Upload
aldrian
View
28
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
teman teman dibaca yaa
Citation preview
1
NEOPLASMA dan
KELAINAN KONGENITAL
TR. DIGESTIVUS
Dr. Adam Suyadi, SpB, MM
Bag Bedah FK UII YogyakartaBlok Nutrisi dan Sistem Digesti, 16 Mei 2008
2
Neoplasia: Abnormalitas
• deferensiasi celluler• maturasi celluler• kontrol pertumbuhan
TUMOR
Arti umum = masa benjolanMis: tanda cardinal radang:
• rubor(=merah)• calor (=panas)• dolor (=sakit)• tumor (=bengkak)• functiolaesa(= ggn.fungsi)
Arti khusus=neoplasma
3
NEOPLASMA
abnormalitas
• masa jaringan• pertumbuhan berlebihan• pertumbuhan tak terkontrol• tak terkoordinasi dengan jar.sekitar• sifat excessive menetap meski stimulasi berhenti
4
PERILAKU BIOLOGI NEOPLASMA
A. Benigna (jinak)• tumbuh lambat• berkapsula• tak ada infiltrasi• mendesak/destruksi
ke jar.sekitar• jarang mengancam kehidupan
tapi ada: sekresi hormonletak kritis
B. Maligna (ganas)• tumbuh cepat• infiltrasi• merusak jar.sekitar• metastasis• kematian
C. Intermediate• invasi lokal• potensial metastase lambat• low grade malignant
5
6
7
ATURAN DASAR ONKOLOGI
• Tempat dan arah insisi kulit untuk tujuan pembedahan yang ku
ratif, sangat tergantung pada jalan keluar yang cukup adekuat
untuk pengangkatan
• Tumor dan kemungkinan adanya metastasis lymphonodi diang-
kat dengan tepi cukup adequat dari tepi jar.sehat
• Bekas irisan biopsi/cicatrix bekas biopsi dipandang berisi cel tu-
mor dan diangkat secara en bloc dg.tumor
•
8
• Selama pembedahan, instrumen yang mungkin terkontaminasi dengan cel tumor, termasuk linen/doek & sarung tangan harus diganti
• Tidak diperlukan tindakan manipulasi kasar • Setelah terangkat bersih, perlu bidang bekas
operasi dibersihkan dengan mencuci dengan cairan pembunuh cel tumor
9
COLORECTAL CARCINOMA
Age : - 6 th decade of life
- trend for younger age
Sex : -colon carcinoma :
female more than male- rectal carcinoma :
male more than female
10
• Macroscopic features :
- ulcerative
- protuberant
- annuler stenosing
- polypoidal
• Microscopic features : more than 90% is adenocarcinoma
11
Adeno Ca Colon
12
13
Small Intestine Tumor
14
Differentiation : - well differentiated
- moderatelly differentiated
- undifferentiated
- signet ring cell carcinoma
- mucoid carcinoma
Distribution : - rectum : 50%
- sigmoid colon : 20 %
- cecum & ascending colon : 18%
- transverse colon : 8%
- descending colon : 6%
- synchronous carcinoma : 5%
- metachronous carcinoma : 3%
15
16
17
Presdisposing factor :
- low fiber’s diet
- adenomatous lesions
- familial adenoma polyposis
- ulcerative colitis
- granulomatous colitis
18
Spreading
Colon carcinoma1. Direct : circular, longitudinal, and penetrating the
well2. Lymphatic : epicolic, paracolic, intermediate, and
paraaortic nodes.3. Blood spread : portal, lumber, and vertebral vein.4. Transperitoneal / gravitational spread5. Intra luminar spread6. Along nerve fibers
19
Rectal Carcinoma :1. Direct : longitudinal, penetrating the
wall2. Lymphatic : hemorrhoidal nodes
hypogastric nodesinguinal nodes
3. Blood spread : portal vein, hypogastric vein
4. Along nerve fibers
20
Complications
- obstruction- perforation : - the malignancy it self
- infiltrating to the serosa- the caecum due to large bowel
obstruction
- fistula formation :- external- internal
- haemorrhage
21
Staging
Duke’sA : mucosal and submucosal layerB : infiltrating to the serosaC : involve regional lymph
nodesD : distance metastasis
22
Duke’s Classification
23
Duke’s
Klasifikasi
24
Symptom1. Carcinoma of the right colon :
- abdominal pain or discomfort- weight loss and anaemia- bowel obstruction- mass in the right iliac fossa
2. Carcinoma of the left colon :- alterations of bowel habit- large bowel obstruction (colicky pain of lower
abdominal)3. Carcinoma of the rectum :
- anal bleeding- alteration of bowel habit- tenesmus- feeling of incomplete defecation
25
Signs1. Right colon carcinoma
- tenderness in the right iliac fossa- palpable mass in the right iliac fossa- occult blood in the faces
2. Left colon carcinoma- palpable tumor in the left iliac fossa is
unusual- abdominal distention
3. Rectal carcinoma- about 75% rectal carcinoma palpable on
rectal digital examination
26
Laboratory test- full blood examination- CEA (carcinoma embryonic
antigen)
X-ray examination- plain x ray of the abdomen- thorax foto- barium enema & contrast double- IVP
27
28
Endoscopic examination- anoscopy, rectoscopy, sygmoidoscopi and colonoscopy - cystoscopy
Others- USG, CT scan, MRI (to search distance
metastasis)
29
Treatment
Three modality of treatment :
1. Surgical treatment ( cutting )
2. Radiation treatment ( burning )
3. Chemotherapy ( poisoning )
30
1. Surgical treatmentA. resectable
- right hemicolectomy- extended right hemicolectomy- transverse colon resection- left hemicolectomy- sigmoid colon resection- for rectal carcinoma :
- anterior resection- low anterior resection- abdomino perineal resecti (mile’s op)
B. non resectable- ileotransversostomy- transversocolostomy- sigmoidostomy
31
32
2. Irradiation treatment :- pre operative irradiation- post operative irradiation- sandwich iradiation
3. Chemotherapy :- 5 fluoro uracil- 5 fu + levamizol- 5 fu + leucoforine
33
Prognosis
Depend on :- site- extent- grade of malignancy
5 years survival rate :Duke’s A : 80% B : 60%
C : 30%D : -
34
Kelainan Kongenital Tr Digestivus
Gastroschisis
35
Definisi
• Adalah penonjolan dari isi abdomen biasanya melibatkan usus dan lambung melalui lubang atau defek pada dinding abdomen disebelah kanan tali pusar.
• Insiden gastroschisis sendiri berkisar antara 1:6.300 - 1:40.000.
• Nama lain: Paraomphalocele, laparoschisis, abdominoschisis
(LLUC.2004)
36
Epidemiologi• Kehamilan wanita muda, status sosek rendah &
kehidupan sosial yang tidak stabil• Aspirin, ibuprofen, & pseudoephedrine pada
kehamilan trimester pertama • Rokok, alkohol, dan obat-obat penenang • Eropa 11 kali pada ibu dibawah umur 20 tahun. • Kelainan kromosom dan anomali lain sangat jarang
ditemukan pada gastroschisis, kecuali adanya atresia intestinal.
• Bayi dengan gastroschisis biasanya kecil untuk masa kehamilannya. (Aschraft, 2000)
37
38
Diagnosis
• Minggu ke 16 pemeriksaan protein yang disebut alphafetoprotein (AFP).
• USG akan menunjukan adanya kelainan di bagian luar perut bayi.
• Kadar AFP gastroschisis lebih besar daripada omphalocele.
• Estriol dan Human Chorionic Gonadotropin, tidak terbukti berguna secara klinik. (Aschraft. 2000)
39
Monitor selama kehamilan secara hati-hati.Pemeriksaan tambahan tidak diperlukan.Kadang-kadang obstruksi usus Diawasi dengan USG pertumbuhannya dan kerusakan pada ususnya. Kerusakan usus oleh cairan amnion atau kerusakan pembuluh darah. Interval dari pemeriksaan USG serial ini tergantung dari keadaan kehamilan dan janin.(UCSF, 2002)
40
41
Penanganan
• Bagaimana?Ahli merekomendasikan persalinan normal. Kecuali ada alasan dari bagian obstetrik
• Dimana? Rumah sakit rujukan
• Kapan? Rekomendasi kelahiran pada waktu yang senormal mungkin. ( BMS, 2004)
42
Pre operatif
• Segera IV cairan 20 ml/kg. • Resusitasi D5/RL atau D5/RL + albumin .• Pemberian cepat 3-4 x kecepatan cairan
rumatan • Urin 1,5- 2 ml/kg/jam atau 40 ml/kg/hr.• Usus dijaga agar tidak melipat. • Lindungi usus kasa gulung yang lembut• NaCl + sedikit larutan antiseptik.
43
Perawatan Tegak Basah
44
• Bayi ditempatkan pada kantong plastik.
• Antibiotik spectrum luas,
• Pemasangan selang orogastrik.
• Alat transport yang baik
• Bila jalur intravena gagal segera dikirim.
( Filston & Izant, 1985)
45
Gastroschisis
46
Post operasiFaktor yang penting setelah operasi adalah:• Pemberian perlindungan antibiotik• Penutupan menyeluruh segera• Memenuhi dan menjaga volume • Pengawasan analisa gas darah & CVP.
Diperlukan bantuan ventilasi• Mengenali sepsis AT & kultur darah, terapi.• TPN sesegera setelah TPN diteruskan
sampai nutrisi peroral dapat diterima.
47
• Bayi dgn volvulus atau atresia mempunyai usus pendek, konsumsi nutrisi per oral akan berkepanjangan dan menjadi masalah.
• Peningkatan bertahap volume & konsentrasi formula predigesti sampai dapat menerima penuh.
• Kemudian formula standard komplek ditambahkan awalnya sebagian kecil volume makanan. ( Filston & Izant, 1985)
48
Post Op dengan Omphaloplasty
49
OmphaloceleOmphalocele
50
51
52
53
Rupture Omphalocele
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
MORBUS HIRSCHSPRUNG
(MH) /
megacolon congenital
68
Aganglionik Megacolon
• Disebut juga Hirschprung’s disease
• Atau Megacolon Congenital
• Tidak didapatkannya syaraf simpatis dan para simpatis di tunica muscularis usus, terutama di colon
• Paling sering di rectosigmoid
69
70
Insidensi
• 1 : 4400 - 7000 ( Darmawan’04)• 1 : 5000 ( Swenson’96 )
Jenis kelamin
Laki-laki : Perempuan
4 : 1 ( Darmawan’04 )
3 : 1 ( Depkes Jakarta ’04 )
5 : 1 ( Orvas’05 )
71
Tipe-tipe MH
SUBCLASSIFIED ACCORDING TO THE RELATIVE LENGTH OF THE AGANGLIONIC REGION :
• SHORT –SEGMENT DISEASE (RECTO-SIGMOID ) : 75 –80 %
• LONG – SEGMENT DISEASE (SPLENIC FLEXURE): 10 %
• TOTAL COLONIC – AGANGLIONIC : LESS 5 %
• ULTRA SHORT – SEGMENT IS A CONTROVERSIAL ENTITY (Achalasia Recti )
( Orvar ’05)
Gambar
72
Gejala Klinis
• Konstipasi sejak lahir
• Defekasi dibantu dengan pencahar
• Colon makin membesar – perut buncit
• Muntah terus menerus
• Pemeriksaan foto polos abdomen terdapat pelebaran usus besar
73
Diagnosis• Anamnesis
Keterlambatan keluar mekoneum (24 jam atau 24 -48 jam)
Kembung
Muntah Hijau/fekal
konstipasi Kronis/berulang• Pemeriksaan Fisik:
Distensi abdomen
Rectal toucher (mencengkram/penuh feses dilepas nyemprot )
74
PenunjangRadiologi :
Babby Gram (gambaran Obstruksi ltk bawah )
Barium Enema ( Zona Spastik, Transisi, Dilatasi)
Retensi Barium ( 24 – 48 jam )
75
catatan
• Neonatus:Kadang pasien trias megacolon tidak
nyata, tetapi dominan konstipasi, diirigasi bab lancar kembali.
Irigasi dihentikan terjadi konstipasi berulang, maka setelah penyebab ileus fungsional lainnya disingkirkan maka mutlak dilakukan colon in loop.
Bila colon in loop normal lakukan retensi barium 24-48jam kemudian bila retensi(+) diagnosis sebagai ultrashort MH
• Bayididapatkan konstipasi berulang, mutlak kolon in loop
76
Differensial diagnosis
• Atresia Ileum
• Meconeum Plug
• Stenosis/Atresia Recti
• N E C stadium Awal (Stadium1 – 2a )
77
Penatalaksanaan
• Non BedahDekompresi (Rectal Tube dan NGT bila muntah )Tiga Stabilitas (Air dan elektrolit, Suhu dan asam basa )Preparasi Kolon
( Leappe’96 ; Taylor’98 ; Rochadi’99)
78
Operatif
Ultra Short
Miectomi dengan Approuch anterior dan atau posterior
(Aschraft’00 ; Ziegler’02 ; darmawan’04 ; Orvar’05 )
79
PullTrough, dengan dasar:Aganglionik pada MH bukan disebabkan oleh kegagalan perkembangan inervasi parasimpatik ekstrinsik , melainkan oleh
lesi primer, sehingga terdapat ketidakseimbangan autonomik yang tidak
dapat dikoreksi dengan simpatektomi(
• Short Type / Clasic• Long Type• Total Colon
Aganglionic• Universal Type
• Dua Tahap• Satu Tahap
80
Pulltrough(swenson’96 ; Leappe,96 ; Aschraft’00 ; fitgerald’05 ; Orvas’05)
Duhamel
SOAVE- Bolley
Rehbein
Swenson
1
Swenson 2
81
SOAVE
82
ATRESIA ANI /IMPERFORATE
ANUS
83
Atresia Ani
• Tidak adanya anus
• Terdapat 3 type:
1. Tipe rendah : bila ujung usus mendekati kulit di tempat anus seharusnya
2. Tipe tinggi
3. Fistula antara usus dan vagina (wanita)
84
85
86
Tanda Klinis
• Tidak ada anus
• Perut kembung, tidak bisa defekasi
• Ileus obstruksi – muntah
87
88
Atresia ani
89
90
X Ray Atresia Ani
91
Penatalaksanaan
• Infus – stop ma/mi
• Letak rendah : fistelektomi di tempat yg lunak / anus
• Letak tinggi : colostomy
• Operasi definitif : tunggu s/d usia 5 tahun
92
93