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  • S.P.I. Clinic / R.G.V. Day & Night Clinic

    425 E. Los Ebanos Blvd., Brownsville, Texas 78520 (956)546-3116 3808 Padre Blvd., South Padre Island, Texas (956)761-3996

    REGISTRATIONFORMFechadeHoy: PCP:

    INFORMACINDELPACIENTE

    Apellido: Nombre: Medio: EstadoCivil:CDVSEsteessunombrelegal?

    Sino,culessunombrelegal? NombreAnterior: Fechadenacimiento: Edad: Sexo:

    MF

    Direccin:CuidadEstado Cdigopostal ______________________________________________________________________________________________________________________Correoelectrnico:

    NumeroSocial:_____________________________

    Nmerodetelfono:_______________________________________

    Celular:_______________________________________________

    Idioma:InglsEspaol

    Otro:

    tnicidad:Latino/HispanoNoHispano

    NegarseaContestar

    Raza:BlancoHispanoAsiticoAfricano

    Ocupacin: Empleador: Numerodetelfonodelempleador:

    Nombre(s)deotromdicoquienloatiende:

    Farmacia:INFORMACINDESEGURO

    Personaresponsableporlafactura:

    Fechadenacimiento: Direccin(siesdiferente): Nmerodetelfono:

    Ocupacin: Empleador: DireccindeEmpleador: NumerodetelfonoEmpleador:

    Nombredelseguroprimario:

    NombredeSuscriptor: Fechadenacimiento: Nmerodegrupo: Nmerodepliza: Copago:$

    Relacindelpacientealsuscriptor:

    Nombredelsegurosecundario(siprocede):

    Nombredelsuscriptor: Fechadenacimiento: Nmerodegrupo: Nmerodepliza: Copago:$

    Relacindelpacientealsuscriptor:ENCASODEEMERGENCIA

    ContactodeEmergencia:

    Relacinconelpaciente: Nmerodetelfonodecontactodeemergencia:

    Lainformacinanterioresverdaderaalomejordemiconocimientoyentiendoquesoyfinancieramenteresponsabledecualquierbalance.

    Firmadepaciente Fecha

  • S.P.I. Clinic / R.G.V. Day & Night Clinic

    425 E. Los Ebanos Blvd., Brownsville, Texas 78520 (956)546-3116 3808 Padre Blvd., South Padre Island, Texas (956)761-3996

    INFORMACINYCONSENTIMIENTODELPACIENTE

    Nombredelpaciente:_____________________________________________________________________Fechadenacimiento:__________________________FirstNameM.I.LastName

    ASIGNACINDEBENEFICIOSDESEGURO:Yoautorizoelpagodebeneficiosmdicos,deotromodopagaderoam,aMedicalAssociatesofBrownsvilleparatodoslosserviciosqueproveen.EntiendoquesoyfinancieramenteresponsableaMedicalAssociatesofBrownsvilleparaloscargosnocubiertosporestaasignacin.YoautorizoMedicalAssociatesofBrownsvilleliberaramicompaadesegurosdecualquierinformacinmdicaparaelprocedimientodeunareclamacin.YoautorizoMedicalAssociatesofBrownsvilleparaobtenerinformacinrelacionadaconmicoberturadeseguroylosbeneficiosdelacompaadelmismo.Mepermitounacopiadeestaautorizacinparaserutilizadoenlugardeloriginal.

    ASIGNACINDEBENEFICIOSDEMEDICARE:SolicitoqueelpagodelosbeneficiosautorizadosdeMedicarehacerseaMedicalAssociatesofBrownsvilleporcualquierservicioquereciva.AutoricacualquierposeedordeinformacinmdicaacercademparaliberaralaHealthCareFinancingAdministrationysusagentescualquierinformacinnecesariaparadeterminarestosbeneficiosolosbeneficiospagaderosalosserviciosrelacionados.Entiendoquemifirmasolicitaquesehagaelpagoyautorizaladivulgacindelainformacindelmedicamentonecesarioparapagarelreclamo.EnloscasosMedicareasignados,elmdicooelproveedorsecomprometeaaceptarladeterminacindecustodiadeltransportistadeMedicarecomolacargacompleta.Elpacienteesresponsablesloporeldeducible,coaseguro,ylosserviciosnocubiertos.ElcoaseguroyeldeduciblesebasanenladeterminacincargodelportadordeMedicare.

    AUTORIZACINPARADIVULGARINFORMACINPERSONALNOPBLICA:CertificoqueherecibidoyledounacopiadeMedicalAssociatesofBrownsvillesInformacindelPacientePolticadeprivacidad.PorlapresenteautorizoMedicalAssociatesofBrownsvilleparaliberarcualquierademiomisdedependientes,lainformacinpersonalnopblicamdicaoaccidentesquepuedansernecesariasparaunaevaluacinmdica,tratamiento,consulta,oelprocedimientodeseguro.AUTORIZACINPARAELCORREO,LLAMEOCORREOELECTRONICO:Certificoqueentiendolosriesgosparalaprivacidaddelcorreo,llamadastelefnicas,y/ocorreoselectrnicos.PorlapresenteautorizoaMedicalAssociatesofBrownsville/S.P.I.Clinic/R.G.V.Day&NightClinicrepresentanteparaenviarporcorreo,llameoenvemeuncorreoelectrnicoconlascomunicacionesconrespectoamisalud,incluyendoperonolimitadoacosastalescomorecordatoriosdecitas,losacuerdosdereferencia,ylosresultadosdelaboratorio.Entiendoquetengoelderechoderescindirestaautorizacinencualquiermomentomediantenotificacinalainstalacindelosmismosenlaescritura.Indiqueporfavorsumtodopreferidodecomunicacinconuncrculoabajo:

    Home/CellPhone Work WrittenCorrespondence

    Solamentedejarnmerodetelfono Solamentedejarnmerodetelfono PorCorreo

    Dejarmensajeconalgunapersona Dejarmensajeconalgunapersona PorFax:_________________________

    Dejaunmensajedetalladoenelcontestador/correodevoz

    Dejaunmensajedetalladoenelcontestador/correodevoz

    Enviaracorreoelectrnicopersonal

    LABORATORIO/RADIOLOGA/SERVICIOSDEDIAGNSTICO:Entiendoquepuedorecibirunafacturaporseparadosimicuidadomdicoincluyelaboratorio,radiologa,uotrosserviciosdediagnstico.Adems,entiendoquesoyfinancieramenteresponsabledecualquiercopagoosaldoapagarporestosserviciossinosonreembolsadospormiseguroporcualquierrazn.CONSENTIMIENTOPARATRATAMIENTO:Doymiconsentimientoparalaevaluacin,laspruebasyeltratamientosegnlasindicacionesdemimdicoosudesignado/a.FIRMADEPACIENTE:_____________________________________________________________________________DATE:_____________________________FIRMADELTUTORLEGAL:_________________________________________________________________________DATE:_____________________________NOMBREDELTUTORLEGAL(pleaseprint):________________________________________________________________________

  • S.P.I. Clinic / R.G.V. Day & Night Clinic

    425 E. Los Ebanos Blvd., Brownsville, Texas 78520 (956)546-3116 3808 Padre Blvd., South Padre Island, Texas (956)761-3996

    CONSENTTOOBTAINEXTERNALPRESCRIPTIONHISTORY:IauthorizeMedicalAssociatesofBrownsville/S.P.I.Clinic/R.G.V.Day&NightClinictoviewmyexternalprescriptionhistoryviatheRxHubservice.Iunderstandthatprescriptionhistoryfrommultipleotherunaffiliatedmedicalproviders,insurancecompanies,andpharmacybenefitmanagersmaybeviewablebymyprovidersandstaffhere,anditmayincludeprescriptionsbackintimeforseveralyears.MYSIGNATURECERTIFIESTHATIREADANDUNDERSTOODTHESCOPEOFMYCONSENTANDTHATIAUTHORIZETHEACCESS.

    CONSENTIMIENTOPARAOBTENERHISTORIALEXTERNODEMISRECETASMEDICAS:YoautorizoalasclnicasMedicalAssociatesofBrownsville/S.P.I.ClinicyR.G.V.obteneraccesototalsobreelhistorialdemisrecetasmdicasexternasvaelserviciodeinternetRxHub.Igualcomprendoyconsientoquemihistorialderecetasmedicaspodrseranalizadapormltiplesproveedoresmdicosconysinafiliacin,personalmdico,distintosabastecedores,ycompaasdeseguros.Estopuedeincluirprescribesantiguasyvigentes.MIFIRMACERTIFICAQUELEIYENTENDIELALCANCEDEMICONSENTIMIENTOYQUEAUTORIZOELACCESO.

    FIRMADEPACIENTE:_____________________________________________________________________________DATE:_____________________________FIRMADELTUTORLEGAL:_________________________________________________________________________DATE:_____________________________NOMBREDELTUTORLEGAL(pleaseprint):________________________________________________________________________

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