NEVI E MELANOMI CUTANEIIN ETA’ PEDIATRICA

Paola ColliniDipartimento di PatologiaIstituto Nazionale Tumori

Milano

MELANOCITI

• cellule dendritiche di derivazione neuroectodermica

• localizzati nello strato basale dell’epidermide, degli

annessi cutanei ed in certe mucose

• separati da 10-15 cheratinociti

• producono un pigmento insolubile (melanina nei

melanosomi) e lo trasferiscono alle adiacenti cellule

epiteliali

MELANOCITI NEOPLASTICI

• aumentati di numero

• crescita di melanociti contigui uno all’altro

• migrano dallo strato basale dell’epidermide nel

derma papillare e maturano

• tendono a trattenere il pigmento nel loro

citoplasma

TERMINOLOGIA

• NEVO:

TUMORE BENIGNO DEI MELANOCITI

• MELANOMA:

TUMORE MALIGNO DEI MELANOCITI

• i nevi congeniti ed acquisiti sono

le più comuni neoplasie dell’età pediatrica

• i nevi acquisiti progrediscono attraverso una

serie prevedibile di configurazioni morfologiche– fase giunzionale intraepidermica

– fase intradermica

– involuzione

NEVI

• giunzionali (versante epidermico della giunzione

dermo-epidermica)

• composti

• dermici (solo nel derma; più frequenti negli

adulti)

NEVO GIUNZIONALE

NEVO COMPOSTO

NEVO DERMICO

epidermide

derma papillare

derma reticolare

MELANOMA

• classificato in base alle caratteristiche della componente giunzionale

• fase di crescita orizzontale e verticale

• livelli di Clark

• spessore di Breslow

MELANOMA IN SITU

MELANOMA IN FASE DI CRESCITA VERTICALE

MELANOMANODULARE

epidermide

derma papillare

derma reticolare

NEVI

• LA MAGGIOR PARTE NON HA IMPORTANZA

CLINICA

• SIGNIFICATO COSMETICO

• SIMULATORI DEL MELANOMA

• POTENZIALI PRECURSORI DEL MELANOMA

• MARCATORI DI RISCHIO DI MELANOMA

MELANOMA ASSOCIATO A NEVO

• Può essere un problema stabilire

dove finisce il nevo e dove inizia il melanoma

• Esiste il MELANOMA NEVOIDE

• Quando è TIPICO, presenta caratteristiche morfologiche che lo distinguono dal melanoma

• Era chiamato anche

‘MELANOMA GIOVANILE BENIGNO’

• Esiste il MELANOMA SPITZOIDE

• Può rappresentare un problema diagnostico, specie nelle FORME ATIPICHE

NEVO DI SPITZ

VISIONE DUALISTICA REALTA’ EMERGENTE

BENIGNO=

NEVO

MALIGNO=

MELANOMA NEVO ATIPICO=?

BENIGNO =

NEVO

MALIGNO=

MELANOMA

NEVO ATIPICO

• Nevo in cui sono presenti alcuni aspetti

caratteristici del melanoma,

ma non in modo o quantità sufficiente da

permettere una diagnosi di melanoma

simmetria ulcerazione

circoscrizione necrosi

atipia citologica regressione

tipo di pigmentazione

diffusione pagetoide

maturazione

architettura

bordo

tipo di estensione in profondità

mitosi nella componente dermica profonda

NEVOGIUNZIONALEATIPICO

NEVO COMPOSTO CON ATIPIE

NEVO DERMICOATIPICO

epidermide

derma papillare

derma reticolare

NEVI ATIPICI

• nevo di Spitz atipico

• nevo blu cellulato atipico

• nevo a cellule fusate pigmentato atipico

• proliferazioni melanocitiche nodulari atipiche nei

nevi congeniti

NEVI ATIPICI

• distinzione dal nevo comune

• distinzione dal melanoma

entita’ morfologica

• individuare quali criteri hanno significato prognostico

entità clinico-patologica

CONCETTO DI MALIGNITA’

• invasivita’ locale

• capacita’ di dare metastasi – linfonodali– a distanza

NEVI ATIPICI

• comportano un

potenziale di malignità non prevedibile

• sono lesioni a rischio

• escissione ampia e follow-up a lungo termine

CASISTICA INT DI NEVI ATIPICI IN BAMBINI E ADOLESCENTI

G. Tragni, A. Pellegrinelli, A. Piris, G.M. BallabioPathologica, Aprile 2002

• 136 nevi in pazienti < 20 anni– 58 nevi di Spitz– 42 nevi a cellule fusate pigmentati– 36 nevi blu cellulati

NEVO ATIPICO

• presenza di 2 o piu’ di queste caratteristiche.– mitosi nel derma– atipia citologica– asimmetria– diffusione pagetoide disordinata– bordo profondo ‘pushing’– architettura nodulare– scarsa circoscrizione– assenza di maturazione– estensione nel derma profondo/sottocute

• identificati 10 nevi atipici (7.3%):– 7 nevi di Spitz atipici– 2 nevi a cellule fusate pigmentati– 1 caso di nevo blu cellulato atipico

DUE CASI DI NEVO DI SPITZ ATIPICO HANNO

SVILUPPATO METASTASI LINFONODALI.

questi casi avevano

>8 mitosi/mm2 + atipia citologica + bordo profondo pushing

NELLE LESIONI MELANOCITICHE IN ETA’ PEDIATRICA

• far analizzare tutte le lesioni cutanee asportate in eta’ pediatrica

• un prelievo incompleto (biopsia incisionale, shave biopsy, ecc.)– può non essere rappresentativo dell’intera lesione

– può compromettere la diagnosi finale

CAMPIONAMENTO DELLE LESIONI PIGMENTATE

• Descrizione delle caratteristiche macroscopiche

• Includere tutta la lesione, seriata

• Per i nevi congeniti, specie del tipo gigante, esaminare soprattutto le aree in cui vi è un aspetto macroscopico differente, tipo noduli

• LE LESIONI MELANOCITICHE POSSONO PRESENTARE ASPETTI MOLTO DIVERSI IN AREE CONTIGUE

• AREE DI ASPETTO FRANCAMENTE BENIGNO POSSONO COESISTERE ACCANTO AD AREE DI ASPETTO FRANCAMENTE MALIGNO, A VOLTE SENZA ASPETTI INTERMEDI

REATTIVITA’ IMMUNOCITOCHIMICA

• proteina S100

• MART-1 (Melan-A)

• HMB45

NOTIZIE CLINICHE

• FONDAMENTALE SAPERE SE E’ GIA’ STATA TOLTA UNA LESIONE NELLA STESSA SEDE

• Aspetto della lesione in vivo:

alcune lesioni hanno un aspetto tipico,

es. nevo alonato

CASISTICA CONSECUTIVA DI LESIONI PIGMENTATE CUTANEE

IN 34 PAZIENTI DI ETA’ DA 0 A 18 ANNI SEGUITI ALL’INT DI MILANO

DAL 1975 AL 2002 E

DIAGNOSTICATE ORIGINARIAMENTE COME MALIGNE in INT

(casi INT + consulenze)

CASISTICA PEDIATRICAINT 1975-2002

• età 3-16 anni (mediana 11 anni) (47% 12 aa)

• 16 F (6-16 aa, mediana 12 anni) ( 63.5% 12aa)

• 18 M (3-15 aa, mediana 10 anni) ( 39% 12aa )

DISTRIBUZIONE PER SESSO ED ETA’ DI 34 CASI DI MELANOMA PEDIATRICO

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 2 4 6 8 10

12

14

16

18

FEMMINEMASCHITOTALE

età (anni)

n. casi

ISTOTIPI ORIGINALI• MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE 14

• MELANOMA NODULARE 4

• NEVO BLU MALIGNO 2

• MELANOMA ACRALE LENTIGGINOSO 1

• MINIMAL DEVIATION MELANOMA 1

• MELANOMA IN NEVO CONGENITO 1

• MELANOMA, NAS 7

• MELANOMA vs NEVO DI SPITZ 2

• METASTASI IN TRANSIT 2

• 1 caso in un albino (M, 6 aa)

• 1 caso con xeroderma pigmentoso (F, 13)

• 1 caso con delezione INK4 (F, 11, con glioma)

• 1 su nevo congenito del dorso (M, 14 aa)

• 2 casi associati a nevo (M, 7 aa; M, 14 aa)

RAGGI UVB

• carcinogenicità legata alla formazione di dimeri di pirimidine (T-T. T-C, C-C) nel DNA, con distorsione nella doppia elica (bulky lesions)

• il danno è riparato tramite la nucleotide excision repair (NER) pathway

XERODERMA PIGMENTOSO

• nello xeroderma pigmentoso sono presenti

mutazioni nella NER pathway:

presenza di estrema fotosensibilità per incapacità

di riparare certi danni prodotti dagli UV, con

accumulo di mutazioni

p16 (INK4)

• La proteina p16 (INK4) (prodotta nelle cellule sotto stress) inibisce la progressione del ciclo cellulare prevenendo la formazione di un complesso attivo ciclina D1-Cdk4

• Delezione o inattivazione del gene p16 descritta in melanoma famigliare

CONCLUSIONI

• IL MELANOMA IN ETÀ PEDIATRICA ESISTE

• Ci sono nevi che simulano il melanoma

• Ci sono melanomi che simulano nevi

• Ci sono nevi atipici

• Ci sono melanomi associati a nevo

Fondamentale la

COLLABORAZIONE

fra patologo e clinico