ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

TRONG 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2011

TẠI KHOA HSTC-BV175

BSCKII Nguyễn Đức Thành

BS Vũ Sơn Giang

ĐẶT VẤN ĐỀ

● TM VPTM và VK đa kháng thuốc.

● CS BN TM không thích hợp, sử dụng KS

không hợp lý…

↑ tỷ lệ VPTM + xuất hiện các chủng VK

đa kháng thuốc.

↑ thời gian TM,↑chi phí ĐT, ↑ tỷ lệ TV.

● Áp dụng NSPQ?

● Tỷ lệ VPTM? Tình hình VK kháng thuốc, đa

kháng thuốc? Diễn biến phức tạp? Thay đổi

theo khu vực? Theo mùa trong năm?

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu NC:

● Xac đinh môt sô đăc điêm LS, VK học va

NSPQ ơ BN VPTM.

● Đanh gia kêt qua điêu tri BN VPTM tai khoa

HSTC-BV175 trong 6 tháng đầu năm 2011.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

● Địa điểm và thời gian NC: NC tại khoa

HSTC-BV175 từ tháng 2/2011 đến 8/2011.

● Tiêu chuẩn chọn BN: các BN thở máy trên

48 giờ.

● Tiêu chuẩn loại trừ:

▪ BN TV và ngưng thở máy trong 48 giờ đầu.

▪ BN xuất hiện VP trong 48 giờ đầu.

▪ BN lao phổi tiến triển, suy giảm miễn dịch

(HIV-AISD).

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chẩn đoan VPTM theo CDC: ● BN thở may trên 48 giờ.

● Trên XQ có đam thâm nhiễm mới hoặc tiến triển

thêm sau 48 giờ kể từ khi TKNT.

● Co ít nhất 2 trong cac triệu chứng sau:

▪ Sốt > 38,20C.

▪ BC >12.000/µL hoặc < 4.000/µL.

▪ Băt đầu co đờm mủ hay tính chất đờm thay đổi.

▪ Phổi co ran hay go đục.

▪ Giảm oxy hóa máu.

● Cấy khuẩn định lượng đờm hoặc dịch KPQ (+):

▪ Cấy dịch hút PQ >105 khuẩn lạc/ml, hoặc

▪ Cấy dịch rửa PQ-PN (BAL) > 104 khuẩn lạc /ml, hoặc

▪ Cấy mẫu bệnh phẩm chải PQ có bảo vệ > 103 khuẩn lạc /ml.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

● Phương pháp mô tả căt ngang tiến cứu.

● Thiết lập các qui trình NC: QT tiếp nhận

chẩn đoan, QT XN, QT chụp XQ, QT thở

máy, QT NSPQ, QT đo KMĐM…

● Đanh giá kết quả dựa vào các tiêu chuẩn

đề ra trong các QT NC.

● Xử lý số liệu thu thập được bằng phần

mềm thống kê SPSS 17.0. Kết quả có

YNTK khi p<0,05.

SƠ ĐÔ NGHIÊN CỨU

48h

Oh

VIÊM

PHỔI

LOẠI

BÀN LUẬN-KẾT LUẬN

KHÔNG

VIÊM PHỔI

VIÊM

PHỔI

KHỎI TỬ

VONG KHỎI

XN THƯỜNG QUI

XQ TIM PHỔI

KHÍ MÁU ĐM

LÂM SÀNG

XN THƯỜNG QUI

XQ TIM PHỔI

KHÍ MÁU ĐM

LÂM SÀNG

XN THƯỜNG QUI

XQ TIM PHỔI

KHÍ MÁU ĐM

NSPQ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 1. Phân bô tuôi, giơi tính ơ 2 nhom

Đặc điểm

VPTM

(n=19)

Không VPTM

(n=101)

Tổng

(n=120)

p

n % n % n %

Nư 3 2,5 28 23,3 31 25,8

0,27 Nam 16 13,3 73 60,9 89 74,2

Tổng số 19 15,8 101 84,2 120 100

Tuổi ( X SD) 55,42 ± 24,52 43,51 ± 21,08 45,4 ±21,98 0,51

Võ Hông Linh (2001): tỷ lệ nam va nư tương đương nhau. Vũ Thế Hông

(2002): nam 64%, Giang Thục Anh (2002): nam 61,7%. Tỷ lệ VPTM: ATS

(Mỹ-2005): 9-27%, Jean Chastre (Châu Âu-1996): 8-28%, Lê Hông Trường

(BVCR-2006): 32,06%, NĐT (BV175-2009): 27,3%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 2. Phân bô bênh ly cơ ban

S

T

T

Bệnh ly

VPTM

(n=19)

Không VPTM

(n=101)

Tổng

(n=120)

p

n % n % n %

1 Nội khoa 10 8,3 37 30,8 47 39,2

0,09 2 Ngoại khoa 9 7,5 64 53,3 73 60,8

3 CTSN 8 6,7 63 52,5 71 59,2 0,09

4 Hô hấp 5 4,2 18 15 23 19,2 0,38

5 Tim mạch 2 1,7 9 7,5 11 9,2 0,82

6 Thần kinh 1 0,8 10 8,3 11 9,2 0,52

7 Bệnh khác 3 2,5 1 0,8 4 3,3

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tinh trang

VPTM

Ngay xuât hiên

( X SD)

Ty lê

n %

VPTM sớm 2,75 ± 0,5 10 52,6

VPTM muộn 12,27 ± 5,24 9 47,4

Bảng 3. Thơi gian xuât hiên VPTM

Nguyễn Phúc Nhân (2007): VPTM sớm (2,84 ± 0,53 ngày),

VPTM muộn (8,36 ± 2,57 ngày).

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Dâu hiêu lâm sang Bênh nhân VPTM (n=19)

n %

Nhiệt độ

Binh thường 0 0

Sốt >370C đến 380C 1 5,3

100 Sốt >380C đến 390C 3 15,8

Sốt >390C 15 78,9

Phổi co ran

Ran nổ, ẩm 15 78,9 100

Ran rít, ngay 4 21,1

Tăng tiết đờm 18 94,7

Bảng 4. Biêu hiên lâm sang VPTM

Jeanine P (2008): tỷ lệ BN VPTM sốt trên 38oC ở mức thấp (47%), Marin

H (2003): gặp ran ẩm với tỷ lệ 69%, tăng tiết đờm từ 62-78%. Nguyễn

T.N.Bé (2004) NC tại BVCR: sốt (95%), phổi có ran (100%), tăng tiết đờm

(95,8%).

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Mưc đô Bênh nhân VPTM (n=19)

n %

BC tăng > 12.000/µL 17 89,5

BC binh thường 2 10,5

BC thấp (< 4.000/µL) 0 0

Bảng 5.Thay đôi BC ơ bênh nhân VPTM

Nguyễn Thị Ngọc Bé (2004) NC tại BVCR: BC tăng 81,7%. Jeanine P

(2008): BC tăng 78,3%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nông đô PCT (n=11)

n %

< 0,5 ng/ml

0,5- <2ng/ml

2- <10ng/ml

> 10ng/ml

3

2

3

3

27,3

18,2

27,3

27,3

Bảng 6. Thay đôi PCT ơ bênh nhân VPTM

Theo doi 6 trường hợp lam PCT 2 lần, 4 trường hợp PCT không

thay đổi đi đôi với LS không cải thiện bệnh, 2 trường hợp PCT

giảm theo diễn biến cải thiện bệnh trên LS.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tôn thương Hinh anh X-quang (n= 19)

n %

Binh thường 0 0

Mờ không

thuần nhất

1 bên phổi 16 84,2 100

Cả 2 bên 3 15,8

Xep phổi

1 bên phổi 0 0 15,8

Thuy, phân thuy 3 15,8

Tran dịch

mang phổi

1 bên 2 10,5 15,8

2 bên 1 5,3

Bảng 7. Biên đôi hinh anh X quang khi co VPTM

Lê Thị Kim Nhung (2007) NC tại BVTN: 100% BN có biến đổi h.ảnh XQ,

49,1% thâm nhiễm lan tỏa 2 phổi.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Hinh anh nôi soi phê quan n (19) %

Niêm mạc xung

huyết, phu nề,

mất bong

Không co 4 21,1

Khu tru ở 1 bên phổi 7 36,8

78,9 Rải rac ở 2 phổi 7 36,8

Toan bộ hệ thống KPQ 1 5,3

Dịch tiết phế

quản

Không co 1 5,3

Vang đặc 7 36,8 84,1

Trăng đặc 9 47,3

Nhay trong 2 10,6

Bảng 8. Hinh anh tôn thương PQ qua NSPQ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

37.50%

25%

18.80%

18.80%

TỶ LỆ VI KHUẨN GÂY VPTM

Acinetobacter spp

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococus aureus

Staphylococcus epidermidis

Cấy khuẩn định lượng tỷ lệ dương tính la: 84,2% (16/19BN).

Nguyên Thảo (2004): 83,3%, Hông Trường (2005): 76,3%, Thuy Uyên

(2006): 52,6%.

Hông Trường (2005) NC tại BVCR ghi nhận 3 loại VK gram âm hiếu khí

hay gặp la: Acinetobacter spp (36,8%), P.aeruginosa (26,3%), Klebsiella

spp (22,8%).

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00%

Acinetobacter spp

P. aeruginosa

S. aureus

S. epidermidis

18.80%

12.50%

6.30%

6.30%

18.80%

12.50%

12.50%

12.50%

TỶ LỆ VK GÂY VPTM SỚM VÀ MUỘN

43.70

% 56.30

%

VPTM muôn

VPTM sơm

Nguyên Thảo (2004): các VK đa kháng cũng đã xuất hiện ở VPTM sớm:

Acinetobacter (19%), Klebsiella spp (15%), P.aeruginosa (10,3%).

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

STT Khang sinh Acinetobacter P.aeruginosa S. aureus

n % n % n %

1 Ampi/Sulbac 6 100 4 50 3 100

2 Amikacine 6 100 4 75 3 100

3 Ceftazidime 6 100 4 75 3 100

4 Cefepim 6 100 4 50 * *

5 Ciprofloxacine 6 100 * * 3 66,7

6 Imipeneme 6 66,7 4 25 3 66,7

7 Colistine 6 25 4 75 * *

8 Pipera/Tazobac 6 100 4 50 3 100

9 Vancomycin * * * * 3 0

10 Meropeneme 6 33,3 4 25 3 66,7

Bảng 9.Mức đô khang thuôc cua các VK gây VPTM

Hông Linh (2001), Hông Trường (2005) tại BVCR, Thục Anh (2002) tại

BVBM: các VK này đã khang cao hầu hết cac KS thông thường, tuy

nhiên S.aureus còn nhạy 100% với Vancomycin.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Khang sinh

Acinetobacter spp P.aeruginosa S.aureus

NC

nay

(%)

Đức

Thành

2009

(%)

P.H.

Vân

2008

(%)

NC

này

(%)

Đức

Thành

2009

(%)

P.H.

Vân

2008

(%)

NC

nay

(%)

Đức

Thành

2009

(%)

P.H.

Vân

2008

(%)

Ampi/Sulbac 100 100 71 50 100 93 100 50 30

Amikacine 100 89,5 43 75 71,4 47 100 50 *

Ceftazidime 100 100 74 75 85,7 45 100 50 38

Ciprofloxacine 100 90,5 82 75 71,4 53 66,7 60 39

Imipeneme 66,7 68,4 24 25 28,6 10 * * *

Colistine 25 0 * 75 80 * * * *

Gentamycine 100 100 80 100 100 66 100 60 42

Pipera/Tazoba 100 95 54,5 50 100 12 * * *

Vancomycin * * * * * * 0 0 0

Meropeneme 66,7 100 * * * * 66,7 100 *

Bảng 10.So sanh ty lê khang KS cua các VK gây VPTM

Các VK gây VPTM trong NC này có mức độ kháng KS rất cao, tương đương NC

của NG.Đ.Thành (2009) và cao hơn NC của P.H.Vân (2008). Có 1 mẫu

Acinetobacter có ESBL(+) kháng toàn bộ các loại kháng sinh hiện có.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

31.60%

68.40%

KS phu hơp

KS không phu hơp

0 0.1 0.2 0.3 0.4

C…

A…

C…

I…

0

0

15.80%

15.80%

5.30%

5.30%

31.60%

26.30%

ĐIỀU TRỊ KS KINH NGHIỆM

Ibrahim (2000): tỷ lệ sử dụng KS không phù hợp là 61,9%. Valles (2003): 63%. Lê

Thị Kim Nhung (2007) NC tại BVTN: 78,57%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Mưc đô X-quang phôi sau soi (n=19)

n %

Không thay đổi 6 31,6

Tốt

hơn

Giảm mật độ, kích thước đam

mờ

6

9

31,6

47,4 Hết xep phổi 3*

15,8

Xấu hơn 4 21,1

Nhận xet: Các trường hợp xấu hơn (21,1%) tương ứng với các nhiễm khuẩn

nặng, tiến triển ARDS.

*3 trường hợp xep phổi:

Phổi đều nở hoàn toàn sau nội soi hút đờm, rửa PQ-PN (100%).

Bảng 11.So sanh kêt qua XQ phôi trươc va sau NSPQ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Kêt qua điêu tri Bênh nhân VPTM

n %

Chuyển

khoa,

xuất viện

Tốt 11 57,9

89,5 Cải thiện chậm 6 31,6

Tử vong 2 10,5

Riza H. (2004): tỷ lệ tử vong chung của VPTM la 70,3%, tỷ lệ xuất viện la

29,7%. Hông Trường (2005): tỷ lệ tử vong chung của VPTM la 52,6%. Lê

Thị Kim Nhung (2007): xuất viện (55,4%) tử vong chung (44,6).

Bảng 12. Kêt qua điêu tri bênh nhân VPTM

KẾT LUẬN

NC 120 BN thở máy trên 48h, tỷ lệ VPTM la

15,8% Rút ra KL:

Cac đặc điểm LS:

● Thay đổi tính chất đờm (94,7%), phổi co ran

(100%), sốt (100%), BC tăng (89,5%), XQ

co HA viêm hay xep phổi (100%) CĐ

VPTM.

● Hinh ảnh tổn thương phổi khi NSPQ: niêm

mạc PQ viêm đỏ, phu nề (78,9%), xuất tiết

đờm vang hoặc trăng đặc (84,1%) cũng gợi

y co viêm phổi khi đang thở may.

KẾT LUẬN

● Cac loại VK gây bệnh hang đầu tại khoa

HSTC-BV175 la cac VK Gr(-) hiếu khí:

Acinetobacter spp (37,5%), P.aeruginosa

(25%). VK Gr(+) hay gặp la S. aureus

(18,8%). Tất cả cac VK nay đều khang

thuốc rất cao. VK Gr(-) khang hầu hết cac

Cephalosporin thế hệ 3 va Quinolon.

KẾT LUẬN

Kết quả điều trị:

● Tỷ lệ ĐT thanh công VPTM la 89,5%

(57,9% BN LS cải thiện tốt, 31,6% BN cải

thiện chậm). Tỷ lệ TV la 10,5% xảy ra ở

nhóm điều trị KS ban đầu không phù hợp.

● Tỷ lệ KS ĐT kinh nghiệm không phu hợp

với VK gây bệnh rất cao (68,4%) do cac VK

gây VPTM khang thuốc va đa khang thuốc.

KẾT LUẬN

● NSPQ hut đờm, rửa PQPN giup cải thiện

thông khí ở BN VPTM co tăng tiết đờm

nhiều. Giup định danh VK, tỷ lệ cấy khuẩn

dương tính cao (84,2%). Điều trị hiệu quả

cac trường hợp xep phổi do đờm un tăc

(100%).

Xin cảm ơn

sự theo dõi của quý đồng nghiệp !