Nefrolithiasis Dekstra

Faruq Fatullah

102011405

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2013,

Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510,Telp: 021-5694201ext.2061,

Pendahuluan

Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan massa keras

seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas

(ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat

menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk

di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini

terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein.

Batu dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur. Batu

yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan dapat keluar bersama dengan urine

ketika berkemih. Batu yang berada di saluran kemih atas menimbulkan kolik dan jika batu

berada di saluran kemih bagian bawah dapat menghambat buang air kecil. Batu yang menyumbat

ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis dapat menyebabkan nyeri punggung atau kolik

renalis (nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang yang menjalar

ke perut juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam). Hal ini adanya respon ureter terhadap

batu tersebut, dimana ureter akan berkontraksi yang dapat menimbulkan rasa nyeri kram yang

hebat.

Skenario

Seorang laki-laki, 50 tahun, dating ke Poliklinik dengan keluhan utama nyeri pinggang

kanan dan BAK kemerahan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan ringan, namun

sejak 5 hari yang lalu nyeri dirasakan semakin memberat. Keluhan disertai dengan mual, muntah

dan demam tidak terlalu tinggi. Riwayat konsumsi obat sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma

sebelumnya tidak ada.

1

Anamnesis

Anamnesa harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus dikejar mengenai

onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, aktivitas yang dapat membuat

bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat

nyeri yang sama sebelumnya.

1. Identitas

Data yang diperoleh meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan,

pendidikan, alamat, tanggal masuk MRS dan diagnosa medis.

2. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling menggangu ketidak nyamanan dalam aktivitas atau yang

menggangu  saat ini.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Di mana mengetahui bagaimana penyakit itu timbul, penyebab dan faktor yang

mempengaruhi, memperberat sehingga mulai kapan timbul sampai di bawa ke RS.

Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama pasien yang menderita batu ginjal biasanya adalah nyeri pinggang.

Tanyakan lokasi nyeri, nyeri menjalar atau tidak, nyeri hilang timbul atau tidak, nyeri mendadak

sewaktu-waktu atau terus menerus. Nyeri yang berasal dari ginjal biasanya berlokasi di

ipsilateral sudut kostovertebra dari ginjal yang mempunyai batu. Nyeri dapat menyebar ke

umbilicus dan dapat menyebar ke testis ipsilateral pada laki-laki atau ke labia pada wanita. Bila

disertai infeksi, nyeri akan konstan walaupun obstruksinya dapat hilang timbul. Mual dan

muntah dapat terjadi karena refleks akibat stimulasi ganglion celiac. Pasien dengan penyakit

ginjal biasanya akan berpindah-pindah posisi untuk mencari posisi yang nyaman, sedangkan

pasien dengan penyakit abdomen akan berbaring tidak bergerak untuk menghindari nyeri.

Bila nyeri berasal dari uretra, nyeri biasanya akut dan terjadi karena obstruksi. Distensi

ureter bersamaan dengan hiperperistaltik dan spasme otot polos ureter dapat menyebabkan 2 tipe

nyeri yang berbeda. Distensi dapat menyebabkan nyeri tumpul yang konstan, sedangkan spasme

menyebabkan kolik. Lokasi obstruksi dapat diprediksi dari lokasi nyeri. Obstruksi ureter bagian

atas menghasilkan nyeri yang menyebar ke skrotum pada laki-laki atau ke labia pada perempuan.

Obstruksi pada tengah ureter menyebabkan nyeri pada kuadran bawah abdomen dan dapat

2

membingungkan dengan nyeri apendisitis bila obstruksi pada ureter kanan atau diverkulitis bila

obstruksi pada ureter kiri. Obstruksi ureter pada bagian bawah dapat menyebabkan inflamasi

pada orificium ureter dan diasosiasikan dengan gejala karena gangguan vesika urinaria.

Nyeri hebat pada suprapubik biasanya terjadi akibat retensi urin akut. Retensi urin kronik

biasanya tidak nyeri meskipun terdapat distensi vesika yang berat. Nyeri suprapubik yang tidak

berhubungan dengan pengeluaran urin jarangnya berasal dari vesika itu sendiri. Nyeri sistitis

akut biasanya menyebar ke uretra distal dan berhubungan dengan pengeluaran urin.

Nyeri pada prostat dihubungkan dengan inflamasi dan berlokasi di perineum. Nyeri

menyebar ke daerah vertebra lumbosakral, kanalis inguinalis, atau ekstremitas bawah. Karena

lokasi yang dekat dengan leher kandung kemih, proses inflamasi dari prostat dapat menyebabkan

keluhan berkemih yang mengganggu.

Ditanyakan juga apakah ada gangguan berkemih iritabel seperti urgensi (keinginan tiba-

tiba untuk berkemih), disuria (nyeri saat berkemih), nokturia (peningkatan frekuensi berkemih

pada malam hari).

Perlu juga ditanyakan gangguan berkemih akibat obstruksi, seperti: keterlambatan saat

ingin berkemih akibat meningkatnya waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tekanan tinggi

yang dibutuhkan untuk melebihi tekanan uretra yang mengalami obstruksi; berkurangnya

pancaran aliran urin karena peningkatan resistensi permukaan kandung kemih yang sering

dihubungkan dengan penurunan pancaran urin; pengeluaran urin yang sebentar-sebentar karena

adanya interupsi pancaran urin dan tidak terkontrolnya tetes-tetes terakhir urin. Gejala akibat

obstruksi ini biasanya disebabkan karena benign prostat hypertrophy (pembesaran prostat jinak,

BPH), striktura uretra, atau kelainan neurogenik dari kandung kemih. Karsinoma prostat atau

uretral dan benda asing dapat merupakan penyebab lain.

Dan ditanyakan apakah ada perubahan warna urin menjadi merah (menunjukkan adanya

darah, gross hematuria). Gross hematuria pada orang dewasa dipikirkan sebagai tanda keganasan

sampai dapat dibuktikan. Tanyakan juga karakter dari hematuria seperti initial hematuria,

terminal hematuria, atau total hematuria. Karakter hematuria ini dapat menyediakan petunjuk

dari mana asal hematuria tersebut. Initial hematuria, adanya darah pada permulaan pancaran urin

yang menjadi jernih selama pancaran, menyatakan secara tidak langsung bahwa darah berasal

dari uretra anterior. Terminal hematuria, adanya darah pada akhir dari pancaran urin,

3

menyatakan secara tidak langsung bahwa darah berasal dari leher kandung kemih atau uretra

prostatika. Total hematuria, adanya darah selama pancaran urin, menyatakan secara tidak

langsung bahwa darah berasal dari kandung kemih atau traktus urinarius bagian atas.

Hematuria yang dihubungkan dengan kolik renal memberikan kesan adanya batu ureter,

namun adanya gumpalan darah dari tumor yang berdarah menyerupai tanda ini. Gangguan

berkemih iritabel pada wanita muda memberi kesan adanya infeksi bacterial akut dan

dihubungkan dengan sistitis, sedangkan pada wanita tua atau semua laki-laki meningkatkan

perhatian terhadap adanya neoplasma. Jika hasil kultur urin negative, dan hematuria masih

berlangsung setelah terapi, maka diperlukan evaluasi yang lebih jauh. Pada keadaan dimana

ketidakadaan gejala lain, gross hematuria lebih mengindikasikan tumor, namun batu staghorn,

glomerulonefritis, dan penyakit ginjal polikistik merupakan pembandingnya.1

Riwayat Penyakit Dahulu

Ditanyakan apakah pernah mengalami nyeri seperti ini, menjalani cuci darah, ataupun

mendapatkan transplantasi ginjal. Ditanyakan juga riwayat penyakit lain seperti adanya pirai/

artritis gout, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung koroner, atau sirosis hati.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Ditanyakan mengenai makanan yang biasa dimakan, apakah banyak mengandung tinggi

protein hewani seperti daging dan jeroan, apakah mengonsumsi vitamin C dosis tinggi, apakah

pasien banyak minum, apakah air yang diminum mengandung mineral seperti kalsium, apakah

sering mengonsumsi softdrink, jus apel, jus anggur.

Riwayat Keluarga dan Pengobatan

Ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit batu ginjal ginjal,

mengalami gagal ginjal, menjalani cuci darah atau transplantasi ginjal. Ditanyakan obat-obatan

apa yang pernah dikonsumsi pasien.

Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum.3,4

4

Menilai keadaan umum pasien: baik/buruk, yang perlu diperiksa dan dicatat adalah tanda-

tanda vital, yaitu:

Kesadaran penderita : Pasien datang dengan keadaan sakit dan dalam keadaan

kompos mentis.

Identifikasi awal yang penting adalah apakah kasus yang dihadapi adalah apakah

kasus bedah atau non bedah, jika kasus bedah maka tindakan operasi harus segera

dilakukan.

Tanda vital seperti : tekanan darah , nadi, pernapasan, dan suhu pasien (37,8oC)

Pertimbangkan apakah pasien memerlukan resusitasi segera?

b. Pemeriksaan Lokal

Biasanya pasien dengan akut abdomen diperiksa pada posisi supine.3,4

1. Inspeksi.3,4,5

Apakah pasien sakit ringan atau berat ? Nyaman atau tidak? Tenang dan gelisah.

Pada kasus seharusnya terlihat sakit berat dan gelisah sesuai dengan keluhan

utama pasien nyeri hebat pada perut.

Secara klasik pasien datang dengan keluhan kolik ginjal khasnya dengan nyeri

yang hebat dan menggeliat kesakitan, sering dengan usaha macam- macam untuk

mengurangi rasa sakit.

Inspeksi tambahan lainnya: Adakah anemia, ikterus, tanda-tanda penurunan berat

badan yang drastis, malnutrisi.

Mungkin ada pembesaran aorta, hati, ginjal, limpa, kandung empedu, hernia, dan

lain-lain pada abdomen.

Daerah genital: meminta pasien untuk membuka derah genital agar terlihat

seluruhnya, inspeksi teliti pada penis, skrotum, dan daerah inguinal.

Cari adanya benjolan , kutil, sekret, diskolorasi, dan ruam.

Lakukan inspeksi meatus uretra dan tarik kulit keluar untuk

menanmpakkan glans.

Jika tampak adanya benjolan, anda dapat memeriksanya dengan

pencahayaan khusus untuk melihat adanya cairan

5

Lakukan pemeriksaan hernia dengan meminta pasien batuk (jika pasien

tidak mengeluh nyeri lagi)

2. Palpasi.3,4,5

Palpasi pada pasien dengan akut abdomen harus dilakukan dengan hati-hati.

Palpasi dilakukan hati-hati untuk menentukan lokasi nyeri jika nyeri tersebut

terlokalisir. Melalui palpasi dapat ditentukan adanya nyeri tekan, dan adanya

massa.

Palpasi pada sudut cotovertebralis (CVA)

Palpasi ginjal kanan dan kiri, untuk melihat apakah ada pembesaran ginjal,

adanya nyeri yang dikeluhkan pasien atau tidak.

Pada pasien batu urinarius biasanya terdapat nyeri tekan di daerah abdomen

kuadran bawah dan CVA dan bila terjadi hidroneprosis dapat teraba adanya

massa.

Palpasi kandung kemih : batu besar dapat teraba

Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan pada suprasimpisis akibat infeksi,

atau teraba adanya urin yang banyak.

Palpasi daerah Genital : Lakukan palpasi penis, vas deferens, epididimis, dan

testis untuk melihat kelainan yang mungkin terjadi.

Palpasi hernia dan kelenjar getah bening.

3. Perkusi.5

Tekanan yang ditimbulkan oleh ujung jari tangan mungkin cukup untuk

menghasilkan gejala nyeri tekan, tetapi jika tidak, gunakan perkusi dengan

kepalan tangan/ Perkusi CVA. Biasanya akan menimbulkan nyeri ketok pada

sudut CVA.

Perkusi juga untuk mengetahui apakah pasien sedang mengalami komplikasi

seperti asites .

4. Auskultasi3,4

Apakah bising usus normal, hiperaktif, mendenting dengan nada tinggi ?

Pemeriksaan auskultasi dilakukan hanya untuk menyingkirkan diagnosa banding

akibat nyeri akut andomen yang disebabkan penyakit lainnya.

6

Adanya suara bruit pada saat auskultasi menunjukkan kelainan vaskular tetapi

pada pasien kurus kita bisa mendengar pada daerah epigatrium yang berasal dari

aorta abdominalis. Atau bruit akibat stenosis arteri renalis atau insufisiensi arteri

karena hipertensi.

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat

menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan

penyebab batu.

a. Pemeriksaan Urin :6

Kultur urin untuk menyingkirkan adanya infeksi

Urin 24 jam untuk memeriksa kadar Mg, Asam urat, Kalsium, Sitrat, Oksalat dan

Fosfat. Urin 24 jam juga digunakan untuk memeriksa pH urin.

b. Pemeriksaan darah :6

Complete Blood Count Leukosit meningkat (netrofilia) kemungkinan infeksi

Kalsium (hiperkalsemia), fosfat, total CO2, asam urat, fosfatase alkali.

Ureum dan Kreatinin untuk menilai fungsi ginjal.

2. Ultrasonografi (USG)USG merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan diagnostik) untuk

pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis,

gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pembuatan gambar dari suara biasa

dilakukan dalam 3 tahap yaitu produksi gelombang suara, menerima echo dan

menginterpretasikan echo tersebut. Transduser yang melakukan kontak dengan kulit

menghasilkan gelombang suara, lalu gelombang suara tersebut direfleksikan kembali oleh

jaringan pada tubuh sebagai echo.11 Echo diterima oleh transducer dan dirubah menjadi

energi elektrik. Signal elektrik direkam dan ditunjukkan di monitor sebagai gambar real

time dan direkam sebagai gambar tunggal atau direkam dalam videotape.

7

Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan penunjang yang paling berharga

untuk saluran kemih dan merupakan pilihan utama. Pemeriksaan ini sangat efektif dalam

menilai ukuran ginjal, pertumbuhan, massa, obstruksi ginjal, volume sisa kandung kemih.

Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif, tidak

bergantung pada faal ginjal, tidak dijumpai efek samping, tanpa kontras, tidak sakit,

relatif cepat dan mudah di kerjakan. USG dapat memberikan keterangan tentang ukuran,

bentuk, letak, dan struktur anatomi dalam ginjal.

Gambaran Nefrolitiasis

Nefrolitiasis tampak sebagai opasitas dengan reflektif yang tinggi di daerah sinus ginjal,

yang di sertai suatu acoustic shadow di distalnya.

Kadang-kadang terutama pada keadaan nondistended urinary tract, eko dari batu

umumnya tidak dapat dibedakan dengan ekogenik dari sktruktur sinus renalis.

Bila batu penyebabnya, maka dapat ditemukan gambaran pelebaran kalises atau pelvis

ginjal (hydronefrosis) dan batu lebih mudah terlihat.

Gambar 11. Tampak batu berupa bayangan hiperekoik dengan reflektif yang tinggi, disertai

acoustic shadow.9

1. Foto Polos Abdomen : 90 % batu kemih radioopak, sedangkan batu akibat asam urat dan

xanthine radiolucent.

8

Gambar 2. Folos Polos Abdomen batu ginjal

2. Foto Pielogram Intravena :Melihat adanya efek obstruksi, tetapi jika terjadi gangguan

fungsi ginjal tidak dapat dilakukan. Kontras radiologis diinjeksi secara intravena dan

sebuah serial film-film dibuat untuk mendemonstrasikan ginjal, ureter dan kandung

kemih.

Gambar 3. Gambaran Pielogram Intravena (IVP)

Diagnosis Banding

1. Urolithiasis

9

Merupakan terbentuknya batu di ureter yang pada umumnya terbentuk di ginjal.

Karena peristaltis, akan terjadi gejala kolik, yakni nyeri yang hilang timbul

disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri ahli khas,nyeri ahli

ke inguinal atau kolik ini menjalar keperut bagian bawah sesuai dengan lokasi

batu dalam uereter, pada pria rasa sakit sampai ke testis (batu ureter proximal),

pada wanita rasa sakit terasa sampai vulva dan pada pria rasa sakit pada skrotum

(batu ureter distal). Selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu

kolik akan berulang-ulang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan pada

air kemih untuk lewat.

Batu ureter mungkin dapat lewat sampai kandung kemih dan kemudian keluar

bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian

berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar

Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan

obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik atau

menyebabkan hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis sehingga

menimbulkan gambaran infeksi umum

Hematuria yang didahului kolik

2. Pielonefritis akut.7,8

Definisi

Pielonefritis akut non komplikata adalah peradangan parenkim dan pelvis

ginjal. Definisi lain adalah sindrom klinis berupa demam, menggigil dan nyeri

pinggang yang berhubungan bakteriuri dan piuri serta tidak memiliki faktor resiko

seperti kelainan struktural dan fungsional saluran kemih atau penyakit yang

mendasari yang meningkatkan resiko infeksi atau kegagalan terapi.

Gejala dan Tanda

Gejala klasik : Demam dan menggigil yang terjadi tiba-tiba, nyeri

pinggang unilateral atau bilateral. Sering disertai gejala sistitis berupa frekuensi,

nokturia, disuri, dan urgensi. Kadang-kadang menyerupai gejala gastrointestinal

berupa nausea, muntah, diare atau nyeri perut. Sebanyak 75% penderita pernah

mengalami riwayat ISK bagian bawah.

10

Secara klinis didapatkan demam (39,5-40OC), takikardi, nyeri ketok pada

sudut kostovertebra. Ginjal seringkali tidak dapat dipalpasi karena nyeri tekan dan

spasme otot. Dapat terjadi distensi abdomen dan ileus paralitik.

Diagnosis

Urinalisis dilakukan untuk mencari piuria dan hematuria. Sebanyak 80 %

pyelonefritis akut ditegakkan dengan bakteriuri bermakna > 105 koloni/ml,

sedangkan 10-15 % lagi didapatkan dengan bakteriuri bermakna antara 104 - 105

koloni /ml. Oleh karena itu direkomendasikan bakteriuri bermakna untuk

pielonefitis akut adalah > 104 koloni /ml.

Pemeriksaan radiologis

Evaluasi saluran kemih bagian atas dengan USG dan kemungkinan foto

BNO untuk menyingkirkan obstruksi atau batu saluran kemih.

Pemeriksaan tambahan, seperti IVP, CT-scan, seharusnya

dipertimbangkan bila pasien masih tetap demam setelah 72 jam untuk

menyingkirkan faktor komplikasi yang lebih jauh seperti abses renal.

IVP rutin pada pielonefritis akut non komplikata kurang memberikan nilai

tambah karena 75% menunjukkan saluran kemih normal.

Diagnosis Kerja

Nefrolitiasis atau batu ginjal merupakan keadaan tidak normal dalam ginjal dan

mengandung komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di pelvis

atau kaliks dan bila akan keluar dapat berhenti di ureter atau di kandung kemih. Batu ginjal

sebagai besar mengandung batu kalsium. Batu oksalat, kalsium oksalat atau kalsium fosfat secara

dapat dijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal.

Gambaran Klinis

Batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya

gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada

penderita batu ginjal antara lain :

Batu, terutama yang kecil bisa tidak menimbulkan gejala.

11

Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang

menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri

punggung (nyeri ketok costovertebral) atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat).7 Kolik

renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang

rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah

dalam.

Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan

darah di dalam air kemih (hematuria makroskopik dan mikroskopik). Penderita mungkin

menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter, dan pernah mngeluarkan

batu ketika kencing.6

Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan

Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih,

bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga

terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke

saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal

(hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan fungsi ginjal.

Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin,

gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih

belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah

terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu

keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari

lingkungan sekitarnya.7

1. Faktor intrinsik antara lain :

a. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

b. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun

c. Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan

dengan pasien perempuan.

2. Faktor ekstrinsik antara lain :

12

a. Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran

kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah

stonebelt.

b. Iklim dan temperatur

c. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada

air yang dikonsumsi.

d. Diet : diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu

e. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya

banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.

Epidemiologi

Nefrolitiasis adalah kasus yang sering dijumpai dengan prevalensi 10% pada pria dan5%

pada wanita. Dari penelitian didapatkan bahwa prevalensi penyakit ini semakin meningkat di

Amerika Serikat, dimana survei pada tahun 1988-1994 menunjukkan bahwa orang dewasa yang

berusia 20-74 tahun memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan survei pada tahun 1976-

1980 (5,2% vs 3,2%). Peningkatan terjadi pada orang kulit putih tetapi tidak pada ras Afrika

maupun Meksiko di Amerika, lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita, dan meningkat seiring

dengan pertambahan usia.

Patofisiologi

Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus darah, jaringan

yang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-kira tiga perempat dari

batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien.peningkatan konsentrasi larutan akibat dari

intake yang rendah dan juga peningkatan bahan-bahan organic akibat infeksi saluran kemih atau

urin ststis sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu.5 Ditambah dengan adanya infeksi

meningkatkan kebasaan urin oleh produksi ammonium yang berakibat presipitasi kalsium dan

magnesium pospat.

Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran

kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan

miksi yang lain sedangkan pada batu saluran kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter

13

atau hidrinefrosis.6 Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi,

abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal).

Berbagai Teori Pembentukan Batu :

1. Teori pembentukan inti. Teori ini mengatakan bahwa pembentukan batu berasal

dari kristal atau benda asing yang berada dalam urin yang pekat. Teori ini ditentang

oleh beberapa argumen, dimana dikatakan bahwa batu tidak selalu terbentuk pada

pasien dengan hiperekresi atau mereka dengan resiko dehidrasi. Tambahan, banyak

penderita batu dimana koleksi urin 24 jam secara komplit normal.6 Teori inti matrik :

Pembentukan batu saluran kemih membutuhkan adanya substansi organic sebagai

pembentuk inti. Substansi organic terutama muko protein A mukopolisakarida yang

akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu.6

2. Teori supersaturasi : peningkatan dan kejenuhan substansi pembentukan batu dalam

urin seperti sistin, xastin, asam urat, kalsium oksalat mempermudah terbentuknya

batu. Kejenuhan ini juga sangat dipengaruhi oleh pH dan kekuatan ion

3. Teori presipitasi-kristalisasi : Perubahan pH urin akan mempengaruhi solubilitas

substansi dalam urin. Di dalam urin yang asam akan mengendap sistin, xastin, asam

urat, sedang didalam urin yang basa akan mengendap garam-garam fosfat.

4. Teori berkurangnya faktor penghambat : Mengatakan bahwa tidak adanya atau

berkurangnya substansi penghambat pembentukan batu seperti fosfopeptida,

pirofosfat, polifosfat, asam mukopolisakarida dalam urin akan mempermudah

pembentukan batu urin. Teori ini tidaklah benar secara absolut karena banyak orang

yang kekurangan zat penghambat tak pernah menderita batu, dan sebaliknya mereka

yang memiliki faktor penghambat berlimpah membentuk batu6

5. Teori lain : Berkurangnya volume urin : Kekurangan cairan akan menyebabkan

peningkatan kosentrasi zat terlarut (misal; kalsium, natrium, oksalat dan protein) yang

mana ini dapat menimbulkan pembentukan kristal diurin).

Komplikasi

1. Gagal ginjal : Terjadinya karena kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah

yang disebut kompresi batu pada membrane ginjal oleh karena suplai oksigen terhambat.7

Hal in menyebabkan iskemis ginjal dan jika dibiarkan menyebabkan gagal ginjal

14

2. Infeksi: Dalam aliran urin yang statis merupakan tempat yang baik untuk

perkembangbiakan microorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi pada

peritoneal.

3. Hidronefrosis: Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan

menumpuk diginjal dan lam-kelamaan ginjal akan membesar karena penumpukan urin.

4. Avaskuler ischemia : Terjadi karena aliran darah ke dalam jaringan berkurang sehingga

terjadi kematian jaringan.

Penatalaksanaan

1. Medika Mentosa.

Penatalaksanaan medika mentosa adalah sebagai berikut :

Tatalaksana untuk kolik ureter adalah analgesik, yang dapat dicapai dengan

pemberian opioid (morfin sulfat) atau NSAID/obat antiinflamasi non-steroid (ketorolak)

dan obat antimuntah (metoklopramid). Jika pasien dapat mengkonsumsi obat secara

peroral, maka dapat diberikan kombinasi dari ketiganya (narkotik, NSAID, antimuntah).8

Pada pasien dengan kemungkinan pengeluaran batu secara spontan, dapat

diberikan regimen MET (medical expulsive therapy). Regimen ini meliputi kortikosteroid

(prednisone), calcium channel blocker (nifedipin) untuk relaksasi otot polos uretra dan

alpha blocker (terazosin) atau alpha-1 selective blocker (tamsulosin) yang juga

bermanfaat untuk merelaksasikan otot polos uretra dan saluran urinari bagian bawah.8

Sehingga dengan demikian batu dapat keluar dengan mudah  (85% batu yang berukuran

kurang dari 3 mm dapat keluar spontan).

Pemberian analgesik yang dikombinasikan dengan MET dapat mempermudah

pengeluaran batu, mengurangi nyeri serta memperkecil kemungkinan operasi. Contoh

regimen yang biasa digunakan adalah sebagai berikut:9

-          2 tablet opioid oral/asetaminofen setiap 4 jam

-          600-800 mg ibuprofen setiap 8 jam

-          30 mg nifedipin (1 x 1 hari)

-          0.4 mg tamsulosin (1 x 1 hari) atau 4 mg terazosin (1 x 1 hari)

15

Pemberian regimen ini hanya dibatasi selama 10-14 hari, apabila terapi ini gagal (batu

tidak keluar) maka pasien harus dikonsultasikan lebih lanjut pada urologis.

a. Tatalaksana awal memerlukan analgesik yang adekuat, obat-obat OAINS dan morfin

memiliki efektivitas yang sama.

- Morphine sulphate 2-5 mg IV setiap 15 menit jika diperlukan (jika RR<16 kali

permenit dan sistolik < 100 mmHg).

- Ibuprofen 600-800 mg PO setiap 8 jam.

b. Kortikosteroid, merupakan agen antiinflamatorik yang dapat menekan peradangan di

ureter. Juga memiliki efek imunosupresif.

- Prednisone 10 mg PO dua kali sehari. Penggunaan prednisone dibatasi tidak boleh

melebihi 5-10 hari.

c. Calcium channel blockers, merupakan obat yang mengganggu konduksi ion Ca2+

pada kanal kalsium sehingga menghambat kontraksi otot polos.

- Nifedipine 30 mg/hari PO extended release cap

d. Alpha blocker, merupakan antagonis dari reseptor α1-adrenergic. Dalam keadaan

normal reseptor α1-adrenergic merupakan bagian dari protein berpasangan protein G

(G protein-coupled receptor). Protein ini berfungsi dalam signaling dan aktivasi

protein kinase C yang memfosforilasi berbagai protein lainnya. Salah satu efeknya

adalah konstriksi otot polos; dengan adanya alpha blockers maka konstriksi otot

polos (pada saluran kemih) tersebut dihambat.

- Tamsulosine 0.4 mg tablet PO setiap hari selama 10 hari. Tamsulosin merupakan

alpha-1 blocker yang digunakan untuk memudahkan keluarnya batu saluran

kemih.

- Terazosin 4 mg PO setiap hari selama 10 hari.

e. Hiperkalsiuria idiopatik. Batasi pemasukan garam dan diberikan diuretic tiazid

seperti hidroklorotiazid perhari 25-50 mg. Regimen ini dapat menurunkan ekskresi

kalsium sebanyak 150 mg/hari (3,75 mmol/hari). Hindarkan terjadinya hipokalemia,

bila perlu ditambahkan kalium sitrat atau kalium bikarbonat

f. Hiperurikosuria, diberikan allopurinol 100-300 mg/hari

16

g. Hiperoksaluria enterik, diusahakan pengurangan absorbsi oksalat intestinal, diberikan

banyak masukan cairan, kalsium sitrat (kalsium sitrat untuk mengkoreksi asidosis

metabolik bila ada), kalsium karbonat (kalsium karbonat oral 1-4 mg/hari untuk

mengikat oksalat lumen intestinal.

h. Terhadap batu sistin :Pemberian cairan yang banyak dan alkalinisasi urin. Namun

sering tidak adekuat untuk mencegah pembentukan batu sistin. Disamping pemberian

minum yang cukup banyak pemberian Penicillamine 0,25-1,5mg / hari akan

mencegah kekambuhan dan pH yang dibuat

i. Agen alkalis

- Potassium citrate 30-90 mEq/hari PO dibagi menjadi 3-4 kali sehari, dimakan

bersama makanan.

2. Dengan tindakan bedah

a. Shock Wave Lithotripsy ( SWL )

SWL banyak digunakan dalam penanganan batu saluran kencing. Prinsip dari

SWL adalah memecah batu saluran kencing dengan menggunakan gelombang kejut

yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh. Gelombang kejut yang dihasilkan oleh

mesin di luar tubuh dapat difokuskan ke arah batu dengan berbagai cara.

Sesampainya di batu, gelombang kejut tadi akan melepas energinya. Diperlukan

beberapa ribu kali gelombang kejut untuk memecah batu hingga menjadi pecahan-

pecahan kecil, agar supaya bisa keluar bersama kencing tanpa menimbulkan sakit.11

Berbagai tipe mesin SWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya

semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru,

dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah

dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga memudahkan dalam pengaturan

target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada mesin

generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas.

Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatan

tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa

kali tindakan.11

17

Komplikasi SWL untuk terapi batu ureter hampir tidak ada. Tetapi SWL

mempunyai beberapa keterbatasan, antara lain bila batunya keras ( misalnya kalsium

oksalat monohidrat ) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. Juga pada orang

gemuk mungkin akan kesulitan. Penggunaan SWL untuk terapi batu ureter distal

pada wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada

kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid,

untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya.9

b. Ureteroskopi

Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara

dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu

ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter. Juga

batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS.11 Dikembangkannya

semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk

terapi batu ureter. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu

ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas.

Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada

pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut.9

c. Nefrolitotomi perkutan (PNL)

Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan.

Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau

ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu.11

Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau

dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas.

Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak.

Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian

besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan SWL dibanding

PNL.11

d. Bedah Terbuka

Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan.

Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi

18

pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada

batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita

dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.

Nefrolitotomi : Batu ginjal yang terletak dikaliks selain oleh indikasi umum, perlu

dilakukan tindakkan bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu sering harus dikeluarkan

melalui nefrolitotomi yang tidak gampang karena batu biasanya tersembunyi di

dalam kaliks.11

Pencegahan1. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat)

2. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentuk batu

Sitrat (kalium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon

sesudah makan malam)

Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukan cairan, mengkontrol secara

berkala pembentukan batu baru)

3. Pengaturan diet11

Meningkatkan masukan cairan

Masukkan cairan terutama pada malam hari akan meningkatkan aliran kemih dan

menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih.

Hindari masukan minuman gas (soft drinks) > 1 liter/minggu. Ditemukan

kekambuhan batu sebesar 15% lebih tinggi dalam 3 tahun dibandingkan kelompok

peminum cairan lainnya.

Kurangi masukan protein (sebesar 1g/kg BB/hari). Masukan protein tinggi dapat

meningkatkan ekskresi kalsium, asam urat, dan menurunkan sitrat dalam air

kemih.

Membatasi masukan natrium. Diet rendah natrium (80-100mq/hari) dapat

memperbaiki reabsorpsi kalsium proksimal, sehingga terjadi pengurangan

ekskresi natrium dan ekskresi kalsium.

Masukan kalsium. Pembatasan masukan kalsium tidak dianjurkan, karena dapat

sebabkan peningkatan absorbsi oksalat, peningkatan saturasi kalsium oksalat air

kemih.

19

4. Berdasarkan hasil penelitian, maka disarankan, masyarakat agar minum 2-2,5 liter (±

8 gelas) air setiap hari dan penting untuk minum 250 ml sebelum tidur, masyarakat

tidak membiasakan menahan buang air kemih, tidak berlebihan mengkonsumsi

protein hewani, tidak terlalu lama duduk dalam bekerja (>4 jam sehari).11

5. Kontrol berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan/penyebaran.

Prognosis

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya

infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya.13 Letak batu

yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar

kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan

penurunan fungsi ginjal. Selain itu prognosis juga ditentukan oleh keberhasilan terapi dan

kamampuan pasien untuk menjaga gaya hidup dalam upaya untuk mencegah terbentuknya batu

kambuhan di saluran urinaria.12 Orang yang membentuk batu ginjal sering untuk membentuk

batu ginjal lagi. Rekurensi ini terjadi pada 10% individu dalam satutahun pertama dan sekitar

separuh dari individu yang dirawat dengan batu ginjal akan mengakami rekurensi dalam waktu

5-10 tahun.

Kesimpulan

Nefrolitiasis adalah penyakit batu ginjal yang disebabkan karena adanya timbunan zat

padat yang membatu pada ginjal, mengandung komponen kristal, dan matriks organik yang adpat

menimbulkan gangguan pada ginjal sehingga yang harus dilakukan adalah deteksi dini terhadap

keluhan yang sudah muncul, hal ini diperlukan guna mencegahnya batu pada ginjal

mengakibatkan obstruksi lebih lanjut.13 Dengan mengetahui proses pemebentukan batu sendiri

dengan komponen yang dapat menyebabkan terbentuknya batu tersebut diharapkan kejadian

nefrolitiasis dapat menurun dan dengan pasien yg sudah mendapatkan penanganan terhadap batu

ginjalanya akan dapat mengurangi terjadinya rekuren atau terbentuknya kembali nefrolitiasis.13

Dengan melakukan analisis yang akurat dan evaluasi metabolik untuk memberikan diagnosis

dini dan terapi yang tepat terhadap nefrolitiasis juga pencegahan pembentukan batu berulang dan

/ atau infiltrasi kristal maka akan dapat mengurangi adanya kerusakan ataupun penurunan fungsi

ginjal yang disebabkan karena nefrolitiasis.

20

Daftar Pustaka

1. Rahardjo D, Hamid R. Perkembangan penatalaksanaan batu ginjal di RSCM tahun 1997-

2002. J I Bedah Indonesia; 2004. Hal : 32(2):58-63.

2. Robbins LS, dkk. Buku ajar patologi. Edisi Ke-7. Volume 2. Jakarta : EGC; 2007. Hal 813-

814.

3. Sudoyo WA. Setiyohadi B, Alwi I,dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Jilid Ke-I. Jakarta:

Interna Publishing; 2009. Hal 25-7, 474-6

4. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 26 Aug

2005. Hal 30-1,58-9, 98-9.

5. Bickley LS, Bates. Buku ajar pemeriksaan fisik dan kesehatan. Edisi ke-8. Jakarta: EGC;

2009. Hal 333-6, 350-1, 363

6. Halim SL, dkk. Patologi klinik urinalisis. Edisi Ke-2. Jakarta : Bagian Patologi Klinik

Fakultas Kedokteran Ukrida. 2008. Hal 74-6, 80-2.

7. O’Callagan CA. At a glance sistem ginjal. Edisi Ke-2. Jakarta ; Penerbit Erlangga. 2007. Hal

104-5.

8. Sudoyo WA. Setiyohadi B, Alwi I,dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Jilid Ke-II. Jakarta:

Interna Publishing; 2009. Hal 1008-14, 1025-31.

9. Wim de Jong, Sjamsuhidajat R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi Ke-2. Jakarta; EGC. 2004. Hal

756-64.

10. Stoller ML Bolton DM. Urinary stone disease in: Tanagho EA, Mc Aninch JW Smith’s

General Urology. 15 edition. New York: Mc Graw-Hill Companie. 2000. Page : 291-316

11. Syarif A,dkk. Farmakologi dan terapi. Edisi Ke-5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan

Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.

12. Wolf JS. Nephrolithiasis: treatment and medication. 28 sepetember 2009 . Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/437096-treatment , 8 Oktober 2013.

13. Purnomo B. Batu ginjal dan ureter dalam dasar-dasar urologi. Yogyakarta; Sagung seto.

2003. Hal : 57 – 68.

21