Necrosis cutanea por warfarina

• 1. NECROSIS CUTNEA INDUCIDA POR WARFARINA EN PACIENTE CON DEFICIT DE PROTEINA C Y S DE LA COAGULACIN NOVIEMBRE 2011Necrosis Cutnea Inducida por Warfarina en Paciente con Dficit deProtenas C y S de la CoagulacinReporte de Caso y Revisin de Literatura. Kock-Sierra, Joshua H.1 RESUMEN La necrosis cutnea inducida por Warfarina (NCIW) es un efecto adverso grave y poco comn en la terapia con anticoagulantes orales, solo se da en un 0,01 a 0,1% de pacientes y est especialmente relacionado con la deficiencia de protena C y S de la coagulacin. A continuacin se presenta un caso de un paciente masculino de 64 aos quien ingresa por un cuadro clnico inicial de necrosis de glande asociado a priapismo tras la administracin de Warfarina, la cual result de difcil manejo y diagnstico dado por la edad y las comorbilidades del paciente. Palabras claves: Necrosis cutnea inducida por Warfarina, Deficiencia de Protena C, Deficiencia de Protena S, Priapismo.ABSTRACT Warfarin induced skin necrosis (WISN) is a rare and serious complication of oral anticoagulant therapy. It has a prevalence of 0.01 to 0.1% and its seen in patients with Protein C and S deficiency. The following case report describes a 64-year-old male patient, who was admitted for presenting penile necrosis associated with priapism after the administration of Warfarin, which had catastrophic results due to the patients age and comorbidities. Key Words: Warfarin-induced skin necrosis, Protein C deficiency, Protein S deficiency, Priapism. INTRODUCCIN El paciente presenta posteriormente edema demiembros inferiores bilateral, asociado a dolor en la La necrosis cutnea inducida por Warfarina (NCIW),regin de los gastrocnemios, por lo cual se realiza es una complicacin grave y poco comn de ladoppler-duplex que resulta positivo para trombosis terapia anticoagulante. La NCIW se ha asociado avenosaprofunda;por alta sospechade trastornos de hipercoagulabilidad, como latromboembolismopulmonarseinicia deficiencia de protena C y S, de antitrombina III yanticoagulacin. del factor V de Leiden o inducidos por neoplasias, por un desequilibrio entre los factores procoagulantes Cuatro das despus del inicio de la terapia y anticoagulantes. anticoagulante presenta dolor y edema en el pene, Las lesiones necrticas aparecen de 3 a 10 dasasociado a priapismo, por lo cual es remitido al posterior al inicio de Warfarina. Las manifestacionesHospital de la Samaritana. cutneas incluyen edema, induracin dolorosa queAl examen fsico de ingreso se evidencia posteriormente formabullas yflictenasingurgitacin yugular grado I, edema grado II de hemorrgicas. El propsito de este caso es presentarambos miembros inferiores, signos de Homans y el anlisis de una complicacin grave de la terapiaPrat positivos, necrosis de glande (Figura 1), hasta anticoagulante oral, enfatizando que la NCIW es unsurco balanoprepucial,cuerposcavernosos diagnstico diferencial, siempre que un paciente estindurados, edema de pene y escroto, con sonda anticoagulado.uretral drenando orina clara. Reporte de caso Paciente masculino de 64 aos de edad, agricultor, natural y procedente de Simijaca, Boyac, con antecedentes importantes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica e hipertensin arterial, quien consulta al hospital San Salvador de Ubat, Cundinamarca, por un cuadro clnico de 6 das de evolucin, que consiste en dolor torcico intermitente, tipo punzada, de intensidad 6/10, no irradiado y asociado a disnea. Se solicita hemograma que evidencia leucocitosis y radiografa de trax, la cual muestra opacidades alveolares, por lo cual se maneja como neumona adquirida en la comunidad y se inicia antibioticoterapia con Ampicilina-Sulbactam.Figura 1 Necrosis de glande inducida por Warfarina 1 Estudiante, Sptimo Semestre, Universidad de La Sabana, Bogot, Colombia1 joshuakoko@unisabana.edu.co

2. NECROSIS CUTNEA INDUCIDA POR WARFARINA EN PACIENTE CON DEFICIT DE PROTEINA C Y S DE LA COAGULACIN MAYO DE 2011 Con paraclnicos de ingreso que evidencian,en Unidad de Cuidados Intensivos, con posterior leucocitosis con neutrofilia, PCR elevada, tiempos deaumento de la lesin en miembro inferior izquierdo y coagulacin prolongados, sin alguna otra alteracin. aparicin de lesiones con las mismas caractersticas Vase cuadro 1 en regin superior de la espalda (Figura 3), reginExmenes de Parmetros desacra y trocantrica superior bilateral de cadera, las Laboratorio Ingreso Referencia cuales requirieron mltiples lavados quirrgicos.Protena C reactiva252,20 mg/dL < 10 mg/dLHemoglobina 14,3 g12 a 17 g Hematocrito38,6% 36 a 52% 4.500 a 11.500 Leucocitos21.30 miles /mm3clulas por mmNeutrfilos 86,6 %55 a 70% Linfocitos5,9 %25 a 40%Recuento de 3 150 a 400245 miles /mmplaquetasmiles/mm3Creatina en suero 0,88 mg/dl0,5 a 1,2 mg/dlBUN 21,0 mg/dl 7-18 mg/dlNa en Suero144,8 mEq/L 132 a 146 mEq/L K en Suero 3,7 mEq/L3,5 a 5,5 mEq/LPT 17,7 seg12,5 seg PTT 42,3 seg26,2 seg INR1,391,0 a 1,2Cuadro 1 Resultados de laboratorio Figura 3 Se evidencia compromiso necrtico en espalda, conescaras. Al segundo da de hospitalizacin se evidencia lesiones eritematosas en la regin posterior de la pierna izquierda, asociadas a edema queAun as, el paciente entr en choque sptico con foco posteriormente evolucionan a flictenas violceas que en miembro inferior izquierdo y de pene, lo cual cubren toda la regin de los gastrocnemios formandorequiri amputacin de pene y amputacin escaras. Vase la figura 2.supracondlea de miembro inferior izquierdo. En el post-operatorio present inestabilidadhemodinmica, por lo cual reingresa a Unidad deCuidados Intensivos. Posteriormente el pacientepresenta mejor evolucin clnica y se decide egresocon anticoagulacin indefinida con heparina de bajopeso molecular.DISCUSIN.En 1941 investigadores de la Universidad deWisconsin, aislaron el agente hemorrgico presenteen el trbol dulce (Melilotus officinalis), el cualllamaron dicoumarol. Continuaron investigandohasta obtener la molcula que hoy se conoce como Figura 2 Necrosis cutnea en regin de gastocnemios. Warfarina, la cual inicialmente fue usada comopesticida para roedores (2, 3, 4) Al volver a interrogar el paciente y a sus familiares, hacen referencias a que el paciente recibiLa Warfarina,3(--acetonilben)-cil-4- Warfarina. Por las caractersticas de las lesiones, el hidroxicumarina, es un anticoagulante oral cuyo tiempo de evolucin y el tratamiento anticoagulante, mecanismo de accin es la inhibicin competitiva de se sospecha que estn asociadas a necrosis cutnea los factores dependientes de la vitamina K. Inhibe de inducida por Warfarina (NCIW), Sndromeforma indirecta la reaccin de carboxilacin gamma antifosfolpidos catastrfico o neoplasia oculta.que se requiere para la activacin y sntesis heptica Con tales antecedentes se solicitan exmenes dede los factores de la coagulacin II, VII, IX y X, as protena C y protena S de la coagulacin, las cualescomo factores anticoagulantes naturales como la se encuentran disminuidas (Protena C 47,9% yprotena C y Protena S (1-3). Protena S 67,5%) y una biopsia de la piel, la cual reporta necrosis epidrmica focal, hemorragia difusa La Warfarina antagoniza la enzima 2,3 drmica y trombosis de las pequeas venas, con epoxidoreductasa de la vitamina K, que se sintetiza cambios secundarios ycompatibles con durante la reaccin de la carboxilacin gamma, anticoagulacin y enfermedad de base.induciendo una disminucin de 30 a 50% de lasconcentraciones de factores dependientes de la Una vez confirmado el diagnostico de NCIW, sevitamina K (1,3), logrando su efecto anticoagulante inicia manejo con Heparina de bajo peso molecular; 72 horas despus de su inicio (2, 3). Lo anterior plasma fresco y Vitamina K endovenoso. depende de la vida media de las protenas de Dentro del curso clnico presenta un deterioro rpidodependientes de la vitamina K. El factor VII tiene consistente en disnea, taquicardia, desorientacin y una vida media de aproximadamente 4 a 6 horas, la falla orgnica multisistmica, la cual requiere manejo protena S de 6 h, la protena C de 8 h, el Factor IX2 3. NECROSIS CUTNEA INDUCIDA POR WARFARINA EN PACIENTE CON DEFICIT DE PROTEINA C Y S DE LA COAGULACIN NOVIEMBRE 2011 de 24 h, el factor X de 48 a 72 h y el factor II de 60 a 72 h (2, 3). La Warfarina tiene una biodisponibilidad La causa exacta de tales complicaciones se casi completa por la va oral, parenteral y rectal; desconoce pero se ha visto que la necrosis cutnea alcanza su concentracin mxima entre 2 a 8 horas inducida por Warfarina esta relacionada con posterior a la administracin oral. La distribucin espacientes que presentan disminucin de la actividad rpida, puesto que un 99% de la Warfarina se une ade las protenas C y S de la coagulacin (1-5). las protenas plasmticas. Es metabolizadaAdems se ha visto asociacin con trombocitopenia principalmente por la enzima CYP2C9 y es excretadainducida por heparina (2,7) y en pacientes que inician por las heces y la orina. terapia anticoagulante con Warfarina y que no reciben anticoagulacin concomitante con otros A pesar de las complicaciones que implica el uso de anticoagulantes parenterales o subcutneos en las la Warfarina, este ha sido el medicamento deprimeras 72 horas (2,3). eleccin para anticoagular pacientes con diversas La protena C es una protena antitrombtica natural, patologas en los ltimos 50 aos (4), entre las cuales dependiente de la vitamina K y sintetizada en el se destacan la fibrilacin o aleteo auricular, hgado. Esta es activada por la trombina, y al trastornos de hipercoagulabilidad primarios o activarse se une a la protena S, formando un secundarios, tromboembolismo pulmonar, trombosis complejo el cual inhibe los factores Va y VIIIa e venosa profunda recurrentes, reemplazo valvular inhibiendo de esta forma la cascada de coagulacin. mecnico y cirugas ortopdicas mayores. El control Se propone que la deficiencia de la protena C, as de la Warfarina se realiza por medio de la medicin sea primaria o secundaria, es un factor predisponente del INR (Ratio Internacional