VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNGNHỮNG VẤN ĐỀ CẬP NHẬT

TS.BS Nguyễn Văn Thành

PCT Hội Phổi Việt Nam PCT Hội Hô hấp Việt Nam

Đặt vấn đề

Tỷ lệ mắc VPCĐ (CAP) có khuynh hướng tăng trong khi kết cục điều trị xấu không có khuynh hướng giảm.

Tỷ lệ CAP nặng (SCAP) chiếm khoảng 18-36% trên tổng số bệnh nhân CAP và tỷ lệ tử vong có thể lên tới trên 30%.

Có nhiều vấn đề cần được lưu ý trong thực hành: Chẩn đoán, Xác định sớm các yếu tố nguy cơ nặng và xử trí kịp thời, Điều trị kháng sinh hợp lý.

1. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain j 2009 (8a)

2. BMC Infectious Diseases 2013 (1e)

Tác động từ thực hành thiếu chuẩn

Chẩn đoán không đúng – Không đánh giá mức độ nặng

Quyết định nhập viện quá mức, Tăng ngày điều trị,

Sử dụng quá mức kháng sinh

Tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện Tăng kháng thuốc

Tăng kết cục xấu và tử vong

Chẩn đoán vi sinh, phương pháp nào?

Trong CAP, đã có một lượng lớn các nghiên cứu vi sinh bằng kỹ thuật sinh học phân tử cho phép chẩn đoán nhanh. Tuy nhiên, lời hứa về hiệu quả xác định tác nhân gây bệnh trực tiếp và điều trị kháng sinh kịp thời từ những nghiên cứu này vẫn chưa được nhận ra. Do vậy, sẽ là thích hợp hơn, trong tình hình hiện tại, sử dụng các biện pháp xác định đặc tính kháng thuốc bằng các biện pháp thông thường. Trên CAP nặng, cấy dịch tiết đường thở, máu là các xét nghiệm thường quy nên thực hiện bằng các phương pháp thông thường. Không nên test thường quy đối với virus trừ những trường hợp đặc biệt và khi muốn kiểm soát dịch tễ ở cộng đồng J Emerg Crit Care Med 2018 (6a)

Vi sinh gây bệnh phổ biến

Am Fam Physi cian. 2011 (43)

(25)

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm

tăng tử vong

Viêm thoát dịch và xâm nhập bạch cầu phế quản -

phế nang

Cần khuẩn Gram(+) dạng liên cầu và tụ cầu

VIRUS: ‘HIT AND RUN’

Bệnh nhân nghi cúm H5N1 nên được điều trị bằng oseltamivir (level II evidence) và kháng sinh hướng tới S. pneumoniae và S. aureus (ATS/IDSA 2007)

www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1111179108 (72)

Vi khuẩn khó điều trị (refractory pathogens) hay kháng thuốc

(resistant pathogens)- PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended-spectrum beta-lactamase positive và methicillin-resistant Staphylococcus aureus)- PES xác định được ở 51 cas (7.2%) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES (P. aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; và MRSA, 13).

Prina E và cs. Annals ATS 2015;12:153-60Tadashi Ishida và cs. J Infect Chemother 23 (2017) 23-28

Nguyên tắc phân tích nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến và

kháng thuốc

Yếu tố nguy cơ nặng bản thân người bệnh

Nguy cơ viêm phổi và nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến –

kháng thuốcBMC Infectious Diseases (2016) 16:377 (71R)

NC EACRI 2018

Chẩn đoán CAP và SCAP

SCAP là CAP với bệnh cảnh nặng, thường gắn liền với tình trạng rối loạn và suy chức năng đa tạng, tỷ lệ tử vong cao. Bệnh cần có các trị liệu hỗ trợ và chăm sóc đặc biệt.

BJA Education, 2016 (1c)

Hiện nay sai sót chẩn đoán CAP ở ED là rất phổ biến.Bệnh nhân có sai sót trong chẩn đoán thường có nhiều bệnh đồng mắc và triệu chứng hô hấp kém rõ ràng hơn.

J Emerg Crit Care Med 2018 (6a)

Chẩn đoán CAP ở ED

- 20% các trường hợp thay đổi chẩn đoán, trong đó: . 19% chẩn đoán Bệnh phổi không viêm phổi . 16% chẩn đoán Bệnh thận . 9% chẩn đoán Bệnh nhiễm trùng khác . 3% chẩn đoán Bệnh tim-mạch . 28% chẩn đoán Các bệnh khác - Chẩn đoán CAP trong điều kiện cấp cứu cần được bổ sung các phương pháp khác để cải thiện độ chính xác

Phân tích từ 800 CAP chẩn đoán ở ED từ 3 bệnh viện (Mỹ) cho thấy tỷ lệ cao các trường hợp có chẩn đoán khác khi ra viện.

American Journal of Emergency Medicine 2010 (6b)

So sánh giữa CXR và CT Ở ED (US): Nguy cơ chẩn đoán quá mức

American Journal of Emergency Medicine 2013 (6c)

CXR có hình mờ phổi 309 (9.9%)

CXR có hình mờ phổi 309 (9.9%)

Bệnh nhân người lớn có triệu chứng hô hấp cấp tính vào ED:

4.237

Bệnh nhân người lớn có triệu chứng hô hấp cấp tính vào ED:

4.237

CXR + CT: 3.423 (80.8%)

CXR + CT: 3.423 (80.8%)

CT có hình mờ phổi

83 (26.9%)

CT có hình mờ phổi

83 (26.9%)

CXR không có hình mờ phổi:

3.114 (91.0%)

CXR không có hình mờ phổi:

3.114 (91.0%)

CT không có hình mờ phổi 226

(73.1%)

CT không có hình mờ phổi 226

(73.1%)

CT có hình mờ phổi

108 (3.5%)

CT có hình mờ phổi

108 (3.5%)

CT không có hình mờ

phổi 3006 (96.5%)

CT không có hình mờ

phổi 3006 (96.5%)

Crit Ultrasound J 2017 (6d)

Thực hiện siêu âm (Sam) tại giường là phương pháp chẩn đoán CAP chính xác. Cùng với các lợi ích: dễ thực hiện, rẻ tiền, tránh chụp CXR nhiều lần, Sam nên được xem là cách tiếp cận quan trọng trong điều kiện cấp cứu.

AUC= 0,97

Marker chẩn đoán CAP: LS + XQ + Biomarkera. Chẩn đoán CAP không

CXRb. Chẩn đoán CAP khi CXR nghi ngờ /không lâm sàng gợi ý

c. Chẩn đoán CAP khi CXR nghi ngờ/không triệu chứng nhiễm trùng

c. Chẩn đoán CAP nhiễm trùng máu

Pn

eu

mon

ia 2

01

6 (

7o)

Ngưỡng cortisol máu và tiên lượng

Kolditz et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:90 (87:...)

Conclusion: Cortisol predicts mortality and critical disease in hospitalised CAP-patients independently of clinical scores and inflammatory biomarkers. It should be incorporated into trials assessing optimal combinations of clinical criteria and biomarkers to improve initial high risk prediction in CAP.

Vi sinh gây bệnh phổ biến

Am Fam Physi cian. 2011 (43)

Vi khuẩn khó điều trị (refractory pathogens) hay kháng thuốc

(resistant pathogens)- PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended-spectrum beta-lactamase positive và methicillin-resistant Staphylococcus aureus)- PES xác định được ở 51 cas (7.2%) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES (P. aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; và MRSA, 13).

Prina E và cs. Annals ATS 2015;12:153-60Tadashi Ishida và cs. J Infect Chemother 23 (2017) 23-28

(25)

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm

tăng tử vong

THÁCH THỨC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ CAP

QUYẾT ĐỊNH CHÍNH XÁC VÀ

NHANH:

- NƠI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU,

- KHÁNG SINH,

- CÁC TRỊ LIỆU HỖ TRỢ

QUYẾT ĐỊNH CHÍNH XÁC VÀ

NHANH:

- NƠI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU,

- KHÁNG SINH,

- CÁC TRỊ LIỆU HỖ TRỢ

CHẨN ĐOÁN CAP

CHẨN ĐOÁN CAP

NGUY CƠ TỬ VONG SỚM

NGUY CƠ TỬ VONG SỚM

BỆNH ĐỒNG MẮC

BỆNH ĐỒNG MẮC

Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG TỪ 9 THANG ĐIỂM

C: Tri giác giảm mới xuất hiện (mất định hướng không gian, thời gian) U: >7 mmol/L R: Nhịp thở ≥ 30 lần/phút B: HA <90 mmHg (Max) hoặc ≤ 60 mmHg (Min) 65: ≥ 65 tuổi

CURB-65 / CRB-65

0-1 / 0 2 / 1-2 ≥3 / 3-4

Nên điều trị tại nhà Xem xét nhập viện ngắn hoặc

điều trị tại nhà có theo dõi/Nên nhập viện

Điều trị trong bệnh viện như VPCĐ nặng hoặc nhập ICU nếu 4-5/

Nhập viện cấp cứu

Ina J Chest Crit and Emerg Med 2014 (230R)

THANG ĐIỂM CURB-65/CRB-65

Thang điểm SCAP (PS-CURXOA)

CRP – Một biomarker có tính thực hành cao World science. № 6(34), Vol.5, June 2018

CRP: căn nguyên vi sinh và diễn biến

Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1026–1032 (128)

ĐIỀU TRỊ CAP

RỐI LOẠN CẤP TÍNH NẶNG

RỐI LOẠN CẤP TÍNH NẶNG

NHIỄMTRÙNG NẶNG

NHIỄMTRÙNG NẶNG

BỆNH ĐỒNG MẮC NẶNG BỆNH ĐỒNG MẮC NẶNG

GIẢM TỬ VONG SỚMGIẢM TỬ

VONG SỚM

GIẢM TỬ VONG MUỘN

GIẢM TỬ VONG MUỘN

CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC CHUNGCÁC BIỆN PHÁP

HỒI SỨC CHUNG

KHÁNG SINH HỢP LÝ

KHÁNG SINH HỢP LÝ

CRSCRS

CÓ KẾ HOẠCH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ

SAU KHI XUẤT VIỆN

CÓ KẾ HOẠCH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ

SAU KHI XUẤT VIỆN

VPCĐ ĐÁNH GIÁ

VPCĐ ĐÁNH GIÁ

SCAP

PSI

CRB-65 TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG GIẢM NHẬP VIỆN

GIẢM NHẬP VIỆN

CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG

CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng và vi sinh gây bệnh

Tuổi tăng và mức độ nặng tăng làm tăng khả năng phân lập được vi sinh gây bệnh, gồm cả virus, vi khuẩn và kết hợp virus-vi khuẩn (1).

Vai trò vi khuẩn gây bệnh không điển hình quan trọng hơn điều chúng đã nghĩ và trị liệu kinh nghiệm hướng tới nhóm vi khuẩn này là cần thiết (2,3).

Tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần dựa trên đánh giá mức độ nặng. Đây là quan điểm rất hợp lý về mặt vi sinh gây bệnh.

1. Elisabeth G. W. Huijskens et al. Journal of Medical Microbiology (2014), 63, 441–4522. Grace Lui, Margaret Ip, Nelson Lee et al Respirology (2009) 14, 1098–11053. Thomas M. File Jr , Paul B. Eckburg, George H. Talbot et al. International Journal of Antimicrobial Agents 50 (2017) 247–251

KHÁNG SINH – HỢP LÝ

Tác dụng trên vi khuẩn gây bệnh phổ biến: Beta-lactam/kháng beta-lactamase

Phổ rộng khi nhập viện và nặng Kết hợp kháng sinh: Giảm nhanh tình trạng nhiễm trùng toàn

thân, tránh xuất hiện kháng thuốc, bao phủ phổ rộng vi khuẩn gây bệnh (co-infection)

Giới hạn sử dụng fluoroquinolone thường quy và nhất là sử dụng đơn độc

Kháng sinh và vi khuẩn gây bệnh phổ biến

- S.pneumoniae có khuynh hướng tăng đề kháng với penicillin trong khoảng một thập niên trở lại đây.- H.influenzae đề kháng kháng sinh nhóm beta-lactam chủ yếu bằng cơ chế tiết ra beta-lactamase cổ điển- S.pneumoniae đang gia tăng đề kháng với fluoroquinolone hô hấp - Sử dụng beta-lactam trong điều trị S.pneumoniae cần với liều thích hợp để đảm bảo điểm gãy PK/PD trên MIC90 đã ghi nhận ở mức 4mcg/mL- H.influenzae còn nhậy cảm tốt với kháng sinh kết hợp beta-lactam/kháng beta-lactamase; - S.pneumoniae giảm nhậy cảm khá cao với fluoroquinolone.

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng: NC EACRI 2018 (Vietnam)

KHÁNG SINH VÀ TỬ VONG SỚM – MUỘN

Eur Respir J 2008 (10a)Eur Respir J 2004 (7)

Điều trị kháng sinh khởi đầu phù hợp làm giảm tử vong

Eur Respir J 2009 (11)

TÁC ĐỘNG CỦA MCL TRÊN TỬ VONG CAP SEPSIS

NẶNG

All patients Cấy (-)

Cấy (+) Cấy + kháng MCL

200 bn SEPSIS, VAP

100 bn Cla 1g/ngày 3 ngày 100 bn placebo

All-cause mortality: 43% All-cause mortality: 60%

Chi phí trung bình: 14.701 €

Chi phí trung bình: 13.100 €

R

Antimicrobial Agents and Chemotherapy June 2016

P< 0,048-0,001

Guideline ATS 2019Khuyến cáo ATS/IDSA 2007 ATS/IDSA 2019

Cấy đàm Khuyến cáo đầu tiên trên CAP nặng Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh nhân đang điều trị kinh nghiệm P.a và S.a

Cấy máu Khuyến cáo đầu tiên trên CAP nặng Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh nhân đang điều trị kinh nghiệm P.a và S.a

Đơn trị liệu macrolide Khuyến cáo mạnh trên CAP điều trị ngoại trú

Khuyến cáo có điều kiện phụ thuộc vào mức độ kháng ở cộng đồng.

Sử dụng procalcitonin Không đề cập Không khuyến cáo để xác định điều trị kháng sinh.

Sử dụng CRS Không đề cập Không khuyến cáo. Có thể sử dụng trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng điều trị.

Sử dụng phân loại HCAP Xem HCAP như HAP và VAP Khuyến cáo bỏ cách xếp loại này. Nhấn mạng yêu cầu ngiên cứu dịch tễ và xác định nguy cơ nhiễm P.a và S.a tại địa phương. Tăng nhấn mạnh xuống thang khi cấy(-)

Điều trị kinh nghiệm CAP nặng

Khuyến cáo betalactam kết hợp macrolide và betalactam kết hợp fluoroquinolone như nhau.

Khuyến cáo cả betalactam kết hợp macrolide và betalactam kết hợp fluoroquinolone nhưng kết hợp betalactam /macrolide bằng chứng mạnh hơn.

Xquang ngực theo dõi thường quy

Không khuyến cáo Có thể sử dụng khi lâm sàng thấy cần thiết. Thí dụ để tầm soát ung thư.

Kết luận

1. Cần chẩn đoán CAP chính xác. Trong một số trường hợp, cần dựa vào CT-scan, Siêu âm, Biomarker.

2. Chẩn đoán vi sinh chỉ khuyến cáo trên những trường hợp nặng hoặc có nguy cơ kháng thuốc.

3. Điều trị chỉ nên đặt ra sau khi đã có đánh giá mức độ nặng. Có thể áp dụng linh hoạt các thang điểm tùy theo nơi tiếp nhận bệnh nhân

4. Điều trị hỗ trợ làm giảm tử vong sớm, giảm biến chứng và ngày điều trị

5. Điều trị kháng sinh nên hướng tới vi khuẩn gây bệnh phổ biến: S.pneumoniae, H.influenzae. Lưu ý đặc điểm kháng thuốc ở Việt Nam

6. Kháng sinh phổ rộng và kết hợp cần chỉ định trong bệnh cảnh nặng.