RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESANama : Nn Ai Kusmiati NO RM 1 4 0 0Umur : 20 thn JK P Ruang Fresia 2. (10.6)

Tanggal : 19/06/2014 Jam : 09.40 DOKTER PEMERIKSA :Widi Palupi Ayu PDari : Penderita (autoanamnesa)

KELUHAN UTAMA : Lemah badanANAMNESA KHUSUS

Sejak 1 tahun SMRS penderita mengeluhkan lemah badan yang dirasakan memberat 2 minggu terakhir. Keluhan disertai dengan pandangan berkunang-kunang, sering pusing, kulit pucat dan mudah lelah saat aktifitas. Terdapat gusi berdarah sejak 2 minggu SMRS yang tidak didahului oleh riwayat trauma sebelumnya. Terdapat riwayat memar kebiruan di kulit disertai bintik-bintik merah di kulit. Tidak terdapat keluhan mimisan, BAK kemerahan, muntah bercampur darah atau BAB kehitaman. Tidak terdapat batuk, panas badan ataupun penurunan berat badan drastic. Tidak terdapat kelemahan dari salah satu anggota tubuh dan tidak ada bicara rero. Tidak terdapat benjolan-benjolan di leher dan paha. Keluhan tidak disertai riwayat mata kuning, BAK seperti warna air teh. Tidak terdapat keluhan BAK anyang-anyangan, BAK berpasir/batu dan nyeri pinggang. Tidak terdapat keluhan BAB, tidak ada BAB cair maupun keras seperti kotoran kambing. Terdapat riwayat menstruasi banyak sejak 4 bulan SMRS. oleh karena keluhannya penderita berobat ke klinik dilakukan pemeriksaan darah dan dikatakan menderita anemia gravis, kemudian dirujuk ke RS Cililin, tetapi karena peralatan kurang lengkap penderita dirujuk ke RSHS dengan dk/ leukemia. Sebelum penderita masuk ruangan, penderita masuk ke ruang SW dan sudah dilakukan transfuse darah sebanyak 6 labu dan di emergensi sebanyak 4 labu.

Tidak terdapat riwayat transfuse sebelumnya. Tidak terdapat riwayat anggota keluarga dengan kelainan darah dengan gejala sering lemas dan pucat. Tidak ada riwayat darah tinggi sebelumnya. Tidak ada riwayat sering BAK, cepat haus, dan cepat lapar.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM

: Sakit sedang STATUS GIZIKESADARAN

:: Compos Mentis

TEK. DARAH : 100/60 mmHg PERNAFASAN

: 20 x/menit (cepat dangkal)

HR = Nadi : 104 x/menit (re.ic) SUHU : 37,0 OCKepala : Konjungtiva anemis +/+, sklera sub ikterik , PCH (-), SPO (-),

hipertrofi ginggiva (-), papil lidah atrofi (-)Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB tak membesar, retraksi

sternokleidomastoideus dan supraklavikuler (-)Thorax : Bentuk dan gerak simetris

Batas paru-hepar Inter Costal Space V kanan, peranjakan 2 cmCor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea

Mid Clavicularis Sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)

Batas kanan Linea Sternalis Dextra, Batas atas Inter Costal Space III, Batas kiri Inter Costal Space V Linea Mid Clavicularis SinistraBunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur (-)

Pulmo : VF kiri=kanan, sonor, VBS ki=ka, VR kiri=kanan,ronki -/-, wh -/-

Abdomen : Datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba, R. Traube kosong. BU (+) normal, PS (-), PP(-)

Ekstremitas

: Akral hangat +/+, edema-/-, sianosis (-), spoon nail (-/-), hematoma (+), petechie (-), purpura (-)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin : Hitung Jenis Leukosit Kimia DarahHemoglobin 4,3 Basofil 0 Ureum 14Hematokrit 13 Eosinofil 1 Kreatinin 0,56Lekosit 3800 Batang 3 GDS 99Eritrosit Segmen 71 Natrium 137Trombosit 11000 Limfosit 23 Kalium 4,4MCV 107,7 Monosit 2MCH 36,8 MetamielositMCHC 34,1 Mielosit

Blast

EKG

SADT

Diagnosa kerja

:

:

Irama sinus. Axis normal. HR 108x/i. gel.P 0.08” 0.1 mV. PR interval 0.12”, QRS

kompleks 0.08”, Q patologis (-), ST segmen isoelektris, T-inverted (-), peak & tall T (-)

R/S V1 <1, SV1 + RV5 <35 mm

DK/: sinus takikardi

E : anisositosis , normoblast (+)

L : Jumlah cukup, ditemukan sel muda inti besar suspek limfoblast

T: Jumlah menurun, giant trombosit (-)

Anemia Aplastik DD/ ALL

TINDAKAN : Bedrest Diet lunak 1800 kkal, protein 1 gr/kgBB,

KH:Lemak = 70%:30% IVFD NaCL 0,9% 1500 cc/hari Transfuse trombosit 4 unit Asam folat 1x1 mg po Rencana siklosporin 2x50mg po Rencana BM Konsul neurologis (+) PCT 3x500 mg po Monitor TNRS-IO dan tanda-tanda perdarahan