10/14/2013

1

Nursing care in pressure sore

นาง รงทวา ชอบชน (พยาบาลช านาญการพเศษ)

หวหนาหอผปวยเวชศาสตรฟนฟ

งานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

แผลกดทบ

เปนดชนชวดคณภาพของการดแล KPI ท UHOSNET เฝาตดตาม

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

Definition

• Pressure sores (bedsores, decubitus ulcers, pressure ulcers)

: บรเวณของผวหนง เนอเยอทถกท าลายจากแรงกด ท าใหขาดเลอดมาเลยงเนอเยอบรเวณนน

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

Causes

• Pressure • Traction • Friction • Moisture • Inadequate nutrition

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

Key Points

- Two thirds of pressure ulcers occur in patients over 70 years of age

- bony prominence eg; the sacrum, the hip or the heel

- Prevention and early detection

• เฝาระวงการเกด cellulitis, osteomyelitis หรอ sepsis

• Medical management of comorbid conditions:

DM ,Mulnutrition

(Clinical Key;Pressure Ulcer Information,2013 in https://www.clinicalkey.com/topics/infectious-disease/pressure-ulcer.html)

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

จดทเกดแผลกดทบไดบอย

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

67%

25%

10/14/2013

2

Nursing care

1. Prevention

• 1. การลดแรงกด (Pressure relief) และการปองกนการเสยดส

- การประเมนผวหนง

- การพลกตะแคงตว &การจดทาผปวย (Patient

positioning)

- การปองกนการเสยดส

2. การดแลผวหนง (Skincare)

3. การดแลดานโภชนาการ (Nutritional Status)

4. การกระตนการไหลเวยนของโลหต(Blood circulation)

5. การใหความร (Education)

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

Nursing care (ตอ)

1. การประเมนแผลกดทบ

2. การแตงแผล (wound dressing)

3. การดแลกอนและหลงการผาตด

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

2. Wound care การดแลแผลกดทบ

การน าวจย/แนวปฏบตมาใช

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

Clinical Nursing Practice Guideline, CNPG

1. การสรางแนวปฏบตการพยาบาล เรอง พฒนาแนวปฏบตการพยาบาล

ในการจดทาทางของผปวยทไมสามารถดแลตนเองไดหรอถกจ ากดการเคลอนไหวเพอปองกนการเกดแผลกดทบ (ธนยธรณ สงหธนการ)

การจดทาทาง (Tom Defloor and Maria H. F. Grypdonck / 1999/ Level II)

1) การจดทาในการนง 2) เลอกใชเบาะรองนง – เบาะลมทหนา เกดแรงกดนอย และลดแรงกดได

สงเมอนงหลงโกง หรอตวเอยง, แรงกดนอยทสด คอเบาะรองทเปนน า 3) การจดทาในการนอน (Tom Defloor / 2000/ Level II) การจดทาทาง

รวมกบการใชทรองนอน โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

Clinical Nursing Practice Guideline, CNPG

• ระยะเวลาในการพลกตะแคงตว (Tom Defloor, Dirk De Bacqueb, Maria H.F. Grypdonck / 2005/ Level II ) 1) ระยะเวลาในการพลกตะแคงตว รวมกบการจดทาทถกตอง และบนทรองนอน 2) ระยะเวลาทเหมาะสมควรใชรวมกบแบบประเมนความเสยง และแบบประเมนสภาพผวหนงทลงบนทกไวทกวน

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

Prevention Pressure Ulcer Guideline

http://www.snmrc.go.th/images/Download/Articles_CNPG/CNPG/3.PUs.pdf โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

10/14/2013

3

Prevention Pressure Ulcer Guidelineเอกสาร

ลงค\แนวปฏบตชมรมเครอขาย1.doc.docx

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ประเมนความเสยงทกราย

ไมมความเสยง

ผปวยรบใหม/รบยาย

ประเมน ใช Braden scale ใน 24 ชวโมง

ประเมนซ าเมอผปวย มภาวะเสยง/มอาการเปลยนแปลง เชน: ไขสง การรสตลดลง สบสน หลงผาตด ถายเหลว เปนตน

คะแนน Barden

scale

16 คะแนน 16 คะแนน

มแผลกดทบ ไมมแผลกดทบ

ปฏบตตามแนวทางการดแลผปวยแผลกดทบ

Ps 1-7

ปฏบตตามแนวทางการปองกนการเกดแผลกดทบ

Ps 2-7

ไมเกดแผลกดทบ

ประเมนผล

แผลกดทบเพมระดบมากขน

จ าหนาย

ทบทวนการดแล

มความเสยง

เกดแผลกดทบใหม

ทบทวนการดแล

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การดแลตามแนวทางปฏบตในการปองกนแผลกดทบ

ผรบผดชอบ

Ps 1: การดแลและท าความสะอาดแผล RN

Ps 2: การจดการความเปยกชน/การท าความ สะอาดผวหนง

RN PN

Ps 3: การเคลอนไหว/การจดทา RN PN AID

Ps 4: การใชอปกรณลดแรงกด RN PN AID

Ps 5: การดแลเพมความชมชนของผวหนง RN PN

Ps 6: ภาวะโภชนาการ RN PN AID คนงาน

Ps 7: โปรแกรมการใหความรอยางสม าเสมอ RN โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

โปรแกรมการดแลผปวยเพอปองกนแผลกดทบ

• การพยาบาลเพอสงเสรมปองกนและดแลรกษาแผลกดทบ

การพยาบาลเพอปองกนแผลกดทบ

บทบาทพยาบาลดานการดแลรกษาแผลกดทบ

• การพยาบาลเพอการดแลการหายของแผล

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

10/14/2013

4

การปองกนการเกดแผลกดทบ

หลกการ:

การลดแรงกด (Pressure Relief)

ดแลผวหนง (Skincare)

ภาวะโภชนาการ (Nutritional Status)

การกระตนการไหลเวยนของโลหต (Blood circulation)

การใหความร (Education)

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การปองกนการเกดแผลกดทบ

การลดแรงกด (Pressure Relief) เปนปจจยส าคญ ปจจยหนงในการลดการเกดแผลกดทบ สามารถท าไดโดยการพลกตวเปลยนทาผปวยบอยๆ ใชเตยงลม หรอเบาะรองนมๆ เพอลดแรงกดทบ

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การพลกตะแคงตวผปวยเปนหลกเบองตนในการปองกน

แผลกดทบ

พลกตะแคงตวผปวยอยางนอยทก 2 ชวโมง

พจารณาชนดของทนอน

1.การพลกตะแคงตว&การจดทาผปวย (Patient Positioning)

ภาพจาก www.thaimtb.com โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ทานอนตะแคง ตะแคงตวใหสะโพกเอยงท ามม 30 องศากบทนอน

เพอหลกเลยงแรงกดโดยตรงกน greater trochanter

การจดทาผปวย (Patient Positioning) (ตอ)

ภาพจาก www.pni.co.th โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ทานอนหงาย จดทานอนหงายควรมหมอนสอดคนระหวางหวเขาและระหวางตาตม 2 ขางเพอปองกนการกดทบเฉพาะท

การจดทาผปวย (Patient Positioning) (ตอ)

ภาพจาก www.nkp-hospital.go.th โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ทานอนคว า จดทานอนนอนคว า

การจดทาผปวย (Patient Positioning) (ตอ)

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

10/14/2013

5

2.การปองกนการเสยดส

การยกตว พลกตะแคงตว

ในการยกตวผปวยควรใชผายกตว ไมควรใชวธลากและไมควรเคลอนยายผปวยหรอยกผปวยเพยงล าพง หากผปวยชวยเหลอตวเองไมไดในรายทเปนอมพาตทอนลาง สามารถชวยยกตวไดโดย ใช trapeze ทตดอยทหวเตยง

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การจดทา (positioning)

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การปองกนการเกดแผลกดทบ

ดแลผวหนง (Skincare) • มเปาหมายเพอควบคมและปรบปรงเนอเยอทถกกดใหมความ

แขงแรงและ ปองกนไมใหเกดการบาดเจบ

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ดแลผวหนง (Skincare)

1. การประเมนและท าความสะอาดผวหนง (skin assessment and cleansing)

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ชดท าความสะอาดผวหนงหลงการขบถายอจจาระ และปสสาวะ

น าสะอาด วาสลน แปง ส าลแผน

ถงใสผาเปอน ถงพลาสตกหหว

แปง

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ชดบ ารงผวและสงเสรมความแขงแรง ความยดหยนของผวหนง

ครมทาผว

วาสลน

แปง

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

10/14/2013

6

ชดลดแรงกดทบ แรงเสยดสตอผวหนง

หมอน

หมอนน า ผาขวางเตยง

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การปองกนการเกดแผลกดทบ

ภาวะโภชนาการ (Nutritional Status)

: ดแลเพมอาหารประเภทโปรตนเพอชวยในการสงเสรม การหายของแผล

- วตามนซ เชน สม ผก ผลไมสด มผลตอการหายของแผล ชวยเพมภมคมกน และปองกนการท าลายเนอเยอ

- วตามนเอไดแก นม ไข ผกคะนา ผกใบเขยว ชวยใหแผลหายเรว

- สงกะส เชน หอยแมลงภ เมลดทานตะวน ชวยในการสงเคราะหโปรตน สรางคอลลาเจน

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ภาวะโภชนาการ (Nutritional Status)

High Protein High Vitamin

วตามนซ เชน สม ผก ผลไมสด มผลตอการหายของแผล ชวยเพมภมคมกน และปองกนการท าลายเนอเยอ วตามนเอไดแก นม ไข ผกคะนา ผกใบเขยว เปนตน ชวยใหแผลหายเรวขน สงกะส เชน หอยแมลงภ เมลดทานตะวน ชวยในการสงเคราะหโปรตน สรางคอลลาเจน

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การปองกนการเกดแผลกดทบ

การกระตนการไหลเวยนของโลหต(Blood circulation)

ทมา: http://ascannotdo.wordpress.com

จดกดทบ

การกระตนการไหลเวยนของโลหต สามารถท าไดโดยการกระตน ใหผปวยไดมการเคลอนไหวของรางกาย ไดแก การพลกตว การนง ยนเดน และ การออกก าลงแขน ขา

รวมทง active-passive exercise

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การปองกนการเกดแผลกดทบ

การกระตนการไหลเวยนของโลหต (Blood circulation)

ทมา: http://ascannotdo.wordpress.com โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การปองกนการเกดแผลกดทบ

การใหความร (Education)

จดโปรแกรมการใหความรอยางสม าเสมอ (educational programs)

มความส าคญ เนองจากถาผปวยและญาตมความรความเขาใจ เกยวกบแผลกดทบ แลวจะสามารถปฏบตตวไดอยางถกตอง

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

10/14/2013

7

บทบาทของทมพยาบาลในการดแลผวหนง

–การชวยเหลอดแลความสะอาดของผวหนง –การชวยสงเสรมความแขงแรงและความยดหยนของผวหนง

–การชวยปองกนการเกดบาดแผล และแผลกดทบ

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ชดการดแลความสะอาดของผวหนง

– การท าความสะอาดรางกายผปวย

การอาบน า/เชดตวในผปวย

การสระผม

การดแลผวหนงหลงจากการขบถายอจจาระ ปสสาวะ

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ชดการชวยสงเสรมความแขงแรงและความยดหยนของผวหนง

– กระตนใหไดรบน าดมอยางเพยงพอ อยางนอยวนละ 2,000 ซซ ถาไมมขอจ ากด

– ใชครมทาผว โดยเฉพาะบรเวณทแหงวนละ 2-3 รอบ

– บรเวณทผวหนงหนา และแหงแตกมาก เชน บรเวณเทา ควรแชดวยน าอนๆ และทาครมเพอลดการแหงแตกของผวหนง

– นวดบรเวณปมกระดกดวยวาสลนอยางนอยวนละ 2 ครง – ทาวาสลนทผวหนงบรเวณทอาจสมผสกบปสสาวะและอจจาระ เพอปองกนการระคายเคองเมอมการขบถายเลดราด

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ชดการชวยปองกนการเกดบาดแผล และแผลกดทบ

• การลดแรงกดทบเพอปองกนการเกดบาดแผล และแผลกดทบ

–การจดทาและการเคลอนยายผปวยบนเตยง

–การใชอปกรณลดแรงกด (pressure-relieving device)

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ชดโปรแกรมการจดทา

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การใชอปกรณลดแรงกด (pressure-relieving device)

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

10/14/2013

8

• ทนอนลกโปง

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ภาพใช duoderm ตดจมกปองกนแผลกดทบจาก nasal prongกดทบ และภาพอปกรณท าหมอนน าลดแรงกดทบท าจากฟองน าและฟองน ายางพารา ทดลองใชแลวใชไดดค

อปกรณชวยลดแรงกดใน NICU

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ตวอยางอปกรณใน MICU

หมอนพงหลงเวลาตะแคง เบาะโฟมรองกน

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

เบาะเจลรองกน

หมอนเลกรองปมกระดก

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

หมอนน าลดแรงกด

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

วธเตรยมหมอนน าลดแรงกด

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

10/14/2013

9

ตารางเปรยบเทยบแผลกดทบ

เตยง

ชอ

ครงท….วนท….. ครงท…..วนท…… ครงท…..วนท…..

เตยง 1

นาย…….

เตยง 3

นาย…….

เตยง 8.

นาย…….

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

Mobility Program

• โปรแกรมฝกการนอนตะแคง นอนคว า • - หลกเลยงการนอนทบแผลกดทบ; ลดแรงกดทบ • - ลดอาการเกรงกลามเนอ • - เตรยมกอนผาตดปดแผลกดทบ/Flap • 1. เรมจาก 10-15 นาท วนละ 2-3 ครง • 2. เพมเปน 30 นาท วนละ 2-3 ครง • 3. จนกระทงได 4 ชวโมงในทานอนคว า หรอตลอดคน

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

Mobility Program

• โปรแกรมฝกการนง หลงผาตดปดแผลกดทบ/Flap • 1. ใหนง เรมจาก 5- 10 นาท วนละ 2-3 ครง ประมาณ 2 วน • ตรวจดแผลไมมแผลแยก หรอ Flap ไมมการบวมซ า ซด หรอม

ความผดปกตใดๆ • 2. เพมเปน 15- 30 นาท วนละ 3-4 ครง • 3 ท ากจวตรประจ าวน เชน แปรงฟน เชดตว หรอการ

รบประทานอาหาร ระหวางการท ากจกรรม กระตนใหยกกน หรอตะแคงตวบอยๆ

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การส ารวจความชกแผลกดทบ

• คณะท างานตวชวดทางการพยาบาล ชมรมเครอขายพฒนาการ

พยาบาล (ตวชวดกลมแผลกดทบ)

• ไดก าหนดการส ารวจความชกปละ 2 ครง

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การสอบวดความรผส ารวจ

อบรมผส ารวจความชกแผลกดทบ

สอบวดความร

ผานเกณฑ > รอยละ 85

ส ารวจความชกแผลกดทบ

ศกษาดวยตนเอง

ใช

ไมใช

ภายใน 1 สปดาห

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

ก าหนดเวลาและผลการส ารวจความชกแผลกดทบ

5.67

(ใน ร.พ =2.02) 3.87

(ใน ร.พ =1.57)

อนดบ 2

6.70

(ใน ร.พ =2.82)

อนดบ 2

4.52 (ใน ร.พ =1.51 )

อนดบ 1

10/14/2013

10

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

2552 2553 2554 2555 2556

3.6

5.2

5.7

4.7

5.6

1.2 1.2

4.3

3.2

2.2 prevalence

incidence

อตราและความชกการเกดแผลกดทบ Share & Learn: การทบทวน แลกเปลยน และสอบวดความร

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

Pressure sore for ...Sharing

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

KM Forum คร งท 5/2554 พนธกจดานการรกษาพยาบาลหวขอ Pressure sore for ...Sharing

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

KM: การปองกนการเกดแผลกดทบ

ประเมนความเสยงแผลกดทบ

• ใชแบบประเมนความเสยง 100%

• เสยงมากประเมนทก 3-5 วน

• เสยงนอยประเมนทก 5-7 วน

• มการ monitor ผปวยกลมเสยงทก case

• ใน case score < 16 จะแขวนปายปลายเตยง เพอสอสารในทม

รายงานสาเหตของการเกดแผลกดทบทกราย และสรางแนวทางการดแลเพอปองกนการเกดซ า

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

KM คดคนนวตกรรมเพอปองกนแผลกดทบ ใหเหมาะสมกบผปวยในแตละหอผปวย เชน

• นาฬกาพลกตว

• เบาะเจลรอง โดยใชวสดเหลอใช

• ใชการคลกลอค สายตางๆ

• ใชทนอนลกโปง

การพลกตะแคงตวและจดทา

• ใชบคลากรอยางนอย 2 คน ในการชวยพลกตะแคงตว และจดทาทเหมาะสม

• พลกตะแคงตวทก 1-2 ชวโมง โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

10/14/2013

11

การประชมปรกษาหารอกอนปฏบตงาน (pre-conference)

• เนนการดแล skin ใหถกตอง เหมาะสมในแตละราย ผปวยทมขอจ ากดในการพลกตะแคงตวและดแลตนเองไมได

• จะใชทนอนลมตาม criteria เพอใหมประสทธภาพ

• ใชหมอนหลมทนมรองใบห ใน case craniectomy และ รองปมกระดกขอศอกในรายทบวม

• แนะน าใชวาสลนชวยในการดแลผวหนงในรายทปสสาวะบอย หรอผวหนงเปยกชนซบใหแหง และตรวจสอบผวหนงบอย ๆ

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การใหความร

• ผปวยกลมเสยงจะสอนผปวยและญาตในการชวยดแล

• ใหคมอการดแล skin care ในผปวยเสยงทกราย

• วนหยดราชการ จะจดกจกรรมแลกเปลยนเรยนรเรองการดแลแผลกดทบ

• เนนใหความรญาต ผดแลในการมสวนรวมในการดแล

• มโปรแกรมสอนผปวย ambulate กอนจะผาตด

• การ empowerment ผปวยและญาต ในระหวางการท ากจกรรมทางการพยาบาล

• การ empowerment โดยใชกลม self help group

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

การสรางวฒนธรรมในการดแลเพอปองกนแผลกดทบ

• การประเมนและตรวจสอบ กลมเสยงทกราย

• พลกตะแคงตวทก 1-2 ชวโมง

• การประชมปรกษาหารอกอนปฏบตงาน (pre-conference)

• ผปวยทมขอจ ากดในการพลกตะแคงตวและดแลตนเอง เลอกใชอปกรณนวตกรรม ชวยปองกนแผลกดทบ

• การใหความรญาต ผดแลในการมสวนรวมในการดแล

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ

roocho@hotmail.com 043-366038-9

โครงการพฒนาระบบการปองกนและดแลแผลกดทบ