NÖROTOKSİSİTENÖROTOKSİSİTE

Hem.Meral BAKAR Hem.Meral BAKAR Hem. Ayfer TALUHem. Ayfer TALU

ANEAH ANEAH Gündüz Kemoterapi ÜnitesiGündüz Kemoterapi Ünitesi

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

Holden ve Felde 1987’de “Bireyleri periferal Holden ve Felde 1987’de “Bireyleri periferal nöropati konusunda eğitmedeki güçlüklerin çoğu nöropati konusunda eğitmedeki güçlüklerin çoğu doktor ve hemşirelerin bu konudaki bilgi doktor ve hemşirelerin bu konudaki bilgi eksikliğinden kaynaklanmaktadır” şeklinde ifade eksikliğinden kaynaklanmaktadır” şeklinde ifade etmişlerdir Bu ifade halen günümüzde doğrudur. etmişlerdir Bu ifade halen günümüzde doğrudur. Sinir sistemi onkoloji hemşireleri için eğitim ya da Sinir sistemi onkoloji hemşireleri için eğitim ya da çalışmalarının odağı olmamaktadır. Bunun çalışmalarının odağı olmamaktadır. Bunun sonucunda ise hastaları eğitme konusundaki sonucunda ise hastaları eğitme konusundaki yeteneği ve rahatlığı sınırlıdır. Tedaviye bağlı diğer yeteneği ve rahatlığı sınırlıdır. Tedaviye bağlı diğer yan etkilerin kontrolündeki ilerlemeler sonucu yan etkilerin kontrolündeki ilerlemeler sonucu tedaviye bağlı periferal nöropati özellikle platin tedaviye bağlı periferal nöropati özellikle platin bileşikleri, bitki/vinca alkaloidleri ve taksanlar gibi bileşikleri, bitki/vinca alkaloidleri ve taksanlar gibi yaygın kullanılan üç kemoterapetik ilaç grubunun yaygın kullanılan üç kemoterapetik ilaç grubunun doz sınırlayıcı bir toksisitesi olmaktadır (Armstrong doz sınırlayıcı bir toksisitesi olmaktadır (Armstrong et al, 2005). et al, 2005).

FİZYOPATOLOJİSİFİZYOPATOLOJİSİ• Vücudun en karmaşık sistemi olan sinir sistemi, santral sinir Vücudun en karmaşık sistemi olan sinir sistemi, santral sinir

sistemi (SSS) ve periferal sinir sistemi (PSS) olmak üzere iki sistemi (SSS) ve periferal sinir sistemi (PSS) olmak üzere iki bölümden oluşur. bölümden oluşur.

Beyin ve spinal kortdan oluşan SSS mental durum, bilinç Beyin ve spinal kortdan oluşan SSS mental durum, bilinç düzeyi, motor gücü ve duyu, serebeller ve kranial sinir düzeyi, motor gücü ve duyu, serebeller ve kranial sinir fonksiyonlarından sorumludur.fonksiyonlarından sorumludur.

• Periferal sinir sistemi üç fonksiyonel bölümden oluşur; ----Periferal sinir sistemi üç fonksiyonel bölümden oluşur; ----Duyu sinirleri :dokunma, ağrı, sıcaklık, duruş/pozisyon Duyu sinirleri :dokunma, ağrı, sıcaklık, duruş/pozisyon

-Motor sinirler: istemli hareket, kas tonusü ve -Motor sinirler: istemli hareket, kas tonusü ve koordinasyonundan sorumlu koordinasyonundan sorumlu

-Otonom sinirler: barsak hareketleri, kan basıncı ve istemsiz -Otonom sinirler: barsak hareketleri, kan basıncı ve istemsiz kas hareketlerini kontrol ederkas hareketlerini kontrol eder

• Nörotoksisite santral/merkezi sinir sistemi (SSS), periferal Nörotoksisite santral/merkezi sinir sistemi (SSS), periferal sinir sistemi (PSS), kranial sinirler ya da üçünün herhangi bir sinir sistemi (PSS), kranial sinirler ya da üçünün herhangi bir kombinasyonuna doğrudan ya da dolaylı hasar sonucunda kombinasyonuna doğrudan ya da dolaylı hasar sonucunda ortaya çıkabilir. ortaya çıkabilir.

Kranial Sinir Hasarı:Kranial Sinir Hasarı: Beyin kökünden çıkan 12 Beyin kökünden çıkan 12 kranial sinirin herhangi birinin hasarlanması sonucu kranial sinirin herhangi birinin hasarlanması sonucu ortaya çıkabilir. Bu hasarın sonuçları etkilenen sinire ortaya çıkabilir. Bu hasarın sonuçları etkilenen sinire bağlıdır. Örneğin kranial sinir hasarı şunları bağlıdır. Örneğin kranial sinir hasarı şunları içerebilir:içerebilir:

• Olfaktor (KS1): koku kaybı ya da azalmasıOlfaktor (KS1): koku kaybı ya da azalması

• Optik (KS2): görme keskinliğinin kaybı, optik Optik (KS2): görme keskinliğinin kaybı, optik atrofi, görme alanı değişikliğiatrofi, görme alanı değişikliği

• Okulamator (KS3): Pitoz (göz kapağı düşmesi), Okulamator (KS3): Pitoz (göz kapağı düşmesi), genişlemiş pupiller, göz kasları fonksiyonunda genişlemiş pupiller, göz kasları fonksiyonunda değişme, değişme,

• Trokler (KS4): Göz kas fonksiyonunda değişmeTrokler (KS4): Göz kas fonksiyonunda değişme

Trigeminal (KS5): çiğnemede zayıf ve güçsüzlük, Trigeminal (KS5): çiğnemede zayıf ve güçsüzlük,

Abdusens (KS6): Göz kas fonksiyonunda değişme nedeniyle Abdusens (KS6): Göz kas fonksiyonunda değişme nedeniyle nistagmusnistagmus

Fasial (KS7): Fasiyal paralizi, Fasial (KS7): Fasiyal paralizi,

Akustik (KS8):işitme kaybı, vertigo, ataksi, bulantı ve/veya kusmaAkustik (KS8):işitme kaybı, vertigo, ataksi, bulantı ve/veya kusma

Glassofarengeal (KS9): tat hissinde değişme, Glassofarengeal (KS9): tat hissinde değişme,

Vagus (KS10): Ses kısıklığı, öğürme refleksinde değişme, yutma Vagus (KS10): Ses kısıklığı, öğürme refleksinde değişme, yutma fonksiyonunda değişmefonksiyonunda değişme

Spinal aksesuar (KS11): omuz kaslarında güçsüzlük, Spinal aksesuar (KS11): omuz kaslarında güçsüzlük, Hipoglossal (KS12): Dilin anormal hareketiHipoglossal (KS12): Dilin anormal hareketi

Periferal Hasar:Periferal Hasar: Sanstral sinir sisteminin Sanstral sinir sisteminin dışında yer alan ve otonom sinir sistemini de içeren dışında yer alan ve otonom sinir sistemini de içeren duyusal ve motor sinirlerin hasarı sonucu oluşur. duyusal ve motor sinirlerin hasarı sonucu oluşur. Fonksiyonel hasar etkilenen sinirin türüne göre Fonksiyonel hasar etkilenen sinirin türüne göre değişir.değişir. Periferal sinirler aynı zamanda anatomik olarak Periferal sinirler aynı zamanda anatomik olarak küçük lifli ve geniş lifli olarak da iki alt gruba küçük lifli ve geniş lifli olarak da iki alt gruba ayrılmaktadır. Periferal hasarlar şunları içerebilir:ayrılmaktadır. Periferal hasarlar şunları içerebilir:

• Duyusal sinir lifleri;Duyusal sinir lifleri;– Geniş lifler: dokunma ve pozisyon hissi Geniş lifler: dokunma ve pozisyon hissi

algısında simetrik azalmaalgısında simetrik azalma– Küçük lif: sıcaklık ve ağrı (parestezi) hissinde Küçük lif: sıcaklık ve ağrı (parestezi) hissinde

simetrik azalmasimetrik azalma Ağrı hissi artabilir ya da azalabilirAğrı hissi artabilir ya da azalabilir– Genellikle distal ekstremitelerden başlar ve Genellikle distal ekstremitelerden başlar ve

proksimale doğru ilerlerproksimale doğru ilerler

Motor sinir lifleri: Motor sinir lifleri: Denge, güç, aktivite düzeyini etkileyebilen Denge, güç, aktivite düzeyini etkileyebilen simetrik jeneralize motor güçsüzlük, ayak ya simetrik jeneralize motor güçsüzlük, ayak ya da el bileği düşmesi, myalji ve kas krampları da el bileği düşmesi, myalji ve kas krampları

Derin tendon reflekslerinde azalma ya da Derin tendon reflekslerinde azalma ya da kaybı/yokluğukaybı/yokluğu

Otonom sinirler: konstipasyon, paralitik ileus, Otonom sinirler: konstipasyon, paralitik ileus, üriner retansiyon, inkontinans, erektil üriner retansiyon, inkontinans, erektil disfonksiyon, ortostatik hipotansiyondisfonksiyon, ortostatik hipotansiyon

Santral Sinir Sistemi Hasarı:Santral Sinir Sistemi Hasarı: Çeşitli Çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir (metabolik nedenlerden kaynaklanabilir (metabolik dengesizlikler, kemoterapiye bağlı koagülopati ya dengesizlikler, kemoterapiye bağlı koagülopati ya da myelosüpresyonla ilişkili infeksiyon ya da da myelosüpresyonla ilişkili infeksiyon ya da intrakranial kanama, intratekal ya da intra-arterial intrakranial kanama, intratekal ya da intra-arterial uygulama, yüksek doz tedavi). Oluşan hasar uygulama, yüksek doz tedavi). Oluşan hasar etkilenen beyin bölgesine bağlıdır.etkilenen beyin bölgesine bağlıdır.

• Akut ya da kronik ensefalopati: uykuya meyil ve laterji, Akut ya da kronik ensefalopati: uykuya meyil ve laterji, konfüzyon, oryantasyon bozukluğu, hafıza kaybı, bilişsel konfüzyon, oryantasyon bozukluğu, hafıza kaybı, bilişsel fonksiyon bozukluğu, nöbet nadir görülür.fonksiyon bozukluğu, nöbet nadir görülür.

• Serebellar Disfonksiyon: Tronkal, bel ve denge ataksisi; Serebellar Disfonksiyon: Tronkal, bel ve denge ataksisi; konuşma güçlüğü; yavaş ya da düzensiz konuşma; konuşma güçlüğü; yavaş ya da düzensiz konuşma; nistagmus nistagmus

GÖRÜLME SIKLIĞIGÖRÜLME SIKLIĞI

Kemoterapiye bağlı nörotoksisite:Kemoterapiye bağlı nörotoksisite: Görülme sıklığı kesin bilinmemekle Görülme sıklığı kesin bilinmemekle

birliktebirlikte yüksek doz tedavinin yaygın yüksek doz tedavinin yaygın kullanımının artması, bir ya da birden kullanımının artması, bir ya da birden fazla nörotoksik ilacın birlikte ya da fazla nörotoksik ilacın birlikte ya da ardarda kullanımı ve objectif ve subjectif ardarda kullanımı ve objectif ve subjectif tanılama yöntemleri ile nörotoksisite tanılama yöntemleri ile nörotoksisite belirti ve bulgularının belirlenmesi gibi belirti ve bulgularının belirlenmesi gibi nedenlerle görülme sıklığı artmaktadır. nedenlerle görülme sıklığı artmaktadır.

Biyoterapiye bağlı nörotoksisite: Biyoterapiye bağlı nörotoksisite:

interferon tedavisi alan hastalarda % 70’e interferon tedavisi alan hastalarda % 70’e varan oranlarda görülebildiği varan oranlarda görülebildiği belirtilmektedir.belirtilmektedir.Biyolojik yanıtı değiştirici ajanlarla ilişkili Biyolojik yanıtı değiştirici ajanlarla ilişkili nörotoksisiteler verilen ajanın dozuna, nörotoksisiteler verilen ajanın dozuna, süresine, verilme şekline ve altta yatan süresine, verilme şekline ve altta yatan hastalığa göre değişebilir. hastalığa göre değişebilir. Ciddi semptomlar nadir görülür ve geriye Ciddi semptomlar nadir görülür ve geriye dönüşebilir özelliktedir.dönüşebilir özelliktedir.

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ

• Yüksek doz methotrexate, yüksek doz Yüksek doz methotrexate, yüksek doz cytarabine,cytarabine,

vinblastine, vinorelbine, ifosfamid, vinkristin,vinblastine, vinorelbine, ifosfamid, vinkristin, vindesin, sisplatin, karboplatin, paklitaksel,vindesin, sisplatin, karboplatin, paklitaksel, docetaksel, oxaliplatin, 5-FU, ya da steroidleridocetaksel, oxaliplatin, 5-FU, ya da steroidleri içeren rejimleriçeren rejimler • Intracarotid ya da intratekal radyasyon tedavisiIntracarotid ya da intratekal radyasyon tedavisi • Eş zamanlı kranial radyasyon tedavisiEş zamanlı kranial radyasyon tedavisi

YaşYaş 1) -Cytarabine’in serebellar nörotoksisitesi yaşla 1) -Cytarabine’in serebellar nörotoksisitesi yaşla birlikte artar. Ancak cytarabine birlikte artar. Ancak cytarabine nörotoksisitesi nörotoksisitesi uygulama şekli ve doza uygulama şekli ve doza bağlıdırbağlıdır 2) - Çocuklarda iç kulak gelişimi 2) - Çocuklarda iç kulak gelişimi tamamlanmadığından ototoksisite riski tamamlanmadığından ototoksisite riski erişkinlere göre daha fazladır. erişkinlere göre daha fazladır. 3) - Erişkinlerle karşılaştırıldığında çocuklarda 3) - Erişkinlerle karşılaştırıldığında çocuklarda kranial radyasyona bağlı nörotoksisite riski kranial radyasyona bağlı nörotoksisite riski daha fazladır. Özellikle 3 yaşın altındaki daha fazladır. Özellikle 3 yaşın altındaki çocuklar çocuklar daha çok risk altındadır.daha çok risk altındadır. 4) - Biyolojik ajanları alan yaşlı ve pediatrik 4) - Biyolojik ajanları alan yaşlı ve pediatrik hastalarda nörotoksisite yönünden risk daha hastalarda nörotoksisite yönünden risk daha fazladır fazladır

• Vinka alkaloidleri, özellikle vinkristin Vinka alkaloidleri, özellikle vinkristin ve platin analogları, özellikle sisplatin ve ve platin analogları, özellikle sisplatin ve taxanların kümülatif dozları periferal nöropati taxanların kümülatif dozları periferal nöropati nedenidir. nedenidir.

*Böbrek yetmezliği ya da bozukluğu*Böbrek yetmezliği ya da bozukluğu

*Diüretik ya da aminoglikozid antibiyotiklerin *Diüretik ya da aminoglikozid antibiyotiklerin eşzamanlı ya da ard arda uygulanması: eşzamanlı ya da ard arda uygulanması: sisplatine bağlı duyusal nöropati ve sisplatine bağlı duyusal nöropati ve ototoksisite riskini arttırabilir ototoksisite riskini arttırabilir cytarabine uygulamasına bağlı serebellar cytarabine uygulamasına bağlı serebellar hasarı hasarı arttırabilir. arttırabilir.

• Steroid kullanımı: yaygın olarak kasgüçsüzlüğü Steroid kullanımı: yaygın olarak kasgüçsüzlüğü anksiyete ve “steroid psikozuna”neden olur. anksiyete ve “steroid psikozuna”neden olur. • Baş ağrısı, konfüzyon, uykusuzluk, nöbet ve Baş ağrısı, konfüzyon, uykusuzluk, nöbet ve koma gibi koma gibi semptomları içerir. semptomları içerir.

• Nörolojik değişiklikler belirlendiğinde steroid dozu Nörolojik değişiklikler belirlendiğinde steroid dozu hemen hemen azaltılmalıdır azaltılmalıdır

• Önceden nöropatiye neden olabilen Önceden nöropatiye neden olabilen durumların varlığı (diyabet, B12 vit eksikliği, durumların varlığı (diyabet, B12 vit eksikliği, tiroid fonksiyon bozukluğu, kaşeksi, işitme kaybı tiroid fonksiyon bozukluğu, kaşeksi, işitme kaybı gibi)gibi) • Aşırı alkol kullanım öyküsüAşırı alkol kullanım öyküsü • Destek tedavide kullanılan özellikle ağrı Destek tedavide kullanılan özellikle ağrı kesici, antiemetik ve antidepresan türü kesici, antiemetik ve antidepresan türü ilaçlar ilaçlar

TANILAMATANILAMA

• Kemoterapi ya da biyoterapi ajanlarını Kemoterapi ya da biyoterapi ajanlarını uygulamadan önce öykü alma, şimdiki kullandığı uygulamadan önce öykü alma, şimdiki kullandığı ilaçları ve sistemleri incelemeilaçları ve sistemleri inceleme

• Hastada nörotoksisite riskini arttıran faktörlerin Hastada nörotoksisite riskini arttıran faktörlerin tanımlanmasıtanımlanması

• Her kemoterapi/biyoterapi uygulaması Her kemoterapi/biyoterapi uygulaması

öncesinde ya da tıbbi izleminde kısa nörolojik öncesinde ya da tıbbi izleminde kısa nörolojik değerlendirme yapma; duyu ve motor fonksiyon, değerlendirme yapma; duyu ve motor fonksiyon, denge, hareket alanı değerlendirilmelidenge, hareket alanı değerlendirilmeli

• Tedavi öncesi ve sonraki izlemlerde hastanın Tedavi öncesi ve sonraki izlemlerde hastanın kendi kendini değerlendirebileceği soru kendi kendini değerlendirebileceği soru formlarını kullanarak nörolojik fonksiyonunu ve formlarını kullanarak nörolojik fonksiyonunu ve yaşam kalitesini değerlendirmeyaşam kalitesini değerlendirme

• Ototoksik kemoterapi (sisplatin, karboplatin gibi) Ototoksik kemoterapi (sisplatin, karboplatin gibi) öncesi adyogram ile işitmeyi değerlendirmeöncesi adyogram ile işitmeyi değerlendirme

• Hasta ve ailesinin baş etme düzeyini değerlendirmeHasta ve ailesinin baş etme düzeyini değerlendirme

• Fonksiyon bozukluğu durumlarında hastanın çevresi Fonksiyon bozukluğu durumlarında hastanın çevresi güvenlik yönünden değerlendirilmeligüvenlik yönünden değerlendirilmeli

Hasta ve Aile ÖğretimiHasta ve Aile Öğretimi• Hasta ve ailesine ilaçların nörolojik toksisite potansiyeli Hasta ve ailesine ilaçların nörolojik toksisite potansiyeli

ve olabilecek yan etkiler konusunda bilgi vermeve olabilecek yan etkiler konusunda bilgi verme• Güvenlik konularına dikkat çekme ve eğitim materyalleri Güvenlik konularına dikkat çekme ve eğitim materyalleri

sağlamasağlama• Nörotoksisite belirti ve bulgularına ilişkin bilgi sağlama Nörotoksisite belirti ve bulgularına ilişkin bilgi sağlama

ve bu belirtilerden herhangi birini tespit ettiğinde ve bu belirtilerden herhangi birini tespit ettiğinde doktor/hemşireyi hemen araması konusunda doktor/hemşireyi hemen araması konusunda bilgilendirmebilgilendirme

• Nörolojik semptomların görülme olasılığını arttırabilen Nörolojik semptomların görülme olasılığını arttırabilen ilaçlar ve etkileri konsunda bilgi vermeilaçlar ve etkileri konsunda bilgi verme

• Destek, uyum ve rehabilitasyon için gerekli kaynaklara Destek, uyum ve rehabilitasyon için gerekli kaynaklara yönlendirmeyönlendirme

• Kaçınması gereken durumlar (alkol kullanımı) ya da Kaçınması gereken durumlar (alkol kullanımı) ya da ilaçlar konusunda bilgi vermeilaçlar konusunda bilgi verme

• Pediatrik hastalar için ailelerine çocuğun tekrar okula Pediatrik hastalar için ailelerine çocuğun tekrar okula başlaması ve girişimler konusunda bilgi sağlamabaşlaması ve girişimler konusunda bilgi sağlama

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com