Patient Safety

Research Lunch ผศ.ดร.ชนตถา พลอยเลอมแสงผศ.ดร.ชนตถา พลอยเลอมแสง

ผศ.ธระพงษ ศรศลปวนพธท 16 กนยายน 2558

3 แนวคดส

I t f i l 2

เภสชศาสตรศกษา

Patient Safety(สถาบนรบรองคณภาพ

( )

Inter-professional Education

(IPE)1 2

Pharmacy

สถานพยาบาล (สรพ.)รวมกบ WHO

(คณะทางานพฒนาการศกษาบคลากรสาธารณสข ศ นพy

Education(ผาน ศศภท.)

สาธารณสข, ศ.นพ.วจารณ พานช ประธาน)

คณะเภสชศาสตร มมส

บรณาการองคความรRational Drug Use

(RDU) (ส )

3บรณาการองคความร

สการปฏบตไดจรงในชมชน

ยดมนจรรยาบรรณวชาชพ (สานกยา, อย.)ยดมนจรรยาบรรณวชาชพ

ความเชอมโยงของ 3 แนวคดความเชอมโยงของ 3 แนวคดกระบวนการ (หวขอ+เทคนค)

จดการเรยนการสอนทงทฤษฎและปฏบตMedical

Education

Rational Drug Use (RDU)

จดการเรยนการสอนทงทฤษฎและปฏบต Education

Inter-professional d i

( )Pharmacy Education

Education (IPE)

หลกสตร ภบ.ศศภท.

Patient Safety NursingEducation

What is RDU?

Rational Drug Use (RDU) การใชยาสมเหตผลคออะไรRational Drug Use (RDU) การใชยาสมเหตผลคออะไร1. มขอบงช (Indication)2 มประสทธผลจรง (Efficacy) และเปนยาทมคณภาพ 2. มประสทธผลจรง (Efficacy) และเปนยาทมคณภาพ 3. ความเสยงจากการใชยาทยอมรบได (Risk) –ADR, SE, Drug interaction 4. รปแบบยาทเหมาะสม ในขนาดทพอเหมาะ (Dose)5. วธบรหารยา (Method of administration) ถกตองและมขอมลใหผปวยรบรและเขาใจ6. ความถในการใหยาทเหมาะสม (Frequency of dose)

7. ระยะเวลาการรกษาทเหมาะสม (Duration of treatment)8. ความสะดวกในการใช (Patient compliance)9 ใช (C t) ส ศ ศ ส ส ส 9. คาใชจาย (Cost) มราคาเหมาะสม คมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข 10.ขอพจารณาอนๆ (Other consideration) ไมซาซอน คานงถงปญหาเชอดอยา เปนการใชยาในกรอบบญชยาหลกแหงชาต ไมซาซอน คานงถงปญหาเชอดอยา เปนการใชยาในกรอบบญชยาหลกแหงชาต

ทมา: บญชยาหลกแหงชาต, 2556

What is interprofessional education (IPE)?

IPE has been defined as ‘members or students of two IPE has been defined as members or students of two

or more professions associated with health or social

care, engaged in learning with, from and about each

other’other’

Source: Barr H, Koppel I, Reeves S, Hammick M, Freeth D. Effective interprofessional

education: argument, assumption and evidence. Oxford: Blackwell Publishing; 2005.

What we should know

1.What is patient safety?What we should know….

1.What is patient safety?2.Why patient safety is needed2.Why patient safety is needed3.What students should

understand?understand?ผศ.ดร.ชนตถา พลอยเลอมแสงผศ.ดร.ชนตถา พลอยเลอมแสง

Research Lunch4 ก.พ.58 และ 16 ก.ย.58

ขอมลจากการประชมเชงปฏบตการ training for the trainersหลกสตร Patient Safety ของ WHO, 8-10 ก.ย.57

Definitions of Safety

Patient safety Patient safety The reduction of risk of unnecessary harm associated with health care to an acceptable associated with health care to an acceptable

minimum (WHO-ICPS, 2009)

Patient safety incidentA patient safety incident is any unintended or p y y

unexpected incident which could have or did lead to harm for one or more patients receiving

healthcare. This is also referred to as an adverse event/incident, mistake or clinical error, and

NHS (2009)includes near misses.

Journal of Participatory Medicine (2013)Medical error is a top ten causes of death

(43 6%) อนดบท 4(43.6%) อนดบท 4

568/467

แหลงอางอง:

http://www jopm org/opinion/comhttp://www.jopm.org/opinion/com

mentary/2013/04/24/it%E2%80%9

9s-time-to-account-for-medical-

error-in-%E2%80%9Ctop-ten-error in %E2%80%9Ctop ten

causes-of-death-charts/

TOP TEN of Medical Errorsthat changed the standard careg

1. Trauma Care 2. Anesthesia Monitoring

3. Fetal Heart Monitoring 4. Wrong-site Amputation

TOP TEN of Medical Errorsthat changed the standard careg

5. Sponge Counts 6. Fetal Allergies (medication error)

7. Potassium Mishaps(Medication error)

8. Pressure (Decubitus) Ulcers(bedsores)

TOP TEN of Medical Errorsthat changed the standard careg

9. Lifting Techniques 10. Breast Exams

1. Unsafe Surgery2 Unsafe injection H lth i t d i f ti2. Unsafe injection3. Medication errors 4 Hand hygiene/ Handover

Health care associated infection

(HCAI) or Accident4. Hand hygiene/ Handover5. Moving patient

http://www.medscape.com/features/slideshow/med-errors

The medication process: p

Medication errors

P ibi• Prescribing- ordering a given medicine and dose

• Dispensing • Dispensing - supplying medicines to individuals or to hospital wards

• Preparation– (Extemporaneous)p p- preparing a dose of medicine for administration

• Administration Reproduced with permission - NPSA

- administering the dose of medicine by the appropriate

route and method)

M it i

p p

• Monitoring - checking the administration and effect of a medicine

https://www.youtube.com/watch?v=Zn5rgQuI1B4

Look alikeSound alike

(LASA)(LASA)ปญหาแบบนแกอยางไรดญ

Swiss Cheese Model : Systemic approach

James Reason 1990

Physical barriersCulture

ProceduresPhysical barriers

Training www.iagc.orgTraining www.iagc.org

Wh do interns make prescribing errors? A q alitati e st d MJA 2008 188 (2) 89 94

Medical error(Patient harmed)

Why do interns make prescribing errors? A qualitative study MJA 2008; 188 (2): 89-94

Ian D Coombes, Danielle A Stowasser, Judith A Coombes and Charles Mitchell

Adapted from Reason’s model of accident causation James Reason, a psychology professor from Manchester

Case study

Case

y

Case• 64 year old woman is admitted to hospital with

fevers Presumed diagnosis of pneumonia treated fevers. Presumed diagnosis of pneumonia, treated for that with penicillin. On day 2, she develops a severe rash felt to be caused by her infection severe rash, felt to be caused by her infection. Involves entire body. Service is very busy. No senior doctor a ailable Penicillin contin ed Rash doctor available. Penicillin continued. Rash progresses. On day 4 she is confused, gets out of b d t i ht fl i t d h li d f ll bed at night, floor is wet, and she slips and falls, fracturing hip. Dies on day 7.

• What happened?

Causation สาเหตอยทไหนCausation สาเหตอยทไหน• Individuals made errors

• Junior doctor didn’t know what was causing rash• Senior doctor wasn’t available• Nurse wasn’t there when patient got out of bed

• However, the system also allowed errors to slip throughN d h f d li i h b i d• No good approach for dealing with very busy period

• Insufficient nurse staffing at nightO ti t f ll d il bl• Operating room was too full and no surgeon available

• No pharmacist involving with patient safety system (ADR concern)concern)

Patient safety Competency

สรางบรรยากาศสรางคนทางานสรางคนทางานสรางการสอสารจดการความเสยงดแลคน+สวล.

ป

Ginsburg L. (2015). The H-PEPSS: an instrument to measure health professionals’ perceptions of patient safety

i i BMJ A 13 2015

รบร ตอบสนอง และเปดเผย AE ทเกด

Downloaded from http://qualitysafety.bmj.com/ on August 13, 2015 – Published by group.bmj.com

competence at entry into practice. BMJ August 13, 2015

How to apply patient safety thinking

Students (Practitioners) should understand:

patient safety thinking

Students (Practitioners) should understand:• develop relationships with patients (illness, circumstance)• understand the multiple factors involved in failures• avoid blaming, systemic approach (SOP, supervision)avoid blaming, systemic approach (SOP, supervision)• practise evidenced-based care (protocols, guidelines)

i t i ti it f f ti t ( t d • maintain continuity of care for patients (competency and skills...regular training)

• be aware of the importance of self-care (own well-being)• Communicating effectivelyg y• act ethically everyday (put the interest of their patient first)

Patient safety T hi

Teaching strategiesTeaching

Teaching strategiesฝกปฏบต วชาชพ

ทกษะทางคลนกใหมองและแกไขเชงระบบได

Patient safety T hiTeaching

องคการเภสชกรรมบรรจยาผด

โดยมยา Isosorbide dinitrate 10 mg ปะปนอยในแผงยา

Amlodipine 5 mg นน พบวาเปนยา Ambes

เลขทผลต (Lot) F561217 ซงผลตในเดอนมถนายน 2556

**** Quality Control (QC) ****The term quality control refers to the sum of all procedures

d t k t th id tit d it f undertaken to ensure the identity and purity of

a particular pharmaceutical. (Consumer safety)

https://www.youtube.com/watch?v=P9P7AuYK3NE

การจดซอจดหายา: ใ การบรหารเวชภณฑยาและมใชยา

บทบาทของเภสชกรเพอผปวยปลอดภยบทบาทของเภสชกรเพอผปวยปลอดภย(Inventory Management for Patient Safety)y g y

ผศ.ดร.ชนตถา พลอยเลอมแสง

วชาการจดการระบบยา 2 นสตเภสชศาสตรป 4

ระบบยา (Drug System) เพอความปลอดภยของผปวย Patient Safety Patient Safety

คดเลอกยา(ใหเขาถงยา เลอกยาเหมาะสม)(ใหเขาถงยา เลอกยาเหมาะสม)

จดใหมยาใชDrug selection

จดใหมยาใช

ผลต/นาเขา(ใหมเพยงพอ มคณภาพ)

การใชยา(ใชถกตอง สมเหตสมผล)

Patient Safety

(ใหมเพยงพอ มคณภาพ)

ร

Drug procurementDrug utilization

กระจายยา(ใหมใชทวถง เหมาะสม)

Drug distribution

งานจดซอเวชภณฑเกยวของกบ Patient Safety ไ ไ ไดอยางไร

1 ใ ใ ใ โ ไ ไ 1. จดซอยาใหมยาใชเพยงพอในโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลไดหรอไม โดยเฉพาะยา Vital drug (V) และ Essential drug (E)

2. การตรวจคณภาพของยากอนสงซอ 2.1 GMP certificate โรงงานผลตยา: กระบวนการผลตผานมาตรฐาน

2.2 Certificate of Analysis (CoA) : คณภาพของยา (QC) 2.3 กรณเปนยาสามญใหม (New generic drug) ใหพจารณา

ใผลชวสมมล (Bioequivalence: BE) ประสทธผลในการรกษาและ และความปลอดภยไมแตกตางกบยาตนแบบ (Original drug)

3. การจดเกบยาใหอยในสถานทเกบทเหมาะสม ลดการเสอมสภาพของยา4. การจดกระจายยาในหอผปวย/หนวยงานทจาเปน เชน ER ใหพรอมใช

GMP Certificate จากสานกงานคณะกรรมการอาหารและยาจากสานกงานคณะกรรมการอาหารและยากระทรวงสาธารณสข

Issued on: 27 December 2011วนทไดรบอนญาต

ชอบรษทยาถกตอง

Valid until: 26 December 2014Valid until: 26 December 2014วนสนสดการไดรบอนญาต

GMP certificate มอาย 1 ป หรอ 2 ปโดยสามารถมาตออายไดท อย.

Certificate of Analysis (CoA)

ใ

(CoA)

สงทตองมใน CoA

1.ชอบรษท

2.ชอยา

3.Lot Number (Batch)

4.Reg.No.

5.Manufacturing date

6.Exp.date

7.Specification รายละเอยดครบ

8.ชอและลายเซนของ QC Manager

9.วนลงนามของ QC Manager

Bioequivalence ชวสมมล

ผล BE ทอยในเกณฑ คอ

การดดซมเขาสรางกาย เทาเทยมกน

อนมานวายาสามญใหม

ป มประสทธภาพ

ในการรกษาเทยบเทา

กบยาตนแบบ กบยาตนแบบ

1. AUC ปรมาณยาทดดซมเขากระแสเลอด

2 Cmax ระดบยาสงสดในกระแสเลอด2. Cmax ระดบยาสงสดในกระแสเลอด

3. Tmax เวลาทระดบยาสงสดในกระแสเลอด

4. Half life

(พจารณาท 90% CI= 80-125% )

http://www.fourwinds10.net

มารวมกนสอนใหนสตม Patient Safety Mindset

เพอลดโอกาสเกด Error และอนตรายจากการใชยาและใหบรการสขภาพ

ReferencesReferences• http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/PSP_MP

C_topic-01.pdf Patient Safety Curriculum Guide, WHO (2013)

• National Patient Safety Agency (NPSA) (2009)

• Executive Summary: In Institute of Medicine (US): To err is

human: building a safer health system Washington National human: building a safer health system. Washington, National

Academy Press 2000

• Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;

320:786-790.

• Paper ทนาสนใจ 3 ฉบบ

Case Studyy