NHIỄM CANDIDA MÁU – CANDIDA XÂM LẤN

TẠI ICU-ỨNG DỤNG GUIDELINE VÀO

THỰC TIỄN LÂM SÀNG

BS Thái Minh Thiện

BV tim Tâm Đức

10/29/2019

Phân bố các chủng vi nấm

10/29/20192

10/29/20193

VIỆT NAMASIA PACIFIC

PHÂN BỐ CHỦNG CANDIDA

Tan TY et al. Medical Mycology, 2016, 0, 1-7.

3

Candida là nguyên nhân thứ 3 thường gặp nhấttrong nhiễm khuẩn ở ICU

* 7087 patients; 69.8% with microorganism-positive isolates** Other than E. coli, Enterobacter, Klebsiella,

Pseudomonas, or Acinetobacter

**

Vincent JL et al. JAMA. 2009;302:2323-9 10/29/20194

Chart1

Staphylococcus aureus

Pseudomonas species

Candida

Other Gram-negatives**

Escherichia coli

Klebsiella species

S epidermidis

MRSA

Total

Proportion of microorganism-positive isolates (%)

Global data*

20.5

19.9

17

17

16

12.7

10.8

10.2

Sheet1

Total

Staphylococcus aureus20.5

Pseudomonas species19.9

Candida17

Other Gram-negatives**17

Escherichia coli16

Klebsiella species12.7

S epidermidis10.8

MRSA10.2

Các yếu tố nguy cơ của nhiễmCandida xâm lấn

• Bn nặng, đặc biệt bn điều trị lâu dài tại ICU• Phẫu thuật bụng, đặc biệt bn có dò chỗ nối ruột hoặc PT bụng nhiều

lần• Viêm tuỵ cấp hoại tử• Bệnh máu ác tính• Ghép tạng đặc• U tạng đặc• Sơ sinh, đặc biệt trẻ thiếu cân, trẻ sinh non• Sử dụng kháng sinh phổ rộng• Có catheter tĩnh mạch trung tâm• Dinh dưỡng toàn thể qua đường tĩnh mạch• Lọc máu• Sử dụng corticoid hoặc hoá trị ung thư• Có hiện tượng cư trú bất thường của Candida trong cơ thể

(colonization index >0,5 hoặc colonization index hiệu chỉnh >0,4)

Kullberg BJ et al. N Engl J Med 2015;373:1445-1456 10/29/20195

Nhiễm nấm candida xâm lấn:thực trạng và thách thức Chẩn đoán NNXL gặp nhiều khó khăn, đặc biệt tại Việt Nam, cấy máu

cho tỉ lệ dương tính thấp, trong khi các XN chẩn đoán “non-culture”

chưa có sẵn.

Đa số bn được Rx kháng nấm theo kinh nghiệm hoặc định hướng.

Gia tăng tỉ lệ nhiễm Candida non-albicans liên quan đến sử dụng

Fluconazol và gia tăng các thủ thuật xấm lấn.

Rx trễ làm gia tăng đáng kể tỷ lệ TV, Rx kháng nấm thích hợp chậm trễ

sẽ làm giảm 7,6% khả năng sống còn của bn nhiễm nấm máu mỗi giờ

(Kollef và cs).

Kollef ED et al. Septic shock attributed to Candida infection: importance of empiric therapy and source control. Clin infect Dis 2012;54: 1739-4610/29/20196

Điều trị thuốc kháng nấm muộn

Patients with early treatment (≤ 48 h) had an increased survival rate when compared with those receiving delayed therapy (> 48 h)1

Delayed treatment is an independent factor of mortality (adjusted odds ratio 1.50; p < 0.05)2

46 episodes of candidaemia

1. Nolla-Salas J, et al. Intensive Care Med 1997;23:23–302. Garey KW, et al. Clin Infect Dis 2006;43:25–31 10/29/20197

Điều trị khởi đầu thuốc kháng nấm muộntăng tỉ lệ TV

3 independent factors of mortality1

High APACHE II score

Previous antibiotic therapy

Delayed antifungal therapy

157 episodes of candidaemia

n=142 n=38 n=20 n=24

p

Septic Shock Attributed to Candida Infection: Importance of Empiric Therapy and Source ControlMarin Kollef,1 Scott Micek,2 Nicholas Hampton,3 Joshua A. Doherty,3 and Anand Kumar4'Pulmonary and Critica* Care Division, Washington University School of Medicine, zPharmacy Department, Barnes-Newish Hospital, 3Hospital hformatics Group, BJC Healthcare, St Louis, Missouri; and 'Sections of Critical Care Medicine and Infectious Diseases, University of Manitoba, Winnipeg, Canada

Điều trị kháng nấm trong vòng 24 giờ* & Kiểm soát nguồn lâyĐiều trị kháng nấm sớm và thích hợp: làm giảm 50% tử vong

10/29/20199Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):1739—46

Qui tắc 1: thực hiện tất cả các xét nghiệmchẩn đoán trước điều trị

• Thực hiện cấy máu TRƯỚC điều trị– > 2, tốt nhất 3 chai (hiếu khí /yếm khí với resins, chai

đặc biệt)– Mầm cấy thấp cần 10 ml máu cho mỗi chai

• Biomarkers và các kỹ thuật sinh học phân tử – Có thể giúp ngưng thuốc sớm

• Các vị trí nhiễm nghi ngờ :– Chọc hút trực tiếp /phòng mổ

• Vị trí cư trú khúm nấm (Colonization sites)

10/29/201910

Qui tắc 2: thực hiện tất cả các thăm khámđể loại trừ các chẩn đoán khác

• Các nguồn nhiễm khác– Định hướng bằng thăm khám lâm sàng tốt– CT scan / Siêu âm …

• Sốt do các bệnh không lây nhiễm• Các tác nhân nhiễm trùng khác

– Vi khuẩn +++– Virus– Các nấm khác

10/29/201911

Qui tắc 3: để ngưng hoặc xuống thang sớm, đánh giá các nguy cơ thất bại hoặc tái phát

• Có thể quan trọng nếu

– Hệ thống miễn dịch kém

• Giảm BC hạt

• Điều trị với thuốc giảm miễn dịch hoặc Corticosteroid liều cao

• BN ghép tạng

• Khác: liều thường dùng corticosteroid?

– Ổ nhiễm trùng tiên phát/thứ phát chưa được kiểm soát tốt

• Kiểm soát nguồn nhiễm không hiệu quả

• Các thiết bị cấy ghép hoặc các catheter lưu tại chỗ

10/29/201912

CA LÂM SÀNG

Họ tên : N T A T - Nữ

Năm sinh : 1972

Địa chỉ : Q 5 – TPHCM

Nhập viện ngày :lúc 17 giờ ngày 03 /05/2019

Lý do NV : BV TMHH chuyển vì sốc nhiểm khuẩn- phù phổi

cấp suy tim

10/29/201913

Tiền Sử

THA (-)

Đái tháo đường (-)

Thuốc lá (-)

RLCH lipide (-)

Suy tim (-)

Bạch cầu cấp dòng lympho được hóa trị liệu 3 liều tại BV

TMHH

10/29/201914

Bệnh sử Bệnh nhân nhập viện BV TMHH từ 15/4/2019 với chẩn đoán leucemie

cấp dòng Lympho đã được hóa trị liệu 3 lần và đang hóa trị liệu lần thứ

4 với phác đồ : CVAD + Ponaterib

Bệnh nhân có tình trạng suy tủy sâu sau hóa trị

Từ 1/5/2019 bệnh nhân xuất hiện sốt cao, đau bụng vùng thượng vị +

tiêu phân lỏng sau đó nhanh chóng vào tình trạng nhiểm trùng huyết –

sốc nhiểm trùng

Tại BV HH bệnh nhân được dùng 3 kháng sinh : Meropenem + Amikacin

+ Teicoplanin và vận mạch Noradrenaline, kích bạch cầu bằng

Neupogen

10/29/201915

Bệnh sử

Sau 2 ngày điều trị tình trạng sốc nhiểm trùng không cải

thiện, bệnh nhân vào suy thận cấp, suy đa tạng cần dùng

vận mạch liều tối đa(Noradre 1,1mcg/kg/p)

Ngày 3/5/2019 bệnh nhân xuất hiện khó thở ngày càng

tăng và vào cơn phù phổi cấp

Hội chẩn liên viện chẩn đoán suy tim cấp phù phổi cấp –

sốc nhiểm trùng – suy đa tạng

Chuyển BV tim Tâm Đức điều trị chuyên khoa

10/29/201916

Tình trạng lúc nhập viện Nhịp tim : 170 – 180 l/p – rung nhỉ

HA : 105/65 với Noradre 1,1mcg/kg/p

Nhịp thở : 34 l/p

SP02 : 100% oxy mask 15l/p

Bệnh nhân tỉnh, khó thở bứt rứt

Vừa đến phòng cấp cứu bệnh nhân có cơn gồng người mất tri giác

khoảng 3 phút sau đó tỉnh táo hoàn toàn, không dấu thần kinh định vị

CT Scan não không thấy nhồi máu, xuất huyết não

10/29/201917

ECG lúc nhập viện

10/29/201918

X Quang lúc nhập viện

10/29/201919

Siêu âm tim lúc nhập viện

Giảm động toàn bộ các thành tim

Dãn buồng thất trái

FE 25 – 30%

Hở van 2 lá 2/4

Tăng áp động mạch phổi

Tràn dịch màng phổi 2 bên

Tràn dịch màng tim lượng ít

10/29/201920

Xét nghiệm lúc nhập viện

BC : 1.200 – N : 75%

Hb : 8.8g/l

TC : 24.000

CRP : 258mg/l

Lactate : 11g/l

PCT : 28.4 ng/ml

10/29/201921

Xét nghiệm lúc nhập viện Hs troponin T : 778 – 668 pg/ml

NTproBNP : 27.856pg/ml

D dimer : 13.330ng/ml

GOT : 3386UI/l

GPT : 4991 UI/l

INR : 3.43

TCK : 40

Fib : 5g/l

Creatinine 256mmol/l

10/29/201922

Chẩn đoán Phù phổi cấp – suy tim cấp sau hóa trị

Nhiểm trùng huyết – sốc nhiểm khuẩn – suy đa tạng

Leucemie cấp dòng lympho hóa trị lần thứ 4 – suy tủy sâu

sau hóa trị

10/29/201923

Xử trí ban đầu

Dobutamin TTM

Noradrenaline TTM

Furosemide Bolus + TTM

Kháng sinh : Meropenem + Teicoplanin + Levofloxacin

Truyền tiểu cầu đậm đặc + Neupogen

10/29/201924

Vấn đề tim mạch

Sau 24 giờ điều trị tình trạng suy tim không cải thiện

Bn khó thở ngày càng tăng

SP02 giảm phải thở máy hổ trợ

Phổi đầy ran ẩm, nổ 2 phế trường

Thiểu niệu vô niệu

Vàng da vàng mắt , Bilirubin tăng cao

Tím đen đầu các ngón chân

SA tim FE giảm nặng 20%, giảm động toàn bộ buồng thất trái

10/29/201925

Vấn đề tim mạch ( 2)

Tăng liều dobutamin

Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ ( IABP)

Lọc máu liên tục ( CRRT)

Tiếp tục furosemide TTM

10/29/201926

Vấn đề tim mạch(3) Sau 3 ngày điều trị tích cực tình trạng suy tim có cải thiện:

BN giảm khó thở

Phổi giảm ran

Chức năng tim bắt đầu cải thiện FE 30 – 35%

Nước tiểu tăng dần

10/29/201927

Vấn đề tim mạch (4)

Dobutamin giảm dần và ngưng vào ngày 10

CRRT ngưng sau 3 ngày lọc liên tục

Thể tích nước tiểu > 1.5ml/kg/giờ

Bệnh nhân xuất hiện tím các đầu ngón chân và lan lên bàn

chân 2 bên( phải > trái )

SA mạch máu : Mạch máu đoạn xa tưới máu tốt

Rút IABP sau 7 ngày

10/29/201928

Vấn đề tim mạch(5)

Suy tim tiến triển tốt

FE về bình thường sau 10 ngày

Hoại tử khô ngón và bàn chân phải tiến triển nặng thêm dù

tưới máu chi tốt

Hội chẩn CTCH đoạn chi bàn chân phải và 2 ngón bàn

chân trái

Tình trạng hoại tử không tiến triển thêm vết thương lành tốt

10/29/201929

Vấn đề nhiễm khuẩn

10/29/201930

Kháng sinh đang dùng tại BV HH

Meropenem

Amikacin Levofloxacin

Teicoplanin

10/29/201931

Vấn đề nhiễm trùng Sau 24 giờ :

BN sốt cao 400

Li bì

Suy đa cơ quan tiến triển

BC bắt đầu tăng

CRP, PCT tăng cao

SOFA score : 12

10/29/201932

10/29/201933

34ATS/IDSA HAP Guidelines, AJRCCM; 2005:171:388-416Verhamma KM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28: 389-97

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Vấn đề nhiễm trùng

Nhiểm thêm tác nhân đa kháng : Pseudomonas ,

Acinetobacter, Stenotrophomonas, KPC

Nhiểm nấm

10/29/201935

10/29/201936

Tỷ lệ kháng KS của A. baumanii & P. aeruginosa tại Việt Nam

Công thức điều trị Acinetobacter

Imipenem Colistin

Meropenem Colistin

Sulbactam Colistin

10/29/201937

P. auruginosa - Acinetobacter

Imipenem/Meropenem – Levofloxacin – Teicoplanin

--> Thêm Colistin

38 10/29/2019

Stenotrophomonas maltophiliaCác kháng sinh có thể còn nhay cảm :

- Ceftazidim

- Levofloxacin

- Ticarcillin

- Cotrimoxazole

- Tigecycline

- Colistin

Thêm Colistin

39 10/29/2019

10/29/201940

Tỷ lệ Klebsiella pneumonia kháng carbapenem

10/29/201941

Điều trị Enterobacteriaceae khángCarbapenem (CRE)

10/29/201942

Những KS điều trị GNB và phác đồ được chấpnhận gần đây

Vấn đề nhiễm khuẩn đa kháng

Đang dùng : Imipenem/Meropenem + Levofloxacin

+ Teicoplanin

Cân nhắc thêm kháng sinh colistin

10/29/201943

NGUY CƠ NHỄM CANDIDA MÁU – CANDIDA XÂM LẤN

10/29/2019

44

National Epidemiology of Mycosis Survey (NEMIS) was a prospective, multicenter study conducted at 6 US sites from 1993–1995 to examine rates of risk factors for the development of candidal bloodstream infections (CBSIs) among patients in surgical and neonatal intensive care units >48 hours. Among 4276 patients, 42 CBSIs occurred. Adapted from Blumberg HM et al, and the NEMIS Study Group Clin Infect Dis 2001;33:177–186; Garber G Drugs 2001;61(suppl 1):1–12.

Những nguy cơ nhiễm Candida máu Không giảm BC Neutrophils - Hàng rào bảo vệ bị phá vỡ

Suy thận cấp (RR 4.2) Nuôi dưỡng bằng đường TM với DD lipid (RR 3.6) Phẫu thuật trên đường tiêu hóa trước đó (RR 7.3) Đặt đường TM trung tâm ? ống thông 3 nòng (RR 5.4) Kháng sinh phổ rộng Tiểu đường, phỏng, corticosteroids Thông khí cơ học Bệnh thận mạn – lọc máu

Giảm BC Neutrophils – những nguy cơ ở trên + giảm miễn dịch TB và bệnh lýác tính.

Giảm miễn dịch nặng: ghép tủy hoặc ghép tạng đặc

10/29/201945

46

10/29/2019

Chẩn Đoán Nhiễm trùng huyết – sốc nhiểm trùng do Aeromonas veronii

bv sobria

Nhiễm Candida xâm lấn

10/29/201947

10/29/201948

Điều trị nhiễm candida máu không giảmbạch cầu hạt

Lưu ý : Fluconazol chỉ được dùng khi bệnh không nặng và không có

bằng chứng candida kháng Fluconazole

Kháng nấm Khuyến cáo Chứng cứ

Echinocandin( Caspofungin) Strong High

Fluconazol 800/400 Strong High

Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 10/29/201949

Điều trị nhiễm candida máu không giảmbạch cầu hạt(TT)Kháng nấm Khuyến cáo Chứng cứ

Lipid formulation Am B( 3 – 5mg) là biện pháp

thay thế khi không dung nạp hoặc kháng Azole

và Echinocandin

Strong High

Lipid formulation Am B( 3 – 5mg)

Nghi ngờ kháng Azole + EchinocandinStrong Low

Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 10/29/201950

Điều trị nhiễm candida máu giảm bạchcầu hạt(TT)

Kháng nấm Khuyến cáo Chứng cứ

Echinocandin ( Caspofungin 70/50mg) Strong Moderate

Lipid formulation Am B ( 3 – 5 mg) Strong Moderate

Fluconazol ( 800 / 400mg ) Weak Low

Lưu ý

Lipid formulation AmB là biện pháp thay thế Echinocandin vì độc tính AmB cao

Fluconazol chỉ được dùng khi bệnh không nặng và chưa dùng nhóm azole

Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 10/29/201951

Cân nhắc điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm& Cân nhắc lựa chọn thuốc

Sử dụng thuốc kháng nấm rộng rãi cần cân bằng với: chi phí, nguy cơ độc tính,

và làm gia tăng đề kháng thuốc

1. Huyết động học không ổn định

2. Tiếp xúc azole trước đây

3. Khúm hóa với chủng Candida đề

kháng azole

1. Huyết động học ổn định

2. Không tiếp xúc azole trước đây

3. Khúm hóa với chủng Candida nhạy

với azole

ECHINOCANDIN FLUCONAZOLE

10/29/2019 52

Intensive Care Med. 2019 Mar 25. doi: 10.1007/s00134-019-05599-w

*ESICM = European Society of Intensive Care MedicineESCMID = European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

Consensus statement in favour of Echinocandin (i.e. Caspofungin)

Echinocandins (i.e. Caspofungin) should be used as the first treatment option in critically ill patients with septic shock and multi-organ failure

(MOF) with invasive candidiasis (IC).

10/29/201953

Điều trịTiếp tục kháng sinh : Meropenem + Levofloxacin +

Teicoplanin

Caspofungin 70mg – 50mg/ ngày

10/29/201954

Diễn tiến

Ngày thứ 2 sau khởi động kháng nấmKQ cấy máu (+) Candida tropicalis

10/29/2019 55

Candida tropicalis Nhạy Kháng

Caspofungin (+)

Fluconazole (+)

Amphotericin B (+)

Diễn tiến

Giảm sốt – hết sốt sau 5 ngày

Huyết động cải thiện dần

Giảm dần vận mạch và ngưng hoàn toàn Noradre sau 10 ngày

Suy đa cơ quan cải thiện : có nước tiểu từ ngày 3, chức năng

gan cải thiện và về bình thường sau 5 ngày

KQ cấy máu 4 ngày sau đó (-)

Kháng nấm được ngưng sau 18 ngày điều trị

10/29/2019 56

X Quang

10/29/201957

Diễn Tiến

Chuyển bệnh nhân về BV TMHH tiếp tục điều trị

Leucemie theo phác đồ

10/29/201958

Cám ơn sự theo dõi của quý đồng nghiệp10/29/201959

NHIỄM CANDIDA MÁU – CANDIDA XÂM LẤN TẠI ICU-ỨNG DỤNG GUIDELINE VÀO �THỰC TIỄN LÂM SÀNGPhân bố các chủng vi nấmSlide Number 3Candida là nguyên nhân thứ 3 thường gặp nhất �trong nhiễm khuẩn ở ICUCác yếu tố nguy cơ của nhiễm �Candida xâm lấn�Nhiễm nấm candida xâm lấn:�thực trạng và thách thứcĐiều trị thuốc kháng nấm muộnĐiều trị khởi đầu thuốc kháng nấm muộn �tăng tỉ lệ TVSlide Number 9Qui tắc 1: thực hiện tất cả các xét nghiệm chẩn đoán trước điều trịQui tắc 2: thực hiện tất cả các thăm khám để loại trừ các chẩn đoán khácQui tắc 3: để ngưng hoặc xuống thang sớm, đánh giá các nguy cơ thất bại hoặc tái phátCA LÂM SÀNGTiền Sử Bệnh sử Bệnh sử Tình trạng lúc nhập viện ECG lúc nhập viện �X Quang lúc nhập viện Siêu âm tim lúc nhập việnXét nghiệm lúc nhập việnXét nghiệm lúc nhập việnChẩn đoán Xử trí ban đầu Vấn đề tim mạch Vấn đề tim mạch ( 2)�Vấn đề tim mạch(3) Vấn đề tim mạch (4)Vấn đề tim mạch(5) Vấn đề nhiễm khuẩnKháng sinh đang dùng tại BV HH Vấn đề nhiễm trùng Slide Number 33Slide Number 34Vấn đề nhiễm trùng Slide Number 36Công thức điều trị Acinetobacter P. auruginosa - AcinetobacterStenotrophomonas maltophiliaSlide Number 40Slide Number 41Slide Number 42Vấn đề nhiễm khuẩn đa khángNGUY CƠ NHỄM CANDIDA MÁU �– CANDIDA XÂM LẤNNhững nguy cơ nhiễm Candida máu Slide Number 46Chẩn Đoán Slide Number 48Điều trị nhiễm candida máu không giảm bạch cầu hạtĐiều trị nhiễm candida máu không giảm bạch cầu hạt(TT)Điều trị nhiễm candida máu giảm bạch cầu hạt(TT)Slide Number 52Slide Number 53Điều trị Diễn tiếnDiễn tiếnX Quang Diễn TiếnSlide Number 59