Università di Verona

Clinica Oculistica

Dipartimento di Scienze Neurologiche, Neuropsicologiche, Morfologiche e Motorie

Direttore: Prof. Giorgio Marchini

Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici delle

cheratiti infettive:

dalla clinica al laboratoriodalla clinica al laboratorio

Emilio Pedrotti - Laura Maccacaro

FOVEA 9 novembre 2013

CHERATITI INFETTIVE

Cheratiti infettive - classificazione

BATTERICHE VIRALI MICOTICHE

CHERATITI BATTERICHE

AGENTI EZIOLOGICI BATTERICI

FATTORI DI RISCHIO

•Utilizzo di LAC

• Traumi oculari• Traumi oculari

• Malattie della superficie oculare (Stevens

Johnson, pemigoide cicatriziale …)

• Pregressa chirurgia oculare

PATOGENESI

• Virulenza del batterio

• Risposta immunitaria dell’ospite

• Caratteristiche anatomiche del sito dipenetrazione

SEDE

• Centrali/paracentrali (prognosi peggiore)

• Focali, diffuse, multifocali

• Marginali

CLINICA

• dolore• fotofobia• riduzione del visus • reazione infiammatoria in camera anteriore (ipopion)camera anteriore (ipopion)

NB: alcuni batteri hanno un decorso insidioso o indolente (ex. Micobatteri non tubercolari)

PSEUDOMONAS AERUGINOSA• più comune tra i portatori di LAC

• progressione rapida

• densa infiltrazione stromale

• marcata suppurazione

• melting

• ascesso stromale profondo

• tendenza a progressione verso perforazione

DIAGNOSI

Scraping con bisturi sterile•Avvertire il laboratorio di Microbiologia per la

Eseguire il prelievo prima di iniziare la terapia antibiotica

•Avvertire il laboratorio di Microbiologia per la fornitura dei terreni di coltura freschi e adatti •Inoculo diretto sui terreni di coltura mediante incisioni sul terreno •Allestire il vetrino per la colorazione di Gram

DIAGNOSI

Prelievo con tampone floccato•Prelevare e spezzare il tampone nella provetta•Utilizzare un secondo tampone per •Utilizzare un secondo tampone per strisciare il vetrino•Conservare a temperatura

ambiente e consegnare al più presto al laboratorio

Allestimento del vetrino per l’esame microscopico

Sullo smeriglio segnare il nome del paziente a

matita

Strisciare il bisturi dopo

aver seminato le piastre

Porre nel portavetrini

Inviare in Microbiologia

Colorazione di Gram del vetrino e osservazione al microscopio

Incubazione delle piastre e osservazione a

24 e 48 ore

Comunicazione telefonica della

crescita

2% 2%

11%

11%

7%

Isolati da scraping corneali 2011-2013

Lieviti Miceti filamentosi Staf. coag. Neg. P. aeruginosa

Enterobatteriaceae Altro Negativi S. aureus

12%

6%

49%

0

20

40

60

80

100

% di sensibilità per P.aeruginosa

% di sensibilità per S.aureus

0

20

40

60

80

100

% di sensibilità per S.aureus

TERAPIA

• antibiotici topici ad ampio spettro ogni ora

• antibiotici fortificati ( vancomicina, cefazolina, t obramicina)

• antibiotici sistemici nei casi più severi

• corticosteroidi?

CHERATITI FUNGINECHERATITI FUNGINE

Lieviti Funghi filamentosi (muffe)

CandidaCandida FusariumFusarium AspergillusAspergillus• Unicellulari• Cellule sferiche, ellissoidali (ovalari)• Dimensioni: 4-5 (fino a 20) µm

Funghi multicellulari• Composti da ife• Dimensioni: 4-5 (fino a 20) µm

• Riproduzione:– Gemmazione (+ frequente)• gemma (cicatrice di gemmazione)• pseudoifa (Candida spp.) – Fissione binaria• una cellula madre si divide in due cellule figlie• simile a quella batterica– Sporulazione• asessuata (avviene ripetutamente; importante per la riproduzione e propagazione della specie)• sessuata (rara)• Colonie:– grandi (1-3 mm), margine regolare, color crema

• Composti da ife– strutture filamentose e tubuliformi (l: 5-50 µm; d: 2-10 µm)– accrescimento apicale• Alcune ife sono suddivise in compartimenti da pareti (setti) trasversali porose:– ife settate (almeno 1 nucleo per compartimento)– ife asettate o cenocitiche (nuclei liberi nel protoplasma)• L’accrescimento e la ramificazione delle ife forma il micelio, organizzato in:– parte vegetativa (ife vegetative o ife substrato, anucleate, localizzate sul/nel substrato per ottenerne i nutrienti)– parte riproduttiva (ife aeree, parte cotonosa delle muffe)

Candida Albicans

•• innocuiinnocui commensalicommensali o endosimbionti o endosimbionti

•• può causare infezioni in particolare inpuò causare infezioni in particolare in pazienti pazienti immunodepressi immunodepressi

•• aumento del rischio nel caso di un prolungato aumento del rischio nel caso di un prolungato •• aumento del rischio nel caso di un prolungato aumento del rischio nel caso di un prolungato utilizzo di antibioticiutilizzo di antibiotici

•• a livello corneale è simile a una cheratite batterica, a livello corneale è simile a una cheratite batterica, con un difetto epiteliale sovrastantecon un difetto epiteliale sovrastante

•• progressione lentaprogressione lenta

Aspergillus

• Specie aerobiche, si trovano in quasi tutti gli ambienti ricchi di ossigeno

Alcune specie di Aspergillus (Aspergillus fumigatus e Aspergillus flavus) possono causare Aspergillosi:• Aspergillosi broncopolmonare allergica, che colpisce i • Aspergillosi broncopolmonare allergica, che colpisce i pazienti con malattie respiratorie come l'asma, fibrosi cistica e sinusite;• Aspergillosi invasiva acuta, una forma che si sviluppa nel tessuto circostante, più comune nei pazienti con sistema immunitario indebolito (es. AIDS o per chemioterapia);• Aspergillosi invasiva disseminata, diffusa in tutto il corpo;• Aspergilloma, ‘palla’ all’interno di cavità polmonari.

Fusarium

Fusarium è un grande genere di funghi filamentosi diffusi nel suolo e in associazione con le piante

• lieve irite, infiltrato stromale grigio bianco con linee sfrangiate che si estendono verso il bordo dell’ulcerasfrangiate che si estendono verso il bordo dell’ulcera

• necrosi stromale

• può evolvere in perforazione ed endoftalmite in poche settimane

CLINICA

• difficile diagnosi differenziale con altri agenti infettivi

• decorso lento

• denso infiltrato stromale spesso con ipopion e lesioni satellite

• infiltrati grigio biancastri a margini irregolari sfrangiati

• reazione cellulare in camera anteriore

• pieghe della Descemet

• anello infiltrazione

• placche endoteliali

• precipitati cheratici La cheratite micotica può apparire inqualsiasi punto della cornea

DIAGNOSI

• Scraping: inoculo diretto su terreni di coltura specifici per funghi

• Raccolta con tampone floccato: conservazione a • Raccolta con tampone floccato: conservazione a temperatura ambiente fino alla consegna in laboratorio

• Allestimento del vetrino

• Colorazione di Gram• Calcofluor White e osservazione col

microscopio a fluorescenza

Esame al microscopio

Vantaggi : sono visibili le ifeSvantaggi: non è possibile identificare la specie

• Semina su diversi terreni di coltura sia solidi che liquidi (temperatura diverse di incubazione, migliore interpretazione del risultato)

Esame colturale

• Sviluppo entro 2 giorni nel 54% dei casi3 giorni nel 83% dei casi7 giorni nel 97% dei casi

Microscopia confocale in vivo

Ife Fusarium Ife Aspergillus

TERAPIA

Topica:• amphotericina B 0,15 %• natamicina• voriconazolo 0,10%• voriconazolo 0,10%• cortisonici

Sistemica:• amphotericina B• azoli (voriconazolo, fluconazolo ecc.)

CHERATITI VIRALICHERATITI VIRALI

ADENOVIRUS

• congiuntivite follicolare e petecchie emorragiche (1,11,19)

• faringocongiuntivite (sierotipi 3,4,5,7)

• congiuntivite epidemica (8,9,37)

• cheratite epiteliale puntata (replicazione del virus)

• infilitrati corneali subepiteliali centrali (risposta immunologica)

• dry eye

• può portare a cicatrici subepiteliali e simblefaron

TERAPIA

• misure igieniche per ridurre la trasmissione

• antibiotici topici per prevenire la sovrainfezione batterica

• corticosteroidi topici

• sostituti lacrimali

HERPES

Ulcera dendritica

• danno cellulare epiteliale diretto

• Ipo-anestesia corneale• Ipo-anestesia corneale

• cheratopatia puntata epiteliale (PEK)

• ulcerazioni epiteliali dendritiche

• evoluzione in ulcere a carta geografica più grandi con opacità stromale sottostante

Cheratite Stromale Immune

� Manifestazione cronica ricorrente ~ 20% pazienti

� Dolore, calo del visus, fotofobia e lacrimazione

� Iperemia pericheratica, infiltrazione corneale stromale, (opacità stromali puntate) circondate da haze ed edema stromale

� focale, multifocale o diffusa l’epitelio è quasi sempre intatto neovascolarizzazione corneale

� Prognosi: leucomi corneali permanenti.

La patogenesi è immunitaria ed il trattamento medico con steroidi. In caso diIn caso diulcerazione è molto efficace ulcerazione è molto efficace l’innesto di membrana l’innesto di membrana amniotica.amniotica.

Cheratite Stromale Necrotizzante

� Visione annebbiata, dolore, lacrimazione blefarospasmo

� Ulcera, necrosi con denso infiltrato stromale

� Uveite anteriore� Uveite anteriore

� Perforazione corneale

� Possibile sovrainfezione (funghi o batteri) di lesione epiteliale

Danno legato alla replicazione diretta del virus

Indicato l’innesto di Indicato l’innesto di membrana amniotica o il membrana amniotica o il

ricoprimento congiuntivalericoprimento congiuntivale

� La reazione endoteliale e’ immunologica

� Dolore, fotofobia, lacrimazione, calo del visus

� Precipitati endoteliali settoriali, pieghe della Descemet, edema stromale ed epiteliale, uveite

Endotelite

ipertensiva

� L’edema stromale grave o non trattato, può portare a neovascolarizzazione e cicatrizzazione (cheratite stromale interstiziale immune)

� Conseguenza dell’endotelite cronica può essere la la perdita definitiva delle cellule endoteliali perdita definitiva delle cellule endoteliali (scompenso corneale)(scompenso corneale)

DIAGNOSI

Sono richiedibili la

coltura e la biologia

molecolare per HSV e

VZV

• E’ necessario disporre del

terreno di trasporto adatto ai

virus da richiedere in virus da richiedere in

Microbiologia

• Il terreno va fatto scongelare

• Stemperare il tampone

floccato o il bisturi nel terreno

• Inviare immediatamente in

laboratorio o congelare

TERAPIA

Ulcera dendritica e a carta geografica• antivirale topico e sistemico (se recidive)

Stromale necrotizzante ed endotelite (uveite erpeti ca)Stromale necrotizzante ed endotelite (uveite erpeti ca)• antivirale topico e sistemico• corticosteroidi topico• Agenti ipotonizzanti (no PGL)

Ulcera neurotrofica• innesto membrana amniotica + autosiero + NGF

CHERATITE DA ACANTHAMOEBACHERATITE DA ACANTHAMOEBA

FATTORI DI RISCHIO

� Utilizzo di LAC (85-97%)

� Traumi corneali

� Esposizione oculare ad acqua, materiale vegetale o insetti

� Defiicit IgA nelle lacrime?

� Virulenza dell’ Acanthamoeba(A. castellani, polyphaga, rhysodes, culbertsoni, h atchetti)

� Risposta immune dell’ospite

PATOGENESI

� Capacità dei trofozoiti di legarsi all’epitelio corn ealedanneggiato attraverso i recettori gllicosilati per il Mannosio

� Secrezione della proteina MIP 133: lisi, apoptosi, d egradazione stromale

QUADRI CLINICICoinvolgimento epiteliale

• cheratite puntata

• difetti epiteliali persistenti

• opacità epiteliali e subepiteliali• opacità epiteliali e subepiteliali

• infiltrati epiteliali elevati

• edema epiteliale microcistico

• pseudodendriti

• irregolarità epiteliali circolari

QUADRI CLINICI

Coinvolgimento stromale:

� infiltrati stromali centrali o paracentrali

� infiltrati perineurali� infiltrati perineurali

� infiltrati ad anello

� ulcere stromali

� infiltrati satelliti (in assenza di neovascolarizzazione)

QUADRI CLINICI

Quadri clinici (stadi avanzati)

� uveite, ipopion

� ipertono

� cataratta� cataratta

� descemetocele, perforazione

� infezioni secondarie

� sclerite

� cheratite immunitaria

Diagnosi differenziale con la cheratite da:

– Herpes virus– Funghi– Batteri

PROBLEMI CLINICI

– Batteri– Micobatteri

Dolore oculare sproporzionato al quadro clinico

DIAGNOSI

• Scraping• Liquido di conservazione delle lenti a

contatto• Lenti a contatto• Lenti a contatto

– Stemperare il tampone o la spatola in 2 ml di acqua sterile o fisiologica

– Mantenere a temperatura ambiente e inviare in laboratorio

Osservazione al microscopio dopo

colorazione di

Semina su agar non nutriente

Osservazione delle piastre ogni colorazione di

Giemsa o Calcofluor white

non nutriente addizionato di batteri uccisi

delle piastre ogni giorno per 10

giorni

Microscopia confocale in vivo

Cisti da Acanthamoeba

TERAPIA

• Biguanidi• Biguanidi

• Benzamidine

• Imidazoli

• PHMB + diamidine ogni ora

• cortisonici topici