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Autoria e colaboração
Victor Celso Cenciper FioriniGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médi-ca pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e em Neurologia pela Academia Brasileira de Neurologia, onde é membro ti-tular. Residência em Neurologia pelo Hospital das Clíni-cas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Professor de Neurologia do Centro Universitário São Camilo e médico neurologista do corpo clínico dos Hospitais Sírio-Libanês, Oswaldo Cruz e Santa Catarina.
Mauro Augusto de OliveiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neuro-cirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.
Jamile Cavalcanti Seixas Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residente em Neurologia pela Universida-de Federal de São Paulo (UNIFESP).
Maria Aparecida FerrazGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP. Neurologista do serviço de emergência do Hospital São Camilo.
Vinícius de Meldau BenitesGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Neurocirur-gia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Mônica Ayres de Araújo ScattolinGraduada em Medicina pela Pontifícia Universidade Ca-tólica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Pediatria Geral e Comunitária e em Neurologia Infantil pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-gra-duanda pelo Departamento de Psiquiatria da UNIFESP. Médica colaboradora do Ambulatório de Cognição Social e da Unidade de Psiquiatria da Infância e Adolescência (UPIA), também da UNIFESP. Título de especialista em Pediatria e em Neurologia Infantil pela Sociedade Brasi-leira de Pediatria (SBP). Professora do curso de especia-lização em Saúde Mental da Infância e da Adolescência (CESMIA), vinculado à pró-reitoria de extensão da UNI-FESP. Integrante da equipe do Programa de Atenção à Primeira Infância (PAPI).
Cristina Gonçalves MassantGraduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doen-ças Neuromusculares.
Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Thiago Gonçalves FukudaGraduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residente em Neurologia pela Universida-de Federal de São Paulo (UNIFESP).
Atualização 2017Victor Celso Cenciper Fiorini
Apresentação
Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.
Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.
Um excelente estudo!
Índice
Capítulo 1 - Neuroanatomia ............................ 15
1. Medula ..........................................................................16
2. Meninges espinais ....................................................18
3. Tronco encefálico .....................................................20
4. Cerebelo ...................................................................... 22
5. Diencéfalo .................................................................. 23
6. Telencéfalo ................................................................. 25
7. Meninges do sistema nervoso central ................31
8. Vascularização do sistema nervoso central .....35
9. Barreiras encefálicas .............................................. 38
10. Fibras nervosas ...................................................... 38
Resumo ............................................................................40
Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica ........................................................ 43
1. Introdução ..................................................................44
2. Exame do estado mental/funções corticais superiores ...................................................................44
3. Motricidade................................................................ 49
4. Equilíbrio estático e dinâmico (marcha) ........... 56
5. Coordenação e provas cerebelares ................... 58
6. Sensibilidade ............................................................. 59
7. Sinais meníngeos ..................................................... 63
8. Nervos cranianos ....................................................64
Resumo ............................................................................. 71
Capítulo 3 - Dor..................................................75
1. Defi nição .....................................................................76
2. Classifi cação ...............................................................76
3. Defi nições práticas .................................................. 78
4. Classifi cação da intensidade ................................ 79
5. Condições clínicas frequentemente ligadas à dor crônica .................................................................. 79
6. Dor musculoesquelética ........................................ 79
7. Dor neuropática ........................................................ 82
8. Dor oncológica ..........................................................84
9. Síndromes dolorosas ..............................................84
10. Tratamento ............................................................. 86
Resumo ............................................................................88
Capítulo 4 - Cefaleias ...................................... 891. Introdução ..................................................................90
2. Classifi cação e diagnóstico ...................................90
3. Cefaleias primárias ...................................................93
4. Cefaleias secundárias ........................................... 105
Resumo ............................................................................111
Capítulo 5 - Doenças cerebrovasculares .... 1131. Introdução ................................................................. 114
2. Ataque isquêmico transitório ............................ 114
3. Acidente vascular cerebral isquêmico .............. 115
4. Hemorragia intraparenquimatosa espontânea ............................................................... 130
5. Hemorragia subaracnoide .................................. 134
6. Trombose venosa cerebral ..................................137
Resumo ......................................................................... 138
Capítulo 6 - Coma e alteração do estado de consciência .................................................. 1411. Introdução ................................................................ 142
2. Avaliação clínica do paciente em coma ............143
3. Conduta inicial e investigação etiológica........ 150
4. Conduta .................................................................... 150
5. Coma induzido/sedação ...................................... 154
Resumo ...........................................................................155
Capítulo 7 - Epilepsia ......................................1571. Introdução ................................................................ 158
2. Defi nição ................................................................... 158
3. Classifi cação ............................................................ 160
4. Investigação diagnóstica ..................................... 166
5. Diagnóstico diferencial ..........................................167
6. Tratamento ...............................................................169
Resumo ...........................................................................172
Capítulo 8 - Demências ..................................1731. Introdução .................................................................174
2. Epidemiologia...........................................................174
3. Classifi cação .............................................................175
4. Avaliação diagnóstica ............................................176
Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.
Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.
QuestõesCirurgia do Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado
2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora
Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:
a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9
Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical
Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea
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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso
corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo
contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.
ComentáriosCirurgia do Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado
Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D
Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D
Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D
Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:
Abertura ocular (O)
Espontânea 4
Ao estímulo verbal 3
Ao estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Melhor resposta verbal (V)
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
Melhor resposta motora (M)
Obediência a comandos 6
Localização da dor 5
Flexão normal (retirada) 4
Flexão anormal (decor-ticação) 3
Extensão (descerebração) 2
Sem resposta (flacidez) 1
Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C
Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C
Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A
Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C
Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A
Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-
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5. Doença de Alzheimer .............................................177
6. Demência vascular ................................................ 180
7. Outras causas ...........................................................181
Resumo ..........................................................................183
Capítulo 9 - Doença de Parkinson ...............1871. Introdução ................................................................ 1882. Epidemiologia.......................................................... 1883. Quadro clínico ......................................................... 1884. Etiologia .................................................................... 1905. Patologia .................................................................... 1916. Diagnóstico ...............................................................1927. Diagnóstico diferencial ..........................................1938. Tratamento ...............................................................1959. Apêndice I: conhecendo o sistema
extrapiramidal ......................................................... 19910. Apêndice II: outros distúrbios do
movimento ............................................................ 200Resumo ..........................................................................203
Capítulo 10 - Doenças neuromusculares e mielopatias ...................................................2051. Introdução ................................................................2062. Fisiopatologia ..........................................................2063. Polirradiculoneurite aguda ou síndrome de
Guillain-Barré ..........................................................2074. Outras paralisias flácidas ....................................212Resumo ..........................................................................224
Capítulo 11 - Esclerose múltipla .................. 2271. Introdução ................................................................2282. Epidemiologia..........................................................228
3. Fisiopatologia ..........................................................2294. Quadro clínico .........................................................2295. Diagnóstico ..............................................................2326. Tratamento ..............................................................2367. Prognóstico ..............................................................2408. Outras doenças desmielinizantes ...................242Resumo ..........................................................................244
Capítulo 12 - Insônia e outros distúrbios do sono ................................................................... 2451. Fisiologia do ciclo sono–vigília ...........................2462. Classificação dos distúrbios do sono ...............2483. Insônia .......................................................................2484. Distúrbios respiratórios do sono ......................2525. Transtorno de ritmo circadiano .........................2546. Hipersônias de origem central .......................... 2557. Parassonias ..............................................................2598. Transtornos de movimentos associados ao
sono ............................................................................259Resumo ..........................................................................262
Capítulo 13 - Tumores do sistema nervoso ............................................................ 2651. Epidemiologia e classificação .............................2662. Quadro clínico .........................................................2693. Tumores benignos primários..............................2704. Tumores malignos primários ............................ 2755. Metástases do sistema nervoso central......... 2816. Apêndice ..................................................................282Resumo ..........................................................................284
Dor
Mônica Ayres de Araújo ScattolinMauro Augusto de OliveiraVictor Celso Cenciper Fiorini
A dor é defi nida como “uma experiência emocional e sensorial desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão”. Em sua caracterização semiológica, devem ser descritos localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, início e duração, relação com funções orgânicas (dor torácica – relação com respiração), evolução, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e manifestações concomitantes. A dor pode ser dividida em nociceptiva (estimulação persistente de nocicepto-res térmicos, químicos ou mecânicos; subdivide-se em somática superfi cial e profunda e visceral), neuropática (lesão primária ou disfunção do sistema nervoso), psico-gênica (fatores psicológicos) e mista. Em determinadas situações, os sinais de dor dos receptores dos órgãos internos são incorretamente interpretados como pro-venientes de áreas distantes dos reais estímulos, sendo a dor referida. A dor irradiada é sentida à distância de sua origem, mas obrigatoriamente em estruturas iner-vadas pela raiz nervosa ou pelo nervo cuja estimulação é responsável pela dor. Já a dor fantasma compreende o fenômeno pelo qual um indivíduo que sofreu uma ampu-tação continua a sentir dor nesse local, o que se deve à projeção imprecisa da dor pelo encéfalo. A dor mus-culoesquelética caracteriza-se como crônica quando persiste por mais de 3 meses, sendo as doenças mais comuns desse grupo as cervicalgias, lombalgias, sín-drome da dor miofascial e fi bromialgia. Dentro dela, 2 afecções se sobressaem: a síndrome da dor miofascial (presença de trigger points) e a fi bromialgia (presença de tender points). O tratamento da dor, em geral, deve basear-se na etiologia, fi siopatologia e repercussões, envolvendo a eliminação do fator causal com medica-mentos analgésicos e adjuvantes, sendo que substâncias capazes de diminuir a condição infl amatória também podem ser empregadas.
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sic neurologia76
1. Definição A dor é definida, pela International Association for the Study of Pain, como “uma experiência emocional e sensorial desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal le-são”. A sensação dolorosa tem papel fisiológico e funciona como sinal de alerta para a percepção de algo que está ameaçando a integridade física do organismo.
Em sua caracterização semiológica, os seguintes aspectos devem ser descritos: localização, irradiação, qualidade ou caráter, intensidade, iní-cio e duração, relação com funções orgânicas (dor torácica – relação com respiração), evolução, fatores desencadeantes ou agravantes, fa-tores atenuantes e manifestações concomitantes.
DicaConvém lembrar-se do método mnemônico da
dor – “ILICIDAS”: Início, Localização, Intensidade,
Caráter, Irradiação, Duração, Alívio/piora e
Sintomas associados.
2. ClassificaçãoA dor aguda caracteriza-se por resposta orgânica protetora, pois alerta o indivíduo para uma lesão iminente ou real dos tecidos, induzindo a respostas reflexas e comportamentais coordenadas com o intuito de manter o dano tecidual o mais controlado possível. Quando a dor passa a se repetir ou sustentar-se por período prolongado, deixa de apre-sentar vantagens biológicas e passa a causar sofrimento, sendo classi-ficada como dor crônica, gerada por impulsos de pequena magnitude produzidos por atividade neural anormal. Essa dor geralmente não é bem localizada e tende a ser maciça, contínua ou recorrente. A Figura 1 apresenta uma das possíveis formas de classificação da dor.
Figura 1 - Classificação das diferentes formas de dor
A dor pode ser dividida em: - Nociceptiva: estimulação persistente de nociceptores térmicos, quí-micos ou mecânicos; - Neuropática: causada ou iniciada por lesão primária ou disfunção do sistema nervoso. Esse tipo é gerado dentro do sistema nervoso, independentemente de qualquer outro estímulo interno ou ex-terno. Também chamada de dor por injúria neural ou desaferenta-ção, pode ser provocada por compressão, transecção, infiltração, isquemia, injúria metabólica de corpos celulares de neurônios ou a combinação desses fatores. Exemplos: neuralgia do trigêmeo, neu-ralgia pós-herpética, dor do membro fantasma e dores associadas a doenças como diabetes mellitus; - Psicogênica: prevalecem fatores psicológicos na gênese da sensação dolorosa. Não apresenta substrato orgânico e a dor tende a ser ge-
Coma e altera-ção do estado de consciência
Rodrigo Antônio Brandão NetoMaria Aparecida FerrazCristina Gonçalves Massant
O estado de consciência refere-se à capacidade de inte-ração que o indivíduo tem com o meio e a percepção de si. O nível de consciência indica o quão acordado ou alerta o paciente está, depende da integridade da substância reticular ativadora ascendente e pode variar em vigilân-cia, sonolência, torpor e coma. A avaliação mais objetiva da consciência é feita por meio da aplicação da escala de coma de Glasgow, que avalia 3 parâmetros de resposta: abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor res-posta motora. Com relação a alterações da atenção, o défi cit global da atenção denomina-se delirium (estado confusional agudo). Nesse caso, normalmente, não há sinais neurológicos focais, com a possível presença de movimentos involuntários, como tremores, mioclonias ou asterix (fl apping). Entre pacientes conscientes, a avaliação da resposta motora pode ser realizada com a solicitação de comandos; entre inconscientes, ela deve ser realizada por meio das respostas motoras refl exas, avaliadas por meio de estí mulos dolorosos aplicados na face, no tronco e nos membros. Respostas importantes possíveis são decorticação (adução e fl exão dos bra-ços), descerebração (extensão e pronação dos braços) ou a ausência de estímulos. Padrão respiratório é outro ponto a ser avaliado, podendo haver padrões como de Cheyne-Stokes, hiperventilação neurogênica central, respiração apnêustica, respiração atáxica etc. As anor-malidades dos movimentos oculares entre indivíduos comatosos podem indicar lesã o estrutural. Os centros do desvio conjugado horizontal dos olhos estã o locali-zados no lobo frontal (á rea 8 de Brodmann – síndrome de Foville superior) e na ponte (formaçã o reticular para-mediana pontina – síndrome de Foville inferior). Pupilas e refl exo fotomotor direto e consensual também fazem parte da avaliação. A evolução de pacientes com alte-ração do nível de consciência pode deteriorar-se para uma situação de irreversibilidade e ausência de funções encefálicas, o que caracteriza a morte encefálica, cujo diagnóstico deve preencher critérios como diagnóstico da doença ou situação que precipitou a condição clínica, afastamento de situações que simulem morte encefá-lica, ao exame neurológico Glasgow 3, pupilas médias ou midriáticas, motricidade ocular negativa, resposta motora inexistente, apneia oxigenada até paCO2 entre 55 e 60 e observação clínica mínima de 6 horas. Exames confi rmatórios da ausência de atividade cerebral e do fl uxo cerebral são obrigatórios.
6Mauro Augusto de OliveiraJamile Cavalcanti SeixasVictor Celso Cenciper Fiorini
sic neurologia142
1. IntroduçãoO estado de consciência se refere à capacidade de interação que o indi-víduo tem com o meio e com a percepção de si. As alterações do estado de consciência podem ser uma manifestação secundária a patologias neurológicas (encefalites, hemorragias intracranianas) ou sistêmicas (delirium, sepse grave) e podem ser classificadas conforme as altera-ções do nível e do conteúdo de consciência.
A - Nível de consciênciaO nível de consciência indica o quão acordado ou alerta o paciente está, é dependente da integridade da substância reticular ativadora ascen-dente (Figura 1) e pode variar desde a vigilância, que é o estado máximo de nível de consciência, até o coma. Para que lesões afetem o nível de consciência, é necessário que afetem o tronco encefálico, o diencéfalo ou os hemisférios cerebrais bilaterais. É importante lembrar que as le-sões restritas aos hemisférios cerebrais precisam ser extensas para causarem coma, ao contrário daquelas restritas à formação reticular, que podem ser pequenas.
Deve-se lembrar de que o metabolismo cerebral é elevado, com neces-sidade alta de glicose e oxigênio. Assim, doenças que levam ao coma precisam ser rapidamente resolvidas para evitar lesões extensas e de-finitivas. A história clínica e o exame físico geral são de extrema impor-tância e devem ser dirigidos para as alterações que possam dar pistas quanto à causa da alteração do nível de consciência.
Figura 1 - Ativação da consciência por estruturas do tronco encefálico (formação re-ticular), enviando impulsos ao tálamo e deste ao córtex, através do sistema ativador reticular ascendente
B - Conteúdo de consciênciaConsiste no somatório das funções nervosas superiores cognitivas do indivíduo (atenção, memória e linguagem) e das emoções, tendo como substrato anatômico o córtex cerebral. É importante ressaltar que a avaliação do conteúdo da consciência é mais bem realizada quando o nível de consciência se apresenta preservado.
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OLOG
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QUESTÕES
Cap. 1 - Neuroanatomia ................................................ 293
Cap. 2 - Semiologia e propedêutica neurológica .....294
Cap. 3 - Dor ........................................................................298
Cap. 4 - Cefaleias ............................................................. 299
Cap. 5 - Doenças cerebrovasculares .........................304
Cap. 6 - Coma e alteração do estado de consciência ........................................................309
Cap. 7 - Epilepsia ...............................................................311
Cap. 8 - Demências .......................................................... 315
Cap. 9 - Doença de Parkinson .....................................320
Cap. 10 - Doenças neuromusculares e mielopatias ... 322
Cap. 11 - Esclerose múltipla.......................................... 326
Cap. 12 - Insônia e distúrbios do sono ...................... 328
Cap. 13 - Tumores do sistema nervoso .................... 329
Outros temas ..................................................................... 331
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Neuroanatomia .................................................333
Cap. 2 - Semiologia e propedêutica neurológica ..... 335
Cap. 3 - Dor .........................................................................341
Cap. 4 - Cefaleias ............................................................. 342
Cap. 5 - Doenças cerebrovasculares .........................348
Cap. 6 - Coma e alteração do estado de consciência .........................................................355
Cap. 7 - Epilepsia ..............................................................359
Cap. 8 - Demências ......................................................... 363
Cap. 9 - Doença de Parkinson ..................................... 368
Cap. 10 - Doenças neuromusculares e mielopatias ...371
Cap. 11 - Esclerose múltipla...........................................377
Cap. 12 - Insônia e distúrbios do sono .......................379
Cap. 13 - Tumores do sistema nervoso .....................381
Outros temas .................................................................... 382
Índice
Neu
rolo
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Que
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sQuestõesNeurologia
Neuroanatomia
2016 - UNICAMP 1. Um homem de 45 anos procura o serviço médico com queixa de dor na região cervical esquerda, com irradia-ção para o ombro, lateral do braço e antebraço ipsilate-ral. Refere, ainda, adormecimento no polegar esquerdo. Exame físico revela força muscular grau IV à fl exão do cotovelo contra resistência. A raiz nervosa afetada e o refl exo a ser pesquisado são:a) C4; tricipitalb) C5; radialc) C6; bicipitald) C7; estilorradial
Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder
2016 - HSPE 2. Uma mulher de 55 anos apresenta sintomas de trom-bose do seio cavernoso. Assinale a alternativa que não apresenta um nervo que esteja localizado no seio caver-noso:a) nervo troclearb) nervo abducentec) nervo oculomotord) ramo mandibular do nervo trigêmeoe) ramo maxilar do nervo trigêmeo
Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder
2016 - PUC-RS - CLÍNICA MÉDICA3. Um paciente sofreu ferimento por arma branca no an-tebraço direito há 15 dias. O exame neurológico consta-ta perda da oponência do 1º dedo da mão direta. O nervo lesionado foi o:a) ulnarb) axilarc) radiald) medianoe) musculocutâneo
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2014 - UFAL4. Com relação ao nervo vago, assinale a alternativa in-correta:
a) é o X par cranianob) possui fi bras eferentes viscerais parassimpáticasc) acima do diafragma, o nervo emite seus ramos princi-
paisd) o tronco anterior recebe fi bras predominantemente
do nervo vago direitoe) o nervo principal anterior (nervo de Latarjet anterior)
tem origem no tronco anterior
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2012 - HPM-MG5. Complete as lacunas do texto e, a seguir, assinale a al-ternativa que contém a sequência correta:O território cerebral irrigado pelas artérias __________ corresponde a cerca de 2/3 __________ do encéfalo, sendo um acidente vascular potencial causador de he-miparesia e __________. Já o território cerebral irriga-do pelas artérias __________ corresponde a cerca de 1/3 __________ do encéfalo, sendo um acidente vascu-lar potencial causador de __________, __________ e __________.a) vertebrobasilares; anteriores; ataxia; carótidas; pos-
terior; disfasia; disfagia; vertigemb) carótidas; anteriores; disfagia; vertebrobasilares; pos-
terior; disfasia; vertigem; ataxiac) carótidas; anteriores; disfasia; vertebrobasilares; pos-
terior; disfagia; ataxia; vertigemd) vertebrobasilares; posteriores; vertigem; carótidas;
anterior; disfagia; disfasia; ataxia
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2011 - UFG6. A associação correta entre o comprometimento radi-cular lombar e os sinais clínicos é:a) raiz L5: perda sensorial na parte posterior da perna e
lateral do pé; fraqueza muscular à eversão do péb) raiz L3: perda sensorial na região plantar; fraqueza
muscular à fl exão do háluxc) raiz S1: perda sensorial na região lateral da perna e do
hálux; fraqueza muscular à extensão do háluxd) raiz L4: perda sensorial na região anterior da per-
na e medial do pé; fraqueza muscular à dorsiflexão do pé
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ComentáriosNeurologia
Neuroanatomia
Questão 1. Para resolver a questão, é importante o conhecimento dos dermátomos, miótomos e níveis de refl exo. Con-forme a representação das Figuras a seguir, temos:
Gabarito = C
Neu
rolo
gia
Com
entá
rios