NGUYÊN NHÂN VI SINH VẬT VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI NGOÀI CỘNG ĐỒNG

I- DẪN NHẬP:

Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng (VPMPNCĐ) phần lớn là do vi trùng

hay viruses hiếm gặp hơn là do ký sinh trùng và nấm. Việc xác định

nguyên nhân gây bệnh không phải là việc phải làm cho tất cả các trường

hợp bị bệnh mà chỉ thực hiện ở nhưng trường hợp bệnh nặng, trầm trọng

hay có nghi ngờ tình trạng kháng thuốc, nhứt là những trường hợp nghi

ngờ kháng thuốc ngay từ đầu. Chính vì thế những thông tin về tác nhân vi

trùng học phần lớn dựa trên cơ sở các nghiên cứu cơ sở về dịch tể học vi

trùng hay từ những nghiên cứu phụ thêm của những thử nghiệm làm sàng

về kháng sinh hay về lãnh vực điều trị bệnh[23],[29] [ 34-36],[42-44], [64],

[66 ], , [66 ], [72], [82], [85 ], [89], [92 ]

Những nguyên nhân gây nên tình trạng VPMPNCĐ ở bệnh nhân ngoại trú,

nhập viện hay cần chăm sóc đặc biệt điều thể hiện trong Bảng

1.1(Woodhead và cs, 2005) [ 97]. Kết quả nghiên cứu này có thể khác với

kết quả nghiên cứu khác có thể giải thích bởi nhiều lý do: sự khác biệt về

dân số nghiên cứu ( lứa tuổi, yếu tố nguy cơ), sự khác biệt về địa lý hay sự

khác biệt về phương pháp chọn mẫu, thâm chí cả sự khác biệt về phương

pháp chẩn đoán vi trùng học cũng làm cho kết quả khác biệt nhiều.[36], [,

[66 ], [72], [82], [ 83-85], [87] , [89], [91-92 ], . Những nguyên nhân vi

trùng học của nhóm bệnh nhoại trú không khác biệt với nguyên nhân vi

trùng của nhóm bệnh phải nhập viện (Woodhead và cs, 2005).[24], [29],

[49-50] [66], [82- 85], [89], [92] Nhóm vi trùng gây bệnh ngoại tế bào

( extracellular bacilli) thường gặp hàng đầu là Streptococcus pneumoniae,

sau đó là Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella

catarrhalis ; nhóm vi trùng gây bệnh nội tế bào (intracellular bacilli)

thường gặp là Mycoplasma pneumoniae, tiếp theo là Legionella và

Chlamydia species; viruses chỉ chiếm 5 –20 %. In ICUs, Staphylococcus

aureus, Vi trùng Gram âm và Legionella species thường gặp nhứt[3], [7],

[10], [24], [43], [50], [57], [62,] [ 70-75], [82], [ 83] [84 ] [85 ], [89],

Bảng 1: Sự thay đổi (phần trăm- %) kết quả trong các nghiên cứu về

nguyên nhân gây bệnh vi sinh của các nghiên cứu về VPMPNCĐ ờ ngoại

trú, nội trú, và chăm sóc đặc biệt (ICU_ intensive care units )

Tên vi trùng Ngoài

cộng

đồng

Tại

bệnh

viện

Tại

ICU

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeLegionella pneumophilaMoraxella catarrhalis–Staphylococcus aureusGram-negative bacilliMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeChlamydia psittaciCoxiella burnetiiAll virusesInfluenza virus

0–360–140–130–20–10–11–337–150–90–32–330–19

6–761–161–140–20–40–330–180–180–60–10.91–240–13

12–330–120–30-0–190–150–7–0–60–20–170–9

II- NHỮNG NGUYÊN NHÂN VI SINH BỎ SÓT TRONG CHẨN

ĐOÁN

Không có những nghiên cứu về bệnh nguyên của VPMPNCĐ ngoài cộng

động với các trường hợp đáp ứng điều trị, ngược lại những nghiên cứu về

tác nhân gây bệnh VPMPNCĐ nhập viện , bệnh nặng , kháng trị thì rất

nhiều. Điều đó, với tình trạng như vậy những nghiên cứu về VPMPNCĐ

bỏ sót, bỏ sót từ vấn đề nhận định về bệnh nguyên cho đến mức độ của

tình trạng ảnh hưởng của bệnh nguyên đó ( theo một số tác giả ước tính

hơn 50%).[27] , [39], [42], [57], [62], [87]Điều đó giải thích rất nhiều khi

quan sát kết quả của nhiều nghiên cứu. Thí dụ trong nghiên cứu của Ewig

và cs (2002) khi nghiên cứu những bệnh nhân nhập viện vì VPMPNCĐ từ

70 tuổi trở lên với tình trạng có bệnh lý tim và thận phối hợp không có tình

trạng thâm nhiễm phổi một tỉ lệ rất lớn không xác định được bệnh nguyên.

[34], [35], [66] , [82]Trong rất nhiều nghiên cứu được thực hiện không đầy

đủ các test để chẩn đoán bệnh nguyên người ta thường tập trung thực hiện

các test chẩn đoán vi trùng ngoại bào, một số vi trùng nội bào, viruses ,

nhưng không phải là đẩy đủ. Hơn nữa những tác nhân gây bệnh mới không

được chú ý và những kỷ thuật vi trùng học mới thường được áp dụng rất

chậm trể.[36], [57], [62], [66], [82], [83], [92]

III VIÊM PHỔI DO VI TRÙNG (Bacterial Pneumonia)

3.1 Sự đề kháng của kháng sinh

Có nhiều bằng chứng về sụ gia tăng đề kháng với kháng sinh của các vi

trùng gây VPMPNCĐ (Felmingham cs., 1998; Ewig cs., 1999b;

Felmingham and Gruneberg, 2000; Marco cs., 2000; Schito cs., 2000;

Groom cs., 2001; Marcos cs., 2006; Melo-Cristino cs., 2001; EARSS,

2007) , đặc biệt với sự đề kháng của S. pneumoniae, loại vi trùng được ghi

nhận là nguyên nhân thường gặp nhứt của tình trạng nhiễm trùng hô hấp.

[44], [ 36],[42], [ 66], [84], [48], [68], [70], [32]

Có nhiều khác biệt lớn về sự đề kháng vi trùng ở nhiều vùng khác nhau.

Những sự khác biêt này dường như là kết quả của thói quen sữ dụng kháng

sinh ở các vùng, trong đó kể cả thói quen lựa chọn kháng sinh, diều đó

thường được xác định và miêu tả trong chiến lược điều trị kháng sinh

Phần lớn những dữ liệu về dịch tể học của kháng sinh được bàn luận trong

phần này là dữ liệu lấy từ Dự án Alexander-The Alexander Project, một dự

án bao gồm những chuổi nghiên cứu được tiến hành liên tục trên toàn thế

giới kề từ 1992 nhằm phát hiện sự nhạy cảm của tác nhân gây bệnh với

kháng sinh viên đường hô hấp mắc phải ngoài cộng đồng ở người lớn tuổi

với rất nhiều loại kháng sinh nó bao gồm các nghiên cứu của Felmingham

and Gruneberg, 2000; Schito và cs., 2000; Jacobs và cs., 2003 và Nghiên

cứu tổng quát có hệ thống về sự đề kháng kháng sinh ở Châu Âu-

European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS;

Bronzwaer và cs., 1999; EARSS, 2007). .[15],[44], [ 36],[42], [56], [ 66],

[84], [48], [68], [70], [32]

3.2 Dòng liên cầu khuẩn - Streptococcus Species

Streptococcus pneumoniae, và vi trùng thường phân lập thấy ở bệnh nhân

VPMPNCĐ, vi trùng dễ xâm nhập vào đường hô hấp khi hàng rào bảo vệ

bị giảm chức năng bảo vệ như người lớn tuổi, nghiện rượu, tiểu đường, hút

thuốc hay người suy giảm miễn dịch. Viêm phổi do S. Pneumoniae là một

viêm phổi khẩn cấp bởi tình trạng tăng sinh của vi trùng là nguy cơ cao đưa

đến biến chứng bao gồm nung mũ phổi, viêm màng não, nhiễm trừng

huyết và sốc nhiễm trùng.[1], [32], [35], [40], [43], [49], [56], [68],[82],

93]

Những dòng liên cầu, Streptococcus hiếm khi gây ra viêm phổi. Dòng

Streptococcus pyogenes thường gây viêm phổi người trẻ nhiều hơn người

già, thường là sau nhiễm viruses, ở trẻ em sau sởi, thủy đậu, rubella, hay

người lớn sau sởi, thủy đậu, cúm.[29], [39-40], [78]

Sự đề kháng với kháng sinh lan rộng trên toàn thế giới (Jacobs và cs.,

2003; Felmingham, 2004; Jacobs, 2004). Sự đề kháng với, penicillin

(penicillin MICs ≥ 2 mg/L) là 18.2 %, macrolide (erythromycin, MICs ≥

1 mg/L) 24.6 % trong giai đoạn 1998 –2000 . Macrolide cụ thể là

Erythromycine bi đề kháng nhiều hơn Penicilline ở 19 nước/ 26 nước khão

sát. Với những thuốc không phải quinolones sự nhạy cảm với những

thuốc uống khác và thời điểm đó là > 90% Amoxicillin (95.1 %) và Co-

amoxiclav (95.5 –97.9 %). Tần suất kháng với quinolones thế hệ thứ II của

S. pneumoniae (ofloxacin MICs ≥ 8 mg/L) là 1.1 %. Trong khi đó,

Gemifloxacin , một loại Quinolones thế hệ mới S. pneumoniae(99.9 %

nhạy cảm). Những ngiên cứu quan sát trên toàn cầu cho thấy sự đề kháng

với Penicilline có xu hướng lan rộng toàn cầu của S. pneumoniae

(Felmingham, 2004; Trystram và cs., 2004;EARSS, 2007).[ 32], [ 36],[42],

[44] [48], [ 66], [68], [70], [84],[ 91]

Mức độ đề kháng trên 20% ở USA, Mexico, Nhật , Saudi Arabia, Israel,

Tây ban nha, Pháp, Hy lạp, Hungary Cộng hòa Slovak . ở Nam phi, Đài

loan, Hồng Kông, Nam Hàn trên 50%. Tỉ lệ Viêm phổi do phế cầu không

nhạy cảm với Penicilline ( Penicillin-Non-Susceptible Pneumococci

(PNSP)) cao nhứt ở Pháp(53 %), tiếp theo Anh (50 %), Israel (38 %),

Tây ban nha(33 %) và Ba lan (30 %); tỉ lệ này thấp hơn ở Áo( 5 %), Đan

Mạch, Đức, Hà lan. [15], [44], [ 36],[42], [ 66], [84], [48], [68], [70],[72],

[76]

Viêm phổi do phế cầu không nhạy cảm với Penicilline (PNSP) cũng

thường thấy ở một số nước châu Á tỉ lệ đề kháng này là 70-80% và phối

hợp với Erythromycine.[60], [62], [64], [67], [83], [87]

Tần suất đề kháng với macrolide của S. pneumoniae cũng cao ở Balan 67

%), tiếp theo là Pháp(58 %), Bỉ (34 %), Ý (32 %). Đề kháng

Trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMX) và Tetracycline, nếu có

phối hợp với macrolides thì gọi là đa kháng thuốc, trong trường hợp này

cũng giảm đi sự nhạy cảm của vi trùng với penicilline[ 70],[76],[89], [93]

Sự dề kháng với kháng sinh của S. pneumoniae thường thấy nhiều trong

các nghiên cứu về VPMPNCĐ rộng rãi trên thế giới. Tuy vậy, kết quả của

tình hình lưu hành và tử vong của bệnh có gia tăng hay không vẩn là vấn

đề đang tranh cải. Một nghiên cứu đoàn hệ ở Tây ban nha trong vòng 10

năm cho thấy, những trường hợp viêm phổi do S. Pneumoniae đề kháng

hay giảm nhạy cảm với penicillin hay cephalosporin không liên quan với

tình trạng tử vong của 204 bệnh nhân nghiên cứu, kề cả 145 bệnh nhân

thuộc dòng đề kháng penicillin, và 31 đề kháng cephalosporin (Pallares và

cs., 1995).[78] Kết quả tương tự với một số nghiên cứu khác (Ewig và cs.,

1999a, b; Moroney và cs., 2001; Valles và cs., 2006).[35], [76], [93]

Trong nghiên cứu của Valles và cs, 2006 [93], tình trạng đề kháng thuốc

không liên quan đến tình trạng tử vong hay tình trạng nằm viện kéo dài

của VPMPNCĐ, tuy nhiên tình trạng tử vong này lại liên quan đến giới nữ,

tình trạng tràn dịch màng phổi, hay tình trạng sữ dụng corticoids trước đó.

Trong một nghiên cứu khác, tình trạng tử vong tăng cao sau ngày thứ tư

nếu như tình trạng kháng thuốc với Penicilline MIC > 4 µg/L hay

cephalosporin MIC > 2 µg/L (Feikin và cs., 2000).[40] Cuối cùng , trong

một nghiên cứu bệnh – chứng người ta thấy tình trạng đáp ứng điều trị

chậm, thời gian nằm viện kéo dài khi mức độ đề kháng với Cephalosporine

của S. pneumoniae (Ailani và cs., 2002). [1]Tuy vậy mức độ đề kháng của

S. pneumoniae không có mối kiên quan đặc hiệu với kết quả điều trị

VPMPNCĐ do S. pneumoniae

Có một quy ước mang tính quốc tế về tình trạng nhạy cảm với Penicilline

của S. pneumoniae (MIC≤ 0.064 mg/L) và đề kháng (MIC ≥ 2 mg/L)

nhưng nồng độ tiêu diệt vi trùng hiệu quả không xác định được. Theo như

Hiệp hội xét nghiệm chẩn đoán tình trạng nhạy cảm với kháng sinh châu

Âu (the European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)

(www.antimicrobe.org)) tạm chấp thuận những trường hợp nhạy cảm

(sensitive) và trung gian (intermediate) với S. Pneumoniae đều được xem

như những trường hợp viêm phổi còn nhạy cảm.[32]

3.3 Haemophilus Influenzae

Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đổng do Haemophilus influenzae thường

xảy ra sau viêm đường hô hấp trên. Phần lớn những nhiễm trùng xâm

nhập là do H. influenzae, thường là những dòng có nang và có thể chuyển

type hơn những dòng không nang và không chuyển type. Tỉ lệ H.

influenzae sản xuất ra β-lactamase là 16.9 %, trong khi đó với dòng không

sản xuất β-lactamase , dòng kháng ampicillin thấp (0.2 %) (Schito và cs.,

2000; Jacobs và cs., 2003). Theo những nghiên cứu về dược động lực học

tình trạng nhạy cảm với kháng sinh của Haemophilus influenzae,

ceftriaxone (100 % nhạy cảm), cefixime (99.8 %) và co-amoxiclav (98.1 –

99.6 %). Haemophilus influenzae cũng chưa đề kháng với

fluoroquinolones, trong đó có Levofloxacin là loại kháng sinh có trên thị

trường từ lâu[32], [34],[44], [56],[72], [84],[92], [97]

3.4 Legionella Pneumophila

Khoảng 30 dòng Legionella được xác định đây là loại trực trùng Gram (-)

sống trong tế bào , hiếu khí, nhưng loài gây bệnh thường gặp nhứt là

Legionella pneumophila (Cordes and Fraser 1980; Girod và cs., 1982;

Davis and Winn, Jr. 1987; Plouffe and File, 1999).[21],[24], [46], [79]

Loài vi trùng này thường sống trong chốn sông hồ, hay môi trường sữ dụng

máy điều hòa nhiệt độ, người ta nghĩ nhiều đây là nguồn lan truyền bệnh

qua không khí. Không ghi nhận trường hợp nào lây truyền từ người sang

người. Trong các trường hợp nhiễm L. pneumophila , là nguyên nhân làm

thay đổi huyết thanh chẩn đoán có khi là không có triệu chứng cũng có khi

triệu chứng là từ nhẹ đến nặng. Sốt, ớn lạnh, nhức đầu, và các triệu chứng

ở đường hô hấp trên là thường gặp, bệnh cảnh này rất dễ xảy ra ở những

người suy giảm miễn dịch. Bệnh có thể phát lẻ tẻ trong năm, hay một vùng

dịch tễ nhỏ, thường xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch Legionella

pneumophila gây bệnh 8 % ở người nhỏ hơn 80 tuổi, nhưng trên 80 tuổi

trường hợp VPMPNCĐ do vi trùng này lại hiếm gặp hơn (Fernandez-Sabe

và cs.,2003).[44]

3.5 Moraxella Catarrhalis

Moraxella catarrhalis là loại song cầu Gram – thường hiện diện ở đường

hầu họng. VPMPNCĐ do M. catarrhalis thường xảy ra ở những bệnh

nhân có bệnh phối hợp như Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính(Chronic

obstructive pulmonary disease -COPD), suy tim, bệnh lý ác tính kèm theo.

Sự sản xuất ra beta-lactams bởi M. catarrhalis có xu hướng lan rộng trên

thế giới (82 –94%) (Felmingham và cs., 1998; Schito và cs., 2000; Melo-

Cristino và cs., 2001; Jacobsvà cs., 2003) Co-amoxiclav, cefdinir và

cefixime là những kháng sinh vẩn còn nhạy với M. catarrhalis , tình trạng

nhạy với vi trùng cũng còn tốt với fluoroquinolones (Jacobs và cs., 2003).

[43], [57], [70], [84]

3.6 Dòng Staphylococcus

Nhiềm trùng do Staphylococcus xảy ra khi thở phải hạt khí dung, hay hít

phải vi trùng cũng có khi nhưng ít hơn là sự lan truyền vi trùng theo đường

máu. Bệnh thường khởi phát sau khi nhiễm trùng do viruses ( cúm, sỡi).

Những trường hợp mắc bệnh qua đường thông khí dễ xảy ra trong các

trường hợp bệnh phồi hợp như COPD, carcinoma, cắt amidales, hôm mê

nằm lâu, đặc biêt là với người già. (Terpenning và cs., 1994). Những

trường hợp bệnh lan tràn theo đường máu là kết quả của tình trạng nhiễm

trùng huyết thấy trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng ngoài

da hay chổ khác vi trùng theo đường máu đến nhiễm trùng ở phổi, hay các

trường hợp dùng thuốc gây nghiện tiêm đường tĩnh mạch [6], [8], [17],

[53], [58]

Dòng đề kháng với Methicillin của S. aureus (MRSA), nguồn gốc chính

là từ nhiễm trùng bệnh viện gần đây người ta thấy nó hiện diện trong cộng

đồng, và trong trường hợp viêm phổi do vi trùng này ở ngoài cộng đồng

được gọi là Viêm phổi mắc phải ngoài cộng do dòng tụ cầu vàng kháng

với Methicilline ( Community-acquired MRSA (CA-MRSA)). Những

trường hợp đề kháng trung bình là do chuyển một đoạn gen mecA trên

nhiễm sắc thể của vi trùng. Một kiểu đột biến khác trên nhiễm sắc thể của

vi trùng tụ cầu vàng có thể giúp vi trùng tạo ra độc tố gây độc tế bào kiểu

Panton- Valentine ( Panton –Valentine leukocidin (PVL) toxin), những

kiểu đột biến gây độc tế bào này liên quan với kiểu đột biến gọi là

SCCmec element type IV này có thể đang gia tăng và lan rộng trong cộng

đồng (Berglund và cs., 2005).[9]

Sự gia tăng dòng S. aureus đề kháng với Methicillin nói lên một sự gia

tăng tình trạng nhiễm trùng da và mô mềm tại cộng đồng. Một nghiên cứu

ở Mỹ, ở một khoa cấp cứu (Moran và cs.,2006), cho thấy S. aureus phân

lập ở các trường hợp nhiễm trủng da và mô mềm là 76%, tần suất đề kháng

với Methicilline là 59%, các kiểu đột biến gây độc tế bào được phát hiện là

98% các trường hợp đế kháng với Methicilline. Môt nghiên cứu khác về

tần suất và của VPMNCĐ do S. aureus đề kháng với Methicillin (Beam

and Buckley 2006) 85 % bệnh nhân VPMPNCĐ dược chẩn đoán là do S.

aureus thì đề kháng với Methicillin ((CA-MRSA ) và 47,5% nhân viên

chăm sóc bệnh nhân phân lập có vi trùng S. aureus đề kháng với

Methicillin thường trú trên tay. Những yếu tố nguy cơ xác định dễ mắc

CA-MRSA là thường xuyên nhập viện, đến thăm người bệnh tại bệnh

viện, chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân tại nhà, lạm dụng kháng sinh,

bệnh lý mãn tính, dùng thuốc đường tiêm tĩnh mạch, và tiếp xúc với bệnh

nhân có nguy cơ cao[7],

Sữ dụng kháng sinh trong điều trị S. Aureus là một thách thức, gần đây có

sự lan rộng và đáng cảnh báo về sự lan rông của dòng S. aureus giảm nhạy

cảm với glycopeptides, ví dụ dòng S. aureus nhạy cảm trung gian

(intermediate) với vancomycin (S. aureus /glycopeptide-intermediate S.

aureus (VISA/GISA)) và dòng đề kháng với Vancomycine ( vancomycin-

resistant S. aureus (VRSA)) (De Lassence và cs., 2006). [25]

VPMNCĐ do S. aureus đề kháng với Methicillin là một tình trạng nhiễm

trùng phổi trầm trọng, bao gồm hiện thượng hoại tử nhu mô phổi, xuất

huyết trong phổi trầm trọng , gây tràn khí tràn dịch màng phổi, nung mũ

phổi, suy hô hấp và nhiễm trùng máu nặng (Lina và cs., 1999; Gillet và cs.,

2002; Hageman và cs., 2006; Hyvernat và cs., 2007). Panton –Valentine

leukocidin là độc tố có thể gây ly giải màng tế bào bạch cầu đa nhân trung

tính, làm phóng thích hàng loạt hóa chất trung giam làm khởi phát hiện

tượng viêm và hủy hoại mô tế bào.[45], [51],[55],[65]

Năm 2007 theo Trung kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa kỳ

(Centers for Disease Control and Prevention(CDC) )cho thấy có sự đồng

nhiễm vi rus cúm và VPMNCĐ do S. aureus đề kháng với Methicillin hay

bệnh cảm giả cúm trầm trọng, CDC cũng thông báo 10 trường hợp như

trên trầm trọng, có 6 trường hợp tử vong ở cả người lớn lẫn trẻ em ở

Louisiana và Georgia ( Hoa kỳ) từ tháng 12/2006-01/2007 [17]

3.7 Trực trùng Gram âm

Trực trùng Gram âm (Gram-negative bacilli (GNB)), bao gồm nhiều loại

trùng từ vi trùng đường ruột Enterobacteriaceae và nhóm

Pseudomonadaceae, kề cà Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,

Pseudomonas aeruginosa và dòng Acinetobacter species. Trực trùng Gram

âm là nguyên nhân chính gây nên viêm phổi bệnh viện nhưng tình trạng

lạm dụng kháng sinh và sự thay đổi về môi trường chăm sóc người bệnh đã

làm cho Trực trùng Gram âm trở thành một nguyên nhân của VPMPNCĐ

(Terpenning và cs., 1994, 2001) [90],. Trực trùng Gram âm thường trú ở

hầu họng và những hạt hít vào có thể gây nên viêm phổi, đặc biệt là ở

người già(Preston và cs., 1999; Terpenning và cs., 2001).Bệnh xảy ra

thường ở những người có bệnh phối hợp. Chẳng hạn, viêm phổi

Friedl¨ander’s ( do K. pneumoniae) thường xảy ra ở nam trên 40 tuổi,

uống rượu, tiểu đường, có một bệnh lý kèm theo ở phổi như COPD, suyễn;

viêm phổi do Escherichia coli hay P. Aeruginosa xảy ra ở người có bệnh

lý mãn tính đi kèm.[80],[90] Yếu tố nguy cơ của viêm phổi do Trực trùng

Gram âm với P. aeroginosa trong nghiên cứu của Arancibia và cs. (2002)

là do hít, tiền sữ có nhập viện điều trị trước đó, có điều trị kháng sinh trước

đó và có bệnh lý đi kèm ở phổi, trong các yếu tố đó tình trạng bệnh lý đi

kèm ở phổi, và tiền sữ có nhập viện điều trị trước đó là hai yếu tố tiền tố

quan trọng. Viêm phổi do vi trùng Gram âm nguy cơ tử vong rất cao[3]

Pseudomonas pseudomallei, gây nên bệnh lý gọi là Melioidosis,

Pseudomonas pseudomallei là loại trực trùng Gram âm sống trong đất ,

nước triệu chứng gây bệnh có thể lồng ngực, khớp, xương, da.

Pseudomonas pseudomallei gây ho, nhiễm trùng da, khối u ở phổi và viêm

phổi do Pseudomonas pseudomallei , bệnh hiên diện ở Đông nam á, Đài

loan, và Bắc Úc. Tình trạng viêm ở phổi là kết quả của sự nhiễm trùng lan

rộng theo đường máu hay tại chổ (Cheng và Currie, 2005). Người và thú

vật đều có thể bị bệnh. Lâm sàng có thể biểu hiện cấp tính hay mãn tính.

[18]

3.8 Tác nhân không điển hình (Atypical Agents)

VPMPNCĐ do Pseudomonas pseudomallei M. pneumoniae, Chlamydia

psittaci, Chlamydia pneumoniae,Chlamydia burnetii chiếm 7 % bệnh nhân

nhỏ hơn 80 tuổi và hiếm hi ở người lớn hơn 80 tuổi (1 %) (Fernandez-Sabe

và cs., 2003).[44]

3.8.1 Mycoplasma Pneumoniae

Mycoplasma là tác nhân gây bệnh bề mặt , chúng sống tuơng tự như kí

sinh trùng trong tế bào biểu mô của ký chủ, thường là ở đường hô hấp hay

đường niệu (Waites và Talkington, 2004; Blasi và cs., 2005). Mycoplasma

pneumoniae ký sinh sống ký sinh duy nhứt ở người và lây nhiễm cho

người khác thông qua tiếp xúc gần. Nhiễm trùng do Mycoplasma

pneumoniae có thể xảy ra ở đường hô hấp trên lẩn đường hô hấp dưới,

hoặc cả hai,. Sự nhiễm trùng này có thể xảy ra ở cã trẻ em lẩn người lớn.

50% nhiễm trùng xảy ra ở đường hô hấp trên. Dịch bệnh thường bùng phát

theochu kỳ mổi 3-5 năm. Bệnh diễn tiến cao nhứt trung năm thường là cuối

hè đến đầu thu. Bệnh cảnh giống như tình trạng cúm, thời gian ũ bệnh kéo

dài 10-20 ngày

3.8.2 Dòng Chlamydia

Psittacosis là viêm phổi do vi trùng nội bào Chlamydia psittaci, thường

sống ở loài chim hay loài gà tây. Chlamydia psittaci có thể truyền qua

những hạt nước bọt bị nhiễm vi trùng bởi chim, hoàng yến, bồ câu, vẹt,

hay gà tây (Kirchner, 1997). Những trường hợp viêm phổi do C. psittaci

xảy ra ngày càng nhiều hơn nếu so với vài ca trước đây ở Hoa kỳ. Vẹt đuôi

dài và một số loài chim mang theo mầm bệnh, yếu tố dịch tể quan trọng ở

những người viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng do vi trùng này là yếu

tố người nuôi chim hay những người làm việc ở Chlamydia là nguyên

nhân gây viêm phổi ở người được công nhận từ năm 1985 (Hahn và cs.,

2002; Blasi và cs., 2005). Có một sự thống nhứt trong vòng đời của

Clamydia đó là sự sinh sản gia tăng dân số trong tế bào và lây nhiễm ở

những thể ngoài tế bào.[10], [52], [58]

Chlamydia pneumoniae gây nhiễm trùng cho người chính yếu là qua

đường hít phải. Phần lớn người nhiễm trùng cấp do C. Pneumoniae là

nhiễm trùng hô hấp không triệu chứng, một phần ba số đó có thể tiến triển

thành triệu chứng trầm trọng hơn.

Sau giai đoạn nhiễm trùng cấp, C. pneumoniae sống ở trong tế bào ký chũ,

chuyển hóa độc lập và khã năng kháng lại với kháng sinh. Vai trò của C.

pneumoniae trong nhiễm trùng mãn ở đường hô hấp cũng được nghiên

cứu, và biến cố để C. Pneumoniae đề gây nên tình trạng viêm phổi cũng

không xác định được, có nhiều luận điểm khác biệt trong nhiều nghiên cứu

điều đó liên quan đến thiết kế nghiên cứu trong việc xác định phương

pháp, lầy mẫu nghiên cứu và phương pháp chẩn đoán. Không có tiêu chuẩn

vàng để chẩn đoán làm mờ mịt đi hiểu biết về lưu hành và vai trò của C.

pneumoniae trong viêm đường hô hấp cấp và mãn trong cộng đồng.[10]

3.8.3Coxiella Burnetii

Coxiella burnetii là nguyên nhân gây nên sốt Q, một bệnh hiếm khi được

ghi nhận (Cutler và cs., 2007). Đó chính là loại bệnh viêm phổi thường

gặp do nhóm vi trùng Rickettsiaceae. Bệnh có phân bố rộng rãi trên toàn

thế giới trừ New Zealand. Con ve là vector truyền bệnh. Nhiều động vật ở

những địa phương khác nhau là vật mang nguồn bệnh như gia súc, cừu,

dê .C. burnetii sinh sãn trong nhau thai và và lan tràn qua quá trình sinh

sản. Dù rằng C. burnetii có trong nhiều loại ve sống ký sinh ở gia súc song

bệnh chỉ lây truyền thông qua việc hít phải vi trùng.[23]

3.8.4. Những nguyên nhân khác

Những vi trùng khác gây nên tình trạng VPMPNCĐ trong những hoàn

cảnh đặc biệt. Một số trong chúng được dùng làm vũ khí sinh học (Ligon,

2006).[64]

Nocardia asteroides , Nocardia brasiliensis là nguyên nhân gây viêm phổi

do Nocardia, thường biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng bán cấp

Nocardia là vi trùng hiếu khí, Gram dương có trong đất cát loại vi trùng

này có thể gây bệnh ở người bình thường hay người suy giảm miễn dịch

(Smeal và Schenfeld, 1986; Men´endez và cs., 1997; Sopena và cs., 1999).

Chẩn đoán bệnh có thể bỏ sót bởi hiện tượng ngoại nhiễm và cấy phân lập

khó. Bởi vì chẩn đoán khó cho nên những dữ liệu về viêm phổi do

Nocardiosis ít hơn nhiều so với thực tế.[71], [86-87]

Dòng Actinomyces và Arachnia , đặc biệt là Actinomyces israelii, gây nên

tình trạng gọi là actinomycosis, một tình trạng nhiễm trùng bán cấp

(Morris and Sewell, 1994; Bassiri và cs., 1996). Đây là những vi trùng

hiếm khí, Gram dương, một vi trùng mãnh sợi dài, trong một thời gian dài

người ta xem nó như nấm. Bình thường vi trùng này thường trú ở vùng hầu

họng nhóm vi trùng này gây bệnh khi nhũng hàng rào giải phẩu bị tổn

thương và người bệnh hít phải vi trùng. Tuy vậy, hiện tượng nhiễm trùng

có thề lan rộng từ một nhiễm trùng ở vùng lân cận. Yếu tố nguy cơ cho

tình trạng viêm phổi của vi trùng này tình trạng sâu răng, dãn phế quản,

COPD, và tiểu đường.[6], [77]

Pasteurella multocida là loại cầu trùng Gram- âm thường trú ở động vật

có vú (Klein and Cunha, 1997). Đây chính là tình trạng nhiễm trùng mô

dưới da sau khi bị thú vật cắn. Những tình trạng viêm phổi do nhóm vi

trùng này là tình trạng nhiễm trùng mãn tính.[59]

Francisella tularensis là loại trực trùng Gram âm tìm thấy ở động vật hữu

nhũ và côn trùng vùng bắc bán cầu (Sj¨ostedt, 2007; Vorou và cs., 2007).

Tularaemia là tình trạng nhiễm trùng máu sau khi bị thú vật nhiễm trùng

cắn hay tiếp xúc.[85], [94]

Yersinia pestis hay Pasteurella pestis, vi trùng dịch hạch, là loại trực trùng

Gram âm ngắn, biều hiện bởi tình trạng viêm hạch, nhiễm trùng máu và

viêm phổi (Koirala 2006; Ligon 2006; Eisen và cs., 2007). Đây là bệnh của

loài ngậm nhấm (sóc, thỏ, chuột). Bệnh có thể gây cho người sau khi bị bị

chét sống trên súc vật nhiễm bệnh cắn, hay có thể lây bệnh cho người qua

người qua giọt nước bọt nhiễm trùng. Bệnh có thể khởi đầu với sốt, lạnh

run, mệt lã, mê sãng, nhức đầu, nôn ói, tiêu chảy.[33], [60], [64]

Vi trùng bệnh than-Bacillus anthracis là trực khuẩn Gram dương có kích

thước rất lớn gây nên bệnh than ( anthrax) biểu hiện chính ở mô dưới da,

đường tiêu hóa và viêm phổi. Bacillus anthracis có trong đất, nước hoa

quả, chúng gây nhiễm trùng ở bò, cừu, ngựa, chúng cũng mà chúng có thể

truyền bệnh hay lây bệnh cho cả người . Bacillus cereus, là loại vi trùng có

gene tạo nên độc tố bệnh than cũng gây bệnh viêm phổi chết

người(Avashia và cs., 2007).[5], [60], [64]

Dòng Brucella là loại cầu trùng Gram âm thường trú ở đường niệu- dục

của bò, heo, dê và chó (Gur và cs., 2006). Tiếp xúc với động vật bị nhiễm

bệnh hay uống phải sữa không tiệt trùng tốt là điều kiện để vi trùng xâm

nhập vào cơ thể (brucellosis);sau khi vào cơ thể vi trùng lan tràn theo

đường máu và gây viêm phổi[49]

IV- VIÊM PHỔI DO VIRUSES- Viral Pneumonia

Nếu như ước đoán khảng 20%- 40% là nhiễm trùng dường hô hấp dưới ở

trẻ em là do viruses thì viêm phổi do viruses chiếm tỉ lệ cao hơn ở người

trường thành, những người không có tình trạng suy giảm miễn dịch, tình

trạng này gia tăng khi vào mùa dịch hay theo tuổi . viêm phổi do vi ruses là

phổi bị viêm do tác động trực tiếp của viruses hay thông qua phảm ứng

viêm hệ thống của cơ thể. Trong những trường hợp VPMPNCĐ nhập viện,

viêm phổi do viruses (23%) chỉ dứng sau viêm phổi do phế cầu S.

pneumoniae (29 %) (Mar-cos và cs., 2006). Trong những nghiên cứu khác

VPMPNCĐ do vi ruses là 18% (cúm, cận cúm-parainfluenza, virus hợp

bào hô hấp-respiratory syncytial virus và adenovirustrong đó cúm nỗi trội

hơn( 12 %) (De Roux và cs., 2004); những bệnh nhân suy tim là bệnh nhân

có nguy cơ cao VPMPNCĐ do cúm. Những test chẩn đoán viruses phong

phú được dùng rộng rãi, điều này có liên quan đến ngoài những loại

viruses thường gặp có thêm những loại viruses khác được phát hiện là

nguyên nhân viêm phổi ( parainfluenza viruses, rhinoviruses,

coronaviruses and metapneumoviruses) và có xu hướng gia tăng (Falsey

and Walsh, 2006).[27], [37], [69].

4.1 Virus cúm- Influenza Virus

Có ba loại virus cúm được xác định : A, B và C (Cox and Subbarao,1999).

Types A và B là loài gây bệnh thường gặp, type C ít độc hơn.

Haemagglutinin và neuraminidase (sialidase) là những kháng nguyên bao

phũ viruses. Trong loài viruses type A, trong quá trình sinh sản viruses có

thể bị đột biến kiểu thay đổi cấu trúc một đoạn gene hay đão một đoạn gen

trong quá trình so chép nhiễm sác thể là cho cấu trúc Haemagglutinin thay

đổi. Cơ thể ký chủ đáp ứng miễn dịch thông qua đáp ứng miễn dịch với

Haemagglutinin. Nếu hiện tượng đột biến xảy ra độc lực của viruses cũng

thay đổi, nếu hiện tượng mất đoạn xảy ra là nguyên nhân gây ra bùng dịch

lớn bỡi đáp ứng miễn dịch của cộng đồng với viruses kém, ngược lại trong

trường hợp lặp đoạn những loại viruses đột biến chỉ gây dịch nhỏ giới hạn.

Bùng phát dịch thường xảy ra từ 10-30 năm một lần và số người tử vong

lớn hơn 10.000 người/ năm.[22]

Bệnh lan truyền lây nhiễm thông qua dịch tiết đường hô hấp (Brankston và

cs., 2007).viêm phổi sãy có thể do chính viruses cúm hay cũng là kết quả

của quá trình đồng siêu nhiễmvới vi trùng, thường là các vi trùng sau; S.

Pneumoniae, H. influenzae hay S. aureus, cũng có khi là viêm phổi hậu

nhiễm (secondary pneumonia).[14]

Cúm cũng chiếm hớn một nữa viêm phổi do viruses ở người trưởng thành

có suy giãm miễn dịch. Viêm phổi do cúm nguyên phát thường xảy ra ở

người bị suy tim, hay dễ bội nhiễm ở người già hay có bệnh kèm theo như

bệnh lý tim mạch hay hô hấp mãn tính, tiểu đường, bệnh lý gan mãn tính,

thận suy .[4], [8], [14], [16], [92]

4.2 Virus cúm gia cầm- Avian Influenza Virus

Những ca rải rác cúm gia cầm A/H5N1(avian influenza virus A/H5N1)

hiện diện nhiều nơi trên thế giới đưa đến một tình trạng nguy cơ cao cho

một đợt dịch bùng phát trong tương lai (Beigel và cs., 2005; Chotpitaya-

sunondh và cs., 2005; Boyd và cs., 2006; Hsieh và cs., 2006; Rajagopal

and Treanor 2007). Nhiễm cúm A/H5N1 ở người gây tình trạng bệnh trầm

trọng hơn so với loại cúm thông thường, tử vong > 50%, đặc biệt ở nhóm

tuổi 10 –39. Tiếp xúc với gà bệnh hay chết được nghi ngờ trong nhiều ca

bệnh được thông báo, cho dù có những đợt dịch bùng phát ở gà được công

nhận sau những ca nhiễm bệnh.[8], [12], [19], [53], [81]

4.3 Virus cận cúm- Parainfluenza Virus

Có 4 type viruses cận cúm gây bệnh ở người (Human parainfluenza viruses

(HPIV)) được xác định (HPIV-1 đến HPIV-4) và gây bệnh trên 20% nhiễm

trùng hô hấp ở trẻ em ( bệnh nhiễm lạnh với sốt, khàn tiếng, viêm tiểu phế

quản và viêm phổi) nhưng bệnh cũng có thể gặp ở những người trưởng

thành bị suy giảm miễn dịch (Arden và cs., 2006; Laurichesse và cs.,

1999). Những trường hợp tái nhiễm với HPIV có thể xảy ra ở người già và

người suy giảm miễn dịch, và thường để lại nhiều biến chứng, tình trạng

hâu nhiễm vi trùng thường xảy ra ở ngưởi già. Giống như cúm bệnh lan

truyền qua dịch tiết đường hô hấp. Giống cúm, những viruses có thời kỳ ủ

bệnh từ 2-6 ngày. Types HPIV-1 và HPIV-3 là gây viêm phổi nhiều hơn

HPIV-2, HPIV-4. Type HPIV-1 gây bệnh thường gây viêm phổi hậu nhiễm

ở người. [4]

4.3 Virus hợp bào đường hô hấp - Respiratory Syncytial Virus

Về mặt lý thuyết virus hợp bào đường hô hấp chỉ gây bệnh ở trẻ em lớn

hơn 6 tháng tuổi, virus hợp bào đường hô hấp (respiratory syncytial virus

(RSV) ) gây bệnh hơn 25% viêm tiểu phế quản, viêm phổi phải nhập viện.

Phần lớn trẻ em hơn 5 tuổi đều có kháng thể đề kháng với virus này. ở

người lớn thường virus hợp bào đường hô hấp chỉ gây viêm đường hô hấp

từ mức độ nhẹ đếm mức độ trung bình, nhưng cũng có trường hợp vvirus

này gây bệnh nặng trầm trọng , nhứt là ở đối tượng người già, có bệnh lý đi

kèm hay tình trạng suy giảm miễn dịch (Falsey và cs., 2005; Falsey 2007).

Thời gian ủ bệnh là 4-6 ngày, dịch thường bùng phát từ cuối thu đến mùa

xuân. Lây truyền virus hợp bào thường do tay dơ khi tiếp xúc với dịch tiết

mũi, hay hạt nước bọt tạo ra khi hắt hơi của người bệnh ho hay hỉ mũi.[37-

39]

4.4 Adenovirus

Adenoviruses là nguyên nhân của 10% viêm phổi trẻ em (Castro-

Rodriguez và cs., 2006), nhưng chỉ chiếm 2% viêm phổi ở người lớn, đặc

biệt là ở những người suy giảm miễn dịch. Virus có thể lây truyền thông

qua hạt nước bọt hoạc qua hôn nhau. Thời gian ủ bệnh là 4-7 ngày.[16]

4.5 Sỡi và Sỡi Đức- Measles and German Measles

Vi rus sỡi từ lâu được xem là họ hàng với nhóm Paramyxoviridae virus có

cấu trúc giống dòng virus cận cúm và virus hợp bào đường hô hấp. Virus

xâm nhập vào cơ thể thông qua đường hô hấp hay qua đường kết mạc,

50% bệnh nhân bị sỡi có biểu hiện triệu chứng của đường hô hấp dưới,

phần lớn là viêm phế quản hay là viêm phổi, chúng dễ đưa đến tình trạng

bội nhiễm vi trùng sau 5-10 ngày[26], [36], [38]

4.6 Virus thủy đậu- Varicella

Varicella là nguyên nhân gây bệnh thủy đậu ở trẻ em hiếm khi ở người lớn.

Bệnh lây nhiễm cao. Viêm phổi do thủy đậu hiếm khi xảy ra nhưng để lại

nhiều biến chứng nặng nề (Mohsen and McKendrick, 2003). Dịch bùng

phát vào mùa đông hay mùa xuân , tần xuất bệnh là hơn 90% sau 2-3 tuần

tiếp xúc với dịch tiết ra từ mụn nước thủy đậu.[ 26], [36],[74]

4.7 Hantavirus

Viêm phổi do hantavirus được công nhận lần đầu ở Hoa kỳ là kết quả

nhưng những nghiên cứu hồi cứu các mẫu huyết thanh bị lưu giữ ca bệnh

đầu tiên đã có từ 1959 (Miedzinski, 2005). Phần lớn các trường hơp bệnh

được thông báo ở bắc và nam Mỹ. Những động vật ngậm nhấm là nguồn

lây bệnh , bệnh lây truyền khi ghít phải những hạt bụi phân có chứa virus.

Lây truyền từ người qua người ít, nhưng hình như có xảy ra. Nên tránh xa

những vùng có các loài ngậm nhấm bị bệnh là cách phòng ngưà tốt nhứt.

[73]

4-8 Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp- Severe Acute Respiratory

Syndrome

Một đợt bùng phát tình trạng Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp được thông

báo năm 2002, bệnh khởi phát chính ở các nước châu Á và Canada (Booth

và cs., 2003; Drosten và cs., 2003; Hsu và cs., 2003; Mandell 2005). Dịch

khởi phát ban đầu ở Quảng châu. Chưa từng có những hiểu biết trước đó

về tác nhân gây bệnh, trách nhiệm dược qui cho một nhóm virus thuộc họ

virus Coronaviridae. Từ năm 2004- 2005, thế hệ virus thứ 2 của

coronavirus (CoV-NL63)và thế hệ thứ ba của coronavirus (CoV-HKU1).

Rõ ràng SARS là một bệnh lây truyền cao, bệnh nhân cần được cách ly ở

một phòng áp lực thấp. Người chăm sóc phải đaeo găng, khẫu trang, kình

bảo vệ mắt, và rữa tay sau khi cởi găng. Số lượng người chăm sóc người

bệnh phải hạn chế.[11], [31], [54], [67]

V. VIÊM PHỔI DO NẤM VÀ KÝ SINH TRÙNG

Phần lớn các trường hợp nhiễm trùng ở phổi do nấm và ký sinh trùng là tự

giới hạn, tình trạng n hiễm tái phát và bệnh nặng thường xảy ra khi miễn

dịch qqua trung gian tế bào bi tổn thương. Tuy vậy tình trạng viêm phổi do

nấm và ký sinh trùng vẩn xảy ra ở người miễn dịch bình thường trong cộng

đồng bởi tình trạng những người nhiễm bệnh thường có trước những bệnh

lý ở phổi. Nếu như họ có tiền sữ đi qua những vùng lưu hành của bệnh,

thường những trường hợp viêm phổi cần cân nhắc

Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitides or Coccidioides

immitis, những loại nấm sau có tình trạn g gia tăng trong các trường hợp

viêm phổi cơ hội ở những người suy giãm miễn dịch Candida, Aspergillus

và Phycomycetes [20], [13], [28],[77], [96], [98]

5.1 Aspergillosis

Aspergillus là dòng nấm hoại thư tồn tại ở khắp nơi chúng tiết ra chất độc

( endotoxin, proteases). Trong đường thở của những bệnh phổi mãn tính

có sự xâm nhập và thường trú ( dãn phế quản, xơ sẹo, hang lao, những chổ

mà hàng rào bảo vệ ký chũ không còn toàn vẹn. Những trường hợp

Aspergillus xâm lấn thường thấy ở những bệnh nhân COPD được mô tả là

dùng thuốc corticoids kéo dài, ỡ những người không suy giảm miễn dịch

(Clancy and Nguyen, 1998).[20]

5.2 Cryptococcosis

Được tìm ra trên toàn thế giới, tồn tại trong phân chim và các loài gia cầm,

Cryptococcus neoformans là nguyên nhân chính đău đến tình trạng gọi là

Cryptococcosis, bệnh cảnh đặc biệt thường thấy ở bệnh nhân bị suy giãm

miễn dịch, đặc biệt ở bệnh nhân AIDS và bệnh nhân cấy ghép tạng. Bệnh

thường khôn triệu chứng và tự giới hạn ở người bình thường. Có vài ca

đuộc thông báo là viêm phổi do cryptococcosis ở người suy giảm miễn

dịch mắc phải (Yang và cs., 2006).[98]

5.3 Viêm phổi do vi nấm thường trú trong Một số vi nấm tồn tại và phát

triển trong đất, những hật nhiễm trùng bị hít vào phổi và gây bệnh. Những

hạt bào tử theo không khí có thể bị hít vào phế quản tận. Ở phổi, bào tử

nhân đôi sinh sản thành men nấm.

5.3.1 Histoplasmosis

Histoplasma capsulatum thường có trong đất có phân chim và phân dơi là

điều klie65n cho nấm phát triển (Wheat and Kauffman, 2003; Ansart và

cs., 2004). Bệnh phát ở vùng trung tây nước Mỹ, Mexico và Puerto-Rico.

Những người làm nghề nông, tiếp xúc nhiều với đất cát bi nhiễm nấm có

nhiều nguy cơ phát bệnh, những người miễn dịch tế bào suy giảm tăng

nhạy cảm với histoplasmosis và bệnh dễ bùng phát trầm trọng. Nếu như

người hít phải nhiều bào tử nấm bệnh phát triển sau 14 ngày với triệu

chứng giả cúm, viêm phổi do vi trùng, lao phổi thậm chí là bệnh cảnh hội

chứng nguy ngập hô hấp cấp (Acute respiratory distress syndrome

(ARDS)).[96]

5.3.2 Blastomycosis

Blastomycosis một bệnh lý được tìm thấy Bắc Mỹ, Mexico, vùng Trung

đông và châu Phi, Ấn độ sau khi hít phải Blastomyces dermatitidis

(Bradsher và cs.,2003). Blastomyces dermatitidis có thể gây bệnh rời rạc

hay thành dịch. Theo như tình trạng đáp ứng viêm, biểu hiện bệnh có thể là

nung mũ, viêm hạt, cho nên về mặt giải phẩu bệnh bệnh có biểu hiện như

một tình trạng nhiễm trùng, sarcoidosis, tuberculosis. Sau khi các nấm men

phát triển nhiều ở phổi, bệnh lan tràn đến các cơ quan khác. Các biểu hiện

ngoài phổi thường sau 1 năm biểu hiện ở phổi. [13]

5.3.2 Coccidioidomycosis

Coccidioides immitis là dịch bệnh phát ở Tây nam Hoa kỳ và Mexico bệnh

thường xảy ra mủa hè nóng ẩm (DiCaudo, 2006). Sau khi hít phải bào tử

nấm sẽ kích hoạt phản ứng viêm qua trung gian tế bào đa nhân gây mưng

mũ và miễn dịch viêm hạt qua trung gian tế bào. Thời gian ũ bệnh là 10-16

ngày.[28]

5.3.3 Paracoccidioidomycosis

Paracoccidioidomycosis là kết quả sao khi hít phải bào tử nấm

Paracoccidioides brasiliensis được tìm thấy ở nam, trung Hoa kỳ và

Mexico (Dos Santos và cs.,2004). ở những bệnh nhân không bi suy giảm

miễn dịch bệnh biểu hiện ở phổi là một tình trạng bán cấp hay mãn tính

song bệnh tự giới hạn. Ở bệnh nhân suy giãm miễn dịch bệnh cấp tính và

lan tỏa cấp tính, trầm trọng[30]

5.4 Phổi sốt rét- Malarial Lung

Biến chứng phổi và màng phổi là một biến chứng trầm trọng của sốt rét do

Plasmodium falciparum, loại ký sinh trùng số rét thường gây bệnh cấp và

nặng. Phổi xung huyết là kết quả của tình trạng tăng tưới máu ở phổi, tình

trạng bệnh lý ở não và tình trạng ký sinh trùng lan tràn trong máu. Phù

phổi là biểu hiện quan trọng thường thấy nhứt ở phổi của bệnh nhân sốt rét.

Một số trường hợp nhẹ vẩn đưa đến biểu hiện ở phổi nhưng hiếm hơn

(Taylor and White,2002).[88]

5.5 Viêm phổi liên quan với Ký sinh trùng di trú

5.5.1 Viêm phổi do giun dủa- Pulmonary Ascariasis

Tình trạng nhiễm giun đũa Ascaris lumbricoides là 25%. Giun trường

thành sống ở manh tràng, tình trạng nhiễm giun sau khi ăn nhầm trứng

giun, trong quá trình trưởng thành của giun có giai đoạn di trú qua phổi,

sau 4-16 ngày, và tồn tại ở phổi vài tuần. Giun đã gây nên hội chứng

Loffler , 20 % các trường hợp nhiễm giun.[66]

5.5.2 Giun lươn (Strongyloidiasis) và Gium móc (Ancylostomiasis)

Strongyloides stercoralis gây nên bệnh dịch ở vùng nhiệt đới và vùng cận

nhiệt đới, Ancylostomiasis là tình trạng nhiễm giun móc thường do 2 nhóm

giun tròn Ancylostoma duodenale và Necator americanus. Sự lưu hành và

dòng đời của các nhóm này tương tự như giun đũa. Bệnh nhân thường

không triệu chứng và biểu hiện bằng hội chứng Loffler.

5.5.3.Ấu trùng di trú trong nội tạng- Visceral Larva Migrans

Ấu trùng di trú trong nội tạng là Toxocara canis hay Toxocara catis. Bệnh

lưu hành ở chó khoảng 3%. Người bị nhiễm sau khi ăn trứng sán có trong

thức ăn và đất cát. ấu trùng di trú trong gan, phổi, theo mạch lympho và

mạch máu, chúng lích hoạt đáp ứng miễn dịch tăng IgE. Một số trường hợp

hiếm hơn ấu trùng có thể đi lạc đến tim và não

VI- VIÊM PHỔI ĐA NHIỄM TRÙNG- Polymicrobial Pneumonias

Một số đáng kể trường hợp viêm phổi gây ra không chỉ do một loại vi

trùng. Những tình huống này đươc chia làm 2 nhóm.

Nhóm 1, là nhóm nhiễm cùng lúc hai loại vi sinh vât cùng loại, như nhiểm

hơn 2 loại vi trùng, hay 2 loại virus.....

Nhóm 2 là nhóm nhiễm cùng từ 2 loại vi sinh vật trở lên, như nhiễm vi

trùng và vi rus, vi trùng và ký sinh trùng....

Trong cộng đồng, ở những người không suy giảm miễn dịch những trường

hợp viêm phổi đa nhiễm thường là do vi trùng phối hợp với virus. Những

hiều biết đầy đủ về tình trạng viêm phổi đa nhiễm thông qua việc phát triển

các phương tiện chẩn đoán bệnh nguyên trong VPMPNCĐ, tình trạng viêm

phổi đa nhiễm chiếm tỉ lệ khoảng 10%. Ở trẻ em tình trạng nhiễm virus là

lót đường cho sự xâm lược của vi trùng. Có nhiều nghiên cứu đánh giá tình

trạng viêm phổi đa nhiễm ở trẻ em: nhiễm 2 viruses là 0-14%, nhiễm 2 vi

trùng là 0-14%, nhiễm vi trùng- virus là 3-30% (Korppi, 2002)[61].

Michelow và cs. (2004)[72], điều đó chứng minh số nhiễm trùng virus và

vi trùng ở trẻ là đáng kể, VPMPNCĐ ở trẻ em nhập viện là 23%. Tsolia

và cs. (2004) cho rằng mức độ lưu hành của viêm phổi do virus rất cao (65

%) và các trường hợp phối hợp giũa virus và vi trùng củng khá cao (35 %)

các trường hợp nhiễm trùng, trong các trường hợp virus tồn tại bất chấp đó

có là nguyên nhân gây viêm phổi trực tiếp hay không. Don và cs. (2005)

trong 1 nghiên cứu tiền cứu cho thấy tỉ lệ viêm phổi có thể tìm ra nguyên

nhân gây bệnh của trẻ em là 65% phát hiện số việm phổi do vi trùng,

virus, phối hợp vi trùng và virus là 44%, 42% và 20%. Sau nghiên cứu,

người ta kết luận có một tỉ lệ cao phối hợp viêm phổi do vi trùng và virus

do đó tất cả các trường hợp VPMPNCĐ ở trẻ em cần phải điều trị kháng

sinh. [29]

Một bức tranh hoàn toàn toàn khác khi xem xét viêm phổi đa nhiễm của

người lớn. Tỉ lệ viêm phổi đa nhiễm của người lớn là 5-25%. Gutierrez và

cs. (2005) trong nghiên cứu đả đưa ra tỉ lệ VPMPNCĐ là 45%, nhưng tỉ lệ

nhiễm từ 2 tác nhân vi sinh vât trở lên chỉ là 5,7%, viêm phổi đa nhiễm có

ở các lứa tuổi và có cả ở bệnh nhân điều trị ngoại trú hay nhập viện điều trị

nội trú. Phần lớn các viêm phổi đa nhiễm là phối hợp giữa 1 vi trùng và

một loài ở nhóm không điển hình (28,6%) hay từ 2 vi trùng trở lên (28,6%)

[50]. De Roux A và cs. (2006) nghiên cứu liên tục ở 256 bệnh nhân

VPMPNCĐ phải nhập viện , có 26 bệnh nhân (10%) là viêm phổi đa

nhiễm trong đó có 12 bệnh nhân có là viêm phổi do S. Pneumoniae phối

hợp với tác nhân khác (trong đó có 5 phối hợp với virus influenza , 5 phối

hợp với virus parainfluenza ; 9 bệnh nhân là phối hợp C. pneumoniae và

tác nhân khác trong đó có 5 phối hợp với virus influenza )[ 26], những

nghiên cứu khác về VPMPNCĐ cho thấy tỉ lệ viêm phổi đa nhiễm có thể

thay đổi tùy nghiên cứu 10.2 % (Liu và cs., 2006)[66], 12.5 % (Lauderdale

và cs., 2005) [62], 17 % (Riquelme và cs., 2006) [82] and 25.9 % (Saito và

cs., 2006)[83]. Bệnh nhân viêm phổi đa nhiễm thường có bệnh kèm theo

và kết quả điều trị thay đổi rất nhiều (Gutierrez và cs., 2005), tuy nhiên

điều này cần nhiều thông tin nghiên cứu mới xác nhận được[50]

VII TÓM LƯỢC

Những nghiên cứu về VPMPNCĐ về tác nhân gây bệnh gần như không

được nghiên cứu ngoài cộng đồng, ngược lại những tác nhân gây bệnh lại

được nghiên cứu quá trong các trường hợp VPMPNCĐ phải nhập viện tại

bệnh viện, thường gặp nhứt là các trường hợp viêm phổi trầm trọng hay đe

dọa trầm trọng.

Với những vi trùng sinh sản ngoại bào nguyên nhân gây VPMPNCĐ

thường gặp nhứt là (theo trình tự) S. pneumoniae, H.influenzae, S. aureus

và M. catarrhalis ; tương tự với những vi trùng sinh sản nội bào M.

Pneumoniae, Legionella Chlamydia.

Virus cúm gây viêm phổi từ 5-20%, những ca cúm gia cầm A/H5N1 phát

bệnh lẻ tẻ là cảnh báo đại dịch có thể bùng phát trong tương lai .

VPMPNCĐ có thể do nấm và ký sinh trùng , bệnh cảnh có thể xảy ra ở

người miễn dịch bình thường cho dù có hay không có bệnh lý khác ở phổi

đi kèm.

Viêm phổi đa nhiễm chiếm hơn 10%. Những trường hợp chỉ đơn thuần là

phối hợp giửa 2 vi trùng, 2 viruses , 2 ký sinh trùng.., những trường hợp

phối hợp là những trường hợp phối hợp giữa vi trùng, viruses, ký sinh

trùng với nhau. Trong cộng đồng viêm phổi đa nhiễm phối hợp thường

thấy ở người không có suy giảm miễn dịch là vi trùng và virus

Sự đề kháng sinh của vi trùng có xu hướng gia tăng, đặc biệt là với phế cầu

trùng-S. pneumoniae. Sự đề kháng này khác nhau ở cách vùng , sự khác

biệt này được xác định là hậu quả của các chiến lược điều trị kháng sinh

cho VPMPNCĐ trước đó.

Sự đề kháng với penicillin (MIC ≥ 2 mg/L) của S. pneumoniae được phân

lập quá 20% ở Hoa kỳ, Mexico, Nhật, Á rập saudi, Israel, Tây ban nha,

Pháp, Hy lạp, Hungary và Cộng hòa Slovakia. Ở Nam phi,, Hong Kong,

Đài loan và Nam hàn tỉ lệ này là hơn 50%. Những trường hợp viêm phổi

không nhạy cảm với Penicilline thường phối hợp với sự đề kháng

Macrolides ( cụ thể là Erythromycine) (70 –80 % ở một số nước châu Á).

Sự đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae làm gia tăng các nghiên cứu về

ảnh hưởng của hiện tượng này với bệnh suất và tử suất của VPMPNCĐ,

tuy vậy với mức độ đề kháng như hiện tại điều này không ảnh hưởng đến

kết quả điều trị của VPMPNCĐ do S. pneumoniae CAP. Tuy vậy, nếu tình

trạng đề kháng ở mức độ cao hơn với Penicilline vá Cephalosporine gia

tăng mức độ tử vong sau 4 ngày điều trị và thời gian điều trị kéo dài

VIII- KẾT LUẬN

Có nhiều loại vi sinh gây nên VPMPNCĐ , nhưng virus và vi trùng là

nguyên nhân thường gặp nhứt. Trên 10% VPMPNCĐ là viêm phổi đa

nhiễm. Có một tình trạng gia tăng đề kháng của vi trùng vớ kháng sinh,

trong đó đàng quan tâm nhứt là sự đề kháng S. pneumoniae với nhiều loại

kháng sinh, tuy nhiên mức độ đề kháng hiện tại không làm tác động đặc

hiệu với bệnh suất và tử suất của bệnh. Những tác nhân gây bệnh mới là

mối đe dọa đáng quan tâm bởi tình trạng bùng phát dịch bệnh lạ và không

điều trị được./.

MỤC LỤC

1. Ailani RK, Alimchandani A, Hidalgo J, Ailani R, Buckley J,

DiGiovine B. 2002.Cephalosporin-resistant pneumococcal pneumonia:

does it, affect outcome?. Respir Med 96(10): 805 –811

2. Ansart S, Pajot O, Grivois JP, và cs. 2004. Pneumonia among

travelers returning from abroad. J Travel Med 11(2): 87 –91.

3. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, và cs. 2002. Community-acquired

pneumonia due to Gram- negative bacteria and Pseudomonas aeruginosa:

incidence, risk, and prognosis. Arch Intern Med 162(16): 1849 –1858.

4. Arden KE, McErlean P, Nissen MD, Sloots TP, Mackay IM. 2006.

Frequent detection of human rhinoviruses, paramyxoviruses,

coronaviruses, and bocavirus during acute respiratory tract infections. J

Med Virol 78(9): 1232 –1240.

5. Avashia SB, Riggins WS, Lindley C, và cs. 2007. Fatal pneumonia

among metalworkers due to inhalation exposure to Bacillus cereus

containing Bacillus anthracis toxin genes. Clin Infect Dis 44(3): 414 –416.

6. Bassiri AG, Girgis RE, Theodore J. 1996. Actinomyces odontolyticus

thoracopulmonary infections. Two cases in lung and heart – lung transplant

recipients and a review of the literature. Chest 109(4): 1109 –1111.

7. Beam JW, Buckley B. 2006. Community-acquired methicillin-

resistant Staphylococcus aureus : Prevalence and Risk Factors. J Athl Train

41(3): 337 –340.

8. Beigel JH, Farrar J, Han AM, và cs. 2005. Avian influenza A (H5N1)

infection in humans. N Engl J Med 353(13): 1374 –1385.

9. Berglund C, Molling P, Sjoberg L, Soderquist B. 2005.

Predominance of staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) type

IV among methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in a

Swedish county and presence of unknown SCCmec types with Panton –

Valentine leukocidin genes. Clin Microbiol Infect 11(6): 447 –456.

10. Blasi F, Tarsia P, Aliberti S, Cosentini R, Allegra L. 2005.

Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae. Semin Respir Crit

Care Med 26(6): 617 –624.

11. Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, và cs. 2003. Clinical

features and short-term out-comes of 144 patients with SARS in the greater

Toronto area. J Am Med Assoc 289(21):2801 –2809.

12. Boyd M, Clezy K, Lindley R, Pearce R. 2006. Pandemic influenza:

clinical issues. Med J Aust 185(10) Suppl: S44 –S47.

13. Bradsher RW, Chapman SW, Pappas PG. 2003. Blastomycosis.

Infect Dis Clin North Am 17(1): 21 –40, vii.

14. Brankston G, Gitterman L, Hirji Z, Lemieux C, Gardam M. 2007.

Transmission of influenza A in human beings. Lancet Infect Dis 7(4): 257

–265.

15. Bronzwaer SL, Goettsch W, Olsson-Liljequist B, Wale MC,

Vatopoulos AC, Sprenger MJ. 1999. European Antimicrobial Resistance

Surveillance System (EARSS): objectives and organisation. Euro Surveill

4(4): 41 –44.

16. Castro-Rodriguez JA, Daszenies C, Garcia M, Meyer R, Gonzales R.

2006. Adenovirus pneumonia in infants and factors for developing

bronchiolitis obliterans: a 5-year follow-up. Pediatr Pulmonol 41(10): 947

–953.

17. Centers for Disease Control and Prevention. 2007. Severe

methicillin-resistant Staphylococcus aureus community-acquired

pneumonia associated with influenza – Louisiana and Georgia, December

2006 –January 2007. Morb Mortal Wkly Rep 56(14): 325 –329.

18. Cheng AC, Currie BJ. 2005. Melioidosis: epidemiology,

pathophysiology, and management. Clin Microbiol Rev 18(2): 383 –416.

19. Chotpitayasunondh T, Ungchusak K, Hanshaoworakul W, và cs.

2005. Human disease from influenza A (H5N1), Thailand: 2004. Emerg

Infect Dis 11(2): 201 –209.

20. Clancy CJ, Nguyen MH. 1998. Acute community-acquired

pneumonia due to Aspergillus in presumably immunocompetent hosts:

clues for recognition of a rare but fatal disease. Chest 114(2): 629 –634.

21. Cordes LG, Fraser DW. 1980. Legionellosis: Legionnaires’ disease;

Pontiac fever. Med Clin North Am 64(3): 395 –416.

22. Cox NJ, Subbarao K. 1999. Influenza. Lancet 354(9186): 1277 –

1282.

23. Cutler SJ, Bouzid M, Cutler RR. 2007. Q fever. J Infect 54(4): 313 –

318.

24. Davis GS, Winn WC, Jr. 1987. Legionnaires’ disease: respiratory

infections caused by Legionella bacteria. Clin Chest Med 8(3): 419 –439.

25. De Lassence A, Hidri N, Timsit JF, và cs. 2006. Control and outcome

of a large outbreak of colonization and infection with glycopeptide-

intermediate Staphylococcus aureus in an intensive care unit. Clin Infect

Dis 42(2): 170 –178.

26. De Roux A, Marcos MA, Garcia E, và cs. 2004. Viral community-

acquired pneumonia in nonimmunocompromised adults. Chest 125(4):

1343 –1351.

27. De Roux A, Ewig S, Garcia E, và cs. 2006. Mixed community-

acquired pneumonia in hospitalised patients. Eur Respir J 27(4): 795 –800.

28. DiCaudo DJ. 2006. Coccidioidomycosis: a review and update. J Am

Acad Dermatol 55(6): 929 –942.

29. Don M, Fasoli L, Paldanius M, và cs. 2005. Aetiology of community-

acquired pneumonia: serological results of a paediatric survey. Scand J

Infect Dis 37(11 –12): 806 –812.

30. Dos Santos JW, Debiasi RB, Miletho JN, Bertolazi AN, Fagundes

AL, Michel GT. 2004. Asymptomatic presentation of chronic pulmonary

paracoccidioidomycosis: case report and review. Mycopathologia 157(1):

53 –57.

31. Drosten C, Gunther S, Preiser W, và cs. 2003. Identification of a

novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome. N

Engl J Med 348(20): 1967 –1976.

32. EARSS. 2007. The European Antimicrobial Resistance Surveillance

System Data. www.eurosurveillance.org [accessed 20 May 2007].

33. Eisen RJ, Enscore RE, Biggerstaff BJ, và cs. 2007. Human plague in

the southwestern United States: 1957 –2004: spatial models of elevated

risk of human exposure to Yersinia pestis. J Med Entomol 44(3): 530 –

537.

34. Ewig S, Kleinfeld T, Bauer T, Seifert K, Schafer H, Goke N. 1999a.

Comparative validation of prognostic rules for community-acquired

pneumonia in an elderly population. Eur Respi J 14(2): 370 –375.

35. Ewig S, Ruiz M, Torres A, và cs. 1999b. Pneumonia acquired in the

community through drug resistant Streptococcus pneumoniae. Am J Respir

Crit Care Med 159(6): 1835 –1842.

36. Ewig S, Torres A, Angeles MM, và cs. 2002. Factors associated with

unknown aetiology in patients with community-acquired pneumonia. Eur

Respir J 20(5): 1254 –1262.

37. Falsey AR. 2007. Respiratory syncytial virus infection in adults.

Semin Respir Crit Care Med 28(2): 171 –181.

38. Falsey AR, Walsh EE. 2006. Viral pneumonia in older adults. Clin

Infect Dis 42(4): 518 –524.

39. Falsey AR, Hennessey PA, Formica MA, Cox C, Walsh EE. 2005.

Respiratory syncytial virus infection in elderly and high-risk adults. N Engl

J Med 352(17): 1749 –1759.

40. Feikin DR, Schuchat A, Kolczak, M, và cs. 2000. Mortality from

invasive pneumococcal Pneumonia in the era of antibiotic resistance, 1995

–1997. Am J Public Health 90(2): 223 –229

41. Felmingham D. 2004. Comparative antimicrobial susceptibility of

respiratory tract pathogens. Chemotherapy 50(Suppl 1): 3 –10.

42. Felmingham D, Gruneberg RN. 2000. The Alexander Project: 1996 –

1997: latest susceptibility data from this international study of bacterial

pathogens from community-acquired lower respiratory tract infections. J

Antimicrob Chemother 45(2): 191 –203.

43. Felmingham D, Robbins MJ, Tesfaslasie Y, Harding I, Shrimpton S,

Gruneberg RN. 1998. Antimicrobial susceptibility of community-acquired

lower respiratory tract bacterial pathogens isolated in the UK during the

1995 –1996 cold season. J Antimicrob Chemother 41(3): 411 –415.

44. Fernandez-Sabe N, Carratala J, Roson B, và cs. 2003. Community-

acquired pneumonia in very elderly patients: causative organisms, clinical

characteristics, and outcomes. Medicine (Baltimore) 82(3): 159 –169.

45. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, và cs. 2002. Association between

Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton –Valentine

leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young

immunocompetent patients. Lancet 359(9308): 753 –759.

46. Girod JC, Reichman RC, Winn WC Jr, Klaucke DN, Vogt RL, Dolin

R. 1982. Pneumonic and nonpneumonic forms of legionellosis. The result

of a common-source exposure to Legionella pneumophilia. Arch Intern

Med 142(3): 545 –547.

47. Gregory DW, Schaffner W. 1997. Psittacosis. Semin Respir Infect

12(1): 7 –11.

48. Groom AV, Wolsey DH, Naimi TS, và cs. 2001. Community-

acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a rural American

Indian community. J Am Med Assoc 286(10): 1201 –1205.

49. Gur E, Frank M, Givon-Lavi N, và cs. 2006. Community-acquired

bloodstream infections in children > one month old in southern Israel 1992

–2001: epidemiological, clinical and microbiological aspects. Scand J

Infect Dis 38(8): 604 –612.

50. Gutierrez F, Masia M, Rodriguez JC, và cs. 2005. Community-

acquired pneumonia of mixed etiology: prevalence, clinical characteristics,

and outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24(6): 377 –383.

51. Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS, và cs. 2006. Severe community-

acquired pneumonia due to Staphylococcus aureus : 2003 –04 influenza

season. Emerg Infect Dis 12(6): 894 –899.

52. Hahn DL, Azenabor AA, Beatty WL, Byrne GI. 2002. Chlamydia

pneumoniae as a respiratory pathogen. Front Biosci 7: e66 –e76.

53. Hsieh YC, Wu TZ, Liu DP, và cs. 2006. Influenza pandemics: past,

present and future. JFormos Med Assoc 105(1): 1 –6.

54. Hsu LY, Lee CC, Green JA, và cs. 2003. Severe acute respiratory

syndrome (SARS) in Singapore: clinical features of index patient and

initial contacts. Emerg Infect Dis 9(6): 713 –717.

55. Hyvernat H, Pulcini C, Carles D, và cs. 2007. Fatal Staphylococcus

aureus haemorrhagic pneumonia producing Panton –Valentine leucocidin.

Scand J Infect Dis 39(2): 183 –185.

56. Jacobs MR. 2004. Streptococcus pneumoniae : epidemiology and

patterns of resistance. Am J Med 117(Suppl 3A): 3S –15S.

57. Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC, Gruneberg RN. 2003.

The Alexander Project: 1998 –2000: susceptibility of pathogens isolated

from community-acquired respiratory tract infection to commonly used

antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 52(2): 229 –246.

58. Kirchner JT. 1997. Psittacosis. Is contact with birds causing your

patient’s pneumonia? Postgrad Med 102(2): 181 –188.

59. Klein NC, Cunha BA. 1997. Pasteurella multocida pneumonia.

Semin Respir Infect 12(1): 54 –56.

60. Koirala J. 2006. Plague: disease, management, and recognition of act

of terrorism. Infect Dis Clin North Am 20(2): 273 –87, viii.

61. Korppi M. 2002. Mixed microbial aetiology of community-acquired

pneumonia in children. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 110(7 –8):

515 –522.

62. Lauderdale TL, Chang FY, Ben RJ, và cs. 2005. Etiology of

community acquired pneumonia among adult patients requiring

hospitalization in Taiwan. Respir Med 99(9): 1079 –1086.

63. Laurichesse H, Dedman D, Watson JM, Zambon MC. 1999.

Epidemiological features of parainfluenza virus infections: laboratory

surveillance in England and Wales: 1975 –1997.Eur J Epidemiol 15(5):

475 –484.

64. Ligon BL. 2006. Plague: a review of its history and potential as a

biological weapon. Semin Pediatr Infect Dis 17(3): 161 –170.

65. Lina G, Piemont Y, Godail-Gamot F, và cs. 1999. Involvement of

Panton –Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary

skin Infections and pneumonia. Clin Infect Dis 29(5): 1128 –1132.

66. Liu YN, Chen MJ, Zhao TM, và cs. 2006. A multicentre study on the

pathogenic agents in 665 adult patients with community-acquired

pneumonia in cities of China. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 29(1): 3 –

8.

67. Mandell LA. 2005. Update on community-acquired pneumonia. New

pathogens and new concepts in treatment. Postgrad Med 118(4): 35 –36.

68. Marco F, Bouza E, Garcia-de-Lomas J, Aguilar L. 2000.

Streptococcus pneumoniae in community-acquired respiratory tract

infections in Spain: the impact of serotype and geographical, seasonal and

clinical factors on its susceptibility to the most commonly prescribed

antibiotics. The Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. J

Antimicrob Chemother 46(4): 557 –564.

69. Marcos MA, Camps M, Pumarola T, và cs. 2006. The role of viruses

in the aetiology of community-acquired pneumonia in adults. Antivir Ther

11(3): 351 –359.

70. Melo-Cristino J, Fernandes ML, Serrano N. 2001. A multicenter

study of the antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae, and Moraxella catarrhalis isolated from

patients with community-acquired lower respiratory tract infections in

1999 in Portugal. Microb Drug Resist 7(1): 33 –38.

71. Men´endez R, Cordero PJ, Santos M, Gobernado M, Marco V. 1997.

Pulmonary infection with Nocardia species: a report of 10 cases and

review. Eur Respir J 10(7): 1542 –1546.

72. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, và cs. 2004. Epidemiology and

clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized

children. Pediatrics 113(4): 701 –707.

73. Miedzinski L. 2005. Community-acquired pneumonia: new facets of

an old disease – Hantavirus pulmonary syndrome. Respir Care Clin N Am

11(1): 45 –58.

74. Mohsen AH, McKendrick M. 2003. Varicella pneumonia in adults.

Eur Respir J 21(5): 886 –891.

75. Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, và cs. 2006. Methicillin-

resistant S. aureus infections among patients in the emergency department.

N Engl J Med 355(7): 666 –674.

76. Moroney JF, Fiore AE, Harrison LH, và cs. 2001. Clinical outcomes

of bacteremic pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance.

Clin Infect Dis 33(6): 797 –805.

77. Morris JF, Sewell DL. 1994. Necrotizing pneumonia caused by

mixed infection with Actinobacillus actinomycetemcomitans and

Actinomyces israelii : case report and review. Clin Infect Dis 18(3): 450 –

452.

78. Pallares R, Linares J, Vadillo M, và cs. 1995. Resistance to penicillin

and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in

Barcelona, Spain. N Engl J Med 333(8):474 –480.

79. Plouffe JF Jr, File TM Jr. 1999. Update of Legionella infections.

Curr Opin Infect Dis 12(2):127 –132.

80. Preston AJ, Gosney MA, Noon S, Martin MV. 1999. Oral flora of

elderly patients following acute medical admission. Gerontology 45(1): 49

–52.

81. Rajagopal S, Treanor J. 2007. Pandemic (avian) influenza. Semin

Respir Crit Care Med 28(2): 159 –170.

82. Riquelme OR, Riquelme OM, Rioseco ZM, Gomez MV, Gil DR,

Torres MA. 2006. Etiology and prognostics factors of community-acquired

pneumonia among adults patients admitted to a regional hospital in Chile.

Rev Med Chil 134(5): 597 –605.

83. Saito A, Kohno S, Matsushima T, và cs. 2006. Prospective

multicenter study of the causative organisms of community-acquired

pneumonia in adults in Japan. J Infect Chemother 12(2):63 –69.

84. Schito GC, Debbia EA, Marchese A. 2000. The evolving threat of

antibiotic resistance in Europe: new data from the Alexander Project. J

Antimicrob Chemother 46(Suppl T1):3 –9.

85. Sj¨ostedt A. 2007. Tularemia: History, epidemiology, pathogen

physiology, and clinical manifestations. Ann NY Acad Sci 1105: 1 –29.

86. Smeal WE, Schenfeld LA. 1986. Nocardiosis in the community

hospital. Report of three cases. Postgrad Med 79(8): 77 –82.

87. Sopena N, Sabria M, Pedro-Botet ML, và cs. 1999. Prospective study

of community-acquired pneumonia of bacterial etiology in adults. Eur J

Clin Microbiol Infect Dis 18(12): 852 –858.

88. Taylor WR, White NJ. 2002. Malaria and the lung. Clin Chest Med

23(2): 457 –468.

89. Terpenning MS, Bradley SF, Wan JY, Chenoweth CE, Jorgensen

KA, Kauffman CA. 1994. Colonization and infection with antibiotic-

resistant bacteria in a long-term care facility. J Am Geriatr Soc 42(10):

1062 –1069.

90. Terpenning MS, Taylor GW, Lopatin DE, Kerr CK, Dominguez BL,

Loesche WJ. 2001. Aspiration pneumonia: dental and oral risk factors in

an older veteran population. J Am Geriatr Soc 49(5): 557 –563.

91. Trystram, D, Varon E, Grundmann H, Gutmann L, Jarlier V, Aubry-

Damon H. 2004. R´eseaueurop´een de surveillance de la r´esistance bact

´erienne aux antibiotiques (EARSS): r´esultats 2002, place de la France.

Bull Epidemiol Hebd 32 –33: 1422 –144.

92. Tsolia MN, Psarras S, Bossios A, và cs. 2004. Etiology of

community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children:

evidence for high prevalence of viral infections. ClinInfect Dis 39(5): 681

–686.

93. Valles X, Marcos A, Pinart M, và cs. 2006. Hospitalized community-

acquired pneumonia due to Streptococcus pneumoniae : Has resistance to

antibiotics decreased?. Chest 130(3): 800 –806.

94. Vorou RM, Papavassiliou VG, Tsiodras S. 2007. Emerging zoonoses

and vector-borne infections affecting humans in Europe. Epidemiol Infect

1(17): 1 –17.

95. Waites KB, Talkington DF. 2004. Mycoplasma pneumoniae and its

role as a human pathogen.Clin Microbiol Rev 17(4): 697 –728, table.

96. Wheat LJ, Kauffman CA. 2003. Histoplasmosis. Infect Dis Clin

North Am 17(1): 1 –19, vii.

97. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, và cs. 2005. Guidelines for the

management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 26(6):

1138 –1180.

98. Yang CJ, Hwang JJ, Wang TH, và cs. 2006. Clinical and

radiographic presentations of pulmonary cryptococcosis in

immunocompetent patients. Scand J Infect Dis 38(9): 788 –793