1. Carlos I. Gonzalez Andrade.

2. CONCEPTO. Infeccion del parenquima pulmonar. La neumonia puede clasificarse de distintas maneras:1) Forma de aparicion.a) Aguda.b) Cronica2) Lugar de contagio.a) Adquirida en la comunidad (NAC).b) Nosocomial3) Agente causal.a) Viral.b) Bacteriana.c) Fungica.d) Inmunologica.4) Pacientes inmunocomprometidos.a) VIHb) Neoplasias. 3. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LACOMUNIDAD (NAC).- Infeccion de las vias respiratorias inferiores en un paciente NO hospitalizado, seasocia con datos de infeccion aguda con o sin infiltrados en Rx de torax, lasintomatologia debe de aparecer 14 diasde egreso hospitalario.- Padeciemto de incidencia y prevalencia elevada aun en Mexico.- Morbilidad y mortalidad para la edad se mantienen estables.- La mortalidad de la NAC se relaciona directamente con la edad y lascomorbilidades del paciente. 4. Factores de riesgo para adquirir NAC. 1) Edad > 65 anos. 2) Inmunosupresion. 3) Terapia antibiotica recurente y frecuente (resistencia anaerobios). 4) Asma 5) EVC 6) EPOC 7) IRC 8) ICC 9) Diabetes mellitus 10) Enfermedad hepatica 11) Enfermedad Neoplasica 5. Etiologa microbiolgica. Lo ms frecuente es que el organismo causal de la neumona permanezca sindiagnstico. Sin embargo, en aquellas neumonas en las cuales se ha alcanzado eldiagnstico etiolgico, el Streptococcus pneumoniae es el germen causalms frecuente en todo el mundo. Lo siguen en frecuencia: 2) Mycoplasma pneumoniae (menores de 18 anos) 3) Chlamydia pneumoniae 4) Haemophilus influenzae 5) Virus respiratorios (lactantes) Lasinfeccionesporhongosson excepcionales enpacientesinmunocompetentes, siendo ms frecuentes en pacientes con enfermedadescrnicas o inmunodeprimidos. 6. CONDICION AGENTE CAUSAL RELACIONADOALCOHOLISMOS. pneumoniae, anaerobios, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter ssp. EPOCPseudomona aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella spp, S. neumoniae.ASPIRACION Anaerobios, enterococos. ABSCESO PULMONARStaphylococo aureus metil resistente. EXPOSICION GUANOHistoplasma capsulatumEXPOSICION AVESChlamydia psittaciEXPOSICION CONEJOS Francisella tularenisANIMALES DE GRANJA Coxiella burnettiVIH temprano S. Pneumonia, H. influenzae, Mycobacterium tuberculosis VIH tardioLos anteriores + Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, micobacterias atipicas, pseudomona aeruginosa.Estancia en hotel, crucero, aire acondicionado, Legionellatorres de enfriamiento USUARIO DROGAS I.VStaphylococcus aureus 7. CUADRO CLINICO.- La sintomatologia clasica consta de:a) Fiebreb) Tosc) Asteniad) Escalofriose) Disneaf) Dolor toracico tipo pleuritico. Cuadro tpico se caracteriza por un comienzo brusco en menos de 24 horas,acompandose de una clnica florida. Cuadro atpico los sntomas ms comunes del cuadro atpico son unapresentacin insidiosa con tos irritativa, molestias torcicas inespecficas yclnica extrapulmonar (cefalea, trastornos gastrointestinales, artromialgias,etc.). 8. El signo clnico aislado ms til para valorar la severidad de una neumona esuna frecuencia respiratoria >30/min en una persona sin enfermedadpulmonar subyacente. La tasa de mortalidad es ms alta en la neumona por P. aeruginosa (>50%),seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter (30-35%). Criterios de gravedad enLa NAC al ingreso. 9. DIAGNOSTICO. RAYOS X.- El patrn tpico de neumona lobar, con broncograma areo sugiere S.pneumoniae, aunque en muchos casos no se observa. Infiltrados tenuesintersticiales bilaterales (neumona atpica) son caractersticos deMycoplasma, C. pneumoniae, Coxiella.- Imagen: Neumonia lobar conBroncograma aereo- Rayos X y etiologia:Cavitacion en lobulo superior= Tuberculosis.Neumatoceles= S. aureusAbombamiento de cisurasKlebsiellaMedia luna (Cresent) = Aspergilus 10. HEMOCULTIVO.- Opcionales ya que son positivos unicamente en el 5% al 20% de los casos.- Su realizacion debera ser previo al inicio de antibioticoterapia y de preferenciasolo en pacientes que lo ameriten y cuyo tratamiento especifico seadeterminante para la supervivencia (neumonias graves en la UCI). GRAM Y CULTIVO EN ESPUTO.- El cultivo en esputo y tincion de Gram NO es ni especifico, ni sensible para S.pneumonie.- Se realiza rutinariamente para tratar de cubrir infecciones por S. aureus MR yGram negativos. DETECCION DE ANTIGENOS EN ORINA.- La prueba diagnstica ms utilizada actualmente para Legionella es la deteccinde antgeno en orina, que slo es positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila 11. - Legionella pneumophila serogrupo 1 es responsablee del 85-95% de lasneumonias por Legionella- Posee 99% de especifidad.- La deteccin de antgeno de S. pneumoniae en orina por ELISA tiene unasensibilidad del 80% y una especificidad del 97-100% en pacientes conneumona neumoccica bacterimica. SEROLOGIA.- Los siguientes agentes etiolgicos de neumona son frecuentementediagnosticados por serologa: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydiapsittaci, Legionella, C. burnetii, adenovirus, virus parainfluenza e influenzaA. 12. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras noinvasivas.- Las tcnicas de PCR para identificar porciones de ADN de patgenosproductores de NAC en muestras biolgicas como esputo, sangre, lquido pleuralu orina estn fuera de la prctica clnica habitual en la mayora de los centros denuestro medio y ofrecen problemas en la valoracin de su valor predictivo tantopositivo como negativo, por lo que no se puede recomendar su uso rutinario. TECNICAS INVASIVAS.- Slo estn indicadas en las NAC ms graves, de curso fulminante o que noresponden al tratamiento antibitico emprico inicial.-a) Aspiracin transtraqueal. b) La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) transtorcica. c) Tecnicas realizadas mediante fibrobroncoscopio 1) Cepillo telescopado protegido (CTP) 2) Lavado broncoalveolar (LBA). d) Biopsia 13. Numerosos estudios han demostrado que estas tcnicas pueden dar unainformacin microbiolgica til, no slo en la neumona asociada al ventilador,sino tambin en la NAC. La mejor sensibilidad se obtiene con los cultivos cuantitativos del LBA y lamejor especificidad con los cultivos cuantitativos del CTP. La sensibilidad del CTP es variable (54-85%) y su especificidad bastante alta(superior al 85%). Pero ambas se influencian por la antibioterapia previa, de tal forma que larealizacin de la prueba transcurridas 12 h desde el inicio de la antibioterapia,puede influir negativamente en el nmero de microorganismos aislados y elporcentaje de resultados positivos de la tcnica. 14. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO / ESCALASPRONOSTICO. La valoracin inicial de la gravedad de la NAC mediante factores pronsticosse realiza tanto para decidir la ubicacin ms apropiada donde atender alpaciente ambulatorio, ingreso hospitalario o cuidados intensivos. Mediante modelos basados en estudios estadstico multivariados, hanobtenido una escala pronstica que estratifica a los pacientes en 5 grupossegn su riesgo de defuncin (clase de riesgo de Fine o PSI [pneumoniaseverity index]). La British Thoracic Society (BTS) tambin confeccion una escala pronsticaque posteriormente se simplific, utilizando slo 4 variables y la edad:CURB65, acrnimo de confusin, urea (> 7 mml/l), frecuencia respiratoria (30 rpm) y presin arterial (PA) (diastlica 60 mmHg o sistlica < 90), y edad( 65 aos). 15. PNEUMONIA SEVERITY INDEX / FINE 16. - El Penumonia Severity Index clasifica a los pacientesen 5 clases segun suriesgo de mortalidad. 17. CURB 65 18. TRATAMIENTO. El tratamiento antimicrobiano debe iniciarse lo antes posible despus deldiagnstico de neumona se establece y se obtienen muestras apropiadas,especialmente en pacientes que requieren hospitalizacin. Las recomendaciones de tratamiento se pueden dividir en aquellas en las quelos pacientes ambulatorios y para los pacientes que requieren hospitalizacin.MANEJO AMBULATORIO. Paciente sin comorbilidades. 1) Primera opcion macrolido:Claritromicina, 500 mg por va oral dos veces al da por 10-14 dias dias.Azitromicina, 500 mg por va oral como primera dosis y luego 250 mg una vez alda durante 4 das, o 500 mg al da durante 3 das 19. Zonas con alto indice de Streptococcus Pneumoniae resistentes amacrolidos,usarunaflourquinolona respiratoria(moxifloxacino, gemifloxacino, levofloxacino). 2) Segunda opcion.Doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da x 10-14 dias . Un mnimo de 2 semanas de tratamiento es adecuado para la neumonadebido a S aureus, P. aeruginosa, Klebsiella, anaerobios, M pneumoniae, C.pneumoniae, o Legionella especies. Con comorbilidades. 1) Primera Opcion:Flourquinolona respiratoria: Levofloxacina 500 mg por va oral una vez al daMoxifloxacino 400 mg por va oral una vez al da 20. 2) Segunda opcion.Betalactamico(ceftriaxona, cefotaxima, carbapenems) + Macrolido(claritromicina, azitromicina).MANEJO INTRAOSPITALARIO.1) Primera opcion:Betalactamico amplio espectro (cefotaxima, ceftriaxona) + Macrolido(claritromicina, azitromicina) o flourquinolona respiratoria (levofloxacino,moxifloxacino, gemifloxacino).2) Alergicos penicilina y derivados.Flourquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino) +Aztreonam 3) Sospcha de Pseudomona.a) Betalactemico antineumococo y antiseudomonico (piperacilina/tazobactam,ceftazidima, imipenem, meropenem + flourquinolona (ciprofloxacino,levofloxacino). 21. b) Betalactemico antineumococo y antiseudomonico (piperacilina/tazobactam,ceftazidima, imipenem, meropenem + Aminoglucosido + Macrolido.c) Alergicos a penicilina y derivados = Aztreonam.3) Sospecha Staphylococcus aureus incluido MRSA.Usar Vancomicina o Linezolid.UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS.1) Macrolido/Flourquinolona + Betalactamico amplio espectro(ceftriaxona, cefotaxima) o Betalactamico con inhibidor de la betalactamasa(ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam)- Alergia a la penicilina: pueden ser tratados con una fluoroquinolona (conmayor actividad contra S pneumoniae o Aztreonam.- Sospecha de aspiracion: fluoroquinolona con o sin clindamicina,metronidazol, o un betalactmico y / inhibidor de betalactamasa 22. - Patologia respiratoria agregada (bronquiectasias, fibrosis pulmonar): Usar unbetalactamico con accion antiseudomonica (ceftazidima, imipenem,carbapenem).PREVENCION Vacuna antineumoccica polivalente (que contiene antgenos polisacridoscapsulares de 23 cepas comunes de S pneumoniae ) tiene el potencial paraprevenir o disminuir la severidad de la mayora de las infeccionesneumoccicas en pacientes inmunocompetentes. La vacuna contra la influenza es eficaz para prevenir la enfermedad grave porvirus de la gripe con un positivo impacto resultante en la neumona de la gripe,tanto de primaria y secundaria neumonas bacterianas. 23. COMPLICACIONES Aproximadamente 40% de pacientes hospitalizados por neumona comunitariapresentan derrame pleural demostrable por tcnicas de imagen. Empiema es la complicacin ms frecuente de la neumona neumoccica,ocurre en 2% de los casos. Diseminacion sanguinea a otros organos (meningitis, endocarditis). Neumonia necrosante en neumonia por anaerobios. Mycloplasma pneumoniae: Miringitis bullosa, anemia hemolitica, exantemas,hemolisis. Staphylococcus aureus: Neumoatocele. Pneumocystis jiroveci : Sindroe de insuficiencia respiratoria en el adulto. 24. NEUMONIA NOSOCOMIAL (NN). Infeccin del parnquima pulmonar que se presenta a >48 horas del ingreso, oaquella que se desarrolla dentro de las primeras 72 horas tras el alta. Es la 2 infeccin nosocomial ms frecuente (30%), tras la infeccin urinaria,pero la de mayor morbilidad y mortalidad (30-70%). Es especialmente frecuente en pacientes ingresados en UCI sometidos aventilacin mecnica. Los agentes mas comunes son los bacilos gram negativos: Pseudomonaaeruginosa, Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter ssp. S. Pneumoniae continua con una frecuencia alta. Staphilococcus aureus (MRSA incluido), se alza como un agenteimportante por frecuencia y severidad. 25. FACTORES DE RIESGOPARA EL DESARROLLO DENEUMONIA NOSOCOMIAL 26. DIAGNOSTICO. La sospecha de NN se debe despertar en todo paciente hospitalizado quecumpla los requicitos en tiempo, que comiencen con datos de compromisorespiratorio, desaturacion de O2, datos de infeccion o sepsis, o la aparecionde infiltrados no existentes al ingreso en los rayos X. El diagnstico diferencial de los nuevos sntomas del tracto respiratorio ysignos en los pacientes hospitalizados incluye la insuficiencia cardacacongestiva, atelectasia, aspiracin, SDRA, tromboembolismo pulmonar,hemorragia pulmonar y reacciones a medicamentos. Se debe al igual que en la NAC tomar hemocultivos, toracocentesis en casode derrames, lavado alveolar, y en caso de sospecha de Legionellapneumophila, asi como pruebas para micobacterias y hongos. 27. Neumona definida clnicamente.Cuadro clnico similar al de la neumona adquirida de la comunidad.En general se define como un infiltrado nuevo o que ha progresado en unpaciente con, al menos, dos de los tres criterios siguientes: fiebre, leucocitosis osecreciones traqueobronquiales purulentas.Neumona definitiva.Infiltrado radiolgico nuevo (progresivo) o persistente, secrecionestraqueobronquiales purulentas y uno de los siguientes criterios: a) evidencia radiolgica, preferentemente por tomografa axial computarizada (TAC), de absceso pulmonar con cultivo positivo del absceso mediante puncin transtorcica aspirativa; b) estudio anatomopatolgico de pulmn, obtenido por biopsia y/o necropsia compatible con neumona 28. Los hallazgos radiolgicos son inespecficos y pueden ir desde el espacioareo en parches que se infiltra en la consolidacin lobar con broncogramaareo o intersticial difusa de infiltrados alveolares.Los resultados adicionales pueden incluir derrame pleural y cavitacin.TRATAMIENTO. El tratamiento de la neumona asociadas a la atencin de salud, comotratamiento de la neumona adquirida en la comunidad, suele ser emprico. 29. ESQUEMA ANTIBIOTICO DE ESPECTRO LIMITADO.- Se usa cuando el paciente tiene menos de 5 dias hospitalizado y no presentafactores de riesgo para bacterias multiresistentes.- Antibioticos usados:a) Ceftriaxona.b) Levofloxacino, monofloxacino, ciprofloxacino.c) Ampicilina/Sulbactamd) Ertapenem- Microorganismos cubiertos: 1) Streptococcus pneumoniae 2) Haemophilus influenzae 3) Staphylococcus aureus sensible a meticilina 4) Bacilos gram negativos sensibles: Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter ssp, Proteus ssp, Serratia marcences. 30. ESQUEMA ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO.- Pacientes con mas de 5 dias de hospitalizacion y factores de riesgo parabacterias multiresistentes.- ESQUEMAS:Esquema 1:a) Cefalosporina antiseudomonica (cefepime, ceftazidima) oCarbapenemantiseudomonico (imipenem, meropenem), oBetalactamicoconinhibidorbectalatamasa(piperazilina/tazobactam).b) Flourquinolona antiseudomonica (ciprofloxacino, levofloxacino).Esquema 2:a) Aminoglucosido (amikacina, gentamicina).b) Linezolid o Vancomicina. 31. - Estos esquemas incluyen espectro contra:a) Bacterias incluidas en el esquema de espectro limitado.b) Pseudomona aeruginosac) Klebsiella pneumoniae (agregar carbapenem).d) Acinectobacter ssp. (agregar carbapenem).e) Staphylococcus aureus metil resistente (agregar Vancomicina).f) Legionella Pneumophila. 32. La respuesta clnica al tratamiento depende de factores del propio husped,tales como la edad y enfermedades concomitantes. Ante una NN con mala evolucin (persistencia o progresin de lasmanifestaciones clnicas, radiolgicas o biolgicas secundarias a la neumona)habr que realizar un diagnstico diferencial meticuloso, incluyendo lasospecha de una etiologa no cubierta o el empleo de un antibiticoinadecuado. Si a partir de las 72 horas del inicio de la antibioterapia no se objetiva mejoraclnica, con la persistencia de fiebre o deterioro del estado general, esnecesario plantearse varias posibilidades que justificaran esta falta derespuesta. No cambiar tratamiento antimicrobiano