Diagnostica Ecografica delle Lesioni Focali Epatiche

UO Epatologia e Malattie Infettive UO Epatologia e Malattie Infettive ASL Roma GASL Roma G

Dr Marco Delle Monache

Specialista in Gastroenterologia

Tecnica di prima istanza nello studio del fegatoTecnica di prima istanza nello studio del fegato

Sonde: Sonde: Convex da 3,5-5 MHzConvex da 3,5-5 MHzAccesso:Accesso: sottocostale e intercostale sottocostale e intercostale

ECOGRAFIAECOGRAFIA

Esplorazione ostacolata:Esplorazione ostacolata: meteorismo, meteorismo, obesità, steatosi marcataobesità, steatosi marcataAgoaspirato, biopsia eco-guidataAgoaspirato, biopsia eco-guidata

Ecografo con THI, color e power dopplerEcografo con THI, color e power doppler

LESIONI FOCALILESIONI FOCALI

BENIGNEBENIGNE::

SOLIDE: angioma, FNH, adenoma, ascesso, lesioni SOLIDE: angioma, FNH, adenoma, ascesso, lesioni traumatiche, steatosi focale, skip areatraumatiche, steatosi focale, skip area

CISTICHE: cisti semplici, multiple, fegato policistico CISTICHE: cisti semplici, multiple, fegato policistico (>50%),mal policistica epato-renale, cisti parassitarie (>50%),mal policistica epato-renale, cisti parassitarie (echinococco) (echinococco)

MALIGNE: MALIGNE: HCC, metastasi, colangiocarcinoma HCC, metastasi, colangiocarcinoma intraepaticointraepatico

CISTI

CISTI DISPLASICHE:CISTI DISPLASICHE: uniche o multiple, 2,5-5% uniche o multiple, 2,5-5% pop, spesso interessamento epato-renale-pancreaticopop, spesso interessamento epato-renale-pancreatico

Complicanze: emorragia, sovrainfezioneComplicanze: emorragia, sovrainfezione

FEGATO POLICISTICO: FEGATO POLICISTICO: malattia policistica malattia policistica epato-renale: cisti multiple diffuse a gran parte del epato-renale: cisti multiple diffuse a gran parte del fegatofegato

Ecografia: Ecografia: lesione anecogena a pareti regolari, lesione anecogena a pareti regolari, rinforzo parete post.rinforzo parete post.

TC: TC: valori densitometrici liquidi 0-20 UH; no c.e.valori densitometrici liquidi 0-20 UH; no c.e.

RM: RM: lesione ipointensa in T1 iperintensa in T2lesione ipointensa in T1 iperintensa in T2

Simple hepatic cyst

Murray KF & Larson AM. Fibrocystic diseases of the Liver.Murray KF & Larson AM. Fibrocystic diseases of the Liver.Springer Science + Business Media, Springer, 2010. Springer Science + Business Media, Springer, 2010.

Non CECTNon CECT

Non- enhancement ofNon- enhancement of

cyst wall or contentscyst wall or contents

CECTCECTUltrasound Ultrasound

Typical features Typical features

Types of PCLD

Drenth JPH et al. Hepatology 2010 ; 52 : 223 – 2230.Drenth JPH et al. Hepatology 2010 ; 52 : 223 – 2230.

One or few dominant One or few dominant cystscysts

Type IType I

Multiple cysts limited to one part of Multiple cysts limited to one part of liverliver

Type Type IIII

Cysts through several segments of liverCysts through several segments of liverSome segments relatively free from cysts Some segments relatively free from cysts

Type Type IIIIII Extensive polycystic liverExtensive polycystic liver

Hardly recognizable liver parenchymaHardly recognizable liver parenchyma

Type Type IVIV

Polycystic Liver Disease (PCLD)

Murray KF & Larson AM. Fibrocystic diseases of the Liver.Murray KF & Larson AM. Fibrocystic diseases of the Liver.Springer Science + Business Media, Springer, 2010. Springer Science + Business Media, Springer, 2010.

Numerous cysts, many of them calcifiedNumerous cysts, many of them calcified

Most calcifications not completely circularMost calcifications not completely circular

CISTI DA ECHINOCOCCO

Echinococcus granulosus e alveolarisEchinococcus granulosus e alveolaris

Pericistio:Pericistio: tessuto di granulazione proprio tessuto di granulazione proprio dell’organismo ospitedell’organismo ospite

Endocistio:Endocistio: proprio del parassita proprio del parassita

Diagnostica per immagini: Diagnostica per immagini: lesione di tipo liquido con lesione di tipo liquido con pareti di spessore variabile, enhancement del pareti di spessore variabile, enhancement del pericistio, sepimenti, cisti figlie, pareti talvolta pericistio, sepimenti, cisti figlie, pareti talvolta calcifiche, distacco endocistio-pericistiocalcifiche, distacco endocistio-pericistio

Diagrammatic representation of metacestode

of Echinococcus granulosus

Manual on Echinococcosis in humans & animals: a public health problem of global concern.Manual on Echinococcosis in humans & animals: a public health problem of global concern.

Eds: J. Eckert, M.A.Eds: J. Eckert, M.A.Gemmell, F.-X. Meslin & Z.S. Pawłowski. Paris, France 2001.Gemmell, F.-X. Meslin & Z.S. Pawłowski. Paris, France 2001.

Adventitial layerAdventitial layer

Host tissueHost tissue

Laminated layerLaminated layer

Germinal layerGerminal layer Daughter cystDaughter cyst

Capsule withCapsule withprotoscolexprotoscolex

WHO-IWGE classificationSonographic findings relating to viability of parasite

Active Active Inactive Inactive TransitionalTransitional

WHO-IWGEWHO-IWGE: : WWorld orld HHealth ealth OOrganization rganization IInformal nformal WWorking orking GGroup on roup on EEchinococcosischinococcosisWHO, IWGE. WHO, IWGE. Acta Trop 2003 ; 85 (2) : 253 – 61.Acta Trop 2003 ; 85 (2) : 253 – 61.

CL (cystic lesion) added:CL (cystic lesion) added:

Parasitic nature not determined on USParasitic nature not determined on US

Hydatid cyst of the liver

CE 1

Turgut AT et al. Ultrasound Quarterly 2008 ; 24 : 17 – 29.Turgut AT et al. Ultrasound Quarterly 2008 ; 24 : 17 – 29.

Hydatid sandHydatid sand

PathognomonicPathognomonic

Double-line signDouble-line sign

PathognomonicPathognomonicSimple hepatic cystSimple hepatic cyst

or hydatid cystor hydatid cyst

Cystic lesion (CL)Cystic lesion (CL)

Snow flake signSnow flake sign

Hydatid cyst of the liver

CE 2 – Daughter cysts

““honeycomb-like” honeycomb-like” or or ‘‘rosette-like’’ ‘‘rosette-like’’ structurestructure

Pathognomonic Pathognomonic

Czermak BV et al. Abdom Imaging 2008 ; 33 : 133 – 143.Czermak BV et al. Abdom Imaging 2008 ; 33 : 133 – 143.

Liver hydatid cyst

CE 3 – Water lily sign

Turgut AT et al. Ultrasound Quarterly 2008 ; 24 : 17 – 29.Turgut AT et al. Ultrasound Quarterly 2008 ; 24 : 17 – 29.Lutz HT et al. Manual of diagnostic ultrasound in infectious tropical diseases. Springer, 2006.Lutz HT et al. Manual of diagnostic ultrasound in infectious tropical diseases. Springer, 2006.

Focal splitting of cyst wallFocal splitting of cyst wall Extended splitting of cyst wallExtended splitting of cyst wall

‘‘‘‘floating membrane’’floating membrane’’

Czermak BV et al. Abdom Imaging 2008 ; 33 : 133 – 143.Czermak BV et al. Abdom Imaging 2008 ; 33 : 133 – 143.

‘‘‘‘ball of wool sign’’ball of wool sign’’

Hypoechoic, hyperechoic, or intermediate patternHypoechoic, hyperechoic, or intermediate pattern

Liver hydatid cyst

CE 4

Liver hydatid cyst

CE 5

Well-defined hyperechoic wall Well-defined hyperechoic wall

Calcified dead hydatid cystCalcified dead hydatid cyst

Turgut AT et al. Ultrasound Quarterly 2008 ; 24 :17 – 29.Turgut AT et al. Ultrasound Quarterly 2008 ; 24 :17 – 29.

US: cisti epatica semplice

TC: cisti di echinococco calcifica

Più frequente lesione benigna del fegato (5-20% Più frequente lesione benigna del fegato (5-20% popolazione adulta), M:F 1:4-6popolazione adulta), M:F 1:4-6

Ecografia: Ecografia: 80% iperecogeno, 20% atipico ipoecogeno 80% iperecogeno, 20% atipico ipoecogeno TC: TC: enhancement centripeto di tipo globulareenhancement centripeto di tipo globulareRM: RM: ipointenso in T1 fortemente iperintenso in T2ipointenso in T1 fortemente iperintenso in T2CEUS: CEUS: enhancement periferico con progressione enhancement periferico con progressione centripeta (FA), riempimento completo o parz. (FP)centripeta (FA), riempimento completo o parz. (FP)

EMANGIOMAEMANGIOMA

Anatomia Patologica: Anatomia Patologica: multiple lacune vascolari multiple lacune vascolari circoscritte da un singolo strato di cellule endoteliali, circoscritte da un singolo strato di cellule endoteliali, sottile stroma fibrososottile stroma fibroso

CAPILLARY PATTERNCAPILLARY PATTERN

CAVERNOUS PATTERNCAVERNOUS PATTERN

ASPETTI ECOGRAFICI• Dimensioni: A. tipico 80% <2 cm• Forma: rotondeggiante, o ovalare, a margini netti, talora polilobato.• Ecostruttura: omogenea, "canonicamente" iperecogena, spesso con piccola area

centrale tenuemente ipoecogena.• Margini : netti e, nelle forme semplici, non aloni perilesionali, tenue rinforzo

posteriore.

• Localizzazione: di preferenza sede perivasale, possibile anche lontano dai vasi. • CFM /PDI: vascolarizzazione peri- ed intralesionale in 30-50% , più frequente in A.

>3 cm, flusso perilesionale arterioso PSV bassa e RI ridotto (d.d.)

•

ITER DIAGNOSTICO

• 1) Paziente senza patologie epatiche note e/o neoplasie maligne, la diagnosi di angioma può essere posta in sede di ecografia purchè l'angioma si presenti in forma tipica, con le caratteristiche ecografiche già menzionate.

• 2) Anamnesi positiva per p. epatiche, neoplasie o presentazione atipica, è necessaria indagine di 2° livello: CEUS, TC o RM con MDC

Follow Up Angiomi• ANGIOMI IN DONNE IN TERAPIA ORMONALE

ANGIOMI IPOECOGENIANGIOMI IN ACCRESCIMENTOANGIOMI GIGANTI (> 5 cm)

• In corso di terapia estro-progestinica possono accrescersi, mentre da iperecogeni possono diventare ipoecogeni per aumento dell'ecogenicità del restante parenchima (steatosi).

• Attenzione agli angiomi che possono nascondere una metastasi al loro interno (area ipoecogena).

ANGIOMI ATIPICI• In una discreta percentuale di casi gli angiomi possono essere ipoecogeni,

indistinguibili da lesioni solide di natura eteroplasica primitiva o secondaria.• La natura angiomatosa di queste lesioni ipoecogene può essere sospettata se

queste lesioni si presentano in soggetti asintomatici, in sovrappeso, con marcata steatosi, dove si verificherebbe il fenomeno della cosiddetta 'inversione dell'ecogenicità'.

• L'angioma atipico si presenta in genere di dimensioni >5 cm, ad ecostruttura disomogena, ipo-isoecogena, talvolta con lacune anecogene e calcificazioni.

• L’angioma ipoecogeno ha maggiore possibilità di accrescersi rispetto all’angioma iperecogeno.

ANGIOMI TIPICIANGIOMI TIPICI

Angiomi Atipici

EMANGIOMA EMANGIOMA CAPILLARECAPILLARE

CTCT

EMANGIOMA CAVERNOSOEMANGIOMA CAVERNOSO

Fase arteriosaFase arteriosa

Fase tardivaFase tardivaFase porto-venosaFase porto-venosa

CTCT

ANGIOMA EPATICO

smc

mdc

20”

40”

Wilson SR & Burns PH – Microbubble- enhanced US in Body Imaging: What Role? Radiology 2010

EMANGIOMA CEUS

EMANGIOMA CEUS

ADENOMA

Quasi esclusivamente in donne con contraccettivi oraliQuasi esclusivamente in donne con contraccettivi orali

Anatomia patologica: Anatomia patologica: cordoni di epatociti con lievi alterazioni nucleari senza cordoni di epatociti con lievi alterazioni nucleari senza vere atipie, non contiene duttuli biliari, coinvolge diramazioni terminali di rami vere atipie, non contiene duttuli biliari, coinvolge diramazioni terminali di rami portali e vene sovraepaticheportali e vene sovraepatiche

Complicanze:Complicanze: emorragia, emoperitoneo da rottura, trasformazione emorragia, emoperitoneo da rottura, trasformazione malignamaligna

All'ecografia appare come una massa rotondeggiante ben delimitata, All'ecografia appare come una massa rotondeggiante ben delimitata, iperecogena, ma anche ipo- o isoecogena. Nelle lesioni di grandi iperecogena, ma anche ipo- o isoecogena. Nelle lesioni di grandi dimensioni può apparire disomogenea per la presenza di aree necrotiche dimensioni può apparire disomogenea per la presenza di aree necrotiche ed emorragiche, talora con calcificazioni che formano cono d'ombra ed emorragiche, talora con calcificazioni che formano cono d'ombra posteriore.posteriore.Lo studio con CFM e PDI mostra una vascolarizzazione intra- e Lo studio con CFM e PDI mostra una vascolarizzazione intra- e perilesionale ben rappresentata. In sede perilesionale si apprezzano flussi perilesionale ben rappresentata. In sede perilesionale si apprezzano flussi di tipo arterioso (elevati PSV) e venoso. A livello intralesionale si di tipo arterioso (elevati PSV) e venoso. A livello intralesionale si apprezza un flusso di tipo continuo, raramente trifasico, elemento apprezza un flusso di tipo continuo, raramente trifasico, elemento discriminante rispetto alla iperplasia nodulare focale.discriminante rispetto alla iperplasia nodulare focale.

• Lesione focale in donna fertile, spesso pluripara che ha assunto E.P.

• Iso/ipo/iperecogena al c.doppler con vascolarizzazione periferica arteriosa a canestro (anche HCC)

• TC e RM non dirimenti• F.U. se cresce BIO e o

asportazione

• Lesione focale in donna che ha assunto EP

• Iso/ipo/ipereecogena, disomogenea con cicatrice centrale a stella

• Al c.doppler vascolarizzazione centrale vs periferia a ruota di carro

• TC o RM per conferma• Raramente bio

AdenomaAdenoma I.N.F. I.N.F.

Adenoma e Iperplasia Nodulare Focale

ADENOMA

ADENOMA

FNHF>M, Lesione unica>90%, 3°-5° decade, più freq. dopo F>M, Lesione unica>90%, 3°-5° decade, più freq. dopo angiomaangioma

Anatomia Patologica:Anatomia Patologica: Cordoni di epatociti con perdita Cordoni di epatociti con perdita del rapporto con i sinusoidi, contiene duttuli biliari, del rapporto con i sinusoidi, contiene duttuli biliari, lesione molto vascolarizzata, sepimentata da strie lesione molto vascolarizzata, sepimentata da strie fibrotiche che si irradiano da cicatrice “scar” centrale fibrotiche che si irradiano da cicatrice “scar” centrale

Ecografia: Ecografia: lesione solida ipo-isoecogena, lesione solida ipo-isoecogena, In CFM e PDI mostra una ricca vascolarizzazione perilesionale, spesso evidente una arteria intralesionale da cui originano rami centrifughi che conferiscono alla lesione l'aspetto a "ruota di carro", segno discriminante rispetto ad altre lesioni.TC: TC: ipo-isodensa, scar centrale, enhancement arteriosoipo-isodensa, scar centrale, enhancement arteriosoRM: RM: scar iperintenso in T2, non calcificazioniscar iperintenso in T2, non calcificazioniCEUS:CEUS: CEUS ottimo presidio diagnostico. Se dubbio>RM con CEUS ottimo presidio diagnostico. Se dubbio>RM con mdc epatospecifico.mdc epatospecifico.

FNH

FNH CEUS

ASCESSO BATTERICO: ASCESSO BATTERICO: via biliare, portale, via biliare, portale, arteriosa, da organi adiacenti (ulcera perforata) arteriosa, da organi adiacenti (ulcera perforata) traumaticatraumaticaDiagnostica per immagini:Diagnostica per immagini: area rotondeggiante area rotondeggiante ben demarcata, con cercine periferico dotato di ben demarcata, con cercine periferico dotato di c.e., bolle aeree-livello idroaereo: germi anaerobic.e., bolle aeree-livello idroaereo: germi anaerobi

ASCESSIASCESSI

ASCESSO AMEBICO: ASCESSO AMEBICO: Entamoeba histolytica, via Entamoeba histolytica, via portale, linfatica o diffusione peritonealeportale, linfatica o diffusione peritoneale

Diagnostica per immagini:Diagnostica per immagini: quadro aspecifico, area quadro aspecifico, area ovalare con cercine periferico dotato di c.e.ovalare con cercine periferico dotato di c.e.

TC: ascesso epatico

a

ASCESSO EPATICO

Epidemiologia:Epidemiologia:80% dei carcinomi primitivi epatici, 5°-7° 80% dei carcinomi primitivi epatici, 5°-7° decade, M:F=3:1. Incidenza in Italia:12/100000Ab/annodecade, M:F=3:1. Incidenza in Italia:12/100000Ab/anno

HCC

Anatomia Patologica: Anatomia Patologica: forma singola, multifocale, forma singola, multifocale, infiltrante diffusa. Cellule organizzate in trabecole, infiltrante diffusa. Cellule organizzate in trabecole, separate da spazi vascolari senza apprezzabile separate da spazi vascolari senza apprezzabile connettivo di supporto; mancano le cellule di Kupfferconnettivo di supporto; mancano le cellule di KupfferGrading:Grading: ben differenziato (I), scarsamente differenziato ben differenziato (I), scarsamente differenziato (II), anaplastico (III).(II), anaplastico (III).

Eziopatogenesi: Eziopatogenesi: si sviluppa in pazienti con cirrosi di si sviluppa in pazienti con cirrosi di tipo post-epatitico (virus B e C), alcolico o metabolico: tipo post-epatitico (virus B e C), alcolico o metabolico: follow-up ecografico semestralefollow-up ecografico semestrale

HCCHCC

Clinica: Clinica: dolore, malessere, perdita di peso, ittero, dolore, malessere, perdita di peso, ittero, febbricola, aumento dell’alfa-fetoproteinafebbricola, aumento dell’alfa-fetoproteina

Diagnostica per immaginiDiagnostica per immaginiEcografia: Ecografia: lesione solida ipo-iso-iperecogenalesione solida ipo-iso-iperecogena

CEUS: CEUS: ipervascolare in fase arteriosa (wash in), ipervascolare in fase arteriosa (wash in), ipovascolare in fase portale (wash out)ipovascolare in fase portale (wash out)

TC: TC: marcato c.e. in fase arteriosa, ipovascolare in marcato c.e. in fase arteriosa, ipovascolare in fase portale e/o tardiva, capsula iperdensa in fase fase portale e/o tardiva, capsula iperdensa in fase portaleportaleRM: RM: bassa intensità in T1 alta in T2+vsbassa intensità in T1 alta in T2+vsArteriografia: Arteriografia: anarchie vasali focali e shunts epato- anarchie vasali focali e shunts epato- portaliportaliBiopsia eco o TC guidataBiopsia eco o TC guidata

HCC

46

Carcinoma Epatocellulare

• Nodulo più spesso ipoecogeno a margini netti, crescendo diventa isoecogeno con alone ipoecogeno

• Noduli >3cm disomogenei con effetto massa, > 5 cm fenomeni di colliquazione centrale.

• Forme multinodulari confluenti o massive con sovvertimento strutturale epatico

• Trombosi portale neoplastica.

47

48

Epatocarcinoma – PW DopplerEpatocarcinoma – PW Doppler

• Picco sistolico ad Picco sistolico ad elevata velocitàelevata velocità

• Velocità Velocità diastolica bassadiastolica bassa

• Indice di Indice di resistenza e di resistenza e di pulsatilità pulsatilità elevatoelevato

49

Epatocarcinoma:Epatocarcinoma:• Picco sistolico elevato Picco sistolico elevato

(2.8 kHz) (2.8 kHz)• Alto RI (0.90)Alto RI (0.90)

Iperplasia focale nodulare:Iperplasia focale nodulare:• Picco sistolico elevato Picco sistolico elevato

(1.5 kHz)(1.5 kHz)• Basso RI (0.50)Basso RI (0.50)

Gaiani et al, J Hepatol 1998Gaiani et al, J Hepatol 1998

Epatocarcinoma – PW DopplerEpatocarcinoma – PW Doppler

50

Vasi all’interno Vasi all’interno del tumoredel tumore

BasketBasketpatternpattern

DeviazioneDeviazionepatternpattern

SpotSpotpatternpattern

Pattern a Pattern a Ruota di carroRuota di carro

Pattern dei tumori epatici: Color e power Pattern dei tumori epatici: Color e power DopplerDoppler

51

BasketBasketpatternpattern

Pattern dei tumori epatici: Color e power Pattern dei tumori epatici: Color e power DopplerDoppler

52

• Si definisce mezzo di contrasto ecografico una sostanza che introdotta nell’organismo modifica le normali caratteristiche ecostrutturali dei tessuti in particolare ne aumenta la ecogenicità.

• La ecogenicità dipende:– Dal diametro delle particelle rispetto alla degli

ultrasuoni– Dalla differenza di impedenza acustica tra

particelle e tessuto circostante– Dalla concentrazione delle particelle all’interno

del tessuto da caratterizzare

Epatocarcinoma: ecografia con mezzo di contrasto

Wilson SR & Burns PH – Microbubble- enhanced US in Body Imaging: What Role? Radiology 2010

54

Epatocarcinoma: ecografia con mezzo di contrasto

• Dimostrazione della vascolarizza-zione in “real time):–Sonovue

(Esafluoruro di Zolfo)Nodulo Nodulo satellitesatellite

55

Fase portaleFase portale Fase arteriosa Fase arteriosa Basale Basale

Epatocarcinoma: ecografia con Sonovue vs TC con mdc

56

Valutazione di un Valutazione di un HCC trattato con PEIHCC trattato con PEI

PEIPEI

Rivalutazione Rivalutazione

post-PEIpost-PEI

Sorveglianza per HCC nel Cirrotico

57

DLD 2013

METASTASI

Soprattutto secondarie a neoplasie del tubo digerente, Soprattutto secondarie a neoplasie del tubo digerente, polmonari, mammariepolmonari, mammarie

DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINIEcografia: Ecografia: elevata accuratezza diagnosticaelevata accuratezza diagnostica (80%) (80%)TC: TC: “gold standard”: aspetto variabile (>> ipodense)“gold standard”: aspetto variabile (>> ipodense)RM: RM: ipointense in T1 iperintense in T2ipointense in T1 iperintense in T2Agoaspirato: Agoaspirato: consente diagnosi definitivaconsente diagnosi definitiva

Lesioni maligne di più frequente riscontro a livello Lesioni maligne di più frequente riscontro a livello epatico, generalmente multipleepatico, generalmente multiple

\

59

Caratteristiche Ecografiche

• Lesioni focali singole o multiple con ecogenicità varia (iperecogene, ipoecogene, a coccarda: anelli concentrici ipo ed iperecogeni, ecogene con alone ipoecogeno periferico )

• Neoplasia primitiva. Mammella, polmone, colon, stomaco.

Metastasi Epatiche

METASTASI

METASTASI CEUS

COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO

Anatomia Patologica: Anatomia Patologica: forma infiltrante, nodulare e forma infiltrante, nodulare e diffusa. Adenocarcinoma con mucina, calcificazioni ed diffusa. Adenocarcinoma con mucina, calcificazioni ed abbondanti reazioni desmoplasticheabbondanti reazioni desmoplastiche

2° per frequenza tra le neoplasie epatiche primitive, 2° per frequenza tra le neoplasie epatiche primitive, frequenza più alta nelle donnefrequenza più alta nelle donne

Diagnostica per immagini: Diagnostica per immagini: dilatazione dei dotti biliari dilatazione dei dotti biliari intraepatici, aspetto disomogeneo, intraepatici, aspetto disomogeneo, Ecografia e TC di scarsa utilità per bassa sensibilità, ERCP (anche operat.) e MRCP migliori, Endosonografia utile per valutare metastasi linfonodali. PET/TAC con [18F]-2-deoxi-glucosio: sensibilità e specificità 93% e 80% per gli intraep. e 55 e 33% per gli extraep.

65

ALTRE NEOPLASIE

SARCOMI SARCOMI

CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMACISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA

LINFOMILINFOMI

EPATOBLASTOMAEPATOBLASTOMA

STEATOSI

Definizione:Definizione: infiltrazione grassa del parenchima infiltrazione grassa del parenchima epaticoepatico

Associata a obesità, iperalimentazione, alcolismo, Associata a obesità, iperalimentazione, alcolismo, fegato post-epatitico, s. Cushing, chemioterapiafegato post-epatitico, s. Cushing, chemioterapia

Ecografia: Ecografia: echi intensi:echi intensi: fegato “brillante”fegato “brillante”

TC: TC: densità epatica<densità splenicadensità epatica<densità splenica

RM: RM: assenza di alterazioni rilevabiliassenza di alterazioni rilevabiliSteatosi focale: Steatosi focale: diagnosi differenziale con diagnosi differenziale con patologia focale epatica: contorni irregolari, ipo-patologia focale epatica: contorni irregolari, ipo-iperecogena, assenza di effetto massa, iperecogena, assenza di effetto massa, localizzazione pref. IV segmento, poss. variazione localizzazione pref. IV segmento, poss. variazione nel temponel tempo

•Il diverso aspetto (iperecogeno o ipoecogeno) non dipende dalla presenza o assenza di gocce lipidiche, ma dal differente pattern di distribuzione di queste ultime;•Per tale motivo le definizioni “area risparmiata”, skip area o focal fatdevono essere abbandonate;•Le dizioni più appropriate sembrano quelle di “steatosi focale” (riprendendo il termine anglosassone focal fatty changeusato alla scoperta di questo fenomeno) o, secondo alcuni, “area a diversa distribuzione di grasso”;•Tale fenomeno è molto probabilmente dovuto ad alterazioni locali della circolazione o al diverso afflusso locale di ormoni “steatogeni”, anche se tali ipotesi devono ancora essere dimostrate (soprattutto nei casi di estensione segmentaria e lobare).

Spiegazioni

Steatosi Focale

Skip Areas

AREA DI “RISPARMIO” IN FEGATO STEATOSICO

72

Biopsie Addominali US-Guidate

• Fegato, Pancreas, Linfonodi, (Milza, Masse gastrointestinali).

• Aghi di calibro sottile 16-21 G= 1,65-0,81 mm (per aspirazione: Ago di Chiba=Non-Cutting Needle > prelievo citologico oppure con ago tranciante: Ago di Menghini=Cutting Needle > prelievo microistologico

• Sonda convex con adattatore laterale per biopsia e guide di calibro variabile (metalliche o in materiale plastico) o sonda convex forata

73

Aghi per Biopsia

SURECUT

SECURCUT

SEMIAUTOMATICO

74

Preparazione

• (Regime ambulatoriale), Day Hospital (4-6 ore osservaz.-30 min tempo di accesso), Degenza ordinaria

• Consenso informato specifico

• PLT>60.000/mmc, PT>50%, PTT normale: nei 7 giorni precedenti no ASA, ticlopidina/clopidogrel, TAO

75

Biopsia Ecoguidata su parenchima Epatico

Epatite cronica HCV+steatosi

76

Biopsia Ecoguidata su LOS Epatica

77

Biopsia di linfonodo all’ilo epatico

Metastasi linfonodale di Adenok Gastrico

Thank You