NEOPLASMA HIPOFARING

REFERAT ONKOLOGI

Ariel Anugrahani

Pembimbing : dr. Nur Akbar Aroean, Sp.THT-KL

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG

TENGGOROK - BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2016

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI……………………………………………………………....…i

DAFTAR GAMBAR……………………………………………….......…..iv

DAFTAR TABEL………………………………………….………...…......vi

BAB I PENDAHULUAN…………………………………….….…..1

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI HIPOFARING...................2

2.1. Anatomi Daerah Hipofaring……………………….…….2

2.2. Pembuluh Darah Daerah Hipofaring…………………….4

2.3. Persarafan daerah Hipofaring……………………………4

2.4. Drainase Limfatik Daerah Hipofaring…………………..5

2.5. Fisiologi Hipofaring………………………….…………..6

BAB III TUMOR HIPOFARING……………………………………7

3.1. Epidemiologi………………..…………………....……..7

3.2. Etiologi…………………………………………….……8

3.3. Diagnosis…….…………………………………….…...8

3.3.1 Evaluasi Pasien……………………………….….……8

3.3.2. Pemeriksaan Fisik….…………………………....……9

3.3.3 Pencitraan………………….………………….……12

3.3.4. Evaluasi Gizi……………….……………………….13

3.3.5. Klasifikasi Tumor ………….……………………....14

3.3.5.1. Tumor Jinak…………………………………...….14

3.3.5.2 Tumor Ganas………………………………………15

3.3.6. Metastasis……………………………………………18

3.3.7. Stadium………………………………………………20

3.3.8. Penanda Molekul…………………………………....23

BAB IV PENATALAKSANAAN TUMOR HIPOFARING….....24

4.1 Pertimbangan Pra Operasi…………………….…….….25

4.2 Bedah Tahap Awal Kanker Sinus Piriformis………..…25

4.3 Bedah Tahap Lanjut Kanker Sinus Piriformis……..…..28

4.4 Bedah Pada Kanker Dinding Posterior

Hipofaring..…………………………………………....31

4.5 Bedah Pada Kanker Postkrikoid……………….………33

4.6 Bedah Invasif Minimal……………………………...…36

4.7 Penatalaksanaan Pada KGB Leher…………………….36

4.8 Rekonstruksi…………………………….......................37

4.9 Terapi Non Operasi Pada Karsinoma Hipofaring……...38

BAB V PROGNOSIS & KOMPLIKASI….……….….……….………….42

5.1 Prognosis……………..………………………………….42

5.2 Komplikasi……………………………….…….………..44

BAB VI KESIMPULAN………………………….………………………….49

DAFTAR PUSTAKA……………………...………………………………….……50

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Daerah hipofaring…………………………………………………....….3

Gambar 2 Apex piriform……………………………………………………….......4

Gambar 3 Drainase Kelenjar getah bening…………………………………….…..5

Gambar 4 Pemeriksaan endoskopi pada tumor hipofaring………….………....…..11

Gambar 5 CT scan tumor postkrikoid hipofaring… …………………….……...13

Gambar 6 Kelenjar getah bening dan penyebaran submukosa kanker fosa piriform

…………………………………………………………………...…...…19

Gambar 7 Kelenjar getah bening dan penyebaran submukosa penyebaran kanker

postkrikoid ……………………………………………………….……..20

Gambar 8 Proyeksi anatomi bedah eksternal fosa Piriform ………………..…..….27

Gambar 9 Laringofaringektomi parsial pada kanker fosa piriform superior ……....27

Gambar 10 Laringofaringektomi parsial pada kanker fosa piriform superior.

Pemotongan tulang rawan ……………………………………………..29

Gambar 11 Parsial laringofaringektomi pada kanker fosa Piriform superior. insisi

interaritenoid … ………………………………………………………29

Gambar 12 Parsial laringofaringektomi pada kanker fosa piriform superior.

Penutupan secara rapat ………………………………………….….….30

Gambar 13 Laringofaringektomi parsial pada kanker fosa piriform superior.

Penjahitan pada pita suara………………………………………....……30

Gambar 14. Faringotomi suprahioid pada kanker hipofaring posterior.

lnsisi awal …………………………………………………………...…32

Gambar 15 Faringotomi Suprahioid pada kanker hipofaringeal posterior. Setelah

hioid diangkat …………………………….…………………………...33

Gambar 16 Faringotomi Suprahioid pada kanker hipofaringeal

posterior………………………………………………………….……33

Gambar 17 Gabungan lateral faringotomi dan suprahyoid pada posterolateral

kanker hipofaring, eksisi sepertiga posterior tulang rawan…….…....34

Gambar 18 Gabungan lateral faringotomi dan suprahyoid pada kanker

hipofaring posterolateral, sayatan akhir…………………………..….34

Gambar 19 Gabungan lateral faringotomi dan suprahioid pada kanker hipofaring

Posterolateral dengan Split-thickness atau graft kulit…………………35

Gambar 20 Gabungan lateral faringotomi dan suprahioid pada kanker hipofaring

Posterolateral dan flap bipedikel………………………………………35

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Diagnosis kanker hipofaring…………………………………………..…..10

Tabel 2 Kanker hipofaringeal : staging (Eastern Virginia School Medis)….…..….18

Tabel 3 Stadium Kanker hipofaring……………………….…………………....….22

Tabel 4 Kanker hipofaring : 5 tahun angka harapan hidup

berdasarkan stadium…………………………………………….….….…..43

Tabel 5. Komplikasi luka infeksi…………………………………………………….44

BAB I

PENDAHULUAN

Keganasan daerah hipofaring merupakan keganasan yang jarang pada traktus

aerodigestif di mana penyebab pasti belum jelas yang telah menciptakan tantangan terhadap

pengobatan bagi ahli bedah kepala dan leher.Tumor ini memiliki karteristik dengan adanya

metastasis limfatik yang lebih awal terjadi, bersifat multisentrik, dan penyebaran ke

submukosa . Pasien biasanya datang dengan penyakit stadium lanjut dan gizi buruk yang

membutuhkan pendekatan multidisiplin dalam perawatan. Pendekatan multidisiplin tersebut

harus terdiri dari ahli bedah kepala dan leher, onkologi radiasi, onkologi bedah plastik, rehab

medik dan ahli gizi untuk membantu dalam menunjang pengobatan yang tidak hanya

mengatasi penyakit tetapi untuk mempertahankan sebanyak mungkin fungsi dari pasien

sebelum tumor muncul.1,

Peningkatan teknik bedah mikro dengan beragam flaps rekonstruksi telah

menciptakan banyak pilihan untuk pendekatan bedah yang baik dan tindakan rekonstruksi.

Dengan demikian, pengembangan pendekatan pasien dengan tumor, harus mencakup

pemahaman yang menyeluruh dari anatomi, patologi, dan tanda-tanda klinis ketika

mempersiapkan pengobatan yang lebih tepat. Meskipun upaya ini dilakukan dalam berbagai

bidang, secara keseluruhan prognosis pasien dengan tumor ini jelek. Kemajuan dalam teknik

bedah telah diperluas dengan adanya teknik transoral yang dapat meminimalkan morbiditas

dari tindakan reseksi. Kemoterapi dan inovasi dengan teknik radiasi sebagai bagian dari

percobaan klinis menyebabkan laring dapat dipertahankan tanpa mengakibatkan kematian1.2

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI HIPOFARING

2.1. Anatomi Daerah Hipofaring

Hipofaring dimulai pada tingkat tulang hyoid di mana berbatasan dengan orofaring

bagian superior dan ke servikal esofagus pada bagian bawah pada daerah kartilago krikoid

inferor. Tiga bagian yang penting dalam membentuk hipofaring: lateral sinus piriform,

postcricoid bagian anterior, dan dinding faring posterior. Daerah postkrikoid merupakan

mukosa yang melapisi bagian posterior cincin krikoid. Daerah ini meluas dari tulang rawan

arytenoid ke batas inferior kartilago krikoid. Kedekatan sinus piriformis dan daerah

postcricoid ke laring dapat menyebabkan invasi langsung tumor daerah ini ke dalam ruang

paraglotik dan pada kerangka laring. . Sepasang sinus piriformis terletak dalam bentuk

piramida terbalik yang dimulai pada lipatan faringoepiglotik superior dan pada puncak

menyatu kedalam esofagus servikal pada batas bawahnya Posterior dinding faring adalah

bagian dari hipofaring menutupi tulang belakang. Tumor daerah ini bisa langsung menyerang

ruang potensial retrofaringeal, otot paraspinal, dan fasia prevertebral, yang membuat reseksi

lengkap sangat sulit. 1

Lapisan hipofaring adalah epitel skuamosa bertingkat yang menutupi jaringan

submukosa areolar lapisan longgar, diikuti oleh lapisan otot yang terdiri dari otot

krikoarytenoid posterior pada bagian anterior dan konstriktor faringeal inferior/tengah pada

bagian posterior dan lateral. Struktur ini diapit oleh fasia bukofaringeal. Lapisan otot ini

penting karena ekstensi tumor dari mukosa krikoid posterior dapat menyerang ke otot

posterior krikoarytenoid menyebabkan pita suara terfiksasi, dan otot-otot konstriktor inferior

menyatu dengan otot krikopharyngeus inferior di mana merupakan suatu daerah yang secara

potensial lemah, dimana segitiga Killian berada. Meskipun wilayah ini terkenal karena

tempat divertikula faring, ekstensi tumor ke ruang prevertebral juga dapat terjadi.1,3

Gambar 1. Daerah hipofariing memanjang dari titik atap tepi superior dari badan tulang hyoid sampai ke aspek

inferior atap krikoid tulang rawan; terdiri dari atap fossa piriform, dinding hipofaringeal posterior,

dan daerah dasar postcricold1

Gambar 2. Apex piriform di atas persimpangan antara aspek inferior fossa Piriform dan daerah postkrikoid.

ditandai lokasi atap krikoarytenoid 1,6

2.2. Pembuluh Darah Daerah Hipofaring

Suplai darah dari hipofaring berasal dari sistem karotis eksterna dan termasuk

cabang-cabang arteri tiroid superior dan faringeal asenden dan arteri lingual. Drainase vena

mencerminkan sistem arteri menuju pleksus vena prevertebral.1

2.3. Persarafan Daerah Hipofaring

Persarafan sensorik untuk hipofaring ini berasal dari cabang nervus glosofaringeal

dan nervus vagus melalui pleksus faringeal dan cabang internal nervus laringeal superior.

Yang terakhir saraf menembus membran tirohioid dan bergabung dengan nervus vagus di

mana serat menyatu dengan cabang nervus Arnold ke kanal auditori eksterna. Hubungan ini

dapat mengakibatkan otalgia yang terlihat pada banyak pasien dengan kelainan pada

hipofaring, persarafan motorik ke faringeal konstriktor berasal dari pleksus faringeal,

sedangkan otot posterior krikoaritenoid dipersarafi oleh nervus laringeal rekuren.1

2.4. Drainase Limfatik Daerah Hipofaring

Hipofaring memiliki jaringan limfatik yang berhubungan. Drainase dapat terjadi

lateral ke Kelenjar getah bening (KGB)/nodus jugulodigastric . Jalur drainase kedua adalah

posterior ke KGB retropharyngeal dan dapat memanjang setinggi dasar tengkorak di nodus

Rouviere. Bagian inferior. metastasis KGB dapat terjadi pada KGB paratrakeal dan

paraesophageal. Drainase bilateral umumnya terjadi, terutama untuk lesi yang terletak di

medial piriform dan dinding faring posterior.1,6

Gambar 3. Primer drainase kelenjar getah bening dari kanker hipofaring superior bermetastasis ke KGB

jugulodigastric dan retropharyngeal, sedangkan pada hipofaring inferior, termasuk apex piriform.

bermetastasis ke KGB jugulo-omohyold, paraesophagaeal, paratrakeal, dan tiroid: A A.Lengkung

Aorta: LSC. arteri subklavia sinistra: LSV;vena subklavia sinistra: RSA, Arteri subklavia dekstra:

RSV. Vena subklavia kanan: SVC, vena Kava superior.1,6

2.5. Fisiologi Hipofaring

Faring secara umum adalah area yang biaa kita sebut dengan tenggorokan, dan

hipofaring adalah tenggorokan bagian bawah tepat di belakang plica vokalis dan diatas

esophagus. Secara fisiologis, hipofaring merupakan daerah yang penting karena merupakan

komponen dari saluran aerodigestif atas, berdekatan dengan supraglotik laring. Faring dalam

fase penelanan membutuhkan proses yang terkoordinasi satu sama lain yang dikendalikan

oleh nervus glosofaringeal, vagus, dan hipoglosal. Sensasi pada mukosa orofaring,

supraglotik laring, dan hipofaring sangat penting dalam memulai proses refleks menelan .

Demikian pula, koordinasi dari otot-otot lidah, faring, dan otot intrinsik laring diperlukan

dalam masuknya bolus makanan ke kerongkongan bagia servikalis tanpa terjadinya aspirasi

ke dalam saluran napas.

BAB III

TUMOR HIPOFARING

3.1. Epidemiologi

Di Amerika Serikat dan Kanada, dua penelitian besar dari data nasional pasien

kanker yang berobat, telah menjelaskan adanya karsinoma hipofaring dalam populasi.

berdasarkan tinjauan dari National Cancer Data Base (NCDB), karsinoma hipofaring

terhitung sekitar 3% sampai 4% dari semua kanker kepala dan leher, dan sekitar 3% dari

semua kanker. Dari catatan ini juga dilaporkan bahwa persentase kasus karsinoma hipofaring

menurun hampir 30% dari tahun 2000 sampai 2004 dibandingkan dengan 1990-1994. Jumlah

ini dikaitkan dengan penurunan perokok di kalangan penduduk amerika. Tinjauan

sebelumnya dari NCDB mengungkapkan bahwa 77% pasien dengan karsinoma hipofaring ini

berada pada stadium III atau IV penyakit. Dari catatan tersebut, angka harapan hidup yang

terbaru dari NCDB menunjukkan karsinoma hipofaring memiliki kelangsungan hidup yang

buruk dari malignansi mukosa pada bagian kepala dan leher , dengan waktu 5 tahun secara

keseluruhan angka harapan sekitar 35%.2.3,4,5

Sebuah tinjauan data dikumpulkan dari berbagai pusat register kanker di Kanada

tahun 1990-1999 mengungkapkan bahwa terjadinya kanker hipofaring adalah 5% dari semua

kanker kepala dan leher. Di Kanada, kejadian sekitar 0,8 kasus baru per 100.000 orang /

tahun. Insidensi puncak terlihat pada dekade keenam dan ketujuh hidup dengan 80% kasus

pada penderita laki-laki. Serupa dengan data NCDB, 74% dari pasien berada pada stadium

lanjut, dan kelangsungan hidup 35% selama 5 tahun.1,2

Di Belanda tiap tahun terdapat sekitar 100 kasus baru karsinoma hipofaring dengan 75 %

kasus terjadi dio sinus piriformis dan terutama pada laki-laki diatas 60 tahun. Di Swedia dan

Inggris lebih menjol angka kejadian karsinoma postericoidal dan terutama pada wanita usia

pertengahan.

3.2. Etiologi

Merokok tembakau dan konsumsi alkohol merupakan faktor resiko dari tumor

saluran pernafasan. Dalam studi terbaru yang meninjauan konsumsi rokok di Eropa, terdapat

hubungan yang kuat perokok aktif dalam risiko terjadinya kanker hipofaring dibandingkan

dengan rongga mulut, orofaring dan esofagus. Asupan alkohol umumnya terjadi pada pasien

dengan kanker hipofaring dibandingkan dengan kanker laring dan dianggap faktor risiko

dalam perkembangan terjadinya karsinoma orofaring. Konsumsi alkohol sehari-hari dapat

meningkatkan risiko dari karsinoma hipofaring sebesar 2,2. Mekanisme karsinogenesis oleh

alkohol tidak begitu jelas. dan dipercaya sebagai efek karsinogenik langsung pada mukosa

hipofaring yang ditimbulkan oleh tembakau, atau berhubungan dengan status gizi yang buruk

pada pecandu alkohol yang memberikan kontribusi pada timbulnya karsinoma hipofaring.

Merokok bukan produk tembakau juga dipercaya sebagai penyebab kanker hipofaring yang

meningkatkan risiko sebesar 4,6 pada penelitian di India.1,2,3,4

Faktor penyebab lain karsinoma hipofaring yang secara khusus terkait dengan

mukosa postkrikoid adalah sindrom Plummer-Vinson. Sindrom ini ditandai dengan disfagia,

anemia akibat kekurangan zat besi, dan web hipofaring. Iritasi kronis dari web tersebut

diperkirakan menjadi faktor penyebab dalam berkembangnya keganasan.1,2,4

3.3. Diagnosis

3.3.1. Evaluasi Pasien

Kebanyakan pasien dengan karsinoma hipofaring berada pada stadium lanjut dengan

memiliki banyak gejala. Sebuah pengamatan dari Cancer Canada Registry menemukan

bahwa gejala yang paling umum pada pasien dengan karsinoma hipofaring yaitu disfagia

(53%), suara serak (39%), massa dileher (37%), penurunan berat badan (36%), sakit

tenggorokan (34%), dan otalgia (30%). Distres pernafasan dan perubahan suara dapat dilihat

pada tumor yang telah lanjut akibat invasi langsung ke laring. Disfagia yang progresif saat

menelan cairan dan makanan padat. Pembersihan tenggorokan yang bersifat kronis dan

sensasi globus awalnya mungkin didiagnosis penyakit refluks, tetapi dalam kasus yang

refrakter terhadap terapi medis, karsinoma hipofaring harus disingkirkan. Otalgia unilateral

dengan pemeriksaan otologic yang normal harus dievaluasi penuh 1.

Setelah dilakukan evaluasi terhadap gejala, komprehensif riwayat kesehatan

termasuk informasi mengenai riwayat merokok dan penggunaan alkohol. Riwayat anemia

akibat kekurangan zat besi pada wanita paruh baya menunjuk ke arah sindrom Plummer-

Vinson. Riwayat paru dan jantung yang dinilai dalam perencanaan untuk perawatan kedepan.

Penilaian sistem dapat menunjukkan adanya penurunan berat badan yang signifikan dan

kekurangan gizi.4

3.3.2. Pemeriksaan Fisik

Status pasien secara keseluruhan merupakan pengamatan yang awal dilakukan

selama pemeriksaan fisik pasien dengan karsinoma hipofaring. Pasien dengan alkoholisme

yang kronis,biasanya mengalami kekurangan gizi dan penurunan berat badan. Pasien

mungkin tampak kurus dan dehidrasi dan memiliki higienis yang buruk. Pemeriksaan kepala

dan leher dimulai dengan evaluasi pada kulit wajah, yang dapat mengalami penurunan turgor

dan pucat. Pemeriksaan rongga mulut termasuk evaluasi gigi karena kebanyakan pasien akan

membutuhkan terapi radiasi . Gigi yang buruk juga merupakan indikator adanya malnutrisi

dan hipovitaminosis. Rongga mulut dan orofaring juga perlu dievaluasi untuk keganasan

primer kedua.3

Diagnosis kanker hipofaring

Riwayat/ Anamnesis

Riwayat faringitis

Konsumsi tembakau dan etanol berlebihan

Penurunan berat badan

Dehidrasi

Odinofagia

Disfagia

Suara serak

Dispnu

Otalgia

Massa leher

Obstruksi jalan napas

Pemeriksaan Fisik

Berat badan atau cachexia

Penurunan turgor kulit

Suara Hiporesonan

Suara serak

Stridor

Status gigi

Pemeriksaan langsung dengan laringoskop kaca

Fleksibel laringoskopi serat optik

Pemeriksaan leher keseluruhan

Radiologi

Rontgen dada

Barium swallowing

CT atau MRl leher

Laboratorium

Pemeriksaan kimia Lengkap

Endoskopi dan biopsi

kontrol jalan nafas

Kelumpuhan lengkap

Gross karakteristik tumor

Biopsi

Penentuan batas inferior

Esofagoskopi

Bronkoskopi, jika diperlukan

Tabel 1. Diagnosis kanker hipofaring1

Gambar.4. Pemeriksaan endoskopi pada tumor hipofaring a) sinus piriformis kanan.b)

Postkrikoid7

Evaluasi hipofaring dan laring dapat dilakukan laringoskopi kaca tidak langsung, jika

memungkinkan. Bila sekresi atau kenyamanan pasien tidak memungkinkan dilakukan

pemeriksaan diatas, maka evaluasi endoskopi perlu dilakukan. Penampakan laring harus

mengesampingkan massa yang menghalangi, invasi tumor langsung, atau kelumpuhan pita

suara. Evaluasi hipofaring harus mencakup penilaian setiap ulserasi atau lesi massa yang

terdapat di fossa piriformis, dinding faring, atau area postkrikoid . Fosa piriform dapat

terlihat baik ketika pasien melakukan manuver pipi kembung.1,

Palpasi leher untuk mengevaluasi secara klinis adanya nodul sangat perlu. Karsinoma

hipofaring memiliki tingkat tinggi metastasis servikalis, oleh karena itu evaluasi menyeluruh

dari leher sangat diperlukan.1

3.3.3. Pencitraan

Tujuan dari pencitraan pada pasien dengan karsinoma hipofaring adalah untuk

mengevaluasi sejauh mana penyakit primer tersebut dan adanya metastasis regional atau jauh.

Karena karsinoma hipofaring ditandai dengan penyebaran penyakit submukosa, modalitas

pencitraan yang ideal harus memfasilitasi identifikasi penyebaran yang meluas sampai

kedaerah primer. Computed tomography (CT) dari leher dengan kontras intravena adalah

modalitas pencitraan pilihan untuk menilai penyakit primer oleh sebagian besar praktisi.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah sebuah alternative selain CT dan dapat

memberikan penilaian terhadap jaringan lunak yang lebih besar, namun pasien dengan

sumbatan hipofaring mengalami kesulitan dalam posisi terlentang untuk jangka waktu lama

karena adanya resiko aspirasi. CT digunakan untuk mendeteksi invasi tulang rawan,namun

beberapa penelitian telah menemukan bahwa MRI menjadi setara dengan CT dalam

mendeteksi adanya invasi tulang rawan neoplastik. Sebuah studi dari Swiss menyelidiki

tentang akurasi dari MRI dan CT terhadap 44 pasien yang menjalani bedah reseksi kanker

hipofaring. Para penulis menemukan bahwa MRI lebih sensitif dibandingkan CT dalam

mendeteksi invasi neoplastik dari tulang rawan laring, tapi CT lebih spesifik. Keseluruhan

akurasi kedua modalitas itu setara (MRI, 78% dan CT, 75%). Karena alasan praktis dan

kenyamanan pasien, modalitas CT yang lebih disukai bagi banyak praktisi.7,8

Dalam mengevaluasi penyakit regional, CT scan dengan kontras telah menjadi

modalitas pencitraan pilihan ketika daerah primer ditemukan. Penyebaran penyakit yang jauh

dapat dievaluasi dengan menggunakan beberapa modalitas pencitraan. Banyak pasien dengan

penyakit stadium awal mungkin dilakukan rontgen dada sebagai satu-satunya skrining

radiografi. Dengan adanya penyakit tahap lanjut yaitu terbentuknya nodul, risiko metastasis

jauh pun meningkat. Oleh karena itu, CT daerah dada merupakan modalitas pencitraan yang

disukai . Sebuah studi dari Toronto menemukan bahwa tingkat lanjut penyakit primer

hipofaring (T3-4 / N2- 3) memiliki lima kali peningkatan risiko pada metastasis primer atau

jauh, dan mereka merekomendasikan CT dada pada semua pasien dengan stadium lanjut

tumor primer hipofaring. Modalitas pencitraan lain yang digunakan untuk menyelidiki

metastasis jauh atau tumor primer kedua adalah 18-fluorodeoxyglucose positron-emission

tomography (PET FDG). PET scan dapat digabungkan dengan CT scan untuk meningkatkan

evaluasi terhadap lokasi lesi yang terlihat dari pemeriksaan FDG. Telah ditemukan

keunggulannya daripada rontgen dada dan CT dada dalam banyak studi. Keuntungan dari

PET-CT adalah seluruh tubuh dilakukan pemindaian untuk menilai adanya metastasis jauh

pada saat diagnosis. Akan Tetapi, penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk mengevaluasi

efektivitas biaya pada pemeriksaan PET -CT daripada CT dada dan bone scan untuk

penilaian metastasis jauh pada pasien dengan kanker hipofaring. 7,8

Gambar.5. CT-Scan tumor postkrikoid hipofaring8

3.3.4. Evaluasi Gizi

Evaluasi laboratorium standar harus dilakukan pada semua pasien yang datang

dengan kanker hipofaring pada kunjungan awal. Pemeriksaan darah, elektrolit, thyroid

stimulating hormone, vitamin, zat besi, prealbumin. transferin. dan tingkat albumin

merupakan tes awal yang perlu dilakukan. Pada pasien dengan malnutrisi yang berat,

dilakukan rujukan ke ahli gizi dan pemasangan selang makanan nasogastric tube (NGT) yang

mempengaruhi pilihan rekonstruktif. 1

3.3.5 Patologi

Karsinoma sel skuamosa merupakan histologi yang paling umum terlihat pada

kanker hipofaring, dimana didapatkan lebih dari 95% kasus. Tiga varian yang sering terlihat

di hipofaring. Yang pertama adalah karsinoma sel skuamosa basaloid, yang memiliki sifat

lebih agresif . Karsinoma limfoepitelial yang juga terdapat pada karsinoma nasofaring.

Karsinoma adenosquamous adalah varian ketiga dengan sifat agresif mirip dengan basaloid

karsinoma sel skuamosa. 5% sisanya terdiri dari adenokarsinoma, diduga berasal dari ektopik

mukosa lambung, limfoma, dan sarkoma.1,3

Sebagian besar kanker hipofaring terletak di sinus piriformis, diikuti pada dinding

faring posterior, dan kemudian mukosa postkrikoid. Ekstensi submukosa lebih umum terjadi

pada hipofaring inferior dan esofageal bagian servikal, disebabkan oleh submukosa yang

kaya jaringan limfatik yang terdapat pada hubungan faringo-esophageal. lesi satelit juga

merupakan karakteristik dari tumor ini; namun demikian, sulit untuk menentukan apakah

tumor ini terpisah tumor primer atau lesi metastasis. Adanya ekstensi mukosa, terutama di

inferior hipofaring rendah dan esofageal servikal, harus diperhitungkan ketika menilai margin

selama reseksi bedah. Umumnya direkomendasikan margin 3 cm diambil dalam servikalis

esofagus dan inferior hipofaring 2 cm lateral dan 1,5 cm sepanjang margin superior.3

Lokasi No (%) Stadium

I II III IV

Fosa

Piriformis 63(64) 11 10 24 18

Dinding

Posterior 30(30) 5 15 8 2

Post Krikoid 4(4) - - 3 1

Tabel 2. Kanker hipofaringeal : staging (Eastern Virginia School Medis)1

Tumor dari fosa piriform dapat menyebar lateral ke kartilago tiroid dan jaringan

lunak leher. Ekstensi kebagian medial tumor ini akan mengenai laring dan ruang paraglottic.

Tumor postkrikoid cenderung tumbuh melingkar. Ekstensi rendah melalui submukosa

penyebaran mengenai bagian esofageal servikalis. Ekstensi anterior menyebar ke

krikoaritenoid dan otot posterior krikoaritenoid yang menyebabkan imobilitas pita suara.

Kasus lanjut karsinoma hipofaring dapat ditemukan dengan invasi langsung ke kelenjar

tiroid. Metastasis kelenjar getah bening yang umum pada karsinoma hipofaring pada 64%

sampai 90% pasien dan penyebaran KGB bilateral terlihat pada 8% sampai 16% kasus.

Metastasis regional terjadi pada level II untuk IV. dengan penyebaran yang jarang pada level

I dan V. Invasi apeks piriform (20%), mukosa postkrikoid(57%), dan subglottis dikaitkan

dengan metastasis di KGB paratrakeal dan paraesophageal. Keterlibatan KGB mediastinum

dicatat dalam 73% sampai 80% pada T4 kanker hopofaring.. Penyebaran ke KGB

retropharyngeal terlihat pada 20% sampai 50% dari pasien dengan kanker hipofaring dan

esophagus.1

Gambar 6. Kelenjar getah bening dan penyebaran submukosa kanker fosa piriform . Penyebaran submukosa ke

inferior (A) melibatkan apeks piriform dan kemudian metastase ke paratrakheal, paraesophageal,

tiroid, dan nodul jugular-omohyoid (B). Ekstensi kemedial (C) melibatkan kompartemen arytenoids

dan perilaringeal1

Gambar 7. Kelenjar getah bening dan penyebaran submukosa penyebaran kanker postkrikoid. Penyebaran

submukosa ke inferior (A) dapat ekstensif, dan Lesi ini the sering bermetastasis ke paratrakeal, tiroid,

dan nodul paraesophageal (B, C).1

3.3.6. Stadium1

Edisi ketujuh dari American Joint Committee on Cancer Staging Manual memiliki

persamaan TNM dengan edisi keenam. Sistem stadium ini memfasilitasi studi variabel

prognostik yang terkait dengan volume lokal, regional, dan metastasis jauh dari T4 tumor

yang dibagi atas T4a (dapat dioperasi; penyakit lokal lanjut) dan T4b (kemungkinan

rendahnya margin bebas reseksi, penyakit lokal sangat lanjut). Hal ini telah menyebabkan

stratifikasi penyakit stadium IV ke IVA ( penyakit lokal yang lanjut / regional), IVB

(penyakit lokal / regional yang lanjut ), dan IVC (penyakit metastasis jauh). StadiumTNM

untuk hipofaring adalah sebagai berikut:

TX: tumor primer tidak dapat dinilai.

TO: Tidak ada bukti tumor primer

Tis: Karsinoma in situ

Tl: Tumor terbatas pada satu area dan ≤2 cm dimensi terbesar

T2: Tumor menginvasi lebih dari satu area dari hipofaring atau area yang berdekatan, atau

lebih besar dari ukuran 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm dimensi terbesar tanpa fiksasi

laring

T3: Tumor lebih besar dari 4 cm dalam dimensi terbesar dengan atau terdapat fiksasi

Hemilaring

T4a: Tumor menginvasi tiroid / tulang rawan krikoid. tulang hyoid. kelenjar tiroid, esofagus,

atau kompartemen sentral jaringan lunak

T4b: Tumor menginvasi fasia prevertebral, mengenai arteri karotis, atau melibatkan struktur

mediastinum

NX: Regional kelenjar getah bening tidak dapat dinilai.

NO: Tidak ada metastasis regional kelenjar getah bening

Nl: Metastasis di kelenjar getah bening ipsilateral tunggal kurang dari 3 dimensi terbesar

N2a: Metastasis di kelenjar getah bening ipsilateral tungga l≥ 3 cm tapi kurang dari 6 cm

dalam dimensi terbesar

N2B: Metastasis dalam beberapa kelenjar getah bening ipsilateral, semua kurang dari 6 cm

dalam dimensi terbesar

N2C: Metastasis pada kelenjar getah bening bilateral, semua kurang dari 6 cm dalam dimensi

terbesar

N3: Metastasis di kelenjar getah bening adalah≥ 6 cm terbesar dimensi

MX: metastasis jauh tidak dapat dinilai.

MO: Tidak ada metastasis jauh

Ml: metastasis Jauh

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage II T2 N0 M0

Stage III T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

Stage IV A T4a N0 M0

T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0

Stage IV B T4b Semua N M0

Semua T N3 M0

Stage IV C Semua T Semua N M1

Tabel 3. Stadium Kanker hipofaring9

3.3.7. Penanda Molekul10

Kanker hipofaring memiliki sifat klinis yang berbeda dibandingkan dengan kanker

kepala dan leher lainnya. Namun, tidak ada penanda molekul yang paralel dengan sifat ini.

Satu studi menemukan hubungan antara penanda sel induk, Oct4 dan Sox2, dan

perkembangan kanker hipofaring , tetapi penulis dalam studi tidak membandingkan hasil

mereka terhadap daerah kepala dan leher lainnya. Sebuah studi dari M.D. Anderson Cancer

Center mengungkapkan adanya HPV berkorelasi dengan prognosis buruk pada karsinoma

hipofaring. Studi lain dari Belgia mengidentifikasi tidak ada perbedaan dalam kelangsungan

hidup antara HPV-positif dan HPV-negatif karsinoma hipofaring walaupun terdapat HPV

pada 74% dari pasien. Hal ini dapat mewakili heterogenitas molekul pada karsinoma

hipofaring yang membuat status HPV tidak relevan, tapi dapat dikembangkan pada studi di

masa depan .

BAB IV

PENATALAKSANAAN TUMOR HIPOFARING

Karena sebagian besar pasien datang dengan penyakit stadium lanjut. Terapi

multimodalitas diperlukan, yang terdiri dari pembedahan, radiasi, dan kemoterapi. Adanya

kumpulan multidisiplin adalah suatu keharusan untuk mencapai konsensus bersama tentang

pengelolaan pasien. Namun, pasien harus diobati berdasarkan evidence base atau sesuai

dengan protokol yang benar. Sebagai pengganti dari pengobatan trial, pengobatan harus

sesuai dengan pedoman yang diajukan oleh jaringan National Comprehensive Cancer

Network. Rehabilitasi fungsional, yang difasilitasi oleh rehabilitasi patologi bicara dan

layanan kesehatan gigi dan gizi dan ahli onkologi, yang diperlukan sebagai bagian dari proses

pemulihan. Biasanya, tumor stadium awal yang diobati dengan pembedahan atau radiasi

definitif. Penyakit tahap lanjut memerlukan terapi kombinasi dengan dua sampai tiga

modalitas.11

Bagian berikut menguraikan tindakan bedah (terbuka dan minimal invasif) dan non-

bedah untuk karsinoma hipofaring ketika mempertimbangkan pilihan pengobatan, sangat

penting bagi praktisi untuk tidak kompromi tehadap prognosis onkologi dalam

mempertahankan fungsi organ atau penerapan teknologi yang belum terbukti.1

4.1. Pertimbangan pra operasi

Pasien yang datang dengan karsinoma hipofaring biasanya mengalami kekurangan

gizi dan memiliki beberapa penyakit penyerta. Hal tersebut harus diatasi dan dikelola sebaik

mungkin sebelum melakukan reseksi bedah untuk memastikan hasil yang optimal. Defisit

gizi dapat diidentifikasi dengan evaluasi pra operasi yaitu penurunan berat badan dan

pengujian laboratorium untuk menilai tingkat malnutrisi (misalnya, anemia, prealbumin

serum rendah dan transferrin). Seorang ahli nutris dapat membantu dengan memperbaiki pola

makan, atau merekomendasikan pemasang selang pada lambung. Status pernapasan harus

juga dioptimalkan, terutama jika pasien menjalani parsial reseksi laring. 11

4.2. Bedah Tahap Awal Kanker Sinus Piriform

Pendekatan bedah untuk tahap awal kanker sinus piriform dapat mempertahankan

laring yang mengenai bagian medial atau dinding lateral sinus piriformis yang tidak meluas

ke apex sinus piriformis atau mukosa post krikoid. Seleksi untuk pasien dengan reseksi tumor

stadium awal juga harus memperhitungkan predileksi ekstensi submukosa tumor hipofaring.

Salah satu pendekatan untuk reseksi tumor stadium awal di fosa piriformis superior adalah

laringofaringektomi parsial. Prosedur ini melibatkan reseksi dari sinus piriformis dengan

laringektomi parsial. Visualisasi tumor adalah melalui transhioid atau faringotomi lateral.

Masuk ke daerah faring melalui sisi kontralateral. Dengan tumor yang secara penuh terlihat,

sayatan mukosa dilakukan sepanjang posterior dinding faring sisi yang terlibat cukup dengan

batas 1 sampai 1,5 cm. Lipatan ariepiglotik kontralateral diincisi dan diperpanjang kebawah

ke ventrikel laring dan kedepan komisura anterior.12

Selanjutnya, perhatian diarahkan pada ruang interaritenoid dengan sayatan vertikal

pada perbatasan atas dari kartilago krikoid. Sayatan ini kemudian diarahkan ke lateral sendi

krikoaritenoid ipsilateral dengan orientasi sayatan superior dan anterior seluruh proses

vokalis. Pemotongan kemudian diarahkan ke anterior di ventrikel ipsilateral pada komisura

anterior. dan digabungkan dengan pemotongan kontralateral. Cara ini dilkukan pada tumor

yang direseksi dengan margin yang memadai.12

Bedah beku harus digunakan untuk mengevaluasi mukosa dan margin jaringan lunak.

Rekonstruksi defek laringofaringeal dilakukan dengan penjahitan sisa pita suara untuk

kartilago krikoid posterior-superior, dan dasar lidah dijahit ke perkondrium kartilago tiroid.

Penguatan penutupan faringeal dapat dicapai dengan menyisakan strap muskulus atau flap

otot stemocleidomastoid. Dilakukan pemotongan otot krikofaring, dilakukan pemasangan

nasogastric tube atau gastrotomi tube. Dilakukan pengamanan saluran nafas sementara

dengan trakeostomi.1,12

Prosedur ini dipelajari oleh Makeieff et al, pada 87 pasien dengan stadium awal

tumor. Ia menemukan 5 tahun kelangsungan hidup secara keseluruhan dari 60% dalam

kelompok studi kohortnya pada tumor Tl dan T2 dengan tingkat kekambuhan lokal sebesar

19,9%. Sembilan puluh tiga persen pasien kembali dengan diet normal setelah durasi

pertengahan dari pemasangan nasogastric tube selama 20 hari. Penelitian yang lain sebanyak

48 pasien dengan tumor T1 dan Tumor T2 fosa piriform menemukan 5 tahun angka kontrol

kembali 98% dan 5 tahun angka harapan hidup sebesar 47%. Semua pasien kembali dengan

diet normal setelah 1 bulan. Dalam kedua penelitian ini, radioterapi pasca operasi digunakan

pada 90% dari pasien.11,12,

Gambar 8. Proyeksi anatomi bedah eksternal fosa Piriform. apex piriform (A) di atas artikulasi

dari krikotiroid pada cornu inferior (B). Batas superiorpada margin inferior dari tulang hyoid

(C). Batas anterior pada hubungan antara bagian anterior dan posterior dari tulang rawan

tiroid (D). Tepi posterior dari kartilago tiroid merupakan tanda dari batas posterior fossa

piriformis (e).1,

Gambar 9. Laringofaringektomi parsial pada kanker fosa piriform superior. Elemen penting

laringofaringektomi parsial pada insisi interaritenoid (A) yang menjangkau seluruh plika

vokalis (B) di sisi lpsilateral dan lncision dalam lipatan ariepiglotik {C) dan ventrlkel (D},

yang mirip dengan supraglotiklaringektomi di sisi kontralateral1

Pendekatan lain untuk tumor yang lebih besar pada sinus fosa piriform adalah

hemilaringektomi suprakrikoid. Invasi pada puncak piriform, mukosa postkrikoid, dan

dinding faring posterior dan imobilitas pita suara merupakan kontraindikasi relatif untuk

prosedur ini. Kegunaan prosedur ini dipelajari di Perancis dengan penelitian kohort dari 147

pasien yang di induksi dengan kemoterapi diikuti dengan pembedahan. Setengah dari pasien

menerima radioterapi tambahan. Ditemukan tingkat kontrol lokal 5 tahun sebanyak 90%,

termasuk 63% untuk T4a tumor. Lesi yang menginvasi apeks sinus piriform dan dinding

faring posterior dikaitkan dengan peningkatan tingkat kekambuhan. Proses menelan yang

normal diamati pada 64,6% setelah 1 bulan dan 92% setelah 1 tahun. Hanya 1,5% pasien

dalam kelompok yang dilakukan tindakan laringektomi. Di Amerika Serikat, prosedur ini

masih sedikit diterima. 1,11,12,

Saat ini, sebagian besar tumor tahap awal ini dilakukan radioterapi definitif dengan

atau tanpa kemoterapi. Selain itu, Laser endoskopi atau teknik transoral robotik telah

menggantikan prosedur laring parsial terbuka ini. 1,11,12,14

4.3. Bedah Tahap lanjut Kanker Sinus Piriformis

Pada tumor sinus piriformis T3 dan T4 , pengobatan dipusatkan pada operasi dan

radiasi ajuvan. Operasi dapat dilakukan, tetapi kontrol pada daerah lokal buruk. Oleh karena

itu, reseksi bedah dilakukan total laringektomi dengan total atau parsial faringektomi.

Operator harus mempertimbangkan dalam penanganan kecenderungan terjadi penyebaran

submukosa. 1,13

Jumlah yang bervariasi pada esofagus bagian servikalis atau esofagus bagian

torakalis harus direseksi berdasarkan ukuran dari tumor primer. Dalam salah satu penelitian

di Australia, 180 pasien memiliki jumlah laryngopharyngectomy diikuti oleh pascaoperasi

pengobatan radiasi .kontrol pada lokal/regional rerata adalah 82% dengan 5 tahun angka

harapan hidup sebesar 52%. Hasil tersebut menggambarkan sifat agresif tumor ini. Protokol

preservasi organ menjadi alternatif terhadap total laringofaringektomi. 1,12,13

Gambar 10. Laringofaringektomi parsial pada kanker fosa piriform superior. Pemotongan tulang rawan

dimulai pada titik di atas komisura anterior (A} dan diperluas ke lateral dan inferior pada sisi

ipsilateral dan kelateral dan superior di sisi kontralateral.Kedalam Faring melalui kombinasi

insisi faringotomi suprahioid dan lateral, Insisi faringotomi (B) 1

Gambar 11. Parsial laringofaringektomi pada kanker fosa Piriform superior. insisi interaritenoid (A)

dilakukan pada kartilago krikoid melalui sendi cricoarytenoid (B), di seberang process

vokalis (C}, dan keanterior melalui ventrikel (D). kontralateral lipatan ariepiglotik dan

insisi ventrikel (E} juga ekstensi kedepan ke komisura anterior. 1

Gambar 12. Parsial laringofaringektomi pada kanker fosa piriform superior. Penutupan secara rapat

dari faringotomi yang dicapai dengan kombinasi jahitan dari dasar lidah (A} ke

perichondrium tiroid (B). Fleksi kepala memungkinkan pangkal lidah dan laring relaksasi

(C) dengan penutupan segmen horizontal dari faringotomi (D). Lateral faringotomi dijahit

secara vertikal (E).1

Gambar 13. Laringofaringektomi parsial pada kanker fosa piriform superior. Penjahitan pada pita

suara(A) dilakukan melalui aspek lateral sisa dari proses vokalis, melalui kartilago krikoid,

dan kemudian diikat agar benang berada di daerah (B) garis tengah. Dilakukan miotomi

krikofaringeal (C), dan tabung makan esofagostomi (D} ditempatkan. 1

4.4. Bedah Pada Kanker Dinding Posterior Hipofaring 12,13,14

Lesi ini biasanya lokal dan eksofilik, yang memungkinkan untuk dilakukan eksisi

luas dan rekonstruksi. Stadium lanjut tumor ini khas dimana melekat erat ke fasia

prevertebral dan tidak dapt dilakukan tindakan pembedahan. Pendekatan yang dilakukan

baik faringotomi lateral atau faringotomi transhioid. Sekali telah masuk ke Vallecula, sayatan

diperpanjang sepanjang tulang hyoid di kedua sisi memastikan bundel neurovaskular

laringeal superior bundel merupakan saraf hypoglossal yang harus dilindungi.

Hioid dan laring dapat ditarik ke inferior untuk memberikan penampakan yang

sangat baik dari dinding faring. Reseksi tumor harus melibatkan otot-otot prevertebral jika

fasia prevertebral terlibat. Dalam pengaturan ini, kontrol lokal sulit dengan melakukan

operasi saja. Diseksi retrofaring harus dilakukan juga, Jika node ini tidak dibedah, maka

radioterapi ajuvan dilakukan. Resiko pembedahan adalah denervasi dari pleksus faring, yang

dapat menyebabkan disfagia yang signifikan dan aspirasi dalam reseksi tumor yang lebih

besar

Rekonstruksi defek dinding faring posterior yang sedikit dapat dilakukan dengan

split-thickness skin graft. Peyokong tersebut ditempatkan di atas graft dan dapat diangkat

secara transoral dalam 5 hari. Jika reseksi melibatkan pengangkatan dinding lateral sinus

piriformis, ukuran defek tidak akan mendukung pencangkokan kulit saja. Dalam situasi ini.

sebuah flap otot kutaneus daerah pektoralis,flap platisma miokutaneus atau flap bebas

fasiokutaneus (misalnya, lengan bagian radial atau paha bagian anterolateral) dapat

memperbaiki defek ini. Sebuah alternatif lain dapat dilakukan skin graft otot prevertebral

bilateral.

Rekonstruksi defek dinding faring posterior hipofaring yang memiliki angka

morbiditas yang signifikan. Sebagai contoh, penelitian dari Memorial Sloan-Kettering

Memoriam Hospital melaporkan tingkat komplikasi sebanyak 67% setelah pembedahan, dan

hanya 33% dari pasien dapat kembali menjalani diet oral yang baik seutuhnya. Jika operasi

dipertimbangkan pada tumor dinding faring posterior, ahli bedah harus mengerti bahwa

reseksi kemungkinan melibatkan pleksus faring dan pasien kemungkinan mengalami

disfungsi menelan yang signifikan serta tingkat komplikasi tinggi yang terkait dengan

rekonstruksi. Radiasi definitif merupakan terapi alternatif untuk mencapai kontrol lokal yang

baik dengan fungsi pasca pengobatan yang memadai. dan nodul limfatik retrofaring diobati.

Gambar 14. Faringotomi suprahioid pada kanker hipofaring posterior. lnsisi awal (A dan B)

dilakukan sepanjang batas atas dari seluruh hyoid. Hyoid kemudian diangkat (C) untuk

memudahkan tindakan faringotomi (D). 1

Gambar 15. Faringotomi Suprahioid pada kanker hipofaringeal posterior. Setelah hioid diangkat dan

faringotomi selesai dilakukan, retraksi superior dan inferior memberikan paparan yang

sangat baik untuk eksisi luas kanker. 1, tumor; 2, mukosa; 3, Konstriktor, 4, longus colli; 5,

ruang retrofaring; 6, fasia prevertebral. 1

4.5. Bedah Pada Kanker Postkrikoid 1,13,14,15

Tumor daerah postkrikoid biasanya tidak terdeteksi hingga mencapai stadium lanjut.

Lesi menginvasi tulang rawan krikoid dan otot krikoaritenoid posterior . Ekstensi Inferior

keesofageal bagian servikal umum terjadi. Oleh karena itu, operasi harus dilakukan total

laringofaringektomi dan esofagektomi bagian servikal dengan terapi radiasi pasca operasi.

Gambar 16. Faringotomi Suprahioid pada kanker hipofaringeal posterior. Insisi biasanya dilakukan

pada fasia prevertebra (A). Defek kemudian ditutup dengan spllt-thlckness atau cangkok

kulit dermal (B). Kemudian dipertahankan (C) dengan benang nilon yang diisi dengan

bolster. Faringotomi ditutup dengan lapisan,dan menghindari jahitan ligasi dari nervus

hypoglossal dan laring superior (D).1

Gambar 17. Gabungan lateral faringotomi dan suprahioid pada kanker hipofaring posterolataral. Kanker

ini (A) dilakukan pendekatan dengan eksisi sepertiga posterior tulang rawan tiroid dan

menggabungkan insisi faringotomi anterolateral (B) dengan sayatan suprahioid (C).1

Gambar 18. Gabungan lateral faringotomi dan suprahioid pada kanker hipofaringeal posterolateral.

Sayatan akhir (A) dilakukan secara langsung. Ganglion simpatis servikal (B) harus

dipertahankan dilakukan dengan menggunakan sebagian dari otot prevertebral (C) sebagai

dukungan untuk dilakukan cangkok kulit.1

Gambar 19, Gabungan lateral faringotomi dan suprahioid pada kanker hipofaring posterolateral.

Split-thickness atau graft kulit dermal dijahit ke otot prevertebral (A) dan dipertahankan

dengan benang nilon dan bolster (B).1

Gambar 20. Gabungan lateral faringotomi dan suprahioid pada kanker hipofaring posterolateral. Setelah

Langkah-langkah yang dilakukan pada gambar 18 dan 19, otot prevertebral ditutup

dengan flap bipedikel untuk rotasi medial dari kombinasi skin graft dan bolster (A).

Bolster tersebut dijahit disepanjang graft. Penutupan yang kedap dari faringotomi (B)

diselesaikan, dan esofagostomi tube ditempatkan.

4.6. Bedah Invasif Minimal 15

Operasi laser transoral awalnya dikembangkan untuk karsinoma laring pada

karsinoma kepala dan leher, namun penggunaannya telah dilakukan pada hipofaring.

Beberapa kasus telah dipublikasikan yang merinci pengalaman ahli bedah. Semua tahapan

telah dievaluasi untuk operasi laser transoral. Kontrol lokal telah dilaporkan antara 90% -95%

pada tahap awal tumor dan 47% - 69% pada tumor stadium lanjut. Telah diakui keuntungan

dari operasi laser tansoral dibandingkan dengan operasi fungsional terbuka yang

menghindari tindakan tracheostomi pada sebagian besar kasus,nasogastrik tube tidak

diperlukan dalam banyak kasus, dan waktu rawat di rumah sakit lebih pendek. Selain itu,

bedah endoskopi laser. berbeda dengan operasi terbuka, preservasi inervasi sensorik,

sehingga meningkatkan kemampuan melindungi jalan napas saat menelan.

Operasi transoral robotik merupakan teknik baru yang populer pada beberapa rumah

sakit. Penerapannya dalam karsinoma oropharyngeal telah dibuktikan dengan baik. Tetapi

hanya sedikit dilakukan pada kanker hipofaring jumlah terbesar hanya 10 pasien dengan

tumor Tl atau T2. Operasi hanya terbatas pada dinding faring posterior dan lateral sinus

piriform oleh karena ruang terbatas dan daerah aman yang memungkinkan lengan robot dapat

melakukan reseksi.

4.7. Penatalaksanaan Pada KGB Leher1,16,17,18

Metastasis KGB umum terjadi pada karsinoma hipofaring. Sehubungan dengan Itu,

timbulnya KGB harus ditangani dengan baik dengan pembedahan atau radiasi. Metastasis

kelenjar getah bening umumnya terjadi pada karsinoma hipofaringeal sekitar 64% sampai

90% pasien dengan penyebaran ke KGB dan penyebaran ke KGB bilateral terlihat pada 8%

sampai 16% dari kasus. Diseksi leher dapat dilakukan pada tumor tahap awal dari sinus

piriform lateral. Akan tetapi, tumor yang mendekati garis tengah dilakukan diseksi bilateral.

Untuk hipofaring, diseksi KGB harus melibatkan level II, III, dan IV. Diseksi elektif dari

paratrakeal dan node paraesophageal mungkin tidak dapat dilakukan pada saat ini. Metastasis

KGB trakea sering terlihat pada penyakit stadium lanjut dan tumor yang melibatkan mukosa

postcricoid. Oleh karena itu, diseksi paratrakeal dilakukan pada karsinoma hipofaring tahap

lanjut. Diseksi paratrakeal bilateral dan tiroidektomi total dilakukan pada lesi yang telah

mencapai garis tengah atau lesi melibatkan esofageal bagian servikalis.

Diseksi mediastinum dilakukan pada tumor hipofaring T4 karena tingkat metastasis

KGB yang mendekati hingga 40%. Penyakit pembesaran KGB terlihat pada 20% sampai

50% pasien pada kanker hipofaring. Data ini menunjukkan pentingnya penatalaksanaan pada

KGB retrofaring bening melalui operasi atau radiasi. Secara umum penyebaran ke KGB

retropharyngeal dapat diketahui melalui pencitraan pra operasi dan dapat diangkat melalui

operasi. Radiasi dapat dilakukan sebagai terapi ajuvan atau secara elektif ketika tidak terlihat

pembesaran KGB.

4.8. Rekonstruksi19

Defek kecil hipofaring dapat dilakukan rekonstruksi melalui split-thickness dan flap.

Hal ini merupkan cara terbaik untuk menghindari penutupan primer dari sisa mukosa kurang

dari 2 cm karena dapat mengakibatkan striktur. Defek yang lebih besar cocok untuk

dilakukan rekonstruksi dengan flap pedikel miokutaneous, contohnya miokutaneous

pectoralis atau flap deltopektoralis. Flap pedikel memiliki komplikasi yang minimal. Transfer

jaringan bebas dengan flap lengan bagian radial atau flap paha bagian anterolateral

merupakan pilihan lain dalam rekonstruksi defek dengan hasil fungsional yang masih baik.

Flap besar harus dihindari dalam hal preservasi laring, karena dapat mengganggu fungsi

menelan dan menyebabkan aspirasi yang berat.

Defek faringeal total sebaiknya dilakukan rekonstruksi dengan flap jaringan bebas.

Flap fasiokutaneus tube dari lengan bagian radial dan paha bagian anterolateral atau graf

enteral bebas merupakan pilihan yang umum oleh dokter bedah rekonstruktif. Flap paha

bagian anterolateral memiliki fleksibilitas yang baik dengan tingkat striktur hanya 5% yang

dilaporkan dalam satu studi. Penelitian lain dari Korea menemukan 92% dari pasien yang

menjalani rekonstruksi dengan flap fasiokutaneous tubed dapat kembali menjalani diet norma

dan hanya 6% yang mengalami striktur. Flaps enterik memiliki keuntungan dari kelenturan

jaringan, kemudahan dalam konturing, peristaltik intrinsik, dan kemampuan untuk

mengeluarkan lendir. Akan tetapi telah diamati bahwa banyak pasien memiliki kualitas vokal

yang rendah yang digambarkan sebagai "basah" karena sekresi lendir meningkat. Sebagai

tambahan graf jejunum dapat dilakukan dengan teknik laparoskopi, dengan demikian,

dapatmenghindari sayatan laparotomi.

4.9. Terapi Non Operasi Pada Karsinoma Hipofaring1,20,21

Radiasi primer merupakan pengobatan pilihan dalam banyak early-stage karsinoma

hipofaringeal. Tumor stadium lanjut biasanya ditatalaksanakan dengan operasi diikuti dengan

radiasi pasca operasi. kontrol lokal rerata dalam situasi ini berkisar antara 76% dan 79%.

Meskipun kemoterapi tidak digunakan sebagai terapi definitif pada karsinoma hipofaringeal.

Penggunaannya dapat sebagai neoadjuvan atau konkomitan telah terbukti bermanfaat pada

banyak pasien. Sebuah meta analisis dari lebih 87 percobaan menggunakan kemoterapi pada

kanker kepala dan leher antara 1965 dan 2000 menunjukkan kelangsungan hidup mutlak

4,5%. Penggunaan kemoterapi saat ini memiliki survival sebesar 6,5%. Sehubungan Dengan

Itu, penambahan protokol kemoterapi dalam pengobatan karsinoma hipofaringeal dapat

meningkatkan kelangsungan hidup. Meskipun induksi kemoterapi tidak memberikan manfaat

kelangsungan hidup dalam studi ini, penelitian yang terbaru telah menunjukkan penambahan

taxanes (docetaxel) pada rejimen sebelumnya yang berbasis platinum (cisplatin dan 5-

fluorouracil) memberikan manfaat survival yang signifikan daripada rejimen berbasis

platinum saja.

Pemberian kemoterapi pasca operasi di dalam pemberian radiasi telah dipelajari pada

dua percobaan tuyai, KIOG 95-01 dan EORTC 22391. Kedua uji coba ini membandingkan

penambahan kemoterapi pada radiasi pascaoperasi dengan radiasi pasca operasi konvensional

saja pada pasien dengan resiko tinggi kanker kepala leher (didefinisikan sebagai penyebaran

ekstranodal, multipel nodul). Penderita karsinoma hipofaring terdiri dari 20% dari kelompok

European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) , 12% dari

Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). dan 7% dari RTOG kemoradiasi. Kedua

penelitian ini menunjukkan peningkatan kontrol lokal dan regional kemoterapi dengan

peningkatan tingkat kontrol dari 10% dan 11% masing- masing pada percobaan EORTC dan

RTOG. Hanya EORTC memberikan kelangsungan hidup yang signifikan dalam dengan

kemoterapi (13% dalam waktu 2 tahun) . Oleh sebab itu. kesimpulan dari dua studi ini adalah

penambahan kemoterapi dengan resiko tinggi kanker kepala leher akan meningkatkan kontrol

lokal dan regional dan juga angka kelangsungan hidup.

Hasil penelitian Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study and the RTOG telah

mengembangkan rejimen pengobatan dengan menggunakan kemoterapi dan terapi radiasi

untuk preservasi laring. Penggunaan kemoterapi sebagai bagian dari induksi atau pengobatan

bersamaan telah menghasilkan peningkatan rerata kontrol lokal / regional dan penurunan

angka metastasis jauh. Hasil ini belum dibandingkan tingkat ketahanan hidup saat

dibandingkan dengan operasi dan radiasi adjuvant. Namun studi ini diamati pada pasien

dengan kanker laring saja tanpa karsinoma hipofaring.

Hasil dari percobaan VA menyebabkan pertimbangan protokol preservasi organ

dalam penatalaksanaan karsinoma hypofaringeal. Penelitian pertama retrospektif dari MD

Anderson Cancer Center diamana membandingkan induksi kemoterapi dan terapi radiasi

pada operasi dengan pasien karsinoma laring dan karsinoma hipofaring. Mereka melaporkan

tingkat respon sebesar 78% pada pasien karsinoma hipofaring dan tingkat respons komplit

83% pada pasien yang respon terhadap induksi kemoterapi. Laring dipertahankan pada 69%

pasien. Yang paling penting, tidak ada perbedaan yang signifikan dari angka kelangsungan

hidup antara kelompok non-bedah dan kelompok bedah. Hasil ini diikuti oleh evaluasi

prospektif dari preservasi laring pada kanker hipofaring dikembangkan oleh EORTC. Pada

fase III, uji coba terkontrol dilakukan secara acak membandingkan induksi cisplatin dan 5-

fluorouracil (FU) diikuti dengan terapi radiasi dan pembedahan konvensional dengan terapi

radiasi adjuvant . Tidak ada perbedaan yang ditemukan tingkat kontrol lokal / regional dan

angka kelangsungan hidup bebas dari penyakit dalam 5 tahun. Preservasi laring fungsional

adalah 35% dalam 5 tahun. Studi ini menyimpulkan bahwa preservasi laring fungsional

mungkin tanpa mempengaruhi kelangsungan hidup pada karsinoma hipofaring,

EORTC melaporkan pada preservasi laring untuk hipofaring membandingkan

induksi kemoterapi dan induksi kemoradiasi bersamaan, mirip dengan RTOG 91-11.

Percobaan ini terdiri dari 51% pasien dengan karsinoma hipofaring. Pasien berada pada stage

T2-4 / N0-2 di hipofaring pada penelitian tersebut pasien menerima induksi kemoterapi

diikuti dengan radioterapi atau rejimen kemoradiasi.

Operasi penyelamatan untuk penyakit persisten atau berulang dari hipofaring setelah

kemoradiasi selesai dilakukan merupakan hal yang menantang tetapi dapat memperpanjang

interval bebas penyakit. Tidak meratanya regresi tumor, batas tumor yang tidak jelas, radiasi

yang mengakibatkan fibrosis jaringan lunak, dan penyembuhan luka yang buruk merupakan

hal-hal yang menantang pada operasi penyelamatan. Dengan operasi penyelamatan, hidup

rata-rata meningkat menjadi 14 bulan setelah pengobatan penyakit berulang pada faring. Dari

kedua pengamatan ini, operasi penyelamatan adalah pilihan yang layak untuk

memperpanjang kelangsungan hidup.

BAB V

PROGNOSIS & KOMPLIKASI

5.1 Prognosis22

Secara keseluruhan angka harapan hidup untuk pasien dengan kanker hipofaring

yang tidak mendapatkan pengobatan adalah buruk, dengan kelangsungan hidup selama 1

tahun sebanyak 10%. Sebaliknya, mereka yang mendapatkan pengobatan memiliki angka

harapan hidup selama setahun sebesar 48%. Kelangsungan hidup lima tahun secara

keseluruhan untuk Kanker stadium lanjut berkisar antara 18% sampai 47%, sedangkan

kanker stadium awal memiliki angka harapan hidup yang lebih baik mulai dari 64% menjadi

78% . Perbaikan dalam pengobatan protokol yang tercermin dalam perubahan pada 5 tahun

angka harapa hidup penyakit-spesifik pada pasien kanker hipofaring. Antara 1980 dan 1985,

5 tahun angka harapan hidup adalah 4,2%, dan antara tahun 1990 dan 1999, 5-tahun angka

harapan hidup meningkat menjadi 35%.

Status kelenjar getah bening mempengaruhi kelangsungan hidup pada karsinoma

hipofaring. Sebuah penelitian dari 132 pasien diobati dengan pembedahan dan radiasi

mengungkapkan pasien dengan NO atau N1 memiliki ketahanan hidup 5 tahun dari 54%,

yang menurun sebesar 20% pada mereka dengan N2 atau penyakit yang lebih besar.

Lokasi No

Stadium

I II III IV Jumlah

Fosa

piriformis (63)

6/11

54%

5/10

50%

7/24

29%

1/18

5%

19/63

30%

Dinding

Posterior (30)

5/5

100%

11/15

75%

1/8

12%

0/2

0%

17/30

56%

Postkrikoid

(4)

1/3

33%

0/1

0%

1/4

25%

Total 11/16

68%

16/25

64%

9/35

25%

1/21

4%

37/97

38%

Tabel 4. Kanker hipofaring : 5 tahun angka harapan hidup berdasarkan stadium1

Hipofaring merupakan salah satu bagian yang berperan dalam fungsi penelanan. oleh

sebab itu pasien secara signifikan mengalami pengaruh akan kemampuan dalam

mempertahankan intake oral setelah pengobatan kanker. Pada pasien yang mengalami

pembedahan laringofaringektomi, meskipun kontrol lokal yang baik, tingkat gastrostomy

permanen masih mendekati 16%. Dalam review rekonstruksi 153 postlaryngopharyngectomy

pasien, tingkat striktur sebanyak 15%. Protokol preservasi organ juga memiliki disfagia yang

signifikan selama dan setelah pengobatan. Tingkat terjadinya striktur dilaporkan setinggi

20% setelah radioterapi.

Pasien yang melakukan terapi latihan di bawah bimbingan ahli patologi bicara dan

mempertahankan asupan oral melalui radiasi cenderung kurang mengalami ketergantungan

jangka panjang gastrostomy. Oleh karena itu, penggabungan ahli patologi wicara dalam tim

multidisiplin sangat penting untuk fungsional preservasi proses menelan pada pasien dengan

karsinoma hipofaring. Pemulihan bicara diikuti laringofaringektomi dicapai dengan

melakukan puncture trakeoesofageal dan prostesis suara.

5.2. Komplikasi 1,22

Komplikasi yang dihadapi dalam operasi dari hipofaring mirip dengan tumor kepala

leher mayor lainnya dan reseksi tumor leher. Penyembuhan luka yang buruk dan adanya

gejala sisa seperti faring fistula, merupakan komplikasi yang paling umum yang terlihat

pasca operasi. Penyakit penyerta, seperti kekurangan gizi sebelum terapi radiasi,

hipotiroidisme, dan hipovitaminosis, merupakan faktor penting yang memberikan kontribusi

pada komplikasi ini. Rincian teknis, seperti jenis jahitan, ketegangan pada anastomosis

mukosa, tumor pada margin faring. dan rekonstruksi pilihan lipatan. juga berkontribusi

terhadap terbentuknya fistula. Pemeliharaan stoma yang paten juga merupakan aspek penting

dalam menghindari komplikasi akut. Masuknya lendir adalah umum pasca laringektomi dapat

terjadi. Perawatan yang rajin dan sering dilakukan penyedotan dapat menghindari jterjadinya

obstruksi saluran nafas. Aspek ini juga berlaku untuk pasien yang telah dilakukan

trakeostomi operasi laring. Komplikasi yang delayed yang umum terjadi adalah stenosis dan

aspirasi. Konsultasi terapi bicara patologi dapat memberikan latihan terapi untuk

meningkatkan proses menelan.

Komplikasi luka infeksi

Perdarahan

Fistula

Aspirasi

Striktur

Tabel 5. Komplikasi luka infeksi1

BAB VI

KESIMPULAN

Pasien dengan karsinoma hipofaring biasanya mengalami kekurangan gizi, yang

menyebabkan berbagai macam masalah medis. Ekstensi submukosa dengan lesi satelit dan

yang tidak jelyang merupakan tanda khas dari tumor ini. Pasien karsinoma hipofaring

memiliki 60%- 80% tingkat metastasis limfatik kejadiannya. Sebagian besar daerah yang

umum terjadinya metastasis limfatik adalah terletak pada KGB jugulodigastric. Metastasis

KGB paratrakeal dan paraesophageal umumnya terjadi pada tumor stadium lanjut.

Keterlibatan kelenjar getah bening retrofaring umumnya terjadi pada tumor yang meluas ke

ruang retrofaring. Diseksi bedah pada ruang ini atau radiasi pada KGB diperlukan sebagai

bagian dari pengobatan. Evaluasi secara multidisiplin oleh ahli bedah kepala dan leher, ahli

hematoonkologi, ahli onkologi radiasi, ahli bedah plastik, ahli radiologi, dokter gigi, ahli

gizi,. dan terapi bicara diperlukan sebelum memulai pengobatan. Radiasi secara definitif

adalah pengobatan yang tepat untuk tumor tahap awal dari hipofaring. bedah untuk lesi ini

dapat memberikan lesi pleksus faring, yang dapat membuat disfungsi menelan secara

signifikan. Tumor stadium lanjut sebaiknya dikelola dengan total laringofaringektomi dan

atau esofagektomi dengan rekonstruksi jaringan bebas. Reseksi onkologik juga harus

memperhatikan metode rekonstruksi. Rehabilitasi yang berhasil dalam hal berbicara dan

menelan adalah sesuatu yang layak dilakukan tidak peduli dengan berbagai modalitas

pengobatan dan memberikan motivasi kepada pasien dalam hal terapi bicara.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bhayani MK et al. Hypopharyngeal and cervical esophageal carcinoma. Bailey’s

head and neck surgery otolaryngology 5th edition. 2014:1917-56

2. Cooper JS, et al. National Cancer Database report on cancer of the head and neck:

10-year update. Head Neck 2009;31(6):748-758.

3. Hall SE et al. The natural history of patients with squamous cell carcinoma of the

hypopharynx. Laryngoscope 2008;118(8):1362-1371.

4. .Lee YC, et al. Active and involuntary tobacoo smoking and upper aerodigestive tract

cancer risks in a multicenter case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers

Prell 2009;18{12):3353-3361.

5. Sapkota A. et al. Smokeless tobacco and increased risk of hypopharyngeal and

laryngeal cancers: a multicentric case-control study from India. Int J Cancer

2007;121(8):1793-1798.

6. de Bree R. et al. Paratracheal lymph node dissection in cancer of the larynx.

hypopharynx. and cervical esophagus: the need for guidelines. Head &Neck

2011;33(6):912-916

7. Zbaren P, Becker M. Lang H. Pretherapeutic staging of hypopharyngeal carcinoma.

Clinical :findings, computed tomography. and magnetic resonance imaging

compared with histopathologic evaluation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

1997;123(9): 908-913

8. Becker M. et al. Imaging of the larynx and hypopharynx. Eur J Radiol

2008;66(3):460-479.

9. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., Pharynx ini, eds.: AJCC Cancer Staging

Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.

10. Ge N, et al. Prognostic significance of Oct4 and Sox2 expression in

hypopharyngeal squamous cell carcinoma. J Transl Med Med.2010;8:94

11. Cooper JS, et al. National Cancer Database report on cancer of the head and neck:

10-year update. Head Neck 2009;31(6):748-758.

12. Bova R. et al. Total pharyngolaryngectomy for squamous cell carcinoma of the

hypopharynx: a review. Laryngoscope 2005;115(5):864-869.

13. Kutter J, et al. Transoral laser surgery for pharyngeal and pharyngolaryngeal

carcinomas. Arch Otolaryngology Head Neck Surg2007;133(2):139-144.

14. Posner MR. et al. Sequential therapy for the locally advanced larynx and

hypopharynx cancer subgroup in TAX 324: survival surgery and organ

preservation. Ann Oncol 2009; 20(5):921-927

15. Park YM. et al. Feasibility of transoral robotic hypopharyngectomy for early-stage

hypopharyngeal carcinoma. Oral Oncol 2010; 46(8):597-602.

16. Koo BS, et al. Management of contralateral NO neck in pyriform sinus carcinoma.

Laryngoscope 2006;116(7):1268-1272.

17. Mercante G, et al. Involvement of level I neck lymph nodes and submandibular

gland in laryngeal and/or hypopharyngeal squamous cell carcinoma. J

Otolaryngology 2006;35(2):108-111.

18. Joo YH, et al. 1he impact of paratracheal lymph node metastasis in squamous cell

carcinoma of the hypopharynx. Eur Arch Otorhinolarynglogy 2010;267(6):945-

950.

19. Hong JW. et al. Hypopharyngeal reconstruction using remnant narrow pharyngeal

wall as omega-shaped radial forearm free flap. J Craniofac Surg2009;20(5): 1334-

1340.

20. Lefebvre JL. et al. Phase 3 randomized trial on larynx preservation comparing

sequential vs. alternating chemotherapy and radiotherapy. J Natl Cancer Inst

2009;101(3):142-152.

21. Pignon JP, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-

NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiotherapy

Oncol2009;92(1):4-14..

22. Wong RJ, Shah JP. 1he role of the head and neck surgeon in contemporary

multittisciplinary treatment programs for advanced head and neck cancer. Curr

Opin Otlaryngol Head Neck Surge 2010; 18(2):79-82.