VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN

THỞ MÁY

TS ĐÀO XUÂN CƠ

KHOA HSTC-BV BẠCH MAI

Định nghĩa

• Định nghĩa Viêm phổi của bản 2005 là sự xuất hiện “xâm nhiễm mới ở phổi cùng với bằng chứng lâm sàng thâm nhiễm đó là do nhiễm trùng, bao gồm sốt mới xuất hiện, đờm mủ, tăng bạch cầu, và giảm oxy hóa máu”.

• Viêm phổi bệnh viện (HAP) được định nghĩa là viêm phổi không ủ bệnh ở thời điểm nhập viện và xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ trở lên.

• Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện sau khi đạt ống nội khí quản >48 giờ.

2

1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005). Guidelines for the

management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated

pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 171:388 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society

Tình hình VPLQTM trên thế giới

Quốc gia Tần xuất mắc

Hoa Kỳ1 (2012) 4,4/ 1000

Tây Âu2

( 2001- 2009)

8,3/ 1000

Malaysia3 (2010) 10,1/ 1000

Thái lan4 (2007) 8,3/ 1000

1. CDC 2013. Ventilator Associated events

2. Vanhems et al. Early-onset VAP incidence ICU: a surveillancebased study

3. Charity Wip. Bundles to prevent VAP: how valuable are they?

4. Malaysia regystry Intesive care report 2010

Tình hình VPLQTM tại Khoa HSTC BV Bạch Mai

Khoa HSTC

BV Bạch Mai Tần xuất mắc VPLQTM

Giang Thục Anh

(2004)

41,5/1000

Nguyễn Việt Hùng

(2008)

63,5/1000

Nguyễn N. Quang

(2011)

46/1000

Hà Sơn Bình (2015) 24,8/1000

Yếu tố nguy cơ VPLQTM

• Yếu tố cơ địa bệnh nhân:

- Bệnh nhân lớn tuổi, COPD

- Suy dinh dưỡng

- Suy giảm miễn dịch

- Bệnh nền/ bệnh đang tiến triển

• Yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị:

- Đặt NKQ (hoặc mở khí quản) và thở máy

- Điều trị kháng sinh , PPI, an thần, giãn cơ…

- Hít dịch hầu họng hoặc trào ngược từ dạ dày

Biểu hiện lâm sàng: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển và có một trong các dấu hiệu sau:

Sốt Dịch phế quản đục Tăng bạch cầu Tăng tần số thở Giảm VT, tăng thông khí phút Giảm ô xy máu

Khám lâm sàng:

Sốt và tăng số lượng đờm (qua nội khí quản/MKQ) Nghe ran ngáy không đều Giảm rì rào phế nang, ran nổ Thở ra gắng sức, tăng công hô hấp Co thăt phế quản hoặc ho máu

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM Theo CDC 2013 và Johanson

Giảm thông khí sau 1 giai đoạn ổn định: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

PEEP: PEEP giảm hoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó là tăng PEEP

≥ 3 cm H2O, duy trì ≥ 2 ngày;

FiO2: giảm hoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó là tăng FiO2 ≥ 0,15

%, duy trì ≥ 2 ngày.

Dấu hiệu toàn thân: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

Sốt > 38°C hoặc < 36o C

Bạch cầu > 12x 109/L hoặc < 4x 109/L

Và 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

X-quang phổi: thâm nhiễm mới và kéo dài, đông đặc hoặc hang

đánh giá bởi 2 bác sỹ

Bắt đầu dùng kháng sinh mới

Tăng tiết phổi: 1trong 2 tiêu chuẩn sau:

Tăng tiết đờm mủ phế quản phổi

≥ 25 bạch cầu trung tính trong vi trường

X quang phổi

Phải chụp xquang cho tất cả các BN nghi ngờ VAP.

Tổn thương bao gồm: Đám thâm nhiễm mới xuất hiện, hình ảnh

phế quản chứa khí (air bronchograms), có thể có tràn dịch màng

phổi

Hình ảnh xquang thay đổi chậm hơn so với lâm sàng và khí máu

CẬN LÂM SÀNG

X quang phổi

CẬN LÂM SÀNG

XN dịch phế quản: tất cả các bệnh nhân nghi VAP và tổn thương trên Xquang phổi Có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm: Không nội soi và nội soi: không nội soi: Lấy đờm bằng ống hút kín Rửa phế quản tối thiểu (Mini-BAL )

CÁC PP LẤY BỆNH PHẨM

Vi khuẩn gram âm

Trực khuẩn mủ xanh

Acinetobacter spp.

Klebsiella

Proteus spp

E. coli

Serratia

H. influenza

Vi khuẩn gram dương

Staphylococcus aureus

Streptococcus. Pneumoniae

Nấm

VI SINH VẬT

Chẩn đoán vi sinh Loại vi khuẩn

Số bệnh nhân nhiễm vi khuẩn

Số lượng (n= ) Tỷ lệ

Tác nhân là 1 loại vi khuẩn

A.baumanii 45 66,18%

Pseudomonas aeruginose 6 8,82%

Klebsiella pneumoniae 8 11,76%

Chyseobacterium

menigosepticum 1 1,47%

Staphylococcus aureus 2 2,94%

Burkholderia pseudomallei 1 1,47%

Candida Albicans 6 8,83%

Aspergilus fumigatus 2 2,94%

Tác nhân là 2 loại vi khuẩn

A.baumanii và

K.pneumoniae 2 2,94%

K.pneumoniae và

P.aeruginose 2 2,94%

A. baumanii và P.

aeruginose 1 1,47%

Tổng 68 100% Hà Sơn Bình Luận văn Bs Chuyên khoa 2 -2015

VPBV và VPTM tại các quốc gia Châu Á

Am J Infect Control 2008;36:S93-100

Nguyên nhân HAP (tất cả các trường hợp bao gồm VAP): tần suất chung của các mầm bệnh nghuyên nhân*

VPBV GĐ sớm VPBV GĐ trung bình VPBV GĐ muộn

1 3 5 10 15 20

S. pneumoniae

H. influenzae

MSSA or MRSA

Enterobacter spp.

K. pneumoniae, E. coli

P. aeruginosa

Acinetobacter

S. maltophilia

Ngày nằm viện

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416 Verhamme KM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389-97

Candida spp.?

Tử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854–3862

CAP: viêm phổi cộng đồng HCAP: viêm phổi liên quan chăm sóc y tế HAP: viêm phổi bệnh viện VAP: viêm phổi liên quan thở máy

Hậu quả VPLQTM

Nhóm

VPLQTM

Nhóm không

VPLQTM p

Số ngày thở

máy(TB±SD) 17,7± 7,0 7,8± 6,4 p=0,001

Số ngày nằm

HSTC 19,5± 7,3 11,9± 2,9

p=0,001

Tỷ lệ tử vong 42% 30% p=0,065

Hà Sơn Bình Luận văn Bs Chuyên khoa 2 -2015

ĐIỀU TRỊ VPLQTM

- Nguyên tắc lựa chọn KS:

+ Cơ địa, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo

+ Các kháng sinh đã dùng trước đó

+ Mức độ thâm nhiễm phổi

+ Dịch tễ học và mức độ nhạy cảm vi khuẩn từng khoa

- KS điều trị: có và không có nguy cơ kháng KS

- Liều lượng: Dùng liều tối ưu, chỉnh liều theo chức năng

gan thận, và các tác dụng phụ hàng ngày

- Chiến lược điều trị: “Xuống thang kháng sinh”, khi kết

quả cấy dương tính theo KSĐ.

TỔNG QUAN

Khái niệm kháng thuốc

- VK đa kháng: VK kháng ≥ 2 loại điều trị VK

- VK kháng rộng: chỉ còn nhạy với 1 KS

- VK kháng toàn bộ: kháng với tất cả KS

Cơ chế kháng thuốc

- VK sản xuất enzym phá hủy hoạt tính của KS

- Thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế VK bào đối với KS

- Điểm gắn của KS có cấu trúc bị thay đổi

- Hệ thống bơm ngược (efflux pump) đẩy KS ra khỏi TB

- VK có enzym đã bị thay đổi

- Thay đổi con đường trao đổi chất mới không bị ức chế bởi KS

Burke JP (2003) . Infection control—a problem for patient safety. N Engl J Med.348: 651–656.

Tình hình kháng kháng sinh tại BV Bạch Mai

Nghiên cứu P aeruginosa

A baumannii

Khoa Vi Sinh1

(2007)

40% cefta,cipro,Ami

25,7% imipenem

26,1% piper- tazo

50% carbapenem,

fluoroquinolones và

aminoglycoside

Bùi Hồng Giang

(2012)

76,5% ceftazidime,

63,2% imipenem,

61,1% ciprofloxacin.

97% carbapenem

98% cephalosporin

95-98%aminoglycosid

Trần Hữu Thông2

(2013)

100% ceftri, amp/sulb

65% ceftazidime,

40% tobramycin.

70% - 80% quinolon,

70% carbapenem,

80% am/sul,pip/tazo.

1.Đ.M.P(2007): “Giám sát nhiễm khuẩn dựa trên kết quả XN vi sinh BVBM”.

2. Nguyễn Hữu Thông (2014), Nghiên cứu căn nguyên VPLQTM và

hiệu quả dự phòng hút dịch liên tục hạ thanh môn, LVTNTS- ĐHYHN.

Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: 388-416

VPBV sớm /không YTNC VK đa kháng

K. pneumoniae

ESBL+ hay nghi

ngờ Acinetobacter

PRSP (-)

VPBV muộn /có YTNC

VK đa kháng

PRSP (+)

Moxifloxacin hay

Levofloxacin 750 mg qd

hay Ceftriaxone

hay Ertapenem

hay Ampicillin / sulbactam

Moxifloxacin hay

Levofloxacin 750 mg qd

Carbapenem (Merpenem)

+ Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H / levofloxacin 750 mg

qd

Hoặc aminoglycoside

Nghi ngờ MRSA

Antipseudomonal ß-lactam / Carbapenem

(Meropenem) +

Vancomycin / Linezolid

+ Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H / levofloxacin 750 mg qd

Hoặc aminoglycoside

Antipseudomonal ß-lactam / Carbapenem

+ Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H / levofloxacin 750 mg qd

Hoặc combination of aminoglycoside and

azithromycin

Nghi ngờ Legionella

All doses mentioned are for intravenous routes MDR = Multidrug resistant PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase

ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005

INITIAL TREATMENT OF VAP AND HAP 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society

of America and the American Thoracic Society

21

ASTS 2002-2006. Data from the first 6 months of 2006.

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0% Klebsiella E. coli Acinetobacter P. aeruginosa

Ceftazidim

Cefepim

Ciprofloxacin

Imipenem

% đề kháng

ĐỀ KHÁNG KS NGÀY CÀNG GIA TĂNG

Mức độ đề kháng kháng sinh Mức độ kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii

Khoa vi sinh (2007): Carba kháng 50%,

N.N.Quang (2011): Mino nhạy 87%, Doxy nhạy 82%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Trung gian

Kháng

Nhạy

Mức độ đề kháng kháng sinh

Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginose

B.H. Giang (2012): kháng ceftazidime 76,5%, imipenem 63,2%

N.H.Thông (2013): kháng 65% với ceftazidime, 20% với carba và quinolon

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Trung gian

Kháng

Nhạy

Mức độ đề kháng kháng sinh

Mức độ đề kháng kháng sinh của Kleb pneumonia

N.N. Quang (2011): nhạy Mero và Imipenem 90%

B.H. Giang (2013): nhạy Meropenem 57%, Imipenem 52%, Fosmycin 75%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Mer

open

em

Ert

apen

em

Imip

enem

Am

ikac

in

Tobra

myci

n

Gen

tam

yci

n

Lev

ofl

oxac

in

Cip

rofl

oxac

in

Chlo

ram

phen

icol

Am

pic

ilin

+…

Pip

erac

ilin

+…

Cef

oper

azol

+…

Am

oxyci

clin

+A

.…

Van

com

yci

n

Fosm

yci

n

Trung gian

Kháng

Nhạy

26

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus

S.aureus kháng methicillin 88,9%, erythromycin 100%, clindamycin 87,4%,

moxifloxacin 58,3%. Chưa phát hiện chủng S. aureus kháng vancomycin và

linezolid.

Bars represent number of new antimicrobial agents approved by the FDA

Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs. July 2004. Spellberg B et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1279-1286. New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1912

0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nu

mb

er o

f ag

ents

ap

pro

ved

1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-05 2008

1 2009

1 2010

Sô lương kháng sinh mới đươc FDA chấp thuận theo thời gian

Mục đích điều trị nhiễm trùng

Diệt hết VK hay giảm tối đa VK tại vị trí nhiễm

trùng

Giảm mang VK kháng thuốc

Hạn chế tác động đến dòng VK bình thường

Tối đa hiệu quả LS

Hiệu quả -giá thành

Giảm thiểu chọn lọc kháng thuốc

Giảm thiểu phát tán VK kháng thuốc

Giảm thiểu chọn lọc dòng VK kháng thuốc

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alvarez-Lerma Rello Luna Kollef Clec'h B.H.Giang

Adequate init. antibiotic

Inadequate init. antibiotic

#REF!

(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94)

(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200)

(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685)

(Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20)

Bùi Hồng Giang (2013). Luận văn cao học

Tư vong va chon lựa khang sinh

khơi đâu theo kinh nghiệm

Điều trị thích hơp sớm: quan trong

Bùi Hồng Giang (2013)

Các loại NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp

Chẩn đoán NKBV Phù hơp

(n = 107)

Không phùhơp

(n = 122) p

Viêm phổi bệnh viện, n(%) 58(54,2) 98(80,3) 0,000

VPTM muộn, n(%) 40(37,4) 75(61,5) 0,000

VPTM do MRSA, n(%) 1(0,9) 10(8,2) 0,01

VPTM do VK Gram(-) đa kháng, n(%) 25(23,4) 77(63,1) 0,000

VPTM do nhiều tác nhân, n(%) 9(8,4) 23(18,9) 0,023

NKTN n(%) 13(12,1) 6(4,9) 0,048

NK huyết BV, n(%) 22(20,6) 10(8,2) 0,007

NK ổ bụng, n(%) 6(7,6) 0(0) 0,007

NK ống thông TMTT, n (%) 6(5,6) 7(5,7) >0,05

NKBV muộn(> 7 ngày), n (%) 44(41,1) 53(43,4) 0,723

Điều trị thích hơp sớm: quan trong

Bùi Hồng Giang (2013) Việt Nam: chưa làm được BAL thường qui cho nên

có sự khác giữa kết quả nuôi cấy và kháng sinh

TỈ LỆ TỬ VONG DO BỆNH VPTM Ở KHOA HSTC BV BẠCH MAI

Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp

Bùi Hồng Giang (2013). Luận văn cao học ( 49% so với 11,1% p < 0,001)

The 4 Ds Right DRUGS DOSE DE- ESCALATION DURATION

Tránh dùng Kháng sinh

không cân thiết

Điều trị Kháng sinh

khơi đâu thích hợp

The ARDS APPROPRIATE RAPID DOSE STOP

ĐIÊU TRI KS - nghệ thuật cân bằng

LENGTH OF THERAPY 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of

America and the American Thoracic Society

XXI. Should Patients With VAP Receive 7 Days or 8–15 Days of Antibiotic Therapy?

1. For patients with VAP, we recommend a 7-day course of antimicrobial therapy rather than a longer duration (strong recommendation, moderate-quality evidence).

2. For patients with HAP, we recommend a 7-day course of antimicrobial therapy (strong recommendation, very low quality evidence).

3. . For patients with HAP/VAP, we suggest using PCT levels plus clinical criteria to guide the discontinuation of antibiotic therapy, rather than clinical criteria alone (weak recommendation, low-quality evidence).

4. For patients with suspected HAP/VAP, we suggest not using the CPIS to guide the discontinuation of antibiotic therapy (weak recommendation, low-quality evidence).

5. For patients with HAP/VAP, we suggest that antibiotic therapy be de-escalated rather than fixed (weak recommendation, very low-quality evidence).

35

MDR A. baumanii (In vitro) MDR A. baumanii (Clinical)

Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin

Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam

Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + KS khác (gồm cả Meropenem)

Polymixin B, Cecropin Carbapenem + Sulbactam

Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Carbapenenem + Cefoperazone/sulbactam

Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone

/sulbactam

Colistin + Carbapenem + Sulbactam hoặc

Colistine + Carbapenem + Rifampin

Tigecycline

Tigecycline + Carbapenem

Tigecycline + Colistin

Tigecycline + Colistin + Carbapenem

Những chon lựa điều trị phối hợp

KS hiện nay cho MDR A. baumanii

S. marcescens

A. baumannii

P. aeruginosa

S. marcescens

A. baumannii

P. aeruginosa

0.5 h Inf (%)

98.5

89.7

89.4

94.5

72.7

72.5

1.0 h Inf (%)

98.9

91.4

91.2

96.2

76.4

76.0

2.0 h Inf (%)

99.4

94.1

94.4

98.1

83.7

82.6

3.0 h Inf (%)

99.6

95.8

96.7

98.9

89.2

87.9

Tỉ lệ diệt khuẩn trên 2000 đối tượng trong nghiên cứu Monte

Carlo, dùng liều truyền mỗi 8 h ơ trạng thái ổn định Mục tiêu cuối cùng: Diệt khuẩn tối đa

Truyền kéo dài & liều lượng Tận dụng tối đa cả 2 mặt: thời gian và nồng độ

Ca

rba

pe

ne

m

2000m

g

Carb

ap

en

em

500m

g

Drusano G. Personal Communication.

Hiệu quả của điều trị kháng sinh kết hợp với colistin trong nhiễm khuẩn đa kháng thuốc

•Retrospective cohort clinical study of 258 patients

• 52% isolated were polymyxin-only-susceptible

• Remainder were susceptible to colistin & at least 1 other antibiotic

Rưa tay

Dung alcohol foam

Phòng ngừa kháng thuốc cho thiên niên kỷ mới

Chiến lươ chung

─ Tăng cường giám sát VAP

─ Tuân thủ quy trình rửa tay

─ Thở máy không xâm nhập khi có thể

─ Rút ngắn thời gian thở máy

─ Đánh giá hằng ngày để cai máy và có protocol

─ Giáo dục, tập huấn cho những nhân viên chăm sóc bệnh

nhân.

DỰ PHÒNG VAP

DỰ PHÒNG VAP

DỰ PHÒNG VAP

Dự phòng hít vào phổi

─ Tư thế đầu cao 35 - 450

─ Tránh tình trạng dạ dày quá đầy

─ Tránh tình trạng thay nội khí quản, đặt lại NKQ

─ Sử dụng hệ trên thống hút trên cuff

─ Duy trì áp lực cuff ít nhất 20 cmH2O

DỰ PHÒNG VAP

Dự phòng vi khuẩn cư trú (colonization)

─ Đặt ống NKQ đường miệng thay cho đường mũi

─ Tránh dùng thuốc kháng H2 và ức chế bom

─ Chăm sóc răng miệng hằng ngày

Giảm thiểu nhiễm khuẩn dụng cụ thở máy

─ Rửa dụng cụ (dây máy thở, bình ẩm…)

─ Loại bỏ các chất bẩn trong dây máy thở

─ Khử khuẩn dụng cụ

DỰ PHÒNG VAP

Không ai chi trả cho chi phí cồn sát khuẩn Nhiễm trùng bệnh viện ở Việt Nam rất cao

Chiến lược 12 bước để phòng ngừa đề kháng kháng sinh

PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG

1 Tiêm truyền

2 Loại bỏ catheter

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIỆU

QUẢ NHIỄM TRÙNG

3 Tìm bệnh nguyên

4 Tham vấn chuyên gia

SỬ DỤNG KHÔN KHÉO KHÁNG SINH

5 Thực hành kiểm soát KS

6 Sử dụng số liệu tại chỗ

7 Điều trị nhiễm trùng, không lây nhiễm

8 Điều trị nhiễm trùng, không “khúm vi trùng”

9 Biết khi nào nói “không” với vancomycin

10 Ngừng điều trị khi nhiễm trùng đã khỏi hoặc

không thể

PHÒNG NGỪA LÂY BỆNH

11 Phân lập bệnh nguyên

12 Pha vỡ cac mắt xích lây nhiễm

Centers for Disease Control. Available at

www.cdc.gov/drugresistance/healthcare. December 2011