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Enfermedades

Cardiovasculares

Dr. Orlando Quesada Vargas, FACP ampmd.com

2017

Johns Hopkins Hospital

Topics in Clinical Medicine

Minicaso #1Dislipidemia

• Hombre 62 años

• h/d IAM hace 12 años

• HTA - DM-2

• NU/creatinina, 26/1.5 mgs/dL

• Lípidos : 179 115 (LDL)

32 160 (TG)

• Tratamiento actual: enalapril 20 mgs, amlodipina 5 mgs,

carvedilol 12.5 mgs, aspirina 81 mgs, metformina /

sitagliptina 50 / 500 mgs bid, simvastatina 20 mgs hs.

• Otras estatinas, mialgias (CPK's normales)

Intensidad recomendada de la terapia con

estatinas de acuerdo con el grupo de beneficio

Intensidad de la terapia con estatinas (usadas en los estudios aleatorizados revisados por el panel de expertos)

Objetivo del C-LDL

Riesgo muy alto

<1.8 mmol/l (~70 mg/dl) o

una reducción ≥50% respecto al C-LDL

inicial cuando el nivel objetivo no puede

alcanzarse

Riesgo alto <2.5 mmol/l (~100 mg/dl)

Riesgo moderado <3.0 mmol/l (~115 mg/dl)

CVD = enfermedad cardiovascular

1. Perk J y cols. Eur Heart J. 2012;33:1635–1701.

Guías europeas 2012 de prevención de

ECV: Objetivos de los lípidos1

Si se mide la apolipoproteína B, debe ser <80 mg/dl para las personas en riesgo muy alto y <100

mg/dl para las personas en riesgo alto.

Los límites del colesterol no HDL deben ser de 0.8 mmol/l (30 mg/dl) más altos que los límites del

C-LDL.

Achieving Very Low LDL-C

Cardiovascular Events in Major Statin

Trials

45, CARE, WOS,

AFCAPS, LIPID

(n=30,817)

HPS

(n=20,536)

PROSPER

(n=5,804)

ALLHAT

N=10,355

ASCOT

(n=10,305)

All studies

(n=77,817)

Events prevented

Events no prevented

100

80

60

40

20

0

Pe

rce

nt

AR-176 ampmd.com

LDL Hypothesis – CONFIRMED!

Jarcho JA, Keaney JF Jr. N Engl J Med. 2015; 372(25):2448-50

Ateroma

Hígado

Sangre

ColesterolAcumulado (Micelas)

NPC1L1 Receptores remanentes

Expresión de

receptores de

LDL

Colesterol

HMG-CoA

CMR

CM

Estatinas

Ezetimiba

X

X

2

1 Reducción de colesterol hepático

2 Mayor expresión de receptores de LDL

3 Mayor eliminación de C-LDL plasmático

Ezetimiba en combinación con una

estatina proporciona:

C-LDL

NPC1L1 = Niemann-Pick 1 tipo C1; HMG-CoA = 3-hidroxi-3-metilglutaril acetil coenzima A; CMR = remanente de quilomicrones.1. Grigore L y cols. Vas Health Risk Manag. 2008;4:267-278.

1 Acumulado de colesterol

3

Ezetimiba y las estatinas tienen mecanismos

de acción complementarios1

Principales resultados del estudio

IMPROVE-IT

ACC Expert Consensus Pathway on

Non Statin Therapies

ACC Expert Consensus Pathway on

Non Statin Therapies

Minicaso #2

Hiponatremia

• Mujer 72 años, raza negra, obesa.

• HTA, dislipidemia.

• Debilidad muscular progresiva, confusión mental.

• Tratamiento losartan 100 mgs, HCTZ 12.5 mgs,

atorvastatina 10 mgs

• HCTZ aumento dosis 25 mgs diarios hace 1 semana

• Na 115 88 CI- NU 28 mg/dl

K 3,4 29 HCO3- Cr 1,3 mg/dl

When things become confusing....

Basic Principles

Hyponatremia correction goals

Sterns RH, Hix JK, Silver S. Curr Opin Nephrol Hyperten. 2010;19(5):493

Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s

Principles of Internal Medicine 19e; 2015

Minicaso #3- ICC -

• Hombre 68 años

• Cardiomiopatía isquémica, ICC crónica 5 años

• 1 año: disminución tolerancia al ejercicio, DME, edemas.

Angor estable.

• FE + 30%; proBNP's aumentada x 4-5

• 2 hospitalizaciones último año

• NU 28 132 - Na

Cr - 1.4 3.6 K

• Tratamiento actual: Lisinopril 10 mgs bid, carvedilol 12.5

mgs bid, furosemida 20 mgs bid, espironolactona 25 mgs

bid, rosuvastatina 20 mgs Qd, aspirina / clopidogrel.

Things you should already know

• Improve mortality:

– ACE Inhibitors

– Beta blockers

– Aldosterone antagonists

– AICD (if EF < 35%)/CRT

– A-II blockers

– Hyd/Iso (if African American and NYHA III or IV)

• Improve symptoms:

– Digitalis

– Diuretics

– Inotropes ???

– Vasodilators

Terapia médica para insuficiencia

cardiaca sistólica

AR-163 ampmd.com

Terapia médica para insuficiencia

cardiaca sistólica

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Summary of Neurohormonal activation

LCZ696

Angiotensin—Neprilysin Inhibition

versus Enalapril in Heart Failure

(PARADIGM-HF)

• 8442 patients

• NYHA class II-IV, EF < 40% (35) ; pro BNP≥600/BNP >

150 or HF hospitalization in the last year

• Randomized to LCZ versus enalapril

• Primary endpoint – CV Death, HF hospitalization

• Secondary – Time to death, KCCQ, time to new a fib,

renal function

NEJM 2014; 371: 993-1004

CV Death/HF Hosp.

NEJM 2014; 371: 993-1004

Adverse Events During Randomized

Treatment

NEJM 2014; 371: 993-1004

JHH experience

• Well tolerated

• Be careful in patients with a BP < 110

• Be careful in patients with an elevated creatinine

• Price is a sore point, but usually eventually

sorted out

• Dosing – all BID

• 24/26

• 49/51

• 97/103

Ivabradine

• Specific inhibitor of the I f current of the

SA made no changes in contractility

• Just slows the heart rate

Lancet 2010: 376: 875-85

SHIFT Trial

• 6558 patients

• Randomized, DB, PC

• Symptomatic

• HF, heart rate > 70 HF admission within

prior year

• On stable beta blocker

• Primary endpoint- CV death, HF hosp

Lancet 2010: 376: 875-85

CV Death, Heart Failure Hospitalization

Lancet 2010: 376: 875-85

SHIFT-Mean Heart Rate

Lancet 2010: 376: 875-85

JHH experience

• Well tolerated

• I worry about giving to NYHA class IV patients

that might need their heart rate

• Phosphenes seems more common

• Dosing

• Start at 5 BID

• Can increase to 7.5 BID or decrease BID

Predictors of Stage D

(or heading there)

• Exercise tolerance

• Medication tolerance

• Diuretic dose

• Renal function

• Hyponatremia Hospitalizations

• Médico 76 años

• HTA y ACFA x 10 años

• Embolismo carotídeo ACI izquierda hace 5 años

• Función renal normal

• Warfarina 40 mgs / semana; buena adherencia

• Seguro

• Desea disminuir riesgo de ictus y sangrado

SNC

Minicaso #4- ICC -

The Increasing Burden of

Thromboembolic Disease

Miyasaka S et al. Circulation 2006;114:119-25.

Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol 2011; 86(2):217-20

Current US Prescribing Patterns for OAC

Source: IMS NPA Market Dynamics | Data to: Mar 10 2017

Current US Prescribing Patterns for OAC

Source: IMS NPA Market Dynamics | Data to: Mar 10 2017

Cascada de la coagulación ilustrando el

sitio de acción de los anticoagulantes

AR-117 ampmd.com

Comparison: Warfarin and DOACs

INR decline after stopping of warfarin

White RH et al. Ann Intern Med 1995

Reasons to switch to a DOAC

Ruff CT et al Lancet 2014. Van Es N et al. Blood 2014.

Chai Adisaksopha C et al. J Thromb Haemost 2015 Chai Adisakso p ha C et al Blood 2014.

Who are candidates for a DOAC

Burnett AE et al J Thromb Thrombolys 2016

Reasons to switch from DOAC to warfarin

Witt DM et al. J Thromb Thrombolys 2016

How to transition between warfarin and

rivaroxaban

Xarelto® PI; Burnett AE et al J Thromb Thrombolys 2016; Witt DM et al. J Thromb Thrombolys 2016

How to transition between warfarin and

apixaban

Eliquis® PI; Burnett AE et al J Thromb Thrombolys 2016; Witt DM et al. J Thromb Thrombolys 2016

Interacciones de los NAO

a = evitar el uso concomitante o mantener precaución

b = en pacientes con disfunción renal

c = Solo en relación con inducción o inhibición de P-gp

PR-163 ampmd.com

Nuevos anticoagulantes orales

• Específicos

• Farmacodinamia apropiada (rapidez inicio)

• QD - Rivaroxabán

• No monitoreo

• Dosis fijas

• Régimen único

• Pocas interacciones

• Costo / efectividad

AR-139 ampmd.com

GRACIAS