NESTABILNOST RUČJANESTABILNOST RUČJANESTABILNOST RUČJANESTABILNOST RUČJA(prikaz slučaja)(prikaz slučaja)

Goran Varda, dr.med. Goran Varda, dr.med. Specijalna bolnica za Ortopediju Specijalna bolnica za Ortopediju ––

Biograd n/mBiograd n/m04 03 200804 03 200804.03.2008.04.03.2008.

Pacijentica M D 15 g :Pacijentica M D 15 g :Pacijentica M.D., 15 g.:Pacijentica M.D., 15 g.:prije godinu dana zadobila udarac loptom u obje prije godinu dana zadobila udarac loptom u obje šake,šake,edem u području skafoidne kosti lijeve šake edem u području skafoidne kosti lijeve šake dorzalno uz prateću bolnost,dorzalno uz prateću bolnost,sadrena imobilizacija dva tjedna,sadrena imobilizacija dva tjedna,edem perzistira, učini se punkcija i dobije se edem perzistira, učini se punkcija i dobije se serozni sadržaj (higrom),serozni sadržaj (higrom),učinjen CT: lezija skafotrapeznog i učinjen CT: lezija skafotrapeznog i skafotrapezoidnog ligamenta uz nepravilno skafotrapezoidnog ligamenta uz nepravilno zadebljanu čahuru u području trapezne kosti.zadebljanu čahuru u području trapezne kosti.

Preoperativna RTG obrada:Preoperativna RTG obrada:Preoperativna RTG obrada:Preoperativna RTG obrada:

Operativni zahvat:Operativni zahvat:Operativni zahvat:Operativni zahvat:

triskafoidna artrodeza (skafoidna, trapezna i triskafoidna artrodeza (skafoidna, trapezna i trapezoidna kost),trapezoidna kost),trapezoidna kost),trapezoidna kost),autospongioplastika,autospongioplastika,fiksacija (dvije Kürschnerove žice)fiksacija (dvije Kürschnerove žice)

NESTABILNOST RUČJA NESTABILNOST RUČJA (rotatorna subluksacija skafoidne kosti)(rotatorna subluksacija skafoidne kosti)Anatomski važno:Anatomski važno:nema hvatišta mišića u područjunema hvatišta mišića u područjunema hvatišta mišića u području nema hvatišta mišića u području proksimalnog karpalnog niza kostiju,proksimalnog karpalnog niza kostiju,pokreti u proksimalnom karpalnom nizupokreti u proksimalnom karpalnom nizupokreti u proksimalnom karpalnom nizu pokreti u proksimalnom karpalnom nizu posljedica su gibanja između kostiju posljedica su gibanja između kostiju podlaktice i distalnog niza kostiju ručjapodlaktice i distalnog niza kostiju ručjapodlaktice i distalnog niza kostiju ručja,podlaktice i distalnog niza kostiju ručja,ligamenti su najvažniji čimbenici stabilnosti i ligamenti su najvažniji čimbenici stabilnosti i i i ij iji i i j č j iji i ij iji i i j č j ijizrazito su razvijeniji i imaju značajniju izrazito su razvijeniji i imaju značajniju funkciju palmarno.funkciju palmarno.

BITNI ETIOLOŠKI ČIMBENICI:BITNI ETIOLOŠKI ČIMBENICI:BITNI ETIOLOŠKI ČIMBENICI:BITNI ETIOLOŠKI ČIMBENICI:

vodeći uzrok lezije je trauma,vodeći uzrok lezije je trauma,donedavno nepoznavanje anatomijedonedavno nepoznavanje anatomijedonedavno nepoznavanje anatomije donedavno nepoznavanje anatomije karpalnih ligamenata (intrakapsularni / karpalnih ligamenata (intrakapsularni / i t tik l i i idlji i tij ki t tik l i i idlji i tij kintraartikularni nisu vidljivi tijekom intraartikularni nisu vidljivi tijekom uobičajenih kirurških zahvata),uobičajenih kirurških zahvata),pristup leziji unutar ručja bio je generaliziran pristup leziji unutar ručja bio je generaliziran kao “istegnuće” iako lezija pojedinačnogkao “istegnuće” iako lezija pojedinačnogkao istegnuće iako lezija pojedinačnog kao istegnuće iako lezija pojedinačnog ligamenta ima svoju zasebnu patologiju.ligamenta ima svoju zasebnu patologiju.

KLINIČKA SLIKA:KLINIČKA SLIKA:KLINIČKA SLIKA:KLINIČKA SLIKA:

bolnost u području ručja, lokalizirana bolnost u području ručja, lokalizirana poglavito u predjelu skafoidne kosti,poglavito u predjelu skafoidne kosti,poglavito u predjelu skafoidne kosti,poglavito u predjelu skafoidne kosti,edem navedenog područja koji je izražen edem navedenog područja koji je izražen tij k ih k lik d t itij k ih k lik d t itijekom prvih nekoliko dana po traumi,tijekom prvih nekoliko dana po traumi,osjećaj nesigurnosti i nestabilnosti unutar osjećaj nesigurnosti i nestabilnosti unutar j j gj j gsamog ručnog zgloba.samog ručnog zgloba.

DIJAGNOSTIKA:DIJAGNOSTIKA:DIJAGNOSTIKA:DIJAGNOSTIKA:

klinički pregled: test nestabilnosti ručnog klinički pregled: test nestabilnosti ručnog zgloba, Watsonov test, ballottement test,...zgloba, Watsonov test, ballottement test,...zgloba, Watsonov test, ballottement test,...zgloba, Watsonov test, ballottement test,...RTG obrada (AP i LL),obavezno oba zgloba,RTG obrada (AP i LL),obavezno oba zgloba,CT, CT, artrografijaartrografijaartrografija.artrografija.

PODJELA:PODJELA:PODJELA:PODJELA:Tip 1: rotatorna subluksacija skafoidne kosti bez Tip 1: rotatorna subluksacija skafoidne kosti bez RTG abnormalnosti,RTG abnormalnosti,Tip 2: rotatorna subluksacija skafoidne kosti sa Tip 2: rotatorna subluksacija skafoidne kosti sa RTG znacima; skraćenje skafoida, znak prstena, RTG znacima; skraćenje skafoida, znak prstena,

kl j k fi d i l ič t k ti č jkl j k fi d i l ič t k ti č jpreklapanje skafiodne i glavičaste kosti, povečanje preklapanje skafiodne i glavičaste kosti, povečanje skafolunatnog kuta,skafolunatnog kuta,Ti 3 Ti 1 ti 2 i ž d tiTi 3 Ti 1 ti 2 i ž d tiTip 3: Tip 1 + tip 2 uz izražene degenerativne Tip 3: Tip 1 + tip 2 uz izražene degenerativne artrotske promjene,artrotske promjene,Ti 4 k d ( b Ki bö k b l tiTi 4 k d ( b Ki bö k b l tiTip 4: sekundarna ( zbog Kienböckove bolesti, Tip 4: sekundarna ( zbog Kienböckove bolesti, pseudoartroze skafoida,...).pseudoartroze skafoida,...).

TIP 1 TIP 1 –– dinamička rotatorna dinamička rotatorna nestabilnost:nestabilnost:

nema RTG verifikacije nestabilnosti,nema RTG verifikacije nestabilnosti,bolovi u zglobu traju najmanje šest mj jačibolovi u zglobu traju najmanje šest mj jačibolovi u zglobu traju najmanje šest mj. , jači bolovi u zglobu traju najmanje šest mj. , jači su u aktivnosti i nakon nje,su u aktivnosti i nakon nje,osjetljivost u području skafoida osjetljivost u području skafoida (periskafoidni sinovitis),(periskafoidni sinovitis),(p ),(p ),pozitivni klinički testovi.pozitivni klinički testovi.

Test nestabilnosti ručja:Test nestabilnosti ručja:Test nestabilnosti ručja:Test nestabilnosti ručja:

Ballottement test:Ballottement test:Ballottement test:Ballottement test:

Watsonov test:Watsonov test:Watsonov test:Watsonov test:

TIP 2 TIP 2 –– statička rotatorna statička rotatorna nestabilnost:nestabilnost:

uz kliničke postoje i RTG znaci skafolunatne uz kliničke postoje i RTG znaci skafolunatne disocijacije (ringdisocijacije (ring--sing, DISI, VISI, povećansing, DISI, VISI, povećandisocijacije (ringdisocijacije (ring sing, DISI, VISI, povećan sing, DISI, VISI, povećan skafolunatni kut i međuprostor, skraćenje skafolunatni kut i međuprostor, skraćenje skafoida)skafoida)skafoida)skafoida)klinička slika i povijest bolesti je puno klinička slika i povijest bolesti je puno ozbiljnija i dugotrajnija,ozbiljnija i dugotrajnija,poželjno slikati obje šake zbog usporedbepoželjno slikati obje šake zbog usporedbepoželjno slikati obje šake zbog usporedbe poželjno slikati obje šake zbog usporedbe znakova.znakova.

RTG ZNACI LEZIJE:RTG ZNACI LEZIJE:RTG ZNACI LEZIJE:RTG ZNACI LEZIJE:

Ring sing:Ring sing:

povećan skafolunatni kut iznad 70 povećan skafolunatni kut iznad 70 stupnjeva:stupnjeva:stupnjeva:stupnjeva:-- DISIDISI-- VISIVISI

DISI (dorsal intercalated segment instability) DISI (dorsal intercalated segment instability) –– pomak konkaviteta lunatuma dorzalno,pomak konkaviteta lunatuma dorzalno,pomak konkaviteta lunatuma dorzalno,pomak konkaviteta lunatuma dorzalno,

VISI (volar intercalated segment instability) VISI (volar intercalated segment instability) -- pomak konkaviteta lunatuma volarno.pomak konkaviteta lunatuma volarno.pp

Skafolunatni “gap” je Skafolunatni “gap” je veći od 3 mm.veći od 3 mm.veći od 3 mm.veći od 3 mm.

TIP 3TIP 3 (SLAC wrist)(SLAC wrist)TIP 3 TIP 3 -- (SLAC wrist)(SLAC wrist)

SLAC = scapholunate advanced collapseSLAC = scapholunate advanced collapseSLAC scapholunate advanced collapse SLAC scapholunate advanced collapse patern,patern,uz kliničku i RTG simptomatologiju prisutneuz kliničku i RTG simptomatologiju prisutneuz kliničku i RTG simptomatologiju prisutne uz kliničku i RTG simptomatologiju prisutne su i degenerativne promjene u radiosu i degenerativne promjene u radio--skafoidnom skafolunatnom iskafoidnom skafolunatnom iskafoidnom, skafolunatnom i skafoidnom, skafolunatnom i skafokapitatnom zglobu,skafokapitatnom zglobu,

iji ij i d lj i bilj ij kli ičkiji ij i d lj i bilj ij kli ičkstariji pacijenti uz dulju i ozbiljniju kliničku stariji pacijenti uz dulju i ozbiljniju kliničku simptomatologiju.simptomatologiju.

SLACSLAC lezijalezijaSLAC SLAC -- lezijalezija

TIP 4 TIP 4 –– sekundarna rotatorna sekundarna rotatorna subluksacija skafoida:subluksacija skafoida:

razvija se zbog drugih lezija unutar ručja, razvija se zbog drugih lezija unutar ručja, npr. kolaps zbog Mb. Kienböck,npr. kolaps zbog Mb. Kienböck,npr. kolaps zbog Mb. Kienböck, npr. kolaps zbog Mb. Kienböck, pseudoartroza skafoida,...pseudoartroza skafoida,...

TRISKAFOIDNA ARTRODEZA:TRISKAFOIDNA ARTRODEZA:TRISKAFOIDNA ARTRODEZA:TRISKAFOIDNA ARTRODEZA:

operacijska metoda izbora (osim SLAC operacijska metoda izbora (osim SLAC lezije),lezije),lezije),lezije),artrodeza skafoidne, trapezne i trapezoidne artrodeza skafoidne, trapezne i trapezoidne k tik tikosti,kosti,klinički i RTG sigurna indikacija,klinički i RTG sigurna indikacija,g j ,g j ,prihvatljivo vremensko trajanje i prihvatljivo vremensko trajanje i neuspješnost konzervativne terapijeneuspješnost konzervativne terapijeneuspješnost konzervativne terapije.neuspješnost konzervativne terapije.

Pri tome valja naglasiti: Pri tome valja naglasiti: gledano od lateralno uzdužna os skafoidagledano od lateralno uzdužna os skafoida-- gledano od lateralno uzdužna os skafoida gledano od lateralno uzdužna os skafoida mora imati odmak od 45 stupnjeva od mora imati odmak od 45 stupnjeva od uzdužne osi podlaktice,uzdužne osi podlaktice,u protivnom ograničenje kretnjiu protivnom ograničenje kretnji-- u protivnom ograničenje kretnji.u protivnom ograničenje kretnji.

KOMPLIKACIJE:KOMPLIKACIJE:KOMPLIKACIJE:KOMPLIKACIJE:

infekcija,infekcija,pseudoartrozapseudoartrozapseudoartroza,pseudoartroza,odgođeno zaraštavanje.odgođeno zaraštavanje.

Journal of Bone and Joint Surgery Journal of Bone and Joint Surgery g yg y(vol.68(vol.68--A, No.3. 1986.)A, No.3. 1986.)

43 pacijenta, praćenje 4 godine43 pacijenta, praćenje 4 godineTip 1Tip 1 4 pacijenta4 pacijentaTip 1 Tip 1 –– 4 pacijenta4 pacijentaTip 2 Tip 2 –– 20 pacijenata20 pacijenataTip 3 Tip 3 –– 6 pacijenata6 pacijenataTip 4Tip 4 13 pacijenata (isključeno)13 pacijenata (isključeno)Tip 4 Tip 4 –– 13 pacijenata (isključeno)13 pacijenata (isključeno)analizirani: opseg pokreta i snaga stiskaanalizirani: opseg pokreta i snaga stiska

Rezultati:Rezultati:Rezultati:Rezultati:prosječna snaga stiska operirane šake je bila 31 prosječna snaga stiska operirane šake je bila 31 kg (92% od zdrave šake),kg (92% od zdrave šake),prosječna ekstenzija operirane šake je bila 55 prosječna ekstenzija operirane šake je bila 55 stupnjeva (75% od zdrave šake),stupnjeva (75% od zdrave šake),prosječna fleksija operirane šake iznosila je 68 prosječna fleksija operirane šake iznosila je 68 stupnjeva (84% od zdrave šake),stupnjeva (84% od zdrave šake),prosječna radijalna devijacija je bila 12 stupnjeva prosječna radijalna devijacija je bila 12 stupnjeva (55% od zdrave šake),(55% od zdrave šake),prosječna ulnarna devijacija je iznosila 28 prosječna ulnarna devijacija je iznosila 28 stupnjeva (73% od zdrave šake)stupnjeva (73% od zdrave šake)

tijekom praćenja nijedan pacijent se nije tijekom praćenja nijedan pacijent se nije žalio na značajnije bolove pri mjerenjužalio na značajnije bolove pri mjerenjužalio na značajnije bolove pri mjerenju žalio na značajnije bolove pri mjerenju opsega kretnji,opsega kretnji,RTG k t l k i l lid f ijRTG k t l k i l lid f ijRTG kontrole ukazivale su na solidnu fuziju RTG kontrole ukazivale su na solidnu fuziju sve tri kosti na mjestu artrodeze,sve tri kosti na mjestu artrodeze,niti u jednog pacijenta nisu se pojavile niti u jednog pacijenta nisu se pojavile degenerativne lezije u ostalim karpalnimdegenerativne lezije u ostalim karpalnimdegenerativne lezije u ostalim karpalnim degenerativne lezije u ostalim karpalnim kostima.kostima.

ZAKLJUČAK:ZAKLJUČAK:ZAKLJUČAK:ZAKLJUČAK:

rotatorna subluksacija skafoida učestala je rotatorna subluksacija skafoida učestala je lezija ručja,lezija ručja,lezija ručja,lezija ručja,složeno i zahtjevno liječenje radi prevencije složeno i zahtjevno liječenje radi prevencije

ttartroze,artroze,triskafoidna artrodeza kontraindicirana je triskafoidna artrodeza kontraindicirana je jjkod artroze radioskafoidnog ili bilo kojeg kod artroze radioskafoidnog ili bilo kojeg karpalnog i radiokarpalnog zglobakarpalnog i radiokarpalnog zglobakarpalnog i radiokarpalnog zgloba,karpalnog i radiokarpalnog zgloba,rezultati zadovoljavajući.rezultati zadovoljavajući.

Literatura:Literatura:Literatura:Literatura:

H.K. Watson, J. Ryu and E. Akelman H.K. Watson, J. Ryu and E. Akelman -- Journal of Journal of Bone and Joint Surgery 1986;68:345Bone and Joint Surgery 1986;68:345--349349D.P. Green, R.N. Hotchkiss, W.C. Pederson D.P. Green, R.N. Hotchkiss, W.C. Pederson ––Operative Hand Surgery vol.1 (fourth edition),Operative Hand Surgery vol.1 (fourth edition),Operative Hand Surgery vol.1 (fourth edition),Operative Hand Surgery vol.1 (fourth edition),C.A. Peimer C.A. Peimer –– Surgery of the Hand and Upper Surgery of the Hand and Upper Extremity vol 1Extremity vol 1Extremity vol.1,Extremity vol.1,Ph. Saffar Ph. Saffar –– Carpal Instability,Carpal Instability,C D iC D i Ph i l E i i f W iPh i l E i i f W iC. Dumontier C. Dumontier –– Physical Examination of Wrist Physical Examination of Wrist Instabilities.Instabilities.