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Dr. Hélio Fernandes da Rocha e Dra. Bruna de Siqueira Barros

emcasa@prodiet.com.br Tel.: 0800 702 8845

Nutrição oral e enteral especializada na pediatria

A desnutrição energético-proteica (DEP) é decorrente do desequilíbrio entre a oferta de nutrientes (macro e micro) e a necessidade do organismo para assegurar o crescimento, a imunidade e a aquisição de funções próprias do desenvolvimento, além de normalidades metabólicas. É classificada em primária (ingestão insuficiente de nutrientes por oferta insegura) e secundária (consumo maior do que a oferta).

• Desnutrição de causa primária: ingestão inadequada de energia, proteína, macro e/ou micronutrientes. Sua origem é multifatorial. Além da carência de alimentos, aspectos de natureza social estão envolvidos, o que torna o diagnóstico e o tratamento dessa forma de desnutrição ainda mais complexos.

• Desnutrição de causa secundária: inadequado aproveitamento funcional e biológico dos nutrientes disponíveis ou elevado gasto energético na presença de doenças. Esse tipo de desnutrição ocorre com frequência em unidades hospitalares onde a desnutrição é instalada por falta de suporte adequado, além das ocorrências comuns em crianças com neuropatias, fibrose cística, doenças oncológicas, infecções e cardiopatia congênita, insuficiências hepática e renal, entre as mais comuns.

Nas últimas décadas, países em desenvolvimento, como o Brasil, têm experimentado uma transição nutricional, com a redução da desnutrição energética e proteica e o aumento da obesidade. No entanto, apesar da sua prevalência ter diminuído, a DEP ainda é relevante para as crianças com idade inferior a 5 anos. A DEP e a deficiência de micronutrientes (fome oculta), especialmente de zinco, selênio, ferro e vitaminas antioxidantes, contribuem com 45% das mortes em indivíduos nessa faixa etária em todo o mundo. As necessidades de macro e micronutrientes de crianças saudáveis estão nas tabelas 1 a 3.

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Tabela 1: Necessidade de Energia, Proteína e Gordura para crianças e adolescentes saudáveis

Tabela 2: Necessidade de Vitaminas para crianças saudáveis

Faixa Etária EER (kcal/dia) * RDA de Proteínas (g/dia) Total de Gordura (g/dia)

1 - 3 anosMeninos 850 - 1300 13 30 - 40

Meninas 750 - 1250 13 30 - 40

4 - 8 anosMeninos 1400 - 1700 19 25 - 35

Meninas 1300 - 1600 19 25 - 35

9 - 13 anosMeninos 1800 - 2300 34 25 - 35

Meninas 1700 - 2000 34 25 - 35

14 - 18 anosMeninos 2500 - 2800 52 25 - 35

Meninas 2000 46 25 - 35

Faixa EtáriaVitaminas Lipossolúveis

A (μg) D (μg) E (mg) K (μg)

1 - 3 anos 400 10 6 15

4 - 6 anos 500 10 7 20

7 - 10 anos 700 10 7 30

11 - 14 meninos 1000 10 10 45

11 - 14 meninas 800 10 8 45

15 - 18 meninos 1000 10 10 65

15 - 18 meninas 800 10 8 55

Fonte: Adaptado de Uptodate, 2015.

*A distribuição das calorias totais segue as seguintes proporções: carboidratos: 40% a 50%, lipídios: 25% a 40% e proteínas: 8% a 20%.

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Faixa EtáriaVitaminas Hidrossolúveis

C (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacina (mg) B6 (mg)

1 - 3 anos 40 0,7 0,8 9 1,0

4 - 6 anos 45 0,9 1,1 12 1,1

7 - 10 anos 45 1,0 1,2 13 1,4

11 - 14 meninos 50 1,3 1,5 17 1,7

11 - 14 meninas 50 1,1 1,3 15 2,0

15 - 18 meninos 60 1,5 1,8 20 2,0

15 - 18 meninas 60 1,1 1,3 15 1,4

Faixa EtáriaVitaminas Hidrossolúveis

Folato (μg) B12 (mg) Biotina (μg) Ácido Pantotênico (mg)

1 - 3 anos 50 0,7 20 3

4 - 6 anos 75 1,0 25 3 - 4

7 - 10 anos 100 1,4 30 4 - 5

11 - 14 meninos 150 2,0 100 4 - 7

11 - 14 meninas 200 2,0 100 4 - 7

15 - 18 meninos 200 2,0 100 4 - 7

15 - 18 meninas 150 2,0 100 4 - 7

Fonte: Adaptado de Jornal de Pediatria, 2000.

Fonte: Adaptado de Uptodate, 2015.

Tabela 3: Necessidade de Ferro, Cálcio e Zinco para crianças e adolescentes

Faixa Etária Ferro (mg/dia) Cálcio (mg/dia) Zinco (mg/dia)1 - 3 anos 7 700 3

4 - 8 anos 10 1000 5

9 - 13 anos 8 1300 8

14 - 18 anos meninos: 11 meninas: 15 1300 meninos: 11

meninas: 9

A DEP cursa com alterações sistêmicas consequentes às adaptações fisiológicas para a menor disponibilidade de nutrientes. As repercussões agudas dessa condição incluem disfunções de órgãos e sistemas que aumentam a mortalidade. Em longo prazo pode haver comprometimento do crescimento, do desenvolvimento neuropsicomotor e aumento do risco futuro para o surgimento de doenças crônicas não transmissíveis.

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Na desnutrição grave, há duas formas clínicas bem definidas: marasmo e kwashiorkor, além da possibilidade de uma forma mista (kwashiorkor-marasmático). Ainda não são conhecidos os fatores que determinam qual apresentação clínica o paciente com desnutrição grave terá. Contudo, sabe-se que as crianças marasmáticas são mais adaptadas, isto é, têm melhor resposta na fase aguda na vigência de infecção quando comparadas às outras com os tipos de kwashiorkor, o que coloca essas últimas em situação de maior risco.

• O marasmo acomete com mais frequência os lactentes jovens. Trata-se de indivíduos com baixa atividade física e metabólica. São pequenos para a idade, emagrecidos, com membros apresentando atrofia muscular e subcutânea. É característico o desaparecimento da bola gordurosa de Bichat (último depósito de gordura a ser consumido localizado na região malar), que favorece aspecto envelhecido (face senil ou simiesca), as costelas são visíveis e as nádegas atróficas. O abdome pode ser globoso, mas a hepatomegalia é rara. Os cabelos são finos e escassos, e esses indivíduos se apresentam sempre irritadiços.

• O kwashiorkor (na língua de Ghana significa “doença do primogênito quando nasce o segundo filho”) acomete crianças com mais de 2 anos. Pode cursar com apatia e/ou irritabilidade. Apresenta alterações de pele (lesões hipocrômicas ao lado de hipercrômicas, com descamação) e dos cabelos (textura, coloração e facilidade em se soltar do couro cabeludo). Pode haver hepatomegalia (decorrente de esteatose), ascite, face de lua (edema de face) e/ou anasarca.

A causa do edema na forma kwashiorkor é multifatorial, mas se acredita que seja uma forma de controle insuficiente do estresse oxidativo, decorrente da produção deficiente de enzimas antioxidantes e, portanto, do controle dos radicais livres. Como consequência, ocorre aumento da permeabilidade endotelial e o extravasamento de líquido e albumina para o terceiro espaço, dando origem ao edema clínico.

Considerando que a prevalência de desnutrição consequente à internação em hospitais pediátricos varie entre 15% a 30% dos pacientes e que seus potenciais efeitos são deletérios, a prevenção e o tratamento da desnutrição intra-hospitalar, ou do desnutrido que se interna, depende da cooperação de um grupo multidisciplinar em nutrição clínica, conhecido como equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN). As principais atribuições da EMTN são as seguintes:

• Criação de um sistema de triagem de pacientes em risco nutricional.

• Identificação e prescrição dos pacientes que necessitam de suporte nutricional.

• Garantia de manejo nutricional eficaz para os pacientes.

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• Planejamento da nutrição em casa após a alta.

• Educação continuada para os funcionários do hospital em relação à identificação e manejo de problemas nutricionais .

• Monitorização, avaliação, registro e revisão periódica das práticas realizadas.

O suporte nutricional no paciente desnutrido, quando realizado de maneira inadequada, pode acarretar uma “síndrome de realimentação”, termo utilizado para descrever várias alterações metabólicas nocivas. Se a oferta calórica for excessiva, o aumento resultante nos níveis plasmáticos de insulina pode causar aumento no aporte intracelular dos íons potássio, fósforo e magnésio. A principal complicação dessa síndrome é o desenvolvimento de hipofosfatemia grave, que está associada a anemia hemolítica, fraqueza, rabdomiólise, disfunção dos neutrófilos, insuficiência cardiorrespiratória, arritmias, convulsões, alteração do nível de consciência ou morte súbita.

As crianças com perda de peso significativa e crônica estão sob maior risco de “síndrome de realimentação”, por exemplo, aquelas com anorexia nervosa ou com caquexia associada ao câncer, ocorrendo durante a primeira semana de terapia nutricional. A “síndrome de realimentação”, no entanto, é uma complicação potencial do tratamento em qualquer paciente desnutrido.

Dessa forma, a alimentação deve ser iniciada em pequenas quantidades de dieta com baixa osmolaridade, baixo teor de lactose e taxas calórica e proteica necessárias para manter os processos fisiológicos basais. O intuito não é promover a recuperação nutricional nessa fase inicial. A via parenteral deve ser evitada e as crianças com hiporexia devem ser alimentadas por sonda nasogástrica, pois, além de evitar o risco de sobrecarga hídrica, os nutrientes por via enteral ajudam a recuperar o trofismo do trato gastrointestinal. Quando a criança está reabilitada clinicamente o edema é mínimo e há retorno do apetite, o que em geral acontece a partir da segunda semana. Nesse momento, deve-se oferecer alimentação com alta taxa calórica e proteica para assegurar o crescimento rápido (catch-up), visando recuperar grande parte do peso perdido ainda quando a criança estiver hospitalizada (Quadro 1). É importante que essa transição seja controlada ao longo de três a cinco dias, a fim de evitar as mesmas complicações metabólicas. Conclui-se que é fundamental uma assistência diferenciada às crianças gravemente desnutridas com estratégias para o suporte nutricional desses pacientes (Quadro 2).

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QUADRO 1: Cálculo da necessidade energética, proteica e de micronutrientes para pacientes em catch-up

QUADRO 2: Principais estratégias para evitar a “síndrome de realimentação”

Macronutrientes:• Necessidades de energia (kcal/kg dia)= EER para idade de criança saudável

(kcal/dia) x peso ideal para altura (kg)/peso atual (kg)• Necessidades de proteína (g/dia)= RDA de proteína para idade de criança

saudável (g/kg/dia) x peso ideal para altura (kg)/peso atual (kg)

Em que EER = Requerimento Estimado de Energia; RDA = Recomendação de Ingestão Diária (ver tabela 1)

Micronutrientes (a suplementação deve ocorrer na fase de recuperação nutricional):

• Dieta adequada com 1,5 vezes a recomendação de micronutrientes• Zinco 2 mg/kg/dia (máximo 20 mg/dia)• Cobre 0,3 mg/kg/dia (máximo 3 mg/dia)• Ácido fólico 5 mg/dia (no primeiro dia) e depois 1 mg/dia• Ferro 3 mg/kg/dia• Vitamina A, na forma de megadose: < 1 ano 100.000 UI e > 1 ano 200.000 UI

por via oral/enteral

Fonte: Adaptado de Uptodate, 2015 e Projeto Diretrizes, 2011.

1) Antes de iniciar suporte nutricional: avaliação do estado nutricional, hemodinâmico, hidratação, eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, fósforo, cálcio), ureia e creatinina.

2) A alimentação enteral inicial deve ser limitada em termos de volume e energia (cerca de 75% das necessidades em casos graves):

• < 7 anos: 60 kcal/kg/dia.

• 7-10 anos: 50 kcal/kg/dia.

• 11-14 anos: 45 kcal/kg/dia.

• 15-18 anos: 40 kcal/kg/dia.

3) Se tolerado, aumentar a oferta calórica a cada 3 a 5 dias.

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Fonte: ESPGHAN, 2010.

4) O aumento deve ser realizado com frequentes e pequenos avanços, seguindo uma dieta com densidade energética de 1 kcal/ml para minimizar a carga de fluido.

5) A ingestão de proteína pode começar em 0,6 a 1 g kg/dia, devendo ser aumentada a 1,2 a 1,5 g/kg/dia.

6) Eletrólitos:

• Sódio: 1 mmol/kg/dia.

• Potássio: 4 mmol/kg/dia.

• Magnésio: 0,61 mmol/kg/dia.

• Fosfato: até 1 mmol/kg/dia por via intravenosa ou até 100 mmol/kg/dia por via oral para crianças com mais de 5 anos de idade.

• Hipocalcemia deve ser corrigida.

7)Avaliarreposiçãodosseguintesmicronutrientes:tiamina,riboflavina,ácidofólico, ácido ascórbico, piridoxina, vitaminas lipossolúveis e oligoelementos minerais.

8) Em pacientes que têm ingestão inadequada por mais de 5 dias, o suporte nutricional deve ser introduzido com 50% de requisitos para os primeiros 2 dias. Aumentar caso a monitorização clínica e bioquímica não revele problemas com a realimentação.

9) Maior cuidado é indicado para pacientes com as seguintes características:

• Perda de peso não intencional > 15% dentro dos últimos 3 a 6 meses.

• Pouca ou nenhuma ingestão de nutriente por mais de 10 dias.

• Baixos níveis de potássio, fosfato ou de magnésio antes de qualquer alimentação.

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TROPHIC INFANTFórmula nutricionalmente completa em pó, com exclusivo mix de proteínas de alto valor biológico, essencial na recuperação nutricional de crianças.

DISTRIBUIÇÃO CALÓRICAPT 12% 31 g/LCH 53% 132 g/LLIP 35% 39 g/L

FONTE PT61% Caseinato de Cálcio28% Proteína Isolada doSoro do Leite11% Proteína Concentradado Leite

FONTE CH24% Sacarose76% Maltodextrina

FIBRA ALIMENTARIsento

FONTE LIP27% Óleo de Soja59% Óleo de Canola14% Triglicerídeos de Cadeia Média

PERFIL LIPÍDICOÁc. Graxos Saturados: 7%Ác. Graxos Monoinsaturados: 15%Ác. Graxos Poli-insaturados: 13%

W6:W3: 5,2 : 1

OSMOLARIDADE: 320 mOsm/L H²O

OSMOLALIDADE: 381 mOsm/kg H²O

SABOR: Baunilha

DILUIÇÃO (PREPARO 200 ml)1,0 kcal/ml = 6 medidas + 170 ml água1,2 kcal/ml = 7 medidas + 160 ml água1,5 kcal/ml = 9 medidas + 154 ml água

PREPAROPara homogeneizar, utilizar mixer ou liquidificador.Dissolveremáguapotável(temperatura ambiente).

RENDIMENTO9 doses de 200 ml

COLHER-MEDIDA: 7,3 g = 33 kcal

DENSIDADE CALÓRICA1,0 a 1,5 kcal/ml

APRESENTAÇÃO | Kcal POR EMBALAGEM:380g | 1730 kcal

NÃO CONTÉM FIBRAS, LACTOSEE GLÚTEN.

Crianças com risco nutricional ou desnutridas, hospitalizadas ou em cuidado domiciliar, que necessitam de nutrição enteral prolongada.

INDICADO PARA

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Valor energético

Carboidratos

Proteínas

Gorduras totais, das quais:

Gorduras saturadas

Gorduras trans

Gorduras monoinsaturadas

Gorduras poli-insaturadas

Colesterol

Fibra alimentar

Sódio

Cálcio

Ferro

Vitamina A

Vitamina D

Vitamina B1

Vitamina B2

Niacina

Ácido pantotênico

Vitamina B6

Vitamina B12

Vitamina C

Vitamina E

Biotina

Ácido fólico

Vitamina K

Potássio

Cloreto

Fósforo

Magnésio

Zinco

Cobre

Iodo

Selênio

Molibdênio

Cromo

Manganês

Colina

455 kcal=1912 kJ

60 g

14 g

18 g

3,6 g

0

7,4 g

6,2 g

0

0

280 mg

263 mg

5,8 mg

252 mcgRE

6,5 mcg

0,90 mg

0,90 mg

4,0 mg

2,5 mg

0,80 mg

1,4 mcg

52 mg

7,2 mg alfa-TE

51 mcg

100 mcg

22 mcg

621 mg

465 mg

377 mg

30 mg

3,3 mg

508 mcg

54 mcg

16 mcg

28 mcg

21 mcg

0,74 mg

120 mg

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44%

97%

56%

130%

150%

150%

50%

83%

160%

117%

173%

144%

425%

85%

110%

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75%

41%

65%

115%

49%

75%

129%

143%

49%

48%

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38%

64%

50%

130%

100%

100%

33%

63%

80%

78%

149%

103%

255%

56%

88%

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30%

30%

59%

115%

54%

75%

129%

143%

49%

48%

100 kcal=420 kJ

13 g

3,1 g

3,9 g

0,8 g

0

1,6 g

1,4 g

0

0

62 mg

58 mg

1,3 mg

55 mcgRE

1,4 mcg

0,20 mg

0,20 mg

0,88 mg

0,55 mg

0,18 mg

0,31 mcg

11 mg

1,6 mg alfa-TE

11 mcg

22 mcg

4,8 mcg

137 mg

102 mg

83 mg

6,5 mg

0,73 mg

112 mcg

12 mcg

3,5 mcg

6,2 mcg

4,7 mcg

0,16 mg

26 mg

Por 100 g Por 100 ml

%VD(*)(4-6anos)

%VD(**)(7-10anos)

Informação Nutricional

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Referências Bibliográficas Ashworth, A. Nutrition, Food Security, and Health. In: KLIEGMAN R.M. et al. Nelson TEXTBOOK OF PEDIATRICS. 20 ed. Philadelphia: Ed. Saunders Elsevier, 2015. p. 295-306.

Benzecry SG. et al. Desnutrição Energético-proteica: Abordagem Hospitalar, Hospital-dia e Ambulatorial. In: CAMPOS JUNIOR, D.; BURNS D.A.R.; LOPEZ F.A. (Org). Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3 ed. Barueri, SP: Ed. Manole, 2014, p. 2057-2064.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 144 p.

Collier S; Duggan C. Enteral nutrition in infants and children. Upto Date. < http://www.uptodate.com/contents/enteral-nutrition-in-infants-and-children> Acesso em 02/09/2015.

Delgado, AF; Falcão MC; Carrazza FR. Princípios do suporte nutricional em Pediatria. J Pediatr (Rio J) 2000;76(Supl.3): s330-s8.

ESPGHAN. Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2005;41: 8–11.

ESPGHAN. The Need for Nutrition Support Teams in Pediatric Units: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2010;51: 110–122.

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia; Sociedade Brasileira de Patologia. Terapia Nutricional no Paciente Pediátrico com Desnutrição Energético-Proteica. Projeto Diretrizes. 2011.

HÉLIO FERNANDES DA ROCHA, MD, MSC.

• Professor de Nutrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da FM-UFRJ

• Membro do Departamento de Nutrologia da SBP.

• Especialista em Nutrologia Pediátrica pela SBP.

• Mestre em Pediatria com temática em Nutrição Infantil pela UFRJ.

• Chefe do Serviço de Nutrologia Pediátrica do IPPMG-UFRJ.

BRUNA DE SIQUEIRA BARROS

• Especialista em Pediatria pela SBP.

• Especialista em Nutrologia Pediátrica pela SBP.

• Professora substituta de Nutrologia Pediátrica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (2013-2015).

• Membro do Comitê de Nutrologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro.

• Mestranda da Pós-Graduação de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

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Dr. Hélio Fernandes da Rocha e Dra. Bruna de Siqueira Barros

emcasa@prodiet.com.br Tel.: 0800 702 8845

Nutrição oral e enteral especializada na pediatria