Nisan 2019 Özel Sayı - tsrm.org.tr · PREGENETİK TANI, TERMİNOLOJİ, KISA TARİHÇE Prof. Dr. Esma Sarıkaya Özet Ülkemizde akraba evliliği oranları oldukça yüksektir (%

Nisan 2019Özel Sayı

BLAST PGT ÖZEL SAYISI: BÖLÜM 1İçindekiler

1. PGT tanım, terminoloji (PGT-A PGT-M, PGT-SR) kısa tarihçe özel sayının gerekçesi, Esma Sarıkaya

2. PGT ülke uygulamaları politika belgeleri, Semra Kahraman, Caroline Pirkevi3. PGT biyopsi çeşitleri, tarihçesi ve yenilikler (blastosentez), Hakan Yelke4. Hangi genetik hastalıklar için, hangi sosyal ve teknik durumlarda hangi biyopsi ve PGT

uygulaması yöntemi yapılmalıdır? Hakan Berkil5. Hangi PGT genetik teknoloji ne zaman ve nasıl maliyet etkin kullanılmalıdır? Murat

Çetinkaya6. Popülasyon tarama testlerinden PGT uygulamalarına tek gen hastalıklarının önlenmesi,

Volkan Baltacı7. Tek gen hastalıklarında 24 kromozom taramalarının önemi ve genişletilmiş PGT

endikasyonlar, Evrim Ünsal8. Yeni nesil dizileme ile PGT uygulamalarında güncel durum, Süleyman Aktuna9. Kamu kurumunda tek gen hastalıklarında preimplantasyon genetik tanı ve hla uyumu

seçiminde Ankara Dışkapı ve İstanbul Süleymaniye eğitim araştırma hastaneleri deneyimleri ve veri bankası oluşturulması Ferda Alparslan Pınarlı, Ece Keskin

10. Tüp bebek uygulamalarında ulusal veri kayıt sistemleri: IVF ve IVF-PGT'de kayıt, Sedat Kadanalı

11. Ülkemizde PGT Mevzuatı, Av. Metin Kayaçağlayan

Değerli TSRM üyeleri ve üreme sağlığına gönül veren tüm profesyoneller,Şubat ayında Antalya toplantımız fırtına gibiydi. Küçük bir kongre niteliğine dönüşen ve çevre iller ve ilçelerden ciddi katılım alan sempozyumumuzun aslında Antalya’nın bu tip dernek destekli toplantılara ne kadar ihtiyacı olduğunu da gösterdi.

Çok doyurucu ve güzel bir hafta sonu oldu. Son dönemlerin bizim alanımızda olan önemli gelişmelerinden birisi de monogenik hastalıkların preimplantasyon tanısı konusunda devlet desteğinin planlanmasıydı.

Ülkemizde 1996 yılından beri uygulana gelen ve özel sektörün lokomotifliğini yaptığı Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) uygulamaları ilk defa devletin

radarına PGT-M yani monogenik hastalık teşhisi bazında ve SMA ya da Talasemi gibi hem nispeten yaygın hem de yaşam boyu tedavileri çok ciddi harcamalar gerektiren hastalıklar özelinde takıldı. İşte bu nedenlerle Zeynep Kamil Toplantımız standart bir TSRM İnfertilite Sempozyumundan bakanlık yetkililerinin de katılımlarıyla müthiş bir PGT sempozyumuna dönüştü.

Çok ilgi gördü ve dahası bakanlık bu sempozyum mesajlarından da etkilenerek pozitif bir çıkarımda bulundu ve Sağlık Bakan’ı evlilik öncesi gen hastalıkları taramasının başlatılacağı müjdesini verdi.TSRM çatı dernek olarak bu alanda başta KED olmak diğer derneklerle işbirliği yaparak bu konuda ülkemizin fayda göreceği bir çok projeye başlamak arzusunda.

Elinizde tuttuğunuz bu bülten bu projelerden birinin başlangıcı. Bu konuda referans bir bilgi kaynağı olmaya aday.

Mayıs Bakü Sempozyumu zamanı. Bu sefer kaçırmayın derin iki devlet tek millet olarak Azeri kardeşlerimizle yapacağımız bu çok hoş hafta sonu etkinliği Bakü’yü görmek içinde çok iyi bir fırsat.

Bu arada TSRM olarak IFFS Şangay Dünya Kongresinde ülkemizi temsil edeceğiz. TSRM oturumu 13 Nisan’da ASRM oturumundan hemen sonra olacak. Bu gurur verici hadise de yanımızda olan ve olacak olan tüm meslektaşlarımıza şükranlarımı sunuyorum.

Bizi izlemeye devam edin.

Prof. Dr. Ahmet Zeki IşıkTSRM Başkanı

TSRM BLAST www.tsrm.org.trÜreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği

Sevgili BLAST Okurları,

Yeni bir bültenimizle karşınızda olmanın mutluluğunu yaşıyoruz. Bu bültende sizlere özel bir sayı hazırladık. Bilindiği gibi 5 Aralık 2018 tarih ve 30616 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan 7151 sayılı Kanunun 29. maddesi ile Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri arasına preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemleri de dahil edilmiş bulunmaktadır.

Ülkemizde atılan bu önemli adım için de biz de TSRM olarak Sağlık Bakanlığı ile birlikte, Türkiye Sağlık Araştırmaları Enstitüleri Başkanlığı, Türkiye Anne Çocuk Ergen Sağlığı Enstitüsü Başkanı Prof. Dr. Esma Sarıkaya'nın

editörlüğünde ve ülkemizin önde gelen akademisyenlerinin ve klinisyenlerinin hazırladığı makalelerle PGT'nin özellikle monogenik hastalıklarda kullanımını tüm yönleri ile sizlere anlatalım istedik. Bu açıdan ülkemizin bu konuda bir politika belgesi oluşturmasına katkı sağlayacağını düşündüğümüzden bu sayımız oldukça önem arz etmektedir.

1990 yılında ilk olarak bir tek gen hastalığının tanı konması ile gündemimize giren PGT'nin yıllar içinde endikasyonları giderek yaygınlaşmış ve artık günümüzde PGT, yardımcı üreme tekniklerinin bütünleyici ve ayrılmaz parçası haline gelmiştir.

FISH ve PCR ile başlayan PGT'nin bilimsel serüveninde CGH, karyomapping ve NGS gibi yeni teknolojilerin de kullanıma girmesiyle ve trofoektoderm biyopsisinin artık tercih edilir olması ile günümüzde çok daha etkin olarak ve kapsamı gittikçe yaygınlaşarak kullanılır hale gelmiştir. PGT'nin aneuploidi taraması amaçlı ileri anne yaşı veya tekrarlayan ivf başarısızlıkları ve tekrarlayan erken gebelik kayıplarında da kullanımları konusunda yayınlar yapılmakta ve bunun karşıtları ve savunucularının bilimsel arenadaki tartışmaları günümüzde yoğun bir şekilde devam etmektedir. BLAST olarak bir sonraki sayımızda da aneuploidi üzerine bir PGT sayısını sizlere sunacağız.

Bu vesile ile bu sayımıza değerli katkıları olan tüm konuk yazarlarımıza ayrı ayrı teşekkür ederim.

Son olarak, 03-05 Mayıs 2019 tarihleri arasında Bakü'de 2.'sini düzenlediğimiz uluslararası kongremize ve 18-19 Mayıs 2019 tarihlerinde de İzmir'de yapılacak olan geleneksel 3. TSRM İzmir Sempozyumuna tüm meslektaşlarımızı davet eder, önümüzdeki sayımızda görüşmek üzere sevgi ve saygılarımı sunarım.

Sevgi ve Saygılarımla,

Prof. Dr. Erbil DoğanTSRM Blast Editörü


https://www.tsrm.org.tr/pro/konu/dosyalar/pdf/baku2019.pdf


PREGENETİK TANI, TERMİNOLOJİ, KISA TARİHÇE

Prof. Dr. Esma Sarıkaya

Özet

Ülkemizde akraba evliliği oranları oldukça yüksektir (% 23.5). O nedenle ağır sekel bırakıcı tek gen

hastalıkları ile mücadele, en önemli sağlık politikalarından birisi olmalıdır. İlaç geri ödeme politikaları

ile, koruyucu önleyici tedbirlerin SGK ve Sağlık Bakanlığı kaynaklarını en verimli kullanımını sağlayacak

ve en çok hasta menfaati gözetecek şekilde planlanması önemlidir. Bu doğrultuda 05.12.2018

tarihinde yapılan düzenleme ile PGT IVF uygulamaları 2011 yılından bu yana sadece hasta çocuğu olan

ailelerde kök hücre vericisi kardeş doğumu için yapılmaktan kurumun belirlediği kalıtsal hastalıklara

genişletilmiştir.

Etkilenmiş bir gebeliği sonlandırmayı etik bulmayan, genetik hastalık taşıyıcısı çiftlerin; sağlıklı çocuk sahibi olmasına

yardımcı olan ve farklı bir üreme opsiyonu sunan, koruyucu hekimlik adına modern tıbbın en etkin teknolojilerinden

birisi konumuna gelen PGT-IVF, çok yetenekli bir teknik ekip ve laboratuvar kurulumu gerektirmesi nedeniyle daha

yaygın olan prenatal tanı seçeneğinden çok daha pahalıdır ve sistem kurulumuna ihtiyaç duyar.

Anahtar kelimler: in vitro fertilizasyon, yardımcı üreme teknikleri, preimplantasyon genetik tanı

GİRİŞ

Akraba evliliği % 23.5 gibi çok yüksek bir oranda olan ülkemizde (Şekil 1) oldukça sık görülen ve ağır sekel bırakan

genetik geçişli hastalık önlem ve tedavileri, devlet politikalarında diğer hastalıklardan farklı, çok özel ele alınması

gereken bir hastalık grubudur. İlaç geri ödeme politikaları ile, koruyucu önleyici tedbirlerin SGK ve Sağlık Bakanlığı

kaynaklarının en verimli kullanımını sağlayacak ve en çok hasta menfaati gözetecek şekilde planlanması önemlidir.

Şekil 1: Ülkemizde bölgelere göre akraba evliliklerinin dağılımı


Türkiye Sağlık Araştırmaları Enstitüleri Başkanlığı Türkiye Anne Çocuk Ergen Sağlığı Enstitüsü Başkanı

Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Ankara

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Genetik teknolojilerdeki gelişmeler son 30 yılda baş döndürücü bir hızda olmuş ve 2005-2010 arasında yirmiden fazla

gelişmiş ülke ulusal tarama programlarını genişletmiştir. Ülkeler genişletilmiş yenidoğan ve evlilik öncesi taşıyıcı tarama

programı ile ülke çapında ciddi bir genetik analiz network ağı, etik sorunlarla mücadele tecrübesi, bioinformatik ve

genetik danışmanlık alt yapısı oluşturma ve her alanda tecrübeli insan gücü yetiştirme potansiyelini oluşturmuş, bu

potansiyel ile genom projelerini yürütme kapasitesine ulaşmışlardır.

Ulusal eliminasyon hedefindeki hastalıklarda en kesin yöntem o hastalığın evlilik öncesi tarama programına alınarak

taşıyıcı çiftlerin tespit edilerek koruyucu önlemler alınmasıdır.

Evlilik öncesi taramalarda 2 büyük koruyucu hekimlik hedefi vardır:

• Bulaşıcı hastalıklardan (Hepatit B, C, HIV, Sifiliz, Tbc) korunma yöntemlerinin öğretilmesi ve pozitif eşin tedavi

edildikten sonra evliliğe izin verilmesidir. Evlilik öncesi HIV taraması; eşler arası bulaşı önleme açısından, gebeliğin

ilk vizitinde tarama ise anneye tedavi başlanarak, anneden bebeğe vertikal geçişi önlemek açısından kritik öneme

sahiptir. Ancak Hepatit ve HIV taraması bakanlık kılavuzlarımızda yer almamaktadır.

• Tek gen hastalıkları için taramada evlilik öncesi tarama programı ile genetik hastalık taşıyıcı çiftlerin (Talasemi,

orak hücreli anemi, SMA, DMD, Kistik fibroz, Fragil X vb.) tespit edilerek PGT IVF uygulaması ile hasta çocuk

doğumunun önlenmesi. Birçok ülke Talasemiyi bu yöntemle eradike etmiştir. Halihazırda ülkemizde tek gen

hastalıklarından sadece hemoglobinopatiler sadece 41 ilde taranmaktadır.

Tek Gen Hastalıklarına yönelik PGT uygulamaları (PGT-M), koruyucu hekimlik adına modern tıbbın en etkin

teknolojilerinden birisi konumuna gelmiştir. PGT, her tür tek gen hastalığında uygulanabilir, ancak en sık ağır morbidite

oluşturan hastalıklar için kullanılmaktadır: SMA, Kistik fibroz, beta-Thalasemi, myotonic dystrofi, Huntington’s hastalığı

ve Fragil X gibi.

Evlilik öncesi genetik danışmanlık verilerek çiftler, üreme kararları konusunda bilgilendirilmeleridir (Şekil 2).

Her ikisi de hastalık geni taşıyıcı çiftlerin üreme kararları konusunda opsiyonları:

1. Çocuksuz kalmak

2. Evlat edinmek

3. Gamet donasyonu (ülkemizde kesinlikle yasaktır.)

4. Doğal yolla gebe kalarak genetik durumla doğan çocuğa sahip olma riskini kabul etmek



5. Doğal yolla gebe kalarak gebeliğin ilerleyen haftalarında amniyosentez veya koryonik villus örneklemesi (CVS) ile

prenatal tanı sonrası gebeliğin sonlandırılması

6. PGT -IVF yaptırmak

PGT hizmetlerinin amacı, etkilenmiş bir gebeliği sonlandırmayı etik bulmayan, genetik hastalık taşıyıcısı çiftlerin sağlıklı

çocuk sahibi olmasına yardımcı olmak ve farklı bir üreme opsiyonu sunmaktır. Ancak bu teknolojinin çok yetenekli bir

teknik ekip ve laboratuvar kurulumu gerektirmesi nedeniyle daha yaygın olan prenatal tanı seçeneğinden çok daha

pahalıdır.

Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), genellikle fertil olan genetik ebeveynlerin biri veya her ikisinde bilinen bir genetik

anormallik veya taşıyıcılık varlığında embriyoların genetik hastalık riski altında olup olmadığını belirlemek için IVF

yöntemi uygulanarak elde edilen embriyolardan alınan biyopsi materyalinde yapılan genetik testlerdir.

PGT, genetik hastalık taşıyıcısı olduğu bilinen çiftleri amniyosentez ve CVS gibi konsepsiyon sonrası yapılan girişimsel

antenatal testlerle tespit edilebilen anomaliler nedeniyle etik açıdan zorlanılan bir karar olan gebelik sonlandırma gibi

travmatik süreçlerden korur.

Türkiye’de 05.12.2018 tarih ve 30616 sayılı Resmi Gazete yayımlanan Sağlıkla İlgili Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde

Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanunu’nun 29. maddesinde yapılan düzenleme ile PGT-IVF uygulamaları

2011 yılından bu yana sadece hasta çocuğu olan ailelerde kök hücre vericisi kardeş doğumu için yapılmaktan kurumun

belirlediği tek gen hastalıklarına genişletilmiştir.

SGK ve Sağlık Bakanlığı kaynaklarının en verimli kullanımını sağlayacak şekilde bu kalıtsal hastalıkların hangileri olacağı,

ülkemiz için en uygun PGT geri ödeme kriterlerinin belirlenmesi, bilişim takip sistemi ve diğer altyapı kurulumu için

ortak çalışmalara başlamıştır.

Değişik ülkeler, bilimsel, ekonomik ve teknolojik gelişmişlikleri ve ahlaki-dini değerleri ve etnik çeşitlilikleri, hastalık

mutasyon sıklığı, akraba evliliği oranları ve kapasitelerine göre farklı PGT politikaları ilan etmeye başlamıştır. Bu politika

belgeleri, PGT-IVF tedavilerinin fonlama düzenlemelerini, endikasyonlarını, kontrol mekanizmalarını ve etik sınırlarını

belirler. Bu doğrultuda kısa orta ve uzun dönem stratejiler belirlenmeye çalışılmaktadır.

PGT IVF TERMİNOLOJİ GELİŞİM TARİHÇESİ

Yeni teknolojiler geliştikçe, bu teknolojiyi tanımlamak için yeni terminoloji oluşturulmalıdır. Kullanılan spesifik kelimeler

araştırmacılar ve klinisyenler arasında veya ülkeden ülkeye değişebilmektedir. Farklı terminoloji kullanmak, sağlık

hizmetleri profesyonelleri ve hastalar arasında potansiyel olarak zararlı sonuçları olan karışıklığa neden olabilmektedir.

Tıbbi terimler arasındaki fikir birliği, özellikle, yasaların bir ülkede teklif edilmesini belirli prosedürlerle sınırlayabileceği

üreme tıbbını içerdiğinde teknolojinin etik, yasal ve sosyal etkilerini belirlerken kamu ve politika yapıcılar için de

önemlidir.

2006 yılında yardımcı üreme teknikleri (ART) işlemlerini bildirmek için ilk uluslararası standartlaştırılmış tanımlamalar

International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies (ICMART) tarafından "ART Terminolojisi

ICMART Sözlüğü" yayınlandı. Bu belge, 2001 yılında İsviçre Cenevre'de bir toplantıda başlayan ve sahadaki uzmanların

fikir birliği beyanında kullanılan 53 terimi tanımlamak için buluştuğu çalışmaların bir sonucu olarak oluşturuldu.

2017'de, ART'de kullanılan toplam 283 tıbbi terimin tanımlandığı "Uluslararası İnfertilite Sözlüğü ve Doğurganlık

Bakımı " nın ikinci revizyonu yayınlandı. Bu son baskı, American Society for Reproductive Medicine, the European

Society of Human Reproduction ve Embryology and the March of Dimes’de dâhil olmak üzere, ART'e katılan beş çalışma

grubunun ve 20 uluslararası katılımcı kuruluşun çalışmasının sonucudur. Bu sözlüğün amacı, kaliteli bakım sağlamak

için küresel olarak kullanılabilecek bir fikir birliği ve kanıta dayalı terim dizisini ve belirli doğurganlık bakımı

müdahalelerinin kaydedilmesinde tutarlılığın temin edilmesi ve sonuçlarının daha doğru raporlanmasının

sağlanmasıdır.

PGD İçin Yeni Terminoloji Nedir?

Başlıca terminoloji değişikliklerinden biri CCS (“comprehensive chromosome screening,” ) olarak da bilinen

Preimplantasyon Genetik Tarama (PGS) ve preimplantasyon genetik tanı (PGD) nın Preimplantasyon Genetik Test (PGT)

şemsiye terimi altına alınmasıdır.



Preimplantation genetic diagnosis (PGD)=Preimplantasyon genetik tanı; genetik ebeveynlerin biri veya her ikisinde

bilinen bir genetik taşıyıcılık varlığında; embriyo biyopsisi ile genetik araştırma yaparak embriyoların genetik hastalığı

taşıyıcı olup olmadığını belirlemektir.

Preimplantation genetic testing (PGT) Pre-implantasyon genetik test; genetik ebeveynlerin biri veya her ikisinde

bilinen bir genetik anormallik veya taşıyıcılık varlığında; embriyoların genetik hastalık riski altında olup olmadığını

belirlemek için embriyolar üzerinde yapılan genetik testlerin genel adıdır. Preimplantasyon genetik test (PGT)

embriyolarda uygulanan her türlü genetik testi kapsamaktadır.

PGT ÇEŞİTLERİ:

• PGT-A (Aneuploidy) (PGS/CCS): Kromozomal olarak normal genetik ebeveynlerin embriyolarının sayısal

kromozom bozukluklarının (anöploidi) saptanması için tarandığı tekniklerdir. Terim karmaşasını ortadan

kaldırmak amacıyla preimplantasyon genetik tarama son yıllarda preimplantasyon genetik tanı-anöploidi (PGT-A)

olarak tanımlanmaktadır.

• PGT-M (monogenic) : Mendeliyen/monogenik hastalıklar, Kistik fibroz, BRCA, Huntington Hastalığı gibi tek gen

hastalıklarına yönelik preimplantasyon genetik tanı

• PGT-SR (structural rearrangement): Kromozom translokasyonları, inversiyonlar gibi kromozom yapısı yeniden

düzenlemesi.

EMBRİYO BİYOPSİSİ ÇEŞİTLERİ

a. Polar cisim biopsisi 0. gün

b. Blastomer biopsisi 3. gün

c. Trofoektoderm biopsisi 5. Gün

d. Blastosentez

TÜP BEBEK TEDAVİSİ TARİHÇESİ

1890: Walter Heape tavşanlar üzerinde oldukça başarılı deneyler yapılmasını sağlamıştır.

1939: Gregory Pincus ilk defa insan yumurtalıklarından (overler) yumurtaları (oositler) ayırabilmiştir.

1951: M.C. Chang ve C.R. Austin spermlerin olgunlaştırılabilmesini sağlamıştır.

1959: M.C. Chang tavşanlar üzerinde yumurtaların vücut haricinde (in-vitro) döllenebileceğini ortaya koymuştur.

1958: Modern tüp bebek tedavisinin kurucusu olan İngiliz bilim adamı Bob Edwards farelerde gelişimsel genetik

konusunda doktorasını yaptı ve Glasgow’da tavşan embriyolarında dünyanın ilk embriyonik kök hücrelerini üretti.

1965 öncesi dönemde İngiltere’de klinisyenler insan yumurtası sağlanması konusundaki çabalarında başarısız kalınca

1965 yılında zorunlu olarak Amerika’ya giderek John Hopkins hastanesinde Johns’ların yanında 6 haftalık çalışma



süresinde biyopsi ile elde edilen insan oositlerinin in vitro ortamda (vücut dışında) olgunluklarını tamamlamaları için

37 saat gerektiğini belirledi.

1968 Edwards Londra’daki bir toplantıda laparoskopi konusunda deneyimli bir jinekolog olan Patrick Stepto ile tanıştı ve

birlikte çalışma kararı aldılar. B.Edwars ve Barry Bawister insan yumurtalarını ilk defa vücut harici bir ortamda

döllenmesini sağlamıştır

1971’de ilk embriyo transferini gerçekleştirdiler.

1975 Edwards ve Stepto ilk IVF gebeliğini elde ettiler ancak bu dış gebelikle sonlandı.

1978, bir çok meslektaşlarının kendilerini suçlamalarına ve 32 başarısız embriyo transferine karşın yılmadan

sürdürdükleri çalışmalar doğal siklus sonrasında ilk sağlıklı IVF bebeğin-Louise Brown-doğumu ile sonuçlandı ve aynı yıl

Lancet’te yayınlandı.

1979-1980 yumurtlama tedavilerinin geliştirilmesi için hormon ilaçları gelişimi

1983: Embriyo dondurma çözme sonrası ilk doğum (Trounson).

1984: Gamet Intrafallopian Transfer (GIFT) sonrası ilk doğum (Asch).

1986: ZIFT sonrası ilk doğum (Devroey)

1986: Oosit dondurma sonrası ilk gebelik (Chen).

1988: Subzonal inseminasyon (SUZI) sonrası ilk gebelik (Ng).

23 Haziran 1988 Türkiye’de ilk tüp bebek merkezi, Prof. Dr. Refik Çapanoğlu ve ekip arkadaşlarının emekleri ile Ege

Üniversitesi’nde hizmet vermeye başlamıştır.

18 Nisan 1989 Ülkemizdeki ilk tüp bebek açılan bu merkezde dünyaya gözlerini açmıştır.

1990: PGD sonrası ilk gebelik (Handyside).

1992: İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) (Palermo)

1994: Testicular (TESE) (Schoysman) ve epididimal (MESA) sperm kullanılarak (Silber) gebeliklerin elde edilmesi

(Trounson)

1997: Blastokist transferi (Gardner)

2001: Tek embriyo transferi (Vilska)

2004: Dondurulmuş over dokusundan elde edilen embriyonun implantasyonu ile ilk gebelik

PGT TARİHÇESİ

1967: Dr. Richard Gardner ve Nobel Laureate Dr. Robert Edwards, 5 günlük tavşan embryolarının cinsiyetini belirlemde

ilk kez PGT kullandı.

1980: İngiltere'de ilk kez insan embryolarından genetik materyal güvenli bir şekilde çıkartılarak test edildi.

1990: X'e bağlı Adrenoleukodystrophy (X-ALD) ve X'e bağlı zeka geriliği taşıyıcısı olduğu bilinen iki çifte ilk defa klinik

olarak sex kromozom seçme işlemi yapıldı (Handyside et al.) İlk PGT yapılmış bebek dünyaya geldi.

1992 tek gen hastalıkları mutasyonları için PCR ilk kez kistik fibroz hastalığında kullanıldı ve sağlıklı bir çocuk elde edildi.



(Handyside et al.).

1993 Cinsiyet belirlemede FISH tekniği

1995 aneuploidi taraması sonucu elde edilen embriyoların taranması ile oluşturulan sağlıklı gebelik ve doğumların ilki

(Verlinsky et al.).

1996: PGD'nin translokasyonlar için kullanımı

1997 The European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) PGD Consortium oluşturuldu Birçok PGD

IVF merkezinin uzun dönem sonuçları kayıt altına alınmaya başladı

1997 ileri anne yaşı ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan çiftlerde Dr. Kahraman ve arkadaşları tarafından PGD

uygulamaya konuldı

1999: Geç başlangıçlı genetik hastalıklar için PGD gündeme geldi.

2000 yılında Amerika’da geliştirilen embriyoda genetik tanı ve HLA tipleme çalışmaları ile PGT, salt bir tanı yöntemi

olmakla kalmayıp, ailelerin sağlıklı bir bebek sahibi olmasını sağlarken hasta çocukların doğan kardeşlerinden alınan

HLA uyumlu kök hücreler ile tedavi olabilmesini de mümkün kılmıştır

2002: İlk 1000 adet PGT bebeği dünyaya geldi

2003: Embriyolarda tek gen hastalıklarının tanısı ve HLA doku tayininin ülkemizdeki ilk uygulayıcıları Kahraman ve ekibi

olmuştur.

2009: PGD Microarray-Based Technology

2013: Next Generation Sequecing



Sonuç

Embriyoloji, genetik ve yardımcı üreme yöntemleri ile ilgilenen uzmanlık derneklerinin ülkemizde bu konuda doğru

politikalar geliştirilmesi, farkındalığı artırma, standardize raporlar ve veri girişi ve mezuniyet sonrası eğitim (genetik

danışmanlık, embriyo biyopsisi ve PGD genetik yöntemleri konusunda) gibi faaliyetleri çok önemlidir.

Bu konulardaki gelişmeleri özetlemek ve farkındalık oluşturmak hedefiyle Blast Mart sayısının PGT-IVF özel sayısı olması

önerimi kabul eden TSRM yönetim kuruluna ve yazarlara teşekkürlerimi sunarım.

Kaynaklar

1. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, Racowsky C, de Mouzon J, Sokol R, Rienzi L, Sunde A, Schmidt L, Cooke

ID, Simpson JL, van der Poel S. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. Hum Reprod.

2017;32(9):1786-1801.

2. Gardner RL, Edwards RG. Control of the sex ratio at full term in the rabbit by transferring sexed blastocysts.

Nature. 1968;218;5139:346-9.

3. Handyside, A.H., E.H. Kontogianni, K. Hardy, and R. Winston. Pregnancies from biopsied human preimplantation

embryos sexed by Y- specific DNA amplification. Nature. 1990;344:768-770.

4. Handyside, A.H., J.G. Lesko, J.J. Tarin, R.M. Winston, and M.R. Hughes. Birth of a normal girl after in vitro

fertilization and preimplantation diagnostic testing for cystic fibrosis. New England Journal of Medicine.

1992;327:905-909.

5. Kahraman, S., C. Beyazyurek, M.A. Yesilipek, G. Ozturk, M. Ertem, S. Anak, S. Kansoy, S. Aksoylar, B. Kuskonmaz,

and H. Oniz. Successful haematopoietic stem cell transplantation in 44 children from healthy siblings conceived

after preimplantation HLA matching. Reproductive biomedicine online. 2014;29:340-351.

6. Harper, J.C., and S.B. SenGupta. 2012b. Preimplantation genetic diagnosis: state of the art. Human genetics.

2011;131:175-186.

7. Spits, C., and K. Sermon. PGD for monogenic disorders: aspects of molecular biology. Prenatal diagnosis.

2009;29:50-56.

8. Handyside, A.H. 2015. Live births following karyomapping–a “key” milestone in the development of

preimplantation genetic diagnosis. Reproductive biomedicine online. 31:307-308.

9. De Rycke M, Belva F, Goossens V, Moutou C, SenGupta SB, Traeger-Synodinos J, Coonen E. ESHRE PGD

Consortium data collection XIII: cycles from January to December 2010 with pregnancy follow-up to October 2011.

Hum Reprod. 2015;30:1763-89.

10. De Rycke M, Goossens V, Kokkali G, Meijer-Hoogeveen M, Coonen E, Moutou C. ESHRE PGD Consortium data

collection XIV-XV: cycles from January 2011 to December 2012 with pregnancy follow-up to October 2013. Hum

Reprod. 2017;32:1974-94.

11. Chen HF, Chen SU, Ma GC, Hsieh ST, Tsai HD, Yang YS, Chen M Preimplantation genetic diagnosis and screening:

Current status and future challenges. J Formos Med Assoc. 2018;117(2):94-100.


PREİMPLANTASYON GENETİK TANIDA (PGT) ÜLKE UYGULAMALARI

Prof. Dr. Semra Kahraman, Caroline Pirkevi, PhD

ÖZET

Dünyadaki PGT uygulamalarına göz attığımızda, her kıtanın hatta her ülkenin PGT’ye

olan bakışının farklı olduğunu ve bu uygulamanın bazı ülkelerde belirlenmiş yasal

düzenlemeler çerçevesinde yapıldığını, diğer ülkelerde ise yasal boşluklar nedeni ile

PGT’nin embriyolarda cinsiyet seçimini de içeren geniş bir yelpazede uygulandığı

görülmektedir. Ülkemizde PGT-M sadece HLA uyumlu kardeşten nakil gereken

durumlarda, çiftin tıbbi özellikleri tüp bebek uygulamasına uygun bulunursa Sosyal

Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından kısmen karşılanmaktadır. SMA, talasemi, kistik fibrozis, DMD gibi tedavileri yaşam

boyu süren, ailelere ve SGK’ya büyük maddi-manevi yük getiren pek çok yaygın veya özellikle akraba evliliklerinde

ortaya çıkan nadir genetik hastalıkların varlığı göz önüne alınırsa ülke politikamızın genetik hastalıklarda PGT yapılması

konusunda acilen yenilenmesi gerekmektedir. Sağlık Bakanlığı öncülüğünde başlayan hazırlık süreci, genetik hastalıklar

açısından risk altındaki çiftlerin sağlıklı çocuk sahibi olmalarının yolunu açacaktır. Bu makalenin amacı Avrupa, Amerika

Birleşik Devletleri ve diğer bazı ülkelerdeki yasal düzenlemeleri ortaya koymak, uygulamaları karşılaştırmak ve ayrıca

ülkemizdeki durumu tartışmaktır.

ANAHTAR KELİMELER: Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), Avrupa, Amerika, yasal uygulamalar.

GİRİŞ

Hastalığa sebep olan geni/mutasyonu gebelik oluşmadan implantasyon öncesi dönemde test ederek sağlıklı

embriyoların tanımlanması ve transfer edilmesi işlemi preimplantasyon genetik tanı (PGT-M) olarak tanımlanmıştır.

PGT-M tek gen hastalıkları ile ilgili nadir, yaşam tehdit eden ve neredeyse tam penetrans gösteren mutasyonları

tanımlamak amacı ile kullanılmaktadır.

PGT yöntemi dünyada ilk defa 1989 yılında İngiltere’de tek hücre PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) tekniği kullanılarak

kalıtsal bir hastalık için uygulanmıştır (Handyside ve ark., 1990). Daha sonra tüp bebekte klinik başarının artmasına

yönelik normal kromozom sayısına sahip embriyoların seçimini gerçekleştirmek amaçlı, FISH (fluorescence in situ

hybridization) yöntemi ile anöploidi taraması gerçekleştirilmiştir (PGT-A) (Munne ve ark.,1993). 2000 yılında Amerika’da

geliştirilen, embriyoda genetik tanı ve HLA (human leucocyte antigen) genotipleme çalışmaları ile PGT-M, salt bir tanı

yöntemi olmakla kalmayıp, ailelerin sağlıklı bir bebek sahibi olmasını ve ayrıca hasta çocukların HLA uyumlu

kardeşlerinden elde edilen kök hücre nakilleri ile tedavi olabilmesini de mümkün kılmıştır. İlk HLA tiplemesi çalışması

Fanconi anemisi için yapılan bir PGT-M çalışmasıyla kombine edilmiş ve bu çalışma ile elde edilen gebeliğin sonrasında

umblikal korddan alınan kök hücrelerin nakli ile hasta kardeşte tam tedavi sağlanmıştır (Verlinsky ve ark., 2001).

Etiyolojisinde bir mutasyonun olmadığı, tedavi için HLA uyumlu kök hücre naklinin gerektiği lösemi ve aplastik anemi

gibi hastalıklar için ise embriyoda sadece HLA genotiplemesi yapılmaktadır. Ülkemizde ise PGT yöntemi ilk olarak 1997

yılında ileri anne yaşı olgularında aneuploidi tanımlaması amaçlı, 2003 yılında ise embriyolarda tek gen hastalığı tanısı

ve HLA genotiplemesi amacı ile Dr. Kahraman ve arkadaşları tarafından uygulanmış ve bu uygulamalardan ilk canlı

doğumlar elde edilmiştir (Kahraman ve ark., 2000; Kahraman ve ark., 2004).

Dünyadaki PGT uygulamalarına göz attığımızda, her kıtanın hatta her ülkenin PGT’ye olan bakışının farklı olduğunu ve

bu uygulamanın bazı ülkelerde belirlenmiş yasal düzenlemeler çerçevesinde yapıldığını, diğer ülkelerde ise yasal

boşluklar nedeni ile PGT’nin embriyolarda cinsiyet seçimini de içeren geniş bir yelpazede uygulandığı görülmektedir. Bu

makalenin amacı Avrupa, Amerika Birleşik Devletleri ve diğer bazı ülkelerdeki yasal düzenlemeleri ortaya koymak,

uygulamaları karşılaştırmak ve ayrıca ülkemizdeki durumu tartışmaktır.


İstanbul Memorial Hastanesi, Tüp Bebek ve Üreme Genetiği Merkezi


PGT’ye ilişkin Avrupa’daki uygulamalar ve politikalar

Avrupa ülkelerinin PGT politikalarında önemli farklılıklar göze çarpmaktadır. Örneğin, Litvanya ve Polonya’da PGT’nin

uygulanıp uygulanmaması halen tartışmaya açık iken, İtalya, İsviçre, Fransa ve İngiltere PGT uygulamalarında farklı

endikasyonlar ve kısıtlamalar kullanmaktadırlar (Soini, 2007).

İtalya

2004 yılında, İtalyan Parlamentosu, muhafazakâr koalisyonunun çoğunluğundan yararlanarak, Avrupa'da Assisted

Reproductive Technologies (ART), Üremeye Yardımcı Teknikler’de (ÜYTE) en kısıtlama getiren yasayı kabul etmiştir (40.

İtalyan Kanunu; Biondi, 2013). Kanun, ART ile en fazla üç yumurtanın döllenip, bunlardan oluşan tüm embriyoların

hastaya transfer edilmesini şart koşmuştur. Ayrıca, transferden arta kalan fazla sayıdaki embriyoların dondurularak

saklanmasını veya imha edilmesini yasaklayarak, ÜYTE merkezlerini yumurta dondurmaya sevk etmiştir. Aynı yasa

kapsamında, PGT tamamen yasaklanmış ve yalnızca infertilite tanısı konulan hastalara ART uygulamasına izin vermiştir

(Gianaroli ve ark., 2014). Dolayısıyla, bu kısıtlayıcı yasa uyarınca, kalıtsal hastalığı olan ve doğacak bebeğe hastalığı

aktarma riski bulunan fertil çiftlere bu tanı ve tedaviden yararlanma şansını tamamen ortadan kaldırmış ve İtalyan çiftler

bu amaçla tedavi için başka ülkelere seyahat etmek zorunda kalmışlardır.

Birçok çift, tıp otoriteleri ve kamuoyu bu tartışmalı yasaya karşı çıkmış, hatta bazı doktorlar protesto amaçlı açlık grevi

dahi başlatmışlardır. Ancak 2005 yılında yasanın yürürlükten kaldırılması için düzenlenen referanduma katılım oranının

%50 barajının altında kalması nedeni ile oylama hükümsüz kılınmıştır. 2008 yılında açılan bir davada, İtalyan

mahkemeleri PGT yasağının Anayasaya aykırılığına ve PGT’nin kliniklerde uygulanabilir olduğuna karar vermiştir. Ancak

ÜYTE yönetmeliğinde yer alan, döllenme sonrası kültüre edilebilen maksimum üç embriyonun hepsinin mutlaka transferi

zorunluluğu maddesi nedeniyle PGT yine pratikte uygulanamaz kalmıştır. PGT ile sağlıksız olduğu saptanan embriyoların

transferi zorunluluğu PGT’nin tüm amacına aykırı olacağından Mayıs 2009’da İtalyan Anayasa Mahkemesi ART’de sadece

üç embriyonun oluşturulmasını ve bunların transfer edilme zorunluluğunu anayasaya aykırı bulmuş, bu zorunluluğu

ortadan kaldırmış ve bu karardan sonra PGT İtalya'da uygulanmaya başlanmıştır (Molinelli ve ark., 2012).

Günümüzde, İtalya’da, PGT kalıtsal bir hastalığın aktarımını engellemek amacıyla kullanılmaktadır. Her ne kadar hangi

hastalıklar için PGT’nin uygulanabileceği konusunda bir düzenleme olmasa da sosyal amaçlı cinsiyet tayini kesinlikle

yasaklanmıştır. İtalya’da PGT-M tedavilerinin ne ölçüde karşılanacağı konusunda herhangi bir düzenleme yoktur, ancak

sağlık sisteminde ÜYTE tedavilerinin karşılanması için sürekli bir ödenek bulundurulmaktadır.

İsviçre

2001’de İsviçre’de, ART tedavisinde oluşturulacak embriyo sayısı maksimum üç embriyo ile sınırlıydı, gelişen tüm

embriyoların transfer edilmesi zorunluydu ve PGT uygulamaları ise yasaktı. Bu kısıtlayıcı düzenlemeler aynen İtalya’da

olduğu gibi ART’de başarı oranlarını azaltmış ve çoğul gebelik oranlarını arttırdığından itirazlar olmuş ve bu yasanın

değişmesi 2013 yılında gerçekleşmiştir (De Geyter, 2012). Yeni yasa ile PGT yaşam tehdit eden kalıtsal hastalıklar için

serbest bırakılmış, üç embriyo yerine maksimum sekiz embriyonun oluşturulması ve transfer sonrası arta kalan

embriyoların dondurulması serbest bırakılmıştır. Aralık 2014’te PGT’nin kapsamı genişletilerek tek gen hastalıklarının

yanında kromozomal bozuklukların da transfer öncesi tanımlanmasına izin verilmiştir (Wurz, 2015). Dolayısıyla,

günümüzde İtalya’da olduğu gibi İsviçre’de de PGT yasal hale getirilmiş fakat hangi durumlarda uygulanabileceğine dair

kesin bir düzenleme henüz bulunmamaktadır.

Fransa

Buna karşın, PGT konusundaki düzenleme Fransa’da daha ayrıntılı olarak belirlenmiştir. Ulusal yasa PGT’nin ancak özel

sertifikalı fertilite uzmanları tarafından gerçekleştirilebileceğini ve sadece yaşamsal risk oluşturan ve tedavi imkânı

olmayan genetik hastalıklarda tanı için kullanılabileceğini belirtmiştir (Loi no. 2011–814). Bu konuda oluşturulan kurul

(Agence de la Biomédecine) tek gen hastalıklarında mevcut kalıtsal hastalığın ne kadar yaşam tehdit edici olduğunu ve

genetik mutasyonun hastalığı ne kadar açıkladığına bağlı olarak PGT’ye onay vermektedir. 2013 yılında, HLA uyumlu

embriyo seçimi için PGT yapılması onaylanmıştır. Her bir uygulama vaka bazında bu kurulun görüşüne sunulmakta ve

ancak izin verilen vakalarda PGT uygulaması yapılabilmektedir. Fransız Sosyal Güvenlik Kurumu PGT giderlerini 4 ART

siklusuna kadar karşılamaktadır (Bayefsky, 2016).



İngiltere

İngiltere’de Human Fertilization and Embryology Authority (HFEA), ART uygulamalarını düzenleyen ve denetleyen

kurumdur. HFEA’nın yasal statüsü 1990 ve 2008 yasalarıyla düzenlenmiştir. Bu yasalar HLA genotiplemesi dahil PGT’ye

izin vermektedir ve HFEA hangi hastalıklar için PGT yapılabileceğini belirlemiştir (PGD Conditions Licensed by the HFEA;

https://www.hfea.gov.uk/pgd-conditions/). Bu listede henüz yer almamış hastalıklar için ise PGT istemi hasta adına ilgili

ÜYTE merkezi tarafından yapılmaktadır ve ardından HFEA lisanslama komitesinden onay beklenmektedir. Başvurunun

uygunluğu öncelikle klinik genetik uzmanları tarafından değerlendirilmekte ve kamuoyunun da görüş belirtmesi için

HFEA’nın web sitesinde yayınlanmaktadır. PGT’ye onay verilebilmesi için doğacak olan çocuğun bedensel ya da zihinsel

engelli olacağı ya da ciddi bir hastalık veya sendroma yol açacağı kanaatine varılması gerekmektedir (Human

Fertilization and Embryology Act, 1990). Düşük penetranslı ve geç başlangıçlı hastalıklar da HFEA’nın kapsamına

alınabilmektedir (BRCA1 ve 2, Ailevi Parkinson Hastalığı, Ailevi Alzheimer vb.). Fransa’da olduğu gibi, İngiltere’de de PGT

uygulamaları belirli bir yasal çerçeveye oturtulmuştur. İngiltere’de National Health Service (NHS) 23-39 yaş aralığındaki

kadınlar için 3 ART tedavisini karşılarken, 40-42 yaş aralığındaki kadınlar için tek bir siklus maliyetini karşılamaktadır

(Bayefsky, 2016).

Amerika Birleşik Devletleri

ABD’de federal hükümet yapısında HFEA (İngiltere) gibi embriyoloji kökenli ya da Agence de la Biomédecine (Fransa) gibi

genetik kökenli bir kuruluş bulunmamaktadır ve PGT uygulamalarını düzenleyen herhangi bir eyalet yasası yoktur.

Genetik test sürecinin kendisi yani testlerin analitik kalitesi ve bunları gerçekleştiren kişiler Clinical Laboratory

Improvement Amendments, (CLIA)’a bağlıdır. Bu kuruluşa ek olarak ayrıca, Food and Drug Administration, (FDA)

laboratuvarda geliştirilen testlerin, genetik testler dahil klinik geçerliliğinden sorumludur. Ancak bu testlerin kullanımı ve

uygunluğu doktorların kararına ve profesyonel kuruluşların önerilerine bırakılmıştır (Bayefsky, 2016).

PGT uygulamaları ile ilgili American Society for Reproductive Medicine (ASRM), American Congress of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG) ve American College of Medical Genetics (ACMG) gibi meslek kuruluşlarının rehber olarak

yayınladığı kılavuzlar temel alınmakla birlikte, bu kılavuzların herhangi bir yasal bağlayıcılığı yoktur. Bu kuruluşların

hiçbirisi PGT’yi etik olarak kısıtlamamıştır, hatta bazı eyaletlerde PGT cinsiyet seçimi için dahi uygulanmaktadır

(Bayefsky ve Jennings, 2015).

ABD hükümeti ART’ye doğrudan maddi kaynak sağlamadığından, PGT dahil ART’nin hangi durumlarda

uygulanabileceğine dair şartları belirleme zorunluluğu bulunmamaktadır. ABD'de, çoğu birey, sağlık masraflarını özel

sağlık sigortalarından ya da devlet tarafından desteklenen sosyal sağlık sigortaları aracılığıyla karşılamaktadır (Medicare,

Medicaid ve Veterans Health Administration), ancak bunların hiçbirisi ART ve PGT gibi infertilite tedavilerini

kapsamamaktadır. On beş eyalette özel sigorta şirketleri fertilite tedavilerinin bir kısmını karşılasa da teminat

gereklilikleri ve uygunluk kriterleri birbirinden farklılıklar göstermektedir (Bayefsky, 2016).

Brezilya

Brezilya’da henüz PGT ile ilgili bir yasal düzenleme bulunmamaktadır. Tıbbi otoritelerin bu yönde talepleri olmuş, PGT

bu anlamda tartışılmış ancak henüz bu tartışmalar resmi bir yönetmeliğe dönüştürülememiştir (Damian ve ark., 2015).

Buna rağmen, ilk HLA genotiplemesi ve tek gene bağlı geçiş gösteren hastalık (beta-talasemi) tayini ile ilk PGT 2012

yılında gerçekleşmiştir (Figueira ve ark., 2012).

İsrail

İsrail’de ART uygulamaları ve PGT-M devlet tarafından maddi olarak desteklenmektedir. Ashkanazi Yahudilerinde çok

yüksek olan akraba evliliklerinden dolayı genetik hastalıkların görülme insidansının da çok yüksek olduğu için, evlilik

öncesi kalıtsal hastalık tarama panellerinin yaptırılması şiddetle önerilmektedir. Ülkedeki sağlık uygulamaları

çerçevesinde, çiftin ilk iki sağlıklı doğumu veya kadın 45 yaşına ulaşıncaya kadar tüm ART uygulamaları devlet tarafından

karşılanmaktadır. Ayrıca ailevi genetik hastalık taşıyıcılığı durumunda ART uygulamasından bağımsız PGT-M için siklus

başına 3000 $’a kadar da maddi destek sağlanmaktadır



Suudi Arabistan

Akraba evliliklerinin çok yoğun gözlendiği bir başka ülke olan Suudi Arabistan’da evlilik öncesi kalıtsal hastalıklar tarama

paneli yaptırılması zorunlu hale getirilmiştir. Bu test ile risk altında olduğu tespit edilen çiftlerin evlenmesine izin

verilmekte, ve bu çiftlerin ART, PGT-M tedavileri devlet tarafından ödenmektedir. Eğer çift evlilik öncesi tarama testi

yaptırmadıysa veya taşıyıcılıkları bilindiği halde spontan gebelikle genetik hastalığa sahip bir çocuk dünyaya geldiyse bu

çocuğun hiçbir sağlık masrafı devlet tarafından karşılanmamaktadır.

Japonya

PGT-M tedavilerinin yasal olduğu bazı Avrupa ülkelerindeki düzenlemelere benzer şekilde, Japonya’da da hangi kalıtsal

hastalıkların ART tedavisi kapsamına alınacağı ulusal bir üst komite (Japonya Obstetrik ve Jinekoloji Topluluğu)

tarafından belirlenmektedir. ART ’ye eşlik eden PGT-M uygulama yetkinliği daha önceden tespit edilmiş klinikler

tarafından bu kurula hastalar adına başvuruda bulunulmaktadır. Erken dönem başlangıçlı ağır seyirli genetik

hastalıklarda PGT-M izni verilmektedir.

Ülkemizde PGT-M’ye yaklaşım

Türkiye’de PGT-M sadece HLA uyumlu kardeşten nakil gereken durumlarda, çiftin tıbbi özellikleri tüp bebek

uygulamasına uygun bulunursa SGK tarafından kısmen karşılanmaktadır. PGT uygulamalarını sadece HLA uyumlu

embriyo seçimi ile kısıtlamak teknikten faydalanabilecek aileleri devre dışı bırakmakla kalmayıp ülke bazında maddi ve

manevi sorunların oluşmasına yol açacaktır. Spinal müsküler atrofi (SMA), talasemi, kistik fibrozis, Duchenne Musküler

Distrofi DMD gibi tedavileri yaşam boyu süren, ailelere ve SGK’ya büyük maddi-manevi yük getiren pek çok yaygın veya

özellikle akraba evliliklerinde ortaya çıkan nadir genetik hastalıkların varlığı göz önüne alınırsa ülke politikamızın genetik

hastalıklarda PGT yapılması konusunda acilen yenilenmesi gerekmektedir. Bu yenilenme sürecinde özellikle risk

altındaki gruplar belirlenerek, evlilik öncesi kalıtsal hastalıklara yönelik tarama testlerine dahil edilmelidir. Bu tarama

testleri sayesinde en azından toplumda yaygın görülen genetik hastalıkların ortaya çıkmadan önlenmesi sağlanabilir. Bu

önleyici uygulamanın yanı sıra PGT-M temelli ART uygulamalarının SGK geri ödeme kapsamına alınması ailelere ve

ülkemize maddi-manevi büyük katkı sağlayacaktır. Sağlık Bakanlığı öncülüğünde başlayan bu hazırlık süreci, genetik

hastalıklar açısından risk altındaki çiftlerin sağlıklı çocuk sahibi olmalarının yolunu açacaktır.

SONUÇ

Avrupa, Amerika ya da Asya kıtasından birçok ülkenin PGT’ye bakışı, yaklaşımı, her ülkenin tarihi, sosyal ve etik değerleri,

dini inançlarına bağlı olarak değişmektedir. Yasal düzenlemelerin varlığı hem PGT’nin sadece tıbbi amaçlı kullanılmasını

temin altına almakta, hem de sosyal sağlık sigortalarından geri ödemelerin yapılabilmesine olanak sağlamaktadır.

Ülkemizde, Sağlık Bakanlığı öncülüğünde başlayan bu hazırlık süreci, genetik hastalıklar açısından risk altındaki çiftlerin

sağlıklı çocuk sahibi olmalarının yolunu açacaktır. İmplantasyon öncesi, henüz gebelik hiç oluşmamışken, sağlıklı

embriyoların anne rahmine transferini sağlayan PGT ile hiç şüphe yok ki çiftlerin üst üste gebelik kaybı yaşaması veya

hasta bebeklerin dünyaya gelmesi engellenirken, sağlıklı doğumlar sağlanacaktır. Bunun sonucunda çiftlerin üzerindeki

manevi ve SGK’nın üstlendiği maddi yük hafifletilebilecektir.

KAYNAKLAR

1. Bayefsky M, Jennings B. Regulating Preimplantation Genetic Diagnosis in the United States: The Limits of

Unlimited Selection. Palgrave Macmillan, New York, 2015.

2. Bayefsky MJ. Comparative preimplantation genetic diagnosis policy in Europe and the USA and its implications for

reproductive tourism. Reprod Biomed Online. 2016;3:41-47.

3. Biondi S. Access to medical-assisted reproduction and PGD in Italian law: a deadly blow to an illiberal statute?

Commentary to the European court on human rights’ decision Costa and Pavan vs. Italy (ECtHR, 28 August 2012,

App. 54270/2010). Med Law Rev. 2013; 21(3):474-486.

4. Damian BB, Bonetti TC, Horovitz DD. Practices and ethical concerns regarding preimplantation diagnosis. Who



regulates preimplantation genetic diagnosis in Brazil? Braz J Med Biol Res. 2015;48(1):25-33.

5. De Geyter C, 2012. Assisted Reproductive Medicine in Switzerland. Swiss Med Wkly. 142, w13569.

6. Figueira RC, Setti AS, Cortezzi SS, Martinhago CD, Braga DP, Iaconelli A Jr, Borges E Jr. Preimplantation diagnosis

for beta-thalassemia combined with HLA matching: first ‘‘savior sibling’’ is born after embryo selection in Brazil. J

Assist Reprod Genet 2012;29: 1305-1309.

7. Gianaroli L, Crivello AM, Stanghellini I, Ferraretti AP, Tabanelli C, Magli MC. Reiterative changes in the Italian

regulation on IVF: the effect on PGD patients’ reproductive decisions. Reprod BioMed Online 2014;28(1):125-132.

8. Handyside AH, Kontogianni EH, Hardy K, Winston RM. Pregnancies from biopsied human preimplantation

embryos sexed by Y-specific DNA amplification. Nature 1990;344(6268):768-70.

9. Kahraman S, Bahçe M, Samli H, Imirzalioğlu N, Yakin K, Cengiz G, Dönmez E. Healthy births and ongoing

pregnancies obtained by preimplantation genetic diagnosis in patients with advanced maternal age and recurrent

implantation failure. Hum Reprod. 2000;15(9):2003-7.

10. Kahraman S, Karlikaya G, Sertyel S, Karadayi H, Findikli N. Clinical aspects of preimplantation genetic diagnosis for

single gene disorders combined with HLA typing. Reprod Biomed Online. 2004;9(5):529-32.

11. Molinelli A, Bonsignore A, Darretta V, Anserini P. Results and unsolved problems following the amendment to the

Italian law on assisted reproduction brought about by the constitutional court. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.

2012;163(1):1-4.

12. Munné S, Lee A, Rosenwaks Z, Grifo J, Cohen J. Diagnosis of major chromosome aneuploidies in human

preimplantation embryos. Human Reprod. 1993;8:2185-2191.

13. Soini S. Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD) in Europe: diversity of legislation a challenge to the community

and its citizens. Med Law 2007;26(2):309-323.

14. Verlinsky Y, Rechitsky S, Schoolcraft W, Strom C, Kuliev A. Preimplantation diagnosis for Fanconi anemia combined

with HLA matching. JAMA. 2001;285(24):3130-3.

15. Wurz J, 2015. Pre-implantation diagnosis to be allowed. Swissinfo.

http://www.swissinfo.ch/directdemocracy/geneticscreening_preimplantationdiagnosisto-be-allowed/41485136.


PGT BİYOPSİ ÇEŞİTLERİ VE TARİHÇESİ – YENİLİKLER (BLASTOSENTEZ)

Bio. Hakan Kadir Yelke

Özet: Preimplantasyon Genetik Tanının (PGT) geliştirildiği 90’ların başından bu yana, genetik tanı

yöntemi ve embriyolojik biyopsi yöntemi paralel olarak gelişmiştir. Günümüzde yeni nesil dizileme

yöntemi, trofektoderm biyopsisi yapılan blastokistlerin dondurulmasını gerektirmiş, embriyo

transferleri artık taze değil dondurulmuş-çözülmüş olarak yapılır olmuştur. Dolayısıyla, biyopsi

yöntemi olarak da genel olarak dünyada kutup cisimciği biyopsisi ve blastomer biyopsisinden

trofektoderm biyopsiye doğru bir kayma olmuştur. Bu da hastaya, laboratuvar kültür koşullarında 5.

güne ulaşmış iyi/çok iyi kalite öploid blastokistlerin dondurulmuş olarak saklanmasını sağlamıştır. Bu

derlemede mevcut biyopsi teknikleri olarak oositten kutup cisimciği biyopsisi, klivaj dönem

embriyosundan blastomer biyopsisi ve blastokist evresinde trofektoderm biyopsisi teknikleri açıklanarak son dönemde

geliştirilen ancak henüz klinik uygulamaya geçmemiş blastosöl sıvı biyopsisi tartışılacaktır.

Anahtar kelimeler: Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), kutup cisimciği biyopsisi, blastomer biyopsisi, trofektoderm

biyopsisi, blastosöl sıvı biyopsisi.

Tüp bebek yöntemi ve yardımcı üreme tekniklerinin gelişmesinden sonra, bu yöntemlerle oluşturulan embriyolarda

daha gebelik elde edilmeden genetik açıdan inceleme mümkün olmuştur. Hastalığa sebep olan geni veya kromozomal

bozukluğu gebelik oluşmadan önce test ederek sağlıklı embriyoların transfer edilmesi işlemine “İmplantasyon öncesi

genetik tanı” veya “preimplantasyon genetik tanı (PGT)” adı verilir. PGT günümüzde üç farklı genetik materyal kaynağı ile

uygulanabilmektedir: oositlerden kutup cisimciği (polar body) biyopsisi, klivaj dönem embriyolardan blastomer

biyopsisi (BB) ve blastokist aşamasındaki embriyolarından trofektoderm biyopsisi (TB).

Kutup cisimciği biyopsisi

Kutup cisimcikleri oositin mayoz bölünmesinde oluşan yan ürünlerdir. Birinci ve/veya ikinci kutup cisimciğinin alınması

ve analizi dolaylı olarak oositin genetik veya kromozomal içeriğinin belirlenmesine yönelik bilgi vermektedir. Ayrıca,

kutup cisimcikleri başarılı fertilizasyon ve normal embriyo gelişimi için gerekli değillerdir. Yapısal ve sayısal kromozomal

bozuklukların belirlenmesi için kullanılabilecek olan kutup cisimciği biyopsisi sadece maternal kaynaklı hataları tespit

edebilir. Resesif monogenik hastalıklarda, kutup cisimciği biyopsisi sadece oositin normal ya da etkilenmiş aleli taşıyıp

taşımadığını tespit edebilir. Ancak, embriyonun genotipini paternal alel belirleyecektir: embriyo sağlıklı, taşıyıcı, ya da

hasta olabilir. Eğer seçim sadece kutup cisimciği biyopsisi sonucuna göre oosit üzerinden yapılırsa, %50 oranında

hastalık belirtisi göstermeyecek taşıyıcı oositlerin elenmesi söz konusu olur.

Kutup cisimciği biyopsisi iki şekilde uygulanabilir: yumurtadan fertilizasyon öncesi (ICSI-intracytoplasmic sperm

injection- işlemi öncesi) birinci kutup cisimciğinin ve fertilizasyon sonrası ikinci kutup cisimciğinin alınması ya da her iki

kutup cisimciğinin eş zamanlı fertilizasyon işleminden yaklaşık 8 saat sonra çıkarılması (Resim 1). Kutup cisimcikleri

sadece anne genomuyla ilgili bilgi verebilirler ve dolayısıyla babadan kalıtılabilecek mutasyonların tespitinde, HLA

tiplemesinde, paternal mayoz kaynaklı kromozomal bozuklukların araştırılmasında, embriyonun mitotik hatalarının

değerlendirilmesinde (ör. mozaisizm) ya da cinsiyet tayini için kullanılamaz (Geraedts ve ark., 2011; Christopikou ve

ark., 2013). Bu kısıtlamalardan dolayı, kutup cisimciği biyopsisi ileri anne yaşına bağlı anöploidilerin belirlenmesinde,

anneden kalıtılan hastalıkların teşhisinde (ör. X geçişli hastalıklar) ya da maternal translokasyon varlığında

uygulanmaktadır. Ayrıca, bazı ülkelerde yakın zamana kadar kutup cisimciği biyopsisi yasal olarak mümkün olan tek


Memorial Şişli Tüp bebek Merkezi


biyopsi olduğu için de kullanılmaktaydı (ör. Almanya).

Blastomer biyopsi (BB)

BB klivaj dönemde, çok büyük oranda embriyo gelişiminin üçüncü gününde uygulanmaktadır. Bu biyopsi tekniği

uygulanan en eski yöntemdir. Ancak, artan sayıda bilimsel çalışma, klivaj döneminde yapılan biyopsinin embriyoyu

gelişim ve implantasyon potansiyeli açısından negatif etkilediğini göstermiştir (Cimadomo ve ark., 2016). Bu yöntemle,

en az 6 hücreli olan embriyodan 1-2 blastomer alınmakta ve hem maternal, hem de paternal kaynaklı mayotik hataların

belirlenmesi mümkün olmaktadır (Resim 2). BB sonrası embriyo transfer günü 4. ya da 5. gün olabilmektedir. Genetik

sonucu dış laboratuvardan gelecekse, genellikle embriyonun blastokist evresine ulaşması beklenmektedir. Blastomer

hücresinin dışarıya alınması için lazer işlemi ile zona pellusidanın açılması sebebiyle embriyo transferinde ve öncesinde

manipülasyonun nazikçe ve dikkatlice yapılması gerekmektedir (Grifo ve ark., 2007).



BB trofektoderm biyopsiye (TB) göre az hücreli bir embriyoda yapıldığı için, klivaj dönem embriyosundan 1-2 hücre

azaltmak embriyonun ileri gelişimini kötü yönde etkileyebilir. Sekiz hücreli bir embriyodan bir hücrenin alınması

(1/8=%12,5) TB’ye göre en az iki kat fazla bir hücre oranını temsil ettiği için (6/100=%6), üçüncü gün embriyosunun

blastokiste ulaşması etkilenebilmektedir. Biyopsinin gelişen embriyolar üzerine etkisi randomize kontrollü bir çalışmada

incelenmiş, BB uygulanmış embriyoların implantasyon oranlarının biyopsi yapılmamış kontrol embriyolara göre

%50’den %30’a, %39’luk rölatif bir düşüş gösterdiği, ancak TB uygulanan embriyoların kontrollere göre benzer

implantasyon ve canlı doğum oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir (Scott ve ark., 2013).

Ayrıca, her ne kadar blastokistlerde mozaisizm görülse de klivaj dönemi embriyolarında blastokistlere göre daha yüksek

mozaisizm oranları bulunmaktadır (Northrop ve ark., 2010; Capalbo ve ark., 2013). Mozaisizmin üçüncü gün

embriyolarında yüksek oranda görülmesi ve mozaisizmin tek hücre biopsisinden tespit edilememesi, BB’nin yerini TB’ye

bırakmasının sebeplerinden biridir (Sermon ve ark.,2016).

Trofektodem biyopsi (TB)

Blastokist dönem embriyo biyopsisi birkaç trofektoderm hücresinin genişleyen (hatching) blastokistten alınması olarak

tarif edilebilir.

Bu yöntemin en büyük avantajı genetik test için alınabilen hücre sayısıdır. TB ile genetik birimi BB’nin aksine birden fazla

hücre ile çalıştığı için oluşabilecek hibridizasyon başarısızlığı, amplifikasyon başarısızlığı ya da hücre içerisinde çekirdek

bulunmaması gibi teknik tanı hatalarının önüne geçmektedir. Anne veya babaya ait gen kopyalarından sadece bir tanesi

amplifiye olmaz ise bu durum allel drop-out (ADO) olarak adlandırılır ve ADO teknik hata oranı TB’de daha düşüktür, ki

bu da tanının güvenilirliğini ve doğruluğunu arttırmaktadır (Forman ve ark., 2011).

Hem blastomer hem de trofektoderm hücrelerinde yapılan bir çalışmada TB’nin BB’ye kıyasla tek gen hastalığı tanısı

amaçlı yapılan PGT işlemlerinde üç kat daha az yetersiz veri tanısına yol açtığı gösterilmiştir. Bu fark TB’de BB’ye oranla

çok daha fazla hücre alınması ile ilgili olduğu bilinmektedir (Forman ve ark., 2011).

Klinik uygulamada, TB işlemi embriyo gelişiminin beşinci ya da altıncı gününde uygulanır ve TB sonrası blastokistler

vitrifikasyon yöntemi ile dondurulur. Öploid (kromozom sayısı normal) bulunan blastokistler ileriki aylarda çözülerek

teker teker transfer edilir.



Ayrıca bir blastokist 100’den fazla hücre içermektedir ve TB sırasında alınan 4-9 hücrenin iyi kalitedeki bir blastokistin

ileri gelişimini ya da iç hücre kitlesinden oluşan fetüsün gelişimini etkilemesi olası değildir. Bu TB’nin BB’ye olan en

büyük üstünlüğüdür (Scott ve ark., 2013a). Ayrıca, iki randomize kontrollü çalışma anöploidi taraması amaçlı yapılan ve

TB kullanılmış PGT’leri klinik olarak faydalı bulmuştur (Yang ve ark., 2012; Forman ve ark., 2013; Scott ve ark.,

2013b).

Yapılan FISH, aCGH ve NGS çalışmalarında fetüsün gelişeceği iç hücre kitlesiyle plasentayı oluşturacak trofektoderm

hücreleri arasında anöploidi tanısı açısından uyum oranının çok yüksek olduğu bulunmuştur. Anöploid hücrelerin

trofektoderme dışlanması söz konusu değildir. Dolayısıyla, trofektoderm hücrelerinin karyotipi iç hücre kitlesinin

karyotipini doğru ve güvenilir bir şekilde tanımlayabilir (Fragouli et al., 2008; Northrop et al., 2010; Capalbo et al.,

2013).

Trofektoderm biyopsi işleminde 3. kuşak olarak adlandırılan yeni nesil dizileme (YND) yönteminin kullanılmaya

başlanması ile birlikte, öploid ve anöploid hücreleri farklı oranlarda içerebilen mozaik embriyoların tanımlanması

mümkün olmuştur. Böylece embriyoda %20 ila %80 arasındaki mozaiklik tanımlanabilmektedir. Mozaik embriyo

transferlerinin yapılması ile ilgili olarak; hangi mozaisizm tiplerinin transfer edilebileceği (tekli, ikili ya da kaotik); ya da

mozaisizmin yüzde kaç olduğu durumda embriyo transferi için risk faktörünün az olabileceği gibi konular günümüzde

tartışılmaktadır. Mozaisizmi tanımlayabilmek için trofektoderm hücrelerinden, biyopsi sırasında 4-9 hücrenin alınması

amaçlanmalıdır. Ayrıca embriyolojik açıdan mozaisizme yol açabilecek laboratuvar kalite kontrol parametreleri (yüzey

ısıları, pH, inkübatör parametreleri, ortam hava kalitesi vb.), kültür koşulları ve biyopsi teknikleri de sorgulanmaktadır.

Bu nedenle trofektoderm biyopsi sırasında lazer atış sayısının optimizasyonu ve mekanik kesme işleminin hücre

bağlantı noktalarından yapılması gibi teknik detaylar sonuçları etkilemesi bakımından oldukça önemlidir. Fazla sayıda

lazer atışı yapmak, çevre hücrelerin nükleuslarında ısı artışına bağlı olarak membran hasarına ve sonrasında

kromozomların dağılmasına neden olabilir. Bu durumda biyopsi hücreleri ile birlikte ortama dağılan zarar görmüş

trofektoderm hücrelerinden kaynaklanan genetik materyalin kontaminasyonu sonucu mozaisizm oluşabilir. Benzer

şekilde trofektoderm hücrelerinin mekanik olarak, biyopsi pipeti ve embriyoyu tutan “holding” pipeti arasına

sıkıştırılarak kesilmesi yöntemi ile yapılan biyopside de hücre bağlantı noktalarından kopmalar sağlanması benzer

kontaminasyon riskini azaltacaktır.

Blastosöl Sıvı Biyopsisi (BSB)

Preimplantasyon genetik tanımlama işleminde gerekli olan genetik materyal (DNA) son yıllarda özellikle tercih edilen

yöntem olan TB sırasında alınan trofektoderm hücrelerinden ekstrakte edilmektedir. Yapılan kontrollü çalışmalarda

biyopsi yapılmış vakaların gebelik oranlarında, yapılmamışlara göre azalma saptanmamasına rağmen biyopsinin uzun

dönemde oluşturabileceği potansiyel negatif etkileri hala net olarak dışlanamamıştır.

Blastosöl sıvı biyopsisi (BSB) ile, morula evresinden sonra embriyonun blastokiste ilerlemesi sırasında iç hücre kitlesi ve

trofektoderm hücrelerinin bir kısmının degrade olması ile blastosöle karışan DNA nın analizi yapılmaktadır. Tekniğin

uygulanmasındaki dezavantajlardan biri; DNA’nın çok sınırlı sayıdaki hücreden elde edilen genetik materyali içermesi

nedeni ile blastosöl sıvıdaki DNA miktarının farklı blastokistler arasında değişkenlik göstermesi iken diğeri çok az

genetik materyalin sıvıda bulunması durumunda amplifiksyon olmamasıdır (Zhang ve ark., 2016). Bir hipoteze göre

düşük BS-DNA miktarı: (1) Blastosöl sıvı içinde nükleus degradasyonunu DNA fragmantasyonunun takip etmesi

sonucunda bütünlüğün bozulması; (2) Blastokist oluşumu sırasında herhangi bir hücrenin degrade olmaması ile ilgili

olabilir (Li ve ark., 2018).

Sonuç olarak BS içindeki sıvı aspire edilerek amplifiye edilebilir. Fakat sıvının mozaik embriyolarda, embriyonun

farklılaşması sırasında anormal hücrelerin degradasyonu sonrası açığa çıkan DNA’yı içerdiği düşünülürse tüm embriyo

hakkında yanlış yorum yapılmasına neden olur. Çalışmalarda BSB ile TB arasında yüksek oranda izlenen diskordansın

bu nedenle olabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle hücre alınmadığı için daha az girişimsel olduğu düşünülen bu

biyopsi tekniği üzerinde daha fazla çalışma yapılması ve alınacak sıvı miktarı, embriyo ekspansiyonu gibi konularda

standardizasyon yapılması gerekmektedir (Li ve ark., 2018).

Sonuç



1990'lı yılların başında dünyada uygulanmaya başlayan yardımcı üreme teknikleri ile birlikte preimplantasyon genetik

tanı uygulamaları da ileri anne yaşı, tekrarlayan abortuslar, translokasyon taşıyıcılığı gibi kromozom sayısını ve yapısını

etkileyen bozukluklar; tek gen hastalıkları, HLA tiplemesi gibi endikasyonlar nedeni ile kısa sürede yaygınlaşmıştır. Yirmi

yılı aşkın sürede tüm dünyada, kutup cismi biyopsisi ile matermal kaynaklı kromozomal anomaliler veya oosite ait tek

gen alellerinin tanımlanması; paternal etkinin dolayısı ile genomun irdelenebildiği 6-10 hücreli klivaj evresinde

uygulanan blastomer biyopsisi teknikleri, yardımcı üreme teknikleri (YÜT) kliniklerinde rutin uygulamalar olarak devam

etmiştir. 2000'li yılların ilk on yılının sonlarında, dünyada YÜT laboratuvarlarının gelişimi, iyi laboratuvar uygulamalarının

standardizasyonu, kültür sistemlerinin standardizasyonu ile embriyoların blastokist evresine rutin olarak kültüre

edilmesi konusunda klinisyen ve embriyologları cesaretlendirmiştir. Vitrifikasyon tekniği ile dondurma sonrası yüksek

canlılık oranlarının sağlanmasına paralel olarak trofektoderm biyopsisi tüm dünyada yaygınlaşmıştır. Günümüzde

blastomer biyopsisi yerini büyük ölçüde trofektoderm biyopsisine bırakmıştır. Bir sonraki aşamada ise günümüzde ilk

çalışmaları yapılan BSB gibi daha az girişimsel; ya da kültür sıvılarında substrat ve/veya metabolitlerin değerlendirilmesi

ya da kültür sıvısında anöploidi tayini ile embriyo seçimine olanak sağlayan girişimsel olmayan yöntemlerin

geliştirilmesi hedeflenmektedir (Kuznyetsov ve ark., 2018).

Kaynaklar

1. Capalbo A, Wright G, Elliott T, Ubaldi FM, Rienzi L, Nagy ZP. FISH reanalysis of inner cell mass and trophectoderm

samples of previously array-CGH screened blastocysts shows high accuracy of diagnosis and no major diagnostic

impact of mosaicism at the blastocyst stage. Hum Reprod. 2013;28(8):2298-2307.

2. Christopikou D, Tsorva E, Economou K, Shelley P, Davies S, Mastrominas M, Handyside AH. Polar body analysis by

array comparative genomic hybridization accurately predicts aneuploidies of maternal meiotic origin in cleavage

stage embryos of women of advanced maternal age. Hum Reprod 2013;28:1426-34

3. Cimadomo D, Capalbo A, Ubaldi FM, Scarica C, Palagiano A, Canipari R, Rienzi L. The impact of biopsy on human

embryo developmental potential during preimplantation genetic diagnosis. Biomed Res Int. 2016;2016: 7193075.

4. Forman EJ, Ferry KM, Gueye NA, Smith RD, Stevens J, Scott RT Jr. Trophectoderm biopsy for single-gene disorder

preimplantation genetic diagnosis (PGD) is significantly more reliable than day 3 blastomere biopsy. Fertil Steril.

2011;96(3):S222.

5. Forman EJ, Hong KH, Ferry KM, Tao X, Taylor D, Levy B, Treff NR, ve ark. In vitro fertilization with single euploid

blastocyst transfer: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2013;100(1):100-107. e1.

6. Fragouli E, Lenzi M, Ross R, Katz-Jaffe M, Schoolcraft WB, Wells D. Comprehensive molecular cytogenetic analysis

of the human blastocyst stage. Hum Reprod. 2008;23(11):2596-2608.

7. Geraedts J, Montag M, Magli MC, Repping S, Handyside A, Staessen C, Harper J. Polar body array-CGH for

prediction of the status of the corresponding oocyte. Part I. Clinical results. Hum Reprod 2011;26:3173-80.

8. Grifo J, Talebian S, Keegan D, Krey L, Adler A, Berkeley A. Ten-year experience with preimplantation genetic

diagnosis (PGD) at the New York University School of Medicine Fertility Center. Fertil Steril. 2007;88(4):978-981.

9. Northrop LE, Treff NR, Levy B, Scott RT. SNP microarray-based 24 chromosome aneuploidy screening

demonstrates that cleavage-stage FISH poorly predicts aneuploidy in embryos that develop to morphologically

normal blastocysts. Mol Hum Reprod. 2010;16(8):590-600.

10. Northrop LE, Treff NR, Levy B, Scott RT. SNP microarray-based 24 chromosome aneuploidy screening



demonstrates that cleavage-stage FISH poorly predicts aneuploidy in embryos that develop to morphologically

normal blastocysts. Mol Hum Reprod. 2010;16(8):590-600.

11. Scott RT Jr, Upham KM, Forman EJ, Hong KH, Scott KL, Taylor D, Tao X, ve ark. Blastocyst biopsy with

comprehensive chromosome screening and fresh embryo transfer significantly increases in vitro fertilization

implantation and delivery rates: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2013b;100(3):697-703.

12. Scott RT Jr, Upham KM, Forman EJ, Zhao T, Treff NR. Cleavage-stage biopsy significantly impairs human embryonic

implantation potential while blastocyst biopsy does not: a randomized and paired clinical trial. Fertil Steril.

2013;100(3):624-630.

13. Sermon K, Capalbo A, Cohen J, Coonen E, De Rycke M, De Vos A, Delhanty J, ve ark. The why, the how and the

when of PGS 2.0: current practices and expert opinions of fertility specialists, molecular biologists, and

embryologists. Mol Hum Reprod. 2016; 22(8):845-857.

14. Yang Z, Liu J, Collins GS, Salem SA, Liu X, Lyle SS, Peck AC, ve ark. Selection of single blastocysts for fresh transfer

via standard morphology assessment alone and with array CGH for good prognosis IVF patients: results from a

randomized pilot study. Mol Cytogenet. 2012;5(1):24.

15. Zhang Y, Li N, Wang L, Sun H, Ma M, Wang H, Xu X, ve ark. Molecular analysis of DNA in blastocoele fluid using

next-generation sequencing. J Assist Reprod Genet. 2016 May;33(5):637-645.

16. Li P, Song Z, Yao Y, Huang T, Mao R, Huang J, Ma Y, ve ark. Preimplantation genetic screening with spent culture

medium/blastocoel fluid for in vitro fertilization. Sci Rep. 2018;8(1):9275.

17. Kuznyetsov V, Madjunkova S, Antes R, Abramov R, Motamedi G, Ibarrientos Z, Librach C. Evaluation of a novel

non-invasive preimplantation genetic screening approach. PLoS One. 2018 May 10;13(5):e0197262.


HANGİ GENETİK HASTALIKLAR İÇİN, HANGİ SOSYAL VE TEKNİK DURUMLARDA HANGİ

BİYOPSİ VE PGT UYGULAMASI YÖNTEMİ YAPILMALIDIR?Dr. Hakan Berkil

PGT Nedir?

Genetik bilimindeki son yıllardaki gelişmeler; tüp bebek yöntemiyle geliştirilen embriyolarda genetik

incelemeler yapılmasına imkân tanımaktadır. Bu yönteme “embriyoda genetik tanı” (Preimplantasyon

Genetik Tanı - PGT) adı verilmektedir. Gebelik öncesi genetik tanı adı da verilen PGT işlemi; yumurta ve

sperm hücrelerinin laboratuvar ortamında döllenmesi sonucunda gelişen embriyolardan 3. veya 5.

günde alınan örneklerde gerçekleştirilmektedir.

Alınan hücrelerde özel yöntemler kullanılmakta ve sayısal ve yapısal kromozom bozuklukları ile tek gen

hastalıklarının (Akdeniz Anemisi, Orak hücreli Anemisi, Spinal Musküler Atrofi (SMA), Kistik Fibrozis gibi) tanısı

yapılabilmektedir.

PGT’nin Amacı Nedir?

Bireylerin; taşıdıkları kalıtsal hastalığı değişik oranlarda çocuklarına aktarma riskleri nedeniyle genetik hastalıkların

bireylerde ve embriyolarda belirlenmesi çiftlerin sağlıklı çocuk sahibi olabilmesi için önemlidir. Günümüzde; farklı

teknikler kullanılarak, birçok kalıtsal hastalığın tüp bebek aşamasında embriyolar ana rahmine konmadan önce

tanımlanması mümkün hale gelmiştir.

PGT’nin asıl amacı; ailede daha önce saptanmış kromozom ve DNA hastalıklarının embriyo aşamasında

tanımlanmasıdır. Ayrıca, infertilite nedeni ile tüp bebek tekniklerinin uygulanacağı çiftlerde embriyolarda oluşması

muhtemel genetik bozukların tanımlanması için de kullanılmaktadır.

PGT’nin Avantajları Nelerdir?

• Ailelerin sağlıklı çocuk sahibi olmaları sağlanmaktadır.

• Gebelik kayıpları azaltılmaktadır.

• Ailenin gebe kalma şansı arttırılmaktadır.

• Aile, gebelik sonlandırılmasına bağlı tıbbi ve psikolojik sorunlardan korunmaktadır.

• Talasemi vb. hastalıklarda doku tiplemesi ile hasta çocuk için tedavi imkânı sağlanmaktadır.

• PGT; gebelik kayıpları nedeniyle ailelerin yaşadığı sıkıntılar ve doğan hasta çocukların yaşam boyu karşılaştıkları

sağlık problemleri, hastalıkların tedavisindeki güçlükler ve yüksek tedavi maliyetleri ile karşılaştırıldığında çok

daha faydalı ve ucuz bir tanı yöntemidir.

PGT’de Kullanılan Yöntemler Nelerdir?

Çiftin tüp bebek tedavisine alınmasından sonra yaklaşık 10-12 günlük tedavinin ardından yumurta hücreleri toplanarak

her biri ayrı bir sperm hücresi ile döllenir. Döllenen ve iyi gelişen (embriyo) 3. günde blastomer biyopsisi ile 1 adet

hücre veya 5. günde trofoektoderm biyopsisi ile 4-5 tane hücre alınır. Daha sonra; floresan in situ hibridizasyon (FISH),

array komperatif genomik hibridizasyon (aCGH), Yeni Nesil Dizileme (NGS), PCR, DNA dizi analizi ve fragman analizi adı

verilen farklı tekniklerden bir veya birkaçı kullanılarak bu hücrelerde genetik inceleme yapılır (Tablo 1).


Genetiks Genetik Hastalıklar Tanı Merkezi, Tıbbi Genetik Uzmanı, İstanbul


PGT ile Hangi Hastalıklar Tanımlanabilmektedir?

Günümüzde, bazı özel durumlar dışında hemen hemen tüm genetik hastalıklarda PGT uygulanabilmektedir. PGT

işleminin uygulanabilmesi için en önemli koşul ise ailede bulunan genetik hastalığın tanımlanmış olmasıdır. Aksi

durumda, PGT uygulanamaz.

PREİMPLANTASYON GENETİK TANI (PGT) ENDİKASYONLARI Ve UYGULAMA İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR

PGT, genetik bir hastalığı olan veya kalıtsal bir hastalık için taşıyıcılık saptanmış ve sağlıklı çocuk sahibi olmak isteyen

çiftlere önerilmektedir. Özellikle, hastalık riski yüksek olduğu için tek gen hastalıkları veya kromozom bozukluğu

saptanmış çiftlerin çocuklarında günümüzde sıkça uygulanmaktadır. Benzer olarak, ailesel kanser tablosuna neden olan

genetik değişikliklerin saptandığı çiftlerde de kullanılabilmektedir.

Ayrıca, kendilerinde bir genetik problem bulunmamasına rağmen infertilite nedeniyle tüp bebek tekniklerinin

uygulanacağı ailelerde de PGT önerilmektedir. Özellikle; ileri anne yaşı (37 yaş ve üstü), tekrarlayan gebelik kayıpları ve

tekrarlayan tüp bebek denemelerinde başarısızlık bulunan çiftlerin gebeliklerinde kromozom hastalıklarının görülme

riski yüksek olduğu için PGT uygulanmaktadır.



KROMOZOMAL HASTALIKLAR

YAPISAL KROMOZOM BOZUKLUKLARI

Kromozom analizlerinde translokasyon ve inversiyon gibi yapısal kromozom bozukluğu saptanan çiftlerin

embriyolarında dengesiz kromozom yapısı görülme riski ciddi oranlarda artmaktadır. Bu nedenle, yapısal kromozomal

bozukluk saptanan çiftlere bu konuda gerekli genetik danışma verilmeli ve olası riskler anlatılarak PGT (PGT-SR)

önerilmelidir. Marker kromozom taşıyıcısı bireylerde, marker kromozomun köken aldığı kromozomun monozomileri ve

trizomileri gözlenebileceği için aCGH veya NGS yöntemlerinden birisi ile PGT-SR uygulanmalıdır.

Günümüzde kullanılan mevcut tekniklerden birisi ile saptanabilir olması durumunda, daha nadir gözlenen yapısal

kromozomal bozuklukları içerisinde yer alan insersiyonel translokasyon veya hafif klinik bulgular ile seyreden

kromozomal delesyon (parça kopması) veya duplikasyonlara (parça artışı) sahip bireylerin saptandığı çiftlere PGT-SR

önerilmelidir.

Yapısal kromozom bozukluğuna sahip çiftlerde, hazırlanan özel problarla FISH veya uygun olması durumunda 24

kromozom inceleme olarak da adlandırılan aCGH ve NGS tekniklerinden birisi kullanılarak PGT-SR yapılarak sağlıklı

embriyolar tanımlanabilir. Bu sayede, tekrarlayan gebelik kayıpları ve hasta çocuk doğumları önlenebilir.

Bazı Robertsonian translokasyon tiplerinde, ailenin YÜT + PGT-SR uygulansa dahi çiftlerin sağlıklı çocuk sahibi olma

şansı bulunmamaktadır. Robertsonian translokasyonun bir türü olan ve akrosentrik homolog kromozomların

translokasyonlarını taşıyan çiftlerde oluşacak tüm embriyolar ilgili kromozom için monozomik veya trizomik yapıda

olacaktır. Bu nedenle; saptanan translokasyon için mozaik yapı saptanmadığı sürece, aşağıda belirtilmiş olan kromozom

yapılarından birisine sahip çiftlerde YÜT + PGT-SR uygulanmamalıdır.

• 45,--, rob(13;13) veya 45,--,t(13;13)

• 45,--, rob(14;14) veya 45,--,t(14;14)

• 45,--, rob(15;15) veya 45,--,t(15;15)

• 45,--, rob(21;21) veya 45,--,t(21;21)

• 45,--, rob(22;22) veya 45,--,t(22;22)

Yine, sıklıkla raporlanan 1qh+, 9qh+, 16qh+, Yqh- gibi heterokromatin bölge artış ve azalmaları ile sadece akrosentrik

kromozomlarda bulunan satellit yapısındaki artışlar (21ps+ vb.) ve inv(9)p12q13) “An International System for Human

Cytogenomic Nomenclature 2016” değerlendirmesine göre “normal kabul edilen kromozomal varyasyonlar” grubunda

bulunmaları nedeniyle PGT-SR uygulanmasına gerek yoktur. Ayrıca; heterokromatin bölge değişiklikleri ve satellit

artışları kromozomal hastalık olarak kabul edilseler dahi bugünkü teknikler ile PGT uygulaması mümkün değildir.

PGT Uygulaması İçin Gerekli Koşullar

Yapısal kromozom bozukluğu saptanan çiftlerin embriyolarında FISH, aCGH, NGS gibi farklı PGT seçenekleri mevcut olup

hasta için en uygun olan yöntemin seçilmesi doğru tanı açısından önemlidir. Bu nedenle, her olgunun saptanmış olan

kromozomal hastalık tipine ve kromozomlardaki kırık noktalarına göre PGT öncesinde bir genetik uzmanı tarafından

değerlendirilmesi ve en uygun tekniğin belirlenmesi gereklidir.

Kromozom analizi raporunda belirtilen kırık bölgelerinin ve yer değiştiren kromozom parçalarının büyüklüklerinin

değerlendirilerek aCGH ile saptanıp saptanamayacağının önceden kontrol edilmesi gereklidir. Translokasyon, inversiyon

vb. yapısal kromozom bozukluklarında kırık noktalarından birisinin telomerik bölgede veya bu bölgeye yakın olması

durumunda FISH tekniği ile PGT uygulaması zorunludur. aCGH tekniği telomer bölgelerini güvenli olarak analiz

edemediği için, NGS yöntemi de bu hastalarda kullanım için üretici firmaları tarafından onaylanmadığı için

kullanılmamalıdır. Gerekli olan malzemelerin (FISH probları) mevcut olup olmadığının kontrol edilmesi ve kullanılacak

prob birleşiminin belirlenebilmesi FISH ile PGT öncesinde daha YÜT uygulaması başlamadan genetik tanı merkezine

mutlaka bilgi verilmelidir. Robertsonian translokasyon ve inversiyonlarda iki farklı prob kullanılması PGT-SR çalışması



için yeterli olurken resiprokal translokasyonlarda 4 hareketli kromozomal parça olduğu olası kromozomal

dengesizliklerin tanımlanabilmesi için en az üç farklı prob kullanılmalıdır. Bu durum, Robertsonian translokasyon ve

inversiyonlarda 24 saat olan PGT süresini resiprokal translokasyonlarda 36 saate çıkarmaktadır.

FISH ile PGT-SR uygulamalarında PGT uygulaması, kadın doğum uzmanının kararına göre, 3. günde embriyolardan

alınacak tek bir blastomer üzerinde yapılarak 24-36 saat içerisinde raporlanabilir. İstenirse, 5. günde alınan

trofoektoderm biyopsi örneklerinde de FISH tekniği uygulanabilir. Ancak, sonuç süresi nedeniyle bu tür olgularda

biyopsi sonrası embriyoların dondurulması gereklidir.

Kırık noktalarının telemore yakın olmadığı ve yer değiştiren parçaların 15MB ve üzerinde olduğu olgularda aCGH tekniği

kullanılabilir. Aksi halde, hem telomerik bölgeler için net bilgi vermemesi, hem de çözünürlük olarak adlandırılan görme

kapasitesinin altında kalması nedeniyle bu tekniğin kullanılması hatalı sonuçlara neden olabilir. Robertsonian

translokasyonlarda, embriyolarda translokasyona katılan kromozomların anöploidileri (monozomi veya trizomi)

gözleneceği için aCGH yöntemi güvenli olarak uygulanabilir. Ayrıca, kromozomlar arasındaki total kısa ve uzun kol

değişimlerinin saptandığı kişilerde de aCGH kullanılabilir.

NGS kitleri, yeni nesil dizileme tekniğinin embriyolardaki anöploidilerin tanımlanması için geliştirilmiş kitler olup bu tür

çiftlerde kullanılması önerilmemektedir. Bunun nedeni, çözünürlüklerinin aCGH tekniğine göre daha düşük olması ve

üretici firmalar tarafından bu tür olgularda kullanılmasının onaylanmamasıdır. Günümüzde dünyada yoğun olarak

kullanılan VeriSeqTM (illumina) ve ReproSeqTM (ThermoFisher) kitlerinin çözünürlükleri üretici firmalar tarafından

sırasıyla 20MB ve 48MB olarak bildirilmiştir. Bu nedenle; çözünürlüklerinin altında kalan parça kopması ve artışları

güvenilir olarak saptamaları teknik olarak mümkün değildir.

Marker kromozom saptanan çiftlerde, sıklıkla marker kromozomun kökeni tanımlanamasa da köken aldığı kromozomun

anöploidilerine neden olabileceği için aCGH veya NGS tekniklerinden birisi ile PGT-SR uygulanmalıdır.

İnsersiyonel translokasyona sahip kişilerde transloke olan parçanın boyutlarının 15MB veya daha büyük olduğu

düşünülüyor ise aCGH tekniği ile PGT önerilebilir. Aileye, saptanmış olan transloke parçanın gerçek büyüklüğünün hasta

bir çocuk olmadığı sürece kesin olarak belirlenemeyeceği, bu nedenle de hata payı olabileceği, ancak tek PGT

seçeneğinin aCGH yöntemi olduğu ve bu şartlarda PGT uygulaması yapılması durumunda da mutlaka prenatal tanı

seçeneklerinden birisi ile doğrulama yapılması gerektiği anlatılmalıdır.

Hafif klinik bulgular ile seyreden kromozomal parça kopmasına sahip kişilerde genellikle telomerik bölgelerde kayıplar

saptanmaktadır. Bu tür çiftlerde ilgili kromozom için telomerik problar kullanılarak FISH tekniği ile PGT-SR uygulaması

yapılabilir.

Özellikle; resiprokal translokasyonlu olgularda transfer edilebilecek embriyo bulmak daha zor olduğu ve PGT maliyetleri

de yüksek olduğu için birden fazla YÜT uygulanarak embriyo biriktirme işlemi yapılması önerilmelidir. Ülkemizde, PGT-

SR ücretlendirmeleri 12-15 embriyoya kadar sabit bir fiyatlandırma üzerinden yapıldığı için PGT işleminin tek bir

çalışmada bu sayılara yakın sayıda embriyoda gerçekleştirilmesi hem hastaların PGT maliyetini azaltmakta hem de

transfer şansını arttırmaktadır.

aCGH ve NGS tekniklerinden bir tanesinin uygulanması durumunda çalışma 3. gün veya 5. gün biyopsi örneklerinden

yapılabilir. Embriyo dondurma maliyetleri ve/veya taze embriyo transferi tercihleri nedeniyle farklı merkezler farklı

biyopsi seçeneklerini kendileri için daha uygun bulmaktadır. Ancak, gerek mozaisizm gerekse daha güvenilir sonuçların

elde edilebilmesi için 5. gün trofoektoderm biyopsi örnekleri tercih edilmelidir. Ayrıca, aCGH ve NGS analizlerinde

çalışmanın ilk aşaması tüm genom çoğaltma (WGA) işlemi olup bu çalışmanın tek bir blastomer yerine trofoektoderm

hücrelerinden yapılması elde edilen ürünün kalitesini arttırır ve analiz sonuçlarının çok daha güvenilir olmasını sağlar.



aCGH ve NGS çalışmaları embriyo başına ücretlendiği için 3. gün biyopsi örneklerinden çalışma yapılmasının hastaların

PGT maliyetlerini arttırdığı unutulmamalıdır. Kontaminasyon riski, biyopsi örneklerinin yanlış numaralandırılması gibi

karışıklıkların geriye dönük kontrolü gerektiğinde yapılabilmesi için WGA işleminin mutlaka embriyoloji

laboratuvarından gönderilen tüplerde yapılması önerilir. aCGH ve NGS çalışmalarında, elde edilen WGA ürününün

sadece bir kısmı kullanıldığı için herhangi bir şüpheli durumda kalan ürünlerden çalışma tekrar edilebilir.

SAYISAL KROMOZOM BOZUKLUKLARI

X ve Y kromozomlarında sayısal bozukluk saptanmış çiftlerde cinsiyet kromozomları ile ilgili hastalıkların görülme

olasılığı yüksektir. Özellikle, Klinefelter (47,XXY), XXY, XXX ve X kromozom mozaisizmi saptanan kişilerin embriyolarında

benzer veya farklı bir cinsiyet kromozom hastalıklarının oluşma riski artmaktadır.

Teknik imkânların gelişmesi ile birlikte uzun zamandır Klinefelter sendromlu hastalar da çocuk sahibi olabilmektedirler.

Bu kişilerde yapılan cerrahi işlemler sonrasında sperm bulunması durumunda YÜT uygulanabilmektedir. Ancak, kişide

saptanan sayısal kromozomal hastalık nedeniyle bazı embriyolarda kromozomal hastalıklar gözlenebilir. Bu

embriyoların genetik inceleme yapılmadan anne adayına transfer edilmesi durumunda gebeliğin oluşmaması,

biyokimyasal abortus ve gebelik kaybı gibi klinik tablolar ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca, olası gebeliklerde Klinefelter

hastalığına çocukların doğma ihtimali bulunmaktadır. Sıklıkla tesadüfen saptanan XXX ve XYY olgularında da

embriyolarda XXY (Klinefelter) kromozom yapısı gözlenebileceği unutulmamalıdır.

+/-: Yöntemin kullanılıp kullanılamayacağı, parça kopmasının ve artışının veya transloke parçaların boyutuna göre

değişkenlik göstermektedir.


Sayısal kromozom bozukluğuna sahip çiftlerde standart FISH panellerinden veya aCGH ve NGS tekniklerinden birisi

kullanılarak PGT uygulanabilir ve tekrarlayan gebelik kayıpları ile etkilenmiş çocuk doğumları engellenebilir.

Sayısal kromozom bozuklukları, PGT uygulaması açısından özel bir değerlendirme gerektirmediği için kadın doğum

uzmanı tarafından uygun görülen PGT-A (FISH, aCGH veya NGS) yöntemlerinden birisi seçilerek yapılabilir.



Kromozom Anomalili Çocuk Öyküsü

Kromozomal bozukluklar genellikle ölümcül olup canlı yeni doğanlarda görülme sıklığı %0,5-0,7 arasındadır. Sıklıkla

gebelik sırasında, özellikle de ilk 3 ay içerisinde gebelik kayıplarına neden olurlar. Gebelik kayıplarına neden olan sayısal

kromozomal bozuklukların tekrarlama riskleri, genellikle embriyoda yeni oluşmuş (de novo) düzensizlikler olmaları

nedeniyle çok düşüktür. Ancak; bu tür kromozomal bozukluklar birden fazla gebelikte meydana gelebilmekte ve hasta

çocuk (lar) doğabilmektedir. Kromozom yapıları sıklıkla normal saptanan bu çiftlerde, üreme hücreleri ile sınırlı

kromozomal bir hastalık taşıyıcılığının (germline mozaisizm) veya yumurta ve sperm hücrelerinin olgunlaşması sırasında

meydana gelen segregasyon bozukluklarının tekrarlayan gebelik kayıplarına veya hasta çocuk doğumlarına yol

açabileceği unutulmamalıdır.


Bu tür çiftlerde, YÜT uygulanması durumunda kadın doğum uzmanı tarafından uygun görülen PGT-A (FISH, aCGH veya

NGS) yöntemlerinden birisi seçilerek yapılabilir.

İnfertilite Nedeniyle YÜT Uygulanan Çiftler

Kişilerde saptanan sayısal ve yapısal kromozom bozukluklarının dengesiz genetik yapıya sahip embriyoların oluşma

riskini ciddi oranda arttırması ve YÜT maliyetleri nedeniyle infertilite nedeniyle başvuran çiftlere kromozom analizi

mutlaka yapılmalıdır. Sayısal veya yapısal kromozomal bozukluk saptanan çiftlere bu konuda gerekli genetik danışma

verilmeli ve olası riskler anlatılarak prenatal veya PGT önerilmelidir.

Genetik incelemeler sonrasında kromozomal bozukluk saptanmamış bazı çiftlerde de PGT önerilmektedir. Çiftlerde;

anne yaşının 37 ve üzerinde olması, tekrarlayan gebelik kayıpları ve kaliteli embriyolar transfer edilmesine rağmen

birden fazla YÜT denemesinde başarısızlık gibi durumlarda PGT-A işlemi yapılabilmektedir.

37 yaş ve üzeri kadınlarda, yumurta hücresinin olgunlaşma mekanizmasında ilerleyen yaş ile birlikte sorunlar ortaya

çıkmaktadır. Bunun neticesinde; embriyoların ana rahmine tutunmaması (gebelik oluşmaması), gebelik oluşursa

doğuma ulaşmadan kaybedilmesi veya kromozom bozukluğuna sahip çocuk doğması gibi sıkıntılar karşımıza

çıkmaktadır.

Tekrarlayan düşükleri bulunan çiftlerde yapılan araştırmalarda, gebeliğin ilk 3 ayındaki tekrarlayan gebelik kayıplarının

%50-60’da kromozomal bozukluklar saptanırken bu oran ikinci 3 ayda %20-25, son 3 ayda ise %5-10 olarak

belirlenmiştir. Bu çiftlerin birçoğunda kromozom yapısı normal saptanmakla birlikte bu kişiler bazı kromozomal

bozukluklar için sadece üreme hücrelerini kapsayan mozaik bir yapıya veya sağlıklı gerçekleşmeyen bir segregasyon

mekanizmasına sahip olabilirler.

Ayrıca, birçok kez yardımcı üreme teknikleri kullanılmasına ve iyi kalitede embriyolar verilmesine rağmen gebelik

sağlanamayan çiftlerin embriyolarında genetik bozuklukların varlığı söz konusu olabilmektedir.

Şiddetli erkek infertilitesi saptanmış çiftlerin embriyolarında yapılan genetik çalışmalarda yüksek anöploidi oranları

saptanmıştır.


Yukarıda belirtilen nedenlerden dolayı bu tür çiftlerde gerekli görülmesi durumunda kadın doğum uzmanı tarafından

uygun görülen PGT-A (FISH, aCGH veya NGS) yöntemlerinden birisi seçilerek uygulanabilir.

Tek Gen Hastalıkları

Mendelyen kurallara göre kalıtılan tek gen hastalıkları kromozomlar üzerinde yer alan tek bir gendeki mutasyonlardan

kaynaklanır. Bu değişimler sonucunda oluşan genetik hastalıkların kalıtım modeli, otozomal veya gonozomal

kromozomlardaki genlerden köken almasına göre değişmektedir. Otozomal kalıtımlı hastalıklar, bir çift otozomal

kromozom üzerinde bulunan aynı loküsteki tek bir genin veya her ikisinin mutasyona uğraması durumuna göre resesif



veya dominant olarak adlandırılmakta ve tekrarlama riskleri de farklılık göstermektedir.

Birbirinden bağımsız birden fazla farklı gen bölgesi aynı hastalık tablosuna neden olabilir. Bu nedenle, mutant genin

otozomal veya gonozomal kromozomlarda bulunmasına göre tekrarlama riskleri aynı hastalık için değişkenlik

gösterebilir. Ayrıca çevresel faktörler ile oluşmuş hastalıkların bir kısmı genetik hastalıkları taklit edebilir ve tekrarlama

riski olmamasına rağmen aileye yanlış bilgi verilmesine neden olabilir.

Günümüzde; DNA dizi analizi ve fragman analizi gibi yöntemlerle Talasemi, Kistik Fibrozis, Spinal Musküler Atrofi (SMA),

Hemofili, Duchenne/Becker Musküler Distrofi vb. birçok genetik hastalık embriyo düzeyinde tanımlanabilmektedir.

Bu yöntemle; aile, gebelik döneminde bebekte genetik bir hastalık ortaya çıkması nedeniyle uygulanan gebelik

sonlandırılmasına bağlı tıbbi ve psikolojik sorunlardan korunmaktadır. Ayrıca; hasta kişilerin yaşam boyu karşılaştıkları

sağlık problemleri, hastalıkların tedavisindeki güçlükler ve yüksek tedavi maliyetleri nedeniyle de çok önemlidir.

Otozomal Resesif Hastalıklar (OR)

Otozomal resesif hastalıklar tek gen hastalıkların yaklaşık üçte birini oluştururlar. Hastalığın ortaya çıkabilmesi için aynı

loküste yer alan bir gen çiftinin her ikisinde de fonksiyonel değişikliğin oluşmasının gerekli olduğu hastalıklar otozomal

resesif kalıtımlı hastalıklar olarak adlandırılırlar. Bu hastalıklar her kuşakta kendini göstermez ve aile ağacı yatay özellik

gösterir. Ebeveynler genellikle sağlıklıdır ve hastalık aynı kuşakta hasta kişinin kardeşlerinde gözlenir. Akraba evlilikleri,

kişilerin ortak bir atadan gelmelerine bağlı olarak aynı mutant geni taşıma risklerinin artması nedeniyle otozomal resesif

hastalıkların görülme sıklığını arttırır.

Hastalık cinsiyet ayırımı göstermez ve aynı şiddette seyreder. Taşıyıcı çiftlerde her gebelik için hastalığın ortaya çıkma

riski %25’tir. Resesif hastalıklarda çocukların taşıyıcı olma riski %50 iken çocuklarda mutant genin taşınmama şansı

%25’tir. Taşıyıcı olan kişi, normal yani mutant geni taşımayan bir kişi ile evlendiğinde çocuklarında hastalığın görülme

riski yoktur. Hasta bir kişinin mutant geni taşımayan bir kişi ile evlenmesi durumunda ise çocukların tümü sağlıklı fakat

taşıyıcı olacaktır. Hasta bir kişinin taşıyıcı bir birey ile evlenmesi durumunda ise her gebelik için çocukların hasta olma

riski %50 iken taşıyıcı olma riski de % 50’dir.

Talasemi gibi bazı hastalıklar için toplumumuzdaki taşıyıcılık frekansının yüksek olması ve akraba evliliklerinin sık

yapılması nedeniyle ülkemizde otozomal resesif hastalıklar daha sık gözlenmektedir. Bu nedenle; özellikle Akdeniz

Anemisi, Orak Hücre Anemisi, Spinal Musküler Atrofi (SMA) ve Kistik Fibrozis hastalığına sahip çocukları olan ailelere

veya taşıyıcı oldukları önceden saptanan çiftlere PGT-M önerilmelidir.



Otozomal Dominant Hastalıklar (OD)

Aynı loküste yer alan bir gen çiftinin sadece bir tanesinde oluşan fonksiyonel değişikliğin hastalığın oluşması için yeterli

olduğu hastalıklar otozomal dominant kalıtım örneği gösterirler. Bu hastalıklarda sıklıkla normal gen ürünü yapısal bir

proteindir. Aile ağacı dikey özellik gösterir. Genetik hastalık, her kuşakta kendini gösterir ve hastalığın saptandığı kişinin

(indeks olgu) etkilenmiş bir ebeveyni bulunur. Otozomal dominant kalıtılan hastalıklarda etkilenmiş kişinin çocuklarında

hastalığın ortaya çıkma riski hasta kişinin ve çocuklarının cinsiyetinden bağımsız olarak her gebelikte %50’dir.

Yukarıda bahsedilen klasik kalıtım modelinin aksine otozomal dominant hastalıkların çoğu yeni mutasyonlardan

kaynaklanır ve bu nedenle de etkilenmiş bir ebeveyn saptanmaz. Ayrıca, dominant hastalıklarda hastalığın aktarıldığı

kişide fenotipik bulguların şiddeti değişiklik gösterebilir (ekspresyon) veya mutant genin aktarıldığı kişide hastalık ortaya

çıkmayabilir (penetrans kaybı). Bu nedenle hastalığın her kuşakta kendini göstermesi ve dikey aile ağacı özelliği

gözlenmez. Diğer istisnai durumlardan birisi de, hastalığın sadece ebeveynlerden birinin gamet hücrelerindeki

mutasyonlardan kaynaklanmasıdır. Bu durumda, yeni bir mutasyon nedeniyle oluştuğu düşünülen ve bu nedenle de

tekrarlama riski olmadığı kabul edilen bir hastalıkta risk bu mutasyonun üreme hücrelerinde taşınma oranına göre

değişiklik gösterir.

Nörofibromatozis, polikistik böbrek hastalığı gibi otozomal dominant hastalıkların sonraki nesillerde ortaya çıkma

risklerinin yüksek olması (%50) nedeniyle bu tür bireylerin bulunduğu çiftlere PGT-M önerilmelidir.

X’e Bağlı Resesif Hastalıklar (XR)

Hemofili, Duchenne/Becker Musküler Distrofi vb. bazı hastalıklar X kromozomu üzerinde yer alan genlerden

kaynaklanırlar. Bu nedenle de kalıtım modeli olarak X’e bağlı resesif olarak adlandırılırlar. X-linked resesif hastalıklar, X

kromozomu ile kalıtılması nedeniyle nadir durumlar dışında sadece erkeklerde saptanır. Erkeklerde tek bir X

kromozomu bulunması nedeniyle X’e bağlı resesif hastalıklar için taşıyıcılık söz konusu değildir.

Kadınlarda iki adet X kromozomu bulunduğu için sıklıkla taşıyıcılık gözlenir. Taşıyıcı kadınların erkek çocuklarında

hastalığın görülme riski her gebelik için %50 iken kız çocuklarının %50’sinde taşıyıcı olma riski mevcuttur. Bu nedenle,

kadında taşıyıcılık saptanan çiftlerde PGT-A işlemi için uygun tekniklerden bir tanesi seçilerek XX embriyolar seçilebilir.

Ancak, taşıyıcı embriyolarında transfer edilebileceği unutulmamalıdır.

X'e bağlı resesif hastalıkların kadınlarda nadiren gözlenebildiği unutulmamalıdır. Dozaj kompanzasyonu nedeniyle

kadınlarda bir X kromozomu rastgele inaktif olur ve normal şartlarda X kromozomal resesif bir hastalık için taşıyıcı olan

kadında vücut ve üreme hücrelerinin yarısında normal geni taşıyan X kromozomunun, diğer yarısında ise mutant geni

taşıyan X kromozomunun inaktif olması beklenir. Ancak bazen hücrelerin çoğunluğunda normal geni taşıyan X



kromozomunun inaktif olması nedeniyle hastalık ortaya çıkabilir. Ayrıca, X otozomal translokasyonlarda da genetik

yapının korunması amacıyla seçici olarak transloke X korunur ve diğer X kromozomu inaktif olur. Kişi translokasyonun

gözlendiği X kromozomu üzerinde mutant bir gen taşıyorsa bu durum fenotipte ortaya çıkabilir.

Bu hastalıklar, nadir durumlar dışında sadece erkeklerde gözlenir. Erkeklerde tek bir X kromozomu bulunması

nedeniyle X'e bağlı hastalıklar için taşıyıcılık söz konusu değildir. Hasta erkek bireylerin erkek çocuklarında hastalık veya

taşıyıcılık riski bulunmaz. Ancak, kız çocuklarının tümü taşıyıcı olur. Bu nedenle, PGT uygulamasına gerek yoktur.

X’e Bağlı Dominant Hastalıklar (XD)

X'e bağlı dominant hastalıklar hem kız hem de erkek çocuklarda gözlenir. Bununla birlikte; Rett sendromu, İncontinenta

pigmenti, Fokal dermal hipoplazi ve Orofaciodigital sendrom gibi bazı X'e bağlı dominant hastalıklar erkek çocuklarda

meydana geldiği zaman gebelik döneminde sonlanır ve canlı doğumla bağdaşmaz. Hipofosfatemik rikets ve Frajil X gibi

bazı hastalıklar ise doğum sonrası her iki cinsiyet grubunda da gözlenebilir.

Kalıtım modeli otozomal dominant kalıtıma benzer. Ancak otozomal dominant kalıtımdan farklı olarak; X’e bağlı resesif

hastalıklarda olduğu gibi, hasta erkeklerin Y kromozomunu vermeleri ve hastalığın X kromozomu üzerinde kalıtılması

nedeniyle erkek çocuklarda görülme riski yoktur. Hasta kadınlar da ise hastalığın kız ve erkek çocuklarda görülme riski

eşit ve %50’dir.

Bu grup içerisinde yer alan hastalıklar için; ailelerde genellikle tek bir çocukta ortaya çıkması (sporadik) ve erkeklerde

ölümcül, kadınlarda ise ağır seyretmesi nedeniyle PGT-M uygulamasına ihtiyaç duyulmaz. Bununla birlikte, X’e bağlı

dominant hastalıklar için sağlıklı bir erkek veya kadında sadece üreme hücrelerinde mutasyonun bulunması (germline

mozaisizm) gözlenebilir. Bu durum, ailede birden fazla aynı hastalığa sahip çocuk öyküsü bulunması durumunda dolaylı

olarak tanımlanabilir. Bu tür ailelerde hastalığa neden olan mutasyonun bilinmesi halinde PGT-M önerilebilir.



Tek Gen Hastalıklarında PGT Uygulaması İçin Gerekli Koşullar

DNA hastalıkları için embriyolarda yapılan PGT işlemi, kan vb. örneklerden yapılan DNA testlerine göre çok daha zor

olup hata payları içermektedir. Bunun en büyük nedeni, PGT işleminin embriyodan alınan tek bir blastomer veya 3-4

adet trofoektoderm örneğinden gerçekleştirilmesidir.

Tek gen hastalıklarında PGT’nin yapılabilmesi için mutlaka hastalıkla ilgili gen bölgesinin DNA testi yapılarak incelenmiş

ve bu genetik bölgedeki değişimin (mutasyon) saptanmış olması gereklidir. Yapılan DNA analizlerinde sıklıkla karşılaşılan

Class III (VUS - klinik etkisi bilinmeyen değişim) değişimlerin gözlendiği ailelerde tüm ekzom dizileme (WES) gibi daha

geniş testlere ihtiyaç duyulabilir. Bu testler sonrasında da Class III değişim dışında başka bir değişimin bulunamaması

ve bu değişimin hastalık bulguları ile uyumlu olması durumunda aile ile bu durum paylaşılmalı ve riskler konusunda

bilgi verilerek ailenin yazılı onay vermesi durumunda PGT uygulanmalıdır. Ayrıca, sadece klinik olarak tanı konmuş

ailelerde PGT uygulamasının yapılabilmesi teknik olarak mümkün olmadığı unutulmamalıdır.

Hastalığa neden mutasyonların belirlendiği ailelerde de PGT işleminin uygulanabilmesi için bazı şartlar mevcuttur.

Bunlardan en önemlisi ön hazırlık aşaması olup PGT işleminin çok az sayıdaki hücreden elde edilecek DNA’dan yapılacak

olması nedeniyle mutlaka gereklidir. Çalışmanın çok az miktardaki DNA örneğinde yapılmasından kaynaklanan sonuç

alamama ve yanlış tanı gibi riskler ortaya çıkmaktadır. Bu sorunların aşılması veya en az düzeye indirilmesi için genetik

laboratuvarı tarafından hem mutasyona özgü hem de incelenecek gen bölgesine yakın olan ve aileden aileye değişiklik

gösteren belirteçlere özgü sentetik DNA dizileri tasarlanır. Bu tasarımlar primer üreten firmalardan temin edilerek

öncelikle raporda yazan mutasyonlar doğrulanır. Hata payını azaltmak ve mutasyon çalışmasından elde edilen sonucu

doğrulamak için, üretilen belirteçlerden PGT işlemi yapılacak ailede bilgi verici olanlar seçilir ve bunların tümü tek

hücrede denenerek en uygun çalışma şartları belirlenir. Böylece ön hazırlık aşaması tamamlanmış olur. Bu aşamadan

sonra YÜT uygulanacak merkeze bilgi verilerek hastanın tedaviye alınması sağlanır.

Ön hazırlık aşamasındaki çalışmalar nedeniyle anne, baba ve var ise hasta ve sağlıklı çocuklardan EDTA içeren tüplere

alınmış kan örnekleri çifte ve/veya hastaya ait DNA raporu ile birlikte genetik tanı merkezine ulaştırılmalıdır. Bazen,

taşıyıcı veya hasta anne babanın da anne babalarından ve kardeşleri ile yakın akrabalarından kan örnekleri istenmesi

gerekebilir.

PGT işlemi, embriyolardan 3. gün veya 5. günde alınacak örneklerden gerçekleştirilebilir. Uzun yıllardır tek bir blastomer

örneğinden uygulanmış olmakla birlikte trofoektoderm örneğinden yapılması daha yüksek sonuç elde etme oranları ve

artmış güvenilirlik nedeniyle tercih edilmektedir.

PGT işlemindeki en önemli noktalardan birisi de örneklerin başka bir hücreyle kontaminasyonunun engellenmesidir. Bu

nedenle, blastomer örneğini alan merkezin bu konuda deneyimli ve dikkatli olması gereklidir. Dışarıdan hücrelere

bulaşacak harici bir DNA örneğinin kontaminasyona neden olmasından dolayı, yapılan tüm işlemlerde steril eldiven

kullanılmasına, maske ve bone giyilmesine, kullanılan tüm besiyerlerinin ve biyopsi pipetleri ile diğer malzemelerin steril

olmasına dikkat edilmelidir. Embriyolardan alınan her bir örnek ile bu embriyoların içinde bulunduğu besiyerinden

negatif kontrol çalışılması amacıyla birer örnek, genetik tanı merkezi tarafından önceden hazırlanarak gönderilmiş ve

içerisinde gerekli solüsyonların bulunduğu ayrı bir steril PCR tüpüne aktarılarak kapakları sıkıca kapatılır ve PGT

işleminin yapılacağı merkeze uygun transfer koşullarına dikkat edilerek ulaştırılır. Bu aşamada, embriyolara ait

örneklerin aktarıldığı tüplerin ve negatif kontrollerin konulduğu tüplerin numaralandırılmasına özellikle dikkat

edilmelidir.

Genetik tanı merkezine ulaşan örnek tüpleri yaklaşık 45 dakikalık bir işleme tabi tutulur ve DNA elde edilir. DNA

örnekleri üzerine hazırlık aşamasında tasarlanarak denenmiş özel sentetik dizilerden oluşan karışımlar ve solüsyonlar

eklenerek PCR için hazırlanır. Daha sonra, PCR cihazında önceden belirlenmiş olan ısılarda işleme tabi tutularak

incelenecek gen ve belirteçlere ait bölgeler çoğaltılır. Elde edilen PCR ürünü, DNA dizi ve fragman analizi yöntemleri

kullanılarak DNA dizi analizi cihazında analiz edilir ve elde edilen sonuçlar değerlendirilerek tanı konur.



PGT-M uygulamasının çok az sayıda hücreden gerçekleştirilmesi nedeniyle, bir analizde kullanılabilecek en az miktardaki

DNA örneği üzerinden çalışma yapılır. Bu nedenle de, bazı hücrelerde anne ve babadan gelen DNA’daki ilgili bölge PCR

çalışmasında çoğaltılamaz ve buna bağlı olarak sonuç alınamayabilir (amplifikasyon başarısızlığı). Bazen de, anne veya

babaya ait ilgili DNA bölgesinden sadece bir tanesi çoğaltılabilir ve bu durum allel drop-out (ADO) olarak adlandırılır.

ADO, yanlış tanıya neden olması nedeniyle PGT işlemi sırasında en çok korkulan durumdur. Bu durumun

tanımlanabilmesi için aileye özgü bilgi verici belirteçlerin kullanılması bu aşamada devreye girer ve ADO varlığının

tespitini sağlar. ADO saptanan örneklere ait sonuçlar, bilgi verici belirteçlerden elde edilen bilgilerle kombine edilerek

nihai karar verilir ve rapor yazılır. Bu belirteçler; aynı zamanda kontaminasyon olup olmadığı konusunda da bilgi

vericidir. Dahası, ilgili gen bölgesinde bir rekombinasyon olup olmadığını değerlendirmeye imkân verir. Tüm bu bilgilerin

birleştirilmesiyle yine de yeterli ve güvenilir bilgiye ulaşılamazsa, o örnek değerlendirme dışı bırakılır.

Değerlendirme sonrasında sağlıklı olduğu belirlenen embriyolar anne adayına transfer edilir. Gebelik oluşması

durumunda, 11. haftada alınan koryonik doku örneğinde (CVS) veya 16. haftada yapılan amniyosentez işlemi sonrasında

amniyon hücrelerinde PGT işleminin doğrulaması yapılmalıdır.

Tek Gen Hastalıklarında PGT Uygulamalarındaki Önemli Noktalar

1. Unutulmamalıdır ki, tüm tek gen PGT uygulamalarında %0,5 hata payı bulunmaktadır. Bunun nedeni, çalışmada

herhangi bir insan hatası olmamasına rağmen yukarıda anlatılan teknik zorluklardır. Bu durum aile ile paylaşılmalı

ve konu ile ilgili özel hazırlanmış bilgilendirme ve onam formları hastaya imzalatılmalıdır.

2. Özellikle; tek gen hastalıkları + HLA incelemesi yapılacak olgular ve aynı anda iki veya fazla farklı hastalık için PGT

uygulanacak çiftlerde transfer edilebilecek embriyo bulmak çok daha zor olduğu ve PGT maliyetleri de yüksek

olduğu için birden fazla YÜT uygulanarak embriyo biriktirme işlemi yapılması önerilmelidir. Bu tür çiftlerde, PGT

işleminin tek bir çalışmada 15’e yakın sayıda embriyoda gerçekleştirilmesi hem hastaların PGT maliyetini

azaltmakta hem de transfer şansını yüksek oranda arttırmaktadır.

3. Tek gen hastalıklarında PGT sonrasında zaman zaman karşılaşılan diğer bir problem de gebeliğin kromozomal

hastalıklar nedeniyle kaybedilmesi veya sonlandırılmasıdır. PGT sırasında ikinci doğrulama amacıyla kullanılan

bilgi verici belirteçler ayrıca ilgili genin bulunduğu kromozom için de bilgi vericidir. Bu nedenle, zaman zaman PGT

raporlarında bazı embriyolar için sonuç kısmına monozomi ve trizomi gibi kromozomal hastalıklar yazılmaktadır.

Bu hastalıklardan en önemlisi de Down sendromu (trizomi 21) olup sadece mutasyonun saptandığı genin 21.

kromozomda olması durumunda bilgi sahibi olunabilmektedir. Bu nedenle, kromozoma ait bilgi verici

belirteçlerin bulunduğu tüm tek gen PGT olgularında istenmesi halinde eş zamanlı olarak tek gen hastalığı ve 21.

kromozom değerlendirmesi yapılabilir.

4. X-linked resesif hastalıklar tüp bebek aşamasında iki farklı teknik ile incelenebilmektedir. Günümüzde, X

kromozomu ile kalıtılan hastalıkların DNA testleri ile embriyo aşamasında tanımlanabilmektedir. Ancak, hastalık

tanısının DNA testi ile kesinleşmiş olduğu ailelerde uygulanabilmesi ve diğer tekniklere göre daha yüksek maliyete

sahip olması nedeniyle pratikte daha az uygulanmaktadır. Ayrıca, FISH tekniğine göre daha gelişmiş cihaz

donanımı ve bu konuda özel eğitim almış kişilere ihtiyaç durulması bu yöntemin sadece belirli merkezlerde

uygulanabilmesini mümkün kılmaktadır. PGT uygulamasını yapacak merkezin bu teknolojiye sahip olmadığı veya

hastalık tanısının sadece klinik olarak konabildiği aileler ile ekonomik olarak bu uygulamayı karşılaması mümkün

olmayan çiftlerde FISH, aCGH veya NGS tekniği kullanılmaktadır. Ülkemizdeki yasalara göre cinsiyet tayini

yasaklanmış olmakla birlikte bu tür X'e bağlı kalıtılan hastalıklar için embriyo aşamasında cinsiyet seçimine izin

verilmiştir.

5. Bazı ailelerde ikinci doğrulama testi olan bağlantı analizinde kullanılan bilgi verici belirteçler o aileye özgü olarak

bilgi verici veya istenilen yeterlilikte olmayabilir. Bu durum; özellikle dominant hastalıklarda hata payının

yükselmesine neden olur.

6. Nörofibromatozis gibi otozomal dominant bir hastalığın gözlendiği bazı çiftlerde mutasyonun de novo olarak ilk o

kişide oluşması nedeniyle ailede başka etkilenen birey bulunmaz. Bu nedenle de, PGT hazırlık aşamasında

bağlantı analizi için gerekli olan bilgi verici belirteçler belirlenemeyebilir. Hasta kişi erkek ise, ikinci bir seçenek

olarak baba adayından semen örneği alınır ve haploid sperm hücrelerinde tek tek çalışma yapılarak bilgi verici



belirteçlerden bağlantı analizi için kalıtım bilgisi elde edilmeye çalışılır. Aksi halde, PGT hazırlık aşamasında

sadece mutasyon için ön çalışma yapılabilir. Bu tür çiftlerde, bağlantı analizi için gerekli olan bilgiye, embriyo

çalışmasından elde edilen sonuçlardan yola çıkılarak ulaşılabilir. Embriyo sayısının yeterli bağlantı analizi bilgisine

ulaşamayacak kadar az olması durumunda ve mutasyonun de novo olması durumunda bu da mümkün

olmayabilir.

7. Sağlıklı bir çiftte Nörofibromatozis gibi otozomal dominant bir hastalığa sahip çocuğun bulunması durumunda

ise, mutasyonun de novo mu olduğu yoksa üreme hücrelerindeki mozaisizmden mi kaynaklandığı

bilenememektedir. Mozaisizm riskinden dolayı PGT bu ailelere önerilmektedir. Benzer olarak, mozaisizmin

erkekte olma ihtimali düşünülerek baba adayından semen örneği alınır ve sperm hücrelerinde tek tek çalışma

yapılarak germline mozaisizm olup olmadığı bilgisine ulaşmaya çalışılır. Mozaisizm bilgisi bu çalışmadan elde

edilemez ise embriyo çalışmasından elde edilen sonuçlardan yola çıkılarak anlaşılmaya çalışılır. Embriyo sayısının

yeterli bilgi verecek sayıda olmaması durumunda ve mutasyonun de novo olması durumunda bu da mümkün

olmayabilir.

8. Bazı istisnalar dışında; DMD/BMD, Alfa Talasemi gibi bazen gen duplikasyonları ve büyük gen delesyonlarından

kaynaklanan hastalıklarda embriyolarda mutasyon analizi yapmak mümkün olmayabilir. PGT işlemi sadece

bağlantı analizi ile gerçekleştirilebilir. PGT uygulamasının yapılabilmesi için de ailede aynı mutasyon için hasta,

taşıyıcı ya da normal bir bireyin bulunması gereklidir.

9. Bazı ailelerde ikinci doğrulama testi olan bağlantı analizi için gerekli olan belirteçler o aileye özgü olarak bilgi verici

veya istenilen yeterlilikte olmayabilir. Bu durum; özellikle dominant hastalıklarda hata payının yükselmesine

neden olur.

10. Talasemi gibi tedavi amaçlı kan transfüzyonu uygulanan (3 ay içerisinde) veya kemik iliği nakli yapılan

hastalıklarda, hasta bireylerde bu işlemlerden birisi daha önce yapılmış ise ön hazırlık aşamasında kullanılmak

üzere gerekli olan doğru örnek tipi steril olarak alınmış bukkal swap (yanak içi mukoza) örneğidir. Örnekler 2-3

adet olacak şekilde jelsiz (kuru) bukkal swap şeklinde alınmalı ve gönderilmelidir.

11. Frajil X, Huntington, Myotonik Distrofi gibi trinükleotid tekrar hastalıklarında, embriyolarda mutasyon analizi

yapmak teknik olarak mümkün olmadığı durumlarda PGT işlemini sadece bağlantı analizi ile gerçekleştirilmek

gerekebilir. Bu durumda da, PGT uygulamasının yapılabilmesi için ailede hasta ya da normal ikinci bireyin

bulunması gereklidir. Aksi halde PGT yapmak mümkün değildir. Sadece, X’e bağlı hastalıklarda FISH veya

aCGH/NGS tekniklerinden birisi kullanılarak XX embriyolar seçilebilir.

12. Frajil X taşıyıcısı kadınlarda ve erkeklerde FMR1 geni mutasyon analiz raporları iyi değerlendirilmeli ve tekrar

sayısına göre PGT gerekliliği konusunda karar verilmelidir. Normal bireylerde FMR1 genindeki CGG tekrar sayıları

5-44 arasında değişkenlik gösterir. Gri bölge (intermediate) olarak adlandırılan 45-54 arasındaki tekrar sayılarına

sahip bireylerin çocuklarında hastalık gözlenme riski olmadığı için PGT uygulanmasına gerek yoktur. Bu kişilerin

çocuklarında ise tekrar sayıları artarak premutasyon olarak adlandırılan 55-200 sayısına çıkabilir. Bu nedenle,

kendi çocukları için risk olmamakla beraber bir sonraki kuşakta risk ortaya çıkabilir. Premutasyon taşıyıcı kadınlar

Frajil X sendromlu çocuk açısından riske sahip oldukları için PGT önerilmelidir. PGT işlemi daha öncede belirtildiği

gibi sadece gerekli ön hazırlık koşullarına sahip çiftlerde bağlantı analizi ile uygulanabilir. Premutasyon taşıyıcı

erkeklerde ise kadınların aksine çok küçük tekrar artışları meydana geldiği için kız çocuklarının tümü premutasyon

taşıyıcı olurlar. Erkek çocuklarına Y kromozomu aktarıldığı için hastalık riski yoktur.

13. Huntington hastalığı (HD), Frajil X gibi bir trinükleotid tekrar hastalığı olup HTT genindeki CAG trinükleotid tekrar

sayısı artışlarından kaynaklanır. Hastalık geç dönem başlangıçlı olduğu için taşıyıcı sağlıklı veya hasta (belirtiler

mevcut veya değil) bireyler PGT işlemine ihtiyaç duyabilirler. Normal bireylerde HTT genindeki CAG tekrar sayıları

27 veya daha az sayıdadır. Orta büyüklükte (intermediate) tekrar sayıları olarak kabul edilen ve hastalık riskinin

bulunmadığı kişiler ise 27-35 arasındaki tekrar sayılarına sahiptirler. Bu kişilerin çocuklarında tekrar sayısının

artmasına bağlı HD hastalığı görülme riski arttığı için PGT önerilmelidir. Tekrar sayısı 36-39 arasında olan kişilerde

her zaman hastalık belirtileri ortaya çıkmamakla birlikte bu alleli çocuklarına aktarma riskleri %50 olduğu için PGT

uygulanmalıdır. Yine, hastalık bulgularının yaşam içerisinde mutlaka gözlendiği 40 ve üzerindeki tekrar sayılarının

bulunduğu bireylerde de hasta çocuk riski %50 olduğu için mutlaka PGT önerilmelidir. PGT işlemi daha önce

belirtildiği gibi sadece gerekli ön hazırlık koşullarına sahip çiftlerde uygulanabilir.



14. Myotonik Distrofi (MD) diğer sık trinükleotid tekrar hastalığı olup DMPK genindeki CTG trinükleotid tekrar sayısı

artışlarından kaynaklanır. Normal bireylerde DMPK genindeki CTG tekrar sayıları 5-34 arasındadır. Premutasyon

olarak kabul edilen ve hastalık riskinin bulunmadığı kişiler 35-49 arasındaki tekrar sayılarına sahiptirler Bu kişilerin

çocuklarında tekrar sayıları artarak hastalık gözlenebileceği için PGT önerilmelidir. Yine, hastalık bulgularının

gözlendiği 50 ve üzerindeki tekrar sayılarının bulunduğu bireylerde de hasta çocuk doğma riskinin %50 olması

nedeniyle mutlaka PGT önerilmelidir. PGT işlemi daha önce belirtildiği gibi sadece gerekli ön hazırlık koşullarına

sahip çiftlerde uygulanabilir.

15. Bazı tek gen hastalıkları PGT uygulamalarında eş zamanlı olarak 24 kromozom incelemesi de istenmektedir. Bu

tür çiftlerde her iki incelemenin de yapılabilmesi için 5. gün trofoektoderm biyopsisi uygulaması PGT sonuçlarının

güvenilirliği açısından gereklidir. Ancak iki farklı teknik ile gerçekleştirilebilecek olan bu hastalardaki PGT için

birkaç farklı yol izlenebilir. Her embriyodan alınan iki farklı trofoektoderm veya tek bir örnek alınıp daha sonra iki

parçaya ayrılan örnekler 1A, 1B gibi ayrı kodlar ile tüplere aktarılarak gönderilebilir. Her bir embriyoya ait ilk örnek

(1A) PGT-M uygulamasında kullanılır. Tüm embriyoların analizi sonrasında, tek gen hastalığı açısından sağlıklı

olduğu belirlenen embriyolara ait ikinci örnekler (1B) tüm genom çoğaltması (WGA) yapılarak aCGH veya NGS

çalışmasına alınarak 24 kromozom incelemesi gerçekleştirilebilir. Bu sayede hem güvenilir sonuçlar elde edilebilir

hem de sadece DNA hastalığı açısından sağlıklı olan embriyolara PGT-A uygulandığı için hasta açısından maliyetler

en düşük düzeyde kalır. Bununla birlikte, çift biyopsi veya tek biyopsi alınıp iki parçaya ayrılması çok tercih edilen

bir işlem değildir. Daha sık kullanılan yöntem ise, tek bir trofoektoderm örneği alınması ve laboratuvara

gönderilmesi olup farklı bir yol izlenerek PGT-M ve PGT-A analizlerinin gerçekleştirilmesidir. Bu tür örneklerde,

PGT-M için gerekli olmamasına rağmen PGT-A için zorunlu olan WGA işleminin ilk aşamada yapılması zorunludur.

Elde edilen WGA ürününün yaklaşık dörtte biri kullanılarak önce tek gen hastalığı için PGT yapılır. Çalışma sonrası

sağlıklı olduğu saptanan embriyolarda yine WGA ürünün bir kısmı daha kullanılarak PGT-A gerçekleştirilebilir. Bu

tür uygulamalarda, ön hazırlık aşamasının WGA ürününden tek gen tanımlaması yapılacağı için daha farklı

yapılması gereklidir. Bu nedenle de, embriyolarda PGT-M ve PGT-A çalışmasının her ikisinin de yapılmasının

istendiği daha ön hazırlık aşaması başlamadan önce genetik tanı merkezine belirtilmelidir. Tek biyopsi örneğinden

iki farklı PGT işleminin uygulanması pratik olmakla birlikte WGA sonrasında PGT-M yapılması nedeniyle çalışma

kalitesi zaman zaman biyopsi örneklerinin DNA veya WGA ürününün kalitesinden etkilenebildiği unutulmamalıdır.

Bu da, bazı embriyolardaki sonuçları yorumlamakta zorluklara neden olabilir.

TEK GEN HASTALIKLARI + DOKU TİPLEMESİ (HLA)

Doğumdan sonra klinik belirtileri ortaya çıkan genetik hastalıklar içerisinde yer alan Talasemi, Orak Hücre Anemisi gibi

kan hastalıkları ile bağışıklık sistemi hastalıkları ilaçlar ile kesin olarak tedavi edilememektedir. Uygun doku tipine sahip

kemik iliği bulunması durumunda ise nakil ile kesin tedavi sağlanabilmektedir. Ayrıca, hematolojik ve bağışıklık sistemi

hastalıklarına sahip çocukları bulunan ailelerde her gebelikte hastalığın tekrarlama riskleri mevcuttur. Bu risk, otozomal

resesif hastalıklarda %25, otozomal dominant hastalıklar için %50 ve X-linked resesif hastalıklar da sadece erkek

çocuklarda olmak üzere %50'dir.

Bu ailelerde; öncelikle, hasta çocuk ile anne, baba, kardeş ve 1. derece akrabaların HLA tipleri karşılaştırılarak uygun

verici araştırılmakla birlikte HLA bölgesinin çok polimorfik bir yapıda olması nedeniyle genellikle olumlu sonuç alınamaz.

Günümüzde, PGT yöntemi ile sağlıklı embriyoların saptanmasının yanı sıra HLA (doku) tiplemesi işlemi de aynı anda

uygulanabilmekte ve embriyoların doku tipi belirlenebilmektedir.


Embriyolarda tek gen hastalığı ile birlikte HLA tiplemesinin de yapılacak olması, sadece tek gen hastalığı bakılacak

olgulara göre ön hazırlık aşaması açısından değişiklikler ve ilaveler gerektirir. Talasemi gibi kan transfüzyonu uygulanan

hastalıklarda hasta çocuktan alınacak örnek tipinin EDTA’lı kan örneği yerine bukkal swap olması zorunludur. Aksi halde,

hasta çocuğun HLA genotipini hazırlık aşamasında doğru olarak belirlemek teknik olarak mümkün değildir. Benzer



olarak kemik iliği nakli yapılmış bireylerden de aynı şekilde örnek tipi gereklidir.

Ön hazırlık aşamasındaki diğer bir farklılık ise uygun HLA belirteçlerinin belirlenmesi ve çalışmaya dahil edilmesidir. HLA

bölgesinin genetik olarak polimorfik ve büyük bir yapıda olması nedeniyle doğru tanımlama için bölge içerisinde en alt,

orta ve üst bölgelerin her birisi için en az 3 adet olacak şekilde STR seçilmesi önemlidir.

Yapılacak işleme HLA belirteçlerinin de eklenmesi nedeniyle ön hazırlık aşamasında çalışma optimizasyonu yapmak ve

embriyoda da uygulamak teknik olarak daha zordur.

Diğer bir önemli nokta, hem tek gen hastalığından etkilenmemiş hem de doku tipi hasta çocuk ile aynı olan

embriyoların tanımlanmaya çalışılmasından dolayı bu iki şartı aynı anda taşıyan embriyo bulmadaki zorluktur. Bu oran,

sadece Talasemi için yapılan PGT çalışmaları ile karşılaştırıldığında Talasemi + HLA olgularında çok daha düşük olup

yaklaşık olarak %10-15’dir.

DİĞER

DOKU TİPLEMESİ (HLA)

Çocukluk çağında sık gözlenen hematolojik kanserler, uygun doku tipine sahip kemik iliği bulunması durumunda etkin

bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Öncelikle, hasta çocuk ile anne, baba, kardeş ve 1. derece akrabaların HLA tipleri

karşılaştırılarak uygun verici araştırılmakla birlikte HLA bölgesinin çok polimorfik olması nedeniyle genellikle olumlu

sonuç alınamaz.

Lösemi gibi sonradan kazanılmış hematolojik hastalıkların gözlendiği ailelerde, gebelik öncesi genetik tanı yöntemi ile

embriyolarda HLA (doku) tiplemesi işlemi yapılabilmektedir. Preimplantasyon genetik tanı (PGT), bu tür hastalıkların

tedavisindeki güçlükler ve yüksek tedavi maliyetleri düşünüldüğünde çok önemli bir tekniktir.


Bu hastalarda PGT uygulaması için tüm koşullar tek gen hastalığı + HLA uygulaması ile aynı olup tek farkı uygun HLA

tipine sahip embriyo bulma şansının daha yüksek olmasıdır.

AİLESEL KANSER SENDROMLARI

Genellikle tümör süpressör genlerde (TSG) meydana gelen mutasyonlar başlangıçta germline olarak sperm veya

yumurta hücresinde meydana gelerek doğacak olan kişiye kalıtılır. Yaşam içerisinde aynı genin diğer allellinde meydana

gelen ikinci bir mutasyon sonrasında kanser oluşumu gözlenir.

Her iki allelde de mutasyon oluşması sonrasında TSG inaktif olarak hücre proliferasyonu üzerindeki süpressör etkisini

kaybeder. Daha nadir olmakla birlikte, anne ve babadan normal olarak kalıtılan bir TSG'de yaşam içerisinde aynı

hücrede olmak kaydı ile iki mutasyon gözlenebilir. Ancak, mutasyonlardan birisini kalıtsal olarak ailesinden alarak tüm

hücrelerinde taşıyan bir kişide etkilenen hücre sayısının fazlalığı nedeniyle ikinci bir mutasyonun oluşması ve buna bağlı

olarak kanser gelişimi çok daha olasıdır.

Ailesel meme ve over kanserine neden olan BRCA1 ve BRCA2 genleri ailesel kanser sendromları için en iyi örneklerden

bir tanesidir. BRCA1 mutasyonunu taşıyan kadınlarda meme kanseri ve over kanseri gelişme riski sırasıyla %85 ve

%45’dir. BRCA2 mutasyonlarında ise BRCA1 mutasyonları ile benzer olarak artmış meme kanseri riski gözlenirken over

kanseri için bu risk %27’dir.

BRCA1, BRCA2, P53, MLH1, MSH2, APC gibi bazı gen bölgelerindeki mutasyon kanser yatkınlığına ve ailesel kanser

sendromlarının gözlenmesine neden olabilir. Bu mutasyonların üreme hücreleri yoluyla sonraki nesillere aktarılma riski

%50 olduğu için bu tür çiftlere PGT önerilebilmektedir.



Günümüzde bu tür sendromlara neden olan genetik bölgeler incelenerek risk altındaki kişiler belirlenebilmektedir.

Dahası, bu tür genetik bölgelerde mutasyonların saptandığı kişilerin birinci derece akrabalarında ve çocuklarında artmış

kanser riski nedeniyle PGT uygulaması ile bu klinik tablonun önüne geçilebilmektedir.


Bu genlerin etki açısından resesif kalıtım modeline uymasına rağmen (P53 haricinde) mutasyonu alan embriyoların

etkilenmiş kabul edilmesinden dolayı PGT işlemi otozomal dominant tek gen hastalıklarındaki PGT uygulama koşullarına

göre yapılmalıdır.

Rh Uyuşmazlığı

Rh uyuşmazlığı, gebeliklerde sık karşılaşılan bir durum olup anne adayının Rh(-) baba adayının ise Rh(+) olduğu

durumlarda söz konusudur. Bu durumda, bebeğin Rh(+) olma ihtimali söz konusu olduğu için gerekli önlemlerin

alınması gereklidir.

Rh uyuşmazlığındaki en büyük teknik sorun, Rh(+) bir baba adayının anne ve babasından aldığı Rh tipinin biyokimyasal

olarak belirlenmesinin çok zor olması ve dünyada birkaç merkezde yapılabilmesidir. Bu nedenle, Rh(+) olduğu bilinen

bir kişinin Rh genotipinin (+/+) veya (+/-) olup olmadığı önceden tanımlanabilmesi için kan örneği bu çalışmayı yapan bir

merkeze gönderilmelidir. Diğer bir seçenek de, baba adayından semen örneği almak ve haploid sperm hücrelerini tek

tek çalışarak Rh(-) sperm hücrelerinin var olup olmadığını belirlemektir. Özellikle; (+/+) genotipe sahip olduğu saptanan

bir babanın varlığında anne Rh(-) ise çiftlerin tüm gebeliklerinde bebekler Rh(+) genotipine sahip olacağı için PGT

uygulaması yapılmamalıdır.

Günümüzde, gerekli önlemlerin alınmadığı veya alınan önlemlere rağmen sorunların gözlendiği çiftlerin yeni

gebeliklerinde tüp bebek yöntemi uygulanması durumunda embriyo aşamasında bebeğin Rh tipi belirlenebilmekte ve

Rh(-) embriyolar seçilebilmektedir.


Bu tür çiftlerde, PGT öncesinde Rh genotiplemesiyle ve haploid sperm genomu çalışarak babanın Rh genotipinin (+/-)

olduğu belirlenir. Sperm çalışmasında, Rh genotipinin belirlenmesinde kullanılan RHD ve RHCE genleriyle beraber bu

genlerin sentromerik ve telomerik yakın komşuluğundaki STR markörleri de çalışılarak babanın Rh(-) ve Rh(+)

haplotipleri tespit edilmektedir. Sperm çalışmasına babayla beraber anne DNA’sı da ilave edilerek her iki ebeveynin de

STR haplotipleri tespit edilmiş olur. Bu ön hazırlık çalışmasında Rh(-) ve Rh(+) alleller ile beraber aktarılan STR

haplotipleri belirlenmiş olur.

Daha sonra, çift IVF tedavisine alınmakta ve embriyolardan alınan örneklerde Rh genotipine bakılmaktadır. Yapılan

işlemde, (-/-) genotipe sahip embriyolar seçilmektedir. Diğer bir deyişle analizler, varsa Rh(-) embriyoların tanımlanması

amacıyla yapılmaktadır.



Referanslar

1. Ao A, Ray P, Harper J, Lesko J, Paraschos T, Atkinson G, Soussis I, Taylor D, Handyside A, Hughes M, Winston RM.

Clinical experience with preimplantation genetic diagnosis of cystic fibrosis (delta F508). Prenat Diagn. 1996

Feb;16(2):137-42.

2. Munné S, Weier HU. Simultaneous enumeration of chromosomes 13, 18, 21, X, and Y in interphase cells for

preimplantation genetic diagnosis of aneuploidy. Cytogenet Cell Genet. 1996;75(4):263-70.

3. De Vos A, Sermon K, Van de Velde H, Joris H, Vandervorst M, Lissens W, De Paepe A, Liebaers I, Van Steirteghem A.

Two pregnancies after preimplantation genetic diagnosis for osteogenesis imperfecta type I and type IV. Hum

Genet. 2000 Jun;106(6):605-13.

4. Ray PF, Gigarel N, Bonnefont JP, Attié T, Hamamah S, Frydman N, Vekemans M, Frydman R, Munnich A. First

specific preimplantation genetic diagnosis for ornithine transcarbamylase deficiency. Prenat Diagn. 2000

Dec;20(13):1048-54.

5. Sermon K, Seneca S, De Rycke M, Goossens V, Van de Velde H, De Vos A, Platteau P, Lissens W, Van Steirteghem A,

Liebaers I. PGD in the lab for triplet repeat diseases - myotonic dystrophy, Huntington's disease and Fragile-X

syndromeMol Cell Endocrinol. 2001 Oct; 22;183 Suppl 1:S77-85.

6. Kuliev A and Verlinsky Y. Current features of preimplantation genetic diagnosis. Reprod Biomed Online 2002; 5,

294–299.

7. Results of preimplantation genetic diagnosis in patients with Klinefelter's syndrome. Kahraman S, Findikli N,

Berkil H, Bakircioglu E, Donmez E, Sertyel S, Biricik A. Reprod Biomed Online. 2003 Oct;7(3):346-52.

8. Embryo development characteristics in Robertsonian and reciprocal translocations: a comparison of results with

non-translocation cases. Findikli N, Kahraman S, Kumtepe Y, Donmez E, Biricik A, Sertyel S, Berkil H, Melil S.

Reprod Biomed Online. 2003 Nov;7(5):563-71.

9. Kahraman S, Benkhalifa M, Donmez E, Biricik A, Sertyel S, Findikli N, Berkil H. The results of aneuploidy screening

in 276 couples undergoing assisted reproductive techniques. Prenat Diagn. 2004 Apr;24(4):307-11.

10. Fiorentino F, Biricik A, Karadayi H, Berkil H, Karlikaya G, Sertyel S, Podini D, Baldi M, Magli MC, Gianaroli L,

Kahraman S. Mol Hum Reprod. Development and clinical application of a strategy for preimplantation genetic

diagnosis of single gene disorders combined with HLA matching. 2004 Jun;10(6):445-60.

11. Seeho SK, Burton G, Leigh D, Marshall JT, Persson JW, Morris JM. The role of preimplantation genetic diagnosis in

the management of severe rhesus alloimmunization: first unaffected pregnancy: case report. Hum Reprod. 2005

Mar;20(3):697-701.

12. Wilton L, Thornhill A, Traeger-Synodinos J, Sermon KD, Harper JC. The causes of misdiagnosis and adverse

outcomes in PGD. Hum Reprod. 2009 May;24(5):1221-8.

13. Johnson DS, Cinnioglu C, Ross R, Filby A, Gemelos G, Hill M, Ryan A,Smotrich D, Rabinowitz M, Murray MJ.

Comprehensive Analysis of Karyotypic Mosaicism between Trophectoderm and Inner Cell Mass. Mol.

Hum.Reprod. 2010 Dec;16(12):944-9.

14. Johnson DS, Gemelos G, Baner J, Ryan A, Cinnioglu C, Banjevic M, Ross R, Alper M, Barrett B, Frederick J, Potter D,

Behr B, Rabinowitz M. Preclinical Validation of a Microarray Method for Full Molecular Karyotyping of Blastomeres

in a 24-hour Protocol. Hum Reprod. 2010 Apr;25(4):1066-75.

15. Gutiérrez-Mateo C1, Colls P, Sánchez-García J, Escudero T, Prates R, Ketterson K, Wells D, Munné S. Validation of

microarray comparative genomic hybridization for comprehensive chromosome analysis of embryos. 2011 Mar 1;

Fertil Steril, 95:953–8.

16. Alfarawati S, Fragouli E, Colls P, Wells D. First births after preimplantation genetic diagnosis of structural

chromosome abnormalities using comparative genomic hybridization and microarray analysis. Hum Reprod.

2011 Jun;26(6):1560-74.

17. Fiorentino F, Biricik A, Bono S, Spizzichino L, Cotroneo E, Cottone G, Kokocinski F, Michel CE. Development and

validation of a next-generation sequencing-based protocol for 24-chromosome aneuploidy screening of embryos.



Fertil Steril. 2014 May;101(5):1375-82.

18. Francesco Fiorentino, Sara Bono, Anil Biricik, Andrea Nuccitelli, Ettore Cotroneo, Giuliano Cottone, Felix

Kokocinski, Claude-Edouard Michel, Maria Giulia Minasi, and Ermanno Greco. Application of next-generation

sequencing technology for comprehensive aneuploidy screening of blastocysts in clinical preimplantation genetic

screening cycles. Human Reproduction, 2014; Vol.29, No.12 pp. 2802–2813,.

19. Wells D, Kaur K, Grifo J, Glassner M, Taylor JC, Fragouli E, Munne S. Clinical utilisation of a rapid low-pass whole

genome sequencing technique for the diagnosis of aneuploidy in human embryos prior to implantation. J Med

Genet. 2014 Aug;51(8):553-62.

20. Tan Y, Yin X, Zhang S, Jiang H, Tan K, Li J, Xiong B, Gong F, Zhang C, Pan X, Chen F, Chen S, Gong C, Lu C, Luo K, Gu Y,

Zhang X, Wang W, Xu X, Vajta G, Bolund L, Yang H, Lu G, Du Y, Lin G. Gigascience. Clinical outcome of

preimplantation genetic diagnosis and screening using next generation sequencing. 2014 Dec 4;3(1):30.

21. Haiyan Zheng, Hua Jin, Lian Liu, Jianqiao Liu, and Wei-Hua Wang. Application of next-generation sequencing for

24-chromosome aneuploidy screening of human preimplantation embryos. Mol Cytogenet. 2015; 8: 38.

22. Kung A, Munné S, Bankowski B, Coates A, Wells D. Validation of next-generation sequencing for comprehensive

chromosome screening of embryos. Reprod Biomed Online. 2015 Dec;31(6):760-9.

23. https://www.illumina.com/products/by-type/clinical-research-products/veriseq-pgs.html

24. https://www.thermofisher.com/tr/en/home/life-science/sequencing/dna-sequencing/preimplantation-genetic-

screening.html

25. https://www.ogt.com/products/936_cytosure_embryo_screen_array

26. https://www.illumina.com/clinical/reproductive-genetic-health.html


HANGİ PGT TEKNOLOJİSİ NE ZAMAN VE NASIL ETKİN MALİYET İLE KULLANILABİLİR?

Dr. Murat Çetinkaya

Özet: Preimplantasyon genetik tanı (PGT), embriyoların anne rahmine yerleştirilmeden önce genetik

açıdan ve kromozomlar yönünden incelenmesi işlemidir. Oositten alınan kutup cisimciği, klivaj dönem

embriyosundan alınan blastomer ya da günümüzde tercih edildiği gibi beşinci güne ulaşmış

blastokistten alınan trofektoderm hücreleri biyopsi ile alındıktan sonra uygulanan genetik analiz,

anneye sağlıklı embriyonun transfer edilmesini sağlar. Özellikle ileri anne yaşı (38 yaş ve üzeri) söz

konusu olduğunda kromozom anomalilerine bağlı olarak gebelik gelişmemekte veya gelişen gebelik

düşükle sonlanabilmektedir. Ayrıca, çocuklarına kendi taşıdıkları genetik bir hastalığı aktarma riski

yüksek olan çiftlerde gebeliğin sağlıklı olup olmadığı prenatal (doğum öncesi) tanı yöntemleriyle

anlaşılabilir. Fakat ne yazık ki, birçok çift, sağlıklı çocuk sahibi olana dek sayısız kere gebelik sonlandırılmasının

psikolojik, fiziksel ve maddi yükünü taşımak zorunda kalmaktadır. Maliyet hesapları göstermektedir ki PGT ile sağlıklı bir

bebek sahibi olmak hem anöploidinin, hem de tek gen hastalıklarının tarandığı durumlarda hasta bir çocuk

doğurmaktan daha avantajlıdır.

Anahtar kelimeler: Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), anöploidi, tek gen hastalıkları, maliyet

Anöploidi taraması amaçlı preimplantasyon genetik tanı (PGT-A)

Anöploidi taraması amaçlı Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT-A) embriyoda sayısal ve yapısal kromozomal anomalileri

(anöploidi) test etmek için kullanılan bir yöntemdir. Gebeliğin erken dönemlerinde yaşanan düşüklerin büyük

çoğunluğu sayısal kromozom anormallikler ile ilişkilidir, bu nedenle anöploid gebeliklerin PGT tekniği kullanılarak en

aza indirgenmesi amaçlanmalıdır. PGT-A yönteminde günümüzde beşinci güne kadar kültüre edilmiş embriyolara

(blastokistlere) biyopsi yapılarak genetik analiz ile kromozom sayısı ve yapısı incelenir. Bu inceleme sonucunda normal

bulunan embriyonun transferine onay verilir. PGT’nin amacı kromozomal açıdan normal (öploid) yani sağlıklı

embriyoların transferini sağlayarak kromozomal bozukluklardan kaynaklanan erken dönem gebelik kayıplarının

önlenmesi ve embriyoların tutunma (implantasyon) oranlarının arttırılması ve sağlıklı bir bebeğe ulaşma sürecinin

kısaltılmasıdır.

FISH (Fluorescence In Situ Hybridisation)

Anöplodi (sayısal kromozom bozuklukları) ve translokasyonların (yapısal kromozom bozuklukları) tayini için geçmişte

FISH tekniği yaygın olarak kullanılmaktaydı. Bu teknik, biyopsi uygulanan hücrelerin cam lama fiksasyonu ile hücre

çekirdeğinin eldesi, floresan işaretli prob uygulaması sonrası denatürasyon, hibridizasyon, hibridizasyon sonrası

bağlanmayan probların uzaklaştırılması için yıkama, kontrast madde (counterstain) uygulaması ve analiz aşamalarından

oluşmaktadır. Yapılan biyopsi sonucu embriyodan alınan hücrelerin kromozomlarına bu floresan probların

bağlanmasından sonra bu hücrelerden alınan sinyaller mikroskop aracılığıyla incelenip kromozom sayıları hakkında

bilgi edinilmektedir. 8,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22, X ve Y kromozomlarından oluşan ve spontan düşüklerde en sık

rastlanan kromozomal anomalilerin tespitine dayanan paneller kullanılmakta, bu panel ile de embriyolarda

oluşabilecek ve gebelik kayıplarına yol açan kromozomal anomalilerin büyük bir bölümü saptanabilmekteydi (Şekil 1).

FISH yönteminin avantajı doğrudan hücre çekirdeğine uygulanabilmesidir. FISH yönteminde kullanılabilen ayrı

renklerdeki probların fazla sayıda olmaması ve her bir veya birkaç işaretlemenin belirli bir süre alması nedeniyle bu

yöntemle incelenebilen kromozom sayısı sınırlı olmaktadır. Ayrıca, FISH yönteminde kromozomlara ait sinyallerinin üst


İstanbul Memorial Hastanesi, Tüp Bebek ve Genetik Merkezi


üste gelmesi sonucunda muhtemel hatalı tanı bu yöntemin diğer bir dezavantajıdır. Dolayısıyla, günümüzde bu yöntem

sadece translokasyon taşıyıcısı çiftlerde, eğer yeni nesil dizileme (next generation sequencing, NGS) veya array yöntemi

ile translokasyon bölgesi tanımlanamıyor ise kullanılmaktadır.

Array-Karşılaştırmalı Genomik Hibridizasyon (a-CGH)

Sınırlı sayıda kromozomun incelendiği FISH yöntemine alternatif olarak karşılaştırmalı genomik hibridizasyon (CGH,

comparative genomic hybridization) yöntemi embriyolarda tüm kromozomların incelenmesini mümkün kılmıştır. Ancak,

tekniğin önemli bir dezavantajı işlemin uzun sürmesi (yaklaşık 4-5 gün) ve maliyetidir; dolayısıyla embriyonun

dondurulması gerekmektedir. Eğer mutlaka taze embriyo transferi gerekiyorsa yalnızca maternal katkıları saptayabilen

polar hücre biyopsisi sonrası yapılacak CGH uygulamaları tercih edilebilir. Ancak, paternal kaynaklı anöploidi veya

embriyo gelişimi sırasında oluşabilecek mozaisizmin polar hücre biyopsisi ile tespit edilemeyeceği unutulmamalıdır.

CGH ile aynı prensibe dayanan fakat array tabanlı bir sistem olan array-CGH yönteminin geliştirilmesi ile işlem süresi 48

saate kadar indirilmiş ve bir önceki yönteme göre çözünürlük de yükseltilmiştir (Şekil 2). DNA miktarındaki değişiklikleri

saptayan bu moleküler sitogenetik teknik ile tüm genomda kromozom veya kromozom bölgelerindeki artma veya

azalmalar saptanabilir ve hücrenin bütün kromozomları incelenebilir. Mikroçiplerin kullanıldığı a-CGH yönteminde, DNA

miktarındaki değişiklikler yüksek çözünürlükte incelenir ve bu nedenle oldukça güvenilir bir yöntemdir. DNA

mikroarrayleri cam, plastik veya silikon gibi katı bir yüzeye tutturularak sıralı bir şekilde oluşturulmuş mikroskobik DNA

dizi noktacıklarıdır. Bir mikroarrayde bu noktacıklardan on binlerce bulunabilir. Bu sayede aynı anda kromozomlar

üzerindeki birçok bölgenin incelenmesi mümkün olur. İşlem süresinin kısa olması ve analiz sürecinin bilgisayar

programları sayesinde daha otomatik bir şekilde yapılması sonucu kromozomlarla ilgili veriler 12-24 saat gibi kısa

sürelerde elde edilebilmektedir. Bu sayede sonuçlar embriyoların dondurulmasına gerek kalmadan transfer gününden

önce elde edilmektedir. Ancak, aCGH veya SNP-array tekniklerinin oldukça pahalı yöntemler olması, optimizasyonlarının

zaman alması, sonuçların yorumlanması, analizdeki zorluklar, özel eğitimli personel ve uygun laboratuvar altyapısı

gerektirmesinden dolayı rutin işlemlerde kullanımları sadece birkaç yıl sürmüş, yöntem kısa sürede yerini yeni nesil

dizilemeye bırakmıştır.



Yeni Nesil Dizileme (Next Generation Sequencing, NGS)

PGT amacıyla kullanılan mikroarray teknolojisi ya da diğer adıyla array CGH tüm genoma dağılmış yaklaşık 4000 adet

genetik belirtecin kromozom çiftlerinin her birine bağlanması ile embriyolardaki tüm kromozomları inceleyebilmektedir.

Ancak, bunu normal olduğu bilinen iki DNA ile karşılaştırarak dolaylı yoldan tespit edebilmektedir. Yeni nesil dizileme

(Next Generation Sequencing, NGS) tekniğinde ise DNA amplifikasyonu sonrası her örnekten 50 ng DNA enzimatik

olarak milyonlarca parçaya ayrıştırılır. Çeşitli basamaklar sonrasında bu DNA parçalarının dizileri okunur ve her bir

embriyoya ait toplam okuma sayısı belirlenir. Böylece ilgili embriyolara ait okuma sayıları özel bir algoritma ile

değerlendirildiğinde sayısal kromozom incelemesi tamamlanmış olur (Şekil 3).

NGS yönteminin aCGH yöntemine göre avantajları:

- NGS teknolojisi ile potansiyel olarak daha hassas ve doğru bir incelemenin sağlanması,

- Hücrenin enerjisini sağlayan mitokondri miktarını tespit edebilmesi,

- %20 mozaiklik derecesine (aCGH’de %50) kadar düşük oranlı mozaikliği tespit edebilmesidir.

Embriyonik mozaisizm; farklı kromozomal yapıya sahip iki ya da ikiden fazla hücre topluluğu içeren embriyolarda

oluşan bir durumdur. Mozaik embriyoların azalmış implantasyon ve gebelik oranları, artmış genetik anomaliler ve

olumsuz gebelik sonuçları ile ilişkili olduğu bilinmektedir. aCGH teknolojisinin mozaikliği ancak %50 oranında tespit

edebilmesi NGS teknolojisine kıyasla dezavantaj olarak kabul edilmektedir ve NGS ile hassas olarak raporlanan

mozaiklik oranı ile çiftlere gebelik şansları hakkında daha doğru ve gerçekçi bilgi verebilmek mümkün olmaktadır.

PGT-A ve maliyet

PGT-A bir yandan embriyo seçimini bilimsel somut bir veriye dayandırdığı için iyileştirirken, diğer yandan hastanın daha

az transfer olması gerekliliği ve en önemlisi gebelik kayıplarını en aza indirmesi sebebiyle hasta dostu bir yaklaşımdır.

Ancak, ART sikluslarının PGT-A ile kombine edilmesinin tedavi masraflarını arttırdığı düşünülebilir ve tecrübesiz ellerde

uygulanan trofektoderm biyopsi işlemi hiç şüphe yok ki embriyoya implantasyon olasılığını azaltacak derecede zarar

verebilir.

Yapılan bir çalışmada, tek gene bağlı hastalıkların tanısında referans merkez olan, blastokist evresine kadar embriyoları

kültüre eden ve tek embriyo transferi stratejisini uygulayan bir ÜYTE merkezinde PGT-A uygulamasının avantajlı olduğu

gösterilmiştir (Somigliana ve ark., 2019). İtalya’da yapılmış olan bu çalışma, kadın yaşının 35-36’dan küçük olduğu

durumlarda PGT-A stratejisinin ART tedavisine büyük katkısının olmadığı, ancak bu yaş aralığının üzerinde (37-44)

konvansiyonel ART tedavisine göre avantajlı olduğu ve başarı oranlarının da uygun blastokist sayısına bağlı olduğu

gösterilmiştir (Şekil 4).



Bir başka çalışmada, 74 farklı IVF merkezinden 8998 IVF tedavisi için başvuran hasta (<42 yaş) dahil edilmiş ve sonuçlar

birin üzerinde embriyosu bulunan çiftler için PGT-A uygulamasının, taranacak embriyo sayısına bağlı olarak, 931-2411 $

daha az maliyet getirdiğini göstermiştir (Neal ve ark., 2018) (Şekil 5). Ayrıca, PGT-A’nın IVF tedavi süresini 4 ay kadar

kısalttığı, PGT-A uygulanan vakalarda başarısız embriyo transfer sayısının ve gebelik kayıplarının azaldığı gösterilmiştir.

PGT-A – Sonuç

PGT-A hem sağlık masraflarını hem de gebelik kayıplarını azaltan ve canlı doğuma ulaşma süresini kısaltan bir uygulama

olarak son yıllarda özellikle 38 yaş ve üstü hastalarda IVF tedavilerinin büyük çoğunluğuna eşlik eden bütünleyici bir

uygulama olarak tüm dünyada kullanılmaktadır (Collins ve ark., 2017).

Tek gene bağlı hastalıkların taranmasına yönelik Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT-M)

Çocuklarına kendi taşıdıkları genetik bir hastalığı aktarma riski yüksek olan çiftlerde gebeliğin sağlıklı olup olmadığı

prenatal (doğum öncesi) tanı yöntemleriyle anlaşılabilir. Fakat ne yazık ki, birçok çift, sağlıklı çocuk sahibi olana dek

sayısız kere gebelik sonlandırılmasının psikolojik, fiziksel ve maddi yükünü taşımak zorunda kalmaktadır. Tek gen

hastalıkları için PGT-M, hastalık taşıyan çiftlerde embriyoları önceden seçip normal veya sağlıklı olanlarının transfer

edilmesi işlemine dayanmakta ve böylece çiftlerin sağlıklı çocuk sahibi olmalarını ve gebelik sonlandırması gibi

istenmeyen ve komplikasyonlara yol açabilen bir gerekliliği ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır. Oositten polar hücre,

embriyo gelişiminin 3. gününde blastomer hücresi veya 5. günde trofektoderm dokusu biyopsi yapılarak alınmakta ve

tek hücre PCR metoduyla hastalığı taşıyan genetik bölge çoğaltılmaktadır.



Tek gen hastalıkları

Tek gen hastalıkları, tek bir gende meydana gelen mutasyon sonucu oluşan hastalıklardır. Bugüne kadar yaklaşık 4000’e

yakın tek gen hastalığı tanımlanmıştır. Otozomal dominant, otozomal resesif, X kromozomuna bağlı, Y kromozomuna

bağlı ve mitokondrial kalıtımla geçiş gösterebilirler. Biyopsi yapılarak alınan tercihen trofektoderm hücreleri, içerisinde

lysis solüsyonu bulunan PCR tüplerine aktarılmaktadır. Bu yolla serbest kalan saf DNA molekülü, hastalığın bulunduğu

genetik bölgeyi milyonlarca kopya halinde çoğaltmaya yarayan özel dizayn edilmiş primerler kullanılarak tek hücre PCR

ile çoğaltılır. Bu işlemi takiben mutasyon analiziyle sağlıklı veya hastalıklı embriyolar ayırt edilebilmektedir.

Beta talasemi, orak hücre anemisi ve Fankoni Anemisi gibi birçok ağır kan hastalıklarının kesin olarak tedavi

edebilmenin tek yolu allojenik kök hücre transplantasyonudur. En iyi tedavi sonucu ise tamamen HLA uyumlu kardeş

donörden yapılan transplantasyon neticesinde alınabilmektedir. Transplantasyon tam HLA uyumlu kardeşten

yapılmadığı taktirde yüksek morbidite oluşabilmekte ve hayatta kalma şansı düşmektedir. HLA uyumlu kardeşin göbek

kordonundan alınan kanın mükemmel bir kök hücre kaynağı olduğu bildirilmiştir. Bundan dolayı, genetik olarak kan

hastalığı taşıyıcısı olan ve hastalıklı çocuk dünyaya getirmiş olan ailelerin hem sağlıklı, hem de hasta kardeşinin

tedavisine imkân sağlayabilecek yeni bir çocuk sahibi olabilmeleri amacıyla preimplantasyon HLA tiplemesine

başvurmaktadırlar.

HLA Doku Tayini

Tek gen hastalıkları için yapılan PGT işlemi bir tanı yöntemi olmasının yanı sıra, HLA uyumlu embriyo seçimi ile beraber

yapıldığında bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır. İlk HLA tiplemesi çalışması Fanconi anemisi için yapılan bir

PGT çalışmasıyla kombine edilmiş ve bu çalışma ile elde edilen gebeliğin sonrasında göbek kordonundan alınan kök

hücrelerin nakliyle hasta kardeşte başarılı bir şekilde tedavi sağlanmıştır (Verlinsky ve ark., 2001). Etiyolojisinde bir

mutasyonun olmadığı, tedavi için HLA uyumlu kök hücre naklinin gerektiği lösemi ve aplastik anemi gibi hastalıklar için

ise sadece HLA tiplemesi yapılır. HLA uyumlu bir embriyo bulunma şansının oldukça düşük olması (%25) ve mutasyon

analizi de yapılacaksa bu ihtimalinin % 18’e kadar düşmesi tedavideki başarıyı sınırlayan en büyük etmendir. Bu nedenle

iyi kalitede ve yeterli sayıda biyopsi uygulanabilir embriyo eldesi için çok iyi dizayn edilmiş stimülasyon protokollerinin

uygulanması gerekir.

Embriyo transferi için uygun embriyo bulabilme ihtimalinin düşüklüğüne rağmen elde edilen veriler PGT-HLA işleminin

uygulanabilirliğini ve faydasını kanıtlamaktadır. HLA tiplemesi için başvuran hastalar, transfer edilebilecek sağlıklı ve

HLA uyumlu bir embriyo bulunduğunda oldukça yüksek gebelik oranları elde etmişlerdir. Kahraman ve arkadaşlarının

bugüne kadar yaptıkları çalışmalar sonucunda dünyaya gelen sağlıklı ve HLA uyumlu bebekler hasta kardeşleri için bir

yaşam umudu oluşturmuş, elde edilen kordon kanı veya kemik iliği kök hücreleriyle hasta kardeşlerde tedavi

sağlanmıştır (Kahraman ve ark., 2014; Kakourou ve ark., 2018). Bunlar içerisinde Akdeniz anemisi gibi sık görülen olgular

olduğu gibi Wiscott Aldrich Sendromu, konjenital hipoplastik anemi, mukopolisakkaridozis gibi nadir görülen

hastalıklarda da başarı sağlanmıştır.

PGT-M ve maliyet

Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir araştırma kapsamında kistik fibroz taşıyıcısı çiftlerin spontan gebe kalarak

hasta çocuk doğurabilme riski ile PGT-M uygulanarak IVF ile sağlıklı bir bebek sahibi olmalarının masrafları bir

simülasyon eşliğinde karşılaştırılmıştır (Davis ve ark., 2010). Buna göre, 35 yaş altı kadınlarda PGT-M, spontan gebelikle

karşılaştırıldığında net kârı 182.000$ (sırasıyla 715.000$ ve 532.000$), 35-40 yaş arasında bulunan hastalar için de

114.000$ (sırasıyla 634.000$ ve 520.000$) olarak hesaplanmıştır. Ancak bu modellemede PGT-M’nin PGT-A ile kombine

edilmemesi sonucu 40 yaş üstü kadınlarda spontan gebelik maliyet açısından daha avantajlı duruma gelmektedir; kâr

marjı bu grupta -148.000$ (sırasıyla 302.000$ ve 450.000$) olarak bulunmuştur (Şekil 6).

Dolayısıyla bu çalışmada PGT-M kistik fibroz taşıyıcısı çiftler için net bir ekonomik avantaj sağlamaktadır. Eğer günümüz

teknolojisi olan yeni nesil dizileme ile anöploidi taraması da IVF uygulamasına eklenirse, hem klinik olarak çok daha

başarılı sonuçlar elde edilir, hem de spontan ve IVF ile gebelik arasındaki maliyet farkı açılır.



ABD’de yılda 1000’den fazla kistik fibroz ile doğan çocuğun olduğu bildirilmiştir (Tur Kaspa ve ark., 2010). IVF

tedavisinin hasta bir çocuk büyütmeye ya da etkilenmiş bir fetüsü abort etmeye alternatif olduğu göz önünde

bulundurularak kistik fibrozu önlemek amaçlı oluşturulan ulusal bir PGT-M programı dahilinde bir maliyet analizi

yapılmıştır. PGT-M ile kistik fibroz taşıyıcısı bir çiftin sağlıklı bir bebek sahibi olma maliyeti önlenen etkilenmiş gebelik

başına ömür boyu ortalama yıllık tedavi masrafları ile karşılaştırılmıştır. Yılda IVF tedavisine kabul edilen 4000 kistik

fibroz taşıyıcısı çift, söz konusu merkezin başarı oranları ile, 3715 sağlıklı bebek ile evlerine dönecek ve bebek başına

maliyet 57.467$ olacaktır. Her bir kistik fibroz hastasının ortalama yıllık tıbbi masraflarının 63.127$ olduğu ve tahmini

ömürlerinin 37 yıl olduğu düşünüldüğünde, hasta başına kâr 2,3 milyon $ olarak karşımıza çıkmaktadır. PGT-M

programının tüm kistik fibroz taşıyıcısı çiftler için 37 yıl tedavi üzerinden kümülatif net kârı 33.3 milyar $ olarak

hesaplanmıştır (Şekil 7).



Ülkemizde yaygın bir şekilde görülen talasemide kullanılan tedavilerin yıllık maliyetleri her bir birey için yaklaşık 2.000

$’dır. Talasemi hastası bir çocuğun sadece birkaç yıllık tedavi masrafları dahi PGT-M uygulamasından çok daha yüksek

maliyetlidir. Spinal müsküler atrofide (SMA) ise son yıllarda geliştirilen bir ilacın yıllık hasta başı SGK’ya maliyetinin

75.000 $ olduğu göz önüne alındığında hastalığın daha gebelik oluşmadan önlenmesinin getireceği maddi yararların

boyutu daha rahat anlaşılmaktadır.

PGT-M – Sonuç

Sağlıklı çocuk sahibi olabilmeleri ve maddi manevi ağır bir yükün altına girmemeleri açısından tek gen hastalığı taşıyan

çiftlere mutlaka PGT-M önerilmelidir. Yoksa ne yazık ki, birçok çift, sağlıklı çocuk sahibi olana dek sayısız kere gebelik

sonlandırılmasının psikolojik, fiziksel ve maddi yükünü taşımak zorunda kalacaktır. Ulusal bir PGT-M programının

oluşturulması hiç kuşku yok ki sağlık masraflarını azaltacak ve önleyici bir tedavi olarak büyük oranda etkilenmiş

gebelikleri ve hasta çocukların doğmasını engelleyecektir.

Kaynaklar

1. Collins SC, Xu X, Mak W. Cost-effectiveness of preimplantation genetic screening for women older than 37

undergoing in vitro fertilization. J Assist Reprod Genet. 2017 Nov;34(11):1515-1522.

2. Davis LB, Champion SJ, Fair SO, Baker VL, Garber AM. A cost-benefit analysis of preimplantation genetic diagnosis

for carrier couples of cystic fibrosis. Fertil Steril. 2010;93(6):1793-804.

3. Kahraman S, Beyazyurek C, Yesilipek MA, Ozturk G, Ertem M, Anak S, Kansoy S, ve ark. Successful haematopoietic

stem cell transplantation in 44 children from healthy siblings conceived after preimplantation HLA matching.

Reprod Biomed Online. 2014;29(3):340-51.

4. Kakourou G, Kahraman S, Ekmekci GC, Tac HA, Kourlaba G, Kourkouni E, Sanz AC, ve ark. The clinical utility of PGD

with HLA matching: a collaborative multi-centre ESHRE study. Hum Reprod. 2018;33(3):520-530.

5. Neal SA, Morin SJ, Franasiak JM, Goodman LR, Juneau CR, Forman EJ, Werner MD, ve ark. Preimplantation genetic

testing for aneuploidy is cost-effective, shortens treatment time, and reduces the risk of failed embryo transfer

and clinical miscarriage. Fertil Steril. 2018;110(5):896-904.

6. Somigliana E, Busnelli A, Paffoni A, Vigano P, Riccaboni A, Rubio C, Capalbo A. Cost-effectiveness of

preimplantation genetic testing for aneuploidies. Fertil Steril. 2019. pii: S0015-0282(19)30063-9.

7. Tur-Kaspa I, Aljadeff G, Rechitsky S, Grotjan HE, Verlinsky Y. PGD for all cystic fibrosis carrier couples: novel

strategy for preventive medicine and cost analysis. Reprod Biomed Online. 2010;21(2):186-95.

8. Verlinsky Y, Rechitsky S, Schoolcraft W, Strom C, Kuliev A. Preimplantation diagnosis for Fanconi anemia combined

with HLA matching. JAMA. 2001;285(24):3130-3.


POPÜLASYON TARAMA TESTLERİNDEN PGT UYGULAMALARINA

TEK GEN HASTALIKLARININ ÖNLENMESİProf. Dr. Volkan Balcı

ÖZET:

Taşıyıcı tarama testi eşlerin gebelikten önce veya gebeliğin erken dönemlerinde hastalıkların

taşıyıcılığının tespitine yöneliktir. Genetik problemli bebek doğumları dikkate alındığında bunların

çoğunda aile öyküsünde herhangi bir özellik bulunmamakta ve hasta olarak doğan bebek ilk vaka

olarak karşımıza çıkmaktadır. Aile öyküsünün bulunmadığı ya da eş akrabalığının söz konusu olduğu

eşler için “taşıyıcı tarama testi” genetik hastalıklı bebek doğumunun önlenmesinde en güçlü seçenek

olarak değerlendirilir. Taşıyıcı tarama testlerden biri bilinen ve sık rastlanan mutasyonların bir panel

halinde kişilerde taranması yöntemidir.

Bu yöntem sadece panel içine dahil edilen mutasyonlar ile sınırlıdır. Diğer seçenek sekanslama (dizi analizi) yöntemidir.

Sekanslamada sadece bilinen patojenik mutasyonlar değil aynı zamanda taze mutasyonlar ve patojeniteleri hakkında

henüz net verilerin bulunmadığı varyasyonlar için de bilgi sahibi olunabilmektedir. Bu testler sonucu elde edilen

mutasyonlar eşlere preimplantasyon tanı imkanı verilmesini sağlar. Günümüzde preimplantasyon genetik tanı kadını

medikal abortustan koruyan ve toplum sağlığı bakımından büyük önem taşıyan bir teknoloji olarak kabul edilmektedir.

ANAHTAR KELİMELER: Otozomal resesif kalıtım, Taşıyıcı tarama testi, preimplantasyon genetik tanı,

GİRİŞ:

Kromozomlar ve genlerde meydana gelecek değişiklikler genetik hastalıklara yol açarlar. Bir kısım hastalıklar mendel

kurallarına uygun olarak kalıtılmakta ve alt kuşaklara aktarılmakta iken bazı hastalıklar bu kurallara uymazlar ve bu

nedenle alt kuşakta ortaya çıkma riski doğru olarak öngörülemez. Bazen hastalıkların farklı kalıtılan formları bulunabilir,

ya da beklenenden farklı olarak taze mutasyon şeklinde doğrudan karşımıza çıkabilir. Bu nedenle genetik hastalıklara

ait tanı araçları, tarama protokolleri pedigri analizleri eşliğinde belirlenmeli ve genetik danışmanlık eşliğinde hastaya en

uygun yöntemin seçilmesine karar verilmesi esastır.

TEK GEN HASTALIKLARI

Tek gen hastalığı tek bir gende meydana gelen mutasyon sonucu oluşan hastalıklardır. Mutasyonlar genellikle

bireylerde gonat hücreleri de dahil olmak üzere tüm hücrelerde bulunurlar ve bunlar kalıtsal nitelikte olup kuşaktan

kuşağa aktarılırlar. Bununla birlikte bazen de novo olarak taze mutasyon şeklinde karşımıza çıkar. Bu durum bireyin

kendisinde segmental (mozaik) olarak oluşabileceği gibi ebeveynlerinden birinin gonad hücrelerinde ortaya çıkarak

kendisini söz konusu bireyde (alt kuşakta) non segmental-non mozaik olarak’da gösterebilir.

Otozomal resesif durumlarda, genin tek fonksiyonel kopyasının normal olması sağlıklı olmak için yeterlidir. Genin bir

kopyası mutant diğeri sağlamsa bu kişiler taşıyıcı olarak tanımlanmaktadır. Taşıyıcılar asemptomatiktir ve hastalık

bulgularını taşımazlar. Otozomal resesif hastalığı olan bireylerde genin her iki kopyası da mutasyona uğramıştır.

(Şekil 1).


Gen-Art Kadın Sağlığı Tüp Bebek ve Üreme Biyoteknolojisi Merkezi


GENETİK RİSKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ ve GENETİK DANIŞMANLIK

Genetik danışma, ailede genetik hastalık veya doğumsal anomalilere sahip bireyin bulunması halinde veya böyle bir

bireye sahip olma riski bulunduğunda aileyi bilgilendirmeyi ve aile içinde risk sahibi olan bireyler için önleyici tedbirler

konusunda yol göstermeyi amaçlamaktadır. Genetik danışma süreci içinde şunlar yer almaktadır; ayrıntılı aile

hikâyesinin alınması, önerilen testlerin tartışılması, test yöntemlerinin faydaları ve sınırları, test sonuçlarının

yorumlanması, hastaya ve klinik takibini yapan doktoruna detaylı bilgi verilmesi, hastalığın tekrarlama riski ve diğer aile

bireylerinde ortaya çıkma riski hakkında ve varsa tedavi seçenekleri hakkında bilgi verilmesi.

AİLE HİKÂYESİ

Aile hikâyesi genetik risklerin belirlenmesi açısından hem hastanın hem de hasta yakınlarının tanı ve takibinde çok

önemli bir yer tutmaktadır. Aile hikâyesi hastanın, aile bireylerinin veya çocuklarının (gelecek neslin) tek gen hastalıkları,

kromozomal hastalıklar ve multifaktöriyel hastalıklar için risklerinin belirlenmesinde yardımcı olur. Aile hikayesini

sorgularken ailedeki genetik hastalıklar ve/veya risk faktörlerinin aydınlatılması için probleme yönelik soruların yanı sıra

genel genetik riskleri veya genetik durumu tanımlayacak sorgulama yapılmalıdır.

TAŞIYICI TARAMA TESTLERİ

Taşıyıcı tarama testi eşlerin gebelikten önce veya gebeliğin erken dönemlerinde (CVS veya AS gibi invaziv test uygulanma

haftalarından önce) hastalıkların taşıyıcılığının tespitine yöneliktir. Sayıları binlerce olan bu tür hastalıkların alt kuşakta

ortaya çıkması genellikle her iki eşin taşıyıcı olduğu “otozomal resesif” durumlarda gerçekleşir ve eşlerin taşıyıcı olduğu

durumlarda hastalığın çocuklarında ortaya çıkma riski %25’ tir. Bu testler ayrıca X’e bağlı resesif hastalıkların da (frajil-X

hastalığı, hemofili hastalığı gibi) tespit edilmesini sağlamaktadır. Bu tür hastalıklar erkek çocuklarda %50 hastalık riski ve

kız çocuklarda ise %50 taşıyıcı olma riski getirmektedir. Taşıyıcı tarama testi sonucunda otozomal resesif bir hastalık

taşıdığı tespit edilen eşler için ya da X’e bağlı resesif bir hastalık taşıdığı anlaşılan anne adayları için gebelik öncesi PGT

veya Prenatal Tanı (PT) testi planlanabilir. Genetik problemli bebek doğumları dikkate alındığında bunların çoğunda aile

öyküsünde herhangi bir özellik bulunmamakta ve hasta olarak doğan bebek ilk vaka olarak karşımıza çıkmaktadır. Aile

öyküsünün bulunmadığı ya da eş akrabalığının söz konusu olduğu eşler için “taşıyıcı tarama testi” genetik hastalıklı

bebek doğumunun önlenmesinde tek seçenek ya da en güçlü seçenek olarak değerlendirilir (1).

Bu test her iki eşe aynı anda uygulanabileceği gibi önce bir eşe uygulanıp, eğer o eşte bir hastalık için taşıyıcılık tespit

edilirse diğer eşte aynı hastalığın taşıyıcılığının araştırılması şeklinde de uygulanabilir. Bu durumda eğer eşler arasında

akrabalık var ise ikinci eşte doğrudan indeks mutasyon (ilk taranan eşte tespit edilmiş olan mutasyon) taranmalı, ancak

akrabalık yok ise bulunan hastalığa neden olan gen veya genlerin tamamı için tarama yapılmalıdır. Yapılan bu gen

sekans analiz test sonucu normal çıkarsa bu defa aynı genler için MLPA yapılarak mikrodelesyon ihtimalinin de



dışlanması gerekmektedir. Eşlerin sırayla taranması, ilk eşin sonucu negatif çıktığı taktirde ikinci eşte teste ihtiyaç

kalmayacağından test maliyetini aşağı çekebilmektedir. Ancak her iki eşin aynı anda taranması zaman bakımından

kazanç sağlamakta ve bir hamilelik mevcut ise özellikle tercih edilmelidir. Diğer yandan önce eşlerden biri taranacak ise

kadın eş tercih edilmelidir ki böylece otozomal kondisyonların yanı sıra X’e bağlı geçiş gösteren hastalıkların da

yakalanması mümkün olabilecektir.

TAŞIYICILIK TARAMA TESTLERİ İÇİN UYGULAMA KILAVUZU:

Tarama testlerinin ilk uygulamaları etnik populasyonlar için sıklık gösteren hastalıkların taranması şeklinde ortaya

çıkmıştır. Ancak genetik havuzun zaman içinde daha çok homojenize olması ve kişilerin spesifik bir etnisiteye dahil olup

olmadıkları konusunda farkındalıklarının veya ilgilerinin daha düşük olması nedeniyle etnisite tabanlı taşıyıcı tarama

panelleri artık çok rağbet görmemektedir. Diğer yandan yeni teknolojik gelişmeler çok sayıda hastalık ya da genin tek bir

test ile aynı anda taranmasına olanak yaratmıştır. Günümüzde genişletilmiş test panelleri ile 300’ün hatta 500’ün

üzerinde hastalığın aynı anda taranabilmesi mümkün olabilmektedir. Bu konuda değişik kurum veya kuruluşlardan

farklı kapasitelerde test panelleri yayınlanmakta ve servis edilmektedir. Bu paneller artık etnisite veya coğrafi farklılık

gözetmeksizin tüm populasyonlar için geçerli ve etkin bir tarama sağlamaktadır (2). Tarama testi öncesi kişilerden onam

formu alınmalıdır. Bu testler kişinin üreme sağlığı ile ilgili alacağı kararları doğrudan etkileyeceği için, çocuğuna ait olası

risklerin, fenotip/genotip ilişkisinin ve saptanacak varyasyonların olası etkilerinin hasta tarafından iyice anlaşıldığından

emin olunması ve test sonrasında mutlaka genetik danışmanlık verilmesi gereklidir.

TAŞIYICI TARAMA TEST METODLARI

Taşıyıcı taraması amaçlı testler için birkaç farklı teknoloji kullanılabilmektedir. Bunlardan biri bilinen ve sık rastlanan

mutasyonların bir panel halinde kişilerde taranması yöntemidir. Bu yöntemde test sadece panel içine dahil edilen

mutasyonlar ile sınırlıdır. Diğer bir teknoloji ise sekanslama (dizi analizi) yöntemidir. Sekanslama, genlerin sadece

kodlayıcı bölgeleri (ekzom) için, genlerin tamamı için veya tüm genom için yapılabilir. Sekanslama yöntemi ile sadece

bilinen patojenik mutasyonlar değil aynı zamanda taze mutasyonlar ve patojeniteleri hakkında henüz net verilerin

bulunmadığı tüm varyasyonlar için de bilgi sahibi olunabilmektedir. Günümüzde NGS gibi yeni teknolojiler sayesinde

binlerce gen ve gen bölgesinin dizi analizleri tek seferde yapılabilir hale gelmiştir (2). Sekanslama yönteminin kullanıldığı

tarama testlerinde en önemli problem, bilinen patojenik mutasyonların yanı sıra “VUS” (Variants of Uncertain

Significance) denilen ve patojenitesi bilinmeyen değişimlerin saptanması ve bunların yorumlanmasıdır. Bu tür

varyasyonlar fenotipik bulguları bulunan ancak teşhis konulamamış bir genetik hastasının teşhisinin konulması

sırasında tespit edilirse anlam ifade eder ve raporda belirtilmelidir. Ancak asemptomatik bir bireyde tarama amaçlı

yapılan sekans analizinde tespit edildiğinde rapor edilmemesi gerekir. Taşıyıcı tarama amaçlı sekanslama yönteminin

diğer bir zayıf tarafı da coverage problemi, yani daha düşük okuma derinliği, daha düşük okuma sayısı veya kaplamıdır.

Diğer yandan belirli mutasyonların tarandığı test panelleri daha sınırlı sayıda mutasyon taramalarına rağmen

patojenitesi bilinen mutasyonları taradığından somut veri sağlarlar ve karışıklıklara neden olmazlar, yani coverage’ları

(kaplam) daha yüksektir. Ancak sekanslama yöntemleri sonucu bulunan varyasyonlar, hastanın bulguları ile birlikte

değerlendirilerek söz konusu varyasyonların patojeniteleri hakkında yeni bilgiler elde edilmesini ve mutasyon veri

tabanlarının geliştirilmesini ve zenginleştirilmesini sağlamaktadır. Taşıyıcı tarama testi ister sekanslama ister mutasyon

tarama paneli şeklinde yapılsın sonuçta elde edilen mutasyon veya değişimler daha detaylı testler ile (örneğin Sanger

dizileme gibi) tekrar kontrol edilirler.

DİĞER TARAMA TESTLERİ

FRAGILE-X TARAMASI (CGG – AGG analizi)

Üreme tıbbında özellikle prematür over yetmezliği ve erken menopoz gibi olgularda Frajil-X taraması önemli yer

tutmaktadır. Frajil X sendromu FMR-1 geninde CGG tekrar artışı ile ortaya çıkan ve mental geriliğe yol açan en önemli

hastalıkların başında gelmektedir. CGG artışı PCR yöntemi ile tespit edilir. Buna göre CGG tekrar sayısı 55-200 arasında

olan kadınlar premutasyon taşıyıcısı olarak adlandırılırlar ve Frajil-X hastası erkek çocuk doğurma riskine sahiptirler.

Premutasyon taşıyıcısı bir kadında CGG tekrar sayısı ne kadar yüksek ise ya da diğer bir deyişle 200 tekrar sayısına ne



kadar yakın ise full mutasyonlu yani 200’ün üstünde tekrar sayısı olan çocuk sahibi olma riski o ölçüde artmaktadır. CGG

tekrar dizisi içinde AGG tripleti varsa CGG tekrar dizisi stabil hale geçmektedir. Premutasyon taşıyıcılarında AGG kesintisi

tespit edilmesi halinde bu kesintinin sayısı ile doğru orantılı olarak full mutasyona dönme riskinde azalma ve

stabilizasyon söz konusu olmaktadır. Bir kadının premutasyon taşıyıcısı olması kendisi için prematür overyan yetmezlik

riskini beraberinde getirmektedir. CGG tekrar sayısının premutasyon sınırında artması (50-200 arası tekrar) ayrıca

nörotoksisiteye bağlı tremor ve ataksi bulgularına da yol açabilir (Şekil 2).

SPİNAL MUSKÜLER ATROFİ (SMA) TARAMASI

SMA motor nöron kaybı sonucu kas zayıflığı ile karakterize, klinik düzeyde farklı varyasyonları bulunmakla birlikte tipik

olarak oldukça ağır seyreden bir hastalıktır. Hastalık SMN1 geninde mutasyon (delesyon) sonucu ortaya çıkmaktadır.

Hastaların büyük çoğunluğunda (%95 kadarında) SMN1 geninin her iki ekzonunda (7 ve 8) delesyon söz konusudur.

SMA taşıyıcılık tespitinde SMA kopya sayısı analizi uzun zamandır altın standart bir test olarak kullanılmaktadır. Bu

metod kişide ekzon 7 ve 8 delesyonunun bulunup bulunmadığını saptayarak kişinin SMN1 genindeki fonksiyonel gen

kopya sayısının tespit edilmesini sağlar. Bu analiz değişik metodlarla yapılabilir ancak en çok tercih edilen kantitatif PCR

(qPCR) yöntemidir. SMA tanısında sıkça kullanılan diğer yöntem ise MLPA dır. Yöntem delesyon/duplikasyonların

tespitine yönelik bir testtir. Son zamanlarda SMA taşıyıcı tespiti NGS teknolojisi ile de yapılabilir hale gelmiştir. SMA için

taşıyıcılık veya hastalık durumunun belirlenmesinde kopya sayısı analizi altın standart olarak kabul edilmiş olmasına

karşın halen bazı açık kapılar ve limitasyonlar söz konusudur: Örneğin 2 adet SMN1 kopyasının varlığı “normal birey”

olarak değerlendirilmesine karşın, saptanmış olan 2 SMN1 gen kopyasının aynı kromozom üzerinde (CIS yapısında)

bulunmasından kaynaklanan taşıyıcılık ihtimali de söz konusudur. Bu ihtimalin genel populasyondaki oranı % 5-8 kadar

tespit edilmiştir (Şekil 3).



Diğer yandan kopya sayısı değişikliklerini tespit etmeye yönelik olan testler, nokta mutasyonlarından kaynaklanan SMA

olgularını tespit edemez. Bir delesyon ve bir nokta mutasyonu taşıyan bu olgular tüm vakaların ancak %2-3’lük küçük bir

kısmını oluştururlar. Son olarak SMA hastalarının ebeveynlerin gametlerindeki delesyondan kaynaklanan SMA vakaları

(sporadik olgular) tüm vakaların ancak %1-2’lik bir kısmını teşkil eder. Günümüzde üçüncü jenerasyon yeni nesil

dizileme olarak adlandırılan eş zamanlı olarak ve tek nükleotid seviyesinde dizileme yapan nanopor teknolojilerinin

kullanımı yaygınlaşmaktadır. Nanopore teknolojisinin uzun okuma kabiliyeti ve 40kb’a kadar amplifikasyon ürünü

alınabilen “Long PCR” yöntemi ile kombinasyonu sayesinde hastalıklara ait genlerin kodlanan ve kodlanmayan tüm

bölgelerini aynı anda incelenebilir hale getirilmektedir. Uzun okuma sayesinde 1kb’den 100kb’e olan bölgeler tek

seferde analiz edilebilmekte ve aynı zamanda delesyon/duplikasyon tipi mutasyonları da tespit edebilmektedir. Böylece

SMA gibi etiyolojilerinde delesyon/duplikasyonların önemli rol oynadığı hastalıkların aynı zamanda dizi mutasyonu ile

olan formları da dahil olmak üzere tek bir platform kullanarak tespit edilmesi mümkün olabilmektedir. Diğer yandan

array tabanlı platformlar ile SMA taşıyıcı taraması yaygın kullanılan yöntemler arasında bulunmaktadır.

TEŞHİSİ KONULAMAMIŞ GENETİK HASTALIKLI BEBEK SAHİBİ EŞLER İÇİN TARAMA

Yeni doğanlarda ve küçük çocuklarda nadir görülen hastalıkların teşhisi oldukça zorluklar içerir. Bu dönemde

hastalıklara ait bulguların ortak sorunlara ve benzer bulgulara yol açması, iç içe geçmiş kompleks belirtilerin ortaya

çıkması ve ayrıca hastalık sayısının ve çeşitliliğinin fazla olması doğru teşhisin yapılmasını zorlaştırmaktadır. Bu nedenle

çevremizde tek sefer ya da üst üste hasta çocuk doğurmuş ve hatta bunları erken yaşlarda kaybetmiş ama ellerinde net

bir teşhis bulunmayan aileler vardır. Bu aileler için elimizdeki veriler bizi belli bir hastalığa yönlendirmiyorsa ve bir

hastalıktan şüphe edemiyorsak “Tüm Exom Dizileme-WES” veya “Tüm Genom Dizileme-WGS” testlerinden

yararlanıyoruz. Bu testler ile bazen elimizde hasta çocuk olmasa bile sonuca ulaşabilmekte ve ailenin bir sonraki

çocuğunu sağlıklı olarak kucaklarına almaları konusunda yardımcı olabilmekteyiz (3).

Aynı anda her iki eşin ve hasta çocuğun tüm kodlayıcı bölge DNA dizi çıktılarını karşılaştırmalı olarak analiz ederek

mutasyonu tespit edebilmekteyiz. Bunda biyoinformatik analiz ve test çıktılarının değişik şekillerde filtrelenmesi oldukça

kompleks işlemlerdir. Anne, baba ve hasta çocuğun DNA’larının tüm kodlayıcı bölge analizlerinin karşılaştırmalı olarak

yapılması tanı koydurucu olmakta ve iyi değerlendirilmiş ailelerde %70-80 gibi oranlara varan tanıya ulaşma şansı

yaratmaktadır.

Gerek WES, gerekse WGS gibi testlerin başarıya ulaşabilmesi için sadece testi yapan laboratuvarın veya sekans çıktısının

biyoinformatik analizini gerçekleştiren uzmanın performansı yetmez, en az bunun kadar klinisyenin hasta bebeğe ait

bulguları detaylı ve sistematik bir şekilde sorgulaması ve kayıt altına alması da önemlidir. Sorgulamanın sistematik ve

eksiksiz yapılması, biyoinformatik analiz sırasında fenotip ile DNA dizisi (genotip) arasındaki ilişkinin etkin bir biçimde

kurulmasını sağlayacaktır. Böylece test sonucunda patojenik varyasyona (mutasyon bilgisine) hem daha yüksek bir

doğrulukta, hem de daha yüksek bir yüzde ile ulaşılması mümkün olacak kısacası test başarısı artacaktır.

FARKLI TOPLUMLARDA TAŞIYICILIK ORANLARI ve TAŞIYICI TARAMA TESTLERİNİN GÜCÜ

Bir populasyonda bireylerin belli bir hastalık veya kondisyon için taşıyıcı olma oranına “taşıyıcı sıklığı” denir. Aşağıdaki

tablolarda bazı populasyonlar için önemli hastalıkların taşıyıcılık oranları verilmiştir (Tablo 1);



GENETİK HASTALIK RİSKİ YÜKSEK OLAN ÇİFTLERE YAKLAŞIM VE ÇÖZÜMLER

Hiç şüphe yok ki genetik hastalıklı bebek sahibi olmak hemen her çift için karşılaşılması ihtimal dahilinde olan bir risktir.

Ancak bazı durumlar eşler için risk artışına sebep olur. Genetik hastalık riski yüksek olan eşlerden kast edilen;

• Önceki obstetrik öykülerinde genetik problemli bebek doğurmuş olan eşler,

• Aile ağaçlarında genetik geçişli hastalık bulunan eşler,

• Aralarında akrabalık bulunan eşler

• Taşıyıcı tarama testlerinde taşıyıcı olduğu saptanan eşler ya da

• Yaş ve benzeri parametreler bakımından risk altına girmiş olan eşlerdir.

Çocuklarına genetik hastalık aktarma riski bulunan bu çiftler için sağlıklı bebek elde etme konusunda bazı seçenekler

mevcuttur. Günümüzde bu seçenekler şimdilik prenatal genetik tanı ve preimplantasyon genetik tanı teknolojileri ile

sınırlıdır. Bunların yeterli olmadığı koşullarda gamet donasyonu veya evlat edinme eşler için bir çözüm olabilir ancak hiç

şüphe yok ki yakın gelecekte gen tedavi uygulamaları veya spindle/nukleus/mitokondri transfer teknolojileri sağlıklı

bebek doğumunu sağlamak üzere kullanıma girecek teknolojiler olarak görünmektedir.

Preimplantasyon genetik tanının prenatal tanı ile kıyaslandığında önemli avantajları bulunmaktadır. Bunlar arasında en

önemli avantaj hiç kuşku yok ki anneyi terapötik abortustan korumasıdır. PGT’nin prenatal tanı ile karşılaştırmalı olarak

diğer önemli avantajları tablo 2’de verilmiştir (4).



TEK GEN HASTALIKLARI İÇİN PGT

Tek Gen hastalıklarının preimplantasyon genetik tanısına yönelik işlemin en önemli aşaması embriyo biyopsisi ile alınan

bir veya birden çok hücreden DNA'nın çoğaltılmasıdır (DNA amplifikasyonu). Bu işlem iki şekilde yapılabilir : “Tüm

Genom Amplifikasyonu-WGA” ve DNA'nın Hedef Bölgesi'nin “Multipleks PCR Amplifikasyonu”. Her iki amplifikasyon

yöntemi için de yanlış tanıya yol açan Allel Drop Out (ADO) ihtimali söz konusudur. ADO bir allelin testten kaçması

anlamına gelir. ADO ihtimali 5. gün yerine 3. gün biyopsi yapıldığında ya da hedef bölge PCR amplifikasyonu yerine WGA

yapıldığında bir miktar daha yüksek olarak karşımıza çıkmaktadır. DNA'nın test öncesi amplifikasyonunda, bazı bölgeler

diğerlerinden seçici olarak daha çok amplifiye olabilir. Buna seçici amplifikasyon (PA-Preferential Amplification)

denilmektedir. ADO, PA veya yabancı DNA kontaminasyonu gibi hatalı tanıya yol açabilen ihtimalleri ekarte edebilmek

için modern genetik uygulamalarımızın içinde “informatif marker analizi” kullanmaktayız. Bir çeşit mini fingerprint

analizi olan bu yöntem sayesinde sağlıklı embriyoyu sadece mutasyon analizi yaparak değil birden fazla kontrol

bölgesini teste dahil ederek seçebiliriz.

Preimplantasyon genetik tanı uygulamalarında yeni bir terminoloji kullanılmaya başlanmıştır. Buna göre “Anöploidi

Taraması” amaçlı PGT- (PGT-A) olarak anılmakta olup, embriyodan hücre alınarak gebelik başarısını artırmak amacıyla

test yapılması işlemidir. “Tek Gen Hastalıklarının tespitine” ise PGT-M : (Preimplantation Genetic Test for Monogenic

Diseases) denmektedir. “Dengeli Translokasyon Taşıyıcılığına” yönelik embriyoların seçilmesine ise PGT-SC

(Preimplantation Genetic Test for Structural Chromosomal Abnormalities) adı verilmektedir. Günümüz PGT

uygulamarında anöploidi taraması tek başına yapılmakla birlikte tek gen hastalıkları için yapılan PGT işlemine ilave

olarak da sıklıkla başvurulan bir testtir. Burada amaç tek gen hastalığı amaçlı PGT işleminin gebelik başarısını arttırmak

ve aynı zamanda sağlıklı bebeğe ulaşma süresini kısaltmaktır.

Halihazırda hem PGT-M uygulamasının hem de PGT-A uygulamalarını takiben oluşacak olan gebeliklerin aynı zamanda

da prenatal tanı yöntemlerinden birisi ile (Amniyosentez veya CVS) doğrulaması önerilmektedir.

Bazı durumlarda koryonik dokunun fetusu yansıtmadığı gözlenir ki bu durum “plasental mozaisizm” olarak adlandırılır.

Plasental mozaisizm koryonik villus örneklemesinden yapılacak testlerin hatalı sonuç vermesinin en sık ve en önemli

sebepleri arasında yer alır. Diğer bir risk ise maternal kontaminasyondur. Fetus yerine annenin hücrelerinin test

edilmesi durumudur. Bu risk kromozom analizi için daha yüksek olmakla birlikte hem moleküler hem de sitogenetik

analiz için söz konusudur (5). Maternal kontaminasyonu ekarte etmek amacıyla finger print analizleri ile örnek kontrol

edilir ancak yine de maternal kontaminasyon riski sıfırlanamamaktadır. Günümüz teknolojileri neden maternal

kontaminasyon riskinin tam olarak ekarte edilemeyeceğini daha anlaşılır olarak ortaya koymaktadır (6).

Aşağıdaki resimde gözleneceği gibi Smitha Mathews’in Scientic Reports’da yayınlanan çalışmasında plasentada maternal

hücreler ile fetal hücrelerin aynı terminal koryonik villusta yerleşim gösterdiği ortaya konulmuştur (Şekil 4).



Amniyosentez işlemi sonrası yapılan testin fetusu hatalı olarak yansıtma riski CVS işlemine göre daha azdır ve ayrıca

işlemin düşüğe yol açma riski de yine daha düşüktür ve tercih edilmelidir.

SONUÇ:

Yeni gelişen teknolojiler çok sayıda geni ve hatta DNA’mızın tüm kodlayıcı bölgelerini aynı anda ve düşük maliyetlerle

tarayabilmemizi sağlamaktadır. Yine biyoinformatik alanda bilgi birikimi ve ilerlemeler bu genomik veriyi

değerlendirmemizin önünü açmış durumdadır. Tüm bu gelişmeler populasyonlarda taşıyıcı tarama testlerinin

yaygınlaşmasına neden olmuştur. Bu sayede risk taşıyan eşler için (aile öyküsü mevcudiyeti, eş akrabalığı bulunması vs)

gebelik öncesi dönemde tarama testleri önerilmektedir. Günümüzde tarama testi sonucu mutasyon taşıdığı saptanan

eşler için genetik hastalıklı bebek riskinin önlenmesi amacıyla prenatal veya preimplantasyon genetik tanı (PGT)

teknolojileri oldukça ulaşılabilir seviyededir. Özellikle PGT uygulamaları anne adayını terapötik abortustan koruyan

önemli bir teknoloji olarak karşımızda bulunmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Shivani B. Nazareth, Gabriel A. Lazarin and James D. Goldberg. Changing trends in carrier screening for genetic

disease in the United States, Prenatal Diagnosis (2015) 35, 931–935

2. Mohammad Azimi, Kyle Schmaus, Valerie Greger, Dana Neitzel, Robert Rochelle, Tuan Dinh. Carrier screening by

next-generation sequencing: health benefits and cost effectiveness. Molecular Genetics & Genomic Medicine

(2016), 4(3): 292–302

3. Sophie Nambot, Julien Thevenon, Paul Kuentz, Yannis Duffourd, et al. Clinical whole-exome sequencing for the

diagnosis of rare disorders with congenital anomalies and/or intellectual disability: substantial interest of

prospective annual reanalysis. Genetics in Medicine (2017), 20 (6), 1-10.

4. I.A.P.Derks-Smeets, J.J.G.Gietel-Habets, A.Tibben, V.C.G.Tjan-Heijnen, M.Meijer-Hoogeveen, J.P.M. Geraedts,

R.vanGolde, E.Gomez-Garcia, E.vandenBogaart, M.vanHooijdonk, C.E.M. deDie-Smulders, and L.A.D.M. vanOsch.

Decision-making on preimplantation genetic diagnosis and prenatal diagnosis: a challenge for couples with

hereditary breast and ovarian cancer. Human Reproduction, 2014, Vol.29,No.5pp.1103–1112

5. Stephanie Allen. Guidelines ratified by the UK Clinical Molecular Genetics Society;16th April, 2008.

6. Smitha Mathews, K. Lakshmi Rao, K. Suma Prasad, M.K. Kanakavalli, A Govardhana Reddy, T. Avinash Raj,

Kumarasamy Thangaraj & Gopal Pande. “Propagation of pure fetal and maternal mesenchymal stromal cells

from terminal chorionic villi of human term placenta”. 2015, Scientific reports 5:10054, www. nature.com /

scientific reports.


TEK GEN HASTALIKLARININ PREİMPLANTASYON GENETİK TANISINDA

24 KROMOZOM TARAMANIN ÖNEMİDoç. Dr. Evrim Ünsal

ÖZET:

Tek gen hastalıklarının Preimplantasyon genetik tanısı uzun yıllardan bu yana uygulanmakta olup

genetik tanısı koyulabilen her genetik hastalık için gerçekleştirilebilmektedir. Bugüne dek pek çok

monogenik hastalığın embriyolardaki tanısı üçüncü gün embriyolarında taranmaktayken embriyolara

başka bir test uygulamak mümkün olmamaktaydı. Trofektoderm biyopsisinin ve vitrifikasyon

yöntemlerinin yaygınlaşması ve tüm genom amplifikasyon teknolojilerinin gelişimi ile birlikte

embriyolarda hem tek gen hastalıklarının test edilmesi hem de 24 kromozom taraması yaparak aynı

zamanda öploid embriyo seçimi mümkün olabilmiştir. Tek gen hastaları fertil ve nispeten genç hastalar olmalarına

rağmen bu olgularda spontan düşük oranı hala yüksektir. Tek gen taramalarına ek olarak embriyolar 24 kromozom

anöploidi testine alındığında gebelik oranları %45’lerden %68’lere yükselirken spontan düşük oranının ise %15’lerden

%5’lere düştüğü rapor edilmiştir. Çoğunlukla fenotipik bulgusu olmayan taşıyıcı çiftlerin ancak hasta çocuk sahibi

olduklarında farkına vardıkları bu vahim tablo, bu grup hastalarda ve özellikle HLA uyumlu kardeş amaçlı hasta

çocuklarının ilik naklini planlayan ailelerde gebelik ve canlı doğum şansını artırma gereksinimini de beraberinde

getirmektedir.

ANAHTAR KELİMELER : Tek gen hastalıkları, PGT-M, PGT-A, Tüm Genom Amplifikasyonu

GİRİŞ:

1937 yılında Dr. John Rock tarafından kaleme alınmış bir makalede insan IVF uygulamalarından, cinsiyet seçiminden ve

taşıyıcı annelikten söz edilmiş gelecekte Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) ile genetik hastalık taşıyıcısı ailelerin

sağlıklı çocuk sahibi olabilecekleri bildirilmiştir (1). Aradan geçen zaman içerisindeki birçok gelişmenin yanı sıra Elana

Kontogianni, 1989 yılında cinsiyete bağlı tek gen hastalıklarında PGT uygulamasını gerçekleştirmiş, blastomer

hücresinde Y kromozomunun tayin edilebileceğini ve bu yolla cinsiyete bağlı tek gen hastalıklarının ekarte

edilebileceğini ortaya koymuştur (2). O yıllardan bu yana pek çok monogenik hastalığın embriyolarda testi yapılmakta

olup genetik tanısı koyulabilen her kondisyon için preimplantasyon genetik tanı gerçekleştirilebilmektedir. ESHRE PGT

Konsorsiyumunun 1997-2007 yılları arasındaki 27.000 siklusa ait on yıllık verisine göre; Preimplantasyon Genetik Test

(PGT) uygulamalarının %61’i tarama amaçlı iken %17 tek gen tanısı, %16 translokasyon, %4 X’e bağlı hastalıkların

cinsiyet seçimi ile tanısı, %2 ise sosyal endikasyonlu cinsiyet seçimidir (3). Yine ESHRE 2010-2012 verileri, tarama

testlerinin geçmiş rapora benzer bir şekilde %62’lik bir oranla uygulandığını bildirirken, tek gen hastalıklarının

taranması amaçlı PGT uygulamalarının %35’lere varan bir seviyeye yükseldiğini ortaya koymaktadır (4). Ülkemizde de

gerek akraba evlilikleri sebepli tek gen hastalığı olan çocuk doğumlarının yüksek oranda görülmesi, gerekse gelişen yeni

nesil tarama testleri sayesinde nadir hastalıkların daha yüksek oranda moleküler tanı alması nedeniyle Monogenik

Hastalıklar için Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT-M) uygulamaları git gide artmaktadır.

Sağlıklı bir aile kurmak isteyen, risk taşıyan çiftler için başlıca seçenek, amniyosentez veya koryonik villus biyopsisi (CVS)

ile yapılan prenatal tanı olmuştur. Prenatal tanının en önemli dezavantajı, fetusun hasta olduğu tanısı koyulduğunda

ailenin gebeliği sonlandırmak veya çocuklarının genetik hastalıklı doğacağını bilerek gebeliği devam ettirmeye karar

vermek zorunda kalmasıdır. İmplantasyon öncesi embriyolara uygulanan ve sadece sağlıklı embriyoların hastaya

transfer edildiği bir yöntem olan PGT ile fetusun sağlıklı olduğu bilgisi ile gebelik başlayabilmektedir. Ancak embriyo

aşamasında gerçekleştirilen bu test rutin genetik tanı yöntemlerine göre önemli zorluklar taşır. Bu zorlukların başında


Yüksek İhtisas Üniversitesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı

Mikrogen Genetik Tanı Laboratuvarı


çok az miktardaki genetik materyalin (bir veya birkaç hücre) incelemeye alınması, sınırlı bir zaman diliminde sonuç

verme zorunluluğu, farklı disiplinlerin bir arada çalışmasındaki koordinasyon gerekliliği sayılabilir.

Bugüne dek pek çok monogenik hastalığın embriyolardaki tanısı üçüncü gün embriyolarında multipleks nested PCR

yöntemi ile yapılmaktayken embriyolara başka bir test uygulamak mümkün olmamaktaydı. Bu yöntemde blastomer

hücreleri tüplere aktarıldıktan sonra hücreler enzimatik termal reaksiyonlarla patlatılarak yaklaşık 7pg kadar olan çok

düşük konsantrasyondaki DNA açığa çıkarılmakta ve ileri tüm reaksiyonlar aynı tüp içerisinde devam ettirilerek hedef

mutasyon ve ilgili polimorfik kısa ardışık tekrar (STR-Short Tandem Repeats) bölgeleri çoğaltılmaktadır. İki aşamalı PCR

reaksiyonu ile önce hedef bölgenin dışına primerler bağlanarak uzun amplikon hedeflenmekte ve ikinci reaksiyonda bu

bölge iç primerlerle daha kısa amplikon oluşturmak üzere ikinci PCR reaksiyonuna girmektedir. Bu şekilde tek bir

blastomer hücresinden 30 kadar hedef bölge aynı tüp içerisinde multipleks PCR ile çoğaltılabilmektedir. Ancak tek gen

hastalığının yanı sıra translokasyon taşıyıcılığı bulunan olgularda, ileri anne yaşı sebepli ya da hasta çocuğu için acil HLA

tiplendirmesi ihtiyacı olan olgularda tek gen taramasının yanı sıra sayısal ve yapısal kromozom anomalilerinin de test

edilmesi gerekebilmektedir. Trofektoderm biyopsisinin ve vitrifikasyon yöntemlerinin yaygınlaşması ve tüm genom

amplifikasyon teknolojilerinin gelişimi ile birlikte embriyolarda hem tek gen hastalıklarının test edilmesi hem de 24

kromozom taraması yaparak aynı zamanda öploid embriyo seçiminin yapılması mümkün olabilmiştir. Tek gen hastaları

fertil ve nispeten genç hastalar olmalarına rağmen bu olgularda spontan düşük oranı hala yüksektir. Tek gen

taramalarına ek olarak embriyolar 24 kromozom anöploidi testine alındığında gebelik oranları %45’lerden %68’lere

yükselirken spontan düşük oranının ise %15’lerden %5’lere düştüğü rapor edilmiştir. Bizim de tek gen hastalığının yanı

sıra Yeni Nesil Dizileme (Next Generation sequencing-NGS) yöntemi ile 24 kromozom taradığımız hastalardan gebelik

sonuçlarını elde edebildiğimiz 34 hastanın verisi benzer şekilde artmış gebelik oranlarını desteklemektedir. Bu

hastaların toplam 200 embriyosu tek gen testine tabi tutulmuş ve 122 embriyo transfere uygun bulunmuştur (Tablo 1).

Hastaların onayı ile ileri anöploidi taramasına alınan 96 embriyoda %52 öploid embriyo tespit edilmiş ve sonucunu elde

edebildiğimiz hastalarda %66 pozitif gebelik elde edilmiştir (Şekil 1). Dikkat çekici bir diğer bulgu ise 34 hastanın

dokuzunda hiç öploid embriyo elde edilememiş ve transferin gerçekleştirilememiş olmasıdır. Tek gen hastalığı

yönünden normal ancak özellikle Down Sendromu gibi yaşamla bağdaşan anomalilerin tespit edildiği olgularda iptal

edilen sikluslar hasta ve klinikler açısından kromozom taramalarının önemini ortaya koymaktadır.



Tek Gen Hastalıklarının Preimplantasyon Tanısında 24 Kromozom Taramalarının Kombine Edilmesindeki Teknik

Zorluklar

Tek gen hastalıklarının embriyoda tanısının koyulmasındaki en önemli iki teknik zorluk alel drop out (ADO) ve

kontaminasyondur. Çalışma alanında yüksek sterilizasyon koşulları sağlanarak kontaminasyon riski önlenebilir ve

denatürasyon ısısını artırıp, PCR karışımını optimize edip PCR programını kalibre ederek ADO riski dramatik olarak

düşürebilir, ancak tamamen ekarte edilemez. Parental iki alelden birinin PCR ile amplifiye edilememesi sebepli ortaya

çıkan ADO riskini ekarte etmek için blastomer yerine trofektoderm biyopsisi yapılarak (5-10 hücre) başlangıç DNA

materyali miktarı artırılabilir. Ancak tüm bu risklerin üstesinden gelmenin en etkin yolu mutasyon bölgesi ile birkaç

informatif polimorfik markerin birlikte amplifiye edilmesidir. Bu kısa ardışık tekrarların (Short Tandem Repeats – STR)

özellikle mutasyon bölgesine 3ve 5 yönünde 1,5mb uzaklıkta yakın komşuluğu olmalıdır ki, haplotipleme için bilgi

verici olsun. Bu metot birkaç komşu tekrarın baz uzunluğu çeşitliliğine dayanarak normal ve mutant alelin seçimini

indeks vaka ile parentel alellerin karşılaştırılması yoluyla sağlar. İnformatif marker sayısı arttıkça testin gücü de

artmaktadır (5). Bu durum ESHRE PGT konsorsiyumunun 2012 yılında güncellediği 10 yıllık verisine dayalı hazırlanmış

farklı biyopsi hücre kaynaklarındaki verileri de içeren aşağıdaki Şekil 2’de özetlenmiştir.



Blastomer hücre kaynağının kullanıldığı PGT testlerinde ADO oranı %25 olarak bildirilmekteyken, bu oran 5-7 hücre

kaynağının test edildiği trofektoderm testlerinde %5’lere düşmektedir. Lizis yöteminde ADO oranı genom amplifikasyon

metoduna göre oldukça düşük olmakla birlikte bu yöntemde sınırlı başlangıç DNA miktarı nedeniyle 24 kromozom

tarama teknolojilerini aynı hücre kaynağından uygulamak mümkün olmamaktadır.

Tek gen hastalıklarının tanısında kullanılan PCR metotlarında biyopsi hücresinin DNA’sının açığa çıkarılması ve

çoğaltılması iki farklı uygulama ile gerçekleştirilmektedir. Bunlardan ilki hücrenin patlatılmasını takiben iki aşamalı PCR

ile (nested PCR) hedef bölgenin güçlendirilmesi ve moleküler yöntemlerle görüntülenebilir hale getirilmesidir. Burada

mutasyon ve marker setleri ile birlikte yaklaşık 30 bölge aynı anda etkin bir biçimde çoğaltılabilmektedir. Ancak özellikle

ilk PCR uygulamasında herhangi bir teknik aksaklık gerçekleştiğinde tekrarı mümkün olmamakta ve incelenen embriyo

için sonuç alınamamaktadır. Lizis yöntemi olarak bilinen bu uygulamada, incelenen bölgeler dışında bir bölgeyi

sonradan eklemek ya da tüm kromozom taramalarına devam etmek mümkün olmamaktadır. İkinci bir yöntem olan

tüm genom amplifikasyonu teknolojisinde (Whole Genome Amplification- WGA) ise tüm genom nanogram miktardaki

bir DNA’dan mikrogram miktarına kadar çoğaltılabilmektedir. Termal reaksiyon sırasında 1-10 kalıp DNA denatüre

olurken primerler karşı komplementer DNA iplikçiğini çoğaltmak amacıyla rastgele bağlanarak pek çok bölgeyi eş

zamanlı olarak çoğaltır. WGA teknolojisinde yaşanan en büyük problem çoğaltılan tüm bölgelerin aynı etkinlikte

çoğaltılamaması ve zayıf bölgelerin ortaya çıkmasıdır. Her ne kadar WGA yöntemi ile marker ve mutasyon bölgesi gibi

pek çok bölge bakılabilir ve 24 kromozom teknikleri de aynı hücre kaynağında uygulanabilir hale gelse de Şekil 2’de de

özetlendiği üzere lizis yöntemine göre daha yüksek ADO oranına sahiptir. Aynı hücre kaynağından hem tek gen taramak

hem de 24 kromozom testi uygulamak için tercihen trofektoderm hücre kaynağı kullanılmalı ve informatif marker sayısı

da mümkün olduğunca artırılmalıdır. Trofektoderm biyopsisinin kullanılması transfer edilebilecek embriyo kaybının



önlenmesinde önemli bir avantaj sağlamaktadır. Ayrıca WGA sonrası tüm genom bölgelerinin dengeli ve etkin

amplifikasyonunu artıracak yeni teknikler de tek gen hastalıklarında PGT uygulamasının verimliliğini artıracaktır.

Tek Seans Embriyo Biyopsisi ile Tek Gen ve 24 Kromozom Tarama

Anöploidi testi amaçlı Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT-A) günümüz teknolojilerinde PCR tabanlı geniş tarama

yöntemleri ile uygulanmaktadır. Yaygın olarak NGS yönteminin kullanıldığı bu çalışmalarda embriyonik biyopsi hücreleri

WGA yöntemi ile çoğaltılmakta ve sekanslama için uygun konsantrasyona getirilmektedir. 15 yılı aşkın bir süredir

genetik tanı laboratuvarlarında güvenirliliği son derece yüksek olan lizis metodu kullanıldığından ilk aşamada WGA

üzerinden tek gen taramak bazı çekincelere yol açmıştır. Bizler de özellikle tek gen hastalıklarının yanı sıra

translokasyon taşıyıcılığı olan aileleri çalışmaya başladığımızda önce 3. gün embriyosundan elde edilen blastomer

hücrelerinde tek gen hastalığını tarayıp normal olan embriyolarda dördüncü gün biyopsisi sonrası FISH analizi ile

translokasyon taraması yapıyorduk (Şekil 5). Bu yaklaşımla her ne kadar tatminkâr gebelik oranlarına ulaşılmış olsa da

her iki test için trofektoderm hücre kaynağının kullanılmasının avantajı göz önünde bulundurularak ve ardışık biyopsi

işleminin embriyo hasarlanmasını artıracağı düşüncesiyle ikinci aşamada 5/6. gün blastoksit aşamasındaki embriyodan

iki parça trofektoderm biyopsileri almaya başladık (Şekil 5). Literatürde ~9 trofektoderm hücresinin biyopsisinin

embriyoyu hasarlamadığı yönündeki çalışmaların ışığında (7) her biri 3-4 hücre olmak üzere alınan trofektoderm

biyopsilerinden birinci seriye tek gen testi uygulanırken ikinci seriden sadece normal tespit edilen embriyolar için ileri

NGS testine alınmıştır. Schoolcraft ve arkadaşlarının da benzer çalışmalarında yaş ortalaması 36.2 olan 54 hastada

ortalama 1.4 öploid ve tek gen hastalığı yönünden normal transferi yapılmış ve %72.2 oranında klinik gebelik, %64

implantasyon ve %66.7 canlı doğum oranı bildirilmiştir. Ortalama 1.6 öploid embriyo transferi yaptıkları tek

trofektoderm biyopsisi alınan 4.626 hastada ise oranların sırasıyla %75.7, %64.8 ve %71.9 olduğu ve sonuç olarak her

biri 3-4 hücre içeren iki parça trofektoderm biyopsisinin yapılmasının etkin bir metot olabileceği bu çalışmayla ortaya

koyulmuştur (8). Bu çalışmalarla; yöntemin embriyo hasarlanmasına neden olmadığı, WGA sebepli ADO riskine karşı

etkin bir yaklaşım olduğu ve sonuç alınamayan dondurulmuş blastokistlerde tekrar biyopsi yapılabileceği sonuçları

ortaya çıkmaktadır.



Otozomal dominant geçiş gösteren Best Sendromu ve yanı sıra translokasyon taşıyıcılığı olan hastadan elde edilen 3

embriyoda gelişimin 3. günü alınan blastomer hücreleri ile Best Sendromu taraması sonucu normal olarak tespit edilen

embriyoda dördüncü gün biyopsisi ile FISH tekniği kullanılarak translokasyon taraması yapılmıştır. Translokasyon

sonucu normal olarak tespit edilen bu embriyonun aynı siklusta transferi ile elde edilen gebelik canlı doğum ile

sonuçlanmıştır.

Otozomal dominant geçiş gösteren Charcott Marie Tooth sendromu iki parça olarak biyopsi yapılan trofektoderm

hücrelerinin bir seti kullanılarak taranmış, hastalıktan etkilenmemiş embriyolara ait ikinci setteki biyopsi hücreleri

kullanılarak NGS ile ileri 24 kromozom taraması testine tabi tutulmuştur.



Çift torfektoderm biyopsisi ile tek gen ve 24 kromozom taramayı başarı ile sürdürmemize rağmen her IVF merkezinin

kullanımına bu yöntemin bir servis olarak sunulması mümkün olmayacağından tek bir trofektoderm hücre kaynağından

tek gen ve 24 kromozom tarama teknolojilerinin geliştirilmesi yönünde çalışmalarımızı derinleştirdik. Keza biyopsi

sırasında Şekil 4’te görüldüğü üzere biyopsi sırasında blastosöl sıvısının çekilip büzüşmesi her iki hücre parçasını

almadan gerçekleşirse iç hücre kitlesine zarar vermemek adına ikinci parçanın etkin bir şekilde alınması için hücrenin

yeniden kültür edilip açılmasını takip etmek gerekmektedir. Böylesi yüksek tecrübe gerektiren bir manipülasyon

olmasının yanı sıra günlük yoğun IVF pratiği içerisinde çift trofektoderm biyopsi uygulamasının yapılması büyük

zorluklar getirmektedir. Tek bir embriyonel biyopsi işlemi ile hem tek gen hastalıklarını tarayıp hem de anöploidi

taramaları yapabilmek üzere odaklandığımız aşamalar:

1. Trofektoderm hücre kaynağının kullanılması: PCR tabanlı anöplodi ve translokasyon tarama amaçlı NGS

teknolojileri genom amplifikasyonu temelli olduğundan başta ADO riskini azaltmak amacıyla 5-7 trofektoderm

hücresinin biyopsi edildiği blastokist aşaması çalışmaları tercih edilmiştir. Bu yolla blastomer hücre kaynağında %25

olarak rapor edilen ADO oranı trofektoderm kullanımı ile %7’lere çekilebilmektedir. PGT uygulamalarında trofektoderm

hücre kaynağının kullanımının diğer bazı avantaj ve dezavantajları Tablo 2’de özetlenmiştir.

2. Genom Amplifikasyon tekniğinin seçimi: Tek hücreden tüm genom amplifikasyonu, genomik DNA’nın yeterli

miktarda replikasını çıkarmalıdır. İdeal bir tek hücre WGA metodu, tüm genomu etkin ve uniform bir biçimde

çoğaltmalıdır. Dengesiz amplifikasyonlar hatalı pozitif/negatif sonuç alınmasına neden olabilmektedir ve dengeli bir

amplifikasyon metodolojisi ile kopya sayısı değişiklikleri (copy number variation –CNV) tek nükleotid değişiklikleri

(single-nucleotide variation -SNV) etkin bir şekilde tespit edilebilmektedir (9). Şimdilerde kullanımı en yaygın olan dört

WGA metodunun (SurePlex, MALBAC, Repli-G, Ampli1) kıyaslandığı çalışmada her bölgeyi eşit amplifiye eden ve stabil

amplifikasyon elde edilebilen metodolojinin tespiti hedeflenmiş ve bu yöntemlerin kanser, capture tabanlı ekzom

testleri ve PGT amaçlı kullanımına yönelik özellikleri ortaya koyulmuştur (10). Tek gen hastalıklarının taranmasında

etkin metodolojinin seçimi ve optimizasyonu ADO riskinin bertaraf edilmesinde önemli bir rol oynamaktadır.

3. Zenginleştirilmiş Tüm Genom Amplifikasyonu: Şüphesiz tek hücreden genom amplifikasyonu, sonuca

varımda en önemli aşamayı teşkil etmektedir. Melinda ve arkadaşlarının geliştirdiği bir metodolojide gene özgü PCR

primerleri ile birlikte genom amplifikasyonu yapılarak hedef bölgeler zenginleştirilmekte ve hedef amplikonların etkin

bir biçimde çoğaltılması sağlanabilmektedir (11).

SONUÇ :

Ülkemizde akraba evliliğinin de bir etken olduğu tek gen hastalığı taşıyıcılık oranlarının yüksek olması sebebiyle

koruyucu tedaviler büyük önem taşımaktadır. Prenatal tanı yöntemleri ile etkilenmiş fetusların terminasyonuna göre

PGT-M teknolojisinin önemli avantajları vardır. Yardımlı Üreme Teknikleri ile kombine bir servis olan bu teknolojiler

hastalara %45-%55 arası bir gebelik şansı tanımaktadır (12,13). Bu oranların anöploidi taramasının kombine edildiği tek

gen taramaları ile artırılması ve olası anöploid bir embriyo transferi ile ailenin başka bir problemle karşı karşıya



kalmaması açısından son derece önemlidir. Anöploidi taraması yapılmayan PGT-M olgularına genetik danışmanlık

verilirken mevcut testin sadece tek gen hastalığı yönünden sağlıklı gebelik başlatacağını ve özellikle yaşamla bağdaşan

anomaliler başta olmak üzere embriyonun tutunmamasına ya da düşmesine sebebiyet verebilecek diğer taramaların

yapılmadığının altının çizilmesi gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1. Rechitsky S, Pakhalchuk T, San Ramos G, Goodman A, Zlatopolsky Z, Kuliev A. et al., First systematic experience of

preimplantation genetic diagnosis for single-gene disorders, and/or preimplantation human leukocyte antigen

typing, combined with 24-chromosome aneuploidy testing. Fertil Steril. 2015;103(2):503-12.

2. Wells D, MG Bermudez, N Steuerwald, AR Thornhill, DL Walker, H Malter, ve ark. Expression of genes regulating

chromosome segregation, the cell cycle and apoptosis during human preimplantation development. Hum Reprod

2005; 20:1339–1348.

3. https://ivf-worldwide.com/cogen/oep/pgd-pgs/history-of-pgd-and-pgs.html

4. Harper J.C., Wilton L., Traeger Synodinos J., Goossens V., Moutou C., SenGupta S.B., ve ark. The ESHRE PGD

Consortium: 10 Years of data collection. Hum. Reprod. Update. 2012; 18:234–247.

5. Malcov M, Gold V, Peleg S, Frumkin T, Azem F, Amit A, ve ark. Improving preimplantation genetic diagnosis (PGD)

reliability by selection of sperm donor with the most informative haplotype Reprod Biol Endocrinol. 2017; 15: 31.

6. De Rycke M, Goosens V, Kokkali G, Meijer-Hoogeveen M, Coonen E, Moutou C. ESHRE PGD collection XIV-XV:

cycles from January 2011 to December 2012 with pregnancy follow-up to October 2013. Hum. Reprod. 2017;

32(10):1974-94.

7. Zhang S1, Luo K2, Cheng D1, Tan Y2, Lu C2, He H3, Gu Y2, Lu G4, Gong F2, Lin G5. Number of biopsied

trophectoderm cells is likely to affect the implantation potentialofblastocysts with poor trophectoderm quality.

Fertil Steril. 2016;105(5):1222-7.

8. Swain, J. E., Schoolcraft, W. B., & Katz-Jaffe, M. (2015). Dual trophectoderm biopsy on the same blastocyst does not

impair clinical outcomes. Fertil Steril. 2015;104(3):e186.

9. Deleye L, Gansemans Y, De Coninck D, Van Nieuwerburgh F, Deforce D. Massively parallel sequencing of

micromanipulated cells targeting a comprehensive panel of disease causing genes: A comparative evaluation of

upstream whole genome amplification methods. PLoS One. 2018;26;13(4)

10. Y. Fu, C. Li, S. Lu, W. Zhou, F. Tang, X.S. Xie, Y. Huang, Uniform and accurate single-cell sequencing based on

emulsion whole-genome amplification. Proc. Natl. Acad. Sci. 2015. 112(38), 11923-8.

11. Jasper M.J., Myers S. Combined B-thalassemia mutation detection and PGT-A using a novel PCR barcoding

approach for ion torrent NGS. 2018 Volume 110, Issue 4, Supplement, Page 409

12. Goldman KN, Nazem T, Berkeley A, Palter S, Grifo JA.Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD) for Monogenic

Disorders: the Value of ConcurrentAneuploidy Screening. J Genet Couns. 2016;25(6):1327-1337.

13. Zimmerman RS, Jalas C, Tao X, Fedick AM, Kim JG, Pepe RJ, Northrop LE, Scott RT Jr, Treff NR. Development and

validation of concurrent preimplantation genetic diagnosis for single gene disorders and comprehensive

chromosomal aneuploidy screening without whole genome amplification. Fertil Steril. 2016;105(2):286-94.


YENİ NESİL DİZİLEME UYGULAMALARI İLE PGT-M UYGULAMALARINDA GÜNCEL

DURUMDr. Süleyman Aktuna

ÖZET:

Tek gen hastalarında Yeni Nesil Dizileme (Next Generation Sequencing NGS) tabanlı Preimplantasyon

Genetik Tanı PGT-M) uygulamaları günümüzün popüler konularından birisi haline gelmiştir. Bunun en

büyük sebebi şu anda yüksek güvenirlikle uygulanan PGT-M yöntemlerinin hastaya özel dizayn ve ön

hazırlık zorunluluğundan dolayı zorlu ve zaman isteyen bir uygulama olmasıdır. Uygulamadaki

yöntem ile hastalığa neden olan mutasyonun yanı sıra genin bulunduğu bölgeye ait kısa ardışık tekrar

(STR-Short tandem Repeats) bölgelerinin analizi sayesinde aile haplotiplemesi de yapılarak hastalığa

ait PGT planlanabilmektedir. Bu durum her gen bölgesi için uygun STR seçimi yapılmasını gerekli kılmaktadır. Ayrıca her

ne kadar yeni teknolojiler sayesinde bu hastalarda ek olarak anöploidi amaçlı Preipmlantasyon Genetik Test (PGT-A)

uygulanabilse de farklı teknolojilerin kullanımını gerektirmektedir. Bu durum PGT-M uygulamalarının hastalık bağımsız

ve standardize olarak dünya çapında uygulanmasının önüne geçmektedir. NGS tabanlı uygulamalar sayesinde; yüksek

sayıda hastaya tek bir iş akışı ile eş zamanlı olarak PGT-A ve PGT-M uygulanmalarının yapılabilmesi hedeflenmektedir.

Bu sayede çok sayıda hasta örneğinin düşük maliyetle otomatize olarak servis edilebilmesi mümkün olacaktır.

ANAHTAR KELİMELER: Preimplantasyon Genetik Tanı, Tek Gen Hastalıkları Yeni Nesil Dizileme, SNP Haplotipleme

PGT-M ENDİKASYONLARI VE UYGULAMALARI

Teorik olarak prenatal ve postnatal dönemde genetik analizi yapılabilen tüm kondisyonlar preimplantasyon dönemde

de test edilebilmektedir. Tek gen hastalıklarına yönelik PGT yönteminin Kistik Fibrozis hastalığı için gerçekleştirilen ilk

uygulamalarından bu yana ivmeli bir şekilde kullanımı artmış ve günümüzde güvenilir ve çok tercih edilir bir teknoloji

haline gelmiştir (1). Özellikle HLA uyumlu kardeş seçimi için uygulanan PGT testleri hasta çocuğu bulunan aileler için

çok önemli bir tedavi seçeneği haline gelmiştir. Mozaiklikler, mitokondriyal hastalıklar, epigenetik değişiklikler aile

haplotiplemesi gereken olgularda tek de novo mutasyon sonrası tek indeks vakanın bulunması ve benzeri bazı

durumlar için preimplantasyon dönemde şüphesiz zorluklar söz konusudur. Preimplantasyon dönemde yapılan genetik

testlerin güvenilirlik oranları bazı zorluklar nedeniyle diğer yöntemlere göre daha düşüktür. Bu zorlukların başında

düşük konsantrasyonda genetik materyal varlığı yani genellikle tek bir hücre genomundan çalışma zorunluluğu

gelmektedir. Bu durum PCR’ın ilk aşamasındaki amplifikasyonlar sırasında alellerden birinin amplifiye olmamasına yol

açabilir. Bu durum alel spesifik amplifikasyon ya da Alel Dropout ( ADO ) olarak bilinir. Bu ve benzeri durumlarda test

güvenilirliğini artırmak için gereken bir dizi önlemler almak gerekir ki bu da test maliyetini artırmakta ve beraberinde

uygulama zorluğu getirmektedir. Buna rağmen PGT endikasyonlarının prenatal tanı veya diğer dönemlere ait genetik

tanı endikasyonları kadar geniş olduğu söylenebilir.

TEK GEN HASTALIKLARINDA STR TABANLI PREİMPLANTASYON GENETİK TANI

NGS tabanlı uygulamaları değerlendirmeden önce şu an uygulanan STR tabanlı Preimplantasyon Genetik Tanı

uygulamasının irdelenmesi gerekmektedir.

Tek gen hastalıklarına yönelik PGT uygulamalarında söz konusu hastalığa neden olan mutasyonun analizinin yanı sıra

ilgili gen bölgesine ait informatif STR markerları kullanılarak direkt analiz yapılabilmektedir. Miyotonik Ditrofi, Frajil-X

gibi PGT-M uygulamasında direkt analize imkan vermeyen mutasyon tiplerinin sebep olduğu hastalıklar için sadece bu


Mikrogen Genetik Hastalıkları ve Tanı Merkezi


ilişkili STR markerları kullanılarak aile haplotiplemesi yapılabilmektedir. Aile haplotiplemesi, ilgili gene komşu olan

allellerin takip edilerek aynı kromozom bölgesinin referans kişiden aktarılıp aktarılmadığının test edilmesi esasına

dayanır. Bu konvansiyonel yöntem ilk olarak 2006 yılında tanımlanmış olup günümüzde halen etkin bir biçimde

kullanılmaktadır. STR analizinde hedeflenen gen ya da mutasyona komşu bölgelere ait oluşturulan markerler

ebeveynler ve diğer kuşaklara ait kişilerde incelenerek PGT öncesinde ön hazırlıklar tamamlanır. Bu sırada mutasyon ile

aynı alelde olan STR’lar tespit edillir ve bu STR’lar PGT-M işleminde kullanılır (Figür 1). Emniyetli bir test platformu

oluşturmak için en az 3 adet bilgi verici STR varlığı gereklidir. Bazı ailelerde bu kadar informatif STR bulunamamaktadır.

STR sayısının az olması ve rekombinasyonlar nedeniyle doğru olmayan sonuçlara ulaşılması ve hatalı PGT riski

artabilmektedir. Bununla beraber STR analizine yönelik diğer bazı olumsuzluk ya da zorluklarda söz konusudur,

Seçilecek STR’lar hedeflenen genin 3’ ve 5’ yönünde lokalize olmalı informatif olmalıdır. Anne ve babanın ortak STR’ları

kullanılamaz ve bu durum özellikle eşler arasında akrabalık olduğu zaman daha ön plana çıkmaktadır. Bazen uzak

mesafedeki STR markerlarını kullanılmak durumunda kalınması durumunda rekombinasyon riski nedeniyle test

güvenilirliği olumsuz etkilenebilmektedir. PGT hazırlık süreçlerindeki bir diğer zorluk ise her aile için spesifik prob

sentezlenmesi ihtiyacıdır. Bilindiği üzere ülkemizde akraba evliliği oranı oldukça yüksek olup ortalama her 5 evlilikten

birinde eşler arasında akrabalık söz konusudur. Bu durum otozomal resesif tek gen hastalıklarının sıklığını arttırmakla

beraber hastalıktan sorumlu allellere yönelik preimplantasyon genetik haplotypleme yapılmasını genellikle olumsuz

yönde etkilemektedir. Ancak bu durum bazı aileler için ironik bir şekilde homozigot kondisyonların saptanmasını

kolaylaştırmakta ve etkilenmiş (hasta) embryonun tespit edilmesine yardımcı olabilmektedir. STR tabanlı PGT-M etkin

bir tanı yöntemi olmakla birlikte kullanım alanı sadece söz konusu hastalıktan tek bir genin sorumlu olduğu

kondisyonlarla sınırlıdır.

TEK GEN HASTALARINDA PREİPMLANTASYON GENETİK TARAMA

Tüp bebek uygulamalarında yapılan işlemin gebelik ile sonuçlanması gerek anne ve baba adayları için ve gerekse

tedaviyi gerçekleştiren tüp bebek çalışanları için en büyük amaçlardan biridir. Bu nedenle dünyanın her yerinde tüp

bebek uygulamalarının başarısını arttırmak üzere yeni tedavi metotları ve biyoteknolojik uygulamalar üzerine çalışmalar

yapılmaktadır. İmplantasyon başarısını artırmaya yönelik olarak günümüze kadar çok değişik uygulamalar tedavi

protokolleri içine girmiştir. Bunlar arasında embriyoların genetik olarak taramadan geçirilmesi ve anöploid embriyoların

elimine edilmesi en yaygın ve en kabul görmüş uygulamalardan biridir.

Tek gen hastaları infertilite problemi olmayan ve nispeten genç hastalar olmalarına rağmen bu olgularda da tekrarlayan

IVF başarısızlıkları ve yüksek spontan düşük oranı PGT-A endikasyonu olduğundan, PGT-A bu hastalarda da eş zamanlı

ya da ardışık olarak kullanılmaya başlamıştır.

Özellikle HLA uyumlu kardeş amaçlı PGT-M vakaları acil olarak gebelik elde edilmesi gereken vakalar olduğundan PGT-A

ile hem HLA uyumlu hem de tek gen ve anöploidi yönünden normal embriyoları transfer etmek hastalar için önem arz



etmektedir. Yapılan çalışmalarda PGT-M vakalarında ek olarak PGT-A uygulamanın gebelik oranlarını artırdığı ve

spontan düşük oranını azalttığı bildirilmiştir (4) . Farklı bir çalışmada ise 304 PGT-M hastasında tek gen yönünden

normal bulunan embriyolar PGT-A uygulamasına devam etmiş ve bu embriyolardan %50.6 'sının anoploidi bakımından

transfere uygun olmadığı tespit edilmiştir (5) . Bu sonuçlar özellikle ilk denemelerinde gebelik elde edilemeyen olgular

için ikinci denemelerine bu taramayı eklemenin önemine işaret etmektedir.

Bu tarz uygulamaların diğer kullanım alanı ise hem tek gen hem translokasyon taşıyan ailelerdir. Bu hasta grubunda da

tek gen taramalarına ek olarak 24 kromozom taramaları çok önemli bir hale gelmiştir.Tek gen hastalarında

Preipmlantasyon Genetik Tarama yapmanın ciddi avantajları olmakla birlikte işin uygulama kısmında genetik ve

embriyoloji laboratuvarlarına ekstra zorluklar da getirmektedir. 24 kromozom taramaları WGA , tek gen taramaları ise

nested PCR tabanlı testler olduğundan bu iki yöntemi eş zamanlı olarak uygulamak ile ilgili sıkıntılar bulunmaktadır.

Kağıt üzerinde sorunu aşmanın en kolay yönü tek gen uygulamasını da WGA ürünlerinden yapmak gibi görünmektedir

ancak blastomer örneklerinden yapılan WGA tabanlı tek gen uygulamalarında % 27 oranında ADO bildirilmiştir (4).

Ayrıca piyasada bulunan tüm WGA kitleri DOP-PCR MDA ve MALBAC hatalı pozitif ve negatif varyant oluşmasına sebep

olmaktadır(6).

Alternatif olarak 3. günde çift biyopsi ile bir örnekten tek gen diğerinden 24 kromozom taramak mümkündür. Benzer bir

uygulama 3 ve 4. Günlerde ardışık biyopsi yapılarak yada trofektoderm hücrelerini biyopsi sırasında ikiye ayırarak da

yapılabilir. Bu tür zorluklar tek biopsi materyalinden tek bir iş akışı ve eş zamanlı PGT-Ataramaları ile birlikte; PGT-M

uygulanması için NGS tabanlı yöntemlerin önemini ortaya koymuştur.

TEK GEN HASTALIKLARINDA NGS/ ARRAY TABANLI PREİMPLANTASYON GENETİK TANI

NGS hızla gelişme gösteren bir teknoloji olup bir çok klinik aplikasyonda kullanılmaktadır. NGS'nin en önemli özelliği

çok ciddi bir veri elde edilmesine imkan sağlamasıdır. Bu durum NGS'nin diğer yöntemlere göre daha yüksek veriyi

daha az maliyetle elde etmek için ideal bir platform olmasını sağlamaktadır. Bu bağlamda birçok NGS platformu (

Illumina/ Iontorrent vb.) PGT-M uygulaması için kullanılmaya başlanmıştır. Array yöntemleri de NGS teknolojisi gelişene

dek benzer amaçlar ile kullanılmış olup teknik ve yaklaşım benzerliklerinden ötürü bu akışa dahil edilmiştir.

NGS yöntemii ile PGT-M uygulamanın birkaç farklı yöntemi bulunmaktadır. Bunlardan birincisi eş zamanlı hedef bölge

zengişletirilmesidir. Standart uygulamalarda tüm genom amplifikasyonu ürünlerinde PGT-A uygulandığında hedef

bölgelerde NGS uygulamasında 0.3×–1.4× derinlikte okuma alınabilmektedir (7) . Bu okuma derinliği mutasyon

analizine imkân tanımamaktadır. Farklı yöntemler ile bu okuma derinliğini artırmak mümkündür.

Uygulanan en popüler yöntem tüm genom amplifikasyonu sırasında eş zamanlı olarak hedef bölgelerin de

zenginleştirilmesidir. Yapılan çalışmalarda hedef bölge primerleri ile zenginleştirilmiş WGA ürünlerinden eş zamanlı

olarak PGT-M ve PGT-A uygulanabildiği gösterilmiştir (8) . Bu yöntemde hedef bölge için zenginleştirilmiş WGA

ürünlerinden ikinci bir PCR kurularak bu PCR ürünü tekrar WGA ürünlerine uygun oranlarda eklenmektedir (Figür 1).

Daha sonrasında bu WGA ürünlerinde standart NGS tabanlı PGT-A protokolü ( Veriseq-Illumina ABD. , PG-Seq – Perkin

Elmer Avusturalya) kullanılarak anöploidi taraması yapılabilmektedir. Tek başına WGA ürününden elde edilen

kütüphanede 1<X derinlikte okuma alınırken (Figür 2 A) hedef primer ile zenginleştirilmiş WGA ürününde 5X derinilk (B)

, ek olarak ikinci bir PCR ile zenginleştirilmiş WGA ürününde ise 200X derinlikte okuma elde edilebilir. 200X derinlik

hedef mutasyonun tespiti açışından yeterli olsa da mutasyon sonucunun eş zamanlı olarak SNP ya da STR haplotipleme

sonucu ile desteklenmiyor olması bu yöntemin uygulanabilirliğini kısıtlamaktadır.



NGS ve daha önce array teknolojilerinde kullanılan en popüler yöntem SNP Tabanlı Haplotip Analizidir. Tüm genomun

içinde yaygın olarak bulunan SNP’lerin kullanıldığı haplotip analizi için son dönemlerde bazı platformlar geliştirilmiş olup

bunlardan ilki array tabanlı karyomapping (Illumina-ABD) teknolojisidir. Bu teknoloji tüm genom boyunca linkage

analizi yapılmasını sağlaması nedeniyle teorik olarak kalıtılan tüm hastalıklar için analiz imkânını mümkün kılmaktadır.

Bu yöntemde STR yerine daha çok SNP’ler kullanılmaktadır. Karyomapping tekniğinde direkt olarak mutasyon taraması

yapılmamaktadır. Tekniğin prensibi STR markerlarında olduğu gibi ilgilenilen gene komşu SNP allelleri takip edilerek

aynı kromozom bölgesinin referens kişiden aktarılıp aktarılmadığının ortaya konulması esasına dayanmaktadır. Bialelik

SNP’ler multialelik STR’lara göre daha az bilgi verici olsa da genomu kapsayan 300,000 SNP tarandığından her mutasyon

bölgesi için 130 ile 600 arasında bilgi verici SNP tespit edilmesi beklenmektedir. Bu sebeple karyomapping yönteminde



bölgesel değil tüm genom boyunca SNP takibi ve analizi yapılmaktadır, böylece embriyolar ebeveynlere özgü olarak

farklılık gösteren tek nükleotid değişimleri bakımından hep birlikte tüm genom boyunca taranırlar ve mutant aleli alıp

almadığı yönünden değerlendirilebilirler.

Daha sonra gelişen birçok NGS tabanlı PGT-M teknolojisi benzer bir yaklaşımı ( SNP-haplotiplemesi) uygulamıştır. NGS

tabanlı yöntemlerin karyomapping yöntemine göre en önemli avantajı eş zamanlı olarak mutasyon bölgesinin de analiz

edilmesidir. Biorray firması bu alanda geniş bir panel oluşturmuş olup paneldeki hastalıkları anöploidi taraması ile

birlikte eş zamanlı olarak taramaktadır. Temelde STR tabanlı haplotiplemenin yerini SNP tabanlı haplotipleme almıştır.

Belirtildiği üzere özel bölgeler dışında her mutasyon bölgesi için 130 ile 600 arasında bilgi verici SNP tespit edilmesi

beklenmektedir bu da etkin bir haplotipleme yapılmasını sağlamaktadır. Mutasyon bölgesinin 2 MB'a kadar uzaklıkta

bulunan SNP’lerden informatif olanlar.haplotipleme işleminde kullanılmaktadır (Figür 4).

Bu yönteme ait en önemli avantaj hastaya spesifik dizayn ve ön hazırlık zorunluluğunun ortadan kalkmasıdır. Panelde

bulunan hastalıklar bakımından IVF kliniğinin de özel bir ön hazırlık yapma gerekliliği bulunmamaktadır. Yöntemin

uygulanabilmesi için sadece anne, baba ve hastalık yönünden durumu bilinen bir bireyin (hasta çocuk veya pedigri ile

ilişkili olan bir birey) bulunması yeterli olmaktadır. Biorray firmasının uyguladığı SNP haplotiplendirme yöntemi de

aslında tüm genom amplifikasyonun daha geniş miktarda hedef amplikon ile zenginleştirilmesi esasına dayanmaktadır.

Ampliseq adı verilen ve multipleks PCR teknolojisi ile çalışan bir uygulama ile hem mutasyon bölgeleri bulunan birçok

gen hem SNP'leri kapsayan bölgeler tüm genom amplifikasyonu sonrasında ikinci bir PCR ile zenginleştirilmektedir.

Daha sonra kütüphane hazırlığı yapılmakta ve hem PGT-A hem de PGT-M sonuçları eş zamanlı olarak analiz

edilmektedir. Ampliseq teknolojisi daha çok ThermoFisher Scientific kiti olan Reproseq kiti ile uyumlu olarak

çalışmaktadır. Bu alandaki en büyük eksiklik bizim toplumumuzda çok fazla nadir hastalık olduğundan panel dışında

kalan hastalıklar için yeni dizaynlar gerekmesidir. Bu da teknolojinin en önemli avantajı olan standardize bir kit

kullanımının önüne geçmektedir.



Benzer yöntemler ile birçok hastalığa odaklanmak yerine tek hastalığa odaklanan çalışmalar da yayınlanmıştır. Bu

çalışmalardan birinde Konjenital Sağırlık hastalığına yol açan SLC26A4 genine ve çevresindeki SNP'lere özgün SNP

haplotipleme uygulanmış ve embriyo seçimi bu şekilde yapılmıştır. Bu yöntemde farklı bir tüm genom amplifikasyonu

kiti kullanılmış (REPLI-g Qiagen Germany) ve elde edilen tüm genom amlifikasyonu ürünlerinden hedef bölgeler

ampliseq kitleri ile çoğaltılarak kütüphane hazırlığı sonrası analiz yapılmıştır (9). Benzer şekilde farklı gruplar bu yöntemi

izleyerek farklı WGA ürünlerine hedef bölge için ikinci bir amplifikasyon uygulayarak NGS analizinde hedef bölgenin

(>100X) diğer bölgelerin ise 0.5X derinlikte okuma ile analiz edilerek PGT-M ve PGT-A analizleri eş zamanlı olarak

yapmışlardır (Figür 5) (6,10)

Tabloda verilen avantajları detaylandıracak olursak :

1. SNP’ler tüm genom boyunca sık ve homojen olarak dağılmış durumdadırlar, bu durum tüm genom boyunca

homojen bir analiz yapılması imkânı sunar. Tüm genom boyunca çok sayıda bölgenin analizinin yapılması büyük

bir veri analizi sağlar ki bu da ilgilenilen bölge ile alakalı rekombinasyon hatalarını minimalize eder. Bu durum

ayrıca birden çok gen bölgesinde mutasyon taşıyan hastalarda eş zamanlı olarak bu bölgelerin analizine imkân

tanır (Handyside et al 2010, Handyside et al 2015) Ülkemizde preimplantasyon genetik tanı talebi ile başvuru

yapan birçok ailede hasta çocuk kaybedildiğinden veya klinik teşhis netleşmediğinden hastalıkla ilişkilendirilmiş

mutasyon tespit edilememiştir. Mutasyon tespitinde yaşanan bir diğer zorluk ise heterojenitesi yüksek

hastalıklarda teknolojinin tüm genleri taramakta kısıtlı olmasıdır. Bu zamana kadar uygulanan genetik testlerin

çoğu sadece tek bir geni ya da hastalıkla ilgili olduğu düşünülen birkaç geni tararken, Tüm Ekzom Dizileme (Whole

Exome Sequencing-WES) testleri binlerce geni eş zamanlı olarak taramaktadır. Klinik tanısı koyulamamış ya da

mutasyon tespit edilememiş bu grup hastalarda yeni nesil dizileme ile gündeme gelen tüm ekzom/genom testleri



yeni bir çözüm yolu olmuştur. WES analizi ile hastalarda yaklaşık olarak 60,000 varyant tespit edilmektedir. Bu

varyantlar çeşitli filtreleme işlemlerine tabi tutulduktan sonra hastada kliniğe yol açan varyant tespit

edilebilmektedir. İnsan genomunda her normal kişide 10,000 sessiz olmayan varyant ve ~ 50-100 arası mutasyon

olduğu tahmin edilmektedir (11,12) Bu sebeple özellikle akraba olan çiftlerde WES sonuçları bazen hastanın kliniği

ile uyumlu birden fazla sonuç verebilmekte ve bizim preimplantasyon genetik tanıya yaklaşımımızı

değiştirmektedir. Merkezler böylesi bir durumda elde edilmiş tüm mutasyonları PGT ile taramayı tercih

ettiğinden bazı vakalarda 3 farklı gen için PGT uygulaması yapmak durumunda olabilirler. Bu durum ciddi

anlamda bir ön hazırlığı gerektirdiğinden bu tarz vakalar biriktikçe önceki bölümde bahsedilen SNP Tabanlı tüm

genom haplotip analizlerine olan ihtiyaç artacaktır. Ayrıca WES sonuçları bizlere hasta yaklaşımımızı ve

heterojenik hastalıklarda sadece tek bir genin tarandığı raporları değerlendirme şeklimizi değiştirmemiz

gerektiğini göstermektedir.

2. NGS tabanlı PGT-M testine ait diğer önemli bir avantaj ise hastaya spesifik dizayn ve ön hazırlık zorunluluğunun

ortadan kalkmasıdır. Bu yöntem için değişik platformlar bulunabilmekle birlikte Illumina® ya ait PGD

platformunda yaklaşık tüm genom boyunca 300.000 adet SNP Blufuse Multi programı desteği ile analiz

edilebilmektedir benzeri şekilde ampliseq yöntemi ile her mutasyon bölgesi için >100 SNP analiz edilebilmektedir.

Bu veya bu sayılara ulaşabilen platformlar yeterli güvenilirlikte ve çözünürlükte analiz imkânı sunmakta ve

böylece her bir tek gen hastalığı için hastalıktan bağımsız olarak standart bir protokol ile preimplantasyon genetik

tanı imkânı sağlanmaktadır. STR tabanlı yöntemlerde her hastaya ve her mutasyon bölgesine yapılan spesifik

dizayn ve ön hazırlık süreci bilgi verici STR varlığına göre 1-2 ayı bulabilmektedir. Yaygın tek gen hastalıklarında ise

STR markerleri yeniden dizayn edilmediğinden bu süreç 1 hafta gibi bir sürede tamamlanmaktadır.

3. En önemli avantajlardan biri de bu NGS tabanlı yöntemler ile eş zamanlı olarak Anöploidi taramasının

yapılabilmesidir (7,13) .

NGS tabanlı PGT-M teknolojisi çok ümit vaat eden bir teknoloji olsa da bazı limitasyonları da bulunmaktadır.

1. Sistem SNP haplotipleme esasına dayandığından ebeveynler arasında akrabalık olan otozomal resesif

kondisyonlarda homozigot SNP blokları oluşacağından haplotipleme etkin bir şekilde uygulanamamaktadır.

2. Denovo kondisyonlarda direkt mutasyon taraması yapılmadığından ve mutasyonun hangi alel ile ilişkili olduğu

bilinmediğinden haplotipleme yapılamamaktadır.

3. NGS/array tabanlı PGT-M teknolojisini uygulayabilmek için ekstra cihaz gereksinimi olduğundan yaygın tek gen

hastalıkları için yapılacak uygulamalardaki yüksek kurulum maliyeti yöntemin yaygınlaşmasının önüne

geçmektedir..

SONUÇ

Dünya üzerinde tek gen hastalıklarının taranmasında rol alan genetik tanı merkezi sayısı oldukça sınırlı olup ülkemizde

ve dünyada bu konuda çalışma başlatan çok ta fazla genetik tanı merkezi eklenmemektedir. Her aile için özgün ön

hazırlık gerektiren ve PCR tuzaklarını iyi analiz edip yüksek çalışma temposu ve mesleki sorumluluk gerektiren tek hücre

çalışmalarını yönetecek ekip oluşturmaktaki zorluklar özellikle bu teknolojileri uluslararası servis etmekte büyük

limitasyonlar ortaya çıkarmaktadır. NGS uygulamaları ile bütünleşen genom tabanlı her aile için uygulanabilir

teknolojiler tüm dünyanın odaklandığı bir konu haline gelmiş ve bu kapsamda yüksek çıktılı çalışmalar yürütülmüş ve

yürütülmektedir. Ülkemiz nadir hastalık havuzu son derece zengin olduğundan konvansiyonel STR tabanlı PGT

uygulamaları halen çok daha uygun maliyetli ve uygulama kolaylığı yüksek yöntemler olarak süregitmektedir. NGS

endüstrisinin de temelde onkoloji ve anne kanından fetal analiz testleri gibi yüksek potansiyeli olan testlere

yönlendirmesi ve PGT-A uygulamalarını bir tarama testi olması sebebiyle PGT-M uygulamalarının önünde tutması bu

gelişimi belli grupların çalışması ile sınırlı kalmasına neden olmaktadır.



KAYNAKLAR:

1. Handyside AH, Lesko JG, Tarin JJ et al. Birth of a normal girl after in vitro fertilization and preimplantation

diagnostic testing for cystic fibrosis. N Engl J Med (1992) 327,905–909

2. Verlinsky Y, Rechitsky S, Schoolcraft W et al. Preimplantation diagnosis for Fanconi anemia combined with HLA

matching. J Am Med Assoc (2001) 285,3130–3133

3. Wilton L. Preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in early Human embryos: a review. Prenat

Diagn 2002;22:512-8

4. Rechitsky S, Pakhalchuk T, San Ramos G et al : First systematic experience of preimplantation genetic diagnosis

for single-gene disorders, and/or preimplantation human leukocyte antigen typing, combined with 24-

chromosome aneuploidy testing. Fertil Steril. 2015 Feb;103(2):503-12.

5. Minasi MG, Fiorentino F, Ruberti A, et al. Genetic diseases and aneuploidies can be detected with a single

blastocyst biopsy: a successful clinical approach. Hum Reprod. 2017;12:1–8.

6. Yan L, Huang L, Xu L et al Live births after simultaneous avoidance of monogenic diseases and chromosome

abnormality by nextgeneration sequencing with linkage analyse Proc Natl Acad Sci U S A. 2015 Dec

29;112(52):15964-9

7. Backenroth D, Zahdeh F, Kling Y et al : H Haploseek: a 24-hour all-in-one method for preimplantation genetic

diagnosis (PGD) of monogenic disease and aneuploidy Genetics in Medicine 2018 0351-7

8. Jasper M.J., Myers S. Combined B-thalassemia mutation detection and PGT-A using a novel PCR barcoding

approach for ion torrent NGS. 2018 Volume 110, Issue 4, Supplement, Page 409

9. Yan Hao, Daweı Chen, Zhıguo Zhang et al :Successful preimplantation genetic diagnosis by targeted next-

generation sequencing on an ion torrent personal genome machine platform Oncology Letters 15: 4296-4302,

20184296

10. Ren Y, Zhi X, Zhu X Clinical applications of MARSALA for preimplantation genetic diagnosis of spinal muscular

atrophy J Genet Genomics. 2016 Sep 20;43(9):541-547

11. Singleton, A. B. Exome sequencing: a transformative technology. Lancet Neurol. 10, 942–946 (2011).

12. Abecasis GR, Altshuler D, Auton A. A map of human genome variation from population-scale sequencing. Nature

467, 1061–1073 (2010).

13. Thornhill AR, Handyside AH, Ottolini C et al Karyomapping—a comprehensive means of simultaneous monogenic

and cytogenetic PGD: comparison with standard approaches in real time for Marfan syndrome J Assist Reprod

Genet (2015) 32:347–356


KAMU KURUMUNDA TEK GEN HASTALIKLARINDA PREİMPLANTASYON GENETİK TANI

VE HLA UYUMU SEÇİMİNDE ANKARA DIŞKAPI VE İSTANBUL SÜLEYMANİYE EĞİTİM

ARAŞTIRMA HASTANELERİ DENEYİMLERİ VE VERİ BANKASI OLUŞTURULMASI

Dr. Ferda Alpaslan Pınarlı1 ( MD, PhD), Uzm. Dr. Ece Keskin2 (MD)

ÖZET: Türkiye’de uzun yıllardır bazı özel hastaneler ve Özel Genetik Hastalıklar Tanı

Merkezleri’nde yapılan kemik iliği nakli ile tedavi edilebilen tek gen hastalıklarında

Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) + Human Lökosit Antijen (HLA) tiplemesi testleri

kamu kurumu hastanelerinde ilk kez Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım

Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Etlik Yerleşkesinde Genetik Hastalıklar Tanı

Merkezi’nde 2014 yılında çalışılmaya başlanmış olup merkez 2018 yılında faaliyet

dışı kalmıştır. Kamuda PGT çalışılan ikinci merkez Sağlık Bilimleri Üniversitesi

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süleymaniye Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları E k

Hizmet Binası’nda 2015 yılında kurulan Genetik Hastalıklar Tanı Merkezidir.

Bu makalede halen çalışmaya devam eden Süleymaniye Genetik Hastalıklar Tanı Merkezi ve 2018 yılında faaliyet dışı

kalan Dışkapı Genetik Hastalıklar Tanı Merkezi’nin PGT +HLA Tiplemesi deneyimleri paylaşılmış olup yeni gelişmeler

ışığında gelecekte yapılabilecek uygulamalar için öneriler sunulmuştur.

ANAHTAR KELİMELER: preimplantasyon genetik tanı, HLA uyumu, veri bankası

Verlinsky ve arkadaşlarının 2001 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde geliştirdikleri metodla embriyoda “Human

Leukocyte Antigen (HLA)” tipleme ve genetik tanıyı birlikte yaptıkları çalışmaları ile Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT),

sadece tanı yöntemi olmakla kalmayıp, ailelerin sağlıklı bir bebeğe kavuşmasının yanı sıra hasta çocukların doğan

kardeşlerinden alınan HLA uyumlu kök hücreler ile tedavi olabilmesini de sağlayan bir yöntem olarak kullanılmaya

başlanmıştır (1). Çeşitli etik kaygılara rağmen, embriyoda hastalık genine ilişkin mutasyon taraması ile birlikte aynı anda

preimplantasyon HLA analizi testlerinin yapılması sağlıklı ve HLA uyumlu kardeşin doğması ile hasta kardeşler için bir

tedavi seçeneğidir. X’ e Bağlı Adrenolökodistrofi, Wiscot Aldrich sendromu, Fankoni Anemisi, Beta Talasemi ve

Hiperimmünglobulin M sendromu gibi kemik iliği nakli ile kür olabilen hastalıklarda başarılı bir şekilde uygulanmaktadır

(2, 3).

Karmaşık bir teknik olan ve bir çok basamak içeren PGT + HLA tiplemesi; Genetik Hastalıklar Tanı Merkez’lerinin

hepsinde uygulanmayan nitelikli uzmanlık ve deneyim gerektiren bir testir. Hatalı sonuç ne yazık ki iyi ihtimalle;

hastalığa ilişkin gende taşıyıcı bir bebek ya da HLA uyumsuz bebek, kötü ihtimalle tamamen hasta ve HLA uyumsuz bir

bebek ile sonuçlanabilir. Bu nedenle PGT laboratuvarı tarafından genetik değerlendirme yapılmadan önce test ve işlem

endikasyonu hematoloji ve transplantasyon uzmanlarınca doğrulanmalı, aileyi bilgilendirme ve aydınlatma hasta

çocuğu tedavi eden hekim tarafından yapılmalıdır. Bu işlemin ardından nitelikli bir Genetik Hastalıklar Tanı Merkezinde

klinik tanının yanı sıra ayrıntılı bir genetik muayene ve testler yapılarak tek nokta mutasyonu kuşkuya yer bırakmayacak

şekilde belirlenmelidir. Ailede hasta çocuğun dışında kardeşler, anne ve baba da mutasyon taşıyıcılığı açısından

taranarak potansiyel Yardımcı Üreme Teknikleri (YÜT) ve PGT sınırlamaları, kesinlik, başarı oranlarını ve işlem güvenliğini

kapsayan ayrıntılı bir onamı da içeren genetik danışma verilmelidir. (4, 5).


1. MYOGEN Lab. ve Sağ. Hizm. Yönetim Kurulu Başk. Balgat/Ankara (Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Etlik

Yerleşkesinde Genetik Hastalıklar Tanı Merkezi Eski Mesul Müdür)

2. Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süleymaniye Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Ek Hizmet Binası Genetik Hastalıklar

Tanı Merkezi Sorumlu Hekim Zeytinburnu/İstanbul


Türkiye’de uzun yıllardır bazı özel hastaneler ve genetik hastalıklar tanı merkezlerinde yapılan kemik iliği nakli ile tedavi

edilebilen tek gen hastalıklarında PGT+HLA tiplemesi testleri kamu hastanelerinde ilk kez Sağlık Bilimleri Üniversitesi

Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Etlik Yerleşkesinde Genetik Hastalıklar Tanı Merkezi’nde 2014 yılında

çalışılmaya başlamıştır. 2014-2018 yılları arasında bu testi çalışan birim 2017 yılında taşınmış ve 2018 yılının ilk

yarısından sonra da hizmet dışı kalmıştır (Şekil 1).

2014-2017 yılları arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Tüp Bebek Merkezinden

gelen 6-8 blastomer aşamasındaki 3. Gün embriyolarından alınan biyopsi örneklerinde PGT+HLA testi uygulanmıştır.

Bir vaka Fankoni Aplastik Anemisi, bir vaka Orak Hücreli Anemi, bir vaka Blackfan Diamond Anemisi, bir vaka Ağır

Konjental Nötropeni, bir vaka akut lenfoblastik lösemi, ve 86 vaka Beta Talasemi olmak üzere toplamda 91 ailede 328

blastomer çalışılmıştır. 41 olguda transfer işlemi yapılmış olup 12 gebelik gerçekleşmiştir. Gerçekleşen gebeliklerin 8

tanesi canlı doğumla sonuçlanmış ve 6 olguda kemik iliği nakli yapılmıştır. Canlı doğum sonucunda gerçekleştirilen ikinci

genetik analizde canlı doğumların tümünde sağlıklı/taşıyıcı gen ve HLA tipinde hasta kardeş ile tam uyum görülmüştür.

Tüm veriler 19. Dünya IVF Kongresi ve VI. Üreme Tıbbı ve Cerrahisi Derneği Kongresi’inde sulmuştur (6).

Kamuda PGT çalışılan ikinci merkez Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süleymaniye

Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Ek Hizmet Binası’nda 2015 yılında kurulan Genetik Hastalıklar Tanı Merkezi

olmuştur. Halen aktif olarak çalışan merkeze bugüne kadar tümü Beta Talesemi hastası çocuğu olan 44 aile

başvurmuştur. 27 ailenin ön çalışmaları yapılmış 13 olguda toplam 23 siklus yapılarak toplamda 111 embriyo

çalışılmıştır. Bunlardan ancak 7 embriyo transfer edilebilmiştir. Devam eden gebelikler olmakla birlikte henüz canlı

doğum olmamıştır (Şekil 2).





Embriyoda PGT+ HLA tiplemesi önemli bir tanı yöntemi olmasına rağmen bazen hastaya ya da hastalık tiplerine bağlı

nedenler ile siklusa özel kısıtlamalar olması nedeniyle tüm çiftler için uygun olmayabilir. Bununla birlikte teorik olarak

hem mutasyon taşımayan, hem de HLA uyumlu embriyo bulma oranının 1/16 (1/4x1/4) olduğu göz önüne alındığında,

daha fazla sayıda oosit elde edilmesi ve daha fazla biyopsi yapılabilecek kalitede embriyo gerekliliğinin de ayrı bir

zorluk olduğu unutulmamalıdır.

PGT’nin tek gen hastalıklarında moleküler yöntemlerle yapılması nedeniyle PGT uygulanan merkezlerde özel bir alanın

varlığını zorunlu kılmaktadır. PGT uygulanan her iki kamu kurumunda da bu zorunluluk dikkate alınarak yapılan

laboratuvarın içinde giyinme alanını da içeren POZİTİF BASINÇLI iki TEMİZ ODA ve bunları birbirine bağlayan PASS

BOX’lar yaptırılmıştır. 3. Gün embriyolarında biyopsi sonucunda sadece 1-3 hücrede çalışma yapılabilmesi DNA

izolasyonu ve Whole Genome Amplification (Tüm Genom Çoğaltılması) aşamasını çok önemli hale getirmektedir. Bu

aşamada meydana gelebilecek herhangi bir DNA kontaminasyonu testin tamamen başarızıslık ile sonuçlanması

anlamına gelmektedir. Bu nedenle bu özel alanların varlığı son derece önemlidir.

PGT’da bir diğer önemli konu ise bu konuda yetişmiş Genetik Uzmanı ve personelinin devamlılığının sağlanmasıdır. Ne

yazık ki kamuya son 10 yıldır Laboratuvar Teknisyeni/Teknikeri ve Biyolog alınmaması ve mevcut teknik elemanların

yoğun emek, bilgi ve özveri gerektiren bu iş için daha ileri yaşta olmaları nedeniyle personeller ihaleler ile alınmakta,

ihale devamlılığının sağlanamadığı durumlarda deneyimli personel sıkıntısı yaşanmaktadır.

Spinal müssküler atrofi (SMA), Talasemi, Dushene müsküler distrofi (DMD) gibi mortalitesi, morbiditesi ve tedavi

maliyeti yüksek genetik hastalıklarda taşıyıcı çiftlerde gebelik öncesi IVF+PGT yöntemi ile hastalığı önlemek yada en

aza indirmek mümkündür. Ülkemizde bugüne kadar sadece “kemik iliği nakli ile tedavi edilen tek gen hastalığı olan

hasta çocuk varlığında IVF+PGT+HLA tiplemesi” SGK kapsamında ödemesi olan bir grup hastalık iken 05.12.2018 tarih

ve 30616 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sağlıkla İlgili Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik

Yapılmasına Dair Kanunu’nun 29. maddesinde yapılan düzenleme ile PGT+IVF uygulamaları kurumun belirlediği diğer

kalıtsal hastalıklara genişletilmiştir. Kamu hastanelerinde bu kanunun kabulü ile birlikte SGK kurumunun belirleyeceği

hastalıklarda taşıyıcı çiftlerde IVF+PGT uygulamasını yapabilecek tek merkez (İstanbul, Süleymaniye Genetik Hastalıklar

Tanı Merkezi) mevcut olup talebi tek başına karşılaması mümkün değildir. Bu nedenle kamu hastanelerinde hızlıca tüm

coğrafi bölgeleri de hesaba katacak şekilde IVF+PGT yapabilecek merkezlerin birlikte planlanarak gerekli personel temini

ve eğitiminin yapılması, yapılan IVF+PGT uygulamalarının tüm ülke çapında koordinasyonunu sağlayacak organizasyon

şemasının oluşturulması gereklidir. Bunun yanı sıra uygulamanın sonuçlarını içeren bilgiler TDİS (Transplantasyon,

Diyaliz ve İzlem Sistemleri ) veya TÜRKÖK benzeri web tabanlı veri sistemlerine / aynı sistemlerde farklı pencere açılarak

işlenmeli ve tüm bilgi ve koordinasyon bu sistem üzerinden kontrol edilmelidir.

Sonuç: Bütüncül önleyici halk sağlığı hizmetlerinin önemli parametrelerinden biri olan sık görülen genetik hastalıkların

evlilik öncesi taranması ile birlikte düşüldüğünde taşıyıcı çiftlerde IVF+PGT uygulamasının kamu hastanelerinde

yapılabiliyor olması, modern sağlık hizmetlerinin çağdaş bir uygulaması olarak sağlık politikaları arasında yerini

almalıdır.

KAYNAKLAR:

1. Verlinsky Y, Rechitsky S, Schoolcraft W, Strom C, Kuliev A. Preimplantation diagnosis for Fanconi anemia combined with HLA matching. JAMA.

2001 27;285(24):3130-3.

2. Kahraman S, Karlıkaya G, Kumtepe Y, Sertyel S, Karadayı H, Fındıklı N, et al. Tek gen hastalıklarında preimplantasyon genetik tanı ve HLA doku

tiplemesi uygulamalarının klinik değerlendirmesi. Türk Fertilite Derg. 2004;12 (1): 43-53.

3. Kahraman S, Beyazyurek C, Yesilipek MA, Ozturk G, Ertem M, Anak S, et al. Successful haematopoietic stem cell transplantation in 44 children

from healthy siblings conceived after preimplantation HLA matching. Reprod Biomed Online. 2014; 29(3):340-51.

4. Kakourou G, Vrettou C, Kattamis A, Destouni A, Poulou M, Moutafi M, et al. Complex preimplantation genetic diagnosis for beta-thalassaemia,

sideroblastic anaemia, and human leukocyte antigen (HLA)-typing. Syst Biol Reprod Med. 2016;62(1):69-76.

5. Kakourou G, Vrettou C, Moutafi M, Traeger-Synodinos J. Pre-implantation HLA matching: The production of a Saviour Child. Best Pract Res Clin

Obstet Gynaecol. 2017;44:76-89.

6. Pınarlı FA, Kaplanoğlu İ, Saat H,ve ark. 19. World Congress on In Vitro Fertilization in conjunction with 6 . Society of Reproductive Medicine and

Surgery Congress, Antalya TJRMS 2017;1(3):125-90.

7.TSRM BLAST www.tsrm.org.trÜreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği

TÜP BEBEK UYGULAMALARINDA ULUSAL VERİ KAYIT SİSTEMLERİ: IVF ve IVF-PGT DE

KAYITProf. Dr. Sedat Kadanalı

Özet: Tüp bebek uygulamalarının ulusal kayıt sistemi altında olması gereklidir. Dünyada çoğu ülkenin

web tabanlı ulusal kayıt sistemi vardır, ayrıca bölgesel olarak Avrupa, Afrika, Latin Amerika ve tüm

dünya verilerinin toplayan ve yayınlayan ICMART, ESHRE-EIM gibi organizasyonlar vardır. Ülkemizde

PGT-M uygulamalarının da SGK kapsamına alınmasıyla ulusal kayıt veri sistemimizin eksikliği

belirginleşmiştir. Bu yazıda IVF ve IVF-PGT kayıt sitemlerinin nasıl olması gerektiği ve ülkemizde bu

konuda yapmamız gerekenler diğer ülkeler ve dünya IVF veri kayıt sistemleri incelenerek

değerlendirilmiştir.

Anahtar kelimler: in vitro fertilizasyon-tüp bebek, yardımcı üreme teknikleri, IVF-kayıt, IVF-veri, ART-veri

Tüp bebek (IVF) dünyada 40. yılını doldururken dünyada yılda 2,5 milyon IVF siklusu yapılmakta ve her yıl IVF

uygulamaları sonucu 500.000 doğum gerçekleşmektedir. IVF kayıtları dünyada en iyi kayıt ve takip sistemlerinden biri

olarak tıp branşları arasında yerini alırken, ülkemizde maalesef 30 yılı aşkın bir süredir uygulanmakta olmasına rağmen

hala ulusal bir kayıt sistemi oluşturulamamıştır. Ülkemizde yılda 100.000 üzerinde IVF siklusu yapıldığı tahmin

edilmektedir. Bu tahmin maalesef ilaç endüstrisinin sattığı ilaçlara göre yapılmaktadır. Bu rakam Avrupa’daki ülkeler

arasında üst sıralarda olması gerekirken, ne yazık ki elimizde kayıtlı bir veri olmadığından uluslararası platformda hiç

bahsedilememektedir. ESHRE‘nin son verilerine göre yıl olarak İspanya’da 119,875, Rusya’da 110,723, Almanya’da

96,512 ve Fransa’da 93,918 IVF siklusu yapılmaktadır. Ülkemizde kaç IVF siklusu yapıldığı, başarı oranı, transfer edilen

embriyo sayısı, donmuş embriyo transferi sayısı, IVF uygulanan kadın yaşları, oluşan çoğul gebelikler, neonatal

sonuçlar, preimplantasyon genetik tanı (PGT) gibi konuyla ilgili hiç bir ulusal verimiz maalesef yoktur. IVF konusunda

adeta ne yaptığımızı bilmeden ve yaptıklarımızı değerlendiremeden yol almaktayız.

Ulusal sağlık politikalarımızın belirlenmesi, insan üremesi ve üreme sağlığının korunması için hiç şüphesiz bu verilere

ihtiyacımızın olduğu açıktır. Örneğin ülkemizde IVF ruhsatı Sağlık Bakanlığı ilgili yönetmenliği ile planlamaya bağlıdır,

yani ihtiyaca göre belirlenmektedir. Ancak dünyada önemli bir IVF verisi olan üreme için IVF'e ulaşılabilirlik rakamı

ülkemizde yoktur. Bu rakam 1 milyon populasyon başına verilir (Tablo 1). İsrail’de bu rakam 5200'lerde iken Afrika’da

55'ler civarındadır. Böyle bir veri olduğunda Sağlık Bakanlığı da ülkenin hangi bölgesinin IVF merkezlerine ihtiyacı

olduğunu net olarak bilecektir. İngiltere’de devletin ödediği (NHI-funded IVF) IVF siklus sayısı bu verilere göre

belirlenmekte ve yerel clinical commissioning groups (CCGs) IVF verilerine göre yaş, kilo, başarı oranı, AMH seviyesi vb.

birçok parametreye göre infertil çiftlere IVF veya PGT için karar vermektedirler. IVF merkezlerinin denetlenmesi, yanlış

uygulamaların durdurulması, IVF başarısı düşük merkezlerin farkına varılarak başarılı hale getirilmesi ancak ulusal IVF

verisinin olması ile mümkün olacaktır.


Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı


Ülkemizde 05.12.2018 tarih ve 30616 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sağlıkla İlgili Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde

Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Dair Kanunun'un 29. maddesinde yapılan düzenleme ile PGT IVF uygulamaları

SGK'nın belirlediği kalıtsal hastalıklara genişletilmiştir. Şüphesiz halkımızın daha sağlıklı üremesi için devletimizin

başlattığı bu uygulamanın izlenmesi ve monitorize edilmesi gerekir. İstenen hedefe ulaşılıp ulaşılmadığının cevabını

vermek için veriye, verinin de oluşturulabilmesi için kayıt sistemine ihtiyaç vardır. Hangi kalıtsal hastalıklara, ne sıklıkta

PGT yapılmıştır? Sonuçları ve başarı oranı nedir? PGT ile ilgili daha sonra ek düzenlemelere ihtiyaç olacak mıdır? soruları

kayıt sistemi olmadığında cevapsız kalacaktır ve PGT-M uygulamaları adeta el yordamıyla bulanık suda balık avlama gibi

olacaktır.

PGT kayıt sistemini oluşturulması IVF kayıt sistemini kurmadan olmayacağı da açıktır. Çünkü PGT IVF içinde olan IVF'in

bir üst uygulamasıdır. Dolayısıyla alt sistem olan IVF kayıt sistemi üzerine PGT kayıtları oluşturulmalıdır. PGT kayıt

sistemi IVF veri sisteminin içinde devam etmeli PGT-M sonucu doğan çocukların uzun süreli takipleri, bu bireylerin

ileride kendi üremelerini de kapsayacak zamana kadar uzamalı ve bahsedilen kalıtsal hastalığın tüm multidisiplinlerini

de kapsamalıdır. Bu veri elde olduğunda sağlık politikaları yönlendirilerek kalıtsal hastalığın toplumdan nesiller boyu

eradikasyonu sağlanabilecektir. Ulusal sağlık vizyonu bunu

gerektirmektedir.

Öncelikle dünyada IVF kayıt sistemi ve bunun içerisinde PGT

kayıtları nasıl yapılıyor, nasıl raporlanıyor bakmak gerekir. Dünya

Sağlık Örgütü (WHO) yardımcı üreme tekniği uygulamalarının ulusal

olarak kayıt altına alınmasını, monitörizasyonu ve surveyansını

önermektedir. Dünya Sağlık Örgütü global IVF verisinin

International Committee Monitoring Assisted Reproductive

Technologies (ICMART) tarafından toplanması gerektiğini

belirtmektedir (Şekil 1). WHO ile afiliye çalışan ICMART komitesi

dünya çapında bütün bölgesel otoriteler ve ülkelerden verileri

toplamaktadır. ICMART sivil bir organizasyondur ve kar amacı

gütmemektedir. Tüm verilerde ortak bir dilin kullanılması için



ICMART tarafından IVF ortak sözlüğü yayınlamıştır (1). Böylece tüm ülkelerin aynı dili konuşması, IVF terimlerinden aynı

şeyi anlaması hedeflenmiştir, ayrıca veri formlarının nasıl doldurulacağını bildiren Şekil 1. ICMART

ICMART yönerges i(toolbox) vardır(2 ).

ICMART dışında, The European IVF-Monitoring Consortium (EIM) for the European Society of Human Reproduction and

Embryology (ESHRE), Amerika’da CDC (Centers for Disease Control and Prevention Morbidity) nin National ART

Surveillance System (NASS) ve Society for Assisted Reproductive Technology (SART) veri kayıt sistemi, İngiltere’de Human

Fertilisation and Embryology Authority (HFEA) , Almanya’da Deutsche IVF-Register (D.I.R), Latin Amerika’da ALDARA ve

Afrika’da ANARA gibi kayıt sistemleri vardır. Bu kayıt sistemlerinde elde edilen verilerin özeti Tablo 2 de görülmektedir.

Bu kayıt sistemlerinin yetkilileri her yıl bir araya gelerek durum değerlendirmesi ve gerekli yenilikleri yapmaktadırlar.

Örneğin bu yıl ESHRE toplantısında 24.6.2019 da kayıt sistemlerinden sorumlu değişik ülkelerden yaklaşık 40 kişi

Viyana’da toplanacaktır. ESHRE EIM de veri toplama formunu (Core Dataset) yayınlayarak tüm ülkelere hangi verilerin

toplanması gerektiğini bildirmektedir ( 9, Ek-1 ).

IVF'de PGD uygulamalarının sonuçlarının toplanması ayrıca alt çalışma gruplarına verilmiştir. Bu konuda ESHRE-PGT

Consortium alt grubunu 1997 yılında kurmuştur. Bu grubun amacı IVF-PGD uygulamalarında verilerinin toplanması ve

iyi pratik uygulamaların sağlanması olarak belirlenmiştir. Bugüne kadar değişik yıllarda 14 IVF-PGD Consortium verisi

yayınlanmıştır. Grup kendi oluşturduğu Filemaker data sistemi ile verileri IVF merkezlerinden toplamaktadır. En son

rapor 2013 yılının PGD verisi olarak 2017 yılında yayınlamıştır (10). Konsorsiyum IVF-PGD verisini 2000 yılından önce

yaptığı Filemaker Pro veri tabanı sistemi ile monitorize ederken, artık gelişen PGD yöntem ve teknikleri sonucu bu

sistemi 2017 yılından sonra değiştirmiştir. Değiştirilmiş data sistemi 2016 ve sonrası verilerin değerlendirilmesinde

kullanılacaktır. Bilimin her yönünde olduğu gibi PGD'de de gelişmeler veri sistemlerini değişikliğe itmektedir, örneğin

klivaj evresi embriyolarda FISH yönteminin faydalı olmadığı bir çok randomize kontrollü çalışmada (RCT) gösterildikten

sonra artık merkezler bu yöntemi terk etmişlerdir ve dolayısıyla olmayan bir uygulamaya dönüştüğü için veri kayıt

sistemlerinden çıkarılması gerekmiştir. Veri kayıt sistemlerinin dinamik olarak bilimsel gelişmelere uygun olarak

güncellenmesi gerekmektedir.



IVF-PGS kayıt sistemi başlıca 4 başlıktan oluşur; IVF siklusu, PGT aşaması, gebelik ve doğum sonrası takip olarak

sıralayabiliriz. IVF siklusu takibinde kayıt altına alınması gereken parametreler ek-1 de gösterilen core data sette

görülmektedir. PGD konsorsiyum aşağıda tablo 3 ve 4 de sıralanan bilgilerin kayıt altına alınmasını istemektedir.

Gelişmiş IVF-veri kayıt sistemleri web tabanlı sistemler olup merkezlerin tedaviye başlarken verileri girmeye başlamasını

ve tedavi bittiğinde hasta veri girişinin kapatılmasını öngörmektedir. IVF siklusunun başında IVF merkezi tarafından web

üzerinden veri girilmeye başlanması veri doğrulu açısından çok önemlidir. Veriler için bir server bulundurulmakta,

uygun back-up ve bulut sistemleri kullanılmaktadır. Kayıt sisteminin kurulması ve çalıştırılmasında sağlık politikaları

belirleyicileri, klinisyenler ve epidemiyologlar ortak çalışmalıdır. Veri toplayan yazılımın yapılması, program

anahtarlarının resmi ve tarafsız kurumlarda bulunması, ilaç endüstrisinden özellikle korunması gibi dikkat edilmesi

gereken bir çok teknik konu vardır. TSRM olarak 2005-2007 döneminde benim de içerisinde bulunduğum yönetim

kurulunun bu konuda yoğun çaba sarf etmesine ve gerekli yazılım ve server cihazını TSRM’nin bakanlığa sağlamayı

kabul etmesine rağmen Sağlık Bakanlığı’ndan kaynaklanan nedenlerle ulusal IVF-kayıt sistemi kurulamamıştı. Bugün için

IVF kayıt sisteminin kurulmasında kar amacı gütmeyen uluslararası organizasyonlar destek verebilmekte, kendi



yazılımlarının ücretsiz vermeyi kabul edebilmektedirler. (Kişisel yazışmalarımda SART ve ICMART bu konuda her türlü

desteği ve ücretsiz yazılımı verebileceklerini belirtmişlerdir). Son yıllarda bir çok ülke IVF kayıt sitemini bu şekilde

kurmuştur. Güney Afrika, Latin Amerika’nın kullandığı ALDARA sistemini kendilerine uyarlayarak ANARA ismini vererek

kullanmaktadırlar. Ayrıca SART’ın IVF kayıt programı Nijerya, Uganda ve Hindistan’a uyarlanmıştır. Uluslararası kayıt

sistemleri, gerekli veriler, veri akışı, değerlendirilmesi gibi konular incelendikten sonra böyle bir yazılımın yapılması çok

zor bir işlem olarak görülmemektedir.

Ulusal IVF ve PGT kayıt sisteminin ülkenin diğer ilişkili kayıt sistemlerine entegrasyonu, birbirleri arasında karşılıklı veri

akışının sağlanması gereklidir. Amerika’da CDC, 1995 yılından beri kullandığı NASS sistemi gelecek yıllarda IVF

bebeklerinin doğum sonrası uzun yıllar takip edilebilmesi daha geniş veri sistemlerine entegrasyon sağlayan States

Monitoring Assisted Reproductive Technology (SMART) Collaborative (https://www.cdc.gov/ art/smart/index.html)

sistemine geçecektir. Hatta SMART sistemi bir kaç eyalette kullanılmaya başlanmıştır. Yardımcı üreme tekniği ile doğan

çocukların kısa dönem ve uzun dönem fiziksel, biyolojik, nöromotor gelişimleri ve her türlü sağlık sorunları açısından

takibi kayıt sistemlerinde yapılmakta ve periyodik olarak rapor edilmektedir (11).

Verilerin kullanılması ve paylaşılmasının da kriterleri vardır, ulusal sağlık sistemine ve uluslararası organizasyonlara

verilecek olan veriler belirlenmeli, her veri her kuruma açık olmamalıdır. Bilimsel araştırma amaçlı veriler kullanılabilir,

ancak bu sıkı kurallara bağlı olmalıdır. Örneğin İngiltere’de HEFA araştırıcılarla IVF kayıt verilerini etik komite ve gizlilik

komitesinin onaylarından sonra uygun görülürse paylaşmaktadır.

IVF-kayıt sisteminin olmasının sağlık politikaları, genel sağlık sigortası sistemi, ülke kaynaklarının etkin kullanımı, klinik

protokollerin geliştirilmesi, infertil çiftlerin kendilerini tedaviye planlaması gibi sayılamayacak faydaları vardır. Bir kaç

örnek verecek olursak; veriye bakılarak PGT-M ile herediter hastalıkların önlenmesindeki başarı ve bu hastalık

mağdurlarına yapılan sağlık harcamaları ilgili devletin harcamalarının karşılaştırılması yapılabilir. Ayrıca sosyal güvenlik

sisteminin yardımcı üreme tekniklerini hangi yaşta, hangi endikasyonlarla, kaç siklus ödemesinin karlı ve etkin olduğu

belirlenerek sağlık politika ve bütçe uygulamaları etkin ve ucuz olarak planlanabilir. Şu anda SGK'nin IVF ödemeleri,

veriye bağlı harcama/etkinlik ve başarı odaklı olmayıp tamamen ampiriktir, örneğin kadın yaş grubuna göre ülkemizdeki

IVF başarı oranına göre devlet SGK ödemesini en karlı ve etkin yaşa çekebilir. Klinisyenlerle ilgili bir örnek verecek

olursak donmuş embriyo sikluslarının mı? yoksa taze siklusların mı? daha başarılı olduğunu görerek IVF pratiğini daha

başarılı şekilde yönlendirebilir. Hangi PGT-M yönteminin daha etkin ve uygulanabilir olduğu, uzun vadede PGT-M in

kalıtsal hastalıkları önleme surveyansları çıkarılarak uygulamalar buna göre yönlendirilebilir. Belirli zaman

periyotlarında kalıtsal hastalığın prevalanslarına bakılarak PGT-M in etkinliği görülebilir. IVF-kayıt sisteminden hastalar

için her çiftin durumuna uygun başarı oranı için online yazılımlar verilerden çıkarılabilir. SART ve HEFA'nın bu şekilde

online başarı hesaplayıcıları vardır. Böylece çiftler duygusal ve finansal olarak kendi IVF yolculuklarını öngörerek

hazırlanabilirler (12).

Ülkemizin IVF kayıt sisteminin olmaması bilimsel arenada ülkemizi zor duruma düşürmektedir. Örneğin 2014 yılında

yayınlanan ICMART raporuna her nasıl olmuşsa Türkiye’den IVF verisi verilmiştir, ancak veri düzensizliği IVF alanında

ülkemizi zor duruma düşürmüştür (13). Şöyle ki; rapordaki ülkemiz verisinde gebelik ve doğum oranı IVF için %44.2 ve

%12.1, ICSI için %36.2 ve %8.9 olarak verilmiştir. Bu oranlar rapordaki en çarpıcı verilerdir. IVF gebelik oranı en yüksek

olan ülke Türkiye, doğum oranı başarı sırasına göre sondan 2. sıradaki ülke Türkiye olarak görülmektedir. ICSI sonrası

gebelik oranı en yüksek 2. ülke, Taiwan’dan sonra Türkiye’dir. Ancak doğum oranı olarak en düşük ülkeler arasında

Türkiye Dominik Cumhuriyeti’nin üzerinde sondan 2. sırada görülmektedir. Bu kadar yüksek düşük oranı (raporda

yazmasa da gebelikler kaybolduğuna göre düşük demek lazım!) başka bir ülkede görülmemektedir. Bu ülkemiz adına

kabul edilemez bir durumdur. Zaten son 2018 ICMART dünya raporunda Türkiye’nin adı artık yoktur (14).

Sağlık turizminin çok önemli bir ekonomik girdi haline geldiği ülkemizde devletimiz bu yöndeki uygulamaları özendirip

teşvik uygulamaları yaparken önemli bir sağlık turizmi girdisi sağlayacak olan IVF uygulamalarının kayıt eksikliği önemli

bir eksikliktir. Ülkemize IVF için sağlık turizmine gelmek isteyen çiftler IVF verimizi görmek istediklerinde hayal kırıklığına



uğramakta, IVF verilerinin kayıtlarının olmaması ciddiyetsizlik olarak yorumlanmakta ve hastalar rotalarını IVF

verilerinin olduğu ülkelere çevirmektedirler. Bugün için “cross-border IVF” denilen başka ülkelerde çiftlerin IVF

yaptırması ülkeler için önemli bir ekonomik kazanımdır. 2018 yılının Kasım ayında yayımlanan ICMART raporuna göre

2011 yılında başka ülkelerde 6300 siklus donasyon amaçlı olmayan IVF siklusu yapılmıştır (14). Bu ülkelerin başında

İtalya, Kanada, Fransa ,Cezayir ve Rusya gelmektedir. Bu ülke vatandaşları başka ülkelere giderek IVF yaptırmışlardır

(14). Avrupa’da bazı ülkelerde örneğin İtalya’da PGT uygulamaları IVF'de yasak olduğu için buna ihtiyaç duyan çiftler IVF-

PGT yaptırabilecekleri ülkeleri araştırırken aslında bu konuda haklı bir ünü olan ülkemizi veri yokluğundan tercih

etmeyebilmektedir. Sağlık turizminin teşvik politikaları arasında ulusal IVF kayıt sisteminin hemen kurulması yer

almalıdır.

Sonuç olarak ulusal tüp bebek kayıt sistemimizin bir an önce kurulmasının ulusal sağlık politikalarının etkin ve karlı

yönlendirilmesine, halkımızın tüp bebek hizmetlerinden en iyi şekilde faydalanmasına, tüp bebek konusunda çalışan

klinisyenlerin iyi pratik uygulamalara ulaşabilmesine, infertil çiftlerin kendilerini tüp bebek yolculuğuna hazırlamasına ve

ülkemiz sağlık turizmine çok önemli katkıları olacaktır.

Sonuç: Ulusal sağlık politikalarımızın etkin ve karlı bir şekilde yönlendirilebilmesi, sağlık turizminin IVF alanında

geliştirilebilmesi, tüp bebek alanında çalışan klinisyenlerin klinik pratiklerini geliştirmesi ve infertil çiftler açısından ulusal

IVF ve IVF-PGT kayıt sistemleri hemen kurulmalıdır.

KAYNAKLAR

1. The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health

Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology, 2009. Zegers-Hochschild F1, Adamson GD, de Mouzon

J, Ishihara O, Mansour R, Nygren K, Sullivan E, van der Poel S; International Committee for Monitoring Assisted

Reproductive Technology; World Health Organization. Hum Reprod. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, de

Mouzon J, Ishihara O, Mansour R, Nygren K, Sullivan E, Vanderpoel S, International Committee for Monitoring

Assisted Reproductive Technology; World Health Organization. The International Committee for Monitoring

Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART

terminology, 2009. Hum Reprod 2009; 24:2683-2687

2. Nygren KG, Zegers-Hochschild F, Adamson D, de Mouzon J, Mansour R, Ishihara O, Dyer S, Banker M, & Sullivan E

2011. The ICMART Tool Box for ART Data Collection. Palo Alto: ICMART.

3. De Geyter, C., Calhaz-Jorge, C., Kupka, M.S., Wyns, C., Mocanu, E., Motrenko, T.,Scaravelli, G., Smeenk, J., Vidakovic,

S.,Goossens, V. European IVF-monitoring Consortium (EIM) for the European Society of Human Reproduction and

Embryology (ESHRE). ART in Europe, 2014: resultsgenerated from European registries by ESHRE. Human

reproduction 2018; 33: 1586–1601.

4. CDC; American Society for Reproductive Medicine; Society for Assisted Reproductive Technology. 2015 assisted

reproductive technology fertility clinic success rates report. Atlanta, GA: US Department of Health and Human

Services; 2017.

5. Zegers-Hochschild, F., Schwarze, J., Crosby, J., Musri, C., Urbina, M.T on behalf of the Latin American Network of

Assisted Reproduction (REDLARA). Assisted reproductive techniques in Latin America: The Latin American

Registry, 2015. Reproductive biomedicine online 2018.

6. Dyer, S., Archary, P., de Mouzon, J., Fiadjoe, M., Ashiry, J. on behalf of the African Network and Registry for Assisted

Reproductive Technology. Assisted reproductive technologies in Africa: First results from the African network and

registry for ART, 2013. RBMO 2019; 38: 216–224

7. Dyer, S., Chambers, G.M., de Mouzon, J., Nygren, K.G., Zegers-Hochschild, F., Mansour, R., Ishihara, O., Banker, M.,

Adamson, G.D. International Committee for monitoring assisted reproductive technologies World report: Assisted

reproductive technology 2008, 2009, 2010. Hum Reprod 2016; 31: 1588–1609.

8. Kushnir, V.A., Barad, D.H., Albertini, D.F., Darmon, S.K., Gleicher, N Systematic review of worldwide trends in

assisted reproductive technology 2004-2013. Reprod Biol Endocr 2017; 15: 6–15.



9. Kupka MS, de Geyter C, de Mouzon J, Erb K, Mocanu E, Motrenko T, Scaravelli G, Wyns C, Calhaz-Jorge C. Core data

for assisted reproductive technology registers: results of a consensus meetingThe European IVF-Monitoring

Consortium (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), July 2016.

10. De Rycke M, Goossens V, Kokkali G, Meijer-Hoogeveen M, Coonen E, Moutou C. ESHRE PGD Consortium data

collection XIV-XV: cycles from January 2011 to December 2012 with pregnancy follow-up to October 2013. Hum

Reprod. 2017 Oct 1;32(10):1974-1994. doi: 10.1093/humrep/dex265.

11. Pinborg, S. Short and long-term outcomes in children born after assisted reproductive technologies (ART). BJOG,

In Press 2018. doi:10.1111/1471-0528.15437

12. David J McLernon,1 Ewout W Steyerberg,2 Egbert R te Velde,2 Amanda J Lee,1 Siladitya Bhattacharya Predicting

the chances of a live birth after one or more completecycles of in vitro fertilisation: population based study of

linked cycle data from 113 873 women. BMJ, 2016;355:i5735

13. Zegers-Hochschild F1, Mansour R2, Ishihara O3, Adamson GD4, de Mouzon J5, Nygren KG6, Sullivan EA7.

International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology: world report on assisted reproductive

technology, 2005. Fertil Steril. 2014;101(2):366-78

14. Adamson GD, de Mouzon J, Chambers GM, Zegers-Hochschild F, Mansour R, Ishihara O, Banker M, Dyer S.

International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology: world report on assisted reproductive

technology, 2011. Fertil Steril. 2018;110(6):1067-1080


ÜLKEMİZDE PREİMPLANTASYON GENETİK TANI MEVZUATI

Av. Metin Kayaçağlayan1

Preimplantasyon Genetik Tanı (“PGT”), bir yandan in vitro fertilizasyon uygulaması öncesinde kalıtsal

hastalığı olan embriyoların belirlenmesi imkanını sağlarken, diğer yandan beraberinde taşıdığı hukuki

sorunlarla Pandora’nın kutusunu açmaktadır . İşbu yazının yayınlandığı derginin hukukçular tarafından

okunmadığı göz önünde bulundurularak, PGT uygulaması ile ilgili hukuki tartışmaların detaylarına

girilmeyip, yeni yürürlüğe giren bir kanuni düzenleme ile Sosyal Güvenlik Kurumu (“SGK”) tarafından

finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri arasına eklenen PGT uygulaması ve bu uygulamadan

kaynaklanan sorumluluğun niteliği ve türleri aktarılmaya çalışılacaktır.

1. PGT Nedir?

Preimplantasyon Genetik Tanı El Kitabı’nda , tüp bebek hastalarında laboratuvar ortamında oluşturulan embriyoların

anne adayına transfer edilmesinden önce genetik incelemelere tabi tutularak sağlıklı embriyoların transfer edilmesi

amacıyla Preimplantasyon Genetik Tanı (“PGT”) işleminin uygulandığı belirtilmektedir. Aynı metinde, PGT amacıyla

kullanılan tekniklerin sürekli geliştirilmekte olduğu ve buna bağlı olarak embriyolarda yapılabilen genetik incelemelerin

genişliği ve hassasiyetlerinin artmakta olduğu da ifade edilmektedir .

Preimplantasyon Genetik Tanı testi dışındaki bir diğer test de hamilelik sonrası ve doğum öncesinde yapılan “Prenatal

Genetik Tanı” testleridir. Bu test, ceninin genleri veya kromozomlarındaki değişikliklerin, daha anne karnındayken

belirlenmesi ve bu hususta çocuğun genetik bir bozukluk taşıyıp taşımadığı yahut özürlü doğup doğmayacağı

konusunda aileye bilgi verme amacıyla yapılan işlem olarak tanımlanmaktadır .

Söz konusu testlere atfedilen önem ve değere karşın, bu test sonuçlarının gerçek durumu yansıtmakta başarısız olması

ya da başarısız bir biçimde değerlendirilmesi hallerinde idari, hukuki ve cezai sorumlulukların doğmasından

başlayarak, eşlerin, çocuklarının genetik oluşumu üzerinde daha önce görülmemiş bir şekilde kontrol sağlamalarına ve

hatta çocukların ısmarlama (made-to-order) ve piyasa bazlı (market-based) bir sistemin koşulları çerçevesinde dünyaya

gelmelerine neden olunabileceği ile sağlıklı bebek doğumunun hedeflendiği gerekçesiyle embriyo seleksiyonun meşru

hale gelebileceği endişeleri dile getirilmektedir .

Diğer taraftan PGT’nin, muhtemel kürtajdan kaçınmaya yönelik bir metot olduğu, dolayısıyla bu yöntemin aslında

hamilelik sonrası yapılması onaylanan genetik analizin sadece zaman olarak erkene alınması olduğu da dile

getirilmektedir. Bu noktada, kadının kendi geleceğini belirleme ve üreme hakkı üzerinde durularak, özürlü bir çocuğa

sahip olmanın getirdiği sorumlulukların kişinin katlanabileceği ağırlıkta olup olmadığı konusunda kendi iradesi ile karar

vermesi gerektiği savunulmaktadır .


Ankara Barosu, Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği Hukuk Danışmanı.


2. Biyotıp Sözleşmesi

(a) Sözleşmenin Hukuki Niteliği

Avrupa Konseyi çerçevesinde 4 Nisan 1997 tarihinde imzaya açılmış olan “Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından

İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi: İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi”nin (“Biyotıp

Sözleşmesi”) onaylanması 3 Aralık 2003 tarih ve 5013 sayılı Kanun ile uygun bulunmuştur.

Biyotıp Sözleşmesi, temel hak ve özgürlüklere ilişkin bir uluslararası sözleşme olduğundan, Türkiye Cumhuriyeti

Anayasasının 90. maddesi uyarınca, kanunlarla Biyotıp Sözleşmesinde farklı hükümler bulunması durumunda, Biyotıp

Sözleşmesi hükümlerinin esas alınacağı söylenebilir .

(b) Sözleşmenin İçeriği

Sözleşmenin amacı, imzacı Tarafların, tüm insanların haysiyetini ve kimliğini koruyacak ve biyoloji ve tıbbın

uygulanmasında, ayırım yapmadan herkesin, bütünlüğüne ve diğer hak ve özgürlüklerine saygı gösterilmesini güvence

altına almaları şeklinde ifadesini bulmuştur.

Bu çerçevede “İnsanın Önceliği” başlığı altında, “İnsanın menfaatleri ve refahı, bilim veya toplumun menfaatlerinin

üstünde tutulacaktır” denilerek Sözleşmenin dayandığı temel ilke ortaya konulmuştur.

Sözleşmeye göre, sağlık alanında herhangi bir müdahale, ilgili kişinin bu müdahaleye özgürce ve bilgilendirilmiş bir

şekilde muvafakat etmesinden sonra yapılabilir. Bu kişiye, önceden, müdahalenin amacı ve niteliği ile sonuçları ve

tehlikeleri hakkında uygun bilgiler verilecektir. İlgili kişi, muvafakatini her zaman, serbestçe geri alabilir.

Sözleşme muvafakat verme yeteneği bulunmayan bir kimse üzerinde tıbbî müdahalenin, sadece onun doğrudan yararı

için yapılabileceğini öngörmüş olmakla birlikte, muvafakat verme yeteneği olmayan kimselerden kendisini yenileyen

dokuların alınmasına izin veren kurala Türkiye Cumhuriyeti çekince koymuştur .

Sözleşmede önemle altı çizilen hususlardan biri de özel yaşama saygı gösterilmesini isteme hakkıdır. Herkes, kendi

sağlığı hakkında toplanmış herhangi bir bilgiyi öğrenme hakkına sahiptir. Bununla beraber, bireylerin, bilgilendirilmeme

istekleri de gözetilecektir. Ayrıca bir kimseye, genetik kalıtımı nedeniyle herhangi bir ayrımcılık uygulanması yasaktır.

Sözleşmenin 12. maddesinde, “Genetik hastalıkları teşhise yönelik veya ya kişinin bir hastalığa neden olan bir geni

taşıdığını belirlemeye ya da genetik bir yatkınlığı veya bir hastalığa eğilimi ortaya çıkarmaya yönelik testler, sadece sağlık

amaçlarıyla veya sağlık amaçlı bilimsel araştırma için ve uygun genetik danışmada bulunmak şartıyla yapılabilir”

denilerek yapılacak işlemlerin amaç ve koşulları ortaya konulmuş bulunmaktadır.

Cinsiyetle ilgili ciddî bir kalıtsal hastalıktan kaçınma hali hariç, doğacak çocuğun cinsiyetini seçmek amacıyla suni

döllenme tekniklerinin kullanımından kaçınılacaktır.

Bu noktada araştırma koşullarının da ortaya konulmasında yarar vardır. Sözleşmenin 16. maddesine göre, bir kimse

üzerinde, ancak aşağıdaki şartların tümünün yerine getirilmesi halinde araştırma yapılabilir:

• İnsanlar üzerindeki araştırmayla karşılaştırılabilir etkinlikte başka bir seçeneğin bulunmaması;

• Araştırmaya konu olan şahsın maruz kalabileceği tehlikelerin, araştırmanın beklenen yararlarıyla oransız

olmaması;

• Araştırma projesinin bilimsel değerinin, araştırma amacının öneminin değerlendirilmesi ve etik bakımdan kabul

edilebilirliğinin çok disiplinli bir gözden geçirmeye tâbi tutulması dahil, yetkili bir kurum tarafından bağımsız bir

şekilde incelenmeden sonra onaylanmış olması;



• Üzerinde araştırma yapılan kişilerin, korunmaları için kanun tarafından öngörülen hakları ve güvenceleri hakkında

bilgilendirilmiş olmaları;

• Muvafakatin açıkça ve belirli bir şekilde verilmiş olması ve bunun belgelendirilmiş bulunması.

• Muvafakatin her zaman serbestçe geri alınabilir olması.

3. PGT Konusundaki Düzenlemeler

5 Aralık 2018 tarih ve 30616 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan 7151 sayılı Sağlıkla İlgili Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde

Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanunun 29. maddesi ile Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finansmanı

sağlanan sağlık hizmetleri arasına preimplantasyon genetik tanı (PGT) işlemleri de dahil edilmiş bulunmaktadır.

Kısa bir süre önce yapılan bu değişikliğin amacı Kanunun gerekçesinde ortaya konulmuş bulunmaktadır; “Kalıtsal bir

hastalığı olan veya bu hastalık için taşıyıcı olduğu bilinen evli çiftin sağlam çocuk sahibi olmasına ya da hasta çocuğu

(talasemi, hemofili vs. gibi kalıtsal genetik hastalıklar) olup ikinci çocuğun sağlam doğmasına yönelik yapılacak

preimplantasyon genetik tarama yapılarak uygulanan yardımcı üreme yöntemi tedavilerinin finansmanının Sosyal

Güvenlik Kurumu tarafından sağlanması)”.

Kanun koyucu PGT’nin finansmanını sağlamayı iki amaca hizmet etmek üzere finanse etmek istemektedir. Kalıtsal

hastalığı olan veya bu hastalık için taşıyıcı olduğu bilinen evli çiftin;

• Sağlam çocuk sahibi olması ya da,

• Hasta çocuğu olup ikinci çocuğun sağlam doğması.

PGT uygulaması mevzuatımızda daha önce de çeşitli yönleriyle ele alınmıştır. Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve

Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik’in “Müeyyideler” kenar başlıklı 28. maddesinde, “Bu

Yönetmelikte belirlenen usul ve esaslara uymayanlar hakkında, Ek-17’de yer alan müeyyideler uygulanır” denilmektedir.

Ek 17’de şu düzenlemeler mevcuttur;

• Cinsiyetle ilgili ciddi bir kalıtsal hastalıktan kaçma hali hariç, doğacak çocuğun cinsiyetini belirleme amaçlı

gonad ve/veya embriyo seçimi ve transferi yapılamaz. Bu durumun tespiti halinde merkezin ruhsatı/faaliyet izni

ile Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezi (“ÜYTE”) ünite sorumlusunun ve ÜYTE laboratuvar sorumlusunun sertifikası

iptal edilir ve bu kişiler merkezlerde çalışamaz.

• ÜYTE teknikleri kullanılarak oluşan çoğul gebeliklerde embriyonal ya da fetal redüksiyon yapılamaz. Ancak tıp

fakültesi hastaneleri ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinden alınan

durum bildirir sağlık kurulu raporuna göre redüksiyon işlemi yapılabilir. Tıbbi endikasyonu belgelemeden

redüksiyon yapan merkezlere üç ay süre ile yeni başvuru kabulü yapılamaz. Tekrarı halinde merkezin ruhsatı/

faaliyet izni iptal edilir.

Genetik Hastalıklar Tanı Merkezleri Yönetmeliği’nin 17. maddesinde, “Cinsiyete bağlı hastalıklar dışında cinsiyet

belirleme yapılamaz”, denildikten sonra 18. maddede, “Cinsiyete bağlı hastalıklar dışında cinsiyeti belirlediği tespit

edilen genetik tanı merkezlerinin ruhsatı bir daha verilmemek üzere geri alınır. Mesul müdür hiçbir merkezde bir daha

mesul müdür olarak çalışamaz.” kuralı getirilmiştir.

Görüldüğü gibi, ilgili mevzuat kalıtsal bir hastalığı olan veya bu hastalık için taşıyıcı olduğu bilinen kişilerin sağlam çocuk

sahibi olmaları, kalıtsal hastalıktan kaçınmaları ve cinsiyete bağlı hastalıkların çocuklara geçmesinin engellenmesi gibi

hallerde PGT uygulanmasına izin vermekte ve bu haller dışında söz konusu testin doğacak çocuğun cinsiyetinin

belirlenmesi amacıyla kullanılmasını çok ağır yaptırımlara bağlamaktadır.

4. Hukuki, Cezai ve İdari Sorumluluk

Biyotıp Sözleşmesi başta olmak üzere ülkemizde PGT ile ilgili düzenlemelerde, sadece PGT’nin finansmanı, uygulama

esasları ve bu esasların ihlaline bağlanan müeyyideler yer almakta olup, örneğin hekimin tıbbi hatası neticesinde

ebeveynleri tarafından doğumu arzu edilmemiş çocuğun dünyaya gelmesi sonucu uğranılan zararlara ilişkin herhangi

bir düzenleme yer almamaktadır. Bu nedenle, aşağıda konuyla ilgili genel hükümlerden hareketle hukuki bir çerçeve

çizilmeye çalışılmıştır.



(a) Hukuki Sorumluluk

Genel olarak, hekimin sorumluluğundan söz edilebilmesi için, ortaya çıkan olumsuz neticenin/ zararın öngörülebilir

olmasına karşın yeterli önlem almamış olması, tedavi sırasında standart uygulamada eksik kalmış olması, bir beceri

eksikliğinin olması ya da hasta bakımı sırasında bir ihmalinin olması hallerinden birinin mevcut olması ile ortaya çıkan

olumsuz netice ile bu eylemler arasında nedensellik bağı bulunması gerekmektedir.

(i) Vekalet Sözleşmesinden Doğan Hukuki Sorumluluk

Hukukumuzda, hekim ile hasta arasındaki ilişki vekâlet sözleşmesi hükümleriyle açıklanmaktadır . Buna göre hekim,

yöneldiği sonucun elde edilmemesinden değil de bu sonuca ulaşmak için yaptığı uğraşların özenle yürütülmemesinden

sorumludur.

Yargıtay’ın hekimlik sözleşmesini “vekâlet sözleşmesi” olarak niteleyen kararları istikrar kazanmıştır; “Tıbbi alanda

hizmet veren doktor vekâlet sözleşmesine göre sorumludur. Vekil, iş görürken yöneldiği sonucun elde edilmemesinden

değil de bu sonuca ulaşmak için yaptığı uğraşların özenle görülmemesinden sorumlu olup, bu sorumluluk işçinin

sorumluluğuna ilişkin kurallara bağlıdır. Buna göre, vekil, işçi gibi özenle davranmakla yükümlü olup, hafif kusurunda

dahi sorumludur. Doktor da hastanın zarar görmemesi için yalnız mesleki değil, genel hayat deneylerine göre herkese

yüklenebilecek olan dikkat ve özeni göstermek zorundadır ”.

(ii) Eser Sözleşmesinden Doğan Hukuki Sorumluluk

Hekimin yöneldiği sonucun elde edilmemesinden de sorumlu tutulduğu, bir başka ifade ile hekim ile hastası arasındaki

ilişkinin “eser sözleşmesi” olarak nitelendiği durumlar da vardır. Örneğin, diş hekiminin olağan tedavi dışında porselen

kaplaması, protez, köprü ve kron yapımını üstlenmesi eser sözleşmesi olarak nitelenmektedir. Bu bağlamda, kişinin

güzelleşmek için yüzünde değişiklik yaptırması, burnunu düzelttirmesi, yüzünü gerdirmesi, fazla yağlarını aldırması gibi

estetik operasyonlar da eser sözleşmesi olarak nitelenmektedir .

Yargıtay 15. Hukuk Dairesi’nin bir kararında, “Kural olarak bir hasta ile onu tedavi eden doktor veya bir davayı üstlenen

avukat ile müvekkili arasındaki ilişki vekâlet sözleşmesinin konusunu oluşturur. Eser sözleşmelerinde ise, sadece bir

hizmette bulunmak değil, aynı zamanda

“eser” denilen olumlu-olumsuz bir sonucun taahhüdü söz konusudur. Sonuç gerçekleşmezse, meydana gelen zarardan

yüklenici sorumlu olur. Bir diş doktorunun, kanal tedavisi değil de takma diş yapması (protez) işi ve bir cerrahın tedavi

değil de güzellik amacıyla insan vücudu üzerindeki tıbbi müdahalesi işi … eser sözleşmesinin konusunu oluşturur… Eser

sözleşmesi uyarınca davalı doktorun tedavi niteliği olmayan tıbbi müdahalede bulunması ifa yönünden yeterli değildir.

Yaptığı işin, hangi yöntemi kullanırsa kullansın ayıpsız (kusursuz) olarak ortaya çıkması da gerekir ” denilerek, hekimle

hastası arasındaki ilişkinin eser sözleşmesi olarak nitelenmesinin hukuki sonuçları ortaya konulmuş bulunmaktadır.

Hakeri ve Büyükay , hamilelik öncesi veya hamilelik sonrası gen analizinin yapılması için hekim ile hasta arasında yapılan

sözleşmenin eser sözleşmesi niteliğinde olduğunu; zira genetik şifrelerin tamamıyla çözüldüğü günümüzde, tıbbi

imkânların gen analizlerinin hatasız yapılmasını ve belirli bir sonucun vaat edilmesini mümkün kıldığını belirttikten

sonra, embriyo oluşturulması ve anaya transferine ilişkin sözleşmenin vekâlet sözleşmesi; embriyo üzerinde birtakım

analizlerin yapılması, embriyonun görüntülenmesi ve hamileliğin sona erdirilmesine ilişkin sözleşmenin ise eser

sözleşmesi olarak kabul edilmesi gerektiğine işaret etmektedirler.

Büyükay ve Hakeri’nin görüşü esas alındığında, gen analizlerinin hatalı yapılması sonucunda embriyo oluşturulması ve

anaya transferi neticesinde zarar doğması halinde, hekim sadece sonuca ulaşmak için yaptığı uğraşların özenle

görülmemesinden değil, yöneldiği sonucun elde edilmemesinden de sorumlu tutulabilecektir.

Nitekim, tazminat isteminin ebeveynler tarafından ileri sürülmesi hâlinde hekimin sorumluluğu (wrongful birth) ya da

tazminat isteminin çocuk tarafından ileri sürülmesi hâlinde hekimin sorumluluğu (wrongful life) davalarında, hekimler

sadece mesleklerinin gerektirdiği yüksek dikkat ve özen yükümlülüğünü ihlal ettikleri için değil yöneldikleri sonucun



elde edilememesi nedeniyle de sorumlu tutulmaktadırlar.

(b) Cezai Sorumluluk

Türkiye’de sağlık elemanlarının meslek uygulamalarından doğan cezai sorumluluğu, ortada bir kasıt söz konusu

olmadıkça, diğer meslek gruplarında olduğu gibi TCK’nin “taksirli suç” kavramı içinde değerlendirilmektedir. Hekimden

beklenen, olası risklere karşı gerekli olan önlemleri alması ve tıbbi uygulama esnasında yeterli dikkat ve özeni

göstermesidir. Bu dikkat ve özenin gösterilmemesi halinde hekimin görevi ihmal nedeniyle sorumluluğu söz konusu

olmaktadır. Hekimin tıp sanatının kurallarına uyması halinde doğabilecek zararlı sonuçlardan sorumlu tutulamayacağı

kuşkusuzdur .

(c) İdari Sorumluluk

Hekimlerin sorumlulukları ile ilgili olarak görev yaptıkları kurumlarda ya da bağlı oldukları Tabip Odası veya Sağlık

Bakanlığı tarafından yürütülecek idari/ disiplin soruşturmaları dışında kurumlarla ilgili olarak da bir takım idari

tedbirlerin alınmasının söz konusu olduğu görülmektedir.

Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik’in “Müeyyideler”

kenar başlıklı 28. maddesi çerçevesinde, kalıtsal

hastalıktan kaçma hali hariç, doğacak çocuğun cinsiyetini belirleme amaçlı gonad ve/veya embriyo seçimi ve transferi

yapılması halinde merkezin ruhsatı/faaliyet izni ile ÜYTE ünite sorumlusunun ve ÜYTE laboratuvar sorumlusunun

sertifikası iptal edilir ve bu kişiler merkezlerde çalışamaz. Ayrıca, Tıbbi endikasyonu belgelemeden redüksiyon yapan

merkezlere üç ay süre ile yeni başvuru kabulü yapılamaz. Tekrarı halinde merkezin ruhsatı/ faaliyet izni iptal edilir.

Genetik Hastalıklar Tanı Merkezleri Yönetmeliği’nin 18. maddesi uyarınca da cinsiyete bağlı hastalıklar dışında cinsiyeti

belirlediği tespit edilen genetik tanı merkezlerinin ruhsatı bir daha verilmemek üzere geri alınır. Mesul müdür hiçbir

merkezde bir daha mesul müdür olarak çalışamaz.

5. Sonuç

Kanun değişikliği ile kalıtsal hastalığı olan veya bu hastalık için taşıyıcı olduğu bilinen evli çiftlerin sağlam çocuk sahibi

olmaları ya da hasta çocukları olup da ikinci çocuklarının sağlam doğması amacıyla SGK söz konusu çiftlerin PGT

işlemlerinin finansmanının karşılanmasını üstlenmiş bulunmaktadır. Böylelikle, talasemi, hemofili vs. gibi kalıtsal

genetik hastalıklardan kaçınılmasının hedeflendiği anlaşılmaktadır. Son derece iyi niyetli bu girişimle ailelere bir tercih

imkânı sağlanmakta ve herhangi bir tercih dayatılmamaktadır.

Bununla birlikte, halihazırda sadece PGT’nin finansmanı, uygulama esasları ve bu esasların ihlaline bağlanan

müeyyideler düzenlenmiş olup, söz konusu testlerin uygulanmasında gözetilecek ilke ve esaslar, bu testleri yapacak

kişilerin almaları gereken eğitim, sertifika vb. koşullar, sorumluluk esasları, yasaklar, denetim vb. hususlar henüz

herhangi bir düzenlemeye tabi değildir.

PGT konusunda getirilen finansman kolaylığının söz konusu testlere başvurma konusunda ebeveynleri daha istekli

kılacağı ve bu testlerin sonuçlarına itibarla daha çok işlem yapılacağı göz önünde bulundurulduğunda, mevcut

düzenlemelerin son derece yetersiz olması nedeniyle, konunun gecikmeksizin tüm detayları ile düzenlenmesi

gerektiğinin altının önemle çizilmesi gerekir.


https://www.tsrm.org.tr/pro/konu/dosyalar/pdf/baku2019.pdf

Documents

Nisan 2019 Özel Sayı - tsrm.org.tr · PREGENETİK TANI, TERMİNOLOJİ, KISA TARİHÇE Prof. Dr. Esma Sarıkaya Özet Ülkemizde akraba evliliği oranları oldukça yüksektir (%