NEUROPSICHIATRIA DELLE NEUROPSICHIATRIA DELLE LESIONI CERBRALI LESIONI CERBRALI

ACQUISITEACQUISITE

Prof. Federico PosteraroPolo riabilitativo di interesse regionale

AUXILIUM VITAE – VOLTERRA – ASL 5 PISA

TRAUMA CRANIO ENCEFALICO

“Il trauma cranio encefalico è un danno cerebrale di natura non degenerativa né congenita, ma causato da una forza esterna. Tale danno può determinare una diminuzione od una alterazione del livello di coscienza, e menomazioni a livello cognitivo, emotivo, fisico. Tali menomazioni possono essere temporanee o permanenti e determinare disabilità parziale o completa e/o difficoltà di adattamento psicosociale”

(National Head Injury Foundation)

EPIDEMIOLOGIA

•Pochi dati controllati•300 nuovi casi/anno per 100.000 (sovrastima)•20-22 casi/anno per 100.000 con ricovero in UTI o NCH•¼ in età evolutiva•Massimo picco tra i 18 e 25 anni di età•Traumi Chiusi > Traumi Aperti

CLASSIFICAZIONE

G.C.S. = Glasgow Coma Scale

Trauma Cranico Grave = GCS < 8

Moderato = GCS > 8 < 13

Lieve = GCS > 13

Apertura degli Occhi:

1. Nessuna2. Al dolore3. Su richiesta verbale4. Spontanea

Risposta Motoria:1. Nessuna2. Estensione3. Flessione4. Difesa5. Localizza6. Su richiesta

Risposta Verbale1. Nessuna2. Incomprensibile3. Inappropriata4. Confusa5. Orientata

Dipartimento di Riabilitazione F. Posteraro

COMPROMISSIONE DELLA:

VIGILANZA: Capacità di riconoscimento e controllo di stimoli provenienti dall’ambiente.

COSCIENZA:Consapevolezza, percezione del Sé, del proprio corpo, delle proprie sensazioni e sentimenti, delle proprie idee e dei significati e finalità delle proprie azioni.

COMPROMISSIONE DELLA:

VIGILANZA: Capacità di riconoscimento e controllo di stimoli provenienti dall’ambiente.

COSCIENZA:Consapevolezza, percezione del Sé, del proprio corpo, delle proprie sensazioni e sentimenti, delle proprie idee e dei significati e finalità delle proprie azioni.

EVOLUZIONE DEL GRAVE TRAUMA CRANICO

PROGRESSIVA RIPRESADEL CONTATTO CON L’AMBIENTE

CONDIZIONI STABILIPIU’ O MENO CRONICHE delle quali è possibile solo una valutazione clinica in quanto non esistono esami strumentali che ci consentonouna diagnosi differenziale

Normal Consciousness

AROUSAL

AWARENESS

Coma

AROUSAL

AWARENESS

Vegetative State

AROUSAL

AWARENESS

Minimally Conscious State

AROUSAL

AWARENESS

Laureys et al, 2003Continuum of ConsciousnessContinuum of Consciousness

Valutazione dello stato di coscienza

CComa: Ddura alcune settimane a prescindere dall’entità del danno

Mmancanza di risposta agli stimoli esterni, in assenza di farmaci che possono influenzare lo stato neurologico, testimoniato da : 

•oocchi chiusi• mancata esecuzione di ordini• assenza di linguaggio o produzione di suoni• assenza di attività motoria finalizzata• assenza di inseguimento agli stimoli visivi

CONDIZIONI STABILI PIU’ O MENO CRONICHE

Stato vegetativo (persistente) sindrome apallica, coma vigile, stato di non-consapevolezza posttraumatica

Post-comatose unawareness

La diagnosi non può essere fatta durante complicanze acute o la somministrazione di sedativi  

• apertura degli occhi spontanea• ripristino ciclo sonno/ veglia • assenza di linguaggio, a volte vocalizzazioni • assenza di movimenti intenzionali• assenza di comportamenti finalizzati • assenza di inseguimento visivo• assenza di reazione di difesa alla “minaccia”

•

CONDIZIONI STABILI PIU’ O MENO CRONICHEMmutismo acinetico:

•normale livello di vigilanza •motilità o linguaggio assenti o molto ridotti•produzione verbale ridotta o saltuaria•presenza di normale tono muscolare•assenza di movimento

S. Locked in

•tetraplegia•motilità oculare conservata•funzioni cognitive totalmente conservate•anartria o afonia

•Stato minimamente responsivo:

•presenza di minimi segni di contatto con l’ambiente

•presenza di una risposta appropriata dopo un ordine specifico•esclusione di casualità o coincidenze•risposta comportamentale appropriata dopo ordine, richiesta o contesto determinato•possibile verbalizzazione occasionale•possibile presenza di movimenti di inseguimento visivo •dato confermato da più di un esaminatore

CONDIZIONI STABILI PIU’ O MENO CRONICHE

VALUTAZIONEDiversi strumenti: C.R.S.; Innsbruck coma

Scale; GOS

Percez. Tattile

Risposta al dolore

Vocalizzazione

Esecuzione di ordini semplici

•CNC: Coma/Near Coma Scale (Rappaport et al., 1992)

•Percez. Uditiva

•Percez. Visiva

•Risposta alla minaccia

•Percez. Olfattiva

•Tempo di soministrazione: 15-20 min.

• 

CRITERI DI TRASFERIBILITA’ indipendentemente dal livello di coma

SITUAZIONE RESPIRATORIA – stabile in quanto non in fase di IRA – •respiro autonomo da una settimana con saturazione di O2 >95 % anche con O2 attraverso cannula tracheotomica che non costituisce limite-   frequenza respiratoria non superiore a 25 atti / min-   rx torace negativo per alterazioni pleuroparenchimali in atto-   secrezioni fluide non purulente-   assenza di infezioni attorno alla tracheotomia

•SITUAZIONE CARDIOCIRCOLATORIA – stabile in quanto non necessita di rilevazioni in continuo •stabilità circolatoria in assenza di farmaci inotropi in continuo. Sono accettate alterazioni della PA controllabili con normali presidi farmacologici da somministrare ad orario o presidi transdermici.•diuresi spontanea > 50 ml /h

CRITERI DI TRASFERIBILITA’

ASSENZA DI STATO SETTICO GRAVE definito da non più di 5 delle seguenti condizioni a rischio di MOF: -          T > 38°-          FC> 90 battiti / min-          FR > 20 atti / min -          GB > 12000/mm3 o < 4000/mm3-          Insufficienza multipla di organo-          Ipotensione-          Emocolture positive

STABILIZZAZIONE NEUROCHIRURGICAAssenza di processo espansivo alla TC ed assenza di "fungo cerebrale" nei pazienti decompressi.Assenza di raccolte liquorali evolutive sotto il lembo chirurgico che richiedano procedure "chirurgiche" (drenaggio spinale a permanenza, etc.) 

CRITERI DI TRASFERIBILITA’

Anche se la conoscenza delle cause, la durata del coma, l’età del paziente, la GCS, le anomalie della risposta pupillare, le complicanze sistemiche, l’ipossia e l’ipotensione delle fasi acute, la PIC, le lesioni intracraniche, ecc. consentono spesso di esprimere un giudizio prognostico, non esistono sicuri fattori predittivi dell’outcome identificabili in fase acuta ed immediatamente post-acuta, e quindi a tutti i pazienti deve essere garantito l’accesso a strutture riabilitative.

STRUTTURE RIABILITATIVE DEDICATE

U.G.C.A.Le Unità per le Gravi Cerebrolesioni Acquisite, sono finalizzate alla presa in carico di pazienti affetti da esiti di grave cerebrolesione acquisita di origine traumatica o di altra natura, caratterizzata nell’evoluzione clinica da un periodo di coma, più o meno protratto (GCS<8) ove coesistano e persistano gravi menomazioni che determinano disabilità multiple e complesse che necessitano di interventi valutativi e terapeutici in condizioni di criticità clinico/assistenziale

.

•Miglioramento e stabilizzazione delle condizioni cliniche di base.•Monitoraggio dell’evoluzione dello stato di coscienza.•Facilitazione della ripresa del contatto con l’ambiente •Prevenzione delle menomazioni secondarie e terziarie.•Recupero delle autonomie possibili (respiratoria, nutrizionale, ecc.)•Informazione-educazione del paziente, della famiglia e di altre persone coinvolte nel processo riabilitativo•Riduzione delle menomazioni motorie, cognitive e comportamentali•Recupero funzionale delle disabilità•Pianificazione, insieme alla famiglia di un corretto piano di dimissione•Facilitazione del reinserimento sociale,

Obiettivi della Riabilitazione in fase Obiettivi della Riabilitazione in fase post acutapost acuta

Stabilizzazione delle condizioni cliniche di base

PulsiossimetriaMISURA: Frequenza Cardiaca

Saturazione in O2 sangue arterioso.

SERVE A: prevenire l’ipossia da insufficienza respiratoria, polmoniti da stasi, ecc.

E’ poco affidabile in caso di: ipotermia, anemia, ipotensione, vasocostrizione.

Nei valori più bassi riflette sempre meno la pressione parziale di O2

Stabilizzazione delle condizioni cliniche di base

Emogasanalisi

Consente la misura delle pressioni arteriose di O2, CO2 e del pH ed è quindi un indice fedele degli scambi gassosi e dello stato di

compenso metabolico e respiratorio

EQUILIBRIO Acido-base: La quantità di acidi e basi nei fluidi corporei si

equilibrano pH=7.4

Stabilizzazione delle condizioni cliniche di base

Pressione EndocranicaVolumeVenoso

VolumeArterioso

Cervello Liquor

VolumeVenoso

VolumeArterioso

Cervello MASSA Liquor

Normale PIC normale

Compensato PIC normale

VolumeArterioso

Cervello MASSALiquor

VolumeVenoso

Scompensato PIC Elevata

Stabilizzazione delle condizioni cliniche di base

Pressione EndocranicaPRESSIONE DI PERFUSIONE (garantisce l’O2)

PRESSIONE ARTERIOSA MENO PRESSIONE ENDOCRANICA

PIC = ISCHEMIA

PIC = ERNIE-COMPRESSIONE-MORTE

SEMEIOLOGIA DEL COMARESPIRAZIONE

• Respiro periodico di Cheyne-Stokes a ciclo lungo: nuclei della base, emisferi, ernie temporali.

• Respiro periodico di Cheyne-Stokes a ciclo breve: fossa cranica posteriore

• Iperventilazione neurogena: mesecenfalo, ponte

• Apneusi: porzione medio-inferiore del ponte

SEMEIOLOGIA DEL COMAMOTILITA’ OCULARE

• Movimenti vaganti: depressione corticale• Nistagmo: Tetto del mesencefalo• Nistagmo (Div lento-Conv rapido): mesencefalo• “Bobbing” (in basso rapido-ritorno lento): ponte• Deviazione ipsilaterale alla lesione:Frontale• Deviazione controlaterale alla lesione: Ponte• Deviazione obliqua: Fascicolo long. mediale

FASI DELLA RIPRESAProgressione inversa della Sindrome Rostro-

Caudale

Flacc.Ass.FlaccidoMidriasiDiverg

Fissi

Assente

Deecerb

AssAssPonte-Bulbo

NomaleGrossolDecort

Decereb

Normali

monol

Diverg

Pendolari

Difesa

Decereb

RallSoporeMesencefalo

LesioneAgitaz.LesioneNormaliNormali

Inseg.

Pres.PresPres.Diencefalo

Lesione LesioneLesioneNormaliNormaliPresPresPres.Corteccia

TonoMov.Pos. Corpo

Dim.PupPos occhiStim

Dolor

Stim

Acus

VigilLivello

Monitoraggio dell’evoluzione dello stato di coscienza

Diversi strumenti: C.R.S.; Innsbruck coma Scale; GOS

CNC: Coma/Near Coma Scale (Rappaport et al., 1992)

Percez. Uditiva

Percez. Visiva

Risposta alla minaccia

Percez. Olfattiva

 Tempo di soministrazione: 15-20 min.

 

Percez. Tattile

Risposta al dolore

Vocalizzazione

Esecuzione di ordini semplici

COSA VALUTARE

Funzioni sensoriali: vista, udito, odorato, gusto, tatto Considerare che in una significativa percentuale di casi i pazienti a bassa responsività presentano menomazioni sensoriali post-traumatiche associate.Valutare se la risposta del paziente varia in funzione della modalità sensoriale utilizzata.Studio dei potenziali evocati uditivi e visivi come complemento diagnostico.

Postura e motricità spontanea: I pazienti a bassa responsività presentano spesso posture e patterns di motricità spontanea "preferenziali".Posture e patterns possono essere influenzati dalla posizione (supina, prona, seduta, etc.) e da riflessi posturali (riflessi tonici simmetrici e asimmetrici…), così come da fattori interferenti (disagio, dolore).Valutare la postura e la motricità in diverse situazioni; rimuovere o minimizzare le fonti di disturbo durante la valutazione; lasciare al paziente momenti di pausa.  

COSA VALUTARE

Complicanze muscolo-scheletriche Valutare la presenza di limitazioni articolari tenendo conto della possibile interferenza della ipertonia/distonia. I distretti più frequentemente colpiti da retrazioni in questi pazienti sono le spalle, le anche, le caviglie .Considerare la eventualità della comparsa di paraosteoartopatie (valutazione clinica e radiografica, dosaggio della fosfatasi alcalina, scintigrafia ossea)

Problemi respiratori Valutare il rischio di infezioni respiratorie e di aspirazione di cibo durante la alimentazione. Valutare la capacità di espellere le secrezioni (tosse).Se il paziente è portatore di cannula, valutare possibili complicanze (decubiti tracheali, tracheomalacia…); valutare periodicamente la tolleranza alla occlusione della cannula

Igiene orale Controlli quotidiani da parte del personale di assistenza o dei famigliari.Considerare che una cattiva igiene orale può interferire con la alimentazione per os.

COSA VALUTARE

Problemi nutrizionali: Valutare periodicamente i parametri nutrizionali (peso, trofismo, albuminemia, rapporto albumine/globuline, linfocitemia, transferrinemia); se necessario valutare il bilancio azotato.Valutare la composizione della dieta e le calorie introdotte.Nei pazienti alimentati per via gastrostomica, valutare l'eventuale presenza di ristagno gastrico o di reflusso.Valutare le caratteristiche dell'alvo (frequenza delle evacuazioni, necessità di ausili per l'evacuazione) e delle feci; considerare i possibili effetti collaterali di farmaci sull'alvo (stitichezza, diarrea)

Problemi della cute e delle mucose Programmare una ispezione periodica della cute da parte del personale di assistenza; addestrare i famigliari all'esame della cute.Controllare periodicamente le congiuntive e la cornea; richiedere una valutazione specialistica se necessario.

COSA VALUTAREEpilessia post-traumatica Considerare la possibilità di crisi ad espressività atipica.

Nei pazienti a bassa responsività è difficile valutare peggioramenti della vigilanza a significato critico.

Spesso i dati EEG non sono dirimenti.

Considerare i possibili effetti collaterali avversi dei farmaci anticomiziali.

Problemi genito-urinari Valutare la tolleranza del paziente ai sistemi di raccolta (condom, pannolone).

Valutare eventuali infezioni (esami urinoculturali)

Considerare la possibilità di infezioni o litiasi delle vie urinarie quando il paziente mostra segni di disagio.

Facilitazione della ripresa del contatto con l’ambiente

•Molte pratiche più o meno esoteriche•Occuparsi prima degli stimoli da non somministrare•Esposizione programmata del paziente ad ambienti o situazioni a possibile significato "facilitante” Rinforzo sistematico delle risposte spontanee o evocate, basato sui principi del condizionamento operante. Somministrazione di stimoli aggiuntivi rispetto ai normali stimoli ambientali, in modo programmato e strutturato

•Controllo e regolazione delle stimolazioni provenienti dall'ambiente nell'arco dell'intera giornata

•Somministrazione di farmaci ad azione psicotropa, con effetto sulla neurotrasmissione e sui processi neurofisiologici

•Impianto di elettrostimolatori a livello di diverse strutture cerebrali per facilitare l'arousal

SVEZZAMENTO DAI SISTEMI DI SUPPORTO ALLE FUNZIONI VITALI

• Rapido posizionamento in carrozzina per migliorare la funzione respiratoria

• FKT respiratoria se pz. collaborante• Rieducazione della deglutizione a partire dalla

gestione della saliva per scuffiatura CET e successiva rimozione quando respirazione e deglutizione lo consento

• Apporto nutrizionale corretto – Eventuale PEG -Evitare alimentazione parenterale - Rimozione CVC

• VARI TIPI DI DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE SPESSO ASSOCIATI

• COMPROMISSIONE DELLO STATO DI COSCIENZA CHE COMPLICA LA VALUTAZIONE ED IL RECUPERO RITARDANDO O IMPEDENDO LA RIPRESA DI UNA DEGLUTIZIONE FISIOLOGICA O ALMENO FUNZIONALE: tempo di transito orofaringeo < 10 sec con aspirazione nulla e residuo oro-faringeo minimo e detergibile

• DISFAGIA PRATICAMENTE COSTANTE NELLE PRIME FASI DI EVOLUZIONE DELLE GRAVI CEREBROLESIONI

RIEDUCAZIONE DEGLUTIZIONEIN FASE ACUTA

NEGLI STATI DI BASSA RESPONSIVITA’ LA DISFAGIA PUO:

• ESSERE LEGATA AL DANNO E COMPORTARSI COME IN TUTTE LE G.C.A.

• ESSERE SPECIFICAMENTE CONNESSA ALLA SCARSA RESPONSIVITA’ CON DISORGANIZZAZIONE DELLE FUNZIONI SEONSORIALI, MOTORIE E COGNITIVE. – In questo caso si assiste spesso ad scarsa coordinazione,

rallentamento con prolungamento della fase orale, ritardo del riflesso di innesco

– FLUTTUAZIONE DELLE CAPACITA’

NEGLI STATI DI BASSA RESPONSIVITA’

• L’ESECUZIONE DI INDAGINI STRUMENTALI E PIU’ DIFFICOLTOSA

• L’ESAME CLINICO A LETTO DEL MALATO DIVENTA FONDAMENTALE

IL PROGETTO RIABILITATIVO

• rimozione della sonda naso gastrica con proseguimento della NE tramite gastrostomia (ovviamente quando non ci sono le premesse per una rialimentazione completa per os in tempi brevi).

• INTERVENTO PRIORITARIO perché:– riduce la sensazione di corpo estraneo e di dolore locale

– ripristina la fisiologica chiusura del velo faringeo

– evita lesioni da pressione del tubo digerente.

IL PROGETTO RIABILITATIVO

• Paziente è in respiro spontaneo • CET è come di regola con cuffia e di tipo non

fenestrato:• si procede a momentanea scuffiatura, monitorando i

parametri vitali e valutando i tempi,le modalità e il numero di deglutizioni spontanee di saliva, prima in autonomia e successivamente sotto stimolazione plurisensoriali della regione bucco linguale.

• quindi si valuta la presenza o meno di tosse volontaria e riflessa e la natura delle secrezioni fuoriuscite dalla cannula

• si prova infine l’otturazione della CET scuffiata per verificare la presenza o meno di fonazione e respirazione (procedura delicata in quanto l’aria deve passare nel minimo spazio tra le pareti esterne della cannula e la parete tracheale,far vibrare le corde vocali etc..…)

joelle ranieri

tipi di cannuletipi di cannule

IL PROGETTO RIABILITATIVO

FENOMENI DI INALAZIONE SILENTE E/O ASSENZA DEL RIFLESSO DI DEGLUTIZIONE

IN ASSENZA DI ASPIRAZIONI E QUALORA COMPAIANO DEGLUTIZIONI SALIVARI SPONTANEE.

DIMINUIRE E POI ELIMINARE LA CUFFIATURA

PASSARE AD UNA CANNULA FENESTRATA NON CUFFIATA

MANTENERE CET CUFFIATA

NON FENESTRATA

CONDIZIONI GENERALI BUONE VALIDO RIFLESSO DELLA TOSSERESPIRO SPONTANEO CON VALORI EMOGASANALITICI NORMALI A CET CHIUSA,

RIMUOVERE CETPROSEGUIRE ALIMENTAZIONEENTERALE

IL PROGETTO RIABILITATIVO

Paziente in ventilazione assistita• Si deve interrompere la ventilazione e scuffiare la

cannula.• Se non possibile o si effettuano gli esercizi a

cannula cuffiata (deglutizione più difficoltosa); oppure si scuffia penalizzando la ventilazione.

• In ogni caso è pericoloso e conviene quindi limitarsi ad interventi di prevenzione

IL PROGETTO RIABILITATIVO

l’igiene del cavo orale può diventare un’ ottima occasione di trattamento indiretto ma necessita di adeguata

preparazione e disponibilità del personale infermieristico.

ARTIFIZI DIETETICI

• Consistenza

• Coesione

• Omogeneo

• Viscosità

• Volume

• Temperatura

• Sapore

CONSISTENZA DEI CIBI

• Semiliquidi (gelato, granite, creme e yogurt)

• Semisolidi (polenta, crema di riso, passato denso, ecc.)

• Solidi • Liquidi senza scorie (Acqua, the, tisane)• Liquidi con scorie (succhi di frutta, latte,

ecc.)

DA EVITARE

• Liquidi

• Cibi a doppia consistenza– Pastina in brodo – Minestrone– Zuppe di latte o brodo

• Riso

• Acqua sempre lontana dai pasti

Rieducazione alla respirazione autonoma

• Miglioramento della dinamica respiratoria• Diminuzione delle secrezioni• Valido riflesso della tosse• Recupero della deglutizione

Rimozione della cannula

Prevenzione delle menomazioni secondarie e terziarie.

Complicanze da immobilizzazione

• Mobilizzare il malato• Posture corrette• Sistemi di casting (tutori)• Trattamento precoce della spasticità:

– Focale: blocchi neuromuscolari– Generalizzata: miorilassanti per os

sistemi di infusione di farmaci intratecali: pompa al baclofen

Prevenzione delle menomazioni secondarie e terziarie.

Complicanze da immobilizzazione

•MOBILIZZARE IL PAZIENTE

•CASTING: Applicazione di sistemi rigidi confezionati su misura

•BLOCCHI NEUROMUSCOLARI:–Alcolizzazione–Tossina botulinica (pochi studi)

Recupero delle autonomie possibili (respiratoria, nutrizionale, ecc.)

RIABILITAZIONE RESPIRATORIA

Ventilazione meccanica Inversione della cinetica dei muscoli respiratori

1) Liberare le vie respiratorie

•Variazioni posturali

•Vibrazioni manuali o meccaniche

2) Lavoro sulla parete toracica ed addominale

3) Lavoro sulla fasi del ciclo respiratorio

Recupero delle autonomie possibili (respiratoria, nutrizionale, ecc.)

VALUAZIONE CLINICO-STRUMENTALE DELLA

DEGLUTIZIONE

RIABILIAZIONE DELLA DEGLUTIZIONE

Recupero delle autonomie possibiliPostura

Per ragioni cardiorespiratorie (emodinamica), vegetative e metaboliche

(calcio)•Rapido posizionamento seduto•Rapido posizionamento verticale, anche se assistito, con maggior carico possibile.•Sorvegliare la comparsa di effetti indesiderati sia sul piano clinico che posturale (schemi patologici)

VALUTAZIONE FUNZIONI COGNITIVE

QUANDO INIZIARE LA VALUTAZIONE ?

•Attendere fino ad un determinato punteggio ad alcuni test di base (Mini Mental State; GOAT, ecc.)

•Utilizzare alcuni test più specifici precocemente ed altri, che valutano la stessa funzione, successivamente.

RIABILTAZIONE FUNZIONI COGNITIVE

CHE TIPO DI INTERVENTO?

•Stimolazione funzioni di base

•Riabilitazione di una specifica funzione

•Riabilitazione ecologica

Pazienti che recuperano

Pazienti a bassa responsività protratta con necessità di assistenza sanitaria continua

Riabilitazione in altri presidi ospedalieri, extraospedalieri o ambulatoriali

Strutture sanitarie di lungodegenza

Pazienti a bassa responsività protratta senza necessità di assistenza continua

Domicilio RSA, RSDRSA, RSD

Reintegrazione Sociale

DIMISSIONE

CONCLUSIONI

• La valutazione degli stati di responsività ha finalità diverse in UTI rispetto alle UGCA e si avvale quindi di strumenti diversi nelle diverse strutture

• Il monitoraggio continuo dei diversi stati di coscienza è competenza dei professionisti della riabilitazione il livello di vigilanza e coscienza non è contemplato nei criteri di trasferibilità dalle UTI

CONCLUSIONI• Poiché è ben noto che non esistono fattori

predittivi sicuri in fase acuta, a tutti i pz. deve essere garantito l’accesso in strutture riabilitative indipendentemente dal livello di vigilanza e coscienza

• Stimolazioni massive ed aspecifiche non sono assolutamente giustificate

• E’ necessario adoperare strumenti standardizzati • La scarsa disponibilità di dati scientificamente

validati non giustifica “il muoversi a tentoni”, ma ogni azione deve essere sempre “pensata” ed inserita all’internodi un progetto

RACCOMADAZIONIRACCOMADAZIONI

Classificare i pazienti in funzione del fabbisogno utilizzando modalità di valutazione standardizzate entro la prima settimana dall’accoglimento

Attivare e gestire i contatti con la rete delle strutture riabilitative per mettere in atto gli interventi minimi essenziali della fase acuta e per predisporre - non appena possibile - gli interventi necessari in fase post-acuta.

Cooperare con le altre strutture durante i passaggi di presa in carico dei pazienti e garantire il rispetto dei criteri di trasferibilità.

Definire il fabbisogno riabilitativo ed assistenziale dopo la fase riabilitativa precoce, ed attivare le strutture dei diversi livelli della rete riabilitativa, le strutture assistenziali e di riabilitazione sociale che potranno prendere in carico il paziente e la famiglia

Informare adeguatamente i destinatari delle cure (pazienti e famigliari) in ogni fase del percorso, circa la situazione clinica, gli esiti attesi, le possibili opzioni di trattamento.

Sostenere adeguatamente i destinatari delle cure e coinvolgerli nei modi opportuni nella scelta dei percorsi di cura

Fisiopatologia 1

Fisiopatologia 2

Danni derivanti dal trauma

Lesioni focali- danno diretto = contusioni, lacerazioni,

ematomi- danno indiretto = ischemia

Lesioni diffuse- danno diretto = danno assonale diffuso- danno indiretto = ipossia, swelling,

edema, IPC elevata

Contusioni cerebrali

Contusioni cerebrali

Trauma cranico: aspetti clinici

• Disabilità motorie, sensitive e sensoriali

• Deficit cognitivi

• Alterazioni comportamentali

Disturbi cognitivo-comportamentali nel TC

• Attenzione• Memoria• Capacità di elaborazione

dell’informazione, di programmazione ed esecuzione di azioni finalizzate

• Funzioni linguistiche• Comportamento (inerzia, apatia,

affaticabilità, disinibizione)

• In seguito ad un trauma cranico raramente si producono sindromi di tipo “focale” come invece si osserva nelle lesioni di natura cerebrovascolare; quasi sempre si manifestano quadri lesionali di tipo “diffuso” conseguente al contemporaneo coinvolgimento di più aree cerebrali.

FisiopatologiaMECCANISMI DI APPLICAZIONE DELLA

FORZA

• FORZA STATICA: durata di applicazione > 200 ms (TRAUMA DA SCHIACCIAMENTO)

• FORZA DINAMICA: durata di applicazione della forza <200 m/s (arma da fuoco,cadute, incidenti stradali)

Fisiopatologia

TRAUMI DA FORZA DINAMICA• IMPATTO: applicazione diretta della forza al

capo. Danni da accelerazione, propagazione di onde d’urto, lesione diretta, energia cinetica-calore.

• IMPULSO: accelerazione-decelerazione brusca del capo. Danni da movimento di traslazione con compressione locale e sfregamento del parenchima, rotazione.

Fisiopatologia• L’applicazione della forza statica in genere

determina la comparsa di segni neurologici focali dovuti a lesioni circoscritte.

• La forza dinamica, specie per effetto dei meccanismi impulsivi, è frequentemente causa di disordini della vigilanza fino al coma.

Fisiopatologia

EFFETTO DEL TRAUMA SULLE

STRUTTURE CRANICHE

Trauma cranico aperto

Trauma penetrante

Trauma perforante

Trauma cranico chiuso

Fisiopatologia

Neuropatologia

DANNI DERIVANTI DAL TRAUMA

Lesioni focali

- danno diretto = contusioni, lacerazioni, ematomi

- danno indiretto = ischemia

Lesioni diffuse

- danno diretto = danno assonale diffuso

- danno indiretto = ipossia, swelling, edema, IPC elevata

Fisiopatologia

Ematoma subdurale - epidurale - intraparenchimale

Conseguenze del grave TC

• MENOMAZIONE

• DISABILITA’

• HANDICAP

MENOMAZIONE

• E’ la perdita o anomalia di qualsiasi struttura o funzione, anatomica, fisiologica o psicologica. La menomazione può essere la conseguenza di un danno o insulto. Il danno di natura traumatica provoca alterazioni neuropatologiche dirette o indirette a carico di una o più strutture.

DISABILITA’

• E’ la riduzione, dovuta alla menomazione, della capacità di svolgere un’attività nei limiti considerati normali per un essere umano. La valutazione ed il trattamento della disabilità costituiscono il principale ambito di intervento della medicina riabilitativa.

HANDICAP

• E’ lo svantaggio sociale che insorge in seguito a menomazione o disabilità; l’entità di tale svantaggio non è solo funzione di questi elementi, ma è ovviamente condizionata da fattori culturali e ambientali.

Fasi temporali del decorso post-traumatico

FASE ACUTA: dal trauma alla stabilizzazione delle funzioni vitali. L’intervento in questa fase è incentrato sul danno e la menomazione.

FASE POST-ACUTA o RIABILITATIVA

Gli interventi sono rivolti al contenimento e la trattamento delle disabilità.

PRECOCE: dalla stabilizzazione delle funzioni vitali alla ripresa dell’autonomia nelle comuni AVQ.

TARDIVA: autonomia nelle AVQ più elaborate.

FASE DEGLI ESITI: reintegrazione socio-famigliare e lavorativa. Gli interventi sono incentrati sul contenimento dell’handicap.

Fase acuta

ORGANIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI

• Salvaguardia delle funzioni vitali• Valutazione del livello di coscienza e responsività

• Monitoraggio neurologico

• Bilancio dei danni associati (di origine traumatica)

• Bilancio strumentale

Fase post-acuta precoce

• Valutazione e trattamento del danno secondario (complicanze)

• Valutazione e trattamento delle disabilità nelle funzioni vitali di base– rieducazione alla deglutizione– rieducazione della funzionalità respiratoria e decannulazione– rieducazione al controllo sfinterico

• Valutazione e trattamento delle disabilità da menomazione sensoriale e motoria

• Valutazione e trattamento delle alterazioni cognitive– terapia di orientamento alla realtà

Rieducazione della deglutizione

Elementi da considerare nel trattamentoBilancio del controllo motorio e della sensibilità• Movimenti involontari o afinalistici• Lesioni associate• Grado di compromissione cognitiva e

comportamentale• Presenza di sondino o cannula• Fabbisogno calorico• Disfagia persistente

Rieducazione alla respirazione autonoma

• Miglioramento della dinamica respiratoria• Diminuzione delle secrezioni• Valido riflesso della tosse• Recupero della deglutizione

Rimozione della cannula

Rieducazione del controllo sfinterico

• Sostituzione del CV con raccoglitori esterni

• Condizionamento comportamentale

• Disabilità persistente– cateterismo intermittente– valutazione urodinamica

Fase degli esiti

• Facilitazione all’utilizzo ottimale delle capacità e competenze residue in ambito familiare, sociale e lavorativo.

• Modificazione dell’ambiente per favorire al meglio l’utilizzo delle capacità residue.