Strategie terapeutiche nel paziente

con metastasi epatiche resecabii e

potenzialmente resecabili

Carmine Pinto U.O.C. di Oncologia Medica

Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna

INCONTRI DI AGGIORNAMENTO - DIPARTIMENTO ONCOLOGICO

Strategie terapeutiche nel carcinoma del colon-retto metastatico Negrar, 11 Febbraio 2014

Personalizzazione nel trattamento del CCRM

Paziente

Età

Performance status

Sintomaticità

Comorbidità

Tumore

Stato di KRAS

Sede/i di metastasi

Volume/numero di metastasi

Resecabilità delle metastasi

Personalizzazione nel trattamento del CCRM

Paziente

Età

Performance status

Sintomaticità

Comorbidità

Tumore

Stato di KRAS

Sede/i di metastasi

Volume/numero di metastasi

Resecabilità delle metastasi

Impatto della resezione delle metastasi

epatiche sulla OS

Stato dei

pazienti

OS

mediana

(mesi)

5-anni

OS rate

(%)

Resecati 65,3 55

Non-

resecati 26,7 19,5

HR 0,35

Time (months)

0 12 24 36 48 60 72

20

40

60

80

100

Overa

ll s

urv

iva

l (%

)

La

nd

ma

rk

No liver resection

Liver resection

0

Kopetz et al, J Clin Oncol 2009

• Periodo 1990-2006, 2470 pazienti con CCRM sottoposti a CHT presso Mayo Clinic e

M.D. Anderson

• Resezione di metastasi epatiche in 231 pazienti

OS dopo chemioterapia e resezione di

metastasi epatiche

Colon Cancer Collaborative Group, Br Med J 2000; Tournigand et al, J Clin Oncol 2004;

Adam et al, Ann Surg 2004

48%

30%

23%

33% 20

40

60

80

100

0 1 3 4 2 5 6 8 9 7 10

Time (years)

Su

rviv

al

(%)

Resectable liver metastases

Resectable after chemotherapy

FOLFIRI/FOLFOX6

FOLFOX6/FOLFIRI

5-FU

BSC

Criteri chirurgici di resecabilità

Possibilità di asportare la malattia in modo radicale (R0)

Possibilità di preservare almeno 2 segmenti epatici

contigui

Preservare adeguato inflow ed outflow venoso e biliare

dei segmenti residui

Preservare adeguata massa di parenchima epatico

(almeno 30% dello SLV/Standard Liver Volume o 40%

dopo chemioterapia)

Charnsangavej et al, Ann Surg Oncol 2006

Resecabilità in oncologia

Definire dall’inizio la finalità del trattamento

Scegliere il trattamento sulla base della finalità

Non escludere di principio la “possibilità” di resezione

Inserire la chirurgia nell’ambito di una strategia di cura

Inserire la chemioterapia nell’ambito di una strategia di

cura

Metastasi epatiche da CCR: i quesiti

Chi resecare ?

Quando resecare ?

Quale programma di chemioterapia ?

Quale strategia integrata ?

Lo stato dell’arte

E’ possibile “guarire” pazienti con metastasi epatiche

resecabili o “ convertite ” in resecabili dopo

chemioterapia?

Si (in circa il 15-20% dei casi)

E ’ possibile con la chemioterapia migliorare la

sopravvivenza dei pazienti sottoposti a resezione ?

Forse

E ’ possibile definire strategie sulla base di

caratteristiche biologiche/cliniche ?

In parte

Finalità del trattamento nel CCR con

metastasi epatiche

Malattia resecabile (10-15%)

Prolungamento sopravvivenza

Obiettivo

“cura”

Malattia potenzialmente resecabile (25-30%)

Risposta obiettiva per resecabilità

Obiettivo

“cura”

Metastasi epatiche resecabili

• Background

• “Cure rate” 20–30%

• 60–70% ripresa di malattia entro 3 anni

• Sopravvivenza a 5 anni 40–60%

• Quesiti

• C’è un vantaggio nell’inserimento della chemioterapia

• Quando inserire la CT (pre-chir, adiuvante, peri-op)

• C’è un vantaggio nell’introduzione di un farmaco biologico

• Possibili obiettivi della CT

• Ridurre le riprese di malattia

• Migliorare la sopravvivenza

[TITLE]

CT peri-operatoria nelle metastasi epatiche resecabili da CCR

(Studio EPOC – EORTC 40983)

Complicanze

post-op

CHT peri-

op

Chirurgia

Totali* 40/159

(25,2%)

27/170

(15,9%)

Insuff. cardio-resp 2% 1%

Sanguinamento 2% 2%

Fistola biliare 8% 4%

Insuff. epatica 7% 5%

Infezione ferita 3% 2%

Infezione intra-

addominale

7% 2%

Necessità di

reintervento

3% 2%

Decessi post-op 1 (1%) 2 (1%)

Risposte alla CHT

pre-operatoria

N. 171

Risposte complete 6 (4%)

Risposte parziali 63 (40%)

Malattia Stabile 60 (38%)

Progressione di

malattia

11 (7%)

Dopo 3-4 cicli

7 (6,4%) 3 pazienti sottoposti a

resezione

Dopo 6 cicli

4 (3,6%) 1 paziente sottoposto a

resezione

Non valutabile 21 (13%)

Non eligibile 5 (2,4%)

*p=0,04 Nordlinger et al, ASCO 2007, Lancet 2008

[TITLE]

[TITLE]

Presented By Bernard Nordlinger, MD at 2012 Annual Meeting

[TITLE]

Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting

New EPOC Study

[TITLE]

Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting

[TITLE]

Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting

[TITLE]

Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting

RR in studi con CT base di OXA +/- cetuximab

[TITLE]

Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting

[TITLE]

Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting

[TITLE]

Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting

[TITLE]

Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting

[TITLE]

Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting

CT adiuvante dopo resezione di metastasi epatiche o

polmonari da CCR

(FFCD 9002 Study/ENG Study)

CHT adiuvante

(n. 138)

Solo CHIR

(N.140)

HR

(95% CI)

p

PFS (mesi) 27,9 18,8 1,32

(1,00-1,76)

0,058

OS (mesi) 62,2 47,3 1,32

(0,95-1,82)

0,095

• FFCD 9002 STUDY: 5FU 400 mg/m2 + DL-Leucovorin 200 mg/m2 per 5 giorni , ogni 28 gg, per

6 cicli

• ENG STUDY: 5FU 370 mg/m2 + L-Leucovorin 100 mg/m2 per 5 giorni , ogni 28 gg, per 6 cicli

Mitry et al, J Clin Oncol 2008

CT adiuvante dopo resezione di metastasi epatiche o

polmonari da CCR

(FFCD 9002 Study/ENG Study)

Mitry et al, J Clin Oncol 2008

CT adiuvante con FOLFIRI vs 5FU/AF dopo resezione

completa di metastasi epatiche da CCR

LV5FU

(n. 153) FOLFIRI

(N.153) HR p

DFS 21,6 mesi 24,7 mesi 0,89

95%CI 0,66-1,19 0,44

Sopravv. a 3 anni 72% 73%

Ychou et al, Ann Oncol 2009

HAI +/- CT sistemica adiuvante verso solo chirurgia +/- CT sistemica

adiuvante dopo resezione di metastasi epatiche da CCR

Studio Paz.

N. Chirur

-gia HAI CT sist. DFS a 4

anni OS a 4 anni

ECOG

Kemeny

2002

75 + +

- FUDR

- 5FU

25 vs 46% p 0,04

52,7 vs 61,5% p NS

Lorenz

1998

226 +

+ -

5FU/AF -

- 13,7 vs 4,2

mesi

p NS

40,8 vs 34,5

mesi

p NS

MSKCC

Vauthey

2006; Aloia

2006

156 +

+

FUDR 5FU/AF

5FU/AF

33 vs 48%

p 0,045 27 vs 41%*

p NS

Lygidakis

2001 122 +

+ -

Im/ Mito/5FU 5FU/Mito/Im

Mito/5FU 33 vs 58%§

p 0,002 64 vs 78%§

p NS

* OS a 10 anni; §Estrapolato da curve di Kaplan-Meier

CT adiuvante intra-arteria epatica (HAI) + chemioterapia

sistemica con/senza bevacizumab

Kemeny et al, J Clin Oncol 2011

C H I R U R G I A

E P A T I C A

HIA CT sistemica con Bevacizumab

+

HIA CT sistemica senza Bevacizumab

+

CT adiuvante intra-arteria epatica ( HAI) + chemioterapia

sistemica con/senza bevacizumab

HIA+ CTs

con Beva

(n. 38)

HIA + CTs

senza Beva

(N. 35)

p

RFS a 4

anni

37% 46% 0,4

OS a 4

anni

81% 85% 0,5

Bilirubina

>3 mg/dl

38% 0 0,02

Stent

biliari

11,4% 0 0,05

Kemeny et al, J Clin Oncol 2011

Fattori prognostici negativi per OS

Autore pT pN Timing M

CEA (ng/ml)

No. mts

Ø mts Margini Mts extra-ep

Fong, 1999 <12 mesi >60 >1 ≥5 cm Positivi

Iwatsuki, 1999 ≤30 mesi >2 >8 cm

Scheele, 2001 G3 N+ Sincrone ≥5 cm

Si

Nagashima, 2004

N+ >1

Pawlik, 2005 >3 ≥5 cm

Minagawa, 2007

N2 ≥50 >1 LN-MTS

Rees, 2008 G3 N+ >60 >1 ≥5 cm Positivi Si

Vigano, 2008 Sincrone >3

Konopke, 2009 Sincrone >200 ≥4

Reissfelder, 2009

N+ >200

Settmacher,

2011 N2 ≥2 Si

Sopravvivenza nei pazienti con metastasi epatiche daCCR

OS a 5

anni

p

Basso

rischio

47% <0,001

Alto rischio 7%

Fattori di cattiva prognosi

Tumore primitivo scars. diff.

N. metastasi ≥4

Diametro metastasi ≥5 cm

No chirurgia delle metastasi

Dexiang et al, Ann Surg Oncol 2012

1.613 casi consecutivi di pazienti con

metastasi epatiche da CCR (2000-2010)

Chemioterapia peri-operatoria nelle metastasi epatiche

singole resecabili metacrone da CCR

CT > CHIR

N. 169

CHIR

N. 1302

p

OS a anni 60% 60% 0,57

Adam et al, Ann Surg 2010

• 1.471 pazienti con metastasi epatiche singole resecabili metacrone da

CCR (LiverMetSurg International Registry)

Chemioterapia peri-operatoria nelle metastasi epatiche

singole resecabili metacrone da CCR

No CT adiuvante Si CT adiuvante p

OS a 5 anni in pazienti con metastasi ≥5 cm (N. 318)

36% 58% 0,04

Adam et al, Ann Surg 2010

• 1.471 pazienti con metastasi epatiche singole resecabili metacrone da

CCR (LiverMetSurg International Registry)

Diffuse spiculated dangerous halo Diffuse polylobated dangerous halo

b

c d

a

Focal dangerous halo No dangerous halo

Rubbia-Brandt et al 2007; Mentha et al 2009; Maru et al 2010

Ayez et al, Ann Surg Oncol 2011

R0 vs R1 in resezione epatica con /senza CT pre-operatoria

R0 R1

No CT pre-operatoria (N. 172)

DFS (mesi) 17 8 p<0,001

OS (mesi) 53 30 p<0,001

Si CT pre-operatoria (n. 92)

DFS (mesi) 18 9 p=0,303

OS (mesi) 65 nr p=0,645

Parametri clinico-biologici di rischio nei pazienti

con metastasi epatiche da CCR

Stadiazione loco-reg.

(pTN)

Tempo di comparsa

• M sincrone

• M metacrone

Intervallo libero

• Da chirurgia su T

• Da chirurgia su M

• Da termine della CT

adiuvante

Caratteristiche di M

• Numero/dimensioni

• Sedi/rapporti anatomici

Valore del CEA

• Valore assoluto

• Andamento

Radicalità chirurgica

• R0, R1, R2

Malattia extra-epatica

Trattamento delle metastasi epatiche resecabili

Strategia terapeutica sulla base della biologia e

dell’andamento clinico

Non indicazioni all’impiego di farmaci biologici

(cetuximab, bevacizumab) in terapia peri-operatoria

Strategie nel CCR con metastasi epatiche resecabili da CCR

Basso rischio

Chirurgia

Osservazione

Alto rischio

Chirurgia

Chemioterapia

Chemioterapia

Chirurgia

Chemioterapia

Finalità del trattamento nel CCR con

metastasi epatiche

Malattia resecabile

Prolungamento sopravvivenza

Obiettivo

“cura”

Malattia potenzialmente resecabile

Risposta obiettiva per resecabilità

Obiettivo

“cura”

Metastasi epatiche potenzialmente resecabili

• Background

• 15-20% dei pazienti con metastasi epatiche resecabili dopo

CT

• 15 %” lungo-sopravviventi” liberi da malattia (a 10 anni)

• Quesiti

• Quale è la malattia potenzialmente resecabile ?

• Quando la chirurgia del T per le metastasi sincrone ?

• Quale regime di chemioterapia ? Per quanto tempo ?

• Possibili obiettivi della CT

• Terapia di conversione

• Risposte obiettive (RR)

• Resecabilità

La malattia potenzialmente resecabile

5/7

44 Folprecht et al, Lancet Oncol 2010

Basale (A)

Dopo trattamento (B)

Vo

to d

ei r

evi

sori

(%

)

Re

seca

bile

N

on

re

seca

bile

R

ese

cab

ile

No

n r

ese

cab

ile

Vo

to d

ei r

evi

sori

(%

)

Pazienti

Non resecabile Scelta chemioterapia Bordeline per resecabilità all'esplorazione Resecabile

Resecabilità dopo trattamento con CT + cetuximab

(Studio CELIM)

Pazienti con CCR non sintomatico e metastasi sincrone sottoposti

a CT senza chirurgia del T come trattamento iniziale

Pazienti N.

Complicanze correlate alla

presenza del T

Analisi di 7 studi,

1999-2006 (1)

314 Occlusione 13.9%

Sanguinamento 3%

Database MSKCC,

USA, 2000-2006(2)

233 Chirurgia per occlusione o

perforazione 7% Stent o radioterapia 4%

(1) Scheer et al, Ann Oncol 2008; (2) Poultsides et al, J Clin Oncol 2009

46

Impact on survival of primary tumor resection in patients with CRC

and unresectable metastasis

FFCD 9601 (Oncology, 2006)

1997-2001 : 294 patients

4 chemotherapy regimens

FFCD 2000-05 (Lancet Oncology, 2011)

2002-2006 : 410 patients

2 chemotherapy strategies

ACCORD 13 (ASCO, 2009)

2006-2008 : 145 patients

Phase 2 : 2 chemotherapys regimen + target

therapy

ML 16987 (Int J Cancer, 2011)

2003-2004 : 306 patients

Non inferiority trial of 2 regimens

LV5FU2

XELOX

LV5FU2 (low dose

leucovorin)

FOLFOX

Continuous 5FU

Ralitrexed

LV5FU2

FOLFOX

Bevacizumab + FOLFIRI

Bevacizumab + XELIRI

FOLFOX

FOLFIRI

Faron et al, ASCO 2012

Impact on survival of primary tumor resection in patients with CRC

and unresectable metastasis

0 0.5 1 1.5

ML16987

ACCORD 13

FFCD 2000-05

FFCD 9601

58 / 105

24 / 59

138 / 168

130 / 146

74 / 95

24 / 37

123 / 140

60 / 60

0.6 [ 0.4 , 0.8 ]

0.6 [ 0.3 , 1.1 ]

0.6 [ 0.4 , 0.7 ]

0.5 [ 0.4 , 0.7 ]

0.6 [ 0.5 , 0.7 ] Total 350 / 478 281 / 332

Trial Resection

Dead / Total

No resection

Dead / Total Hazard Ratio HR [95% CI]

Favors resection Favors no resection Heterogeneity p = 0.87

Overall effect p < 0.0001

Faron et al, ASCO 2012

Impact on survival of primary tumor resection in patients with CRC

and unresectable metastasis

0 0.2 0.8 1 1.5

CEA > 600

CEA 120-600

CEA 20-120

CEA 0-20

CEA > 600

CEA 120-600

CEA 20-120

CEA 0-20

0.6 [ 0.4 , 0.9 ]

0.4 [ 0.2 , 0.7 ]

0.3 [ 0.2 , 0.5 ]

0.3 [ 0.2 , 0.5 ]

1.0 [ 0.7 , 1.4 ]

0.7 [ 0.5 , 1.0 ]

0.6 [ 0.4 , 0.8 ]

0.5 [ 0.4 , 0.8 ]

0.7 [ 0.6 , 0.9 ]

0.4 [ 0.3 , 0.6 ]

0.6 [ 0.5 , 0.8 ]

Total

Total

Global

28 / 31

29 / 40

24 / 33

461 / 594

124 / 147

128 / 160

121 / 151

88 / 136

461 / 594

109 / 137

631/810

Colon

Rectum

Category Dead / Total Hazard Ratio HR [95% CI]

Favors resection Favors no resection

Resection : p < 0.0001

CEA : p < 0.0001

Faron et al, ASCO 2012

Studi di fase III in pazienti non selezionati con regimi di

chemioterapia a due/tre farmaci

Regime N. RR (%) Resezione metastasi

(%)

Autore

IFL

FOLFOX

IROX

264

267

265

31

45

35

1

4

4

Goldberg, 2004

5FU/AF (AIO)

5FU/AF (AIO) + IRI

216

214

34

64

1

3

Köhne, 2005

FOLFIRI

FOLFOX

109

111

56

54

9

15

Tournigand, 2004

FOLFIRI

FOLFOX

178

182

34

36

5,1

4,4

Colucci, 2005

XELOX

FUOX

171

171

37

46

10

12,9

Diaz-Rubio, 2007

FOLFIRI

FOLFOXIRI

147

138

34

43

4

10

Souglakos, 2006

FOLFIRI

FOLFOXIRI

122

122

41

66

6 (12 solo epatiche)

15 (36 solo epatiche)

Falcone, 2007

RR (%) di combinazioni di doppiette e farmaci biologici

Van Cutsem et al, NEJM 2009, JCO 2011; Bokemeyer et al, JCO 2009; Maughan et al, ASCO 2010;

Douillard et al, ECCO-ESMO 2009, JCO 2010, ASCO 2011; Hurwitz et al, NEJM 2004; Saltz et al, JCO

2008; Tabernero et al, 2010; Falcone 2013; Heinemann et al, ASCO 2013

Resezione di metastasi epatiche dopo chemioterapia

con farmaci biologici

Van Cutsem et al, N Engl J Med 2009; Bokemeyer et al, J Clin Oncol 2009; Saltz et al, J Clin Oncol

2008

FOLFOX + cetuximab

FOLFOX

FOLFIRI + cetuximab

FOLFIRI

FOLFOX4/XELOX

+ bevacizumab

FOLFOX4/XELOX

NO

16

96

6 L

LD

C

RY

ST

AL

L

LD

O

PU

S K

RA

S w

t

0 2 4 6 8 10 12 14

p=NS

Patients (%)

R0 resection rate

9.8

4.1

9.8

4.5

12.3

11.6

p=0.027

P=0.024

RR e resecabilità di metastasi epatiche con triplette e bevacizumab

in studi di fase III

Regime N. RR

(%)

Resezione (%)

Meta epatiche

Resezione (%)

Meta epatiche

(M1solo

epatica)

Autore

FOLFIRI

FOLFOXIRI

122

122

41

66

6

15

p=0,033

12

36

p=0,017

Falcone,

2007

FOLFIRI + Bevacizumab

FOLFOXIRI + Bevacizumab

254

250

53

65

12

15

p=0,327

28

32

p=0,823

Falcone,

2013

p RR

Età ≤60 anni 0,03 4,1

Diametro ≤3 cm 0,05 3,1

CEA ≤30 ng/ml 0,03 5,6

cRC/RP dopo

CHT 0,04 3,9

Fattori predittivi di risposta

patologica completa

767 pazienti sottoposti a CT ed

epatectomia (1985-2006)

cRC e pRC delle metastasi epatiche da CCR

dopo chemioterapia

Autore Pazienti N.

N. Metastasi epatiche con cRC

Metastasi epatiche con pRC confermate

Benoist et al J Clin Oncol 2006

38 66 17%

Tanaka et al Ann Surg 2009

23 72 69%

Auer et al Cancer 2010

39 118 66%

van Vledder et al J Gastrointest Surg 2010

40 112 45%

Ferrero et al J Gastrointest Surg 2012

33 67 39 %

pRC confermata all’esame istologico del pezzo operatorio

Patterns di danno epatico da chemioterapia

Pattern Farmaco Impatto clinico Evidenza

Steatosi 5-Fluorouracile Aumento morbilità (complicanze infettive)

Analisi multivariata in studio caso-controllo

Sindrome da

ostruzione

sinusoidale

Oxaliplatino Aumento morbilità ed

emotrafusioni Studio caso-controllo e

analisi retrospettiva

Steatoepatite Irinotecan Aumento morbilità e

mortalità a 90 giorni Analisi multivariata in

studio caso-controllo

Sclerosi biliare

extra-epatica Floxouridina

i.a. Danno biliare a lungo

termine (permanente) Studio caso-controllo e

analisi retrospettiva

Vauthey et al, J Clin Oncol 2006; Khan et al, J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009

NO CHT

(N.17)

5FU/AF

(N. 23)

5FU/AF/OXA

(N. 52)

p

Steatosi moderata/severa

(%)

12 26 8 0,22

Fibrosi (%) 36 83 48 0,005

Necrosi emorragica

centrolobulare (%)

6 4 36 0,003

<12 cicli ≥12 cicli p

Reinterventi (%) 0 11 0,04

Maggiore durata

di degenza (gg)

11,2±2,9 14,9±7,0 0,02

Necrosi

emorragica

centrolobulare

(%)

35 50 0,01

Patterns di danno epatico da chemioterapia

Strategie nel CCR con metastasi epatiche potenzialmente resecabili

Chemioterapia

(2-3 mesi)

Valutazione di resecabilità

Chirurgia

Chemioterapia

(4-3 mesi)

KRAS

KRAS wt

FOLFIRI (FOLFOX)

Cetuximab

KRAS m

FOLFOXIRI

FOLFIRI (FOLFOX)

(bevacizumab)

Metastasi epatiche da CCR unilobari vs bilobari dopo resezione R0

Unilobari (N. 100)

Bilobari (N. 70)

p

CT pre-operatoria

26% 66% <0,001

Resezioni estese/PVE

3% 29% <0,001

Morbilità 28% 39% 0,183

Mortalità post-op

3% 1% 0,644

CT adiuvante

51% 60% 0,275

CSS a 5 anni

55% 42% 0,131

Homayounfar et al, Int J Colorectal Dis 2012

Cancer-Specific Survival

Two-stage resection (TSR) in pazienti con metastasi

epatiche bilaterali da carcinoma del colon-retto

Brouquet et al, J Clin Oncol 2011

OS a 5

anni p

Completato II

stage della TSR 64% <0,001

Solo

chemioterapia 15%

OS a 3

anni p

Solo I stage della

TSR 13% 0,12

Solo

chemioterapia 42%

Chemioterapia nella two-stage hepatectomy

Impatto della chemioterapia

• Selezione dei pazienti con biologia favorevole

• Selezione dei pazienti con adeguata ipertrofia

epatica e buon PS

• Resezione completa delle metastasi epatiche

Chemioterapia nella two-stage hepatectomy

CT

di conversione

per 4-6 cicli

CT

post-chirurgia

per 8-6 cicli

PD

4-8 sett.

12-16 sett.

Doppietta

OS 20 mesi •OXA/IRI + Fluoropirimidina

I linea Doppietta +

biologico OS +4 mesi

•Cetuximab

•Bevacizumab

II linea Doppietta +

biologico

OS +1,5 mesi

•Bevacizumab

•Aflibercept

•Panitumumab

III linea

Biologico

OS +1,4 mesi

•Regorafenib

Sequenze e OS nella chemioterapia del CCRM

Chirurgia delle

metastasi

Chirurgia delle

metastasi

Chirurgia delle

metastasi

Resezione epatica dopo rescue con regimi contenenti cetuximab

nel CCR refrattario a chemioterapia (non selezionati per KRAS)

25 (16%) sottoposti a resezione

epatica

155 pazienti

CT + cetuximab

13 R0

12 R1

PFS

13 mesi OS

20 mesi

7 Pazienti

1 precedente linea di CHT

10 pazienti

2 precedenti linee di CHT

7 pazienti

3 precedenti linee di CHT

Adam et al, J Clin Oncol 2007

Resezioni epatiche ripetute

Shaw et al, Br J Surg 2006

66 pazienti sottoposti a ripetute resezioni epatiche e 718 sottoposti a singole

resezioni, Hepatobiliary Surgery, North Hampshire Hospitals Basingstoke UK (1987-

2005)

Resezione

singola

(N. 718)

Resezioni

ripetute

(N. 66)

Intervallo

mediano

Resezione T-

resezione epatica

I-II resezione

epatica

II-III resezione

epatica

14,2 mesi

-

-

9,6 mesi

14,7 mesi

18,6 mesi

OS

1 anno

3 anni

5 anni

89,3%

51,7%

29,5%

94%

68%

44%

Resezioni epatiche ripetute

N. pazienti 195

N. Resezioni

II

III

IV

166 (85,1%)

26 (13,3%)

3 (1,5%)

Intervallo mediano dalla I resezione 13,8 mesi

OS

1 anno

3 anni

5 anni

91,2%

44,3%

29,4%

195 pazienti sottoposti a ripetute resezioni epatiche, Hepatobiliary

and Transplant Surgery, St Jame’s Hospital, Ledes UK (1993-2010)

Adair et al, Br J Surg, 2012

Conclusioni “accademiche”

• La sequenza dei farmaci disponibili e

l’integrazione con la chirurgia delle metastasi

epatiche ha triplicato l’OS nei pazienti con

CCRM

• La personalizzazione dei trattamenti su base

molecolare e clinica migliora l’outcome clinico

• Nella scelta della strategia terapeutica è

necessario considerare ab initio la finalità del

trattamento

Conclusioni “di buon senso”

Valutiamo congiuntamente il paziente ab initio in team

multidisciplinari (possibilmente non occasionali o per telefono) che

prevedano sempre oncologo, chirurgo e radiologo

Indirizziamoci al chirurgo epato-biliare (la resecabilità cambia

significativamente con la competenza e non solo con la CT)

Non continuiamo la CT fino “a tolleranza o a progressione” e non

consultiamo il chirurgo solo quando pensiamo che la CT non possa

più funzionare

Consideriamo anche che non sempre quello che è tecnicamente

resecabile risulta motivabile per clinica e biologia del tumore

Sviluppiamo la nostra attività per percorsi e per reti regionali

Ricordiamo agli amministratori che gli “alti volumi” migliorano

l’outcome clinico (ed a un ”costo” minore)