Bagian Ilmu Kesehatan Fisik Dan Rehabilitasi Medik Laporan KasusFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

NEUROPATHY DIABETIC

Disusun Oleh :

Amaliaturrahmah

06.55372.00315.09

Pembimbing :

dr. Edi Iwakusuma, Sp.RM

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

LAB/SMF Ilmu Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi Medik

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

2011

0

LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu, 04 Mei 2011 di

Poliklinik Ilmu Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi Medik RSUD Abdul Wahab

Sjahranie Samarinda.

Sumber anamnesis : autoanamnesis

Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Umur : 50 tahun

Status : Menikah

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku : Bugis

Pekerjaan : IRT

Alamat : Badak Baru RT. 19 Muara Badak

Keluhan Utama

keram pada kedua tangan dan kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

Keram pada kedua tangan dan kaki telah dirasakan pasien sejak 2 bulan yang lalu,

pasien mengaku keram ini awalnya dirasakan pada telapak kaki, jari-jari kaki dan

lama kelamaan semakin ke atas, keluhan ini terutama sering dirasakan pasien saat

beraktivitas dan semakin terasa di malam hari, sehingga terkadang membuat pasien

terbangun, pasien mengaku terkadang merasa nyeri pada tangan yang terasa keram,

tetapi pasien mengaku tidak ada gangguan dalam membedakan suhu. Pasien mengaku

1

2 tahun yang lalu didiagnosa dokter menderita penyakit kencing manis dan tidak rutin

mengkonsumsi obat-obatan kencing manis, gula darah pasien terakhir adalah 200.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Mellitus (+) 2 tahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan atupun menderita penyakit yang sama

Ayah pasien menderita DM (+) dan jantung (+)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis, E4 V5 M6

Keadaan Umum : sakit sedang

Tanda-tanda Vital :

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 86 x/menit, reguler, equal, isi cukup, kuat angkat

Frekuensi Napas : 20 x/menit, teratur

Temperatur : 36,5oC

Status Gizi : gizi lebih

BB = 67 Kg

TB = 156 cm

Kepala / Leher

Kepala : bentuk normal, simetris

Mata : pupil isokor (3 mm/3 mm), Refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+)

Leher : pembesaran KGB (-/-)

2

Thorax

o Jantung

Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat

Palpasi : ictus kordis tidak teraba

Perkusi : kanan : ICS III parasternal dextra

kiri : ICS V midclavicula sinistra

Auskultasi :S1 dan S2 tunggal, murmur (–), gallop (–)

o Paru

Inspeksi : simetris

Palpasi : fremitus raba D=S

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen :

o Inspeksi : Flat

o Palapasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Hepar/ lien tidak teraba

o Perkusi : timpani

o Auskultasi : Bising usus + ( normal)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)

Status Mentalis

Tingkat kesadaran : composmentis GCS E4V5M6

Atensi : terpusat

Orientasi : baik

Berbahasa : gangguan (-)

Memori : gangguan (-)

Respon Emosional : baik

3

Status Neurologi

Pemeriksaan Nervus Cranialis

Jenis Pemeriksaan Kanan Kiri

N.I Olfactorius Subjektif Objektif

+ +

+ +

N. II Opticus Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus Okuli

Baik + + Tidak dievaluasi

Baik + + Tidak dievaluasi

N. III Occulomotorius Pergerakan bola mata Strabismus Nystagmus Eksoftalmus Diameter pupil Bentuk pupil Refleks cahaya Melihat kembar

+ - - - 3 mm bulat + -

+ - - - 3 mm bulat+ -

N. IV Trochlearis Pergerakan mata (ke bawah & keluar) Melihat kembar

+ -

+ -

N. V Trigeminus Membuka mulut Mengunyah Menggigit Sensibilitas muka

+ ++ +

+ + + +

4

N. VI Abducens Pergerakan mata ke lateral Melihat kembar

+ -

+ -

N. VII Facialis

Motoris M. Occipitofrontalis (mengangkat alis) M. Orbicularis Oculli (menutup mata) M. Nasalis (dilatasi nostril) M. Orbicularis Oris (bersiul) M. Zygomaticus Mayor (tersenyum) Sensoris Sensibilitas pada wajah

+++++

+

+++++

+

N. VIII Vestibulocochlearis Detik arloji Past pointing

+ +

+ +

N. IX Glossopharyngeus Uvula (pengucapan “aaah”) di tengah + +

N. X Vagus Bicara bindeng Menelan

-+

-+

N. XI Accessorius Mengangkat bahu Memalingkan kepala

+ +

+ +

N. XII Hypoglossus Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi -- >> pelo

+ - -

+ - -

5

Pemeriksaan Refleks

Jenis Refleks Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Refleks Biceps + +

Refleks Triceps + +

Refleks Patella + +

Refleks Achilles + +

Refleks Patologis Refleks Hoffman Tromer - -

Refleks Babinski - - Refleks Chaddock - - Refleks Oppenheim - -

Tes sensoris Kanan Kiri

Sensasi taktil + ↓ +

Sensasi nyeri + +

Sensasi suhu + +

Ankle Brachial Index (ABI)

Tekanan darah a. brachialis 140/80, tekanan darah a. dorsalis pedis 140/80

Ratio = Sistolik a. dorsalis pedis = 140 = 1

Sistolik a. brachialis 140

6

Pemeriksaan Neuropati Semmes-Weinstein monofilament

Kaki Kanan

Keterangan : negatif pada 5,9

Kaki Kiri

Keterangan: negatif pada 8

Usulan Pemeriksaan Penunjang :

Tuning fork / garpu tala

pemeriksaan ENMG

7

Diagnosa Kerja Sementara

Neuropati diabetik

Problem List

Rasa kebas pada tangan dan kaki terkadang terasa nyeri

Goal

Dapat kembali beraktivitas dengan baik

Penatalaksanaan

Medikamentosa

golongan anti agregasi platelet

Vitamin neurotropik

asam mefenamat 3 x 500 mg jika pasien ada mengeluhkan nyeri

Rehabilitasi Medik

IR (panas superfisial) à 20-30 menit pada daerah tangan dan kaki

TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) à 2 kali/minggu pada

daerah tangan dan kaki,

Tetapi penggunaan terapi panas harus hati-hati pada penderita DM karena

mungkin terdapat gangguan sensasi, jika ingin memberi terapi panas, jangan

diberikan langsung pada lokasi, tetapi lebih proksimal, untuk mencegah

“stealing effect”. Teknik ini disebut “reflexheating”, dan juga waktu dalam

sekali pemberian jangan terlalu lama.

Edukasi

8

Gaya hidup yang sehat, meliputi: olahraga rutin, diet rendah karbohidrat,

kurangi stress, rajin berolahraga, makan makanan sehat

Pengendalian glukosa darah dengan rutin mengkonsumsi obat-obatan dm

secara teratur, kontrol teratur, konsultasi dan terapi

Perawatan umum kaki: menjaga kebersihan kulit kaki, menghindari trauma

kaki seperti menggunakan sepatu yang sempit, mencegah trauma berulang

pada neuropati kompresi.

9