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Umbral CientficoISSN:
[email protected] Manuela
BeltrnColombia
Gonzlez Arvalo, Mara PiedadFisioterapia en neurologa:
estrategias de intervencin en parlisis cerebral
Umbral Cientfico, nm. 7, diciembre, 2005, pp. 24-32Universidad
Manuela Beltrn
Bogot, Colombia
Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=30400704
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Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la
iniciativa de acceso abierto
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FT. Mara Piedad Gonzlez Arvalo1
1 Fisioterapeuta Universidad Autnoma de Manizales, Esp. Salud
Ocupacional Universidad Autnoma de Manizales, Lic. Educacin
Especial Universidad de Manizales, Docente Investigadora
Universidad Manuela Beltrn, Lder Grupo de Investigacin
Neurocinemtica UMB
FISIOTERAPIA EN NEUROLOGIA:ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
EN PARALISIS CEREBRAL
RESUMEN
En este artculo se presentan los resultados de la investigacin
titulada Anlisis neurocinemtico delos modelos de intervencin
fisioteraputica implementados en nios y nias con parlisis
cerebral,en sta investigacin se plantean estrategias de intervencin
fisioteraputica teniendo en cuentamanifestaciones
neurofisiocinticas de la patologa y las diferentes modalidades de
atencin con lasque se viene interviniendo a dicha poblacin, con el
propsito de brindar herramientas que contribuyana minimizar el
compromiso neuromsculoesqueltico, carcterstico de la parlisis
cerebral y queconduce a diferentes grados de compromiso
funcional.
Palabras claves: Parlisis cerebral, estrategias, tono muscular,
espasticidad.
ABSTRACT
In this article the results of a titled investigation appear
neurocinemtico Analysis of the models offisioteraputica
intervention implemented in children and children with cerebral
paralysis where strategiesof fisioteraputica intervention consider
based on the neurofisiocinticas manifestations of the pathologyand
on the different modalities from attention with which it comes
taking part in this population, in orderto offer tools that
contribute to diminish the carcterstico neuromsculoesqueltico
commitment of thecerebral paralysis and that leads to different
degrees from functional commitment.
Key words: Cerebral palsy, strategies, muscular tone,
spasticity.
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INTRODUCCION
Las grandes implicaciones neurocinemticasde la Parlisis Cerebral
(PC) repercuten engrados variables en el desempeo de lasActividades
Bsicas Cotidianas (ABC) y enlas actividades de la Vida Diaria (AVD)
propiasdel ser humano, generando limitacin en larealizacin de
actividades y en ocasionesrestriccin en la participacin social.
En 1.860, el cirujano ingls Willian Little,realiz la primera
descripcin mdica sobrela parlisis cerebral como un desorden quese
presenta en los primeros aos de vida,causando espasticidad2 de los
msculos delas piernas en diversos grados, y con menorcompromiso de
los brazos (ESPINOSA,1999). En 1.897 Sigmund Freud describieste
problema, como un desorden que sepresentaba en el cerebro en
desarrollo,debido a dificultades al nacimiento en algunoscasos,
acompandose en ocasiones deretardo mental, desordenes visuales
yconvulsiones.
Segn el Instituto Nacional de Desordenes yTraumas Neurolgicos de
los EstadosUnidos (NINDS), la Parlisis cerebral (PC)es un trmino
usado para describir una seriede desrdenes producidos en un
cerebroinmaduro, que generalmente, no empeorancon el tiempo y
pueden ser lesiones focaleso de ambos hemisferios (ESPINOSA,
1999).Esto significa, que la denominacin de la PC,
hace referencia a un trastorno neurolgicoque produce
alteraciones del control motorde comienzo precoz y no de
carcterprogresivo, pero que adicionalmente delcompromiso motor,
puede afectar otrosaspectos que pueden obstaculizar eldesarrollo
del nio, en este caso, trastornoscomo el retardo mental, problemas
delleguaje y la comunicacin, trastornossensoriales,
comportamentales, entre otros.
Datos Epidemiolgicos deParlisis Cerebral
Las manifestaciones clnicas de la P.Cresultan muy variables
gracias a laplasticidad cerebral3 y a la capacidadadaptativa del
sistema nervioso infantil, portanto, el efecto nocivo de un agente
dependeno solo de su naturaleza topogrfica, sinotambin de su
cronologa. En este sentido,los esposos Bobath (1987), describen
variostipos de parlisis cerebral, dentro de loscuales se resalta la
existencia del tipoespstico con distribucin topogrfica
decuadriplejia, hemiplejia o diplejia, consideradocomo el tipo ms
frecuente, representandoel 70% u 80% de los casos de P.C.
(URIBE,1991).
Son diferentes los informes epidemiolgicos,de acuerdo a la
literatura europea, americanay suramericana; sin embargo, la mayora
deellos, argumentan que desafortunadamentela Parlisis cerebral
contina siendo una delas principales patologas que altera la
3 Plasticidad cerebral: Capacidad del Sistema Nervioso Central
para adaptarse; sea para recuperar funciones perdidas por lesiones
o alteraciones anatmicas o paraadaptarse a nuevos requerimientos
ambientales; o sea aprender. (STOKES,2000)
2 Espasticidad: Incremento de la resistencia al estiramiento
pasivo, proporciona a la velocidad del estiramiento en la que hay
un disturbio delcircuito del reflejo miottico que se manifiesta con
incremento en la excitabilidad de la motoneurona alfa; no hay
inhibicin reciproca por lotanto hay aumento del tono en agonistas e
inhibicin de los antagonistas.
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4Control motor: HHabilidad para realizar movimientos generales
grandes, tales como agitar un brazo o levantar una pierna, y
requiere la integracin apropiada de funciones musculares,seas y
neurolgicas. (CARRILLO, 2005)
coordinacin del movimiento, la postura y elcontrol motor4. Con
base en lo anterior,diversos estudios evidencian que la
parlisiscerebral sigue estando presente en el medioclnico, a pesar
de los mltiples esfuerzosmdicos por mejorar los servicios de
salud,la atencin prenatal y perinatal,destacndose los casos
producidos por lasupervivencia de nios de bajo peso al nacery
prematuros. En este sentido, losprematuros que pesan al nacer entre
500 gry 1.249 gr son ms susceptibles de presentaranomalas
neurolgicas asociadas a la PCcomo es la prdida de la visin
12/1000,prdida auditiva 12/1.000, retardo mentalentrenable/
profundo 18/1.000, lo que indicauna tasa de discapacidad de
80/1.000.(BADIA, 2000).
Segn Nelson (2000), las AsociacionesUnidas de Parlisis Cerebral
estiman quems de 500,000 norteamericanos padecende parlisis
cerebral. A pesar del progresoen prevenir y tratar ciertas causas
de laparlisis cerebral, el nmero de nios yadultos afectados no ha
cambiado o quizshaya aumentado algo durante los ltimos 30aos. sto
es en parte, debido a que msbebs crticamente prematuros y
dbilesestn sobreviviendo por las mejoras dadasen el cuidado
intensivo.Desafortunadamente, muchos de estosbebs padecen de
problemas en el desarrollodel sistema nervioso o presentan
daoneurolgico. La investigacin para mejorarel cuidado de estos nios
est en progreso,as como estudios en la tecnologa para
aliviaralteraciones de la respiracin y pruebas de
frmacos para prevenir la hemorragia delcerebro antes o
inmediatamente despus delparto. (NELSON, 2000). Sin embargo, el
25%de todos los casos de PC an no tienen causadefinida (MUZABER y
SCHAPIRA, 1998, 86).
De otra parte, en la revisin epidemiolgicanorteamericana, la PC
afecta a 1.2 2.5 decada 1.000 nacidos vivos, siendo la PCmoderada o
grave la de mayor prevalencia,de 1.23 por cada 1.000 nios de 3
aos,esperndose cada ao 5.000 casos nuevosentre la poblacin
norteamericana. (NELSON,2000, 481). Segn Paneth y Col.,
(1981),citado por DOWNIE (2001), la parlisiscerebral en edad
escolar ha sido estimadaen 2 por cada 1000 nacidos vivos en
lasnaciones industrializadas.
En cuanto a la incidencia, factores como ladificultad en
delimitar la patologa y la edadde diagnstico de los pacientes,
explicanparcialmente las considerables variacionesestadsticas en
diferentes pases, sinembargo, por cercana geogrfica aColombia, es
importante destacar el ndicede parlisis cerebral reportado en
Venezuelaen 1.989, en donde se dan cifras de 5.6% a6.7% y se estima
que de 2 a 4 X 1.000nacimientos al ao, pueden presentar P.C.En
Colombia, se han citado cifras de 1 a 2casos por mil, segn la
AsociacinColombiana de Facultades de Medicina yHolgun, (1986)
citados por URIBE (1991). Enestudios realizados durante 24 aos por
elservicio de neurologa infantil de la Fundacin Hospital
Universitario San Vicente de Paly la Universidad de Antioquia,
tiempo durante
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5 Opisttono: Postura anormal caracterizada por rigidez y arqueo
severo de la espalda con la cabeza hacia atrs de tal manera que si
se recostara a la persona de
el cual se evaluaron 33.904 pacientes, seencontraron datos de 1
caso de P.C por cada1.000 consultas (URIBE, 1991).
Manifestaciones Clnicas
Segn BOBATH (1987) y LEVITT (2000), laparlisis cerebral de tipo
espstico es la msrepresentativa dentro de la poblacin condicha
patologa, de ella se resaltan losaspectos que la evidencia clnica
general hamostrado a travs del tiempo, haciendonfasis en las
caractersticas delcompromiso de neurona motora superior,puesto que
estos fundamentan la evaluaciny por tanto la intervencin neurolgica
delfisioteraputa:
Hipertona muscular en forma de lminade navaja.
Hiperreflexia osteotendinosa. Clonus ( Contraccin y
relajacin
rpida e involuntaria debido a un patrnanormal de
excitabilidad).
Difuncin ipsi y contralateral de losreflejos.
Babinsky y Hoffman positivos. Persistencia de actividad refleja:
Moro,
Tnico Cervical Asimtrico, prensinpalmar y plantar, y succin
automtica.
Limitaciones variables en la movilidadarticular.
Retracciones musculares,principalmente en msculos aductoresde
muslos, bceps braquial y tendn deAquiles.
Hipertona de msculos paravertebralesy de la nuca, que conducen
aopisttonos5.
Deformidades como la hiperpronacin demuecas.
Sialorrea abundante. Dificultades en la fonacin y la
deglucin.
El reto para los fisioterapeutas que participanen la
rehabilitacin de personas contrastornos neurolgicos como la
P.C.,consiste en desarrollar un modelo de prcticaprofesional, en el
que los mtodos detratamiento seleccionados tengan comofundamento
una comprensin clara de losconocimientos cientficos,
fisioteraputicos yprcticos, lo cual requiere un anlisis no slode
las estrategias teraputicas en s mismas,sino tambin de las teoras
del control motorrelacionadas con el aprendizaje o adquisicinde
diferentes habilidades que se evidencianen conductas motoras.
Fisioterapia Neurolgica
Existen muchas fuentes de informacin quedocumentan la aplicacin
de diversasestrategias teraputicas globales oespecficas y analizan
la evidencia cientficasobre la que estn basadas, detallando
losconceptos neurofisiolgicos y conductualesque les sirven de
fundamento.
Aunque se sigue discutiendo la terminologay la divisin en
categoras (Scrutton, 1984;Brower, 1993; Ashburn, 1995) citados
porSTOKES (2000), la prctica de la fisioterapianeurolgica se puede
dividir en tres reasdistintas:
espaldas, slo la parte posterior de la cabeza y los talones
tocaran la superficie en la que estn apoyadas.
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Neurofisiolgica o relacionada con eldesarrollo neurolgico. Por
ejemplo, Cnotty Voss (1968); Bobath (1969, 1990); Bobathy Bobath
(1975); Johnstone (1987); Rood(Goff, 1986); Brunnstrm (Sawner y
LaVugne, 1992).
Aprendizaje y reaprendizaje motores. Porejemplo. Cotton y
Kinsman (1983); Carr yShepard (1987); Shumway Cook yWoollacott
(1995).
Eclctica. De acuerdo con estametodologa, el fisioterapeuta
seleccionaaspectos de diferentes mtodosteraputicos que considera
apropiados parael paciente individual. Esta categora seincluye para
reflejar el mundo real de laprctica fisioteraputica, que no
siempreencaja con exactitud en un paradigma detratamiento
particular, ni se dirige a la terapiade un trastorno aislado.
(STOKES, 2000,339-340)
La fisioterapia neurolgica es un campocomplejo de intervencin,
para lo cual serequiere que el fisioteraputa mantenga
unacomunicacin efectiva con el equipointerdisciplinario y razone
permanentementeacerca de los fundamentos cientficos en losque basa
su actuacin, de esta maneraestar en capacidad de proponer con
exitolas estrategias y tcnicas teraputicas deintervencin en la
prctica clnica.
Estrategias de Intervencin
La intervencin fisioteraputica en neurologano se basa en guas o
protocolos detalladossobre como debe ser la aplicacin de una
determinada estrategia, sino que parte deconsiderar los
fundamentos tericos, susprincipales caractersticas y del
conocimientoprofundo del neurodesarrollo, laneurofisiologa,
biomecnica, reeducacinmuscular y el aprendizaje
motor.Adicionalmente, es necesario tener en cuentaque estas
estrategias no arrojan los mismosresultados en casos similares, por
tanto,cada fisioteraputa est en obligacin deevaluar permanentemente
los logros odificultades que se puedan presentar en unproceso de
rehabilitacin y replantearconstantemente las tcnicas y mtodos
queutiliza, en aras de brindar la mejor y mayorcalidad teraputica.
A continuacin sepresentan los fundamentos de algunas de
lasestrategias ms utilizadas:
La estrategia de Bobath, clsicamenteutilizada en el tratamiento
de la parlisiscerebral, parte de la evaluacin detallada deltono
postural anormal para compararlo conel normal teniendo en cuenta
lajerarquizacin en que se da elneurodesarrollo. En este sentido, se
partedel manejo o modulacin del tono musculary la postura anormal,
se pasa a la inhibicinde la actividad refleja patolgica y se
procedea brindar la sensacin de movimientocorrecto, segn la
manipulacin desde lospuntos clave6. Como se basa en
elneurodesarrollo, cada ganancia en el controlmotor dar paso a las
conductas motorasque le siguen jerrquicamente.
La estrategia de Jonstone, al igual que elmtodo de Bobath, se
basa en el control dela actividad refleja anormal y
adicionalmenteen la normalizacin de los reflejos posturales.
6 Puntos clave: Localizados en zonas proximales a la unin del
esqueleto axial y apendicular.
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297 Ictus: Sinnimo de Enfermedad cerebro vascular.
Parte tambin de la jerarquizacin del controlde movimiento, y del
control prximo - distalde las extremidades. En esta estrategia,
laestimulacin sensorial es fundamental, paraello se apoya en la
utilizacin de frulas depresin y adicionalmente en
lasestabilizaciones rtmicas; adems, trabajacon base en ejercicios
pasivos, luegoasistidos y posteriormente activo asistidos,pero lo
fundamental es lograr modular laespasticidad.
Por su parte, las tcnicas de facilitacinneuromuscular
propioceptiva (TFNP), sebasan en los patrones de movimientonormales
que se dan en secuenciasespirales y diagonales, y que siempre
tienenpropsito determinado. Esta estrategia sefundamenta en el
neurodesarrollo depatrones de movimiento primitivos y surelacin con
los mecanismos reflejosposturales, por tanto, tambin plantea
unproceso de rehabilitacin jerrquico. Secaracteriza principalmente,
por que parte dela inhibicin de reflejos y movimientosanormales,
para facilitar patrones normalesa travs de la manipulacin de puntos
clave.
En lo referente a la estrategia de Brunnstrm,que se basa en la
observacin de larecuperacin despus del ictus7, plantea suteora en
la recuperacin estereotpica delmovimiento a partir del control
sinrgico dela extremidad afectada y de los gruposmusculares
dominantes. Al igual que en lasestrategias de Bobath y Jonstone,
statambin se determina por la recuperacin enforma jerrquica, tal
como se da el desarrollomotor, es as, como se parte de
movimientoscompletamente reflejos a movimientos
voluntarios, que en un inicio son gruesos oen masa, pero que
evolucionan con laintervencin a movimietos finos, pasandoentonces
de desarrollar control demovimiento proximal para proseguir al
controldistal.
La estrategia de Rood, parte delconocimiento en neurofisiologa y
en elneurodesarrollo propio de ser humano, porello centra su
aplicacin en el reconocimientodel tipo de tono muscular y en la
estimulacindel control reflejo postural, teniendo en cuentael
desarrollo jerrquico cefalo-caudal con elcual se da el control
postural y la ontognesisdel movimiento. Utiliza la aplicacin
dediferentes estmulos aferentes ya seacutneos, estiramientos,
movimientosvoluntarios, estmulos de presin, entre otros.
El modelo de aprendizaje motor, desarrolladopor Carr y Shepherd
en 1980 y 1987, citadospor STOKES (2000), fue
planteadooriginalmente para el tratamiento del ictuspero en la
actualidad tiene su mayoraplicabilidad en neurorehabilitacin. Se
basaen las teoras de control motor, cinemtica ycintica del
movimiento normal. Segn loplanteado, se requiere de la
participacinactiva del paciente para la realizacin de lasdiferentes
tareas motoras relacionadas conlas actividades de la vida
diaria.
Segn Downie (2001), el tratamiento paraesta poblacin no puede
ser prescrito, por elcontrario, el fisioteraputa debe definir
lastcnicas o variaciones a implementar en cadacaso especfico,
partiendo de la identificacindel nivel de habilidad del nio para
plantear elobjetivo de la intervencin con las estrategias
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ms apropiadas, las cuales deben serreevaluadas permanentemente
paradeterminar los logros ms significativos y lasdificultades del
proceso.
METODOLOGIA - MATERIALES YMETODOS
El trabajo de investigacin que se estdesarrollando es de tipo
descriptivo,observacional de corte transversal, el cual
secaracteriza por que identifica diferenteselementos y componentes
de la parlisiscerebral y los modelos de intervencin quese han
implementado para su manejo ennios y nias. Adems, establece
relacionesy asociaciones entre dichas caractersticasy los modelos
tanto convencionales como noconvencionales que se han utilizado
desdela Fisioterapia (HERNNDEZ, 1998). Elmtodo utilizado es el de
anlisis, entendidocomo el proceso de conocimiento que seinicia por
la identificacin de cada una de laspartes que caracterizan una
realidad(MENDEZ, 2002,141). A partir de estemtodo, se pretende
establecer lasrelaciones de causa efecto, es decir,relaciones entre
las caractersticas de losnios y nias con parlisis cerebral y
losresultados de los mtodos implementadospara su intervencin.
La poblacin de estudio ha estadoconformada por nios y nias con
parlisiscerebral que se encuentran ubicados dendiferentes
instituciones de la ciudad deBogot, cuyos representantes legales
y/oacudientes, han aceptado tal participacin atravs de la firma de
los consentimientosinformados, segn lo establece los artculos14, 15
y 16 de la Resolucin 008430 de 1993,mediante la cual se establecen
las normas
para la realizacin de investigaciones conseres humanos.
En cuanto a las tcnicas e instrumentos parala recoleccin de
datos, en estainvestigacin, se utilizan fuentes deinformacin
secundaria, en la medida de quese realizan bsquedas en bibliotecas
(libros,revistas, enciclopedias, diccionarios) yfuentes de
informacin primaria a partir de larecopilacin directa del
investigador a travsde tcnicas como la observacin cientficano
participante, dado que el investigador nopertenece al grupo de
estudio. Adems dela observacin, se utilizan encuestas,cuestionarios
y formatos de evaluacinfisioteraputica, los cuales son
validadosdentro de lo que se denomina prueba piloto opretest,
aplicndolos a personas que tienenlas mismas caractersticas de las
personasde la poblacin de estudio.(MENDEZ,2002,141)
RESULTADOS
La parlisis cerebral constituye una entidadnosolgica amplia que
ha sido analizada porel autor de este artculo desde la
perspectivade la intervencin fisioteraputica, para ello,fue
necesario realizar la recopilacin tericaque aportara las bases
conceptuales a dichotrabajo, partiendo de la construccin
deantecedentes histricos, investigativos ylegales que sustentan la
realizacin de estainvestigacin.
Por su parte, la conceptualizacin sobreparlisis cerebral se basa
en la revisin ycompilacin de diferentes autores, haciendoreferencia
a definiciones, epidemiologa,diferentes clasificaciones segn
elcompromiso funcional, el tono muscular, la
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etiologa, el sitio anatmico afectado, elcuadro clnico, la
intensidad, el trastorno delmovimiento generado, entre
otras.Adicionalmente se recopilan las principalescaractersticas
clnicas segn los tipos deparlisis cerebral espstica,
exrtrapiramidal,atxica y atetsica, y se relacionan losprincipales
factores etiolgicos determinadospara los periodos prenatal,
perinatal y post-natal.
Uno de los apartes ms importantes que sehan tenido en cuenta,
corresponde a larevisin que se hace sobre la anatomapatolgica y la
fisiopatologa, es decir, se hacereferencia a las posibles
alteraciones que seocasionan en el cerebro inmaduro del menory que
son las que van a generar las diferentesmanifestaciones de parlisis
cerebral,proporcionndose informacin de la formacomo ello sucede.
Tambin, se encuentranlos diferentes trastornos asociados aparlisis
cerebral, pues cuando se ocasionaun dao de este tipo en el
cerebro,generalmente el dao es extenso y afectadiversas reas del
mismo, por lo que seconsidera de vital importancia, el diagnsticono
solo oportuno sino tambin acertado, puesla literatura reporta casos
en los que se handiagnsticado menores con parlisis cerebralpero que
en realidad se trataba de patologascuyas manifestaciones clnicas
sonsemejantes, sin embargo, tienen de basegeneralmente trastornos
metablicos que lasocasionan; se habla entonces del
diagnsticodiferencial para excluir patologas como laenfermedad de
Wilson y el sndrome deLesch Niham, entre otros. En cuanto
altratamiento de la parlisis cerebral, se hacereferencia a los
enfoques dados desde laterapia ocupacional, logopedia, terapia
deconducta, tratamiento quirrgico, utilizacin
de ayudas mecnicas y otras formas deintervencin como los
programasdomiciliarios.
La tercera parte del desarrollo de estainvestigacin reune las
diferentes estrategiasde intervencin fisioteraputicaimplementadas
para el tratamiento de lasimplicaciones neuromotoras de la
parlisiscerebral desde la perspectivaneurofisiolgica, partiendo de
las mstradicionales como las tcnicasneurofacilitadoras entre las
que se resaltanlas de Castillo Morales, Doman Delecato,Bobath,
Vojta, kabat, Jonstone, Brunstrom yRood. En este mismo sentido, se
hacereferencia a tcnicas de intervencin menostradicionales pero que
datan de aos atrsen el manejo de diferentes patologas y queen la
actualidad denotan resultadossatisfactorios en la intervencin en
parlisiscerebral, tal es el caso de la hipoterapia,balonterapia e
hidroterapia, entre otros. Asmismo, en esta parte de la
investigacin, semuestran los aspectos que deben tenerseen cuenta
durante la evaluacinfisioteraputica para determinar eldiagnstico ms
acertado sobre elcompromiso neuromotor de la poblacin conparlisis
cerebral, para que a partir de ello seplanteen las formas de
intervencin msadecuadas para cada caso.
No est de ms reconocer el aporteinvaluable dado por los
diferentes trabajos deinvestigacin que han adelantado
estudiantesdel programa de fisioterapia de la UniversidadManuela
Beltrn y que desarrollan sustrabajos en el grupo de Neurocinemtica,
consus resultados se ha logrado impactar a lacomunidad directamente
beneficiada (niosy nias con PC, sus familias e instituciones),
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han facilitado avanzar en el desarrollo de lapresente
investigacin, cuya finalidad esaportar a la profesin y brindar
unaherramienta de consulta a estudiantes einteresados en el
tema.
CONCLUSIONES
La fisioterapia neurolgica apunta adesarrollar e implementar
diferentesmtodos, tcnicas y estrategias deintervencin,
seleccionando de ellas lo msapropiado para cada caso en
particular,dndole as un enfoque eclctico a dichaintervencin y no
enmarcandose dentro deun esquema rgido o paradigma detratamiento.
Adicionalmente, no est de ms
recordar, que la fisioterapia en neuropediatra,parte del
diagnstico de las alteraciones enla realizacin de actividades y
desarrollo dehabilidades relacionadas con elneurodesarrollo, para
orientar su accin aminimizar al mximo las implicaciones quepuedan
afectar el desarrollo del movimientohumano con todas sus
cualidades, sin dejarde lado los aspectos perceptuales,sensoriales,
cognitivos y emocionales, quepotencializan la independencia y
lafuncionalidad general, a fin de lograr la mayoradaptacin a los
espacios en los queinteracta y asumir adecuadamente susdiferentes
roles, donde el principal sera elser nio o nia funcional y poder
compartircon sus iguales.
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