CURSO SÍNTESIS DE CONOCIMIENTOS EN MEDICINA

2013VII AÑO DE MEDICINA

Nutrición Clínica

Dr. Fernando Carrasco

• Paciente 54 años, antecedentes de tabaco de 1

paquete/día e hipertensión controlada

farmacológicamente.

• Consulta por exámenes de sangre alterados que se

realizó por motivos preventivos. Sus exámenes arrojan

glicemia en ayunas de 110 mg/dl, HDL 35 mg/dl y TG 210

mg/dl. De acuerdo a estos antecedentes, usted

diagnostica:

a) Diabetes Mellitus 2

b) Hipercolesterolemia

c) Dislipidemia

d) Síndrome metabólico

e) Anemia"

1

Definición del Síndrome Metabólico según ATP III (Update 2005)

National Cholesterol Education Program

Glucosa en ayunas 100 mg/dl o diabetes 2 previamente diagnosticada

Hipertensión 130/85 mmHg

HDL colesterol <40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres Obesidad Abdominal Circ. de cintura > 102 cm hombres; > 88 cm mujeres

Triglicéridos 150 mg/dl

Tres o mas de los siguientes deben estar presentes:

• ATP III (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001• Definition of metabolic syndrome. Circulation

2004

o tto. específicopara la condición

Mantienen criterios NCEP-ATP III 2005

Obesidad abdominal no es pre-requisito de SM

Punto de corte de cintura debe definirlo cada región

Harmonizing the Metabolic Syndrome: A Joint Interim Statement of the International Diabetes

Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart

Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the

Study of Obesity.

Alberti et al. Circulation 2009

• En el manejo del síndrome metabólico la

conducta inicial más adecuada es:

– a) Indicación de dieta y ejercicio

– b) Indicación de estatinas

– c) Indicación de fibratos

– d) Indicación de antihipertensivos

– e) Indicación de hipoglicemiantes

2

¿TRATAMIENTO DEL SÍNDROME METABÓLICO?

• Posibles escenarios de pacientes con SM: – Obesidad abdominal con TGs y HDL

– presión arterial e hiperglicemia de ayuno

– Paciente con los 5 criterios de SM

• Obesidad abdominal es el criterio más frecuente en

pacientes con SM

• Hiperglicemia es el factor menos prevalente en

pacientes con SM

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME METABÓLICO

• Consenso a cerca de seguir manejando cada

componente del SM con la mejor terapia

disponible

• Cambios en estilo de vida con dieta y ejercicio

son la clave en la prevención del SM y una base

en su manejo.

• Control de la obesidad es central en el manejo

del SM.

• Paciente de 30 años, portador de sobrepeso con IMC de 28.

Acude a su consulta derivado por dermatólogo quien en contexto

de acantosis nigricans solicita PTGO, cuyo resultado es:

glicemia basal 94, glicemia post carga 138.

• ¿Cuál es su conducta?

– a) Diagnostica resistencia a la insulina e inicia metformina

– b) Diagnostica intolerancia a la glucosa e inicia metformina

– c) Diagnostica diabetes e inicia metformina

– d) Le dice al paciente que el examen es normal, indica dieta

y ejercicio

– e) Diagnostica glicemia alterada en ayunas e inicia

metformina

3

INTERPRETACIÓN DE GLICEMIA E INSULINEMIA

glic ay glic 2h ins. ay ins 2h

Normal < 100 < 140 < 12 < 60

GAA o ITG 100-125 140-200 - -

Diabetes 126 200 - -

Hiper-

insulinemia - - > 12 > 60

HOMA= glicemia ay (mg/dl) x insulinemia ay (uU/ml)

Normal: <2,6; Resistencia insulínica: ≥ 2,6; RI severa: ≥ 10

405

GAA: glicemia alterada de ayunas; ITG: intolerancia a glucosa

MANEJO DE LA RESISTENCIA INSULÍNICA PUEDE SER GRAN AYUDA EN EL CONTROL

DEL SM

• Cambio en estilo de vida y reducción de peso– alimentación baja en grasas e hidratos de carbono refinados;

rica en fibra.

– Aumentar actividad física.

• Moderar consumo de café

• Suspensión de tabaco

• Suspensión de fármacos agravantes

• Paciente de 56 años de edad que mide 1,65 mts y pesa 86 kg,

que presenta: Colesterol total: 290 mg/dL, Colesterol HDL: 36

mg/dL, Colesterol LDL:123 mg/dL, Triglicéridos: 330 mg/dL.

• Además de obesidad, usted diagnostica:

– a) Hipertrigliceridemia

– b) Hipercolesterolemia

– c) HDL alto

– d) Dislipidemia Mixta

– e) LDL bajo

4

Clasificación clínica de las dislipidemias

Denominación clínica Lípido alterado

Hipercolesterolemia aislada Col. total > 200TGs < 200

Hipertrigliceridemia aislada TGs > 200Col. total < 200

Dislipidemia mixta Col. total > 200TGs > 200

Colesterol HDL bajo aislado Col. HDL < 40

Diagnóstico de dislipidemias

• colesterol LDL– >160, >130, >100, >70 mg/dl

• TG ( HDL cholesterol)– TG > 200 (>150 hasta 199 mg/dl se considera limítrofe)

• colesterol LDL + TG

• colesterol HDL – <40 mg/dl

– Síndrome Metabólico• < 40 hombres, < 50 mujeres

NCEP ATP III Circulation 2004; 110: 227

• En un paciente varón de 50 años, con un infarto agudo al

miocardio hace 2 años y que tiene todos los factores de

riesgo cardiovascular controlados, excepto que presenta

cifras elevadas de colesterol.

• El objetivo de control de la hipercolesterolemia es:

– a) LDL < 200

– b) LDL < 160

– c) LDL < 130

– d) LDL < 100

– e) LDL indetectable

5

• Paciente de 40 años, fumador de 40 cigarrillos/día y con

sobrepeso, al que en un control de salud indicado por su

empresa se le objetivan cifras de colesterol total de 280

mg/dl, triglicéridos de 300 mg/dl, HDL de 40 mg/dl y LDL de

180 mg/dl.

• La conducta más adecuada es:

– a) Iniciar tratamiento inmediato con una estatina

– b) Iniciar tratamiento con una resina fijadora de ácidos biliares

– c ) Recomendar primero medidas dietéticas y no sobrepasar 20

cigarrillos/día

– d) Recomendar medidas dietéticas y abandono del tabaco

– e) Iniciar tratamiento con gemfibrozilo

6

Factores de riesgo cardiovascular

• Edad: hombre 45 años; mujer 55 años

• ECV precoz en familar 1º grado (hombre < 55; mujer

< 65 años)

• Tabaquismo

• HTA ( 140/90 mmHg)

• Col- HDL < 40 mg/dL

Col-HDL 60 mg/dL es protector y resta 1 factor de riesgo

NCEP ATP III Circulation 2004; 110: 227

Categorías de riesgo cardiovascular

• Muy alto = ECV establecida + alguna de las condiciones:– Múltiples FR, especialmente diabetes– Tabaquismo– Síndrome metabólico– Síndrome coronario agudo

• Alto:– ECV establecida– Diabetes– Dislipidemias genéticas– RCV a 10 años > 20%

• Moderadamente alto: 2 o + FR y RCV a 10 años 10-20%• Moderado: 2 o + FR y RCV a 10 años <10%• Bajo: < 2 FR

NCEP ATP III Circulation 2004; 110: 227

METAS DE COLESTEROL LDL SEGÚN NCEP ATP III (REVISADO)

Moderadamente alto

190 0–1 FR

160

2+ FR (10-20%/10 yr)

100 ECV + CAECV o CA(>20%/10 yr)

Muy altoAlto

Considerarfármacos

Categoría de riesgo de ECV (Framingham)

Meta deLDL-C

<70<100

<130

<160

2+ FR (<10%/10 yr)

Moderado

Bajo

<130

130

NCEP ATP III Circulation 2004; 110: 227

• En caso de hipercolesterolemia aislada el

fármaco de elección es:

– a) Fibratos

– b) Estatinas

– c) Hipoglicemiantes

– d) Antihipertensivos

– e) Diuréticos

7

Reducción riesgo relativo de muerte por CC/eventos coronarios en prevención 1º y 2º

Red

ucc

ión

de

l ri

esg

o

rela

tivo

(%)

AFCAPS/TexCAPS* 4S

*Eventos coronarios mayores; muerte relacionada con CC para otros estudios

Downs JR JAMA 1998; Shepherd J N Engl J Med 1995; Sacks FM N Engl J Med 1996; 4S Group Lancet 1994; LIPID Study Group N Engl J Med 1998.

WOSCOPS CARE LIPID0

–10

–20

–30

–40

–50

–37%

–28%

–20%

–42%

–24%

Prevención primaria Prevención secundaria

Pravast.

Simvast.Lovast.

Pravast.

Pravast.

¿ Porqué estatinas como 1º línea ?

Efecto de los Fibratos sobre los episodios coronarios: Meta-análisis

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

EpisodioCoronario

mayor

MuertesCoronarias

Muertes ECV Muerte No-CV

MuertesTotales

Birjmohun RS et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:185

P<0.001

53 Ensayos/16.802 pacientescon fibrato o placebo

P=NSP=NS

P=NSP=NS

Red

ucc

ión

del

Rie

sgo

Rel

ativ

o (

%)

• Una paciente obesa de 45 años de edad, con antecedentes

familiares de enfermedad coronaria, tiene cifras de colesterol

normal y de triglicéridos en dos veces el rango superior de la

normalidad.

• La conducta inicial más adecuada es:

– a) Administrar resinas de unión a ácidos biliares

– b) Administrar gemfibrozilo

– c) Administrar estatinas y reducir peso

– d) Recomendar medidas dietéticas y reducción del peso

– e) Prohibir de forma absoluta el alcohol y repetir a los 3

meses

8

MANEJO HIPERTRIGLICERIDEMIA

Meta: TG < 400 (ideal < 150 mg/dl)• Control glicémico en diabéticos• Reducción de peso• Ejercicio• Dieta • Fármacos

DIETA EN HIPERTRIGLICERIDEMIAS AISLADAS

• Regimen hipocalórico para normalizar peso.

• Restricción consumo de azúcar, glucosa y

fructosa.

• Reducir consumo de alcohol.

• Aumentar ingesta de pescado o derivados de

aceites marinos (-3)

Si concentraciones de triglicéridos son superiores a 500 mg/dl dieta y fármacos hipotrigliceridemiantes

En pacientes con TG entre 200 y 500 mg/dL las indicaciones son menos claras:

American Diabetes Association: deseable TG < 150 mg/dl

A "juicio clínico" del médico indicar o no fármacos en pacientes diabéticos con hipertrigliceridemia

REDUCCIÓN DE TRIGLICÉRIDOS

CON FÁRMACOS

• El efecto adverso fundamental de los inhibidores de

la HMG CoA reductasa es:

– a) Arritmias auriculares

– b) Estreñimiento

– c) Diarrea y náuseas

– d) Miositis y afectación hepática

– e) Colelitiasis

9

FÁRMACOS PARA TRATAR

HIPERCOLESTEROLEMIAS

• Primera línea: “estatinas”. (-) hidroxi-metil-glutaril Co-

enzima A reductasa.

- potencia: lovastatina < pravastatina < simvastatina <

atorvastatina < rosuvastatina

- 18-60% col. LDL y TG en 10-30%.

- Rxs adversas: hepato-toxicidad (1-2%),

miositis (0,1%)

• En un paciente desnutrido, el hallazgo de un

hemograma con 4.000 leucocitos, con 15% de

linfocitos, es seguramente un indicador de:

– a) Desnutrición proteica severa

– b) Desnutrición proteica leve

– c) Desnutrición calórica

– d) Mejoría

– e) Infección

10

EVALUACIÓN ESTADO NUTRICIONAL PROTEICO-VISCERAL

Indicador albumina (mg%) linfocitos (xmm3)

Normal > 3.5 >1500

Desnutrición

proteico-visceral

- leve 3.0 - 3.4 1200 - 1490

- moderada 2.5 - 2.9 800 - 1190

- severa < 2.5 < 800

• En un paciente de 50 años, con una disfagia motora

severa y permanente, tras un ACV, que presenta un IMC

de 17, proteínas plasmáticas bajas y un pliegue cutáneo

tricipital bajo el percentil 3, la nutrición debe ser por vía:

– a) Oral según tolerancia

– b) Oral con suplementos proteicos

– c) Enteral por sonda nasogástrica

– d) Enteral por gastrostomía

– e) Parenteral continua ambulatoria

11

Vías de alimentación gástrica

Nasogástrica

Corto plazo

Colocación manual o con fluoroscopia

Gastrostomía

Largo plazo(+ 4 sem.)

Endoscópicaradiológica,quirúrgica

Enteral Nutrition Practice Recommendations. ASPEN. JPEN 2009

• En un varón de 63 años, con disfagia neurogénica tras un

ACV, en el que se ha colocado una SNG para nutrición

enteral, las complicaciones más esperables de encontrar

son:

– a) Vómitos, reflujo gastroesofágico

– b) Estenosis esofágicas

– c) Diarrea, aspiración, úlceras mucosas por decúbito

– d) Hiperkalemia, hipernatremia, aumento del VEC

– e) Infecciones relacionadas con la sonda

12

COMPLICACIONES EN NUTRICIÓN ENTERAL

• Irritación, infección, ulceración de mucosas• Broncoaspiración• Diarrea: osmótica, bacteriana

Lehman S et al. In: Zaloga G ed. Nutrition in Critical Care. St. Louis:Mosby; 1993.

• Paciente con antecedentes de síndrome de

malabsorción, frente a un síndrome

hemorragíparo, se hace importante descartar la

falta de vitamina:

– a) D

– b) K

– c) A

– d) E

– e) C

13

Vitaminas liposolubles: A, D, E, K

• Depósitos

• Deficiencias poco frecuentes

• Exceso: tóxicos

Vitamina K

Vitamina K reducida es un cofactor para activación de factores coagulación II, VII, IX y X y proteínas C, S y Z

Fuentes vitamina K

• Filoquinona: es de origen vegetal– Aceites vegetales (soya, oliva),vegetales

de hoja verde (brócoli, espinaca)

• Menoquinona: origen animal – carnes, leche, bacterias intestinales

• Paciente de 20 años, sexo femenino, con

antecedentes de vegetarianismo hace 3 años. En

ella se hace importante suplementar la falta de:

– a) Vitamina B12

– b) Niacina

– c) Vitamina B2

– d) Tiamina

– e) Vitamina E

14

Cobalamina: B12

• Fuente alimentaria:– Solo se encuentra en alimentos de origen

animal: carnes, pescados y aves, queso, huevo y leche.

Vitamina B12

Reservas corporales:

• protegerían en un principio del déficit

(2000 μg de deposito vs 2–3 μg/d de

necesidades diarias)

• Paciente de 50 años, con antecedentes de alcoholismo

de 20 años de evolución, en tratamiento psiquiátrico y

actualmente abstinente. Refiere dificultad para ver

durante la noche.

• Respecto a sus antecedentes, es importante

suplementar la falta de:

– a) Vitamina A

– b) Vitamina D

– c) Vitamina C

– d) Vitamina E

– e) Vitamina K

15

Vitamina A: fuentes

• PREFORMADA: retinol (forma activa)

• Betacaroteno: vegetales hoja verde oscuro y verduras anaranjadas

Funciones

• Mantención de células epiteliales

• Visión nocturna y visión periférica

• Desarrollo óseo

• Función sistema inmunitario

• Antioxidante

• Paciente alcohólico de 50 años que consulta en urgencias por

aparición reciente de alteración simétrica de la función motora,

sensorial y refleja, que se confirma a través del examen físico

y que afecta principalmente a zonas distales de las

extremidades.

• En este paciente se hace importante, debido al cuadro clínico

que presenta, el suplemento de:

– a) Ácido fólico

– b) Niacina

– c) Rivoflabina

– d) Piridoxina

– e) Tiamina

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Tiamina = Vitamina B1• Ingesta dietética de referencia:

– Varía acorde a la ingesta energética: 0,5 mg /1000 kcal.

• Fuente alimentaria:– Ampliamente distribuida (animal y vegetal)– Cereales de grano entero, porotos, cerdo

• Deficiencia:– Polineuropatía periférica– Encefalopatía de Wernicke – S. de Korsakoff

• En relación al diagnóstico y estudio de un paciente con

obesidad, es correcto señalar que:

– a) Un perímetro de cintura 94 cm. en un hombre

indica obesidad abdominal.

– b) En mujeres una circunferencia de cintura 88 cm.

indica obesidad abdominal independiente del índice de

masa corporal

– c) Un índice de masa corporal igual o mayor de 35

kg/m2 diagnostica obesidad mórbida

– d) Todo paciente con obesidad debe estudiarse con

test de tolerancia a glucosa y curva de insulinemia

– e) La medición del porcentaje de masa grasa corporal

es indispensable para el diagnóstico de obesidad

17

ESTADO NUTRICIONAL SEGÚN IMC

Clasificación Rango

• sobrepeso 25 - 29.9

• obesidad

Clase I 30 - 34.9

Clase II 35 - 39.9

Clase III o mórbida 40 o +– Superobeso 50 o +

– Super-superobeso 70 o +

Perímetro de cintura

Cintura Riesgo elevado

80 cm

Obesidadabdominal: 88 cm

Cintura Riesgo elevado

94 cm

Obesidadabdominal: 102 cm

Obesidad de larga data Obesidad con gran ↑ en c. cintura Historia familiar 1º grado con diabetes Antecedentes diabetes gestacional, macrosomía

fetal Antecedentes de SOP Presencia de acantosis nigricans o acrocordon

Indicaciones de PTG (75 g oral) con insulinemia en obesidad

Mediciones de masa grasa en obesidad

Detectar individuos con riesgo asociado a un exceso de adiposidad (obesos con peso normal)

Distinguir a personas con exceso de peso por aumento de la masa magra.

Evaluar la composición del peso perdido durante un plan de reducción ponderal (proporción de grasa vs. masa magra).

Establecer metas de reducción de peso considerando rangos apropiados de masa grasa

• En una paciente de 35 años con IMC de 32 kg/m2, sin

enfermedades asociadas, el tratamiento no farmacológico

para reducir su peso debiera incluir:

– a) Ejercicio físico de moderada intensidad con al menos

150 minutos por semana.

– b) Un plan alimentario con menos de 800 kcal/día.

– c) Plan de ejercicio de baja intensidad (caminar), media

hora diaria

– d) Plan de alimentación bajo en proteínas y grasas.

– e) Tratamiento psicológico.

18

DIETOTERAPIA EN OBESIDAD

Planificación alimentaria: fase de reducción de peso: ingesta de energía debe

ser inferior a gasto de mantención balance energético - 500 a - 1000 kcal al día con mínimo aporte de 800 a 1000 kcal/día

fase de mantención: dieta saludable - seguimiento

Ingesta de al menos 3 comidas más colaciones: incluir desayuno y evitar periodos de ayuno diurno Variedad de alimentos: favorece cambio de hábito alimentario, evita deficiencias nutrientes esenciales Considerar costumbres y disponibilidad de alimentos

Macronutrientes en dieta hipocalórica

Proteínas: 1,5 g/kg/día o + ; alto valor biológico - efecto sacietógeno y termogénico

- preserva masa magra ( BN negativo)

Hidratos de carbono (50% aporte energía), bajo índice

glicémico-insulinémico, fibra - cetosis

- mantener tono simpático y niveles de T3.

Grasas < 30% de calorías totales: saturadas < 8 %

monoinsaturadas y poliinsaturadas

cubrir ácidos grasos esenciales

Actividad física moderada (NIH 2000) gasto calórico de ± 150 kcal/día o 1000 kcal/sem

Actividades comunes• Lavar y encerar auto x 45-

60 min• Lavar pisos o vidrios por

45-60 min• Jardinear x 30-45 min• Empujar un coche de bebé

2.4 km en 30 min• Barrer hojas x 30 min• Caminar 3.2 km en 30 min• Subir escaleras x 15 min

Actividades deportivas• Volleyball x 45-60 min• Football x 45 min• Basketball x 30 min• Clclismo 8 km en 30 min• Baile rápido x 30 min.• aqua-aeróbica x 30 min• Nadar x 20 min• Saltar cuerda x 15 min• Correr 2.5 km en 15 min.

> intensidad< tiempo

< intensidad> tiempo

• Respecto del manejo farmacológico en el paciente obeso,

es correcto señalar lo siguiente:

• a) Orlistat actúa estimulando el gasto energético.

• b) La fluoxetina es el fármaco más efectivo a largo plazo.

• c) Orlistat es el único fármaco aprobado para su uso a

largo plazo en obesidad.

• d) Los fármacos se indican ante el fracaso del tratamiento

dietético sólo cuando el IMC es mayor de 35

• e) La fentermina y dietilpropion son fármacos aprobados

para uso a largo plazo.

19

¿Cuándo indicar fármacos en un paciente obeso ? • Efectos metabólicos

favorables

Ante fracaso de dieta, ejercicio y

manejo conductual

IMC 30 kg/m2

IMC 25 (OMS) o 27 (NIH)con 2 o + factores de riesgo

Cintura 88 en mujeres

o 102 en hombres

FluoxetinaSertralinaMetformina

TopiramatoBupropion

ExenatideLiraglutide

¿ QUE POSIBLES FARMACOS TENEMOS PARA OBESIDAD ?

APROBADOS:• ORLISTAT

Fármacos no recomendables para largo plazo en obesidad

Sin fundamento científico o escasa efectividad:

Termogénicos-lipolíticos: picolinato de cromo, ácido hidroxicítrico, l-carnitina, piruvato de calcio.

Inhibidor de absorción de grasas: Chitosan

Sacietógeno: Benicia® Lipolítico: ácido linoleico

conjugado

Con riesgo para la salud:

Anfetaminas y derivados (fentermina, dietilpropion) : efectos CV, SNC, adicción.

H. tiroidea y extractos tir.: masa muscular y ósea, hipertrofia cardíaca.

Diuréticos y laxantes: depleción de volumen, hipokalemia severa.

• En relación al tratamiento quirúrgico de la obesidad,

• es correcto afirmar que:

– a) La gastrectomía vertical en manga está indicada sólo en

pacientes que fracasan con tratamiento médico multidisciplinario y

que tienen IMC 40 kg/m2.

– b) El criterio de éxito en cirugía bariátrica es lograr el peso normal.

– c) La remisión de la diabetes se observa en menos del 50% de los

pacientes después del bypass gástrico.

– d) El bypass gástrico con anastomosis gastro-yeyunal en Y de Roux

es una técnica de alto riesgo y poco aplicada en el mundo

– e) La cirugía bariátrica es recomendada en diabéticos con mal

control metabólico aún con IMC < 35 kg/m2.

20

CIRUGÍA GÁSTRICA EN OBESIDAD

Gastrectomía vertical(Sleeve gastrectomy)

Bypass gástricoen Y de Roux

Banda gástricaAjustable

INDICACIONES DE CIRUGÍA SEGÚN NORMA TÉCNICA MINSAL 2004

· Pacientes > 18 y < 65 años

· Pacientes sin contraindicaciones absolutas o contraindicaciones

relativas no controladas.

· Obesos con IMC 40 Kg./m2, con fracaso del tratamiento médico.

· Pacientes con IMC < 40 Kg./m2, con patologías relevantes cuya mejoría

depende en forma directa de la reducción de peso: problemas

osteoarticulares severos, candidatos a prótesis de reemplazo, apnea

obstructiva del sueño o diabetes.

· Otros criterios podrán ser definidos caso a caso según opinión de equipo

multidisciplinario.

Carrasco F, Klaassen J, Papapietro K, Reyes E, Rodríguez L, Csendes A,Guzmán S, Hernández F, Pizarro T, Sepúlveda A. Rev Méd Chile; 2005

March 28, 2011 — Bariatric surgery is an appropriate treatment for people with type 2 diabetes who are obese,

the International Diabetes Federation (IDF) announced today.

Cirugía bariatrica garantizada en diabetes tipo 2 e IMC ≥ 35

kg/m2

Recomendada en IMC entre 30 and 35 kg/m2 cuando no hay

buen control metabólico con tratamiento médico, especialmente

si hay HTA, dislipidemia o cardiopatía coronaria Recomendable desde IMC ≥ 27,5 kg/m2 en Asiáticos y otras

etnias