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Niña de 2 años con convulsióngeneralizada
Caso clínico Agosto Caso clínico Agosto 20102010
Javier Benito
Atendemos a una niña de 2 años que consulta por haber presentado una convulsión tónico-clónica generalizada hace 30 minutos. La convulsión ha durado menos de 5 minutos y ha sido el primer episodio. No tiene fiebre ni ha sufrido traumatismo alguno.
MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA
A su llegada en la zona de triaje presenta un TEP (Triángulo de Evaluación Pediátrico) normal, estable.
Se toman las constantes vitales: Peso 13 kg, FC 110 lpm, Tª 36ºC axilar, TA 96/63.
No presenta lesiones y la exploración neurológica y el resto de exploración por aparatos es normal.
APROXIMACIÓN INICIALAPROXIMACIÓN INICIAL
1. La niña ha presentado un primer episodio de convulsión afebril y es preciso realizar un TAC de urgencia.
2. Ante un primer episodio convulsivo de corta duración y recuperación total no es preciso estudio alguno ni seguimiento especializado.
3. La mejor opción es programar un EEG en la siguiente semana y seguimiento especializado.
4. Decido administrar una dosis de fenitoína y dejarla en observación.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
1. La niña ha presentado un primer episodio de convulsión afebril y es preciso realizar un TAC de urgencia.Dentro de las pruebas que se pueden valorar en el estudio y seguimiento de esta niña esta la TAC. Sin embargo, no existe urgencia para realizarla ya que la posibilidad de la presencia de una lesión intracraneal que precise un diagnóstico inmediato es muy remota (ausencia de antecedentes y signos de hipertensión IC, ausencia de focalidad neurológica, corta duración y recuperación total).
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
2. Ante un primer episodio convulsivo de corta duración y recuperación total no es preciso estudio alguno ni seguimiento especializado.
Esta afirmación es válida para una convulsión de estas características en el contexto de un cuadro febril. Una convulsión afebril requiere al menos una consulta con el neuropediatra.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
3. La mejor opción es programar un EEG en la siguiente semana y seguimiento especializado. Es probablemente la mejor opción de manejo para esta paciente. La probabilidad de que los episodios convulsivos se repitan en un futuro es alta. Será preciso un estudio y seguimiento especializados para establecer un diagnóstico y quizás la necesidad de tratamiento en el futuro.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
4. Decido administrar una dosis de fenitoína y dejarla en observación.
En este momento no es preciso tratamiento alguno, aunque la opción de observación durante unas horas, al menos hasta que la familia se haya tranquilizado, es recomendable.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
El Pediatra de Urgencias decide realizar una TAC para tranquilizar a la familia. Solicita consentimiento informado para sedar a la niña y pide a los padres que permanezcan fuera de la sala de Rx.
Una vez en la sala de Rx ordena administrar una dosis de 13 mg de propofol y se realiza la TAC.
EVOLUCIÓN CLÍNICA. EVOLUCIÓN CLÍNICA.
1. Una vez que ha decidido realizar una TAC, el pediatra ha escogido la mejor opción de sedación.
2. La mejor opción de sedación para esta niña es administrar midazolam por vía oral y 30 minutos después realizar la TAC con la presencia de la familia
3. La mejor opción es invitar a la familia a acompañar a la niña durante el TAC y valorar después la necesidad de fármacos.
4. La mejor opción de sedación para esta niña es administrar ketamina por vía i.m. y 15 minutos después realizar la TAC con la presencia de la familia
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
1. Una vez que ha decidido realizar una TAC, el pediatra ha escogido la mejor opción de sedación.
Es posible que sea preciso sedar con farmacos a la niña y una buena opción es el propofol. Sin embargo, la presencia de la familia durante el procedimiento puede incrementar la seguridad del niño y hacer innecesaria la administración de medicamentos.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
2. La mejor opción de sedación para esta niña es administrar midazolam por vía oral y 30 minutos después realizar la TAC con la presencia de la familia
El midazolam oral no es en general una buena opción para la sedación en las pruebas de imagen. Es un fármaco ansiolítico y no sedante y es difícil que consigamos la inmovilidad de un paciente de esta edad. Por otra parte, la presencia de la familia es clave y debe intentarse previo a la administración de ningún fármaco.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
3. La mejor opción es invitar a la familia a acompañar a la niña durante el TAC y valorar después la necesidad de fármacos.
Es probablemente la mejor opción de manejo para esta paciente. La sola presencia de la familia puede permitir la realización de la prueba con éxito, incrementándose la seguridad del procedimiento.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
4. La mejor opción de sedación para esta niña es administrar ketamina por vía i.m. y 15 minutos después realizar la TAC con la presencia de la familia
La ketamina puede ser una opción para la sedación en una prueba de imagen, pero está más indicada en procedimientos en los que hay que controlar también el dolor. Si por otra parte estamos pensando en la presencia de algún proceso intracraneal, podría estar contraindicada ya que incrementa la PIC. Por otra parte, la presencia de la familia es clave y debe intentarse previo a la administración de ningún fármaco.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
La enfermera por error administra 30 mg.
En la sala de Rx, la niña presenta un episodio de mal color y ruidos respiratorios que precisan de aspiración, colocación de cánula orofaríngea y ventilación con bolsa-mascarilla durante 5 minutos.
EVOLUCIÓN CLÍNICA. EVOLUCIÓN CLÍNICA.
1. Decido dejar a la niña en observación 6 horas. En el momento del alta la normalidad es absoluta y no informo a la familia de lo sucedido para no preocuparles sin motivo.
2. En cuanto la niña esté recuperada, informo a la familia de lo sucedido y de los controles que vamos a realizar. Les pido disculpas y me pongo a su disposición para las dudas que puedan tener sobre lo sucedido. La enfermera debe ser amonestada para que la situación no se vuelva a repetir.
3. La enfermera cree que el envasado del fármaco es confuso y que por eso se ha equivocado. Debe asumir su culpa e informar a la familia de lo sucedido y explicarles porqué sucedió.
4. En cuanto la niña esté recuperada, informo a la familia de lo sucedido y de los controles que vamos a realizar. Les pido disculpas y me pongo a su disposición para las dudas que puedan tener sobre lo sucedido. Debo analizar las circunstancias para averiguar que facilitó el error.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
1. Decido dejar a la niña en observación 6 horas. En el momento del alta la normalidad es absoluta y no informo a la familia de lo sucedido para no preocuparles sin motivo.
Aunque el error en la administración del fármaco no haya tenido consecuencias importantes en la seguridad del paciente, debe informarse lo antes posible a la familia de lo sucedido. Unas horas de observación son recomendables, en este caso especialmente para reforzar la tranquilidad y confianza de la familia.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
2. En cuanto la niña esté recuperada, informo a la familia de lo sucedido y de los controles que vamos a realizar. Les pido disculpas y me pongo a su disposición para las dudas que puedan tener sobre lo sucedido. La enfermera debe ser amonestada para que la situación no se vuelva a repetir.
Aunque el error en la administración del fármaco no haya tenido consecuencias importantes en la seguridad del paciente, debe informarse lo antes posible a la familia de lo sucedido, que consecuencias puede tener y que vamos a hacer para garantizar la seguridad de su hija. Recriminar a la enfermera no ayudará a mejorar el proceso ni incrementará la seguridad de futuros pacientes.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
3. La enfermera cree que el envasado del fármaco es confuso y que por eso se ha equivocado. Debe asumir su culpa e informar a la familia de lo sucedido y explicarles porqué sucedió.
La cultura de culpa y castigo no incrementa la seguridad de los pacientes y perjudica la instalación del ambiente de confianza necesario para que se notifiquen todo tipo de incidencias. Cuando se notifica un error a la familia hay que contarles llanamente lo que ha sucedido y no los porqués o excusas sobre ello.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
4. En cuanto la niña esté recuperada, informo a la familia de lo sucedido y de los controles que vamos a realizar. Les pido disculpas y me pongo a su disposición para las dudas que puedan tener sobre lo sucedido. Debo analizar las circunstancias para averiguar que facilitó el error.Aunque el error en la administración del fármaco no haya tenido consecuencias importantes en la seguridad del paciente, debe informarse lo antes posible a la familia de lo sucedido, que consecuencias puede tener y que vamos a hacer para garantizar la seguridad de su hija. La mayor parte de los errores se deben a problemas organizativos o del sistema y analizarlos e instaurar acciones correctivas es la mejor aportación a la seguridad de los pacientes.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
La niña se recuperó en pocos minutos y se informó a la familia del error cometido con la medicación. La TAC fue normal. Se mantuvo en observación sin incidencias durante 6 horas y se le dio el alta con cita para EEG y seguimiento por Neuropediatría.
La familia puso una queja en el Servicio de Atención al Paciente y allí comentó que probablemente interpondrían una demanda administrativa por lo sucedido.
EVOLUCIÓN
Entre los muchos aspectos que tienen incidencia sobre la seguridad de los pacientes son destacables: La aplicación de la evidencia científica La medicina centrada en la familia La trazabilidad de las órdenes médicas
En este caso, el realizar una prueba no claramente indicada, el no dejar participar a la familia en el procedimiento y la falta de un sistema de control para la administración de fármacos (“cards” de medicación, doble comprobación de la dosis, etc.), primero incrementaron el riesgo de la paciente y segundo favorecieron el error.
La información de un error a la familia debe ser lo más inmediata y honesta posible. La creación de un ambiente de confianza en el trabajo, lejos de la cultura de culpa-castigo, es clave para la seguridad de los pacientes.
COMENTARIOS FINALES
