt, ischemisk stroke eller perifer ateroskleros, men är dyrare varför det inte är första-handsmedel. Det utgör däremot ett alternativ till ASA vid allergi, samt till kombinationen ASA plus protonpumps-hämmare hos patienter som inte tolererar ASA på grund av gastrointestinala biverkningar.

Kombinationen ASA+dipyridamol vid cerebrovasku-lär sjukdom innebar i ESPRIT-studien minskad risk för

7

vaskulär död, stroke, myokardinfakt eller större blödning jämfört med enbart ASA. Studien var öppen med varieran-de ASA-doser, men kombinationen av ASA+dipyridamol är ett rekommenderat sekundärprofylaktiskt alternativ ef-ter stroke eller TIA. Clopidogrel ensamt är likvärdigt med denna kombination, och i europeiska rekommendationer förordas efter stroke eller TIA utan kardiell embolikälla antingen kombinationen av ASA (t ex 75 mg x 1) och dipyridamol 200 mg x 2 eller enbart clopidogrel 75 mg x 1 oavsett om patienten insjuknat med eller utan pågående ASA-behandling. Vid stora funktionsbortfall rekom-menderas dock enbart ASA. Kombination av ASA och clopidogrel bör däremot undvikas efter ischemisk stroke då den hos dessa patienter innebär ökad blödningsrisk. Denna kombination bör förbehållas speciella patientgrup-per med till exempel akut coronart syndrom eller nyligen genomgången arteriell endovaskulär stentning. I den senare situationen bygger behandlingsprinciperna dock på extrapolationer ifrån kardiologiska studier. Kombinationen ASA+clopidogrel har inom kärlkirurgin testats endast efter öppen bypasskirurgi och innebar då inga fördelar jämfört med ASA ensamt annat än i subgruppsanalysanalys av patienter med syntetiska grafter.

De nya trombocytaggregationshämmarna som lanserats inom kardiologin är ännu under utvärdering i kärlkirur-giska patientgrupper. I EUCLID studien jämförs effekten av ticagrelor med klopidogrel på patienter med benartär-sjukdom, och resultaten förväntas 2016.

RÖKSTOPPRökningens negativa effekter på aterosklerotisk sjukdom gör att råd om rökstopp bör ges till alla rökare. Rökstopp minskar riskerna för aterosklero-tiska manifestationer som myokardinfarkt, stroke och

symtom från benen redan efter ett till två år, och efter fem till tio år är riskerna endast marginellt förhöjda jämfört med hos icke-rökare. Även aneurysmtillväxt påverkas gynnsamt av rökstopp. Olika former av nikotinersätt-ningsterapi (tuggummin, plåster, nasalspray, inhalatorer och sublinguala tabletter) ökar möjligheten till bestående rökstopp cirka 1,5 till 2 gånger. Det antidepressiva medlet bupropion kan i depåtablettform lindra symtom på nikotin- abstinens och vareniklin påverkar även nikotinrecepto-rerna så att belöningseffekterna av rökning reduceras.

ÖVRIGA ICKE-FARMAKOLOGISKA REKOMMENDATIONERRekommendationer om exempelvis ökad fysisk aktivitet, alkoholvanor och kostråd bör ges till alla patienter med aterosklerotisk kärlsjukdom, anpassade för den enskilda patientens fysiska förutsättningar. Strukturerad regelbun-den gångträning bör erbjudas patienter med claudicatio intermittens.

SAMMANFATTNINGEtt flertal sekundärpreventiva åtgärder bör enligt tabell 2 nedan aktualiseras för alla patienter som skrivs ut efter ett öppet kirurgiskt eller endovaskulärt ingrepp för arteriell kärlsjukdom. Till skillnad från det kärlkirurgiska ingreppet vilket ofta är tänkt som en engångsåtgärd kräver de medi-cinska behandlingsparametrarna långtidsuppföljning tills vidare, något för vilket svensk kärlsjukvård idag inte alltid har resurser. Det åligger därför utskrivande läkare att med hjälp av adekvata remisser och journalkopior säkerställa att patienten får uppföljande behandling med vetenskapligt väldokumenterade effekter i form av minskad framtida sjuklighet och dödlighet. Vid vilken typ av sjukvårdsin-rättning detta sköts bäst kan debatteras, men vi är skyldiga patienten att se till att det sker!

Tabell 1. Rekommenderade svenska målnivåer för medicinsk behandling av patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom.

Riskfaktorer BehandlingsmålLDL-kolesterol < 1,8

Blodtryck < 140/90 mmHg

Hos diabetespatienter

HbA1c ≤ 52 mmol/mol (≤ 6,0 %)

Blodtryck <140/85 mmHg

Tabell 2. Vid utskrivning av patient efter öppen eller endovaskulär kärlkirurgisk åtgärd för artärsjukdom bör behandling av följande sekundärpreventiva parametrar aktualiseras.• Lipidsänkande behandling• Blodtrycksbehandling• Diabetesbehandling• Trombocythämmning/antikoagulation• Råd om och hjälp till rökstopp

8

REFERENSERAlhadad A, Wictorsson C, Lindblad B, Gottsäter A. Medical risk factor treatment in peripheral artery diseases - need for further improvement. Int Angiol 2013;32:332-8.

Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: col-laborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849–60.

Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014;24(5).

Belch JJ, Dormandy J, Biasi GM, et al. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetyl- salicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial. J Vasc Surg 2010;52:825-33, 833

CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348:1329–39.

Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. The Task Force for the diagnosis and treatment of aortic diseases of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the tho-racic and abdominal aorta of the adult. Eur Heart J 2014;35:2873-926.

Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:227-76.

Gottsäter A, Björck M. Aterosklerotisk kärlsjukdom. I: Jepps-son B, Nordenström J, Sund M, Naredi P (red). Kirurgi, 4:e upplagan. Studentlitteratur, Lund in press 2015.

Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hyperten-sion of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159-219.

Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdo-minal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:S1-S58.

Perk J, DeBacker G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012;33:1635-1701.Rothwell PM, Howard SC, Spence JD, et al for the Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease. Stroke 2003;34:2583-90.

The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ES-PRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665–73.

The European Stroke Organisation (ESO) Executive Com-mittee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507.

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Inten-sive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of compli-cations in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–53.

9

Swedvasc 2014 Thorakal öppen

Thorakal endo

Thorakal hybrid

AAA öppen AAA endo Carotis

öppenCarotis endo

Övrig artär öppen

Övrig artär endo

Övrig artär hybrid

Reop öppen Reop endo Reop

hybridVener öppen

Vener endo

Vener hybrid

Infraing o BAS öppen

Infraing o BAS endo

Infraing o BAS hybrid

BAS Behand-lingsförsök-ej

revaskulariserad

Popli-teaaneurysm

öppen

Popli-teaaneurysm

endo

Popliteaaneu-rysm hybrid

Popliteaaneurysm Behandlingsförsök-ej

revaskulariseradTotal

Karolinska Universitetssjukhuset 5 21 2 35 70 71 4 55 14 103 28 87 2 7 1 20 154 431 15 33 10 1 1 . 1170

Skånes universitetssjukhus . 64 . 2 71 84 11 16 26 54 9 71 2 4 5 13 55 277 22 27 6 8 3 1 831

Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2 19 4 55 66 87 2 91 6 32 27 23 3 1 . 2 106 211 10 10 11 1 1 1 771

Universitetssjukhuset i Linköping . 25 3 25 52 41 2 17 6 54 5 55 . 2 . 2 70 192 19 14 9 5 . . 598

Norrlands universitetsjukhus 4 3 . 52 25 114 . 26 3 40 3 15 1 1 1 8 33 73 5 7 6 2 . 1 423

Akademiska sjukhuset . 32 6 13 22 40 2 53 3 20 21 31 3 10 . 30 46 64 14 4 6 . . . 420

Universitetsjukhuset Örebro . 12 . 1 43 18 . 13 8 19 9 27 . . . . 23 34 10 3 1 . 1 . 222

Södersjukhuset . 10 . 35 58 92 11 40 6 29 21 47 4 8 6 14 140 274 10 18 10 1 . . 834

Centralsjukhuset i Karlstad . . . 24 18 32 . 17 6 19 13 3 3 . . . 63 157 12 15 5 . . . 387

Västmanlands sjukhus Västerås . 1 . 28 31 36 . 18 3 29 18 38 1 1 . 5 33 86 21 9 4 1 . 1 364

Norra Älvsborgs länssjukhus . . . 27 27 . . 24 1 39 10 52 . . . 1 31 140 1 4 2 . . . 359

Helsingborgs lasarett 1 . . 5 36 36 7 15 3 24 9 36 1 . 2 1 38 113 11 4 7 4 . . 353

Länssjukhuset Ryhov Jönköping . . . 23 11 41 . 16 2 25 2 11 1 1 . 1 27 148 4 17 7 . . . 337

Mälarsjukhuset Eskilstuna . 1 . 12 19 23 . 11 2 15 7 9 1 2 . 1 34 145 3 18 7 . . 1 311

Falu lasarett . . . 30 21 40 . 19 3 29 3 9 1 . . . 29 57 5 11 7 1 1 1 267

Sjukhuset i Gävle . . . 21 15 40 . 12 7 18 2 10 . . . . 23 97 4 10 . 1 . . 260

Sunderby sjukhus . . . 37 2 . . 3 4 22 2 23 . . . . 27 126 2 2 4 1 . . 255

Södra Älvsborgs Sjukhus . . . 20 8 31 . 10 . 10 10 15 . . . 1 55 66 5 1 . . . 232

Skaraborgssjukhus Skövde . . . 3 16 . . 39 2 8 6 19 1 . . 2 23 86 10 5 . . . . 220

Länssjukhuset i Kalmar . . . 4 15 31 . 12 1 20 3 9 2 . . . 21 75 9 4 2 1 . 1 210

Centrallasarettet Växjö . . . 6 21 14 . 19 1 27 3 16 1 . . 1 30 57 5 3 3 1 . . 208

Centralsjukhuset Kristianstad . 2 . 12 6 24 . 6 1 30 3 11 3 . . . 26 56 21 . . . . . 201

Hallands sjukhus Halmstad . . . 8 . 6 . 1 . 12 2 9 . . . . 25 116 5 13 2 2 . . 201

Sundsvalls sjukhus . . . 36 11 . . 9 3 6 8 2 . . . . 37 50 3 9 4 2 . . 180

Blekingesjukhuset . . . 5 11 11 . 5 . 1 . . . . . . 12 83 6 16 2 2 . . 154

Östersunds sjukhus . . . 22 8 . . 2 . 9 3 1 . . 1 15 13 63 4 3 4 1 . . 149

Höglandssjukhuset Eksjö . . . 3 5 . . 14 . 16 2 4 . 2 . 2 33 46 7 2 1 1 1 . 139

Västerviks sjukhus . . . 4 . . . 4 1 3 2 4 . . . 1 21 49 3 4 2 . . . 98

Sjukhuset i Hudiksvall . . . 6 . . . 4 . 12 9 1 . . . . 20 23 4 2 4 . . . 85

Värnamo sjukhus . . . . . . . 2 . . . . . . . . 1 . . . . . 3

Total 12 190 15 554 688 912 39 573 112 725 241 654 38 39 16 120 1249 3395 245 272 127 36 8 7 11360

Volymer

KOMMENTARER TILL TOTALTABELLENFortsatt tendens till sjunkande totalantal när det gäller ingrepp i SWEDVASC, men i år är minskningen bara 3,5 %. Antalet operationer för AAA sjunker, men bara med 2-3 %, medan däremot carotis ligger helt oförändrat med ca 950 operationer.

Infrainguinal, som vi i år har slagit ihop med BAS, där den senare står för nästan hela volymen visar en minsk-ning avseende öppen kirurgi på drygt 10 %, medan den endovaskulära delen stiger kraftigt med 28 %. Även hybridoperationerna, även om de fortfarande är antalsmäs-sigt få, har stigit kraftigt med 38 %. Detta motsvarar väl

ERIK WELLANDER

10

Swedvasc 2014 Thorakal öppen

Thorakal endo

Thorakal hybrid

AAA öppen AAA endo Carotis

öppenCarotis endo

Övrig artär öppen

Övrig artär endo

Övrig artär hybrid

Reop öppen Reop endo Reop

hybridVener öppen

Vener endo

Vener hybrid

Infraing o BAS öppen

Infraing o BAS endo

Infraing o BAS hybrid

BAS Behand-lingsförsök-ej

revaskulariserad

Popli-teaaneurysm

öppen

Popli-teaaneurysm

endo

Popliteaaneu-rysm hybrid

Popliteaaneurysm Behandlingsförsök-ej

revaskulariseradTotal

Karolinska Universitetssjukhuset 5 21 2 35 70 71 4 55 14 103 28 87 2 7 1 20 154 431 15 33 10 1 1 . 1170

Skånes universitetssjukhus . 64 . 2 71 84 11 16 26 54 9 71 2 4 5 13 55 277 22 27 6 8 3 1 831

Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2 19 4 55 66 87 2 91 6 32 27 23 3 1 . 2 106 211 10 10 11 1 1 1 771

Universitetssjukhuset i Linköping . 25 3 25 52 41 2 17 6 54 5 55 . 2 . 2 70 192 19 14 9 5 . . 598

Norrlands universitetsjukhus 4 3 . 52 25 114 . 26 3 40 3 15 1 1 1 8 33 73 5 7 6 2 . 1 423

Akademiska sjukhuset . 32 6 13 22 40 2 53 3 20 21 31 3 10 . 30 46 64 14 4 6 . . . 420

Universitetsjukhuset Örebro . 12 . 1 43 18 . 13 8 19 9 27 . . . . 23 34 10 3 1 . 1 . 222

Södersjukhuset . 10 . 35 58 92 11 40 6 29 21 47 4 8 6 14 140 274 10 18 10 1 . . 834

Centralsjukhuset i Karlstad . . . 24 18 32 . 17 6 19 13 3 3 . . . 63 157 12 15 5 . . . 387

Västmanlands sjukhus Västerås . 1 . 28 31 36 . 18 3 29 18 38 1 1 . 5 33 86 21 9 4 1 . 1 364

Norra Älvsborgs länssjukhus . . . 27 27 . . 24 1 39 10 52 . . . 1 31 140 1 4 2 . . . 359

Helsingborgs lasarett 1 . . 5 36 36 7 15 3 24 9 36 1 . 2 1 38 113 11 4 7 4 . . 353

Länssjukhuset Ryhov Jönköping . . . 23 11 41 . 16 2 25 2 11 1 1 . 1 27 148 4 17 7 . . . 337

Mälarsjukhuset Eskilstuna . 1 . 12 19 23 . 11 2 15 7 9 1 2 . 1 34 145 3 18 7 . . 1 311

Falu lasarett . . . 30 21 40 . 19 3 29 3 9 1 . . . 29 57 5 11 7 1 1 1 267

Sjukhuset i Gävle . . . 21 15 40 . 12 7 18 2 10 . . . . 23 97 4 10 . 1 . . 260

Sunderby sjukhus . . . 37 2 . . 3 4 22 2 23 . . . . 27 126 2 2 4 1 . . 255

Södra Älvsborgs Sjukhus . . . 20 8 31 . 10 . 10 10 15 . . . 1 55 66 5 1 . . . 232

Skaraborgssjukhus Skövde . . . 3 16 . . 39 2 8 6 19 1 . . 2 23 86 10 5 . . . . 220

Länssjukhuset i Kalmar . . . 4 15 31 . 12 1 20 3 9 2 . . . 21 75 9 4 2 1 . 1 210

Centrallasarettet Växjö . . . 6 21 14 . 19 1 27 3 16 1 . . 1 30 57 5 3 3 1 . . 208

Centralsjukhuset Kristianstad . 2 . 12 6 24 . 6 1 30 3 11 3 . . . 26 56 21 . . . . . 201

Hallands sjukhus Halmstad . . . 8 . 6 . 1 . 12 2 9 . . . . 25 116 5 13 2 2 . . 201

Sundsvalls sjukhus . . . 36 11 . . 9 3 6 8 2 . . . . 37 50 3 9 4 2 . . 180

Blekingesjukhuset . . . 5 11 11 . 5 . 1 . . . . . . 12 83 6 16 2 2 . . 154

Östersunds sjukhus . . . 22 8 . . 2 . 9 3 1 . . 1 15 13 63 4 3 4 1 . . 149

Höglandssjukhuset Eksjö . . . 3 5 . . 14 . 16 2 4 . 2 . 2 33 46 7 2 1 1 1 . 139

Västerviks sjukhus . . . 4 . . . 4 1 3 2 4 . . . 1 21 49 3 4 2 . . . 98

Sjukhuset i Hudiksvall . . . 6 . . . 4 . 12 9 1 . . . . 20 23 4 2 4 . . . 85

Värnamo sjukhus . . . . . . . 2 . . . . . . . . 1 . . . . . 3

Total 12 190 15 554 688 912 39 573 112 725 241 654 38 39 16 120 1249 3395 245 272 127 36 8 7 11360

den allmänna trenden, att vi går mot mer endovaskulär verksamhet jämfört med öppna operationer.

Numerärerna i totaltabellen kan skilja sig något från motsvarande siffror i respektive ämnesspecifikt kapitel senare i årsrapporten – detta sammanhänger med att vi ställer större krav på kompletta, klarmarkerade operations-

registreringar samt klarmarkerade uppföljningsdata i de ämnesspecifika kapitlen. Totaltabellen avser framför allt att avspegla den totala produktionen av kärlkirurgi i Sverige, accesskirurgin undantagen, och urvalet i registret görs där-med utan krav på klarmarkerade operationsregistreringar eller tillgängliga uppföljningsdata.

11

Karotisingrepp 2014

Karotisingrepp utförs huvudsakligen för att avlägsna förträngningar i halspulsådern (karotis) i syfte att minska risken för slaganfall. Förträngningen (stenosen) kan leda till bildning av blodproppar som om de lossar och följer blodströmmen upp i hjärnan kan orsakar stopp i mindre pulsådror. En sådan störning i hjärnans cirkulation kan leda till syrebrist/vävnadsdöd och eventuellt neurologiska (övergående eller bestående) symtom.

Den huvudsakliga indikationen för ingreppet är symtom-givande stenoser, dvs. tecken på nyligen genomgången proppbildning i form av:1. övergående förlamning eller talstörning (TIA) 2. övergående blindhet (amaurosis fugax) 3. bestående lindrig förlamning eller talstörning

(minor stroke) Den största risken för återinsjuknande finns under de första dagarna efter de första symtomen, så snabb hand-läggning är av största vikt. Den som har insjuknat skall skyndsamt utredas och om man finner en halspulsåder-förträngning skall den åtgärdas snarast (inom 2 veckor enl Socialstyrelsens strokeriktlinjer) för att åstadkomma en meningsfull riskminskning.

De patienter som har en karotisstenos som man av olika anledningar hittat utan att den gett symtom, anges som asymtomatiska. Den sammantagna strokeförebyg-gande vinsten med ingrepp på denna kategori är mindre än på den förra. Nya studier avseende resultat av modern bästa medicinsk behandling gör att de tidigare randomise-rade studierna alltmer omvärderas.

Viktiga mätvärden for att utvärdera dessa ingrepp är väntetiden från symtomdebut till ingrepp och kompli-kationsrisken i form av död eller nya slaganfall inom 30 dagar från operationstillfället.

PATIENTER OCH METOD Under 2014 har 951 karotisingrepp registrerats komplett i modulen (918 ingrepp 2013).

Antalet operationer har således inte sjunkit ytterligare i år, men utveckling de senaste 5 åren har inneburit en minskning på över 10 % (>100 ingrepp) även i gruppen med symtomatiska stenoser. Orsaken till minskningen är inte klarlagd, men liknande trender finns också i andra västerländska länder, och det spekuleras över om det kan vara ett resultat av bättre medicinsk behandling.

Datakvalitén har åter förbättrats då hela 97 % (854/951) har komplett rapporterats och klarmarkerats 30 dagar postoperativt, vilket är en klar förbättring mot förra året (2013 hade man vid datauttaget för förra årsrapporten endast 93% klarmarkerade, men glädjande har det efter-hand till årets uttag stigit till snygga 99 %).

IndikationAndelen som behandlas för symtomgivande stenos är liknande som förra året och utgör 90 % (854/951) av alla karotisingrepp (89 % 2013).

Dessa siffror är motsvarande de nivåer som var innan 2003, då de randomiserade studierna av asymtomatisk indikation började implementeras. Andelen med asymto-matisk stenos var som mest ca 28% år 2006.

RiskfaktorerAv de behandlade var 69% av män (67% 2013) och medi-anåldern var liksom de senaste åren 72 år. Komorbiditet redovisas i tabell 1.

BJÖRN KRAGSTERMAN

Indikation

Figur 1: Indikation för karotisingrepp 2014

Asymptomatisk

Symptomgivande89,8%

10,2%

12

Tabell 1. Registrerad komorbiditet för åren 2013 och 2014

2013 2014

ResultatDiabetes

n(%)Hypertoni

n(%)Kardiell

riskfaktor n(%)

Diabetes n(%)

Hypertoni n(%)

Kardiellriskfaktor

n(%)

Ja 179 (19) 761 (83) 251 (27) 212 (22) 753 (79) 283 (30)

Nej 735 (80) 150 (16) 652 (71) 734 (77) 183 (19) 655 (69)

Vej ej 4 (0.4) 7 (0.8) 15 (1.6) 5 (0.5) 15 (1.6) 13 (1.4)

Procent (%) beräknas som (n/N)* 100 där N=Antal opererade patienter, 2013 N=963 och 2014 N=913

Mycket glädjande är den även i år påtagligt förbättrade regist-reringen av riskfaktorer, där det bara är enstaka ”saknade/vet ej” jämfört med tidigare år oftast >10 % (12-13 % 2012 ).

Störst andel med ”missing value” har generellt varit registreringen av rökvanor, men även om denna är bättre de senaste åren (tabell 2) så finns här klara möjligheter till ökat intresse av denna viktiga faktor för kvalitetsarbete kring kärlpatienten.

Riket 801 (81 %)

Akademiska Sjukhuset Uppsala 35 (71 %)

Blekingesjukhuset 11 (73 %)

Centrallasarettet i Växjö 14 (64 %)

Centralsjukhuset Kristianstad 24 (88 %)

Centralsjukhuset i Karlstad 32 (88 %)

Falu lasarett 35 (94 %)

Halmstads Länssjukhus 6 (83 %)

Helsingborgs lasarett 30 (83 %)

Karolinska universitetssjukhuset 69 (86 %)

Länssjukhuset Ryhov Jönköping 36 (81 %)

Kalmar lasarett länssjukhuset 28 (71 %)

Mälarsjukhuset Eskilstuna 21 (90 %)

Norrlands universitetssjukhus 98 (85 %)

Sahlgrenska universitetssjukhuset 41 (93 %)

Sjukhuset i Gävle 38 (71 %)

Skånes universitetssjukhus 89 (66 %)

Södersjukhuset 81 (85 %)

Södra Älvsborgs sjukhus 31 (90 %)

Universitetssjukhuset Örebro 16 (88 %)

Linköping - univer. regionsjukhus 40 (88 %)

Västmanlands sjukhus Västerås 20 (80 %)

Väntetid från alarmsymptom till operation vid symptomgivande förträngning av halspulsådern per sjukhus n (%)

n=antal operationer per sjukhus, %=andel operationer som sker inom 14 dgr från alarmsymptom

Antal dagar från alarmsymptom till operation, Median (Q1, Q3)

0 10 155 20 25

OperationsmetodSom de senaste åren står konventionell karotisendartärek-tomi (CEA) för majoriteten av ingreppen, medan man använder eversionstekniken (EEA) i en knapp fjärdedel av ingreppen (figur 2).

Ytterligare en minskning ses på andelen patienter som behandlades med karotisstent (CAS) med i år endast 4,1% (39/951), vilket är en lite lägre nivå än de senaste åren (6,4 % år 2010, 5,2 % år 2011, 5,9 % 2012 och 4,4 % 2013).

Procent (%) beräknas som (n/N)*100 där N=Antal opererade patienter, 2013 N=963 och 2014 N=913

Tid från symtom till ingreppMediantiden i riket från alarmsymtom, dvs de symtom som gör att patienten söker sjukvård, till operation har nu planat ut på 7 dagar efter flera år av allt kortare väntetider (7 dagar även 2012-2013).

Sedan några år har även andelen åtgärdade inom 14 da-gar redovisats, men även i detta samma som förra året med 81% av de med symtomgivande stenos som är opererade inom 2v (SoS rekommenderade tidsgränsen - 81% 2013). Det är vid internationellt jämförelse ett väldigt bra resultat, men spridningen mellan sjukhusen är fortfarande relativt stor (figur 3).

Typ av ingrepp

Figur 1: Fördelning på typ av ingrepp (%), 2014

Annat ingrepp

Eversions TEA

Endovasculärt ingrepp

Konventionell TEA

71%

4%

1,2%

24%

Tabell 2. Registrerade rökvanor för åren 2013 och 2014

Rökning vid operationstillfället? 2013 n(%)

2014 n(%)

Aldrig rökt 200 (22) 179 (19)

Slutat röka 411 (45) 417 (44)

Röker 196 (21) 221 (23)

Vet ej 111 (12) 133 (14)

Registrering saknas 1 (0.1)

Procent (%) beräknas som (n/N)*100 där N=Antal opererade patienter, 2013 N=963 och 2014 N=913

RESULTAT

13

KomplikationsfrekvensI tabell 3 redovisas olika kombinerade komplikationsutfall avseende slaganfall (lindriga/invalidiserande) och/eller död inom 30 dagar: A) Antal reg ingrepp i karotismodulen 2014 (med svenskt

personnummer). B) Alla med slaganfall (ipsi- och kontralaterala) och/eller

död under 2014.

C) Komplikationsfrekvensen (alla slaganfall/död) på de senaste 50 ingreppen*

Mortalitetssiffror hämtas ur befolkningsregistret och utgör således robusta och tillförlitliga data.

*som ett mått för att minska effekter relaterat till antal ingrepp under året.

Tabell 3: Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten.N=Antal utförda ingrepp, N=910 st.

B-Andel (%) beräknas som (n/N)*100.

C-Andel (%) beräknas som (n/50)*100 förutom % av totala som beräknas som (n/antal sjukhus med fler än 50 ingrepp*50)*100

NA=Not applicable, färre än 50 ingrepp har utförts.

Komplikationsanalys baserat på indikation asymtomatisk eller symtomatisk stenos respektive av typ av alarmsym-tom, med utfall slaganfall (lindriga och invalidiserande) och/eller död visas i figur 4.

Sjukhus A. Antal utförda ingreppB. Alla slaganfall/död inom 30 dgr

n(%)C. Senaste 50 operationerna

Alla slaganfall/död inom 30 dgr n(%)

Akademiska sjukhuset 41 2 (4.9) 2 (4.0)

Blekingesjukhuset 11 0 (0) 1 (2.0)

Centrallasarettet Växjö 14 0 (0) 4 (8.0)

Centralsjukhuset Kristianstad 24 0 (0) 1 (2.0)

Centralsjukhuset i Karlstad 32 0 (0) 0 (0)

Falu lasarett 40 5 (13) 5 (10)

Hallands sjukhus Halmstad 6 0 (0) 3 (6.0)

Helsingborgs lasarett 43 0 (0) 0 (0)

Karolinska Universitetssjukhuset 72 2 (2.8) 2 (4.0)

Länssjukhuset Ryhov Jönköping 41 1 (2.4) 1 (2.0)

Länssjukhuset i Kalmar 31 0 (0) 0 (0)

Mälarsjukhuset Eskilstuna 23 1 (4.3) 1 (2.0)

Norrlands universitetsjukhus 114 2 (1.8) 0 (0)

Sahlgrenska Universitetssjukhuset 89 2 (2.2) 1 (2.0)

Sjukhuset i Gävle 40 2 (5.0) 4 (8.0)

Skånes universitetssjukhus 95 3 (3.2) 0 (0)

Södersjukhuset 101 2 (2.0) 0 (0)

Södra Älvsborgs Sjukhus 31 0 (0) 0 (0)

Universitetsjukhuset Örebro 18 1 (5.6) 3 (6.0)

Universitetssjukhuset i Linköping 43 1 (2.3) 1 (2.0)

Västmanlands sjukhus Västerås 36 0 (0) 1 (2.0)

Totalt 945 24 (2.5) 36 (3.3)

Fig. 4. Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar

Ande

l kom

plik

atio

ner (

%)

Preoperativ indikationAsymtomatisk Symtomgivande

0

1

2

3

%

1,0%

2,7%

Figur 4: Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar.

14

Vi har i år väldigt låga komplikationstal för båda grupper-na av patienter, och då vi också har många klarmarkerade på 30 dagars uppföljning, är det mycket uppmuntrande resultat. Eftersom det ändå rör sig om registerdata går det ju inte att direkt relatera till randomiserade studier men trenden är ändå positiv och de genomförda valideringarna/monitoreringen stärker resultaten.

Årets tema – bästa medicinska behandling inom karotiskirurgi Som en del av årets tema har en samkörning med läkemedels-registret för samtliga patienter i registrerade i karotismodulen 2013 genomförts. Resultaten visas som andelar med behand-ling för:

I) diabetes (po och insulin) gula kolumner (i registret 19 % 2013)

II) hypertoni – bruna kolumner (i registret 79 % 2013)

Dessa som en sorts intern validering av riskfaktorregistreringen. Vidare hur många som har: III) trombocythämmande behandling, blå kolumnerIV) statinbehandling, lila kolumnerV) Waranbehandling, gråa kolumner

Siffror för hur många som hade det före ingreppet respektive vid 1år redovisas på landstingsnivå i tabell 4.

SAMMANFATTNINGKarotiskirurgin visar 2014 en ganska stabil nivå jämfört förra året, både av antalet opererade för symtomgivande stenos samt väntetiden till åtgärd.

Komplikationssiffrorna var förra året 2,7 % hos de med symtomgivande stenoser, vilket är en mycket positiv utveckling, samtidigt som resultaten också är fortsatt låga för den mindre andel som opererats för

en asymtomatisk stenos. Samkörning med läkeme-delsregistret visade på god överenstämmelse med risk-faktorerna diabetes och hypertoni samt en glädjande hög andel patienter med sekundärprofylax efter 1år med 86 % behandlade med trombocyhämning och statiner.

2013 N DMprep Preop

DMprep 1år

BTprep Preop

BTprep 1år

ASAprep Preop

ASAprep 1år

Statin Preop

Statin 1år

Waran Preop

Waran 1år

Riket 911 18% 20% 68% 77% 64% 86% 62% 86% 8% 9%

Stockholm 167 15% 16% 66% 71% 60% 82% 56% 81% 13% 11%

Uppsala 35 23% 17% 83% 86% 77% 71% 66% 66% 9% 17%

Södermanland 19 5% 5% 63% 79% 63% 84% 47% 79% 5% 0%

Östergötland 44 18% 20% 73% 77% 57% 84% 50% 86% 9% 11%

Jönköping 33 12% 18% 55% 82% 55% 94% 48% 82% 3% 0%

Kronoberg 18 22% 22% 78% 89% 56% 72% 67% 78% 17% 28%

Kalmar 25 4% 8% 64% 60% 72% 96% 68% 88% 0% 0%

Blekinge 12 8% 8% 75% 75% 92% 92% 100% 75% 8% 8%

Skåne 150 21% 22% 67% 79% 67% 87% 61% 89% 5% 7%

Halland 6 0% 0% 83% 83% 67% 67% 50% 83% 0% 0%

V Götaland 134 18% 20% 69% 75% 58% 89% 60% 90% 9% 9%

Värmland 19 5% 5% 47% 84% 84% 95% 68% 89% 0% 0%

Örebro 21 33% 33% 57% 81% 71% 95% 62% 86% 5% 0%

Västmanland 42 12% 14% 79% 86% 83% 86% 90% 93% 5% 5%

Dalarna 52 23% 25% 67% 81% 52% 92% 42% 87% 2% 4%

Gävleborg 30 27% 33% 60% 70% 67% 83% 60% 90% 7% 7%

Västerbotten 104 21% 24% 67% 76% 63% 83% 76% 87% 15% 19%

Figur 4. Andel med förskriven läkemedelsbehandling i Karotismodulen 2013 fördelat på landsting. Preop innebär pågående behandling vid tillfället för inskrivning och 1år innebär behandling vid 1 år efter operation. DMprep=antidiabetesmedicin (tablett/insulin). BTprep=hypertonimedicinering. ASAprep=trombocythämmande medicin. StainPrep=stainbehandling. Waran=Waran.

Intressant är den förbättrade medicinska sekundärprofylaxen som ses de preoperativa andelarna (Preop) till andelarna 1 år efter ingreppet (1år), ffa avseende trombocythämning och statinbehandling med 86 % på nationell nivå. Detta är en

mycket positiv analys men det varierar en del inom landet - en del landsting har dock ett relativt litet antal patienter och det ger viss osäkerhet i deras resultat.

15

Aortaoperationer KATARINA BJÖRSES

Operationer på aorta utförs huvudsakligen av tre anledningar: aneurysm, dissektion och trauma, varav aneurysm indikationen är vanligast. Aortareparation pga av trauma förekommer i Sverige i relativt låg frekvens. Idag registreras aortaingrepp i två olika moduler: ”aorta” som innefattar abdominella (infrarenala) aneurysm samt ”övrig aorta” där thorakala, thorakoabdominella och suprarenala aneurysm registeras tillsammans med aortadissektioner och trauma. Isolerade iliakaaneurysm registreras i ”övrig artär” modulen och popliteaaneurysm har sedan ett år tillbaka en egen modul.

De abdominella aortaaneurysmen (AAA) är vanligast och har en prevalens i Sverige på 1,5-2 % (65 åriga män). Sjukdomen är vanligare hos män, förekommer sällan före 50 års ålder och har ökande prevalens med stigande ålder. Idag erbjuder samtliga landsting screening för bukaorta-aneurysm för män som fyller 65 under kalenderåret. Bland livsstilsfaktorerna är rökning starkt associerad till förekomst av samtliga aortaaneurysm.

Aortaaneurym lokaliserade i bröstkorgen och/eller övre delen av buken (thorakala/thorakoabdominella aneurysm) förkommer i mindre utsträckning än AAA. Operation av dessa aneurysm är tekniskt mer krävande då hänsyn måste tas till både avgångarna av halskärlen i arcus och visceral-kärlen (kärl till inälvor) i bukaorta. När stora delar av aorta ersätts med konstgjorda material finns det risk för påverkan på cirkulationen i ryggmärgen, som försörjs bla via grenar från interkostalartärer, vilket kan leda till paraplegi.

Dissektion av aorta innebär att det uppstår en skada i intiman (innersta lagret i kärlväggen) och kärlväggen splittras. Ett blodflöde uppstår i mellanlagret i kärlväggen (median) och ett dubbellumen uppstår. Den vanligaste orsa-ken till uppkomst av dissektion är hypertoni, och vanligaste lokalisationen är vid avgången av vänster subklavia, vilket benämns typ-B dissektion.

BEHANDLINGOperation av aorta kan utföras med endovaskulär teknik (EVAR = EndoVascular Aortic Repair), då kärlet repareras inifrån genom att en eller flera kärlproteser (stentgrafter) förs in över ledare (Seldinger teknik) via ljumskpulsådrorna. Alternativt kan öppen operation utföras då aorta repareras

”utifrån” via snitt i buken eller bröstkorgen och det sjuka partiet ersätts med ett konstgjort material (graft). Halskärl och visceralkärl måste bibehållas eller rekonstrueras oavsett operationsmetod. Vid öppen kirurgi re-implanteras dessa i den konstgjorda aortagraften. Vid endovaskulär behandling används specialgjorda stentgrafter med hål (fenestreringar) för och/eller grenar (branch) till visceralkärlen. Man kan också använda sig av parallella stentgrafter till hals och visce-ralkärl, sk chimney eller sandwich teknik.

Operation utförs för att förhindra aneurysmruptur, vilket är ett tillstånd med hög mortalitet (drygt 80 %). Rup-turrisken är högre ju större aneurysmet är, varför diameter-måttet på ett asymtomatiskt aneurysm anger operationsin-dikation. AAA har indikation för åtgärd vid en diameter på 55 mm, då bedöms risken för ruptur vara högre än kompli-kationsrisken vid elektiv åtgärd. Thorakala/thorakoabdomi-nella aneurysm har en högre komplikationsrisk vid åtgärd och tillåts därför bli större innan åtgärd. Rupturrisken ska naturligtvis alltid vägas mot patientens ko-morbiditet och individuella risk för komplikationer vid åtgärd.

Indikationen för behandling av aortadissektioner är också att förhindra ruptur. Aorta vidgar sig ofta vid dissek-tioner, antingen i akutskedet eller successivt under åren som följer. Förekomst av blod i pleura och smärta trots adekvat blodtrycksänkning kan vara tecken på hotande ruptur och behandlas vanligen.

Både aortaaneurysm och dissektion är för det mesta manifestationer av avancerad hjärt-kärlsjukdom i form av ateroskleros (åderförkalkning) och hypertoni. Förutom att överväga operativ behandling bör dessa patienter få bästa medicinska sekundär profylax mot åderförkalkning,

16

behandling mot sin hypertoni samt motiveras till rökstopp. Patienterna bör således behandlas till ett normalt blod-tryck på 140/90, samt sättas in på trombocythämning och lipidsänkande preparat. Att registrera komorbiditet hos våra patienter har varit svårt under många år, men under senaste år har detta förbättrats avsevärt. Majoriteten av patienterna med aortaaneurysm/dissektion har hypertoni och är aktiva eller före detta rökare. En tredjedel har också någon hjärtå-komma. Genom utdrag ur SoS register över expedierade läkemedel kan vi se att det sannolikt fortfarande råder en underbehandling av våra patienter gällande lipidsänkade medicin och trombocythämning (Tabell 1). Det förefaller vara en stor spridning över landet hur patienterna får sina mediciner förskrivna. Som kirurger behöver vi ödmjukt inse att även om vi utför stor kirurgi med förhållandevis bra resultat får vi inte glömma bort att ge våra patienter bästa möjliga förutsättningar att fortsätta leva med sin ateroskleros.

Tabell 1. Läkemedelsexpediering i Sverige 2012 och 2013 i förhållande till patienter registrerade i aorta modulen i Swedvasc. Skillnaden i totalantal mellan Swedvasc och SoS register beror på registreringar av patienter utan svenskt personnummer.

2012 2013

Riskfaktorer enligt Swedvasc

N total =1289Riket % (min-max sjukhus)

N total = 1300Riket % (min-max sjukhus)

Diabetes 12 % (0-25 %)** 13 % (7-23 %)***

Hjärtrisk 37 % (0-67 %)** 35 % (4-53 %)***

Hypertoni 69 % (1-100 %)** 77 % (62-88 %)***

Läkemedels expediering enligt SoS N total =1273 N total = 1293

Samtliga vaskulära lm* Riket % (min-max sjukhus) Riket % (min-max sjukhus)

Preop 79 % (55-100 %) 87 % (57-97 %)

Postop 86 % (78-100 %) 86 % (71-96 %)

Antidiabetika

Preop 10 % (0-21 %) 12 % (0-33 %)

Postop 11 % (0-24 %) 10 % (0-33 %)

Antihypertensiv medicin

Preop 60 % (44-74 %) 66 % (29-81 %)

Postop 68 % (50-83 %) 64 % (43-82 %)

Lipidsänkare

Preop 54 % (17-78 %) 66 % (43-87 %)

Postop 65 % (31-88 %) 66 % (32-91 %)

Trombocyt hämmare

Preop 53 % (33-81 %) 60 % (42-88 %)

Postop 68 % (44-85 %) 66 % (50-93 %)

Preop= 180-1 dag innan opPostop= 180-365 dagar postop* vaskulära läkemedel: ATC koder B01AC04, B01AC22, B01AC06, B01AA03,

B01AE, B01AF, C10AA, C10AB, C07, C09A, C09C, C09B, C09D, A108, A10A** registrerat vet ej 2012: - diabetes 10 % (0-99 %)- hjärtrisk 12 % (0-98 %)- hypertoni 12 % (0-99 %)*** registrerat vet ej 2013:- Diabetes 1,1 % (0-4 %)- Hjärtrisk 3,4 % (0-29 %)- Hypertoni 2,8 % (0-21 %)

RESULTATREDOVISNINGModul ”aorta” Över hälften av sjukhusen har 100 % klarmarkerade ope-rations registreringar (tabell 2), 8 sjukhus ligger på > 90 % och endast 5 sjukhus har < 90 % klarmarkerade registre-ringar. Totalt har registret 96 % klarmarkerade operationsre-gistreringar år 2014.

Demografi:Under åren 2008-2014 har totalt 8664 operationer regist-rerats i modulen, 83 % av patienterna är män med medel-ålder 73 år. De kvinnliga patienterna är något äldre: 74 år i medel. Sjutton procent (1464) av patienterna var över 80 år vid operationstillfället, 21 % av den kvinnliga kohorten och 16 % av männen. Andel patienter som är drygt 80 har legat stabilt mellan 16-18 % under åren.

År 2014 registrerades 1244 operationer, 213 kvinnor (16 %). Medelåldern detta år var könsneutral: 73 år. Komorbiditet och rökvanor redovisas i tabell 3 och 4.

AneurysmpatologiAndel rupturerade aneurysm var 17 % (216), vilket är den lägsta andel sedan 2008, se stapeldiagram 1. Månne har screeningen gett effekt? Sedan 2010 då screeningvariabeln infördes i registret har 980 screeningupptäckta patienter opererats, förra året var de 255 eller 20 % av 2014 års pro-duktion. De symtomgivande aneurysmen ligger stabilt på 10 % (123), inflammatoriska 2 % (29) och 1 % mykotiska aneurysm (11). Majoriteten (59 %) av de opererade aneu-rysmen 2014 är i storleksintervallet 55-70 mm, se bild 1.

OperationDrygt hälften (55 %) av patienterna opererades endovasku-lärt. (Fördelning av patienter per sjukhus och operations-metod ses i tabell 2) Majoriteten av rupturerna opereras öppet, 33 % endovaskulärt. 598 patienter (48 %) fick en aortobiiliakal stentgraft och 344 en rak graft (28 %), 169 (14 %) behandlades med bifurkerat intraabdominellt graft.

Bild 1. Fördelningen av män och kvinnor i förhållande till registrerad aneurysmdiameter i aortamodulen 2014.

17

Reinplantation av njurartärer är registrerat för 24 patienter och motsvarande fenestrerad stentgraft för 42 patienter, och 40 fick grenad stentgraft (iliaca interna). Closure device används i 51 % av EVAR patienterna och fasciasutur i 33 %, resten friläggs i ljumskarna.

Tabell 2. Fördelning av operationsmetod och andel klarmarkerade operationer per sjukhus.

SjukhusPrimärt öppen n (%)

EVARn (%)

Total(%)

Klar- markerade

n(%)

Akademiska sjukhuset 13 (37) 22 (63) 35 27 (77)

Blekingesjukhuset 5 (29) 11 (65) 17 17 (100)

Centrallasarettet Växjö 6 (22) 21 (78) 27 26 (96)

Centralsjukhuset Kristianstad 12 (67) 6 (33) 18 18 (100)

Centralsjukhuset i Karlstad 24 (57) 18 (43) 42 42 (100)

Falu lasarett 30 (59) 21 (41) 51 51 (100)

Hallands sjukhus Halmstad 8 (100) 0 (0) 8 8 (100)

Helsingborgs lasarett 5 (12) 36 (88) 41 40 (98)

Höglandssjukhuset 3 (38) 5 (63) 8 6 (75)

Karolinska Universitetssjukhuset 35 (33) 70 (67) 105 105 (100)

Länssjukhuset Ryhov Jönköping 23 (68) 11 (32) 34 34 (100)

Länssjukhuset i Kalmar 4 (21) 15 (79) 19 17 (89)

Mälarsjukhuset Eskilstuna 12 (39) 19 (61) 31 31 (100)

Norrlands universitetsjukhus 52 (68) 25 (32) 77 77 (100)

NÄL 27 (49) 27 (49) 55 55 (100)

Sahlgrenska Universitetssjukhuset 55 (45) 66 (55) 121 115 (95)

Sjukhuset i Gävle 21 (58) 15 (42) 36 36 (100)

Sjukhuset i Hudiksvall 6 (100) 0 (0) 6 6 (100)

Skaraborgssjukhus Skövde 3 (16) 16 (84) 19 19 (100)

Skånes universitetssjukhus 2 (2.7) 71 (97) 73 68 (93)

Sunderby sjukhus 37 (95) 2 (5.1) 39 38 (97)

Sundsvalls sjukhus 36 (77) 11 (23) 47 46 (98)

Södersjukhuset 35 (38) 58 (62) 93 91 (98)

Södra Älvsborgs Sjukhus 20 (71) 8 (29) 28 28 (100)

Universitetsjukhuset Örebro 1 (2.3) 43 (98) 44 33 (75)

Universitetssjukhuset i Linköping 25 (32) 52 (68) 77 76 (99)

Västerviks sjukhus 4 (100) 0 (0) 4 4 (100)

Västmanlands sjukhus Västerås 28 (47) 31 (53) 59 59 (100)

Östersunds sjukhus 22 (73) 8 (27) 30 17 (57)

Totalt 554 (45) 688 (55) 1244 1190 (96)

Procent (%) beräknas som (n/N)*100 där n är lika med antal operationer/operationstyp alt. klarmarkerade operationer och N är lika med totalt antal operationer

Komplikationer och mortalitet24 % har registrerat någon komplikation inom 30 dagar, 24 % av EVAR och 28 % av de öppna operationerna. Komplikationsrisken är högre vid ruptur (47 %), samt ålder över 80 år (28 % år 2014, 35 % i hela modulen). Kompli-kationerna fördelar sig så här: hjärtinfarkt 1,6 %, njursvikt 4,9 %, multiorgansvikt 2,3 %, IVA vård > 5 dygn 6,6 %, tarmischemi 1,8 %, endoläckage 4,4 %, reoperation för blödning 1,6 %.

Mortaliteten vid elektiv kirurgi är fortsatt låg: 1,6 % samt 2,2 % vid 30 resp. 90 dagar. Kvinnor har högre mortalitet: 2,8 % och 3,4 % vid 30 resp. 90 dagar. Motsvarande siffror för män är 1,3 % (30 d) samt 2 % (90 d). Vid ruptur är 30 dagars mortaliteten 21,7 % och vid 90 dagar 26,9 %, kvin-nor hade lägre överlevnad också vid ruptur. Sjukhus mortali-tet vid elektiv kirurgi och ruptur redovisas i tabell 5 och 6.

Ettårsmortaliteten varierar mellan 11-15 % under åren 2008-2013, för subgrupper och jämförelse med ”övrig aorta” se tabell 7.

Modul ”Övrig Aorta”I modulen har totalt 975 ingrepp registrerats under 2010-2014, fördelat på 19 center, varav 11 center inte har kom-mit upp i tio operationer under de fem åren modulen har existerat (bild 2). 70 % av patienterna är män (685) och 7 % (69) är över 80 år. Aneurysm är den främsta indikationen för åtgärd (67 %) följd av dissektion 27 %, och trauma 6 %. Fördelningen mellan indikationerna har varit stabil över åren.

DemografiÅr 2014 registrerades 217 patienter, något färre än 2013 (237). Andel kvinnor var 34 % (73). 21 % av patienterna har diabetes, 18 % lungsjukdom, 36 % hjärtrisk och hy-pertoni 84 %. Samtliga av dessa riskfaktorer har låga ”vet ej” registreringar (< 10 %). Drygt hälften av patienterna är aktiva eller fd rökare. Andel ”vet ej” ligger på 35 %, varför variabeln är svåranalyserad. Rupturfrekvensen ligger oför-ändrad jämfört med 2013; 11 % (24).

OperationsmetodMajoriteten av patienterna behandlades endovaskulärt (88 %), öppen operation och hybridingrepp stod för 5 resp. 6 %. Modulens konstruktion gör det svårt att exakt veta vilket segment av aorta som behandlats, men utifrån angivet proximalt och distalt segment ser fördelningen ut enl. bild 3, där även indikationen framgår. Isolerade aorta descendens operationer är flest förekommande, följt av tho-racoabdomella och juxtarenala ingrepp. Revaskularisering av grenar sker i 54 % av ingreppen, varav olika kombinationer av visceralkärl är vanligast. Täckning eller embolisering av gren sker i 23 %, vänster subclavia vanligast.

Resultat31 % registrerade någon komplikation inom 30 dagar, komplikationerna fördelade sig enligt följande: hjärtinfarkt 1 %, stroke 3 %, postop parapares 3 %, varav 2 % övergå-ende, multiorgansvikt 5 %, IVA vård > 5 d 11 %. 30 och 90 dagars mortalitet redovisas i tabell 8, samt ettårs mortali-tet i tabell 7.

18

2013 (n=1300) 2014 (n=1244)

Resultat Diabetes n (%)

Hypertoni n (%)

Kardiell riskfaktor

n (%)

Diabetes n (%)

Hypertoni n (%)

Kardiell riskfaktor

n (%)

Ja 173 (13) 1006 (77) 461 (35) 168 (14) 918 (74) 469 (38)

Nej 1113 (86) 258 (20) 795 (61) 1061 (85) 280 (23) 731 (59)

Vej ej 14 (1.1) 36 (2.8) 44 (3.4) 15 (1.2) 46 (3.7) 44 (3.5)

Tabell 3.

Komorbiditet vid inskrivning för åren 2013 och 2014.

Diagram 1.

Andelen registrerade rupturer i aortamodulen under åren 2008-2014.

Röker vid operationstillfället? 2013 (n=1281 (%) 2014 (n=1289 (%)

Aldrig rökt 132 (10) 153 (12)

Slutat röka 618 (48) 552 (44)

Röker 280 (22) 269 (22)

Vet ej 270 (21) 270 (22)

Registrering saknas

Tabell 4.

Rökvanor för åren 2013 och 2014.

Tabell 5.

Mortalitet inom 30 dagar per sjukhus, rupturer/ej rupturer, för 2014.

Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten.Procent (%) beräknas som (n/N)*100 där n=antal dödsfall och N=totalt antal ingrepp ruptur/ej ruptur per sjukhus* enhet där n inte stämmer med produktionsrapporten (tabell 2), i de flesta fall pga man har opererat patienter från utlandet.

2014 50 senaste ingreppen

Totalt

Ruptur Ej ruptur Ruptur Ej ruptur

Död 30 dgr n (%)

Död 30 dgr n (%)

Död 30 dgr n (%)

Död 30 dgr n (%)

N N N N N

Akademiska sjukhuset 35 5 1 (20.0) 30 0 (0.0) 6 2 (33.3) 44 0 (0.0)

Blekingesjukhuset 16* 1 0 (0.0) 15 0 (0.0) 13 5 (38.5) 37 0 (0.0)

Centrallasarettet Växjö 27 4 0 (0.0) 23 0 (0.0) 6 1 (16.7) 44 0 (0.0)

Centralsjukhuset Kristianstad 18 2 0 (0.0) 16 0 (0.0) 12 2 (16.7) 38 1 (2.6)

Centralsjukhuset i Karlstad 42 11 3 (27.3) 31 0 (0.0) 13 3 (23.1) 37 0 (0.0)

Falu lasarett 51 9 3 (33.3) 42 1 (2.4) 9 3 (33.3) 41 1 (2.4)

Hallands sjukhus Halmstad 8 2 0 (0.0) 6 0 (0.0) 8 3 (37.5) 42 0 (0.0)

Helsingborgs lasarett 41 5 0 (0.0) 36 2 (5.6) 7 1 (14.3) 43 2 (4.7)

Höglandssjukhuset 8 0 0 (0.0) 8 1 (12.5) 6 0 (0.0) 44 1 (2.3)

Karolinska Universitetssjukhuset 104* 21 5 (23.8) 83 3 (3.6) 11 4 (36.4) 39 0 (0.0)

Länssjukhuset Ryhov Jönköping 34 3 0 (0.0) 31 0 (0.0) 6 0 (0.0) 44 0 (0.0)

Länssjukhuset i Kalmar 19 1 0 (0.0) 18 0 (0.0) 2 0 (0.0) 48 1 (2.1)

Mälarsjukhuset Eskilstuna 31 4 1 (25.0) 27 1 (3.7) 4 1 (25.0) 46 3 (6.5)

Norrlands universitetsjukhus 76* 11 3 (27.3) 65 1 (1.5) 9 2 (22.2) 41 1 (2.4)

Norra Älvsborgs lasarett 54* 5 0 (0.0) 49 1 (2.0) 4 0 (0.0) 46 1 (2.2)

Sahlgrenska Universitetssjukhuset 121 36 10 (27.8) 85 1 (1.2) 16 3 (18.8) 34 0 (0.0)

Sjukhuset i Gävle 36 5 1 (20.0) 31 0 (0.0) 10 3 (30.0) 40 0 (0.0)

Sjukhuset i Hudiksvall 6 1 0 (0.0) 5 0 (0.0) 16 3 (18.8) 34 0 (0.0)

Skaraborgssjukhus Skövde 19 2 0 (0.0) 17 0 (0.0) 8 2 (25.0) 42 0 (0.0)

Skånes universitetssjukhus 72* 14 0 (0.0) 58 0 (0.0) 7 0 (0.0) 43 0 (0.0)

Sunderby sjukhus 39 8 2 (25.0) 31 0 (0.0) 9 2 (22.2) 41 0 (0.0)

Sundsvalls sjukhus 45* 13 5 (38.5) 32 1 (3.1) 14 5 (35.7) 36 1 (2.8)

Södersjukhuset 93 18 4 (22.2) 75 2 (2.7) 10 2 (20.0) 40 1 (2.5)

Södra Älvsborgs Sjukhus 28 3 2 (66.7) 25 0 (0.0) 5 2 (40.0) 45 0 (0.0)

Universitetsjukhuset Örebro 44 6 1 (16.7) 38 1 (2.6) 7 1 (14.3) 43 1 (2.3)

Universitetssjukhuset i Linköping 77 9 3 (33.3) 68 1 (1.5) 7 1 (14.3) 43 0 (0.0)

Västerviks sjukhus 4 0 0 (0.0) 4 0 (0.0) 11 3 (27.3) 39 0 (0.0)

Västmanlands sjukhus Västerås 58* 5 1 (20.0) 53 0 (0.0) 3 0 (0.0) 47 0 (0.0)

Östersunds sjukhus 30 7 1 (14.3) 23 0 (0.0) 12 2 (16.7) 38 1 (2.6)

Total 1236 211 46 (21.8) 1025 16 (1.6) 247 56 (22.7) 1177 15 (1.3)

19

Tabell 6.

Mortalitet inom 90 dagar per sjukhus, rupturer/ej rupturer, för 2014.

Tabell 7.

Ettårs mortalitet för 2014.

2014 50 senaste ingreppen

Totalt

Ruptur Ej ruptur Ruptur Ej ruptur

Död 90 dgr n (%)

Död 90 dgr n (%)

Död 90 dgr n (%)

Död 90 dgr n (%)

N N N N N

Akademiska sjukhuset 35 5 1 (20.0) 30 0 (0.0) 6 2 (33.3) 44 0 (0.0)

Blekingesjukhuset 16* 1 0 (0.0) 15 0 (0.0) 13 6 (46.2) 37 0 (0.0)

Centrallasarettet Växjö 27 4 0 (0.0) 23 0 (0.0) 6 1 (16.7) 44 0 (0.0)

Centralsjukhuset Kristianstad 18 2 0 (0.0) 16 1 (6.3) 12 2 (16.7) 38 2 (5.3)

Centralsjukhuset i Karlstad 42 11 3 (27.3) 31 1 (3.2) 13 3 (23.1) 37 1 (2.7)

Falu lasarett 51 9 3 (33.3) 42 1 (2.4) 9 3 (33.3) 41 1 (2.4)

Hallands sjukhus Halmstad 8 2 0 (0.0) 6 0 (0.0) 8 3 (37.5) 42 1 (2.4)

Helsingborgs lasarett 41 5 0 (0.0) 36 3 (8.3) 7 1 (14.3) 43 3 (7.0)

Höglandssjukhuset 8 0 0 (0.0) 8 1 (12.5) 6 1 (16.7) 44 1 (2.3)

Karolinska Universitetssjukhuset 104* 21 6 (28.6) 83 3 (3.6) 11 4 (36.4) 39 0 (0.0)

Länssjukhuset Ryhov Jönköping 34 3 0 (0.0) 31 0 (0.0) 6 0 (0.0) 44 0 (0.0)

Länssjukhuset i Kalmar 19 1 0 (0.0) 18 0 (0.0) 2 0 (0.0) 48 1 (2.1)

Mälarsjukhuset Eskilstuna 31 4 3 (75.0) 27 1 (3.7) 4 3 (75.0) 46 3 (6.5)

Norrlands universitetsjukhus 76* 11 4 (36.4) 65 1 (1.5) 9 3 (33.3) 41 1 (2.4)

Norra Älvsborgs lasarett 54* 5 0 (0.0) 49 2 (4.1) 4 0 (0.0) 46 2 (4.3)

Sahlgrenska Universitetssjukhuset 121 36 13 (36.1) 85 1 (1.2) 16 6 (37.5) 34 0 (0.0)

Sjukhuset i Gävle 36 5 1 (20.0) 31 0 (0.0) 10 3 (30.0) 40 0 (0.0)

Sjukhuset i Hudiksvall 6 1 0 (0.0) 5 0 (0.0) 16 3 (18.8) 34 1 (2.9)

Skaraborgssjukhus Skövde 19 2 0 (0.0) 17 1 (5.9) 8 2 (25.0) 42 1 (2.4)

Skånes universitetssjukhus 72* 14 4 (28.6) 58 1 (1.7) 7 2 (28.6) 43 0 (0.0)

Sunderby sjukhus 39 8 2 (25.0) 31 0 (0.0) 9 2 (22.2) 41 0 (0.0)

Sundsvalls sjukhus 45* 13 5 (38.5) 32 1 (3.1) 14 5 (35.7) 36 1 (2.8)

Södersjukhuset 93 18 4 (22.2) 75 2 (2.7) 10 2 (20.0) 40 1 (2.5)

Södra Älvsborgs Sjukhus 28 3 2 (66.7) 25 0 (0.0) 5 2 (40.0) 45 0 (0.0)

Universitetsjukhuset Örebro 44 6 1 (16.7) 38 2 (5.3) 7 1 (14.3) 43 2 (4.7)

Universitetssjukhuset i Linköping 77 9 3 (33.3) 68 1 (1.5) 7 1 (14.3) 43 0 (0.0)

Västerviks sjukhus 4 0 0 (0.0) 4 0 (0.0) 11 3 (27.2) 39 0 (0.0)

Västmanlands sjukhus Västerås 58* 5 1 (20.0) 53 0 (0.0) 3 0 (0.0) 47 0 (0.0)

Östersunds sjukhus 30 7 1 (14.3) 23 0 (0.0) 12 2 (16.7) 38 1 (2.6)

Total 1236 211 57 (27.0) 1025 23 (2.2) 247 66 (26.7) 1177 22 (1.9)

Ettårs mortalitet %

(n aorta, n övrig aorta) Modul ”aorta” 2008 -2013n = 7378

Modul ”övrig aorta” 2010 -2013

n = 738

Man (6141, 527) 12 % 18,6 %

Kvinna (1237, 211) 18,3 % 20,9 %

≤80 år (6139, 686) 10,7 % 18,2 %

>80 år (1239, 52) 24,6 % 32,7 %

Ruptur* (1592, 21) 36,5 % 33,3 % **

Ej ruptur* (5743, 95) 6,5 % 18,9 % **

Endovaskulärt op (3804,606) 9,4 % 18,0 %

Öppen op (3527, 66) 16,8 % 19,7 %

Hybrid (-, 66) - 30,3 %

Totalt 13 % 19,2 %

* variabeln dålig registrerad, i aortamodu-len är det 42 saknade registreringar

** variabeln ruptur infördes först 2013 i övrig aortamodulen, data baseras på enbart 116 registreringar.

Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten.Procent (%) beräknas som (n/N)*100 där n=antal dödsfall och N=totalt antal ingrepp ruptur/ej ruptur per sjukhus* enhet där n inte stämmer med produktionsrapporten (tabell 2), i de flesta fall pga man har opererat patienter från utlandet.

20

(n) Mortalitet 30 d (n) Mortalitet 90 d (n)

Dissektion n = 264

Man (193) 6,7 % (13) 8,8 % (17)

Kvinna (71) 15,5 % (11) 15,5 % (11)

≤80 år (247) 8,5 % (21) 10,1 % (25)

>80 år (17) 17,6 % (3) 17,6 % (3)

Endovaskulär (227) 8,8 % (20) 10,1 % (23)

Öppen op (14) 7,1 % (1) 7,1 % (1)

Hybrid (23) 13 % (3) 17,4 (4)

Aneurysm n = 626

Man (431) 9,7 % (42) 14,2 % (61)

Kvinna (195) 8,7 % (17) 14,9 % (29)

≤80 år (580) 8,4 % (49) 13,6 % (79)

>80 år (46) 21,7 % (10) 23,9 % (11)

Endovaskulär (512) 7,4 % (38) 11,9 % (61)

Öppen op (57) 14 % (8) 22,8 % (13)

Hybrid (57) 22,8 % (13) 28,1 % (16)

Ruptur (44) 22,7 % (10) 36,4 % (16)

Trauma n= 56 10,7 % (6) 10,7 % (6)

Totalt

2014 (209) 6 % (13) 10 % (22)

2013 (226) 10 % (24) 14 % (34)

2012 (217) 10 % (22) 13 % (28)

Tabell 8. 30 och 90 dagars mortalitet i modulen övrig aorta.

Bild 2. Fördelningen av operationer per enhet registrerade i övrig aortamodulen under 2010-2014..

AvslutUnder år 2014 har registreringarna i såväl aorta modulen som övrig aorta modulen minskat. Om detta är en reell minskning av operationer på aorta eller en registrerings trötthet får framtida register validering utröna. Det är första året som operation av andelen screeningupptäckta aneurysm (255) överstiger andelen rupturer (216), tabell 9, det ska bli spännande att se om trenden fortsätter 2015. Avseende ett års mortaliteten är det en klar skill-nad mellan operation av ruptur eller elektiv operation. Kvinnor har högre mortalitet än män liksom patienter över 80. Generellt är mortaliteten högre i ”övrig aorta” modulen, vilket speglar den ökade komplexiteten såväl operationstekniskt som i aorta sjukdomen. Att patienterna får adekvat medicinering för sin ateroskleros sjukdom

är naturligtvis av yttersta vikt om vi ska kunna fortsätta operera aortasjukdom med dessa resultat. Man kan spekulera i huruvida den något högre mortaliteten hos kvinnor kan vara ett resultat av en medicinsk underbe-handling för hjärt-kärl sjukdom?

Aortamodulerna kommer under de närmaste åren att omarbetas. Det pågår internationella arbeten med att ta fram sk reporting standards för aortaoperationer och registret avvaktar resultatet av det arbetet. Förhopp-ningen är att placera samtliga aortaingrepp i en modul och att tydliggöra vilka segment av kärlet som behandlas. Även iliaka aneurysmen bör registreras i en sådan modul, för närvarande är de relativt styvmoderligt behandlade i registret.

2010 2011 2012 2013 2014

totalt 1387 1351 1283 1300 1244

ruptur 299 261 266 270 216

screeningupptäckt 103 198 189 235 255

Tabell 9.

Andelen rupturer och screeningupptäckta aneurysm i förhållande till totalantalet registreringar i aortamodulen.

Bild 3. Opererat aortasegment i förhållande till operationsindikation registrerat i övriga aorta modulen 2014.

21

Kärlkirurgiska ingrepp för benartärsjukdom (BAS) kan förhindra amputationer, minska smärtor och förbättra sårläkning och gångförmåga. För att patienterna ska få ett så bra långtidsresultat som möjligt behövs också behandling av den underliggande kärlsjukdomen med rökstopp och det som kallas bästa medicinska terapi (BMT) med läkemedel som påverkar blodtryck, blodfetter och blodplättarnas tendens till proppbildning, som beskrivits i föregående kapitel. I ett bra långtidsresultat ingår också patientens upplevelse av förbättrad livskvalitet. Den nya benartärmodulen som introducerades i början av 2014 innehåller data om BMT och livskvalitet mätt med VascuQol-6. Modulen kan också användas för registrering och lottning av patienter till forskningsprojektet SWEDEPAD.

4835 ingrepp (primära ingrepp samt reoperationer) regist-rerades i den nya benartärmodulen under 2014. Eftersom benartärmodulen är upplagd på ett annorlunda sätt än tidigare moduler som användes fram till februari, så pre-senteras i år för enkelhetens skull preoperativa data, samt data för ingrepp och för uppföljning efter 30 dagar.

PATIENTER OCH RISKFAKTORER Av de 4835 ingreppen var 47 % utförda på kvinnor (lika som 2013) och medelåldern var 74 år. Patienterna hade en avsevärd samsjuklighet, förutom BAS hypertoni 78 %, diabetes 39 %, hjärtsjukdom 45 %, lungsjukdom 16 %, njursvikt 15 %, dialysbehandling 3 % och genomgången cerebrovaskulär händelse 14 %.

Kärlkirurgisk och medicinsk behandling av benartärsjukdom LENA BLOMGREN OCH JOAKIM NORDANSTIG

Bild 1: Kvinna med benartärsjukdom, kritisk extremitetsischemi hö ben. Ocklusion av a. poplitea. Rekanaliseras endovaskulärt via retrogradig punktion av a. dorsalis pedis, through-and-throughledare och Superastent. Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

22

Andelen rökfria patienter var 61 %, 18 % hade aldrig rökt och 43 % hade slutat röka, 9 % inom de senaste fem åren. Aktivt rökande patienter angavs till 17 % (21 % 2013), dock var 22 % registrerade som ”vet ej”, (25 % 2013). En orsak till den stora andelen ”vet ej” för rökning och till viss del även för andra riskfaktorer kan vara att en väsentlig andel preoperativa registreringar görs i efterhand, 19 % av registreringarna utfördes senare än en månad efter det genomförda kärlkirurgiska ingreppet.

Den medicinering som registreras i benartärmodulen preoperativt, efter 30 dagar och efter ett år är statiner, trombocytaggregationshämmande läkemedel och anti-koagulantia. Trombocytaggregationshämmare kan efter vissa interventioner för hjärta eller perifera kärl ges med två olika medel för att potentiera effekten ytterligare, och registreras därför som enkel respektive dubbel.

Preoperativt medicinerade 71 % med statiner, 75 % med trombocytaggregationshämmare, 67 % enkel och 9 % dubbel, och 18 % hade antikoagulantia. Medelvärde för systoliskt blodtryck var 146 mmHg och av dem med uppgivet värde hade 47 % 140 eller lägre, vilket är mål-

blodtryck. Här finns ett flertal potentiella orsaker till blodtrycksstegring som smärta, stress inför ingrepp, vilket gör att värdena får tolkas med försiktighet.

INDIKATIONER FÖR INGREPPDen största andelen av ingreppen, 84 %, skedde på grund av kronisk ischemi och 16 % på grund av akut ischemi. Även kronisk ischemi kan ha gått så långt att det blir akut, vilket avspeglas i att 28 % registrerades som akuta eller oplanerade. Vid akut ischemi värderades ischemigraden för extremiteten som viabel extremitet i 11 % av fallen, som marginellt hotad i 42 % av fallen, omedelbart hotad i 46 % av fallen och irreversibel i 2 % av fallen.

Av dem som opererades för kronisk ischemi i hela lan-det var indikationen claudicatio 35 %, år 2013 32 % om man slår ihop supra- och infrainguinalmodulen. Indikatio-nen var vilovärk i 18 % och vävnadsförlust i 47 %. I Figur 1 ses fördelningen av indikationerna claudicatio intermittens respektive kritisk ischemi vid kronisk extremitetsischemi på olika sjukhus.

0,0

10,0

20,0

30,0

Proc

ent

Kärlkirurgisk enhet

Sunderby Sjukhus

Um

eå - regionsjukhuset

Östersunds sjukhus

Sundsvalls sjukhus

Hudiksvalls sjukhus

Gävle - länssjukhuset

Falu lasarett

Centrallasarettet i Västerås

Örebro U

niversitetssjukhuset

Centralsjukhuset i K

arlstad

Kärnsjukhuset Skövde

Södra Älvsborgs sjukhus

Norra Ä

lvsborgs lasarett

Sahlgrenska sjukhuset

Halm

stads Länssjukhus

Helsingborgs lasarett

Skånes universitetssjukhus

Centralsjukhuset K

ristianstad

Blekingesjukhuset

Länssjukhuset i Kalm

ar

Västerviks sjukhus

Växjö lasarett

Höglandssjukhuset

Kärlkir. Jönköpings län

Linköping - universitetssjukhuset

Mälarsjukhuset - Eskilstuna

Akadem

iska

Karolinska U

niversitetssjukhuset

Södersjukhuset

Indikation för kärlkirurgisk åtgärd vid kronisk extremitetsischemi

Claudicatio intermittens

Kritisk ischemi

Figur 1. Fördelningen av indikationerna claudicatio intermittens respektive kritisk ischemi vid kronisk extremitetsischemi på olika sjukhus.

23

UTFÖRDA INGREPPVid kronisk ischemi (claudicatio + kritisk ischemi) utför-des 799 öppna operationer, 2873 endovaskulära ingrepp och 180 hybridoperationer. 210 patienter gick inte att revaskularisera. Det medför att 71 % av operationerna ut-fördes med enbart endovaskulär metod vilket är en något ökande andel jämfört med de närmast föregående åren. Vid claudicatio intermittens så behandlades 72 % med endovaskulär metod och vid kritisk ischemi behandlades 70 % endovaskulärt.

Vid akut ischemi så utfördes 322 öppna operationer, 333 endovaskulära och 50 med hybridmetod. 62 patienter gick inte att revaskularisera. Således genomfördes 43 % av operationerna vid akut extremitetsischemi med endovas-kulär metod. Fördelningen öppna respektive endovasku-lära ingrepp för respektive sjukhus ses i Figur 2.

Resultat vid kontroll efter 30 dagar88 % av registreringarna var klarmarkerade efter 30 dagar, men det var stor spridning över landet, 51-97 %. Mor-talitet och komplikationsfrekvens för hela gruppen och för de olika indikationerna ses i Tabell 1. Som förväntat är komplikationsfrekvensen högst för de akuta ingreppen och lägst för de som opererats på indikationen claudicatio.

Tabell 1. Mortalitet och komplikationsfrekvens vid kontroll efter 30 dagar, %.

Kronisk ischemi Akut ischemi

Preoperativ indikation Alla Claudicatio Kritisk ischemi

Avliden 1,5 0,4 1,6 3,7

Hjärtinfarkt 1,2 0,9 1,3 1,3

Hjärnblödning 0,5 0,5 0,3 1,3

Hjärninfarkt 0,7 0,2 0,8 1,3

Reoperation pga blödning 1,4 1,5 1,1 2

Beh krävande kompl opsår 5,4 6,1 2,7 6,2

Ocklusion 2,7 2,5 4,2 4,8

Amputation 2,9 0,1 4,1 4

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

Andel i procent

Kär

lkir

urgi

skt

cent

ra

Endovaskulär operation Öppen operationHybridoperation Behandlingsförsök - ej revaskulariserad

Sunderby sjukhus -Norrlands Universitetssjukhus -

Östersunds sjukhus -Sundsvalls sjukhus -

Sjukhuset i Hudiksvall -Sjukhuset i Gävle -

Falu lasarett -Västmanlands sjukhus Västerås -

Universitetssjukhuset i Örebro - Centralsjukhuset i Karlstad, -Skaraborgs sjukhus Skövde -

Södra Älvsborgs sjukhus - Norra Älvsborgs Lasarett -

Sahlgrenska Universitetssjukhuset -Hallands sjukhus Halmstad -

Helsingborgs lasarett -Skånes Universitetssjukhus -

Centralsjukhuset Kristianstad -Blekingesjukhuset -

Länssjukhuset i Kalmar -Västerviks sjukhus -

Centrallasarettet Växjö - Höglandssjukhuset -

Länssjukhuset Ryhov Jönköping -Universitetssjukhuset i Linköping -

Mälarsjukhuset Eskilstuna -Akademiska sjukhuset -

Karolinska Universitetssjukhuset - Södersjukhuset -

Benartärsjukdom, operationsmetod per sjukhus

24

30 dagars uppföljning och BMTI Tabell 2 finns en jämförelse av registrerade läkemedel preoperativt och vid 30 dagarskontroll. Andelen patienter med statiner och trombocytaggregationshämmare ökar något, men mest ökade de med dubbel trombocytaggre-gationshämmare, från 8,7 % till 17,6 %. Av dem som fick nyinsatt trombocytaggregationshämmare postoperativt (n=536) så hade 87 % opererats med endovaskulär metod, varav 65 % med stent eller stentgraft.

Tabell 2. Andel patienter med statin, trombocytaggregationshämmare och/eller antikoagulantia preoperativt respektive efter 30 dagar, % av dem med ifyllda data.

Statin preopera-tivt

Statin 30 dagar

Trc hämn preopera-tivt

Trc hämn 30 dagar

Anti-koagulans preopera-tivt

Antikoa-gulans 30 dagar

Vet ej 3,6 2,1 2,9 1,5 2,6 1,6

Ja 71,5 81,2 75,4 84,7 18,1 17,4

Nej 24,9 16,7 21,7 13,9 79,3 81,0

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Om man jämför hela patientgruppen med dem som amputerats vid 30 dagars kontrollen så ser man att de amputerade patienterna i något mindre utsträckning stod på statiner och trombocytaggregationshämmare, däremot i högre grad antikoagulans, se Tabell 3. Det är svårt att dra några slutsatser utifrån denna korta uppföljning, förhopp-ningsvis kan ettårsuppföljningen ge bättre information när den kommer.

Tabell 3. BMT preoperativt i % av hela gruppen respektive amputerade vid kontroll 30 dagar.

Andel med medicinering preoperativt %

Alla patienter preoperativt Amputerade 30 dagar

Statiner 71 66

Trc hämn 75 65

enkel 67 56

dubbel 9 9

Antikoagulans 18 23

Vid jämförelse mellan dem som hade statiner preoperativt och dem som inte hade det, så ses en lägre komplikations-frekvens bland dem som redan stod på statiner, se Tabell 4. Även här är det vanskligt att dra slutsatser efter så kort tid.

Tabell 4. Komplikationsfrekvens i % vid kontroll 30 dagar, jämförelse patienter med eller utan statin preoperativt.

30 dagar Statin preoperativt Ej statin preoperativt

Avliden 1,0 2,7

Hjärtinfarkt 1,2 1,1

Hjärnblödning 0,4 1,1

Hjärninfarkt 0,7 0,9

Amputation 5,6 9,0

Ocklusion 6,1 8,7

Medelblodtrycket vid kontrollen var 145 mmHg och 51% av patienterna hade lika med eller lägre än målblodtrycket 140 mmHg. Med reservation för stress vid återbesöket torde alltså en väsentlig del av patienterna ej vara optimalt medicinerade för sin hypertoni.

FÖRÄNDRING I HÄLSORELATERAD LIVSKVALITET EFTER INGREPP FÖR KRONISK EXTREMITETSISCHEMI I DEN NEDRE EXTREMITETEN

BakgrundI den nyligen introducerade nya benartärmodulen ingår, för patienter med kronisk extremitetsischemi, registrering av hälsorelaterad livskvalitet före- och efter kärlkirurgisk behandling. Denna parameter mäts med det för Swedvasc nyligen utvecklade sjukdomsspecifika livskvalitetsfor-muläret VascuQoL-61. VascuQoL-6 består av sex frågor, var och en med fyra svarsalternativ. Svaren på varje fråga summeras till en score mellan 6 (lägst hälsorelaterad livskvalitet) till 24 (högst hälsorelaterad livskvalitet). Data insamlas pre-operativt samt trettio dagar respektive ett år efter genomförd kärlkirurgisk behandling. Införandet av patientrapporterade mått av denna typ ställer naturligtvis nya krav på logistiken kring datainsamling på landets kärl-kirurgiska enheter, och det är därför naturligt att det tar tid att uppnå en lika hög registreringsfrekvens för livskva-litetsdata som vi i nuläget har för övriga ingående variabler i registret. Ovanstående resonemang avspeglas också i vårt första datauttag av livskvalitetsdata enligt VascuQoL-6 ur registret. Årets analys får dessutom koncentreras på trettio-dagarsresultatet, eftersom det av naturliga skäl saknas ett tillräckligt antal ettårsobservationer för meningsfull analys, då VascuQoL-6 infördes i registret först i början av 2014.

UrvalI benartärmodulen registrerades under 2014 4095 ingrepp (primära ingrepp + reoperationer) för kronisk extremitets-ischemi. Av dessa saknade 2642 en pre-operativ registre-ring av VascuQoL-6. Av de kvarvarande 1453 patienterna så saknades registrering av VascuQoL-6 vid trettiodagars-

25

kontrollen i 657 fall. Av återstående 796 registreringar så var nio reoperationer genomförda på asymtomatisk indi-kation vilket ger 787 symtomatiska patienter (claudicatio intermittens n= 424; kritisk extremitetsischemi n=363) med kompletta VascuQoL-6-data tillgängliga för analys under 2014.

Flest livskvalitetsregistreringar hade utförts på Skånes Universitetssjukhus (n=119) följt av sjukhusen i Karlstad (n=95) och Eskilstuna (n=63). Högst andel genomförda (av valbara) livskvalitetsregistreringar återfanns vid sjuk-huset i Hudiksvall följt av Centralsjukhuset i Karlstad och Norrlands universitetssjukhus.

Resultat

Medelvärdet för preoperativ VascuQoL- 6-registrering förhöll sig till aktuell Rutherfordklass enligt Tabell 4. Det är intressant att notera att patienterna med vilovärksproblema-tik är de som uppvisar lägst livskvalitet inför kärlkirurgi.

Tabell 4. VascuQoL summascore (± SD) innan kärlkirurgisk intervention i relation till sjukdomsgrad enligt Rutherfordklassifikationen.

Rutherfordklass VascuQoL-6 score vid baslinje

Mild claudicatio, n=14 13.6 (3.3)

Måttlig claudicatio, n=159 11.1 (3.2)

Svår claudicatio, n=251 10.0 (2.8)

Vilovärk, n=163 9.6 (3.3)

Mindre vävnadsförlust, n=163 10.5 (3.8)

Större vävnadsförlust, n=37 10.5 (3.3)

Patienterna med claudicatio intermittens (mild+måttlig+svår, n=424) förbättrades i medeltal 7.4 (5.1) enheter på VascuQoL-6-skalan efter kärloperationen medan motsvarande förbättring hos patienterna med kritisk ischemi (vilovärk + vävnadsförlust, n=363) var 5.1 (5.0) enheter. De patienter som förbättrades mest i hälsorelaterad livskvalitet till trettiodagarskontrollen var kategoriserade i Rutherfordklass 2 (måttlig claudica-tio) medan minsta förbättring sågs bland patienter med Rutherfordklass 5 (mindre vävnadsförlust), Tabell 5. Den sistnämnda gruppen består till 50 % av patienter med diabetes och man kan spekulera i om en stor andel av dessa patienter, p.g.a neuropati, inte har så stora smärtpro-blem pre-operativt och att detta återspeglas i den mindre uttalade livskvalitetsförbättringen som ses efter kärlkirurgi i denna grupp.

Tabell 2: Förändring i VascuQoL summascore (± SD) efter kärlkirurgisk intervention i relation till indikationen för åtgärden enligt Rutherfordklas-sifikationen, p<0.001 för skillnaden mellan grupperna, analyserat med icke-parametriskt test (Kruskall Wallis).

Rutherfordklass Förändring i VascuQoL-6 score

Mild claudicatio, n=14 6.6 (5.5)

Måttlig claudicatio, n=159 7.7 (4.8)

Svår claudicatio, n=251 7.2 (5.3)

Vilovärk, n=163 6.0 (4.9)

Mindre vävnadsförlust, n=163 4.3 (5.0)

Större vävnadsförlust, n=37 4.6 (5.4)

Vid samlad analys av hela gruppen med kronisk extremi-tetsischemi (n=787) ses vidare att förbättringen i hälso-relaterad livskvalitet är lägre ju mer distal kärllesion som har behandlats. Vid isolerad aortoiliacal lesion så ökade följaktligen VascuQoL-6 score i medeltal 7 enheter, medan motsvarande medelförbättring var 6.3 enheter vid femoro-popliteal lesion och 5.6 vid infrapopliteal lesion, p<0.03 (Kruskal-Wallis).

Ett sätt att åskådliggöra klinisk relevans av dessa uppmätta förändringar i hälsorelaterad livskvalitet efter kärlkirurgisk behandling är att använda sig av en s.k. distributionsbaserad metod vilken fokuserar på de statis-tiska egenskaperna i den undersökta patientpopulationen. Tidigare forskning har visat att en patientrapporterad förändring på ett livskvalitetsinstrument omkring en halv standarddeviation beräknad från baslinjedata överens-stämmer väl med en minsta kliniskt relevant förändring2, 3. På detta sätt kan man få en indikation på huruvida den genomförda behandlingen är betydelsefull för patienten eller inte. För Swedvascpopulationen med kronisk extre-mitetsischemi så kan därmed betydelsen av den kärlki-rurgiska behandlingsinsatsen åskådliggöras enligt figur 1. Det skall anföras att denna metod att illustrera minsta kliniskt relevanta förändring är relativt konservativ, vilket innebär att effekten av kärlkirurgi i själva verket kan vara större än figuren indikerar. Det är också viktigt att notera, att nedanstående figur baseras på trettiodagarsresultatet, och huruvida dessa resultat står sig på lite längre sikt blir intressant att analysera när ettårsdata är tillgängligt.

26

KONKLUSIONER• Andelen endovaskulära ingrepp ökar och för hela

patientgruppen är komplikationsfrekvensen låg efter 30 dagar.

• Liksom tidigare har patientgruppen med benartär-sjukdom en väsentlig komorbiditet och det är viktigt med rökstopp och bästa medicinska behandling. En viss minskning ses av aktiva rökare men fortfarande är rökvanor okända hos 22% av patienterna.

• I den nya benartärmodulen finns möjlighet att regist-rera BMT och vid 30-dagarsuppföljningen ses en viss antydan till att de med BMT har färre komplikationer, men detta måste följas upp över en längre tid.

• Det är glädjande att Swedvasc nu mäter sjukdoms-specifik hälsorelaterad livskvalitet vid kronisk ischemi i den nedre extremiteten, vår enskilt största patient-grupp. Andelen patienter med analyserbara livskva-litetsdata är dock låg. Åtminstone för gruppen med claudicatio intermittens är mätning av hälsorelaterad livskvalitet vårt klart viktigaste utfallsmått i registret, varför ytterligare ansträngningar krävs för att få data-insamlingen att fungera bättre runt om i landet.

• Den hälsorelaterade livskvaliteten är lägst hos patienter med vilovärksproblematik.

• Störst effekt av kärlkirurgi i termer av livskvalitetsför-bättring ses i gruppen med måttlig claudicatio inter-mittens (Rutherfordklass 2).

• Förbättringen i hälsorelaterad livskvalitet är lägre ju längre ut i artärträdet patienterna behandlas.

• Under 2014 i Sverige så nådde 82 % av claudica-tiopatienterna och 74 % av patienterna med kritisk extremitetsischemi en betydelsefull klinisk förbättring trettio dagar efter kärlkirurgisk behandling.

1. Nordanstig J, Wann-Hansson C, Karlsson J, Lundstrom M, Pettersson M, Morgan MB. Vascular quality of life questionnaire-6 facilitates health-related quality of life assessment in peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2014;59:700-707

2. Copay AG, Subach BR, Glassman SD, Polly DW, Jr., Schuler TC. Understanding the minimum clinically important difference: A review of concepts and met-hods. Spine J. 2007;7:541-546

3. Norman GR, Sloan JA, Wyrwich KW. Interpretation of changes in health-related quality of life: The remar-kable universality of half a standard deviation. Med Care. 2003;41:582-592

Uppnådd förändring i hälsorelaterad livskvalitet (VascuQol-6) trettio dagar efter kärloperation, beräknad med distribution-baserad metod

Claudicatiointermittens(n=424)

Kritisk ischemi(n=363)

Andel patienter

Betydelsefull förbättring

Obetydlig skillnadBetydelsefull försämring

0

20

40

60

80

100

Figur 3. Kronisk extremitetsischemi. Förändring i hälsorelaterad livskvalitet (VascuQoL-6) trettio dagar efter kärloperation, beräknad med distributions-baserad metod, där ± ½ SD beräknat från baslinjedata definierar nivån för minsta betydelsefull skillnad.

27

I samband med införandet av en ny registreringsmodul för benartärsjukdom i Swedvasc så infördes även en ny modul specifikt anpassad för insamling av data för popliteaaneurysm. Popliteaaneurysm är en ytterst ovanlig sjukdom i befolkningen och därmed svåråtkomlig för kvalitetsuppföljning och forskning på enskilda centra. Swedvasc har under många år utnyttjats för studier av ovanliga kärlsjukdomar och inte minst forskningen om popliteaaneurysm har varit mycket framgångsrik.

EPIDEMIOLOGI OCH RISKFAKTORERUnder 2014 registrerades 178 patienter för popliteaaneu-rysm i den nya popliteaaneurysm-modulen. Ytterligare 24 fall registrerades i den gamla registreringsmodulen i början av året vilket ger totalt 202 operationer för popliteaaneu-rysm under 2014. Nedanstående analyser baseras på de 178 fall som registrerats i den nya modulen. Operations-frekvensen för popliteaaneurysm i Sverige är väsentligen stabil under den senaste femårsperioden även om en viss ökning noterats sedan 2012. Rent teoretiskt kan denna ökning tänkas ha sammanhang med att en del kärlcentra i landet numera erbjuder ultraljudsscreening av a. poplitea hos patienter med screeningupptäckta bukaortaaneurysm inom ramen för olika forskningsprojekt. Popliteaaneurysm drabbar framför allt män och i år var 96 % av manligt kön. Medelåldern vid operationstillfället var 71 år. Hela 66 % av patienterna hade ett känt (tidigare opererat eller icke-opererat) aneurysm i kontralaterala a. poplitea vid operationen, och 35 % hade ett aortoiliakalt aneurysm (tidigare opererat eller icke-opererat). 64 % av patienterna rökte eller hade tidigare rökt.

IndikationerIndikationerna för ingrepp fördelar sig enligt diagram 1:Av de asymtomatiska patienterna hade 85 % tromb i aneurysmet. Större delen av gruppen som behandlades för

kronisk ischemi hade enbart claudicatiosymptom (61 %). I gruppen som debuterade med akuta ischemiska symp-tom var extremiteten omedelbart hotad i 49 % av fallen (enligt TASC II-klassifikationen av ischemigrad). I grup-pen med ”övrigt” som indikation för åtgärden återfinns sannolikt fall med lokal nervpåverkan, djup ventrombos och liknande mer ovanliga indikationer.

Medicinsk behandlingEn glädjande hög andel av patienterna stod redan pre-operativt på statiner (n=122, 69 %) respektive trom-bocythämmande läkemedel (n=129, 72 %, varav 10 patienter med dubbel trombocythämmande behandling). 34 patienter (19 %) stod på antikoagulantiabehandling. För patienterna med akut ischemi eller ruptur var andelen lägre – 46 % av dessa patienter stod på statiner och 52 % hade trombocythämmande läkemedel.

Operationstekniker

I gruppen med asymtomatiska aneurysm eller kronisk ischemi (n=111) så utnyttjades öppen operationsteknik i 89 (80 %) av fallen. 48 bypassoperationer och 39 inter-positionsgraft utfördes; annan öppen teknik användes i de två resterande fallen. Vengraft utnyttjades vid 75 (84 %) av operationerna. 22 (20 %) fall behandlades med endovaskulär teknik varav 21 med stentgraft. Vad gäller arteriellt avflöde i samband med operationen så hade 31

PopliteaaneurysmJOAKIM NORDANSTIG

Operationsindikation

Inga symptom

Kronisk ischemi

Akut Ischemi

Ruptur

Övrigt

41%

21%

28%

7%3%

28

(28 %) av patienterna hade enkärlsavflöde, 24 (22 %) hade tvåkärlsavflöde och 56 (50 %) hade trekärlsavflöde vid operationstillfället.

I gruppen med akut ischemi behandlades 33 fall (67 %) med öppen operationsteknik varav 22 med bypass och 11 med interpositionsgraft. Även här användes autolog ven i hög utsträckning (79 %). Endovaskulär behandling ge-nomfördes i 16 fall, varav 9 med stentgraft. I tjugo av fal-len (41 %) med akut ischemi hade trombolysbehandling genomförts preoperativt. 41 % av fallen med akut ischemi hade enkärlsavflöde vid operationen.

ResultatI gruppen med asymtomatiska aneurysm eller kronisk ischemi (n=111) så avled ingen patient inom trettio eller nittio dagar. En patient amputerades dock inom trettio dagar. Fyra patienters rekonstruktioner rapporterades ockluderade vid trettiodagarskontrollen och tre fick om-opereras för blödning. I 21 fall rapporterades en behand-lingskrävande komplikation i operationssåret.

I gruppen med akuta ischemiska symptom (n=49) så avled två patienter inom trettio dagar och ytterligare en patient inom nittio dagar. Två patienter amputerades inom trettio dagar efter ingreppet. Nio patienter fick fasciotome-ras på grund av kompartmentsyndrom, en krävde omopera-tion för blödning och i sju fall rapporterades en behand-lingskrävande komplikation i operationssåret.

Vad gäller medicinsk behandling så ökade andelen patienter som erhöll statinbehandling (n=131, 74 %) samt trombocythämmande läkemedel (n=142, 80 %, varav 27 patienter med dubbel trombocythämmande läkemedel) till trettiodagarskontrollen. Vid trettiodagarskontrollen stod 36 patienter (20 %) på antikoagulantia. I gruppen med akut ischemi eller ruptur så ökade andelen patienter på statinbehandling (72 %) respektive trombocythämmare (78 %) markant.

KONKLUSION• I den nya Swedvascmodulen för popliteaaneurysm finns möjlighet till mer detaljerad och precis

datainsamling och analys med relevans för denna ovanliga patientgrupp.• Vid operation för politeaaneurysm är det är mycket vanligt med synkrona respektive metakrona

aneurysm i kontralaterala a poplitea och i aorta.• Andelen endovaskulärt behandlade popliteaaneurysm minskade till i år. Detta sammanhänger

troligen delvis med att ny forskning baserat på Swedvascdata indikerade sämre behandlingsutfall för endovaskulär teknik i jämförelse med öppen operation vilket presenterades under verksamhetsåret.

• Förskrivningen av sekundärpreventiva läkemedel till patienter med popliteaaneurysm är väl tillgodosedd och förbättras ytterligare i den kärlkirurgiska vårdkedjan.

• Det nationella behandlingsresultatet vid kärlkirurgisk behandling av popliteaaneurysm i Sverige är fortsatt mycket bra räknat i termer av amputationsfri överlevnad.

Reproduced with permission from: Reed AB. Surgical and endovas-cular repair of popliteal artery aneurysm. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on [DATE].) Copyright © 2015 UpToDate, Inc. For more information visit www.uptodate.com.

29

Kärlkirurgiska ingrepp på venerna

Årets tema om bästa medicinska behandling är dåligt studerat vad gäller vener, och registreras inte heller i den nuvarande modulen. En viktig grupp i registret är patienterna som framgångsrikt genomgått endovaskulär behandling för akut eller kroniskt hinder i djupa vener till följd av blodpropp. Här har den blodförtunnande behandlingen betydelse för långtidsresultatet men kunskapsunderlaget är osäkert. I den kommande venmodulen planeras registrering av läkemedel och uppföljning vilket kommer att öka vår kunskap för val av postoperativ behandling.

Venmodulen testas i ny form under året. I den nuvarande venmodulen registreras ett heterogent material inklude-rande ingrepp för trombossjukdom, trauma, blödning, tumörkirurgi, TOS, revisioner av dialysaccesser, kärlmiss-bildningar etc. Sammanlagt 2014 registerades 175 patien-ter varav 105 kvinnor och 70 män, medelåldern var 45 år. Dessutom registerades 1118 patienter i en testmodul för varicer, dessa patienter redovisas ej här.

Mortaliteten var hög, 11 patienter har avlidit efter ingreppet efter olika lång tid. Information om dödsorsak finns ej men bland indikationerna för ingrepp hos de avlidna var tumörkirurgi, portatrombos och vena cava superior syndrom. Ingen av dem som behandlats med

trombolys för arm eller ben under 2014 är registrerad som avliden i dödsorsaksregistret februari 2015. Medelålder för dem som dött var 65 år.

INGREPP FÖR TROMBOSSJUKDOM, STENOS ELLER OBSTRUKTIONÖvre extremitetTotalt registrerades 44 ingrepp, varav trombolys 14, ett flertal av dessa var troligen på dialysaccesser då behandlad ven var v cephalica eller v subclavia. Sjutton patienter opererades för thoraxapertursyndrom, varav 5 föregånget av trombolys.

LENA BLOMGREN

MR-flebografi visar posttrombotiska förändringar i bägge iliacavener

30

Nedre extremitet inklusive buk och bäckenvenerFyrtiotvå ingrepp registrerades, 4 var öppna operationer: 1 trombektomi, 1 bypass, 1 exploration och 1 plastik. En-dovaskulära ingrepp var 38, varav ”övrigt” 6 vilket tyvärr inte går att specificera närmare. De återstående 32 fördelar sig på 9 enbart trombolys, 9 trombolys kombinerat med stentning, samt 14 enbart stentning.

Det finns ingen uppföljning i nuvarande modul men 3 patienter återkom för behandling i form av trombolys och/eller stentning.

MesenterialvenerTvå patienter genomgick trombolys av vena porta.

BÄSTA MEDICINSKA BEHANDLING VID INGREPP I VENERNADet finns randomiserade studier som visar att statiner och acetylsalicylsyra kan påverka läkningen av venösa ben-sår gynnsamt, men studierna är för små för att man ska kunna dra några slutsatser. En annan kunskapslucka är hur patienter som genomgått venös stentning ska behandlas, vilken typ av antikoagulans de ska ha, om de ska ha ace-tylsalicylsyra och hur lång tid behandling ska vara. Denna

patientgrupp är mycket heterogen både vad gäller typ av koagulationsrubbningar, om sådan finns, och utbred-ningen av kärlförändringar, därmed är det svårt att jämföra resultat från olika centra.

FÖRÄNDRINGAR I VENMODULENMed det ökande intresset för venösa ingrepp följer också fler venregister världen över och i arbetet med Swedvasc´s nya venmodul har dessa studerats. Ofta ingår en avsevärd mängd variabler vilket gör registren värdefulla för forsk-ning men svårarbetade i vardagen. En minienkät till Swedvasc-ansvariga på landets sjukhus förra året visade också att de flesta var positiva till registrering av ingrepp på djupa vener men negativa till utökad registrering tex av varicer, vilket delvis får tolkas som registertrötthet. Samti-digt finns en önskan från beställare av vård att just varicer ska ingå i kvalitetsregister för att man ska kunna följa upp resultat från både privata och offentliga vårdgivare. I den nya venmodulen som testas under året har ambitio-nen varit att göra den så enkel som möjligt, och att bättre skilja olika typer av venösa ingrepp åt. Varicer kommer att finnas med som en undermodul för intresserade kliniker. Synpunkter välkomnas till styrgruppen.

Referenser1. Watson L, Broderick C, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane Database

Syst Rev. 2014 Jan 23;1:CD002783.

2. Sista AK. Postprocedural management of patients undergoing endovascular therapy for acute and chronic lower-extremity deep venous disease. Tech Vasc Interv Radiol. 2014 Jun;17(2):127-31.

3. Varatharajan L, Thapar A and Davies AH. Adjunctive aspirin for venous ulcer healing. Phlebology 2014, Vol. 29(6) 336–337.

4. Evangelista MT, Casintahan MF, Villafuerte LL. Simvastatin as a novel therapeutic agent for venous ulcers: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Br J Dermatol. 2014 May;170(5):1151-7.

5. Catarinella F, Stavast I, Wittens C. A European venous registry: pitfalls and opportunities. Phlebology. 2014 May 19;29(1 suppl):188-192. [Epub ahead of print]

31

Överlevnaden för patienter i aktiv uremivård har ökat de senaste åren, både för de i hemodialys (HD) och för de transplanterade. Kardiovaskulära dödsorsaker dominerar men vi ser en minskning över tid. Diabetes är fortsatt den vanligaste bakomliggande orsaken till nyupptag i dialys, 25% av alla i aktiv uremivård har diabetes som primär njursjukdom och ytterligare 15% har det som tilläggsdiagnos.

Välreglerat blodtryck förhindrar kardiovaskulära händelser och senarelägger behovet av dialys. I svenskt njurregis-ter (SNR) för kronisk njursjukdom (CKD) där data för patienter med GFR<30 ml/min (CKD stadium IV och V) registreras, finns flera kvalitetsmått avseende bästa medi-cinska terapi som tex målvärde för blodtryck, som bör vara ≤140/90 mm Hg och behandling med RAS-blockad (ACE-hämmare eller ARB). Mer än hälften av patienterna (65,6%) fick RAS-blockad 2013, motsvarande siffra var i år väsentligen oförändrad (63,3%). Män hade i fjol 30 % högre chans att få RAS-blockad förskrivet jämfört med kvinnor efter justering för ålder och diagnos. 54 % av patienterna har statinbehandling. Målvärde för hemoglo-bin 100-120 g/L är också kvalitetsmått. Behandling med trombocytaggregationshämning registreras inte i SNR.

Vid årskiftet 2013, fanns 3857 patienter i dialys, varav 833 i peritonealdialys (PD). Män dominerade (2/3) och medelåldern var 63 år i gruppen. Kvinnor blir föremål för aktiv uremi behandling i lägre grad, även efter justering för ålder och eGFR . De har närmare 40% lägre chans till aktiv behandling av oklar orsak (Hazard Ratio 0,63; CI ;0,59-0,68).

Det är väl känt att patienter som startar HD med cen-tral dialys kateter (CDK) har en ökad mortalitet jämfört de med fistel. Andelen fistlar fördelat på enheter visas i figur 1.

Majoriteten (närmare 80%) av patienter vid rap-porterande njurmedicinska enheter var kända vid dialys-start. Det förelåg en variation mellan 0% till 45% där olika registeringsgrad spelar roll men möjligen kan också kännedom om njursjukdom och remittering i tid kan ha betydelse. Trots att så många var kända predialytiskt, fick 70% (n=397) sin första dialys med CDK.

Få patienter har PD (25%). En del enheter har ökat sin andel PD och använder också det som ett behand-lingsalternativ istället för start i HD med CDK. Detta förfarande är sannolikt underutnyttjat.

Dialysaccess 2015BIRGITTA SIGVANT OCH GUNILLA WELANDER DIAD/SNR

Figur 1. Andel fistlar, nativ eller graft fördelat på enheter (antal patienter i i dialys)

32

Figur 3 visar typer av anlagda accesser för HD under 2014.

På 13 av 55 enheter var CDK första HD accessen för samtliga patienter. Access med CDK förekom från 8% -53% beroende på center. Nationellt är det möjligen en svag nedgång för bruk av CDK (figur 2).

Bästa terapi för en uremiker med behov av HD är i de flesta fall en välfungerande fistel. Under 2014 anlades totalt 739 fistlar, varav 485 på män (66%), vilket är en antydd ökning från 2013 (n=705). Medelålder för män och kvinnor var 65,1 respektive 63,2 år.

Totalt anlades 93 graftfistlar. Andelen nativfistel och graft-fistel varierar mellan olika centra. På 11 enheter utgjorde graftfistlar mindre än 5% av och andra var det mer än 25% (figur 4).

Nytt för i år är registrering av graftmaterial. Flixene®, Omniflow® och Propaten®graft var mest använt (n=19, n=17 respektive n=17). Tolv graft var registrerat som öv-rigt, möjligen var dessa traditionella PTFE graft. Av graft med indikation för tidig kannulering lades Flixene® i 19 fall och Acuseal® i 11 fall.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2012 2013 2014

Fistel/graft

CDK

Ant

al

År

Anlagda accesser 2014 (n=1093)

Radiocephal

Midarm

Brachiocephalica

Brachiobasilica

Graft

Övriga

CDK

Figur 3

0 10 20 30 40 50 60 70

BollnäsBorås

DanderydEksjö

EskilstunaFalun

Göteborg SUHalmstad

HelsingborgHuddingeHudiksvallJönköping

KalmarKarlskoga

KarlskronaKarlstad

KristianstadLinköping

MalmöSkövde

SolnaSunderbyn

SundsvallSödersjukhusetTrollhättan NÄL

UmeåUppsalaVarberg

VärnamoVästervikVästerås

VäxjöÖrebro

Östersund

Antal AV-fistel och graft per operationsklinik 2014

Summa av Graft

Summa av Fistel

Figur 2. Typ av access vid hemodialysstart över tid

Figur 4. Antal anlagda fistlar och graft 2014 fördelat på operationsklinik

33

Innevarande år reintervenerades 173 fistlar (24%) i tids-intervallet 0-273 dagar efter anläggning, medeltid till in-tervention var 91 dagar. Tio reoperationer utfördes samma dag och fyra påföljande dag. Cirka 6% ockluderade inom 30 dagar.

Den vanligaste reinterventionen, för samtliga fistlar (nyanlagda och äldre), var PTA (n=947). Den vanligaste planerade reoperationen var anastomsrevision och akuta var trombectomi (tabell 1). De öppna akuta (n=152) res-pektive elektiva (n=171) ingreppen utfördes på 29 enheter respektive 40 enheter.

Fördelningen öppen operation (OR) och PTA över tid visas i figur 5. Antal ingrepp och metod (OR/endovasku-lär) varierar i landet, på två större centra svarade öppen

reoperation för 8% respektive 54% (figur 6). På de flesta fistlarna gjordes en PTA (n=400). 225 respektive 50 fistlar behandlades två respektive tre gånger under året. Ett fåtal enheter gjorde fem respektive sex PTA (n=7 respektive n=8) på samma fistel.

Majoriteten av PTA utfördes med konventionell bal-long (70%). Sammanlagt lades 28 stent (jämfört 4 år 2013), de flesta i nativ fistel (n=16). Drogbärande stent och ballonger var registrerat i 85 respektive 4 fall. Data på drogbärande material har inte tidigare registrerats. Cutting balloon var registrerat för 207 interventioner i 172 fall i nativ fistel, 21 i graftfistel, 8 i artär och 4 i centralven.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2010 2011 2012 2013 2014

OR PTA Nyanlagda

300

250

200ReoperationPTA

150

100

50

0

Blek

inge

Dalarn

aGor

land

Gävleb

org

Hallan

dJäm

tland

Jönk

öping

Kalm

arKr

onob

erg

Nor

rbot

ten

Skån

eSt

ockh

olmSö

derm

anlan

dVä

rmlan

dUpp

sala

Väste

rbot

ten

Väste

rnor

rland

Västm

anlan

dVä

stra g

ötala

ndÖ

rebr

oÖ

sterg

ötlan

d

Figur 6. Antal öppna och endocvaskulära reinterventioner (PTA/reoperation) 2014 fördelat på län

Figur 5. Antal öppna reoperationer (OR), PTA och nyanlagda fistlar för åren 2010-2014

34

* Anastomosrevision, patchplastik, PTA, trombolys Antal planerad/akut; enbart trombektomi=9/54, med PTA=4/16, patch=8/7, trombolys=1/3, anastomsrevision= 0/23 (Tabellens data är baserade på dataregisteringar införda före 20150130)

Reinterventioner Endovasculär åtgärd (N=1001) Öppen åtgärd (N=323)

BehandlingAkut (N=187)

Planerad (N=814)

Akut (N=152)

Planerad (N=171)

PTA fistel (nativ/graft)*146

(103/43)755

(641/114)

PTA artär 4 19

PTA central ven 2 21

PTA försök utan resultat 1 12

Trombolys 28 1

Övrigt 6 6

Anastomosrevision 3 55

Avligering vengren 0 24

Patch (syntet/ven)2

(1/1)18

(12/6)

Interposition (syntet/ven) 7 18

Trombectomi med mer* 103 22

Flödesreducerande ingrepp

5 12

Hybridingrepp 3 4

Övrigt 29 18

Tabell 1. Reinterventioner 2014. Endovaskulär och öppen åtgärd fördelat på akut och planerad

SAMMANFATTNINGDen ökande överlevnaden av patienter i aktiv uremivård beror sannolikt på en den förbättrade medicinska tera-pin. Cirka 2/3 av patienterna erhåller RAS-blockad med könsskillnader, där kvinnor har 30 % lägre chans att få dessa läkemedel förskrivet. Bästa terapin för en patient med terminal uremi och planerad HD är en välfungeran-de fistel. Trots att majoriten av patienterna vid dialysstart var kända på njurmedicinsk enhet startades cirka 70% med CDK med den ökade morbiditet och mortalitet det innebär. Att ha en fungerande fistel vid start av HD är en utmaning och kräver god planering med hänsyn tagen till att 24 % reintervenerades efter anläggning.

Under 2014 anlades 739 fistlar, majoriteten var radio-cephala. Graftfistlar utgjorde 13% av (n=95). Nytt för i år är att graftmaterial finns registrerat i registret, liksom registrering för drogbärande stent och ballonger. Sett över tid ligger reinterventions frekvensen stabilt i relation till nyanlagda fistlar (cirka 25%) och de endovasku-lära åtgärderna dominerar(75%) med stor variation av andel och frekvens i landet. Den tidigare endovaskulära ökningen har planat ut. För öppen akut och planerad reoperation är trombektomi och anastomosrevision de vanligaste ingreppen.

35

Landets kärlkirurgiska enheter får “koll på läget” – förbättrad användbarhet av data och Swedvasc kvalitetsindex JOAKIM NORDANSTIG

Det huvudsakliga syftet med ett nationellt kvalitetsregister är att långsiktigt dokumentera, monitorera och följa upp resultaten av en specifik vårdprocess med det slutgiltiga målet att åstadkomma kvalitetshöjande förändringar i sjukvården. I Swedvasc inmatas detaljerade uppgifter om de kärlsjuka patienternas specifika riskprofil, medicinering, patienternas väg genom den kärlkirurgiska öppen- och slutenvården samt resultatet av genomförda kärlkirurgiska behandlingsinsatser. I och med detta är Swedvasc en unik källa till kunskap om den nationella, regionala och lokala kvaliteten på det kärlkirurgiska omhändertagandet i sjukvården.

Stora insatser görs vid alla landets olika kärlkirurgiska en-heter för att bidra med data av hög kvalitet till registret och en rimlig strävan är att bättre kunna tillgängliggöra dessa data för användarna med syftet att stimulera förbättrings-arbete. Det är också viktigt att registerdata görs tillgängliga i realtid utan onödig tröghet i systemen, för att möjlig-göra snabbt agerande vid eventuella brister och avvikelser. Slutligen är det mycket viktigt att data görs tillgängliga på ett enkelt och överskådligt sätt som kan stödja praktiskt förbättringsarbete.

Under andra halvan av 2014 har Swedvasc tillsammans med Uppsala Clinical Research, UCR, startat ett ambitiöst pro-jekt för att förbättra användbarheten av Swedvascdata runt om i landet. Som modell för detta arbete har vi utnyttjat Swedeheart, vilka inom ramen för SKL:s tidigare satsning på ”Användbara data” framställde en web-baserad realtidstill-gänglig rapport baserat på ett kvalitetsindex för hjärtsjukvår-den. Denna rapport benämns ”Koll på läget”, och syftet var att enkelt presentera nulägesinformation för vårdenheterna om hur de ligger till för ett antal centrala mätvärden som speglar vårdprocessen. Detta för att de ska snabbt kunna göra sig en bild av eventuella avvikelser och kunna agera om något inte står rätt till. Resultatet är imponerande, och har redan resulterat i att man identifierat stora regionala skillna-der för vissa mätpunkter samt identifierat flera förbättrings-områden. Detta presenterades elegant på Alla Hjärtans Dag bland annat i DN: http://www.dn.se/debatt/hjartvarden-dalig-pa-att-fa-patienterna-att-leva-sunt/.

Swedvasc:s motsvarande ”Koll på läget” rapport har utarbe-tats under vintern och baseras på följande komponenter:

1. Uppgifter om aktuell produktion, registrering och uppföljning

2. Swedvasc kvalitetsindex (tabell 1)

3. Årligt fokusområde

All information enligt ovan görs tillgänglig på en (utskriv-ningsbar) A4-sida i pdf.-format, vilket gör det enkelt att ta ut rapporten och återkoppla vid den egna enheten. Pro-duktionsdata åskådliggörs överst på sidan och här kan man utläsa aktuell egen produktion, jämföra den med föregående tolvmånadersperiod samt utläsa trender för produktions – och uppföljningsdata i s.k. sparkline-grafer. Man får infor-mation om andel registreringar som ännu inte klarmarkerats i registret samt datum för senaste validering av den egna enheten. Andel uppföljda patienter efter trettio dagar respek-tive efter ett år visas och färgkodas utifrån om man når över en definierad procentuell andel eller ej.

Swedvasc:s föreslagna kvalitetsindex består av nio indi-katorer (tabell 1), presenteras mitt på sidan och baseras på data från innevarande 12-månadersperiod vilken jämförs med föregående period, den baseras alltså inte på kalenderår. Resultaten för varje specifik indikator vid den egna enheten färgkodas så att den rödmarkeras om man inte når 0.5 p nivån, gulmarkeras om man når 0.5 p och grönmarkeras om man når 1 p-nivån. Aktuellt underlag för beräkningarna presenteras tydligt i anslutning till respektive indikator.

36

Nederst på sidan återfinns utrymme för ett årligen för-ändringsbart fokusområde. I analogi med temat för årets årsrapport har vi som första fokusområde valt ut ”bästa medicinska terapi” och vi har här skapat ett antal variabler för att belysa i vilken utsträckning patienterna når medi-cinska och farmakologiska behandlingsmål. Tanken är sedan att regelbundet byta fokusområde och därmed skapa förutsättningar för att kunna driva ett dynamiskt förbätt-ringsarbete i hela landet.

I bild 1 ses ett exempel på hur rapporten kan komma att se ut för en viss kärlkirurgisk enhet. Det som här pre-

senteras är en prototyp av rapporten i sin nuvarande form. I skrivande stund är projektet dock inne i slutfasen och vi hyser förhoppningar om att kunna driftsätta rapporten i hela landet under senare delen av 2015. Vi hoppas att rap-porten kan medföra att det känns ytterligare meningsfullt att bidra med data till Swedvasc samt att rapporten kan bli ett användbart verktyg för lokalt- och regionalt för-bättringsarbete och kvalitetsuppföljning, vilket i slutändan gagnar våra kärlsjuka patienter.

Kvalitetsindikator 0.5 poäng 1 poäng

1. CAROTIS - ANDEL OP INOM 14 DAGAR Andel patienter med symptomgivande carotisstenos opererade inom 14 dagar från kvalificerande symptom (Afx, TIA eller minor stroke)

80 % 90 %

2. CAROTIS - MEDIANTID TILL OP Ledtid (medianvärde) från kvalificerande symptom (Afx, TIA eller minor stroke) till carotisintervention

< 8 dagar < 6 dagar

3. ALLA STROKE/DÖD EFTER CAROTISOPERATION (CEA/CAS) Stroke/död inom 30 dagar efter operation för symptomgivande carotisstenos

< 5 % < 3 %

4. MORTALITET 30 DAGAR EFTER AAA Dödlighet inom 30 dagar efter elektiv bukaortaaneurysmoperation (EVAR/öppen kirurgi)

< 4 % < 2 %

5. MORTALITET 90 DAGAR EFTER AAA Dödlighet inom 90 dagar efter elektiv bukaortaaneurysmoperation (EVAR/öppen kirurgi)

<6 % < 3 %

6. AMPUTATION/DÖD KRITISK ISCHEMI Amputation och/eller död inom 30 dagar efter kärlintervention för kritisk extremitetsischemi

2-8 %

7. LIVSKVALITET BENARTÄRSJUKDOM Andel patienter med BAS som når en minsta betydelsefull skillnad i hälsorelaterad livskvalitet (definierad som ½ SD förbättring beräknat från baslinjevärdet) 30 dagar efter kärlintervention

70 % 80 %

8. LÄKEMEDELSBEHANDLING BENARTÄRSJUKDOM Andel BAS-patienter som står på trombocythämmande eller antikoa-gulerande läkemedel och statiner 30 dagar efter kärlintervention

80 % 85 %

9. RÖKVANOR BENARTÄRSJUKDOM Andel BAS-patienter med registrerade uppgifter om rökvanor före kärlintervention

80 % 90 %

Tabell 1: Swedvasc kvalitets-index. (Afx=amaurosis fugax; TIA=transitorisk ischemisk attack; CEA=carotisendarterectomi; CAS=carotisstentning; AAA=abdominellt aortaaneurysm; BAS=benartärsjukdom).

37

Figur 1: Prototyp av kommande ”Koll på läget”-rapport i Swedvasc.

38

Validering 2014

Under 2014 genomfördes en utomstående validering av Swedvasc. Det var den internationella sammanslutningen av kärlregister, Vascunet, som granskade både extern och interna validitet på 5 av dem utvalda sjukhus. Två oberoende granskare (Timothy Lees, Newcastle och Maarit Venermo, Helsingfors) genomförde under januari och april 2014 valideringen utifrån ett av Vascunet utarbetat protokoll av samtliga under 2012 genomförda ingrepp för karotisstenos och aortaaneurysm.

De sjukhus som granskades var Akademiska sjukhuset i Uppsala, Södersjukhuset i Stockholm, Västerås centrallasa-rett, Skånes universitetssjukhus i Malmö samt Helsingborgs lasarett. Totalt granskades 36% av all karotiskirurgi och 28% av alla ingrepp för AAA det aktuella året. Fullständiga rapporten finn på ESVS hemsida och sammanfattningen visas nedan: (http://www.esvs.org/sites/default/files/image/Vascunet_files/Report%20on%20the%20Swedvasc%20Validation.pdf)

Med samma protokoll har sedan de regionala koordinato-rerna startat en rutin med monitorering som skall bli regel-bundet återkommande och omfatta samtliga enheter inom en 3 års intervall. Under 2014 genomfördes det på Sahl-grenska universitetssjukhuset, Centralsjukhuset i Karlstad, Norrlands universitetssjukhus och Universitetssjukhuset i Linköping. Planeringen för 2015 är redan långt framskriden och resultaten kommer att sammanställas enligt samma mall som användes i ovanstående validering.

BJÖRN KRAGSTERMAN

VA S C U N E T 2 0 1 4

INTERNATIONAL VALIDATION OF SWEDVASCThe Swedish National Registry for Vascular Surgery

CONCLUSIONS Swedvasc registry was found to have a high validity in both external and inter-nal validation. Only 3out of over 500 cases in five hospitals were not recorded in Swedvasc. In internal validation, one hospital did not record the risk factors studied, diabetes and smoking, otherwise internal validation showed >95% data validity. Data on postoperative complications was correct. The most significant issues the validators found were the use of several modules within Swedvasc leading to some confusion as to where cases should be recorded, and some discrepancies between Swedvasc and local coding.

39

Swedvasc och forskningBIRGITTA SIGVANT

Swedvasc låg i år till grund för 14 vetenskapliga studier som publicerats i internationella tidskrifter. Swedvasc möjliggör också för en ny typ av studier-registerbaserade randomiserade kliniska studier.

Sverige erbjuder unika möjligheter till registerbaserad forskning. Denna verksamhet ökar, av de 23 register som funnits under åren 1997-2013 har antalet registerbaserade vetenskapliga artiklar ökat från 13 till 204, vilket är en ök-ning med närmare 200 %. Avseende global registerbaserad toppublikation, var 9 % affilierad till Sverige år 2012. Inom Swedvasc är trenden densamma, år 2012 och 2013 inkom tre respektive sex ansökningar om datautlämning för projekt till ledningsgruppen. I år har inte mindre än 20 projekt startat, från olika delar av Sverige. Det är fan-tastiskt roligt att registrets omfattande data nyttjas av fler centra och inte bara ändvänds som kvalitetsuppföljning utan även för forskning.

Datautlämningen har med den nya patientdatalagen blivit krångligare. För närvarande ska en blankett (”An-sökan för projekt”) som finns på hemsidan under fliken forskning, fyllas i och mailas till birgitta.sigvant@liv.se. Bedömmargruppen, som består av David Bergqvist, Lars Nordgren, Anders Gottsäter och undertecknad, granskar ansöka och skickar den sedan vidare till registerhållaren Björn Kragsterman för uttag av data hos UCR. Vi arbetar för närvarande med UCR på att ta fram en blankett för att underlätta datauttag.

SWEDEPADStudien är en Registry Randomized Controled Study (RRCT-studie), vilket innebär att randomiseringen sker via Swedvasc. Studien syftar till att belysa om läkemedel-bärande ballonger och stent är bättre än de traditionella produkterna utan läkemedel för endovasculär behandling av benartärsjukdom infrainguinalt.

Sahlgrenska sjukhuset och Södersjukhuset har börjat inkludera patienter, i nuläget är 38 patienter registrerade. Flera ställen är i startgroparna och sammanlagt har 13 center kliniklednings samtycke till deltagande i studien.Ekonomiskt bidrag har ansökts och beviljats från Hjärt-lungfonden (1,2 milj), Vetenskapsrådet (3 milj) samt ett rambidrag för forskning inom klinisk behandlingsforsk-ning, också från Vetenskapsrådet (15,8 milj). Detta ger ett sammanlagt ekonomiskt bidrag på 20 miljoner SEK. De företag som skrivit på för sponsring bidrar med 2.500 SEK per använt drogdevice (stent eller ballong). Samman-taget bör detta ge full kostnadsersättning för de kliniker som väljer att delta i studien.

Aktuellt antal patienter som inkluderats i studien samt antalet deltagande sjukhus kommer att synas på Swed-vascs och SWEDEPADs startsida liksom på SSVIR:s och SSVS:s hemsidor. För varje deltagande center kommer en färgkodad stapel synas där färgen anger andelen inklude-rade patienter av antalet möjliga (grön >70% inkluderade, gul 40-70% inkluderade och röd< 40% inkluderade).

Mer information om studien finns på hemsidan (www.ucr.uu.se/SWEDEPAD).

Alla centra som rapporterar till Swedvasc är välkomna att delta.

40

PUBLIKATIONER OCH PÅGÅENDE PROJEKT MED MATERIAL FRÅN SWEDVASC 2014

Original arbeten i internationella peer-review tidskrifterHealth-associated Infections After Lower Extremity Revascularization.Daryapeyma A, Ostlund O, Wahlgren CM.Eur J Vasvc Endovasc Surg 2014 Mar 6.

Urgent carotid surgery and stenting may be safe after systemic thrombolysis for stroke. Koraen-Smith L, Troëng T, Björk M, Kragsterman B, Wahlgren C-MStroke. 2014 Mar ;45:00-00.

National experience with extracranial carotid artery aneurysms: epidemiology, surgical treatment strategy, and treatment outcome.Nordanstig J, Gelin J, Jensen N, Osterberg K, Strömberg S.Ann Vasc Surg. 2014 May;28(4):882-6.

Invasive Treatment for Infrainguinal Claudication Has Satisfactory 1 Year Outcome in Three out of Four Patients: A Population-based Analysis from Swedvasc.Lindgren H, Gottsäter A, Qvarfort P, Bergman S, Troëng T,Eur J Vasvc Endovasc Surg 2014 June; 47(6): 615–620.

Carotid Artery Atherosclerosis Among 65-year-old Swedish Men. D Högberg ,B. Kragsterman M. Björck, J. Tjärnström, A. Wanhainen. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 Jul;48(1):5-10.

Outcome and complications after intra-arterial thrombolysis for lower limb ischaemia with or without continuous heparin infusion. O. Grip, M. Kuoppala, S. Acosta, A. Wanhainen, J. Åkeson and M. Björck. Br J Surg 2014 Aug;101(9):1105-12. Epub 2014 Jun 25.

Alcohol consumption, specific alcoholic beverages, and abdominal aortic aneurysm. Stackelberg O, Björck M, Larsson SC, Orsini N, Wolk A.Circulation 2014 Aug 19;130(8):646-52.

Sex differences in the association between smoking and abdominal aortic aneurysm. Stackelberg O, Björck M, Larsson SC, Orsini N, WolkBr J Surg. 2014 Sep;101(10):1230-7.

Preoperative hypofibrinogenemia is associated with increased intraoperative bleeding in ruptured abdominal aortic aneurysms. Montán C, Johansson F, Hedin U, Wahlgren CM Thromb Res. 2014 Oct 20; S0049-3848(14).

Low Post-operative Mortality after Surgery on Patients with Screening-detected Abdominal Aortic Aneurysms: A Swedvasc Registry Study. Linné, K. Smidfelt, M. Langenskiöld, R. Hultgren, J. Nordanstig, B. Kragsterman, D. Lindström Eur J Vasc Endovascular Surgery 2014 Dec; 48 (6): 649-656.

Editor’s choice - Safety of carotid endarterectomy after intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke: A case-controlled multicentre registry study. Rathenborg LK, Venermo M, Troëng T, Jensen LP, Vikatmaa P, Wahlgren C, P, Björck M, Kragsterman B.Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48: 620-625.

Vascunetpublikationer och övrigtCommentary on ’Low post-operative mortality after surgery on patients with screening-detected abdominal aortic aneurysms: a Swedvasc registry study.Choke E. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 Dec;48(6):657-8. doi: 10.1016/j.ejvs.2014.10.016. Epub 2014 Nov 14.

Editor’s choiceContemporary treatment of popliteal artery aneurysm in eight countries - A report from the VASCUNET collaboration of registries. Björck M, Beiles B, Menyhei G, Thomson I, Wigger P, Venermo M, Laxdal E, Danielsson G, Lees T, Troëng T.Eur J Vasc Endovasc Surg 2014, 47; 164-171 Validation of the VASCUNET registry – a pilot study. Bergqvist D, Björck M, Lees T, Menyhei G.VASA 2014; 43: 141-144

41

Pågående projektThe epidemiology of popliteal artery aneurysm.Hans Ravn, Inst.f kir vetenskaper, Uppsala Universitet. Karin Pansell, Kirurgkliniken Höglandssjukhuset, Eksjö. Martin Björk Inst.f kir vetenskaper, Uppsala Universitet.

Amputationsrisk och dödlighet hos patienter som opererats för arteriell insufficiens i nedre extremiteten. Betydelsen av vilovärk, distala sår och behandlat kärlsegment.Erik Baubeta Fridh, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping, Mårten Falkenberg, docent, Sahlgrenska sjukhuset, Joakim Nordanstig, med dr, Sahlgrenska sjukhuset, Manne Andersson, med dr, Länssjukhuset Ryhov.

Procedural risk in acute carotid endartectomy. Sofia Strömberg, Klas Österberg, VO Kärl-thorax, Kärlkirurgi SU/S, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

Studie av sjukdomsbörda och kliniska utfall i en nationell patientko-hort som genomgått invasiv behandling för benartärsjukdom, med användande av nationella register.Joakim Nordanstig, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Birgitta Sigvant, Centralsjukhuset, Karlstad, Björn Kragsterman, Kärlkirurgiska kliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala. Mårten Falkenberg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Aortaruptur i Västra Götaland, aspekter på fördröjd diagnos som prognostisk faktor, samt resultat efter aortarupturkirurgi med öppen eller endovaskulär kirurgi i kombination med öppen buk behandling (VAC) vid ett tertiärt center.Marcus Langenskiöld, Kristian Smidfelt, Urban Wingren, Kärlkirurgiska Kliniken Sahlgrenska Univ. Sjukhuset, Göteborg.

Höga buktryck, ACS i samband med aorta kirurgi.Samuel Ersryd och Khatereh Djavani-Gidlund Kirurg kliniken Gävle, Martin Björk Inst för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet.

Behandling av akut exremitetsischemi i Sverige under en 20-års period.Martin Björck, Olivia Grip, , Anders Wanhainen, Professor, alla Institutionen för Kirurgisk Vetenskap, Uppsala Universitet.

Screening för bukaortaaneurysm – en hälsoekonomisk analys med Markov-teknik. Zarrouk M, Gottsäter A, Holst J, Kärlkliniken Universitetssjukhuset MAS, Malmö, Thomas Troëng, Kärlsektionen Uppsala och Karlskrona. Amputation efter perifer kärlkirurgi. Riskfaktorer samt påverkan på patientens livskvalitet.Eva Torbjörnsson, Carin Ottosson, Södersjukhuset. Lena Blomgren, Karolinska Univeristets sjukhuset.

SWEdish Drug-Elution trial in Peripheral Arterial Disease (SWEDEPAD trial) A multicenter, prospective randomized controlled clinical trial based on the Swedish Vascular Registry (SWEDVASC) platform.Mårten Falkenberg, Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Joakim Nordanstig Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Martin Delle, Södersjukhuset, Stockholm, Jan Engström, University Hospital, Stockholm, Jan Holst, Vascular Center, Skåne University Hospital, Malmö, , Björn Kragsterman, University Hospital Uppsala, Hans Lind-gren, , Helsingborg Hospital, Helsingborg, Per Skoog, Örebro University Hospital, Örebro, Carl-Magnus Wahlgren, Karolinska University Hospital, Stockholm, Maria Truedson, Norrlands University Hospital, Birgitta Sigvant, Central Hospital in Karlstad.

Utvärdering av tidstrender, behandlingsresultat och komplikationer i samband med kärlkirurgiska behandlingsåtgärder för symptom-givande halspulsåderförträngning, screeningupptäckta kroppspuls-åderbråck och förträngningar av benartärer- analys av Swedvasc 2.0. Björn Kragsterman, Akademiska Sjukhuset, Ulf Hedin, Karolinska Uni-versitetssjukhuset, Rebecka Hultgren, Karolinska Universitetssjukhuset Joakim Nordanstig, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg. David Lindström, Karolinska Universitetssjukhuset Marcus Langenskiöld, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Kristian Smidfelt, Sahl-grenska Universitetssjukhuset Göteborg Anneli Linné, Södersjukhuset, Stockholm.

Analys av trender och resultat vid fenestrerad och grenad endovaskulär aortakirurgi i Sverige 2008-2013. Kevin Mani, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala Univer-sitet Anders Wanhainen, Uppsala, Katarina Björses och Nuno Dias, Malmö, samt Marek Kuzniar, Eskilstuna. Vascunet samarbete, sammanställning av data kring aorta och carotisopertaioner 2010-2013. Kevin Mani, Inst för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet. Analys av långtidsöverlevnad efter behandling av aortaaneurysm i Sverige och England. Kevin Mani, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala Universitet. Påverkas patientens väg till sjukhusvård, ledtider, behandling och utfall efter stroke av den nationella strokeinformationskampanjen 2011-2013. Annika Nordanstig, Sahlgrenska sjukhuset.

Neurologiska komplikationer efter TEVAR för aneurysm, Swedvasc-data avseende postopertaiva komplikationer kommer att användas för underlag till powerberäkning till studien.Martin Björk, Uppsala, Thomas Troeng, Janet Powell.

Kärltrauma hos barn.Carl Wahlgren, Kärlkirurgiska kliniken, Karolinska Solna Univeristets-sjukhuset, Björn Kragsterman Uppsala Universitets sjukhus.

42

REFERERAT AV FÖRFATTARNA PÅ PUBLICERADE ARTIKLAR 2014

Low Post-operative Mortality after Surgery on Patients with Screeningdetected Abdominal Aortic Aneurysms: A Swedvasc Registry Study.A. Linné, K. Smidfelt , M. Langenskiöld, R. Hultgren, J. Nordanstig, B. Kragsterman, D. Lindström

Är männen med screeningupptäckta aortaaneurysm friskare än de som upptäcks en passent när man letar efter annan sjukdom? Klarar de screeningupptäckta männen sig bättre vid operation än de övriga? Om de nu är friskare borde de då erbjudas öppen operation i högre grad? Eller borde de alla genomgå EVAR? Detta kan man fundera mycket på och i ett försök att genomlysa dessa frågor utförde vi denna nationella Swedvascbaserade studie på screeningupptäckta aneurysm (n=350) och åldersmatchade kontroller med icke-screeningupptäckta aneu-rysm. Vi fann inga signifikanta skillnader i bakomliggande riskfaktorer frånsett att kontrollgruppen blev ngt äldre (median 68 vs 66) eftersom det inte fanns tillräckligt många unga patienter i kontrollgruppen för en exakt matchning. Öppen kirurgi var vanligare hos de screening-upptäckta (56% vs 45%) men det var inga signifikanta skillnader i 30-dgrs-, 90-dgrs- eller ettårsmortalitet mellan de screeningupptäckta och icke-screeningupptäckta (1.0% vs 3.2%, 2.1% vs 4.5% resp 4.1% vs 5.8%). Efter EVAR var 30 dgrs mortaliteten 0% i båda grupperna, 90 dgrs mortaliteten var lägre hos de screeningupptäckta (0% vs 3.1%) och vid ett år var skillnaden 1.4% vs 4.7% (ej sign). Sammanfattningsvis kan svenska kärlkirurger känna sig mycket nöjda med behandlingsresul-taten av de screeningupptäckta männen, oavsett om de opererats med EVAR eller öppen kirurgi. Resultaten ger ytterligare stöd för fortsatt aortascreening.

Urgent carotid surgery and stenting may be safe after systemic thrombolysis for stroke.Linn Koraen-Smith, Thomas Troëng, Martin Björck, Björn Kragsterman, Carl-Magnus Wahlgren.

Bakgrund: Tidig carotiskirurgi eller stentning efter trombolys för stroke har blivit allt vanligare under de senaste åren. Det råder fortfa-rande oklarhet huruvida detta ökar risken för postoperativa komplika-tioner och död. Således genomfördes denna nationella studie för att se huruvida tidig carotisintervention efter trombolys för stroke är säkert. Metoder: 3,998 patienter som genomgått carotisendartärektomi eller stentning för symptomatisk carotisstenos mellan maj 2008 och december 2012 identifierades med hjälp av Swedvasc och Riks-Stroke. Av dessa hade 2% (79 patienter) genomgått föregå-ende trombolys för stroke. Registerdata och journaldata analysera-des retrospektivt med avseende på postoperativa komplikationer (blödning, stroke, död). Utfallet jämfördes därefter med de 3,919 patienter genomgick carotisintervention under samma tidsperiod. Resultat: Mediantiden mellan trombolys och carotisinterventionen var 10 dagar. 71 patienter genongick öppen endartärektomi och 6

patienter genomgick carotisstentning. Död och stroke vid 30 dagar var 2.5% i trombolysgruppen jämfört med 3.8% i hela kohorten (P=0.55). Frekvensen av postoperativ blödning skilde sig inte mellan grupperna (P=0.79). Det fanns ingen korrelation mellan tiden från trombolys till kirurgi eller stentning och förekomst av komplikationer inom 30 dagar Slutsats: Tidig carotiskirurgi eller stentning efter trombolys för stroke verkar ej medföra någon ökad risk för allvarliga komplikationer.

Några artiklar från forskargruppen i Uppsala som har publicerats under 2014, med Swedvasc dataDet finns inte mycket populationsbaserade data på hur vanligt det är med karotisstenos i befolkningen. Vi startade screening av 65-åriga män for aortaaneurysm 2006 i Uppsala, men redan 2007 startade ett forskningsprojekt där vi tillfrågade männen om de kunde tänka sig att vi även undersökte deras halskärl med duplex. Att analysera och sam-manställa det redan insamlade materialet passade bra som ett dokto-randprojekt, och Dominika Högberg som arbetar på NÄL i Trollhättan tog sig an denna uppgift. Vi använde det lokala Swedvasc registret för att identifiera vilka i kohorten som hade opererats före undersök-ningen. Bland de 97% som tackade ja att delta (N=4.657) visade sig så många som 25% ha plaque, och 2% hade karotisstenos 50-99%, 0,3% hade ocklusion. Det kanske viktigaste fyndet var att bland de som hade plaque i karotis stod bara 20% på statiner, och bara 29% på trombo-cythämning. Bland de med karotisstenos var motsvarande siffror 42 respektive 41%. Konklusionen i artikeln (1) är att många som skulle ha haft nytta av sekundärprevention inte står på behandling.

Kateterbunden trombolys har etablerats som den helt domine-rande behandlingen av akut extremitetsischemi, och metoden används även vid kärl och graftocklusion utan omedelbart amputationshot. När vi hade jämfört våra rutiner i Uppsala med de i Malmö kunde vi konstatera att de skilje sig åt ganska mycket. I Malmö användes kontinuerligt heparindropp, medan vi i Uppsala bara gav 5.000 enheter vid start, och vi använde också lägre underhållsdos med tPA. Olivia Grip är läkarstudent i Uppsala med ett stort kärlkirurgiskt intresse och hon genomförde en mycket ambitiös genomgång av 749 trombolysbe-handlingar på 644 patienter. Uppsalapatienterna identifierades via vårt lokala Swedvasc register, medan man i Malmö använde sig av sitt egna endovaskulära register. Vid en första analys var blödningskomplikatio-nerna vanligare i Malmö, men då man analyserade allvarliga blödningar (som krävde blodtransfusion), och tog hänsyn till att patientkohorterna var olika (fler trombotiserade stentar och stentgrafter i Malmö, fler embolier, tromboser i nativkärl och trombotiserade popliteaaneurysm i Uppsala) var denna skillnad inte längre signifikant. Å andra sidan var amputationsfri överlevnad vid 30 dagar identisk vid de två sjukhusen (83,6%). Slutsatsen blev att det inte fanns någon fördel att använda kontinuerligt heparindropp, som ju är förenat med extra arbete och kostnader. Artikel är publicerad i Br J Surg (2) och Olivia skall skrivas in som doktorand inom kort.

En kohortstudie innebär att man registrerar riskfaktorer hos friska

43

individer, följer dem över tid och ser vilka som utvecklar sjukdom. Den första riktiga kohortstudien som har studerat risker att utveckla aorta-aneurysm (AAA) är ett samarbete mellan oss i Uppsala och enheten för nutritionell epidemiologi, en del av institutet för Miljömedicin, KI, Stockholm. Vi har tillsammans med doktoranden Otto Stackelberg stu-derat två kohorter i Mellansverige, knappt 100.000 män och kvinnor som lämnade uppgift om sina levnadsvanor 1998. Med data från både Swedvasc och slutenvårdsregistret har vi sett vilka som har utvecklat klinisk AAA sjukdom. Vi hade data på alkoholvanor hos 44 715 män och 35 569 kvinnor. Under 14 år av uppföljning (1,019,954 personår) utvecklade 1020 män och 194 kvinnor AAA. Huvudresultatet var att en måttlig alkoholkonsumtion, definierat som 1-10 glas vin/vecka (eller motsvarande mängd öl) hos män, och 1-5 glas/vecka hos kvinnor, mins-kar risken att utveckla AAA jämfört med de som inte dricker alkohol. De individer som angav en högre alkoholkonsumption var för få för att man skulle kunna värdera om risken steg eller sjönk vid en högre alkoholkonsumption. Resultaten publicerades i Circulation (3).

I en annan artikel publicerad i Br J Surg (4) rapporterades om rökvanorna och deras betydelse för att utveckla AAA, varvid intres-santa könsskillnader framkom. Det är ju väl känt att rökning är den starkaste riskfaktorn för att utveckla AAA, men medan män som var aktiva rökare ökade sin risk 6,55 gånger ökade kvinnor som var aktiva rökare risken 10,97 gånger. Å andra sidan var nyttan med att sluta röka också större bland kvinnor, de halverade sin risk efter 11 års rökstopp, medan det tog männen 23 år att halvera sin risk.

Inom Vascunet samarbetet samlade vi in data på 1.471 operationer på popliteaaneurysm (PA) från 8 länder, artikeln publicerades i EJVES (5). Det viktigaste fyndet var att både incidensen av operationer för PA varierade stort mellan länderna, lägst i Ungern (3,4 ingrepp per miljon personår), högst i Sverige (17,6 ingrepp per miljon personår), liksom indikationerna och valet av operationsteknik. Andelen endovaskulära ingrepp var högst i Australien (34,7%), medan alla ingrepp gjordes med öppen teknik i Finland, Schweiz och Island. Vid öppen kirurgi domine-rade vengraft (87,2%). Amputationsrisken inom 30 dagar var allmänt sett låg, bara 2%, men 6,5% efter operation pga akut ischemi.

Referenser:1. Högberg D, Kragsterman B, Björck M, Tjärnström J, Wanhainen A.

Carotid artery atherosclerosis among 65 year old Swedish men - a population based screening study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48: 5-10

2. Grip O, Kuoppala M, Acosta S, Wanhainen A, Åkeson J, Björck M. Outcome and complications after intra-arterial thrombolysis for lower limb ischaemia, with or without continuous heparin infusion. Br J Surg 2014; 101: 1105-1112

3. Stackelberg O; Björck M, Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Alcohol Consumption, Specific Alcoholic Beverages, and Abdominal Aortic Aneurysm. Circulation. 2014; 130: 646-652

4. Stackelberg O; Björck M, Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Sex dif-ferences in the association between smoking and abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2014; 101: 1230-1237

5. Björck M, Beiles B, Menyhei G, Thomson I, Wigger P, Venermo M, Laxdal E, Danielsson G, Lees T, Troëng T. Editor’s choice: Contemporary treatment of popliteal artery aneurysm in eight countries - A report from the VASCUNET collaboration of registries. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014, 47; 164-171

För författarna, Martin Björk

44

Komplicerat endovaskulärt behandlat kärlfall

84 årig man som är tidigare opererad med en aorto-biiliakal graft pga AAA. Känt supravisceralt aneurysm som nu ökat till storlek till 70 mm. De tidigare lagda graften har kort liv och ytterst slingriga ben.

Patienten erhåller en ”custom made” stentgraft med tre grenar för tr celiakus, SMA samt vänster njurartär. Hö njurartär får en fenestrering. Dess-utom behövs en proximal tubulär stentgraft i procimala aorta decsendens för att exkludera aneurysmet, liksom bilaterala stentgraftsben i de slingriga graftbenen.

Patienten fick spinaldrän periop. Lång operation där de slingriga graftbenen var ett stort tekniskt bekymmer, men slutligen satt alla stentgrafter på plats.

Postop fick pat en paraplegi samt subarachnoidal/subdural blödning (komplikation av spinaldränet) och hade en lång rehabilitering. Nu är han uppegående och fortsätter aktivt sin träning. Aneurysmet är exkluderat. Malmö.

45

Stort pseudoaneurysm i anslutning till den distala anastomosen för en aortofemoral gravt. Op akut p g a ocklusion av graftskänkeln med trombektomi, resektion av pseudoaneurysmet och venpatch. Södersjukhuset.

Rupturerat mjältartäraneuurysm som trots coils i tillförande och avförande artärgrenar fortsätter blöda och opereras öppet. Sahlgrenska.

Aneurysm på upparbetad a gastroduodenale med samtidig ocklusion av truncus celiacus. Sahlgrenska.

Några öppet opererade kärlkirurgiska fall

46

Ung kvinna med invalidiserande claudicatio som opereras för förträngning på vä a. poplitea orsakad av cyctisk adventitiadegeneration. Södersjukhuset.

Kvinna född -64 med tidigare aneurysmal subarachnoidalblödning. Pågående operation med resektion av ett högersidigt sacculärt aneurysm på a. carotis interna. Sahlgrenska.

Gastorskopisk vy av en magnifik sekundär aortoduodenal fistel hos tidigare öppet opererad patient med bukaortaaneurysm, där det tubulära kärlgraftet ses löpa rakt igenom tolvfingertarmen. Linköping.

47

Nya horisonter inom modern bilddiagnostik

Imagingkapitlet i årets Swedvascrapport behandlar hur avancerad bildgivande teknik nu kan användas inte bara som workup inför endovaskulär behandling/intervention, utan även i själva interventionssituationen.

Kapitlet består av två delar av varsin författare. Först ut är Pelle Törnqvist, kärlkirurg vid Skånes universitetssjukhus, som bedriver forskning om CBCT - Cone Beam Com-puted Tomography. Denna teknik utvecklades i mitten av 1990-talet och kom först i bruk inom odontologisk radio-logi och något decennium senare inom interventionsradio-login. Beroende på fabrikant av utrustningen förekommer också benämningarna DynaCT, XperCT och Innova CT. Tekniken har många potentiella användningsområden, men i detta kapitel berörs framförallt nyttan vid endovas-kulära interventioner.

Giasemi Koutouzi är röntgenläkare vid Sahlgrenska och forskar om 3D-vägledning vid olika interventioner – hennes avsnitt behandlar hur den tämligen nya fu-sionstekniken kan användas i interventionssammanhang. Fusionstekniken har utvecklats även för ultraljud, men här nedan beskrivs hur den kommer till nytta i interventions-radiologiskt arbete med C-båge.

CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY (CBCT)Akilleshälen för endovaskulära ingrepp är reinterventio-nerna. Dessa kan uppkomma tidigt eller sent i förloppet efter intervention. De sena komplikationerna är ofta en följd av materialutmattning, anatomiska förändringar eller andra fysiologiska effekter som utvecklas över tid, vilket har gjort att extensiva uppföljningsprogram har utvecklats inom EVAR-behandlingar.

Tidiga reinterventioner kan delvis förklaras av fysiolo-giska effekter, men även av s k technical failures. Det kan vara komprimerade stentar, otillfredsställande vinklingar inom stentgrafter eller rent av fel materialval i förhållande till anatomin.

Vid den preoperativa utredningen av aortaaneurysm utförs en detaljerad anatomisk kartläggning av kärlen med hjälp av CT-angiografi (CTA) och operatören kan då visualisera aneurysmet tredimensionellt. Valet av stentgraft sker ofta med hjälp av avancerade rekonstruktioner av

anatomin - s k centerline - där detaljrikedomen är stor. Förnyad trefas-CTA utförs sedan som kontroll efter inter-ventionen.

Interventionen som sådan sker dock väglett av angi-ografier med subtraktionsteknik, där operatören endast får tillgång till tvådimensionella bilder. Multipla projektioner får kompensera för detta tillkortakommande, men detta till trots kan det vara svårt att visualisera kompressioner eller knickar inom stentarna/kärlen och kärlens slingrig-het kan ge upphov till parallaxfenomen (bild 1). Inom aortoiliakal ocklusiv sjukdom behandlas patienter ibland med kissing stent-teknik, där det ibland är ypperligt svårt att detektera stentkonfigurationen, trots multipla projek-tioner. Endovaskulär behandling av aortoiliakal ocklusiv sjukdom är beroende av assisted eller secondary interven-tions för att matcha öppen kärlkirurgisk effekt.

CBCT-tekniken innebär att C-armen roterar kring pa-tienten under det att multipla exponeringar sker, vilka kan omvandlas till en lågupplöst tredimensionell undersökning som är reproducerbar. Undersökningen genomförs per-operativt och kan även vara kontrastförstärkt; rekonstruk-tioner är också möjliga för att optimera bildkvalitén. Detta möjliggör en förfinad bedömning av given behandling på operations-/interventionsbordet. Eventuella stentkompres-sioner eller knickar kan åtgärdas direkt utan att invänta CT-angiografikontrollen, vilket i sin tur kan leda till minskat behov av reinterventioner efter EVAR-behandling och om möjligt även ökad patency för aortoiliakal ocklusiv sjukdom (Bild 2).

Det finns dock nackdelar med CBCT. Kontrastför-stärkt CBCT ger en ögonblicksbild jämfört med CTA, som utförs i tre faser. Trefas-CTA detekterar sena typ 2-läckage, vilka är svåra att diagnosera med hjälp av CBCT. Värdet av detta kan dock ifrågasättas då typ 2-läck-age i första hand behandlas konservativt. Diagnosticeran-det av typ 1-läckage är dock imperativt och kan till stor del verifieras med CBCT, men detta kräver dock utökade studier för att verifieras. Kontrastförstärkt CBCT kräver

PELLE TÖRNQVIST OCH GIASEMI KOUTOUZI

48

en stor mängd kontrast i förhållande till sedvanlig subtrak-tionsangiografi, vilket kan begränsa dess användning om jodbelastningen blir alltför stor för den enskilda patienten.

Man bör även beakta den adderade strålningen till patient och personal (vilket det finns ett begränsat antal studier kring) samt den lågupplösta bildkvalitén. Metall-artefakter från stentar eller ledare som lämnas kvar i kärlen är vanligt, och blir mer uttalade vid CBCT än konventio-nell CT. Detta försvårar bedömningen och det rekom-menderas därför att ledare istället byts ut mot katetrar då CBCT ska utföras.

Detektorstorleken är en ytterligare begränsning avse-ende hur stort område som ska avbildas, vilket gör att man

får selektera det område man vill undersöka under opera-tioner där stora delar av aortan behandlas.

Tekniken används alltmer, men fortfarande har relativt få studier genomförts inom området endovaskulär aorta- iliakal intervention. Samtidigt är möjligheten till förbätt-rad peroperativ kontroll eftersträvansvärd. CBCT-proto-koll kommer att behöva renodlas samt valideras utifrån given strålning i förhållande till värdet av erhållen infor-mation. Framtida studier kommer att selektera fram vilka situationer tekniken kan användas optimalt. Utvecklingen av nya detektorer kan förväntas förbättra bildkvalitén samtidigt som strålningen reduceras.

Bild 1Avslutande angiografikontroll efter infrarenal EVAR. Flödet genom stentgraften är tillfredställande och ingen sidoskillnad mellan vänster och höger iliacaskänkel finns att se. Peroperativ CBCT framställer dock en tydlig knickbildning i övergången mellan höger iliaca communis och externa. Detta kan åtgärdas direkt och därmed undviks re-intervention postoperativt. Undersökningen är enkel att genomföra; kräver ingen förflyttning av patienten och inom loppet av ett par sekunder finns 3D-bilder för granskning.

Bild 2

Patient som behandlats med kissing stent-teknik. Liksidigt fint flöde ses vid avslutningsangiografi, ingen kvarvarande tryckgradient registreras. Trots detta ger CBCT tydlig indikation på att vänster stent är kraftigt komprimerad, vilket kan ses till vänster i bilden. Avsaknaden av tryckgradient bedömes bero på stentarnas open-cell struktur. Till höger ses slutresultatet efter förstärkning av stentarna intraoperativt.

49

3D IMAGE FUSIONFram till nyligen har diagnostik och planering av interven-tionella behandlingar gjorts med ledning av tredimensionella (3D) bilder, medan själva behandlingen har genomförts med vägledning av tvådimensionella (2D) bilder samt subtraktionsbilder. Operatörens förmåga att föreställa sig djupet i patientens anatomi har varit avgörande för genomförande och resultat.CBCT som beskrivits i detta kapitels första del, tillåter att 3D CT-liknande bilder och kartor genereras peroperativt. Denna karta kan efter bildbearbetning antingen användas direkt, genom att valda delar projiceras på monitorn som operatören använder, eller indirekt som ett 3D koordi-natsystem för sammanlänkning/fusion med preoperativt genererade bilddiagnostiska undersökningar med högsta möjliga detalj- och kontrastrikedom.

En CT- eller MR-undersökning importeras till datorn som är kopplad till angiosystemet. Viktiga anatomiska strukturer för ingreppet markeras på den preoperativa undersökningen.

En CBCT utförs sedan och en 3D karta rekonstrueras automatiskt.

Därefter utförs fusion/registrering av den preoperativa CT- eller MR-undersökningen med den peroperativa CBCT (fig.1). Exakt registrering av anatomin och patolo-gin krävs.

Efter registreringen kan hela eller delar av den pre-operativa undersökningen, eller bara de manuellt ritade markeringarna om man så önskar, projiceras på genomlys-ningsskärmen för vägledning (fig.2). Projiceringen är ” dynamisk”, dvs den uppdateras automatiskt vid ändring av C-bågens position, förstoring eller vid ny bordsposition. 3D fusion kan användas för bättre visualisering av ana-tomin vid samtliga interventionella behandlingar där det finns en preoperativ tredimensionell undersökning.

Stor nytta med denna metod har man vid behandling av komplexa aortaaneurysm med FEVAR eller BEVAR. Man har möjlighet att kontinuerligt under ingreppet vi-sualisera lokalisationen för visceralkärlens avgångar (fig.3) och planerade landningszoner för stentgraftet. Man kan

Fig 1

3D3D Registrering: Fusion av den preoperativa CT-undersökningen (3D) med den intraoperativa CBCT (3D).

Fig 2

All information från den preoperativa CT-undersökningen finns tillgänglig och kan projiceras på genomlysningsskärmen för vägledning. Man kan projicera delar av CT-undersökningen eller bara de manuellt ritade ringarna.

50

Fig 3

FEVAR. Katetrisering av SMA, truncus coeliacus och njurartärerna med hjälp av markörer från den preoperativa CT-undersökningen.

Fig 4

Aneurysmpunktion för embolisering av endoläckage typ II. Den planerade punktionskanalen och endoläckagets nidus i aneurysmsäcken projiceras live på genomlysningsskärmen.

katetrisera kärl enbart med hjälp av projicerade markörer från den preoperativa undersökningen, och därmed minska kontrast- och stråldoser.

3D fusion är också till hjälp för vägledning vid svåra punktioner, till exempel vid direkt aneurysmpunktion för embolisering av endoläckage av typ II. Man har möjlighet att projicera den planerade punktionskanalen live på genomlysningsbilden, liksom strukturer från den preoperativa CT-undersökningen, såsom endoläckagets cirkulerade nidus i aneurysmsäcken (fig.4). Ävenledes kan projiceras anatomiska strukturer som man vill und-vika vid punktionen, t ex vena cava inferior.

Stor hjälp av 3D fusion har man vid behandling av patienter med nedsatt njurfunktion, eftersom man kan minimera användning av njurtoxiskt kontrastmedel ge-nom att kombinera 3D fusion med koldioxidangiografi. Metoden har dock vissa begränsningar. Lokalisationen av de markerade och fusionerade strukturerna stäm-mer ibland inte perfekt med patientens anatomi under ingreppet, även om den inledande fusioneringen av

bilderna gjorts noggrant. Detta kan bero på ändring av patientens läge på operationsbordet under ingreppet, andningsrelaterade rörelser eller ändring av anatomin på grund av introducerade styva instrument.

3D fusion är en ny och spännande teknik som öppnar helt nya möjligheter för kontinuerlig och exakt navigation under interventionella behandlingar, vilket har potential att öka säkerhet och kvalité vid många olika bildstyrda interventioner samt minska mängden kon-trastmedel och den stråldos som patienterna utsätts för.

Fortsatt utveckling innebär sannolikt att bildfusions-tekniken blir mer användarvänlig med automatisk regist-rering mellan olika undersökningar och modaliteter. Ny teknik med automatisk bildigenkänning och temporal ”tracking” mellan live-bild och fusionerad preoperativ undersökning kan i framtiden göra att fusion i 4D blir verklighet och kan användas för minimalt invasiva behandlingar med robotteknologi.

51

The quality of life is more important than life itself” Alexis Carrel 1873-1944

52

53