NespecificneInfekcijeUPulmologiji.pdf

NESPECIFINE INFEKCIJE U PULMOLOGIJI


1

SADRAJ

INFEKCIJE DONJEG RESPIRATORNOG TRAKTA KOD ODRASLIH 2

FAKTORI RIZIKA 2

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA 2

ISTORIJA BOLESTI 3

FIZIKALNI PREGLED 4

PRETRAGE 4

KLINIKA SLIKA I LIJEENJE 6 AKUTNI BRONHITIS 7

HRONINA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUA 10 PNEUMONIJA 23

VANBOLNIKI STEENE PNEUMONIJE 25 PRILOG: 30

LIJEKOVI KOJI SE KORISTE ZA LIJEENJE RESPIRATORNIH INFEKCIJA, A KOJI SE NALAZE NA NAEM TRITU

30

KLAISFIKACIJA PREPORUKA 32

LITERATURA 33


2


Ovaj kliniki vodi bavi se infekcijama donjeg respiratornog trakta kao i stanjima koja obino nisu infektivna, ali zbog ireverzibilng strukturalnog oteenja i infekcije mogu predstavljati komplikujui faktor. Ovo ukljuuje:

Akutni bronhitis, Hronini bronhitis, Emfizem, Pneumonija, Bronhiektazije.

U svakodnevnoj upotrebi, obino se koristi dijagnoza hronine opstruktivne bolesti plua, koja podrazumijeva istovremeni hronini bronhitis i emfizem.

FAKTORI RIZIKA Puenje, Zagaenje vazduha, Hronina bronhopulmonarna oboljenja, Alergije, Imunosupresija, Starija dob.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Akutni bronhitis Akutni kaalj sa poveanim iskaljavanjem. Pneumonija Sistemska uznemirenost, groznica, pleuralni bol, kaalj.

Hronina opstruktivna bolest plua (HOBP)

Sve bolesti i promjene koje dovode do ireverzibilnog i obino progresivnog ogranienje strujanja vazduha kroz disajne puteve, bez signifikantnog odgovora na terapiju.


3

Hronini bronhitis Karakterie hronini kaalj ili recidivirajui kaalj uz poveano iskaljavanje tokom najmanje 3 mjeseca u 2 poslednje godine.

Emfizem Karakterie oteenje i proirenje distalnih vazdunih prostora do terminalnih bronhiola

Bronhiektazije Stanje ireverzibilnog proirenja bronhija (klinika dijagnoza ponekad moe biti teka)

Diferencijalno-dijagnostiki treba imati u vidu:

Astma

Epizodina, reverzibilna pojaana reaktivnost donjih disajnih puteva na razne podraaje. Varira od blagog oblika koji ne ograniava aktivnost pacijenta do tekog koji ugroava ivot.

Pluna tuberkuloza

Poetak obino postepen. Hronini kaalj sa oskudnim nepurulentnim sputumom, Hemoptizije su este, ali rijetko masivne .

Karcinom plua Centralni endobronhijalni tumori - kaalj, hemoptizije, zvidanje, stridor, dispneja. Periferne lezije bol, kaalj, dispneja.

Kongestivna srana insuficijencija

Zamor, dispneja, Periferni edemi, Edem plua auskultatorno unjevi, perkutorna tmulost iznad pleuralnog izliva.

ISTORIJA BOLESTI Detaljna istorija bolesti moe ukazati na neke simptome koji mogu pomoi pri uspostavljanju dijagnoze kod pacijenta sa akutnom infekcijom donjeg respiratornog trakta. Kod pacijanta sa hroninim respiratornim stanjem, istorija bolesti moe doprinijeti procjeni stepena kontrole i odrediti prisustvo ili odsustvo nekih stanja ili komplikacija. Treba obratiti panju na:

Trajanje napada, Disanje zvidanje u grudima, stridor, ortopneja, dispneja,, Kaalj - trajanje, karakter i vrijeme (dnevni i noni), Boja, viskoznost i obim dnevnog ispljuvka (hemoptiza), Sposobnost za tjelesne napore i ogranienja, Prethodne epizode, ako je bilo - koliko puta, koliko esto, Bol ili drugi simptomi, gubitak tjelesne teine, nono znojenje,


4

Dob (starije osobe su izloene veem riziku), Puenje, Zanimanje, sadanje i ranija, Porodina istorija bolesti, Pacijentova oekivanja zato je pacijent doao na konsultacije.

FIZIKALNI PREGLED Potpuni fizikalni pregled mora se izvesti na poetku; neki specifini signali mogu pomoi pri odreivanju dijagnoze. Pregled, u stvari, poinje od ulaska pacijenta u ordinaciju.

Inspekcija:

Nivo svjesnosti, Pireksija, Cijanoza, Brzina i ritam disanja, Sviranje u grudima, stridor, Upotreba pomone respiratorne muskulature pri disanju, Izgled grudnog koa, Maljiasti prsti (digiti hypocratici).

Palpacija: Uveani limfni vorovi, Fremitus pectoralis.

Perkusija: Tmulost, Hiper-rezonanca.

Auskultacija: Bronhijalno disanje, zviduci, pucketanja, pleuralno trenje.

PRETRAGE

Kod pacijenata sa nekomplikovanim napadima obino nije potrebno vriti posebne pretrage, dijagnoza se moe postaviti na osnovu istorije bolesti i pregleda, a savjet i tretman daju se odmah. Za postavljanje precizne dijagnoze, mogu pomoi: LABORATORIJSKE ANALIZE

KKS sa leukocitarnom formulom (CRP), Sedimentacije eritrocita.


5

MAKOSKOPSKI PREGLED I KULTURA SPUTUMA Koliina, boja (purulentan, hemoptiza), Ako nakon koritenja antibiotika ispljuvak ostane gnojan i obilan,

ispljuvak se moe testirati mikroskopski, iako ovo ispitivanje nije posebno korisno. Obino se izdvoji nekoliko potencijalnih patogena.

RENDGEN GRUDNOG KOA Treba uraditi kod:

Pacijenata koji su puai i Pacijenata kod kojih nema znakova poboljanja nakon 4 sedmice.

MJERENJE MAKSIMALNOG EKSPIRIJSKOG PROTOKA (PEAK- FLOWMETER) Jednostavan je i brzo se moe primjeniti na nivou primarne zdravstvene zatite, za odrasle ili djecu. Instrukcije za rad:

Uzeti u ruke, Ne dirati indikator koji mora biti na nuli, Udahnuti vazduh to je vie mogue, Staviti "lulu" u usta i vrsto je stegnuti usnama, Dunuti to je vie i bre mogue, kao kad se gasi svijea.

PEFR - MAKSIMALNI EKSPIRIJUMSKI PROTOK Uzima se najbolji od tri pokuaja i uporeuje sa normalnim vrijednostima koje su date u standardnim tabelama.

Poto ne daje informaciju o plunom kapacitetu, treba ponavljati mjerenje tokom mjesec dana, ujutro i uvee, da bi se utvrdio stepen varijabilnosti. SPIROMETRIJA

Mjerenje zapremine vazduha u pluima pri disanju, Daje informaciju o plunim volumenima i kapacitetima.

FVC Forsirani vitalni kapacitet. FEV1 Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi. FEV1 / FVC

Povean kod restriktivnog tipa poremeaja ventilacije, Smanjen kod opstruktivnog tipa poremeaja ventilacije.


6

TESTIRANJE REVERZIBILITETA Test sa bronhodilatatorima:

Nakon rezultata spirometrije, pacijentu se inhalacijom daje bronhodilatator i test se ponavlja,

Kao objektivan pozitivan odgovor uzima se poveanje > 15% pri inhalaciji salbutamola 200 g dvaput dnevno,

Indikuje mogunost poboljanja stanja pacijenta primjenom terapije bronhodilatatorima,

Testiranje reverzibiliteta kod hronine opstruktivne bolesti plua moe se vriti i pomou peak flowmetra, ali on nee dati informaciju o vitalnom kapacitetu pacijenta,

Kao pozitivan rezultat uzima se poveanje PEFR, praeno tokom dvije sedmice.

PROBNA UPOTEREBA STEROIDA

Evaluira efektivnost antiinflamatorne terapije upotrebom kortikosteroidnih lijekova,

Prati se tokom dvije nedelje, Ukoliko je poveanje PEFR ili FEV1 > 15%, indikovan je nastavak

terapije inhalacijom steroida, Ukazuje na astmatinu komponentu.

KLINIKA SLIKA I LIJEENJE U nastavku su dati simptomi i znakovi karakteristini za pojedine bolesti i preporueni terapijski postupak.


7

AKUTNI BRONHITIS J20 Bronchitis acuta Akutno zapaljenje bronha To je akutna inflamacija sluznice bronhijalnog stabla koja se najee zavrava potpunim ozdravljenjem i funkcionalnom remisijom.

EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA Veoma esto oboljenje, Pogaa sve dobne skupine, podjednako oba pola, Najee je virusne etiologije: Adenovirus, Haemophilus influenzae,

Haemophilus parainfluenzae, Kasnije moe doi do sekundarne bakterijske infekcije.

SIMPTOMI I ZNAKOVI

Kaalj

U poetku neproduktivan, Kasnije produktivan, Ako doe do sekundarne bakterijske infekcije

mukopurulentan sputum.

Paroksizmi Mogu biti izazvani udisanjem hladnog vazduha, fizikim

naporom, govorom.

Temperatura Blago poviena. Bol U grudima je obino posljedica napora pri kaljanju.

Na osnovu klinike slike ne moe se sa sigurnou odrediti uzronik.

LIJEENJE OPTE MJERE

Odmor, Unoenje dovoljne koliine tenosti (3-4 l dnevno, ako je pacijent

febrilan), Obavezan prestanak puenja, Inhalacija para.


8

MEDIKAMENTNA TERAPIJA

Antipiretici/ analgetici

Po potrebi paracetamol, 2-4 g dnevno podijeljeno u 3-4 doze, aspirin na 4-6 h.

Antitusici

Antitusike je racionalno primjenjivati samo kad suvi neproduktivni kaalj ugroava normalan ivot i onemoguava spavanje. Mogu pomoi u smirivanju simptoma i smanjiti nepotrebnu upotrebu antibiotika.

Prednost treba dati folkodinu i noskapinu. Iako pripadaju opijatima, ovi lijekovi ne izazivaju zavisnost. Neopijatni antitusici su male efikasnosti pa se opravdano malo koriste.

Antibiotici

Ne upotrebljavaju se ako je pacijent u dobrom optem stanju.

Preporuuju se ako su simptomi ozbiljniji: visoka temperatura, purulentni sputum, postojanje hronine opstruktivne bolesti plua.

Aminopenicilini: amoksicilin 500 mg svakih 8 h.

Makrolidi :

eritromicin 500 mg na 6 h,

klaritromicin 500 mg na 12 h, ili

azitromicin, 250-500 mg, 3 do 5 dana, ako se sumnja na infekciju mikoplazmom.

Tetraciklini:

doksiciklin 100 mg dnevno, tokom 10 dana ako su suspektni na hlamidiju ili mikoplazmu,

Kontraindikovan u trudnoi.

Fluorirani hinoloni:

ofloksacin 2x 100-200 mg/dan, ili

ciprofloksacin 2x 250-500 mg/dan, ili

norfloksacin 2x 400 mg/dan (7-14 dana),

U sluaju veoma ozbiljnih infekcija ili neuspjeha drugih antibiotika.


9

Bronhodilatatori

Ako postoje znaci reverzibilne opstrukcije disajnih puteva.

Prednost treba dati salbutamolu jer je relativno dostupan i jeftin.

Doza: oralno 3-4x 2-4 mg/dan

Od ostalih bronhodilatatora na raspolaganju su: fenoterol, terbutalin i prokaterol, te salmeterol kao bronhodilatator dugog dejstva.

OEKIVANI TOK BOLESTI I PROGNOZA

Potpuno izljeenje, anatomsko i funkcionalno, veina simptoma iezava za 5-7 dana,

Moe biti ozbiljnije kod starijih i oslabljenih pacijenata, Kaalj i iskaljavanje mogu potrajati tokom nekoliko sedmica.


10

HRONINA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUA

J42 Bronchitis chronica, Hronino zapaljenje bronha, non specificata neoznaeno

J43 Emphysema pulmonum Emfizem plua

DEFINICIJA HOBP je bolest koja se karakterie ogranienjem protoka vazduha kroz disajne puteve koje nije potpuno reverzibilno, esto je progresivno i udrueno sa poremeenim inflamacijskim odgovorom plua na tetne estice i gasove. HOBP nastaje mjeavinom bolesti malih disajnih puteva (hronini bronhitis) i destrukcijom parenhima (emfizem), pri emu uee svake komponente varira od osobe do osobe.

Hronini bronhitis dijagnoza se postavlja kada se kaalj i iskaljavanje javljaju najmanje tri mjeseca dvije uzastopne godine.

Emfizem predstavlja destrukciju plunog parenhima, destrukciju interalveolarnih septi preko kojih se vri razmjena gasova.

HOBP je progresivna bolest, naroito ako se ekspozicija tetnim agensima nastavi. Ako se ekspozicija tetnim agensima prekine, bolest moe i dalje progredirati zbog smanjenja plune funkcije, to se normalno deava starenjem.

KLASIFIKACIJA HOBP, prema teini bolesti, dijeli se na etiri stadijuma. Podjela se vri prema vrijednostima protoka vazduha mjerenim spirometrijom. Koriste se postbronhodilatatorne vrijednosti odnosa FEV (forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi) i FVC (forsirani vitalni kapacitet) pri emu je 70% granina vrijednost za opstrukciju. Koriste se i vrijednosti FEV pri emu su granine vrijednosti 80%.

Za klasifikaciju se koristi i respiratorna insuficijencija koja se odreuje putem arterijskog parcijalnog pritiska kiseonika (PaO2) manjeg od 0,8 kPa ili 60 mmHg sa ili bez arterijskog pritiska CO2 veeg od 6,7 kPa ili 50 mmHg pri disanju vazduha na nivou mora.


11

Tabela 1 - Klasifikacija HOBP po teini

KLASIFIKACIJA HOBP PO TEINI

STADIJUM KARAKTERISTIKE

I STEPEN: BLAGA

FEV/ FVC < 70%

FEV 80% od predvienog II STEPEN: SREDNJE TEKA

FEV/FVC < 70%

50%FEV < 80% predvienog

III STEPEN:TEKA

FEV/ FVC < 70%

30% FEV < 50% predvienog IV STEPEN: VEOMA TEKA

FEV/ FVC < 70%

FEV < 30% predvienog ili < 50% + hronina respiratorna insuficijencija

EPIDEMIOLOGIJA Procjenjuje se da u svijetu do 25% odraslih osoba preko 40 godina starosti imaju neki stepen HOBP. Starije studije pokazuju veu prevalencu kod mukaraca nego kod ena, dok novije studije, iz razvijenijih zemalja, pokazuju da je prevalenca gotovo jednaka kod mukaraca i ena, to, vjerovatno, odraava promjenu navike puenja.

ETIOLOGIJA Bolest obino nastaje kao interakcija genetske pedispozicije i egzogenih faktora.

FAKTORI RIZIKA Tabela 2 - Faktori rizika za nastanak HOBP

Genetska predispozicija

Uroeni deficit alfa 1-antitripsina prijevremeni i ubrzani razvoj panacinusnog emfizema,


12

Izloenost esticama

Puenje, Profesionalna izloenost (organskog i neorganskog

porijekla),

Dim od kuhanja i zagrijavanja stanova (unutranje aerozagaenje),

Aerozagaenje u otvorenom prostoru.

Drugi riziko faktori

Razvoj plua (zbog procesa u toku gestacije, kod djece sa malom poroajnom teinom ili izloenosti tetnim agensima u djetinjstvu moe doi do smanjenja maksimalno ostvarene plune funkcije to je prdispozicija za HOBP),

Oksidacioni stres, Pol, Godine, Hiperreaktivnost disajnih puteva, Respiratorne infekcije, Socioekonomski status, Ishrana, Komorbiditet.

POETNA DIJAGNOZA Dijagnozu HOBP treba razmotriti kod svakog bolesnika kod koga postoje kaalj, iskaljavanje ili dispnoja i podatak o izloenosti faktorima rizika za nastanak bolesti.

U tu svrhu koriste se anamnestiki podaci, fizikalni pregled i pretrage, od kojih je zlatni standard spirometrija.

DIJAGNOZA

ISTORIJA BOLESTI Podatak o izloenosti faktorima rizika:

Duvanski dim, Hemikalije i praina na radnom mjestu,


13

Dim od kuvanja i zagrijavanja stanova, Vanjsko aerozagaenje.

Ranije preleane bolesti:

Astma, Alergija, Sinuzitis ili nosni polipi, Respiratorne infekcije u djetinjstvu i druge respiratorne bolesti (npr.

ponavljane upale plua). Porodina anamneza o HOBP ili drugoj hroninoj respiratornoj bolesti. SIMPTOMI

Hronini kaalj: Obino je prvi simptom HOBP. esto zanemaren, jer se smatra oekivanom posljedicom puenja ili izloenosti iniocima okoline. Postoji povremeno ili svakodnevno. esto postoji tokom cijelog dana, rijetko samo u toku noi.

Hronino stvaranje sputuma: Bilo koji vid hronine sekrecije moe ukazati na HOBP.

Dispnoja: Glavni simptom HOBP. o Progresivna (pogorava se vremenom). o Perzistentna (postoji svakodnevno). Bolesnik ju opisuje kao

povean napor da bi disao, osjeaj teine, glad za vazduhomili dahtanje.

o Pogorava se u toku fizikog napora. o Pogorava se za vrijeme respiratornih infekcija. o esto prisutno pitanje u grudima (wheesy).

Karakteristike razvoja simptoma: HOBP se tipino razvija kod odraslih i veina bolesnika zna da imaju pojaano guenje, ee zimske prehlade i neka drutvena ogranienja vie godina prije nego to zatrae medicinsku pomo. Podatak o egzacerbacijama ili prethodnim hospitalizacijama zbog respiratornih poremeaja. Postojanje pridruenih bolesti: Npr. bolesti srca i reumatske bolesti koje takoe doprinose ogranienoj aktivnosti. Podaci o terapiji koja je u toku: Obratiti panju na lijekove koji su kontraindikovani u HOBP (beta blokatori).


14

Uticaj bolesti na ivot bolesnika Ogranienje fizike aktivnosti, odsustvo sa posla, osjeaj depresije ili anksioznosti.

FIZIKALNI PREGLED Inspekcija

Centralna cijanoza, lividna prebojenost sluznica, Bavast grudni ko, Batiasti prst,i Disanje plitko i ubrzano, frekvencija u miru vea od 20 udaha u

minutu, Disanje kroz stisnute usne (usporavanje ekspiratornog protoka,

efikasnije pranjenje plua), Aktivnost respiratornih miia (u mirovanju, pri leanju; ukazuje na

teak respiratorni poremeaj), Otoci lanaka i potkoljenica (znak slabosti desnog srca).

Palpacija i perkusija

Nisu od velike pomoi za dijagnozu HOBP, Hipersonoran perkutorni zvuk (emfizem).

Auskultacija

esto oslabljen disajni um, Postojanje zvidanja pri mirnom disanju je pokazatelj

bronhoopstrukcije, dok zvidanje nakon forsiranog ekspirijuma nema dijagnostiku vrijednost.

PRETRAGE SPIROMETRIJA zlatni standard za dijagnostikovanje i praenje HOBP.

Spirometrijska mjerenja se procjenjuju poreenjem sa normama zasnovanim na starosti, visini, polu i rasi,

Poslijebronhodilatatorni FEV < 80% od predvienog zajedno sa FEV/FVC< 70% potvruje nepotpuno reverzibilno ogranienje protoka vazduha,

Kod bolesnika s FEV 80% predvienog, FEV/FVC < 70% moe biti rani znak razvoja ogranienja protoka vazduha.


15

DOPUNSKA ISPITIVANJA RTG snimak grudnog koa Osim otkrivanja bula ili znakova hiperinflacije plua, RTG snimak malo doprinosi u dijagnostici HOBP, ali ga treba uraditi da bi se iskljuile druge dijagnoze. Laboratorijske analize Ne doprinose u dijagnostici HOBP, uglavnom normalnih vrijednosti. Mjerenje gasova u arterijskoj krvi Ovaj test treba uraditi kod bolesnika sa FEV < 40% od predvienog ili kod bolesnika sa klinikim znacima koji ukazuju na respiratornu insuficijenciju ili poputanje desnog srca. PaO2 ispod 60 mmHg i PaCO2 preko 46 mmHg znak su poveanog rizika od smrti zbog HOBP.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Astma (glavna diferencijalna dg), kongestivna bolest srca, bronhiektazije, tuberkuloza, obstruktivni bronhitis, difuzni panbronhiolitis.

LIJEENJE Lijeenje HOBP provodi se kroz etiri koraka:

1. Procjena i praenje bolesti, 2. Redukcija riziko-faktora, 3. Zbrinjavanje stabilne HOBP i 4. Zbrinjavanje egzacerbacije.

Procjena i praenje bolesti HOBP je obino progresivna bolest. S progresijom bolesti, pregledi postaju uestaliji. Prilikom svakog pregleda, procjena teine HOBP zasniva se na stepenu teine bolesnikovih simptoma, na osnovu nalaza spirometrije (Tabela 1). Redukcija riziko-faktora Puenje cigareta je vodei faktor rizika za HOBP u cijelom svijetu, potrebno je pruiti podrku pacijentu u odvikavanju od puenja. Prestanak puenja nee normalizovati plunu funkciju, ali e usporiti progresivno pogoranje FEV.

Prestanak puenja je najefikasnija i najisplativija pojedinana mjera za smanjivanje rizika od nastanka HOBP i usporavanja progresije.

Nivo preporuke

A


16

Takoe, vano je smanjiti izlaganje pacijenta praini, dimu, gasovima i hemikalijama na radnom mjestu, kao i zagaenom vazduhu u zatvorenom i otvorenom prostoru.

Zbrinjavanje stabilne HOBP Terapija kod HOBP treba da se poveava stepenasto, zavisno od teine bolesti. Korak nadole koji se koristi u hroninom lijeenju astme nije primjenljiv za HOBP poto je ona obino stabilna i vrlo esto progresivna. Nijedan od postojeih lijekova za HOBP nije dokazano da moe dugorono da izmijeni opadanje plune funkcije to je osnovno obiljeje ove bolesti.

Nivo preporuke

A

Prema tome, farmakoloka terapija kod HOBP koristi se za smanjivanje simptoma i komplikacija (smanji dispnoju, smanji uestalost i teinu egzacerbacija, pobolja podnoenje fizikog napora).


17

Tabela 3 - Terapija za svaki stepen HOBP

I STEPEN BLAGA

II STEPEN SREDNJE

TEKA

III STEPEN TEKA

IV STEPEN VEOMA TEKA

Aktivna redukcija faktora rizika

Vakcinacija protiv gripa

Kratkodjelujui bronhodilatator po potrebi Dodati:

Redovno lijeenje sa jednim ili vie dugodjelujuih bronhodilatatora

Rehabilitacija Dodati:

Inhalacione kortikosteroide ako pacijent ima ponavljane egzacerbacije

Dodati: Dugotrajna

terapija kiseonikom ako je prisutna hronina respiratorna insuficijencija

Razmotriti hirurko lijeenje

U stadijumu I dovoljna je upotreba kratkodjelujue inhalacione terapije po potrebi za kontrolisanje dispnoje ili spazma, a ako nisu dostupni, moe se koristiti sporooslobaajui teofilin. Ako u stadijumu I ili II sa upotrebom nekog bronhodilatatora poveavanjem doze ne otklonimo simptome, treba ga odmah zamijeniti bronhodilatatorom druge klase, a ako simptomi i dalje postoje treba koristiti kombinaciju lijekova u kontinuiranoj upotrebi.

U stadijumu II do III uz kontinuiranu upotrebu bronhodilatatora, koriste se i kratkodjelujui bronhodilatatori po potrebi. Ako su simptomi i dalje esti moe se dodati teofilinski preparat sporog oslobaanja. Ako i uz visoke doze inhalatornih bronhodilatatora i teofilina per os i dalje postoje tegobe, dakle u uznapredovaloj HOBP i ponavljanim akutnim egzacerbacijama,


18

mogu se u terapiju dodati inhalatorni kortikosteroidi. Mogu se koristiti i gotove kombinacije inhalatornih beta 2 agonista i kortikosteroida.

Zbog nedostatka dokaza o koristi i vrlo brojnih sporednih efekata, ne preporuuje se dugotrajna upotreba oralnih kortikosteroida.

LIJEKOVI U HOBP BRONHODILATATORI

Bronhodilatatori su osnovni lijekovi za simptomatsko lijeenje HOBP.

Nivo preporuke

APrimjenjuju se po potrebi ili redovno za prevenciju ili smanjivanje simptoma i egzacerbacija.

Osnovni bronhodilatacioni lijekovi koji se koriste su agonisti, antiholinergici, teofilin i kombinacije ovih lijekova.

Nivo preporuke

A Izbor zavisi od raspoloivosti i individualnog odgovora u pogledu ublaavanja tegoba i neeljenih efekata.

Kombinovanjem bronhodilatatora moe se poboljati efikasnost i smanjiti rizik od neeljenih efekata u poreenju sa poveanjem doze pojedinanih bronhodilatatora.

Simpatikomimetici (salbutamol, fenoterol, terbutalin, salmeterol) Kratkodjelujui djeluju trenutno, a dugodjelujui odloeno, Efekti kratkodjelujuih beta 2 agonista su: poveanje FEV, smanjenje

osjeaja guenja, poveanje podnoenja napora, poboljanje zdravstvenog stanja,

Redovna upotreba dugodjelujuih bronhodilatatora je efikasnija nego lijeenje kratkodjelujuim,

Nivo preporuke

A Mogu se kombinovati sa antiholinergicima, postoje gotove

kombinacije (fenoterol i ipatropijum).

Antiholinergici (ipatropium bromid) 3-4 x 2 inhalacije, Efekti: poveanje FEV, smanjenje simptoma, poboljanje podnoenja

napora, smanjenje uestalosti egzacerbacija, poboljanje zdravstvenog stanja, poboljanje kvaliteta spavanja.


19

Metilksantini (teofilin, aminofilin) Sva ispitivanja vrena su sa preparatima sporog oslobaanja, Treba ih koristiti kao treu liniju kad nema odgovora na inhalaciju 2-

agonista i antiholinergika, Neeljeni efekti - munina i tahikardija, Efikasan u HOBP, ali zbog potencijalne toksinosti, prednost imaju

inhalacioni bronhodilatatori ako su dostupni; toksinost je dozno zavisna (pratiti koncentraciju u serumu).

Kombinacija lijekova razliitih mehanizama i trajanja djelovanja moe da povea stepen bronhodilatacije, uz ekvivalentno ili manje sporednih efekata.

Redovna terapija bronhodilatatorima preko nebulizatora nije odgovarajua za bolesnike u stabilnoj bolesti, osim ako se pokazala bolja od konvencionalnih doza putem doziranog aerosol inhalatora.

Tabela 4 - Najee korieni bronhodilatacioni lijekovi - doze Lijek Dozirani inhalator (g)

Nebulizator (mg)

Oralni (mg)

Trajanje dejstva (sati)

eta 2 agonisti fenoterol 100 - 200 0,5 - 2,0 - 4 - 6

salbutamol 100 - 200 2,5 - 5,0 4 4 - 6 terbutalin 250 - 500 5 - 10 5 4 - 6 formoterol 12 - 24 - - 12+ salmeterol 50 - 100 - - 12+

Antiholinergici ipatropium

bromid 40 - 80 0,25 -0,5 - 6 - 8

oksitropium bromid

200 - - 7 - 9

tiotropium 18 24+ Metilksantini

aminofilin - - 225 - 450

Razliito do 24 sata

teofilin - - 100 - 400

Razliito do 24 sata


20

KORTIKOSTEROIDI Nivo

preporuke Inhalacioni kortikosteroidi (beklometazon, flutikazon):

Efekat lijeenja osjeti se nakon 3-7 dana, dodaju se redovnoj bronhodilatatornoj terapiji kod bolesnika sa simptomatskom HOBP, kada je FEV


21

Dugotrajna primjena O2 (> 15 sati dnevno) kod bolesnika sa hroninom respiratornom insuficijencijom produava preivljavanje.

Nivo preporuke

A Ventilaciona podrka: u okviru bolnikog lijeenja Hirurko lijeenje: bulektomija, resekcija plunog parenhima, transplantacija plua.

ZBRINJAVANJE EGZACERBACIJE Egzacerbacije u stadijumu I do II (blaga do srednje teka HOBP) manifestuju se pojavom dispnoje, praeno kaljem i stvaranjem sputuma. Mogu se zbrinuti od strane porodinog ljekara. Egzacerbacije u stadijumu III - teka HOBP su udruene sa akutnom respiratornom insuficijencijom.

Teina akutne egzacerbacije procjenjuje se na osnovu:

Anamnestikih podataka: o Trajanje pogoranja ili novi simptomi, o Broj ranijih epizoda egzacerbacija i hospitalizacija, o Komorbiditet, o Sadanji reim lijeenja.

Fizikalnih znakova:

o Korienje pomone respiratorne muskulature, o Paradoksalni pokreti grudnog koa, o Pogoranje ili nova pojava centralne cijanoze, o Razvoj perifernih edema, o Hemodinamska nestabilnost, o Znaci insuficijencije desnog srca, o Poremeaj svijesti.


22

LIJEENJE AKUTNE EGZACERBACIJE Nivo

preporuke Zapoinje se tretman kod kue uvoenjem ili pojaavanjem doze i/ili uestalosti upotrebe kratkodjelujuih bronhodilatatora, posebno beta 2 agonista.

A

Antiholinergik moe biti dodat kao pokuaj poboljanja simptoma. Razmotriti upotrebu antibiotika ako je infekcija uzrok egzacerbacije.

B

Pratiti i procijeniti unutar 48 sati. Ako ne doe do poboljanja dodati oralne kortikosteride. A

Ponovo procijeniti za 48 sati. Ako dolazi do pogoranja simptoma i znakova, uputiti u bolnicu.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU Znaajno pogoranje simptoma, kao to je nagli razvoj dispnoje u

mirovanju, Prethodno teka HOBP, Pojava novih fizikih znakova (npr. cijanoza, periferni edemi), Bez odgovora na inicijalno lijeenje pogoranja, Znaajne pridruene bolesti, Novonastale srane aritmije, Nesigurna dijagnoza, Starije ivotno doba, Neadekvatna kuna njega.


23

PNEUMONIJA

DEFINICIJA Pneumonija je zapaljenski proces plunog parenhima, odnosno, struktura koje se nalaze distalno od terminalnih bronhiola (respiratorne bronhiole, alveolarni duktulusi, sakulusi i alveole). Moe zahvatiti i meualveolarne pregrade (intersticijska pneumonija).

ETIOLOGIJA I KLASIFIKACIJA Danas se koristi vie pristupa klasifikaciji pneumonija.

Na osnovu etiolokog uzronika: Tipine (bakterija uzronik), Atipine ili nebakterijske (virus, mikoplazme, hlamidije, gljivice,

protozoe).

Po mjestu nastanka dijele se na: Vanbolniki steene pneumonije, Bolniki steene pneumonije (nozokomijalne).

Pored navedenih, najee primjenjivanih klasifikacija, pneumonije je mogue dijeliti i prema trajanju na: akutne, hronine i recidivirajue pneumonije, te prema rasprostranjenosti u plunom parenhimu na: lobarne, segmentalne, lobularne, multilobularne, konfluirajue, migrirajue.

Za ljekara porodine medicine najvei znaaj imaju vanbolniki steene pneumonije, a svakako najvei procenat (6080%) od njih su tipine, bakterijama izazvane pneumonije (sterptococcus pneumoniae je najei uzronik).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Pluni edem, Pluna embolija, Tuberkuloza, Ca bronha.


24

DIJAGNOZA Dijagnoza vanbolniki steene pneumonije najee se postavlja u ambulanti porodinog ljekara ili u prijemnoj ambulanti institucije hospitalnog tipa, a najrjee u jedinici intenzivne njege.

Za postavljanje dijagnoze neophodni su: Kliniki pregled, Rendgenska snimka srca i plua u PA poloaju, Laboratorijski nalazi :

o Se, o KKS (Le), o DKS, o Urea, o Hepatogram, o Transaminaze.

FAKTORI RIZIKA Puenje, Alkoholizam, Starija ivotna dob bolesnika (oslabljen refleks kalja, hronine bolesti,

imobilizacija), Skoranje infekcije gornjeg respiratornog trakta, Hronine bolesti respiratornog trakta (HOBP), AIDS i drugi imunosupresivni poremeaji, Pridruene bolesti: dijabetes, bubrena insuficijencija, koronarna arterijska

bolest, malignitet, hronina neuroloka oboljenja, hronina bolest jetre, Uzimanje razliitih lijekova (citostatici, radio-terapija, kortikosteroidi), Profesionalna izloenost, Loi vremenski uslovi (hladno, kiovito i maglovito vrijeme).


25

VANBOLNIKI STEENE PNEUMONIJE Tipine bakterijske vanbolniki steene pneumonije

KLINIKA SLIKA Simptomi:

Nagli poetak sa izraenim infektivnim sindromom (slabost, malaksalost, gubitak apetita), povienom temperaturom, kaljem, koji postaje produktivan, sa gnojnim iskaljavanjem (boje re). Moe se javiti bol zbog pleuralnog trenja.

Bolesnik moe biti anksiozan, konfuzan i nemiran, ponekad cijanoza. Moemo nai tahipneju (> 26/min), tahikardiju i palpatorno osjetiti

pojaan fremitus pectoralis. Perkutorno esto i potpuna tmulost nad zahvaenim podrujem. U auskultatornom nalazu inspiratorni pukoti.

PRETRAGE Laboratorijski nalaz:

Leukocitoza sa skretanjem u lijevo, Ubrzana sedimentacija.

Na RTG srca i plua u PA projekciji najee se nae jasno ogranieno, homogeno zasjenjenje plunog parenhima.

Vanbolnike atipine (nebakterijske) pneumonije KLINIKA SLIKA U mnogome dijametralno razliita u odnosu na bolesnike sa tipinom

bakterijskom pneumonijom. Bolest ne poinje tako dramatino i iz punog zdravlja kao tipina pneumonija, nema kataralnog i infektivnog sindroma, nema osjeaja probadanja u grudima.

Ima postepen poetak, sa povienom temperaturomm, suhim kaljem koji kasnije moe postati produktivan (sluzav, purulentan sputum) i umjerenom dispnojom.

Izraeni su ekstrapulmonalni simptomi: glavobolja, mialgija,umor, munina, povraanje, diareja.

Auskultatorno: po koji inspiratorni pukot, auskultatorno je nalaz uredan.


26

PRETRAGE Laboratorijski nalaz: Umjereno ubrzana sedimentacija ili gotovo normalna Normalan ili skoro normalan broj leukocita, esta je neutropenija sa

limfocitozom

Radioloka slika srca i plua karakterie se nejasno ogranienim, njenim inhomogenim zasjenjenjem plunog parenhima.

PROCJENA TEINE PNEUMONIJE I IZBOR MJESTA LIJEENJA

Da bi se sagledala teina oboljenja i na osnovu toga donijela ispravna odluka gdje i kako lijeiti bolesnika, kreirani su mnogi tzv. skoring sistemi. Za ljekara porodine medicine koji se najee prvi susree sa oboljelim od vanbolnike pneumonije potreban je brz i jednostavan sistem procjene. Britansko torakalno drutvo (British Thoracic Society) kreiralo je jedan takav sistem pod nazivom CURB-65 koji je podran i od Evrospkog respiratornog drutva (European Respiratory Society - ERS).

Nivo preporuke

A

Tabela 5 - Procjena teine bolesti - Kriterijumi CURB-65

Dezorijentacija 1 bod

Urea preko 7 mmol/L 1 bod

Respiratorna frekvenca 30/min 1 bod Arterijski krvni pritisak (sistolni ispod 90 mmHg ili dijastolni ispod 60 mmHg)

1 bod

Starost 65 godina 1 bod


27

Tabela 6 - Procjena teine bolesti: Skor CURB-65

0 ili 1

2 boda

3 ili vie bodova

Mogue je kuno

lijeenje Razmotriti bolniko

lijeenje Bolniko lijeenje, a

ako je broj bodova 4 i 5 lijeenje zapoeti u

jedinici intenzivne njege

LIJEENJE OPTE MJERE Mirovanje i/ili smanjene aktivnosti tokom akutne faze, Adekvatna hidratacija, Preporuuje se tena hrana, laka za jelo, Analgetici/antipiretici i druga simptomatska terapija, Fizikalna terapija.

MEDIKAMENTNA TERAPIJA Antibiotsko lijeenje najee se zapoinje empirijski. Prema smjernicama ERS-a iz 2005. godine prijedlog empirijske terapije za ambulantno lijeenje vanbolniki steene pneumonije su aminopenicilini, odnosno, amoksicillin. Alternativni lijekovi su: oralni cefalosporini II generacije ili makrolidi ili hinoloni.

Analizirajui bakterioloka ispitivanja oboljelih od vanbolniki steenih pneumonija i rezistenciju patogena u zemljama okruenja, dolo je do odreenih korekcija uoptenih preporuka ERS-a:


28

Nivo preporuke

Vanbolnike pneumonije, za koje se smatra da su najee uzrokovane S. Pneumoniae, H. Influenzae i M. Catarrhalis, treba zapoeti lijeiti sa jednim od beta laktamskih antibiotika (aminopenicilin, ko-amoksiklav, cefuroksim, aksetil). Ako postoji alergija na beta laktame, lijeenje se moe zapoeti makrolidima (eritromicin, azitromicin, klaritromicin).

A

Za atipine pneumonije makrolidi predstavljaju lijekove izbora. A Vanbolnike pneumonije sa pridruenim bolestima (alkoholizam, intravenski narkomani) treba zapoeti lijeiti sa hinolonima ili makrolidima (doze navedene u tabeli).

A

Ukoliko su makrolidi iz bilo kojih razloga nedostupni, U terapiji se mogu koristiti tetraciklini.

Tabela 7 - Preporuka za ambulantnu terapiju vanbolnikih pneumonija per os

BETA LAKTAMSKI ANTIBIOTICI DOZE

Aminopenicilin: amoksicilin 500 mg/8h

ko-amoksiklav 1000 mg/12h

Cefalosporini II generacije: cefuroksim, aksetil 500mg/12h

MAKROLIDI

eritromicin 500 mg/6h

azitromicin 500 mg /24h

klaritromicin 250 500 mg/12h

HINILONI

ciprofloksacin 500 mg/12h Procjena uspjeha lijeenja antibioticima treba da se napravi 4872h nakon uvoenja antibiotske terapije, uz ponavljanje patolokih laboratorijskih nalaza.


29

Ako nakon procjene, upotrebom CURB 65 skora, vidimo da moemo da nastavimo lijeenje pacijenta ambulantno, postavlja se pitanje duine lijeenja. Po preporukama Britanskog torakalnog drutva, terapiju treba primjenjivati:

7 dana kod nekomplikovane pneumonije, a 7 do 10 dana kod teih sluajeva (onih koji su

etioloki nedefinisani) i

14 do 21 dan kod pneumonija koje su uzrokovane Legionelom, Stafilokokom ili Gramnegativnim uzronicima.

Nivo preporuke

A


30

LIJEKOVI KOJI SE KORISTE ZA LIJEENJE RESPIRATORNIH INFEKCIJA, A KOJI SE NALAZE NA NAEM TRITU1

BRONHODILATATORI

Beta-2 adrenergiki agonisti kratkog djelovanja salbutamol

fenoterol

terbutalin

Beta-2 adrenergiki agonisti dugog djelovanja salmeterol

Metilksantini

teofilin

aminofilin

durofilin

Antimuskarinski bronhodilatatori

ipratropium

GLUKOKORTIKOIDI

Inhalatorni glukokortikoidi

beklometazon

budesonid

flunizolid

flutikazon

1 Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije.


31

Fluorisani sistemski glukokortikoidi

deksametazon

Nefluorisani sistemski glukokortikoidi

metilprednizolon

hidrokortizon

prednizon

Tabela 8 - Prikaz dnevnih doza inhalacionih glukokortikoida za odrasle

Kortikosteroid za inhalaciju

Niska doza mcg/dan

Srednja doza mcg/dan

Visoka doza mcg/dan

beklometazon

50 i 250 mcg/doza

200-600

4-12 inhalacija - 50 mcg

600-1000

12-20 inhalacija 50 mcg

2-4 inhalacije 250 mcg

>1000

(> 20 inhalacija - 50 mcg)

(> 4 inhalacije - 250 mcg)

budesonid 200mcg/doza

200-400

(1-2 inhalacije)

400-600

(2-3 inhalacije)

>600

(> 3 inhalacije)

flunizolid

250 mcg/doza

500-1000

(2-4 inhalacije)

1000-2000

(4-8 inhalacija)

>2000

(> 3 inhalacije)

fluticason propionat

50, 125, 250 mcg/doza

100-300

(2-6 inh. 50 mcg,

2 inh. 125 mcg)

300-750

(2-6 inhalacija 125 mcg)

> 750

(> 6 inhalacija- 125 mcg

> 3 inhalacije- 250 mcg)


32

KLASIFIKACIJA PREPORUKA Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sledeim kriterijumima:

Stepen dokaza:

Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska miljenja.

Nivo preporuka:

Nivo preporuke

Na osnovu stepena dokaza

Obrazloenje:

A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje odreeno podruje.

B IIa, IIb i III Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odreenog podruja.

C IV i V Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.


33

LITERATURA 1. Agusti AG, et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary

disease. Eur Respir J 2003;21(2):347-60. 2. Agusti AG. COPD, a multicomponent disease: implications for

management. Respir Med 2005;99(6):670-82 3. British Tooracic Society:Guidelines for the Management of Community

Acquired Pneumonia in Adults. Thorax dec 2001; 56(4):1-64. 4. British Tooracic Society:Guidelines for the Management of Community

Acquired Pneumonia in Adults. Thorax dec 2004; update:1-22. 5. Celli BR, et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with

COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23(6):932-946.

6. Celli BR. et al. Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in COPD: Results from the TORCH Study. The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2008:200712-1869OC.

7. Global Strategy for the diagnosis, Management and prevention of COPD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2007

8. Hogg JC, et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350(26):2645-53.

9. Kuzman I. Lijeenje pneumonija:koliko su vane smjernice?Medicus, 2005;14(19:99-106.

10. Peter M.A, Calverly M.D, Julie A, Anderson et al. " Salemeterol and Fluuticasone Propionate and Survival in Chronic Obsrtuctive Pulmonary Disease". The New England Journal of Medicne, volume 356, No 8, 22. februara 2007. godine

11. Povaen , Seen N i sar. Nespecifine infekcije u pulmologiji. Novi Sad: medicinski fakultet, 2008.

12. Stoisavljevi-atara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008.

13. WHO. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Fact Sheet No. 315. In: WHO, editor. COPD, 2008.

14. WHO. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Fact Sheet No. 315. In: WHO, editor. COPD, 2008.

15. WHO. The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization, 2002. Halpin DM, Miravitlles M. Chronic obstructive pulmonary disease: the disease and its burden to society. Proc Am Thorac Soc 2006;3(7):619-23.

16. Wouters EF, et al. Systemic effects in COPD. Chest 2002;121(5 Suppl):127S-130S.


34

KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua "Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke2. Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa3 u sastavu4: prim. mr sc. med. Verica Petrovi, specijalista porodine medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodinu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci,

prof. dr Mirko Staneti, specijalista za bolesti plua, Katedra za internu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor Klinikog centra Banjaluka, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci.

Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.

2 Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali uticaja na konane preporuke. 3 lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u "Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu.


35

Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta Osnovno zdravstvo. Tim koji je radio na razvoju vodia su inili: doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa Katedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci, dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra porodine medicine u Banjaluci, prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima; Konsultanti: mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog, dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar, mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepato-gastroenterolog, dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar, prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog, mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog, mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog, mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.

INFEKCIJE DONJEG RESPIRATORNOG TRAKTA KOD ODRASLIH- dijagnoza-

ANAMNEZA

FIZIKALNI PREGLED

PALPACIJA PERKUSIJA AUSKULTACIJA

PRETRAGE

LAB MAKROSKOPSKI

PREGLEDI KULTURA SPUTUMA

RTG PEAK-FLOWMETER

SPIROMETRIJA TESTIRANJE REVERZIBILITETAPROBNA UPOTREBAKORTIKOSTEROIDA

kaalj i iskaljavanje

mogu potrajati tokom nekoliko

nedelja

AKUTNI BRONHITIS

SIMPTOMI I ZNAKOVI

PERKUSIJA AUSKULTACIJA

OPTE MJERE

MEDIKAMENTNA TERAPIJA

KONTROLA

poboljanje veina simptoma nestaje za 5-7 dana da

ne

poz. nalaz

PULMOLOG

da

I stepen BLAGA

FEV/ FVC < 70%

FEV 80% od predvienog

II stepen

SREDNJE TEKA

FEV/FVC

ZBRINJAVANJE EGZACERBACIJE HOBP

PROCJENA

BLAGA - UMJERENA EGZACERBACIJA UMJERENA - JAKA EGZACERBACIJA

I STEPEN

II STEPEN

III STEPEN

IV STEPEN

- uvesti ili pojaati bronhodilatatornu terapiju

(poveanje doza i/ili uestalosti primjene ve koriene bronhodilatatorne terapije)

- razmotriti primjenu antibiotika (vea

koliina i purulencija sputuma)

HOSPITALIZACIJA

pratiti 48 sati

povlaenje ili

poboljanje simptoma

bez povlaenja simptoma

nastaviti lijeenje, ako je mogue stepenica

nanie vratiti se (vidjeti algoritam stabilne HOBP)

dodati oralne

kortikosteroide

pratiti 48 sati

bez poboljanja

HOSPITALIZACIJA

TIPINA PNEUMONIJA(bakterijska)

LABRTG SRCA I PLUA (AP)

OPTE MJERE

VANBOLNIKI STEENE PNEUMONIJE

KLINIKI PREGLED

SIMPTOMI I ZNACI

Procjena/ kriterijumi CURB-65

Skor CURB-65(bodovi)

0-1 2 3 i vie

ATIPINA PNEUMONIJA(nebakterijska)

Dg

Empirijska medikamentna terapija

poboljanje

Kontrola /nakon 48-72h

(CURB-65 upitnik)

Nastavak terapije

Nekomplikovani sluajevi7 dana

Ako je uzronik legionela, stafilokok ili gram neg. bakterija

14-21 dan

Komplikovani sluajevi

7-10 dana

SPECIJALISTA ZA PLUNE BOLESTIda ne

HOSPITALIZACIJA

Documents

NespecificneInfekcijeUPulmologiji.pdf