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Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
Equipo UPC Pediátrico
Hospital Dr. Gustavo Fricke
Viña del Mar
Rama intensivo sochipe 3 de junio 2010
Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
• Introducción
• Epidemiología
• Etiología
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prevención
• Conclusiones
DEFINICIÓN Y
EPIDEMIOLOGÍA
• Infección intrahospitalaria.
• Ventilación invasiva >24 horas.
• No presente al momento de intubación y
conexión al ventilador.
Wright M, Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17: 58.
Neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM):
Generalidades
• Mayor estadía hospitalaria.
• Elevación costos atención médica.
• Mayor consumo de antimicrobianos.
• Aumento en morbimortalidad.
Raymond J, Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 260.
Generalidades
• Infección nosocomial trazadora.
• Sistema vigilancia activa hospitales
nacionales.
• Indicador: número episodios NAVM por
1.000 días VM.
• Referente evaluación calidad atención.
Tasas de Neumonías por 1000 días de VM 1999-2007
0
5
10
15
20
25
1999 2000 2001 2002 2003 2005 2006 2007
Tas
a x
1000
día
s V
M
Adultos Pediátricos Neonatales
Fuente: MINSAL
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Tas
a x
1000
día
s V
M
UPCP HGF Indicador Nacional
NAVM UCIP Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar
periodo 2002-primer trimestre 2010
Fuente: IIH HGF
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 E-M
2010
A-My
2010
Ta
sa
x 1
00
0 d
ías
VM
UPCP HGF Indicador Nacional
NAVM UCIP Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar
periodo 2002 - Mayo 2010
INTERVENCIÓN
Programa de Intervención NAVM UPC Pediátrica HGF
• Diagnóstico de la situación.
• Objetivo:
– Disminuir tasa NAVM en 50% periodo Abril-Diciembre
2010.
• Estrategias:
– Vigilancia Epidemiológica.
– Revisión y actualización de protocolos.
– Capacitación.
– Implementación.
– Supervisión.
– Evaluación.
EtiologíaAGENTE %
P. Aeruginosa 21.2
S. Aureus 18.2
A. Baumannii 12.2
S. Coagulasa (-) 9.1
K. pneumoniae 9.1
E. faecalis 6.1
E. coli 6.1
K. oxytoca 3.0
HAS 3.0
E.agglomerans 3.0
Candida spp. 3.0
Candida albicans 3.0
Otros 3.0
Fuente MINSAL 2006
Mortalidad por NAVM. 2007
Servicio Clínico Adultos Pediátricos Neonatológicos
Nº pacientes con Neumonía 692 42 57
Nº pacientes con Neumonía
fallecidos
152 3 7
IIH causa de muerte 13 1 0
IIH contribuyó a la muerte sin
ser causa directa
71 1 5
No hubo relación IIH y muerte 46 1 2
Rol desconocido de IIH en la
muerte
22 0 0
Letalidad atribuible (%) 1.87 2.4 0
Letalidad asociada (%) 12.1 4.8 8.8
Fuente MINSAL
Factores de Riesgo
• Duración VM.
• Estadía prolongada.
• Dispositivos venosos
centrales.
• Antimicrobianos.
• Bloqueadores H2.
• Re-intubaciones.
• Intubación naso-traqueal.
• Aspiración repetitiva
traqueostomía.
• Traslados paciente intubado
fuera de unidad.
Factores de Riesgo
• Inmunodeficiencia
• Inmunosupresión
• Bloqueo neuromuscular
• Grandes quemados
Diagnóstico
Criterios Diagnósticos de NAVM en Pediatría
Edad Criterio
< 1 año Variación intercambio O2
+ 3 de los siguientes:
1. Inestabilidad térmica sin causa reconocible.
2. Leucopenia o leucocitosis y baciliformes >10%.
3. Aparición esputo purulento, cambio características o
aumento secreciones.
4. Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracciones.
5. Aparición sibilancias o roncus.
6. Tos.
7. Bradicardia o taquicardia.
+ Criterio Radiológico:
Al menos 2 Rx seriadas con nuevo o progresivo infiltrado
pulmonar, consolidación, cavitación o neumatocele.*
*Niños sin patología cardiaca o pulmonar previa, basta 1.
Edad Criterio
> 1año Uno de los siguientes criterios clínicos:
1. Fiebre sin otra causa reconocible.
2. Leucopenia (<4000) o leucocitosis (>12000)
+ 2 de los siguientes:
1. Aparición esputo purulento o cambio en características o
aumento secreciones.
2. Tos, disnea, apnea o taquipnea.
3. Estertores o roncus.
4. Variación intercambio gaseoso (desaturación, aumento
requerimiento de O2)
+ Criterio Radiológico:
Al menos 2 Rx seriadas con nuevo o progresivo infiltrado
pulmonar, consolidación, cavitación o neumatocele.*
Criterios Diagnósticos de NAVM en Pediatría
*Niños sin patología cardiaca o pulmonar previa, basta 1.
Algunas estrategias diagnósticas utilizadas en NAVM
Tipo de
técnica
Ejemplos Comentarios
Invasoras FBC CP
FBC LBA
Bp y cultivo pulmonar
Instrumental sofisticado, personal capacitado. Costosa.
Riesgo complicaciones. CI formales.
Similares
Cirugía y posop. Riesgo complicaciones.
No
invasoras
AET. Cultivo simple
AET. Cultivo cuantitativo
CP a ciegas
LBA a ciegas
Sensible y fácil . Falsos +. Sobretratamiento.
Mayor especificidad.
Similares ventajas, pero mayor costo.
Similares ventajas, complicaciones.
Otras Hemocultivo
Recto. microorganismos
Intracelulares
Estudio Legionella
Cultivo o IFI virales
Fundamental. Baja sensibilidad y especificidad.
Validado para LBA con FBC. Baja S y E. Niveles de corte
variables.
Ag en orina o serología pareada.
Brotes nosocomiales.
Traqueobronquitis asociada a VMAntimicrobial treatment for VAT: a randomized, multicenter, controlled
multicenter trial. Nseir S, et al. Crit Care 2008; 12(3) R62
Aspecto
Definición: Fiebre > 38oC sin otra causa
Secreción purulenta
Ausencia signos Rx de neumonía
>48 h en VM
Recuento ≥106 ufc/mL en CCAET
Importancia: Evento frecuente presente en 5 a 15% pacientes en VM
Representa transición entre colonización y NAVM
Evidencia: Experiencia preliminar en estudio randomizado con bajo
número de pacientes indica que tratamiento por 8 días permite:
• Disminuir incidencia de NAVM
• Aumentar los días sin VM
• Disminuir la mortalidad
Recomendación: Discriminar NAVM de traqueobronquitis asociada a VM para
optimizar reconocimiento de casos verdaderos de NAVM y
potencialmente seleccionar pacientes para tratamiento. B1
Tratamiento NAVM
Aspectos generales:
• Guías de prácticas clínicas.
• Medidas de Aislamiento.
• Duración.
• Criterios para cambio a terapia oral.
• Criterios de falla de tratamiento:
– Error diagnóstico.
– Condición que aumenta probabilidad de muerte.
– Terapia AB no actúa sobre microorganismos.
– Resistencia o desarrollo de resistencia.
– Complicación.
– Dosis inadecuada.
– Infección en otro sitio.
Tratamiento Antiinfeccioso Específico
• Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina:
– Vancomicina (IIA)
– Teicoplanina im (IB)
– Linezolid (IB)
• Enterobacterias:
– Escherichia coli
– Klebsiella pneumoniae
– Enterobacter cloacae
• Combinaciones:
– Beta-lactámicos + IBL, Quinolonas o Aminoglicósidos o
Carbapenems.
• Cepas productoras de BLEE:
– Aminoglicósidos, Fluoroquinolonas, Imipenem-cilastatina o
meropenem.
Tratamiento Antiinfeccioso Específico
• Pseudomona aeruginosa:
– Terapia asociada (IIB):
• Cefalosporinas.
• Piperacilina/tazobactam
• Imipenem-cilastatina
• Meropenem
+
• Aminoglicósido
• Ciprofloxacino.
Tratamiento Antiinfeccioso Específico
• Acinetobacter baumannii: (III-B)
– Sulbactam
– Carbapenems
Tratamiento Antiinfeccioso Específico
Sensibilidad a AB
A. baumannii Gentamicina Amikacina Ciprofloxacino Sulbactam/Ampicilina
Cepas
estudiadas
128 159 155 106
Cepas
sensibles
26 30 7 37
%
sensibilidad
16.46 18.87 4.52 34.91
Fuente MINSAL
Acinetobacter baumannii 159 cepas aisladas. Año 2007
Sensibilidad a AB
A. baumannii Gentamicina Amikacina Ciprofloxacino Sulbactam/Ampicilina
Cepas
estudiadas
128 159 155 106
Cepas
sensibles
26 30 7 37
%
sensibilidad
16.46 18.87 4.52 34.91
Fuente MINSAL
Acinetobacter baumannii 159 cepas aisladas. Año 2007
Sensibilidad a AB
K. pneumoniae Cefotaxima Gentamicina Amikacina Ciprofloxacino
Cepas
estudiadas
135 162 162 161
Cepas
sensibles
23 55 90 72
% sensibilidad 17.04 33.95 55.56 44.72
Fuente MINSAL
Klebsiella pneumoniae. 135 cepas aisladas. Año 2007
Sensibilidad a AB
P. aeruginosa Ceftazidima Gentamicina Amikacina Ciprofloxacino
Cepas
estudiadas
172 167 173 97
Cepas
sensibles
109 96 127 47
% sensibilidad 63.4 57.5 73.4 48.5
Pseudomona aeruginosa. 173 cepas aisladas. Año 2007
Fuente MINSAL
S. aureus Trimetoprim/
Sulfa
Oxacilina Lincomicina Eritromicina Tetraciclina
Cepas
estudiadas
298 301 232 224 109
Cepas
sensibles
283 112 74 88 97
%
sensibilidad
94.97 37.21 31.9 39.29 88.99
Sensibilidad a AB
Fuente MINSAL
Staphylococcus aureus 301 cepas estudiadas. Año 2007
Sensibilidad a AB HGF
Acinetobacter baumannii 96 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009
A. baumannii % sensibilidad
Gentamicina 91
Ciprofloxacino 2
Ceftazidima 8
Cefepime 8
Ampicilina-Sulbactam 78
Piperacilina-Tazobactam 8
Imipenem 47
Meropenem 47
Fuente: Laboratorio microbiología HGF
Sensibilidad a AB HGF
A. baumannii % sensibilidad
Gentamicina 91
Ciprofloxacino 2
Ceftazidima 8
Cefepime 8
Ampicilina-Sulbactam 78
Piperacilina-Tazobactam 8
Imipenem 47
Meropenem 47
Acinetobacter baumannii 96 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009
Fuente: Laboratorio microbiología HGF
K. pneumoniae % sensibilidad
Cotrimoxazol 61
Gentamicina 56
Amikacina 72
Ciprofloxacino 50
Cefalotina 10
Cefotaxima 14
Ceftazidima 18
Cefepime 18
Ampicilina-Sulbactam 8
Piperacilina-Tazobactam 30
Ertapenem 83
Imipenem 100
Meropenem 100
Sensibilidad a AB HGFKlebsiella pneumoniae 61 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009
Fuente: Laboratorio microbiología HGF
K. pneumoniae % sensibilidad
Cotrimoxazol 61
Gentamicina 56
Amikacina 72
Ciprofloxacino 50
Cefalotina 10
Cefotaxima 14
Ceftazidima 18
Cefepime 18
Ampicilina-Sulbactam 8
Piperacilina-Tazobactam 30
Ertapenem 83
Imipenem 100
Meropenem 100
Sensibilidad a AB HGFKlebsiella pneumoniae 61 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009
Fuente: Laboratorio microbiología HGF
P. aeruginosa % sensibilidad
Gentamicina 81
Amikacina 91
Ciprofloxacino 44
Ceftazidima 55
Cefepime 61
Piperacilina-Tazobactam 53
Imipenem 42
Meropenem 44
Sensibilidad a AB HGF
Pseudomona aeruginosa 129 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009
Fuente: Laboratorio microbiología HGF
S. aureus % sensibilidad
Oxacilina 15
Cotrimoxazol 95
Clindamicina 15
Rifampicina 95
Ciprofloxacino 15
Eritromicina 15
Tetraciclina 95
Vancomicina 100
Sensibilidad a AB HGF
Staphylococcus aureus 106 cepas estudiadas (UCI Adultos). Año 2009
Fuente: Laboratorio microbiología HGF
Sospecha Clínica de NAVM
Cultivo Cuantitativo
Secreción Traqueal o Bronquial
Riesgo de microorganismo multi-resistente
AB previo, Hospitalización previa últimos 90 días
Hospitalización >4 días. Ventilación >6 días.
Inmunosupresión
Alta Resistencia AB en UCI
No Sí
AB específico AB combinada amplio espectro
Readecuar AB según Cultivos
Mejoría clínica 3-4 díasNo Sí
Continuar AB
Considerar S AB tras 3-5 días
Si PCT RLeuc y Cultivos neg.
Recultivar
Descartar otros focos infecc
o causas no infecc
Considerar S AB
Morrow, S Afr Med J 2009;99:253
Prevención
Objetivos:
• Evitar contaminación del paciente.
• Evitar emergencia de patógenos
resistentes.
Prevención
• Estrategias generales
– Prevención difusión iatrogénica:
• Higiene de manos supervisada.
• Guantes.
– Reducción emergencia microorganismos
resistentes:
• Evitar uso indiscriminado dispositivos invasores.
• Uso racional antimicrobianos.
Prevención
• Estrategias puntuales prevención NAVM:
– Posición semisentada
– Drenaje de secreciones subglóticas
– Profilaxis úlceras de stress
– Higiene cavidad oral con clorhexidina
– Descontaminación selectiva
– Manejo circuitos VM:
• Cambio semanal o cuando está visiblemente sucio.
• Vaciar condensado al menos cada 4 horas
• Higiene de manos antes y después de manipulación
• Aspirar secreciones con guantes estériles y dos operadores
Conclusiones
• Seleccionar mejor evidencia a fin de
confeccionar guías, difundirlas y
supervisarlas en forma permanente.
• El tratamiento debiera basarse en la
epidemiología microbiológica local
para su inicio empírico.
Conclusiones
• Fomentar búsqueda etiológica,
modificando terapia según hallazgos.
• Incorporar el concepto de cambio a
terapia oral en pacientes con buena
respuesta clínica y tracto intestinal
indemne.
Conclusiones
• Muchos tópicos en diagnóstico y
prevención aún nos deben evidencia en
el paciente pediátrico y neonatológico,
motivación para mantenerse alerta.
• La NAVM es un buen ejemplo de cómo los
equipos pueden funcionar en sintonía y
asumir sus errores y aciertos.
• Constituye un desafío para mejorar en los
aspectos técnicos y humanos, al incentivar
la integración de los protagonistas en la
atención del niño.
Conclusiones
Gracias
