Nevit.Kgeriamiejiantikoaguliantaiinsultoprofilaktikai:klinikinėreikšmėirnaujosskyrimo galimybėsPROF.DALIUSJATUŽISVU M F K L I N I K I N Ė S M E D I C I N O S I N S T I T U T A S

N E U R O L O G I J O S I R N E U R O C H I R U R G I J O S K L I N I K A

2018m.balandžio6 d., LIAkonferencija

PrieširdžiųvirpėjimassergančiųjųinsultutarpeLietuvojeLietuvosstacionaruose2012m.buvo12986insulto(pagrindinėliga,I60-I64) gydymoatvejai◦ išjų2738turėjoprieširdžiųvirpėjimą(I48)– 21%

Išeminiai insultai,esantPV,linkęsukeltinuolatinęnegaliąarmirtį

* ankstesnis insultas, PSIP ar SE; hipertenzija; širdies nepakankamumas ar plaučių edema; amžius >75 m.

Pirmojo išeminio insulto išeitys didelės rizikos* ligoniams esant PV (n=597)

Nuolatinė negaliaModifikuota Rankino skalė ≥2

Mirtis

60

40

0

50

30

20

10Ligo

nių

pro

porc

ijos

(%) 60%

20%

80% atvejų jau pirmasis insultas baigiasi blogai –

mirtimi arba sunkia negalia

§Ne mažesnio efektyvumo ir saugumo už varfariną

§Ženkliai sumažina intrakranijinio kraujavimo atvejų skaičių

§Nereikia pastovios laboratorinės kontrolės

§Paprasčiau vartoti, nereikia keisti dozės

§Greitai pradeda veikti

§Mažesnė sąveika su kitais medikamentais ir maistu

Naujųjų antikoaguliantų privalumai

Mechaninis širdies vožtuvo protezas ar vidutinė ar sunki mitralinio vožtuvo stenozė

Insulto rizika pagal CHA2DS2-VASc rizikos faktoriusa

0b 1 ≥2

Jokio gydymo antiagregantais ar antikoaguliantais

(IIIB)

Turi būtisvarstomas

GAK skyrimas(IIaB)

Jei yra aiškios kontraindikacijos GAK,

gali būti svarstomi kairiojo prieširdžio ausytę uždarantys prietaisai (IIb-C)

NGAK (IA)c

VKA (IA)c,d

Insulto prevencija pacientams, sergantiems PVEKD gairės (skiriasi nuo Lietuvos NGAK kompensavimo sąlygų!)

Taip

Ne

Indikuotinas GAK skyrimas

Įvertinti kontraindikacijasKoreguoti grįžtamuosius

kraujavimo rizikos veiksnius

NGAK:Ne vitamino K antagonistų geriamieji antikoaguliantaiVKA: vitamino K antagonistaiGAK: geriamieji antikoaguliantaiaStazinis širdies nepakankamumas, Hipertenzija, Amžius ≥ 75 metų (2 balai), Diabetas, (S) buvęs Insultas / PSIP/embolija (2balai), (V) Kraujagyslių liga, Amžius 65-74 metai, (S) moteriška lytisbApima moteris be kitų insulto rizikos faktorių. CIIaB moterims su vienu papildomu insulto rizikos faktoriumi.dIB pacientams su mechaniniu širdies vožtuvo protezu ar mitraline stenoze.

1.Kirchhof Petal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.Eur HeartJ 2016; 37(38): 2893-2962.

VKAterapijaturidaugtrūkumų

1.Weitz etal.Eur JHaematol 2010;85(Suppl 72);1-28. 2.Camm etal.Eur HeartJ2010;31:2369-429.3.Gomesetal.CMAJ. 2013;185:E121–127. 4.Azoulayetal.EurHeartJ 2014;35(28):1881–1887.

Dozėsatsakovariabilumas(genetinėsvariacijos)1

Sąveikasukitaisvaistaisirmaistu1

Siaurasterapinislangas(INR2–3)1

Lėtaveikimopradžiairpabaiga1,2

Sunku valdyti gydymąPadidėjusiinsultoirkraujavimorizikaperpirmąjį

gydymomėnesį3,4

Varfarinas realiamepasaulyje:didesnėkraujavimorizika,neipranešta AKT1

Bendrasdidžiųjųkraujavimųdažnis*:3.8%/Pm(95%CI:3.8–3.9%Pm)Didiejikraujavimaiperpirmąsias30dienų:11.8%/Pm (95%CI:11.1–12.5%Pm)Per5stebėjimometus,10,840pacientų(8,7%)lankėsiligoninėjedėldidžiųjų kraujavimųIššiųpacientų,1,963(18,1%)mirėligoninėjearbaper7dienaspo išrašymo.

1.Gomesetal.CMAJ. 2013;185:E121–127.

Kanadosregistras:125 195PVpacientai(≥66metų),kuriemspradėtasgydymasvarfarinu;suskirstyta pagal CHADS2 balą

*Didžiojokraujavimoapibrėžimas= betkoksatvykimasįligoninę,susijęssukraujavimu.Pm=pacientų metų;AKT= atsitiktiniųimčiųkontroliuojamastyrimas.

18

30dienųintervalas

viso balas 0 balas 1

balas 2-3 balas 4-6

2

4

6

8

9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61510

10

12

14

16

Krau

javimoda

žnis,%

pacientųmetų

Varfarinas realiamepasaulyje:padidėjusirizikainsultuiperpirmąjįmėnesį1

JKatvejaiskontroliuojamastyrimas70 766 naujaidiagnozuotųpacientųsuPV

1.Azoulayetal.EurHeartJ2014;35(28):1881–1887.

*Pritaikyta pertekliniam alkoholio naudojimui,rūkymo būkleinutukimui,CHADS2 balui, perifeiniųarterijųligai,buvusiamvėžiui,kraujavimams,trombemboliniamsįvykiams,ACEinhibitoriųnaudojimui,angiotenzinoreceptoriųblokeriųnaudojimui,antideprasantųnaudojimui,antipsichotikųnaudojimui,NVNUnaudojimui,statinųnaudojimui**Nenaudojogydymoantikoaguliantaismetusikiįvykusioinsulto

≤30dienų 31-90dienų >90dienųLaikaspovarfarinopaskyrimo

(1.39–2.12)

(0.34–0.75) (0.49–0.61)

Pritaikytasantykinėrizika(95%CI)*insultuipradėjusiems vartoti varfariną ir tiems,kurienepradėjonaudotivarfarino**

Procen

tasp

acientų(%

)

GydymasNGAKsumažinainsultosunkumąlyginantsugydymuVKAarbabeantikoaguliantų

Multiregresinės analizėsduomenimis,sunkausinsultorizikayramažesnėgydantNGAK

Sakamoto Yetal.European Journal of Neurology 2017; 24: 1399-1406.

Nevit.K geriamųjųantikoaguliantųvartojimasklinikinėjepraktikojedidėja

Norvegijosnacionalinio registroduomenys

Ar visi NGAKvienodi?

VKAirNGAKpagrindinėsfarmakokinetinėssavybės

1.Ansell.HematologyAmSocHematol Educ Program.2010:221–228;2.Weitz &Gross.Hematology AmSocHematol Educ Program.2012;2012:536–540;3.DabigatranoPCS.Pasiekiama:http://www.ema.europa.eu;4.Rivaroxaban oPCS.Pasiekiama:http://www.ema.europa.eu;5.ApixabanoPCS. Pasiekiama:http://www.ema.europa.eu; 6.Edoxaban PCS.Pasiekiama:http://www.ema.europa.eu.

Varfarinas1,2 Dabigatranas3 Rivaroksabanas4 Apiksabanas5

Veikimo mechanizmas

Nuo vitamino K priklausančių

faktorių inhibitorius

Tiesioginis trombino

inhibitorius

Tiesioginis Xafaktoriaus inhibitorius

Tiesioginis Xafaktoriaus inhibitorius

Biologinisprieinamumasišgėrus

>95% ~6.5% 80–100% ~50%

Pro-vaistas Ne Taip Ne Ne

Maisto poveikisTaip

(maistui, kuris turi daug vit. K)

Ne

Taip (20 mg ir15 mg turi būti vartojamas su

maistu)

Ne

Pašalinimas per inkstus 0 85% ~33 %* ~27%

Vidutinis pusinės eliminacijos laikas (t1/2)

40 h 12–14 h†5–9 h (jauniems)11–13 h (vyresnio

amžiaus)12 h

Tmax 3–5 dienos 0.5–2 h 2–4 h 3–4 h

*tiesioginispašalinimasperinkstusnepakitusiosmedžiagos.†ilgesnispacientamssupažeistainkstųfunkcija.Tmax:laikasikiplazmoskoncentracijospiko.

Informacijalentelėjepagrįstaapiksabano,rivaroksabano,dabigatrano,irendoksabanoPCS.Daugiauinformacijos- vaistųPCS.3-6

Insulto profilaktika NGAKpacientams, sergantiemssu NVPV:atsitiktinių imčių klinikinių tyrimųdizainas

RE-LY1 ROCKET AF2 ARISTOTLE3 AVERROES4

n 18,113 14,264 18,201 5,599

Dizainas Aklas (dabigatranas)Atviras (varfarinas)

Dvigubai aklas,dvigubaikoduotas

Dvigubai aklas,dvigubaikoduotas

Dvigubai aklas,dvigubaikoduotas

Gydymas

• Dabigatranas110mgx 2k./d

• Dabigatranas150mg x 2k./d

• Varfarinas(TNRsantykis:2–3)

• Rivaroksabanas20mg x 1k./d

• 15mgx1k./dtamtikriemspacientams†

• Varfarinas(TNR santykis:2–3)

• Apiksabanas 5mgx 2k./d2.5 mgx 2k./dtamtikriemspacientams*

• Varfarinas(TNR santykis:2–3)

• Apiksabanas 5mgx 2k./d2.5 mgx 2k./dtamtikriemspacientams*

• ASA(81–324mgperdieną)

Tikslas Neblogesnis Neblogesnis Neblogesnis Pranašesnis

1.Connollyetal.NEngl JMed.2009;361:1139–1151;2.Pateletal.NEngl JMed.2011;365:883–891;3.Grangeretal.NEngl JMed. 2011;365:981–992;4.Connollyetal.NEngl JMed.2011;364:806–817;5.Giuglianoetal.NEngl JMed.2013;369(22):2093–2104.

†Pacientai,kurių kreatinino klirensas 30–49mL/min;*Pacientai atitinkantys ≥2kriterijus :vyresni ≥80metų,svoris ≤60kg,arba kreatininas serume ≥1.5mg/dL (133μmol/L).Pastaba:Pagal apiksabano vaisto charakteristiką ,pacientai atitinkantys kriterijus sunkaus inkstų nepakankamumo (CrCl 15–29ml/min)turėtų taip patgauti mažesnę dozęapiksabano 2,5mgdukartus dienoje ).Šie kriterijai skiriasi nuo studijoje taikomų . ‡Pacientai atitinkantys,betkurį iš kriterijų:CrCL 30–50mL/min,kūno svoris £60kgar susiję su vartojimu specificinių P-gp inhibitorių.Pagal edoksabano vaisto charakteristiką ,rekomenduojama dozė yra 60mgvieną kartą dienoje.Dozavimas 30mgvieną kartą dienoje (VD)rekomenduojamas tamtikriemspacientams.Detalesnės informacijos žiūrėti vaisto charakteristikoje.ASA:acetylsalicylico rūgštis;DD:dukartus dienoje (2k./d);TNR:tarptautinis normalizuotas santykis.NVPV:su vožtuvų liga nesusijęs prieširdžių virpėjimas VD:vieną kartą dienoje (1k./d.).

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

Dabigatran110mgBD

Dabigatran150mgBD

Rivaroxaban20mgOD

Apixaban5mgBD

HR(95%

CI)

InsultasarSE

Klinikiniųtyrimųsaugumoirefektyvumopagrindiniųtikslųrezultatai,lyginantNGAKsuVKA

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

Dabigatran110mgBD

Dabigatran150mgBD

Rivaroxaban20mgOD

Apixaban5mgBD

SR(95%

CI)

Sunkuskraujavimas

NėratiesioginiųpalyginamųjųklinikiniųtyrimųtarpNGAK,todėlnegalimalygintirezultatųtarpusavyje.

SE:sisteminėembolija;HR:žalossantykis,(angl.HR:Hazardratio);CI;pasitikėjimointervalas

SR0.88p=0,12

pranašumui

SR0.91p=0,34

pranašumui

SR0.66p<0,001

pranašumui

SR0.79p=0,01

pranašumui

SR0.80p=0,003

SR0.93p=0,31

SR1.04p=0,58

SR0.69p=0,001

DeCaterinairkt.JACC 2012;59(16):1413–1425.2.Supplementaryappendixto:Connollyetal.NEngl JMed.2010;363:1875–1876.3.Pateletal.NEnglJMed.2011;365:883–891.4.Grangeretal.NEngl JMed.2011;365:981–992

Adaptuota pagal DeCaterina 2012

ĮžvalgosišARISTOTLEtyrimo:insultųdažniopriklausomybėnuovarfarinovartojimopatirties1

u Varfarinu gydytųpacientų grupėjeinsultųdažnis/100pacientųmetųperpirmąsias30dienųbuvodidesnispacientamsanksčiaunevartojusiemsvarfarino(warfarin-naïve)grupėje(5,41)neiturintiems gydymo varfarinu patirties (warfarin-experienced)(1,42)grupėje (HR:3,8)1

u Apiksabanugydytųpacientų grupėjeinsultodažnisnesiskyrėpacientamsvartojusiemsvarfarinąikityrimopradžiosirnaujaigydytiemspacientams1

1.Diener CH,etal.Eur HeartJ2014;35:1834–1835

Jeiinsultorizikadidelė- CHA2DS2-VASc >2

CHA2DS2 -VASc rizikosveiksniai

Vertinimas

Stazinis širdies nepakankamumas +1Arterinė hipertenzija +1Amžius ≥75 metai +2Cukrinis diabetas +1Insultas/ PSIP/ tromboembolija anamnezėje

+2

Kraujagyslių ligos +1Amžius 65–74 metai +1Moteriška lytis +1Iš viso maksimaliai: +9

CHA2DS2-VAScskalėsrizikosfaktoriųaprašymas:

Stazinis širdiesnepakankamumas– širdiesnepakankamumopožymiai/simptomaiarobjektyviaistyrimaisnustatytaskairiojoskilvelioišstūmimofrakcijos(KSIF)sumažėjimasArterinėhipertenzija– kraujospaudimasramybėje>140/90mmHgregistruotasmažiausiaidukartusargydomaarterinėhipertenzija.Cukrinisdiabetas- glikemijanevalgius125mg/dl(>7mmol/l)arbapacientasvartojaperoraliniusglikemijąmažinančiusvaistusir/arinsulinąKraujagysliųliga- persirgtasmiokardoinfarktas,periferiniųarterijųligaaraortosaterosklerozinėplokštelė

PSIP:praeinantysissmegenųišemijospriepuolis

Insulto,praeinančiojosmegenųišemijospriepuolioirsisteminėsembolijosklinikiniairizikosveiksniai CHA2DS2-VAScskalėje1

1.Kirchhof Petal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.Eur HeartJ 2016; 37(38): 2893-2962.

Jei kraujavimo rizika didelė

Modifikuojami kraujavimo rizikos veiksniai:

Arterinė hipertenzija (ypač, kai sistolinis kraujospaudimas yra >160 mmHg)Labilus TNS ar LTI (TTR) <60% pacientams, gydomiems vitamino K antagonistaisVaistai, kurie didina kraujavimą, tokie kaipantiagregantai ir NVNU nesteroidiniai vaistai nuouždegimoGausus alkoholio vartojimas (≥ 8 sutartinės alkoholiodozės/savaitę)

Iš dalies modifikuojami kraujavimo rizikosveiksniai:

AnemijaInkstų funkcijos pažaidaKepenų funkcijos pažaidaSumažėjęs trombocitų skaičius ar funkcija

Nemodifikuojami kraujavimo rizikos veiksniai:

Amžius (>65 metų) (≥75 metų)Sunkus kraujavimas anamnezėjeInsultas anamnezėjeInkstų liga, reikalaujanti dializės ar inkstųtransplantacijaKepenų cirozėOnkologinė ligaGenetiniai veiksniaiBiomarkeriais pagrįsti kraujavimo rizikos veiksniai:

Didelio jautrumo troponinasAugimo diferenciacijos faktorius-15Serumo kreatininas/ kreatinino klirensas

ü Gydymogeriamaisiaisantikoaguliantaisnereikėtųatsisakytidėldideliokraujavimorizikosbaloü Kraujavimorizikosveiksnius reikianustatyti,okoreguojamus– koreguoti

Modifikuojamiirnemodifikuojamikraujavimorizikosveiksniai

Kraujavimo rizikadidelė,jeiyra > 3 kraujavimo rizikos veiksniai

1.Kirchhof Petal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.Eur HeartJ 2016; 37(38): 2893-2962.

Hammersley D,Signy M.Ther Adv ChronicDis2017;8(12):165–176.

Antikoaguliantopasirinkimasatsižvelgiantįklinikinęsituacijąirpacientoprioritetus

Kombinuotaantitrombozinė terapijapoŪKS/PKI

Rekomendacijosirrealybė

Dėl vit.K antagonistinių antikoaguliantų trūkumų iki 50% ligonių, kuriems indikuotini OAK, jų nevartoja (Rowan et al. JACC 2007)

Reikšminga dalis pacientų nutraukia gydymą, nepaisant duotų rekomendacijų◦ patvirtina ir mūsų (VUL SK) patirtis

Varfariną,esantPV,vartojatik½ligonių,kuriemsjisreikalingas

GoAetal.AnnInternMed1999;131:927–34

Gydymuitinkančiųirvarfariną

naud

ojančiųprop

orcijos(%)

Amžius (metai)

100

<55

80

60

40

20

055–64 65–74 75–84 ³85

44%

58% 61%57%

35%

Viso vartojančių=55%

(n=11082)

Dažniausiainevartojavyresnipacientai (norsjieturididesnę

insultoriziką)

Kąžinomeapievyresnioamžiauspacientųsubgrupiųanalizes?

Atsitiktiniųimčiųklinikiniųtyrimųrezultatai

RE-LY tyrimas:dabigatrano 150mg efektyvumas irsaugumas

vyresniemspacientams1

1.Eikelboom etal.Circulation.2011;123:2363-72.

<75metų (n=10,855);>75metų (n=7,258)†Pagrindinisefektyvumotikslas;‡Pagrindinissaugumotikslas*Žymisąveikatarpgydymoiramžiaussunkiemskraujavimams

Dabigatranas150 mg2xd

Varfarinas HR(95%CI) Sąveikos Preikšmė

%/metus (įvykių skaičius)

Insultai/SE† 0,81

Amžius< 75metai 0,90(65) 1,43(101)

Amžius≥ 75metai 1,43(69) 2,14(101)

Sunkus kraujavimas ‡ <0,001*

Amžius< 75metai 2,12(153) 3,04(215)

Amžius≥ 75metai 5,10(246) 4,37(206)

Dabigatranas geriau Varfarinas geriau

0,250,51,002,0

Vyresnisamžius>75m

Rivaroksa-banas

Varfarinas HR(95%CI) Sąveikos Preikšmė

Įvykiųdažnisper100 pacientų-metų

Insultai/SE† 0,313

Amžius< 75metai 2,00 2,1

Amžius≥ 75metai 2,29 2,85

Sunkus +KRNK kraujavimas ‡ 0,009*

Amžius< 75metai 11,58 12,43

Amžius≥ 75metai 19,83 17,55

1.Halperin etal.Circulation.2014;130:138–146.

ROCKETAF tyrimas:rivaroksabanoefektyvumas irsaugumas

vyresniemspacientams1

Vyresnisamžius>75m

†Pagrindinisefektyvumotikslas;‡Pagrindinissaugumotikslas

*ŽymisąveikatarpgydymoiramžiaussunkiemsirKRNKkraujavimamsKRNK:kliniškaireikšmingas,nesunkuskraujavimas

0,00,51,001,3

Rivaroksabanas geriau Varfarinas geriau

ARISTOTLE:apiksabanoefektyvumas irsaugumas

vyresniemspacientams1

1.Halvorsenetal.EurHeartJ.2014;35:1864–1872.2.Connollyetal.NEnglJMed.2011;364:806–817.

Vyresnisamžius>65m,>75m

Subgrupės Pacientųskaičius

Apiksaba-nas

Varfarinas HR(95%CI) Sąveikos Preikšmė

Įvykių(%/metus)

Insultai/SE† 0,11*

Amžius< 65metai 5,471 51(1,00) 44(0,86)

Amžius65- <75metai 7,052 82(1,25) 112(1,73)

Amžius≥ 75metai 5,678 79(1,56) 109(2,19)

Sunkūskraujavimai ‡ 0,63*

Amžius< 65metai 5,455 56(1,17) 72(1,51)

Amžius65- < 75metai 7,030 120(1,99) 166(2,82)

Amžius≥ 75metai 5,655 19,83 224(5,19)

0,250,51,002,0

Apiksabanas geriau Varfarinas geriau

†Pagrindinistikslas;‡Pagrindinissaugumotikslas*Preikšmėssąveikapagrįstasekančiuamžiaustarpsniu

Vyresnisamžius>65m

Ekspertaibuvolaikomitinkamais,jeijieatitikošiuoskriterijus:• gerontologaiarkardiologaisudokumentuotaklinikine

farmakoterapijospatirtimi,dirbantyssusenyvoamžiausžmonėmis,turinčiaisdaugligų;

• aukštasakademinisstatusas;• pirmaujantysgeriatrijos/kardiologijamedicinosasociacijose;• dideliskiekisiraukštakokybėaktualiųpublikacijų.Atitinkamai,dešimtapklaustųjųIšseptyniųEuroposšaliųatitikošiuoskriterijus

FORTA vertintojų parinkimas(Europos ekspertų išvados)

FORTA: Fit FOR The Aged (virš 65 m.)

Vyresnisamžius>65m

FORTAklasifikacija(Europosekspertųišvados)

FORTAKLASĖS:A– labai naudingas,nepakeičiamasB– naudingasC– abejotinasD– vengti

WehlingM,etal.DrugsAging2017;34:499–507

Vyresnisamžius>65m

ToliauesantiinformacijagaliojaNGAKskyrimosąlygųnaujairedakcijai(SAMįsakymasNr.V-74,2018m.sausio23d.Vilnius)

NGAKkompensavimasinsulto prevencijaiApixabanum,Dabigatranum,Rivaroxabanumširdiesritmosutrikimams(TLK-10-AMkodas148)gydyti

Skiriamasinsultoirsisteminėsembolizacijosprofilaktikaisuaugusiesiemspacientams,kuriemspasireiškėsuvožtuvaisnesusijęsprieširdžiųvirpėjimas,esantdideleitromboembolijųkomplikacijųrizikai,kaigydymasvarfarinuyrakontraindikuotinasarbaneefektyvus.Gydymasšiuoatvejugalibūtiskiriamastikesant3irdaugiauinsultorizikosbalamspagalCHA2DS2- VAScinsultorizikosvertinimoskalę,kai:

1)per3mėnesiuspacientamsnepavykstaparinktitinkamosvarfarinodozės,kaidvikraujokrešėjimorodiklio(angl.InternationalNormalizedRatio)(toliau– TNS(INR))vertėsaukštesnėsnei5arvienaTNS(INR)vertėaukštesnėnei8 (išskyruspirmąjągydymovarfarinusavaitę)arba

2)per6mėnesiusdviTNS(INS)vertėsmažesnėsnei1,5 arbaprotrombino laikoterapiniųribųrodiklis(angl.timeintherapeutic range,toliau– TTR)mažesnisnei65procentai.

VaistiniuspreparatusApixabanum,DabigatranumirRivaroxabanum 3pirmusmėnesiusskiriairišrašogydytojaskardiologas,vėliau– gydytojaskardiologas,šeimosarbavidausligųgydytojas.

NGAKkompensavimasinsulto prevencijaiApixabanum,Dabigatranum,Rivaroxabanumširdiesritmosutrikimams(TLK-10-AMkodas148)gydyti

• Skiriamasinsultoirsisteminėsembolizacijosprofilaktikaisuaugusiesiemspacientams,kuriemspasireiškėsuvožtuvaisnesusijęsprieširdžiųvirpėjimas,esantdideleitromboembolijųkomplikacijųrizikai,kaigydymasvarfarinuyrakontraindikuotinasarbaneefektyvus.Gydymasšiuoatvejugalibūtiskiriamastikesant3irdaugiauinsultorizikosbalamspagalCHA2DS2- VAScinsultorizikosvertinimoskalę,kai:

• 1)per3mėnesiuspacientamsnepavykstaparinktitinkamosvarfarinodozės,kaidvikraujokrešėjimorodiklio(angl.InternationalNormalizedRatio)(toliau– TNS(INR))vertėsaukštesnėsnei5arvienaTNS(INR)vertėaukštesnėnei8(išskyruspirmąjągydymovarfarinusavaitę)arba

• 2)per6mėn:• dviTNS(INS)vertėsmažesnėsnei1,5 arba• protrombinolaikoterapiniųribųrodiklis(angl.timein

therapeuticrange)(toliau– TTR)mažesnisnei65procentai.

• VaistiniuspreparatusApixabanum,DabigatranumirRivaroxabanum

3pirmusmėnesiusskiriairišrašogydytojaskardiologas,vėliau–gydytojaskardiologas,šeimosarbavidausligųgydytojas.“

CHADS2-VAScskalėdetaliai aprašyta ESCgairėse,LIKSMA

atmintinėsegydytojuiwww.cardem.lt–Ligos -

Gydytojams

T.y1,49,one=1,5

Pacientams,kuriemsdažnaikartojasiperdozavimas

Reikalingos visos INRvertėsperpaskutinius6mėn.

PacientasgydomasVKAnetrumpiau6 mėn,sekamasirkoreguojamasINR nerečiau

kaipkas28+ 7d.VKAdozėskoreguojamos

atitinkamai

T.y.8,01;one=8Jei INR >8 (išskyrus pirmąjątitravimosavaitę),iškartogalimasiųstikardiologuidėl

NGAKkompensavimo

LIKSMAsiūlomapaciento,gydomoantikoaguliantais,stebėjimokortelė

www.cardem.ltGydytojui - ligos

Kontraindikacijosvarfarinui„TaippatvienasiškompensuojamųjųvaistųApixabanum,DabigatranumarRivaroxabanumgalibūtipaskirtas,esantabsoliučiųgydymovarfarinukontraindikacijų,t.y.:

1)padidėjęsjautrumasveikliajaiarbabetkuriaipagalbineimedžiagai;2)pirmasisnėštumotrimestrasirpaskutiniosiosketuriosnėštumosavaitės;3)polinkiskraujuoti(vonVilebrandoliga,hemofilijos,trombocitopenija,sutrikusitrombocitųfunkcija);4)sunkuskepenųnepakankamumasirkepenųcirozė;5)neseniaibuvęsintrakranijiniskraujavimas.Padidėjęsintrakranijiniokraujavimopavojus,pvz.,smegenųarterijųaneurizma;6)neseniaiatliktaarartimiausiojeateityjebusatliekamacentrinėsnervųsistemosarakiųoperacija;7)būklės,dėlkuriųgalikraujuotiišvirškinimotraktoaršlapimotakų,pvz.,anksčiaubuvęskraujavimasišvirškinimotraktoarpiktybinisnavikas;8)infekcinisendokarditasarskystisperikarde.“

KaipapskaičiuotiTTR:INRrezultatųskaičiusterapiniameintervale/BendroINRrezultatųskaičiaus=TTR

Apsilankymųprocentasterapiniointervalodiapazone(tradicinismetodas).Rodo,kiekapsilankymųbuvosuINRrezultataisterapiniameintervaleirpadalinamaišbendroINRskaičiaus.

PVZ:◦ 6INRnormos ribose,viso8INRtyrimai atlikti,tai6/8*100%=75%,◦ Pacientasgydomastinkamai,gydymą varfarinu tęsti toliau.

INRrezultatųterapiniameintervaletyrimųskaičiusBendroINR tyrimų skaičiaus X100%=TTR

1.NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE)guidelines.Atrialfibrillation:management.http://www.nice.org.uk/guidance/cg180/(26092017).2.http://www.inrpro.com/home.asp

SAMatsakymai įklausimusJeigydymasNGAKskirtasikikompensacijospaskelbimo,kaivartojantvarfarinąsąlygosatitikoįsakymenurodytąsiasiryradokumentuotos,galimatoliaupaskirtigydymąkompensuojamuNGAK.◦ Dokumentuoti gydymo varfarinu sekimą,pateikiantvisasINRvertesper6mėnesius ikiNGAKpaskyrimo.(INRvertėsatliktosne rečiau kaipkas28+ 7dienos,neužtenkasiuntimeįrašytiTTRvertę).

Jeipacientasnėravartojęsvarfarino,ojauilgaivartojaNGAK,jamgydymasNGAKnėrakompensuojamas.Šeimosgydytojasprivaloužtikrinti,kadreikiamiINRtyrimaibūtųatliktinamuoseneįgaliemspacientams.JeinėragalimybėsdokumentuotipacientonamuosenuosavuINRprietaisuatliktųINRmatavimų,tokiuatvejujienegalibūtinaudojamiINRvertinime.ŠeimosgydytojasnegalikeistivienoNGAKįkitą.Gydymokeitimuipacientąturinusiųstispecialistui.Pirmam– trečiammėnesiuikompensuojamąNGAKreceptąišrašogydytojaskardiologas,esantPV(šeimosgydytojasnegaliišrašytipirmojokompensuojamoreceptoremiantiskardiologoatsakymu).

Siuntimasgydytojuikardiologui

Pateikite būtiną informacijąkardiologuisiuntime:

CHA2DS2-VASc baluiapskaičiuotisurašykitesiuntimegretutinesligas.

Įrašykite teiginį:„Varfarinodozėsbuvoparenkamos,atsižvelgiantįINRįverčius“.

Paciento,vartojančiovarfariną,INRvertės:◦ Parašykite,kadapirmąkartąpaskirtasgydymasvarfarinu.

◦ SkaičiuojantTTR,nėravertinamapirmojigydymovarfarinusavaitė(kuometnaujampacientuinustatomavarfarinodozėirINRtyrimasatliekamasdažniau).

◦ Turimatytis,kadINR vertėsbuvonustatomosnepertraukiamai,nerečiaukaipkas28d.+ 7d.

◦ PateiktivisasINRvertes,stebėtasnetrumpiaukaip6mėn.◦ INRvertespateikiatesiuntime arba pridėkite INRtyrimųkopijas(uždėtiantspaudąirparašą).

!

Kompensuojamųjų vaistųkainyno patvirtinimasĮsigaliojanuo 2018m.sausio 2d.

Vaistiniopreparatopavadinimas Matas Mažmeninėkaina,EUR

Priemoka80%,EUR

Eliquis5mgplėveledengtostabletėsN60(Bristol-MyersSquibb/PfizerEEIG,DidžiojiBritanija)

lizdinėplokštelė

62,20 13,43

Xarelto 20mgplėveledengtostabletėsN28(PP/alu)(BayerPharma AG,Vokietija)

lizdinėplokštelė

60,21 14,69

Pradaxa 150mgkietosioskapsulėsN60x1(Boehringer Ingelheim InternationalGmbH)

lizdinėplokštelė

65,36 16,59

Xarelto 15mgplėveledengtostabletėsN28(PP/alu)(BayerPharma AG,Vokietija)

lizdinėplokštelė

60,02 25,88

Pradaxa 110mgkietosioskapsulėsN60x1(Boehringer Ingelheim InternationalGmbH)

lizdinėplokštelė

64,35 28,61

Eliquis2,5mgplėveledengtostabletėsN20(Bristol-MyersSquibb/PfizerEEIG,DidžiojiBritanija)

lizdinėplokštelė

20,95 12,82

IšvadosPV– viena dažniausiųkardiovaskuliniųbūkliųInsultoprevencijosgydymasnaujaisiaisgeriamaisiaisantikoaguliantais– patogesnis,saugesnisirgalibūtiefektyvesnis,neigydymasvarfarinu

ParenkantNGAKreikiaatsižvelgtiįinsulto,kraujavimorizikąirpacientoamžių