NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL NIO Kassisse Elas, Istriz Guillermo, Sansone Domingo, Villaln Marlene, Contreras Norys, Urdaneta Rubn. Consenso de la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax 2005. Introduccin La neumona adquirida en la comunidad es una de las patologas infecciosas ms frecuentes y potencialmente graves que afecta a la poblacin infantil a nivel mundial y en especial a los pases en vas de desarrollo, realidad que la ha convertido en un problema de salud pblica y que ha obligado a buscar estrategias que optimicen su diagnstico precoz y tratamiento, los cuales a su vez se complican por la relativa inaccesibilidad del sitio de infeccin para la exploracin y toma de cultivos. El mdico que se enfrenta a un nio con neumona debe tomar en cuenta la edad del paciente, la enfermedad de base o factores predisponentes, el estado de inmunizaciones y realizar los exmenes pertinentes (laboratorio, radiografa de trax) para iniciar un tratamiento apropiado. Varios factores de riesgo aumentan la incidencia y severidad del la neumona en los nios, tales como la prematuridad, desnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin pasiva al humo de cigarrillo y enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunolgico1. Los nios menores de 2 aos que asisten a guarderas se encuentran en mayor riesgo de infeccin por neumococo2. La Sociedad Venezolana de Neumonologa justifica la realizacin de este documento por las siguientes razones: a) Mejorar la capacidad de diagnosticar a los nios con neumona, b) Facilitar una orientacin para el diagnstico correcto, c) Seleccionar mtodos de diagnstico adecuados, d) Determinar los agentes etolgicos predominantes en nuestro medio y e) Racionalizar el uso de antimicrobianos. Definicin La neumona se define como una infeccin aguda del parnquima pulmonar manifestado por la aparicin de fiebre, sntomas y signos respiratorios ms la evidencia de densidades radiolgicas anormales en la radiografa de trax. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es aquella adquirida en el ambiente extrahospitalario o durante las primeras setenta y dos horas del ingreso o 14 das posterior al egreso hospitalario3,4,5.

Epidemiologa Las neumonas son una causa importante de morbi-mortalidad en la edad peditrica. Se estima que en Norte Amrica y Europa contempornea la incidencia es de 34 a 40 casos por mil por ao, en menores de 5 aos, disminuyendo esta incidencia a 7 casos por mil por ao en el grupo etario de 12 a 15 aos de edad3. Venezuela no escapa de este contexto, la poblacin mas afectada es la menor de 5 aos y en especial, los menores de 1 ao (Grfico 1) donde la tasa es de dos a tres veces mayor que en los otros grupos. Con respecto a la Mortalidad, de un total de 15.026 muertes que ocurrieron en el ao 2003 en pacientes menores de 15 aos, 971 (6,46%) fueron por neumona, ocupando el quinto lugar entre todas las causas de muertes en pacientes peditricos6. Por grupos de edad, las neumonas ocupan el cuarto lugar en los nios menores de un ao, el tercer lugar en el grupo de 1 a 4 aos y el quinto lugar en los nios de 5 a 14 aos (Tabla 1). El mayor nmero de muertes ocurre en los nios menores de un ao de edad (53% de las muertes por influenza y neumona). En nuestro pas, la tasa de mortalidad por neumona en nios ha experimentado un descenso progresivo en los ltimos aos (tabla 2).

Grfico 1. Morbilidad por neumonas en nios. Tasa x 10.000 habitantes. Venezuela 1997-2003. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. MSDS6.

400 300Tasa

200 100 01997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 239,4 373 359,7 342,8 315,9 241,6 363,7

< 1 ao

1- 4 aos 80,11 124,6 137,2 129 197,6 103,3 135,9 13 17,9 18,6 19,2 172,9 210 5-14 aos 8,7

Tabla 1. Primeras 10 causas de muerte en menores de 14 aos. Venezuela Ao 2003 Diagnosticadas segn grupos de edad, ambos sexos. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. MSDS6. Nmero de Muertes Total Causa de Muerte < 1 ao 1- 4 aos 5-14 aos 1 Afecciones del perodo neonatal 5415 5415 2 Anomalas congnitas 1419 258 134 1811 3 Infecciones intestinales 1222 508 41 1771 4 Accidentes 349 418 951 1718 5 Influenza y neumona 516 362 93 971 6 Deficiencias de la nutricin 448 359 43 850 7 Cncer 112 280 392 8 Infecciones del SNC 97 49 48 194 9 Suicidios y Homicidios 35 146 181 10 Septicemia 94 94 Tabla 2. Mortalidad por neumonas en Venezuela por grupos de edad para nios menores de 14 aos de ambos sexos 1992-2003. Tasa por 10.000 habitantes. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. MSDS6. Aos 1992 1993 < 1 ao 15,8 15,6 1- 4 aos 1,6 1,5 5-14 aos 0,2 0,2

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

16,6 15,2 10,8 10,8 11,2 9,4 7,7 8,7 6,12 8,96

1,6 1,2 1,2 1,2 1,4 1,1 1,0 1,0 1,05 1,56

0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,16

Patogenia La colonizacin del tracto respiratorio superior con bacterias patgenas es comn en nios pequeos sanos y representa un requisito previo para que estos agentes infecciosos penetren al tracto respiratorio inferior por inhalacin, aspiracin o por diseminacin hematgena. La rata de colonizacin esta influenciada por factores como la edad, raza, asistencia a guarderas y localizacin geogrfica Para que se produzca infeccin existen caractersticas propias del agente agresor y del husped que permitan el desarrollo de la misma. Entre las caractersticas del agente agresor se encuentra el tamao del inculo, as como la virulencia del germen y con respecto al husped tenemos la indemnidad de los mecanismos defensivos que actan como barreras, el estado nutricional y la base inmunolgica, factores que debe vencer el agente causal para llegar a las vas areas inferiores, ya sea por va inhalatoria, hematgena o aspiracin y producir la patologa. Por va inhalatoria, el agente agresor debe salvar todo un aparato defensivo (Tabla 3). Tabla 3: Mecanismos de defensa pulmonar7 Locales Flora Normal Barreras fsicas Filtracin aerodinmica Laringe Epitelio Sistmicos Fagocitos Neutrfilos Monocitos

Clearence mecnico Tos y estornudo Escaladora mucociliar Secreciones Moco Lisozima Lactoferrina Transferrina Fibronectina Complemento Inmunoglobulinas Surfactante Protena ligadora de lipopolisacridos Defensa celular Clulas epiteliales Tejido linfoide Macrfago alveolar

Protenas plasmticas Complemento Inmunoglobulinas Protena C reactiva Protena ligadora de lipopolisascridos Respuesta Inmune Anticuerpos especficos Inmunidad mediada por clulas

Una vez vencidas las barreras naturales de defensa, el agente agresor accede al alvolo donde interacta con el macrfago alveolar, clula fagoctica residente, que juega un papel importante en la orquestacin de la respuesta inmune e inflamatoria8. La activacin clular y liberacin de mediadores pro y anti-inflamatorios, destinados a controlar la infeccin, ocasionan dao tisular y lesin endotelial con aumento de la permeabilidad, dando paso a las 4 fases anatomopatolgicas de la neumona: la primera, de congestin, dura 24 horas y est caracterizada por una vasodilatacin con escape de fluidos y neutrfilos al alvolo. La hepatizacin roja involucra el depsito de fibrina en los espacios alveolares, bandas de fibrina que atraviesan los poros de kohn y extravasacin de glbulos rojos. La hepatizacin gris se caracteriza por la presencia de tapones fibrinosos que contienen clulas degradadas en los espacios alveolares. La fase de resolucin se inicia a la semana e involucra una fagocitosis mediada por los macrfagos. En la neumona intersticial, las paredes del alvolo y septos intersticiales estn involucrados, respetando el espacio alveolar. Con frecuencia la afectacin intersticial y lobar estn presentes en el mismo paciente9. Etiologa

Identificar la causa de las neumonas en nios no es fcil y con frecuencia no conocemos el agente causal. En nuestro pas, la etiologa permanece desconocida en un porcentaje importante de los casos y el tratamiento se realiza usualmente de manera emprica. En las tablas 4 y 5 se enumeran las causas de neumona adquirida en la comunidad en nios y su presentacin segn los grupos de edad. Los virus son la causa de la mayora de las neumonas en los nios10,11 (entre 27 y 62%), y son ms comunes en los menores de 2 aos. El dao del epitelio ciliar producido por la infeccin viral puede predisponer a la diseminacin e invasin bacteriana del parnquima pulmonar. Los virus capaces de producir neumona con mayor frecuencia son el VRS, Rinovirus, Adenovirus, Parainfluenza 1, 2, 3, Influenza A y B. Desde el ao 2001, el metapneumovirus humano (un paramyxovirus) est reconocido como agente etiolgico comn de infeccin respiratoria baja en nios12. Hoy da este virus ha sido implicado en casos de bronquiolitis, croup, neumona y como causante de exacerbaciones de asma. Una preocupacin mundial reconocida recientemente, es el Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) causado por un coronavirus (SARS-CoV). El diagnstico de esta entidad es difcil en nios y su curso clnico es menos agresivo que en los adolescente y adultos. Los nios parecen ser menos susceptibles y presentar mejor pronstico que los adultos12. El papel de las bacterias como causa de neumona est bien documentado por estudios de puncin pulmonar que han confirmado la importancia del Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae, incluyendo las cepas no tipificables. La introduccin en aos recientes de las vacunas conjugadas contra el Haemophylus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, han modificado de manera importante la incidencia de estas bacterias como causantes de neumona en pediatra. Se ha estimado que las bacterias causan entre el 10 y 30 % de todos los casos de neumona. El Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de neumona bacteriana adquirida en la comunidad en nios y adultos. Es importante resaltar que entre un 8-30 % de los casos de neumona cursan con infecciones mixtas13 (virus-virus, bacteria-bacteria o virus-bacteria), de manera que la

identificacin de un agente potencialmente causal de la neumona, no descarta la posibilidad de la contribucin de otro patgeno a la enfermedad14. La coinfeccin virus -bacteria es particularmente frecuente en los nios menores de 2 aos de edad, apoyando la idea que las infecciones virales pueden predisponer a la colonizacin bacteriana de la va area. En los lactantes, es importante recordar otros agentes como la Bordetella pertussis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y el citomegalovirus. En nuestro medio, debido a la alta prevalencia de tuberculosis, debe ser siempre considerada en el diagnstico diferencial. Tabla 4. Causas de neumona adquirida en la comunidad en nios9,10,12,15. Causas Frecuentes Virus VRS Influenza A y B Parainfluenza 1, 2 y 3 Adenovirus Rinovirus Sarampin Metapneumovirus humano Causas Infrecuentes Virus Varicela-zoster Coronavirus Enterovirus (coxsackie y echo) Citomegalovirus EpsteinBarr Parotiditis Herpes simplex (recin nacidos) Hantavirus

Bacterias Streptococcus pneumoniae Bacterias Haemophilus influenzae tipo b Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae no tipificable Anaerobios (S milleri, peptostreptococcus) Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae (no tipo b) Mycobacterium tuberculosis Moraxella catarrhalis Bordetella pertussis Mycoplasma Klebsiella pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Escherichia coli Listeria monocytogenes Chlamydia Neisseria meningitidis (grupo Y) Chlamydia trachomatis Legionella Chlamydia pneumoniae Pseudomonas pseudomalle Francisella tularensis Brucella abortus Leptospira Chlamydia Chlamydia psittaci

Coxiella Coxiella burnetii Hongos Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Pneumocystis jiroveci

Tabla 5. Etiologa de las neumonas segn el grupo de edad9,10,14,15,16 < 3 meses 3 meses - 5 aos > 5 aos Streptococcus Grupo B Virus Virus Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Klebsiella Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae Listeria B. pertussis Streptococcus pneumoniae Diagnstico Se basa principalmente en la realizacin de una buena historia clnica que incluya la anamnesis y examen fsico detallado, confirmado con la radiografa de trax. Manifestaciones clnicas No existen elementos clnicos que permitan diferenciar en forma precisa entre una neumona viral y bacteriana. Las neumonas virales se inician con un prdromo de 2 a 4 das con congestin nasal, hiporexia, fiebre de bajo grado, seguido de tos y dificultad respiratoria. En ocasiones se asocia sibilancias o estridor. Puede haber retracciones, quejido, cianosis y apnea, especialmente en nios pequeos. El diagnstico clnico de la influenza es muy problemtico debido a la similitud con otras entidades clnicas. La presencia de tos, cefalea y faringitis pueden ser manifestaciones claves para el diagnstico17. Los sntomas y signos de la neumona bacteriana en nios pueden ser poco especficos con un amplio rango de presentaciones. Con frecuencia el inicio es rpido con fiebre elevada, escalofros, tos, acompaados de dificultad respiratoria, dolor torcico en

caso de irritacin pleural, toxicidad e hiporexia. Un sntoma frecuente en las neumonas basales es el dolor abdominal, que asociado a vmito y distensin abdominal, confunden fcilmente el diagnstico. Las neumonas del lbulo superior pueden acompaarse de signos de meningismo e imitar una infeccin del sistema nervioso central. La presencia de taquipnea ha sido sealada como la evidencia clnica ms confiable para diferenciar una infeccin del tracto respiratorio superior o inferior11. La taquipnea (frecuencia respiratoria > 60 por minuto en menores de 2 meses, > 50 por minuto en nios de 2-12 meses y > 40 por minuto en nios de 1 a 5 aos) es el mejor predictor de neumona en reposo y en ausencia de fiebre18,19. Hararis20 encontr que 46% de los nios con taquipnea tenan cambios radiolgicos compatibles con neumona, mientras que el 83% de los nios sin taquipnea, no presentaron estos hallazgos. Entre otros signos, puede haber taquicardia, tiraje, quejido, cianosis. A la auscultacin se puede encontrar disminucin de la entrada de aire, crepitantes, soplo tubrico, broncofona, pectoriloquia. Es importante resaltar que en las fases iniciales de la neumona, puede encontrarse una auscultacin pulmonar normal21. En recin nacidos la neumona se presenta como parte de un sndrome de sepsis con pocos signos especficos como taquipnea, irritabilidad, letargia, hiporexia, hipotermia, apnea, tiraje, quejido, cianosis. Las infecciones por M. pneumoniae con frecuencia se inician con un prdromo de cefalea o sntomas gastrointestinales acompaados de fiebre de bajo grado, malestar general y tos progresiva paroxstica. El paciente puede presentar eritema multiforme, mialgias o artritis. Durante la segunda semana remiten los sntomas generales, la tos se hace hmeda y aparecen sibilantes y crepitantes. Este contraste entre la mejora subjetiva de los sntomas y la evidencia de neumona al examen clnico ha llevado a la denominacin de neumona que camina22. Las infecciones por C. pneumoniae pueden ser difciles de distinguir del M. pneumoniae, pero se caracterizan por ms frecuencia de faringitis, seguida de tos y fiebre elevada. Adems de jugar un papel fundamental en el diagnstico, la clnica proporciona elementos bsicos que permite establecer parmetros de severidad que orientarn hacia que conducta tomar segn sea el caso. La Sociedad Britnica de Trax estableci

en el ao 2002 criterios de severidad de la neumona adquirida en la comunidad para la poblacin infantil23 (tablas 6 y 7). Tabla 6. Criterios clnicos de severidad de la Neumona adquirida en la comunidad23 Leve (permite manejo Severo (criterios para hospitalizacin) ambulatorio) < 2 aos Temperatura < 38,5 C Temperatura > 38,5 C Frec. respiratoria < 50 por minuto Frec. respiratoria > 70 por minuto Tiraje leve o ausente Tiraje moderado a severo Buena tolerancia de la va oral Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido Intolerancia de la va oral > 2 aos Temperatura < 38,5 C Temperatura > 38,5 C Frec. respiratoria < 50 por minuto Frec. respiratoria > 50 por minuto Dificultad respiratoria leve Dificultad respiratoria severa Tolera va oral Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido Signos de deshidratacin Tabla 7. Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos23 Falla para mantener SaO2 > 92% con FiO2 5 aos

Amoxicilina* Ampicilina Cefuroxima Macrlido Macrlido Amoxicilina*

Si hay sospecha de B. pertussis o C. trachomatis Si hay sospecha de B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae

* Sola o con cido clavulnico. Dosis de 90 mg/Kg/da Sola o con sulbactam ** Cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona Si existe sospecha de estafilococo, asociar oxacilina

Si la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada, hay que evaluar la posibilidad de que se trate de un microorganismo diferente, que se haya desarrollado resistencia bacteriana, estemos en presencia de una infeccin nosocomial o complicacin pleural. En los ltimos aos se aprecia un incremento en la aparicin de resistencia de las bacterias que con frecuencia producen neumona en la comunidad. El NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) considera el S. pneumoniae susceptible a la penicilina cuando la concentracin inhibitoria mnima (CIM) es 0,06 mcg/ml, intermedio entre 0,1-1 mcg/ml y resistente 2 mcg/ml. Para la amoxicilina, los puntos de corte son: sensible 2 mcg/ml, intermedio 4 mcg/ml y resistente 8 mcg/ml. La presentacin clnica, hallazgos radiolgicos y el pronstico no difieren significativamente entre la infeccin por cepas de Streptococcus pneumoniae susceptibles y las no susceptibles a penicilina tratados con antibiticos tradicionales42,43. Los factores de riesgo que se han asociado para la infeccin por S. pneumoniae resistente a la penicilina44, son: a) Menores de 2 aos, b) Asistencia a guarderas, c) Hospitalizacin reciente, d) Uso de betalactmicos en los ltimos 3 meses. El S. pneumoniae resistente a la penicilina, con frecuencia es resistente a otros antibiticos no betalactmicos45,46 (tabla 10). Los neumococos resistentes a tres o ms clases de antibiticos, se consideran multiresistentes. Tabla 10. Porcentaje de resistencia del S. Pneumoniae y H. influenzae aislados en enfermedad invasiva en nios menores de 5 aos. SIREVA Venezuela46 y Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los Antibiticos47,48 S. pneumoniae1999* Penicilina Eritromicina TMP-SMX Clindamicina Ciprofloxacina 2000* 2001*

H. influenzae2003** 33,7 28,7 37,6 1999* 2000* 2001* 2002** 2003**

16 12,5 20,8 12,5

32,7 33 28,1 29,8

24,2 38,5 30 28,3

2002** 14 30 37

0

12,2

13,5

6 0

22,6 0

Ofloxacina Cloranfenicol Tetraciclina Vancomicina Ampicilina Ampicilina-Sulbactan Cefotaxima/Ceftriaxone Cefuroxima Azitromicina

12,5 20,8

5,3 31,6

15 35

0 12 31 0

2,4 12,9 37,6 3,8

0 0

0 9,5

0 9,1 0

6,1 12,5 0

0 5,4 07 0 0 7 8,9 10,8 4,1 9,9

Fuente:

*Sistema Regional de Vacunacin47 **Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los Antibiticos. (Sociedad Venezolana de Infectologa)47,48

Cada vez ms estudios sugieren que las infecciones fuera del sistema nervioso central causadas por cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia al igual que algunos con alta resistencia, pueden responder adecuadamente a la penicilina y otros agentes betalactmicos49,50. La concentracin de betalactmicos en el intersticio y alvolo pulmonar es mayor o igual a la CIM de la mayora de los S. pneumoniae resistentes. Por este motivo, el NCCLS modific en el ao 2002 los criterios de susceptibilidad del S. pneumoniae para las infecciones invasivas fuera del sistema nervioso central26,51. Para las cepas asociadas con meningitis bacteriana, los puntos de corte de la CIM para cefotaxima o ceftriaxona, permanecen iguales (susceptible, 0,5 mcg/ml; intermedio, 1.0 mcg/ml; resistente, 2,0 mcg/ml). Sin embargo, para aislamientos asociados con infecciones fuera del sistema nervioso central, los puntos de corte de la CIM han sido incrementados (susceptible, 1,0 mcg/ml; intermedio, 2,0 mcg/ml; resistente, 4,0 mcg/ml). En los casos de resistencia intermedia, dosis ms elevadas de penicilina pueden mantener concentraciones superiores a la CIM para eliminar la bacteria. En huspedes normales, la penicilina o la cefuroxima son antibiticos adecuados para tratar nios hospitalizados con neumona por cepas de neumococo con una CIM para penicilina 1000 U/L, o presencia de derrame masivo ( hemitrax), septos o mltiples loculaciones.

La duracin del tratamiento depende de la edad del nio, el organismo involucrado y de la respuesta o presencia de complicaciones, pero es usualmente de 10 a 14 das. Si no hay una condicin especial, el tratamiento endovenoso se mantiene hasta que el nio presente mejora y se mantenga afebril por 3 das, momento en el cual puede pasarse a la va oral. En caso de neumona complicada, por S. aureus o absceso pulmonar, la antibioticoterapia debe prolongarse por un mnimo de 3 semanas. Prevencin El objetivo de la prevencin es controlar, modificar o eliminar todos aquellos factores que aumentan la incidencia de las neumonas (prematuridad, desnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin pasiva al humo de cigarrillo, enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunolgico). El control y la orientacin del pediatra de manera regular representa el primer paso de importancia en materia de prevencin. Las medidas necesarias involucran acciones que deben iniciarse desde antes del nacimiento y mantenerse durante toda la vida, e incluyen:

1. Un adecuado control prenatal: educando a la madre acerca de la necesidad de unaalimentacin adecuada durante toda la gestacin que contribuya a obtener un recin nacido de peso adecuado, preparando a la gestante para la lactancia materna e indicando quimioprofilaxis a las embarazadas portadoras de Streptococcus del grupo B.

2. Una nutricin adecuada: promoviendo la lactancia materna (recordando que juegaun papel preponderante en la inmunidad del nio sobre todo si la recibe en forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y como complemento de otros alimentos hasta los 2 aos) y una alimentacin balanceada y adecuada a los requerimientos segn la edad para garantizar un adecuado crecimiento.

3. Un medio ambiente ptimo: evitando el hacinamiento y los contaminantesambientales que vayan en perjuicio de la indemnidad de las vas respiratorias, ocupando un lugar significativo entre stos, la exposicin al humo de cigarrillo.

4.

Esquema de inmunizacin adecuado y completo para la edad:

Entre las vacunas que tienen efecto en la prevencin de neumonas, se encuentran: BCG, Difteria-Tos ferina-Pertusis (DTP DTPa), anti-sarampionosa, antiHaemophilus infuenzae, anti-Streptococcus pneumoniae, anti-varicela, anti-influenza. Al cumplir el ao de edad, todo nio debe tener el esquema bsico de inmunizacin que incluye la BCG, 3 dosis de antipolio y triple, 3 dosis de anti-Haemophilus influenzae, 3 dosis de anti-Streptococcus pneumoniae conjugada y las 3 dosis de anti-hepatitis B, e iniciar anti-varicela, antiamarlica, trivalente viral y anti-hepatitis A. Los nios que no cumplieran con esta premisa, debern recibir el esquema ajustado a la edad de inicio, a las indicaciones y contraindicaciones de cada vacuna. La incorporacin de la vacuna conjugada contra H. influenzae en los nios se ha asociado con una reduccin de ms del 99% de enfermedad invasiva por esta bacteria (meningitis, neumona, bacteriemia). La vacuna conjugada heptavalente contra neumococo contiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Muchos estudios clnicos han probado la efectividad de esta vacuna para prevenir enfermedad invasiva (variable segn el serotipo circulante en las diferentes reas geogrficas), reportando una reduccin de un 20 % de los casos de neumona, as como la reduccin aproximada de un 50% de los portadores nasofarngeos de los serotipos de neumococo contenidos en la vacuna. Se ha descrito efectividad para prevenir la mortalidad por neumona en un 59% de nios menores de 5 aos y un 50% en menores de 2 aos en pases desarrollados58,59. Los datos del proyecto SIREVA (Sistema Regional de Vacunacin para Amrica Latina), reportan que los serotipos de Streptococcus pneumoniae aislados en los ltimos 12 meses en Venezuela, estn contenidos en la vacuna conjugada heptavalente en un 62 a 75 %. Los estudios realizados con la vacuna 23-valente no demostraron una reduccin en el porcentaje de portadores nasofarngeos ni de otitis media. Actualmente el impacto de esta vacuna en la enfermedad neumocccica en el nio es mnimo 60. En los nios con alto riesgo de enfermedad invasiva por neumococo61 (anemia drepanoctica, asplenia congnita o adquirida, infeccin por el VIH, deficiencias inmunolgicas congnitas, enfermedad cardiaca crnica, enfermedad pulmonar crnica, fstulas de lquido cefalorraqudeo, insuficiencia renal crnica, sindrome nefrtico, enfermedades

asociadas con tratamiento inmunosupresor o radioterapia, diabetes mellitus, implantes cocleares), se administrar en forma secuencial la vacuna heptavalente, y despus de los dos aos, la 23-valente de forma complementaria. En la actualidad no existen datos epidemiolgicos nacionales que justifiquen la administracin rutinaria de la vacuna contra la influenza en nios sanos. Sin embargo, la amenaza de una posible pandemia, a corto plazo, ha justificado que algunos pases con brotes anuales lo administren en forma rutinaria a nios sanos mayores de 6 meses. Se mantiene su administracin rutinaria solo en nios con condiciones de alto riesgo, adultos mayores de 60 aos y al personal de salud62,63 (Tabla 11). Tabla 11: Recomendaciones para inmunizacin contra Influenza en nios62,63: a) Nios de alto riesgo con las siguientes condiciones mdicas, deben ser inmunizados anualmente: Fibrosis qustica, asma u otra patologa pulmonar crnica Cardiopatas con insuficiencia cardiaca congestiva Pacientes que reciban terapia inmunosupresora Anemia drepanoctica b) Nios de alto riesgo con las siguientes condiciones mdicas, pudieran beneficiarse con la inmunizacin anual: HIV Diabetes Mellitus Insuficiencia renal crnica Enfermedades metablicas crnicas c) Pacientes con tratamiento a largo plazo con aspirina (ejemplo: artritis reumatoidea). Contactos cercanos de pacientes de alto riesgo: Personal de Hospital con contactos con nios de alto riesgo Contactos familiares (incluyendo hermanos) Nios contactos de adultos de alto riesgo

Referencias

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