O fi ‹ R Ü RJ TÜRK NÖROfi‹RÜRJ‹ DERNE⁄‹ RÖ DE K R N Ü T RNE ... · Tinea kapitis için saçl› deriye radyoterapi uygulanan çocuklarda sonradan MSS tümörü geliflimini

Pediatrik NöroflirürjiTÜ

RK

NÖ

R O fi ‹ R Ü R J ‹

DE

RN

E⁄

‹

1985

✓ Çocukluk Ça¤› Beyin Tümörleri Epidemiyolojisi

✓ Güney Afrika Cumhuriyeti’nde ISPN Toplant›s›

✓ fiant Sistemleri, fiantlar Üzerine Düflünceler ve Baz› Hat›ralar

✓ 5. Asya-Avustralya Pediatrik Nöroflirürji Kursu

✓ Çocukluk Ça¤› A¤›r Kafa Travmalar›nda Tedavi

TND Pediatrik Nöroflirürji Ö¤retim ve E¤itim Grubu Bülteni, Say›: 5, Ocak 2009

T Ü R K N Ö R O fi ‹ R Ü R J ‹ D E R N E ⁄ ‹

Sayg›de¤er Meslektafllar›m,

Çocukluk ça¤›nda karfl›lafl›lanhastal›klar›n bak›m ve yönetimi çokeski ça¤lardan beri yap›lmas›na karfl›n,modern anlamda ayr› bir dal olarakçocuk hastal›klar› hekimli¤i XIX. yüzy›lortalar›nda bafllam›flt›r. Çocuk beyincerrahisini ilgilendiren hastal›klar isegenel nöroflirurji içinde ele al›n›rken,ilk kez XX. yüzy›l›n ilk yar›s›nda KuzeyAmerika’da çocuk beyin cerrahisibirimi kurulmufl ve daha sonrayayg›nlaflmas›n› sürdürmüfltür. Çocukbeyin cerrahisinin uluslararas› örgütlenmesi ise XX. yüzy›l›n ikinciyar›s›nda bafllam›fl, 1966’da ESPN (Avrupa Pediatrik NöroflirurjiDerne¤i) ve 1972’de ISPN (Uluslararas› Pediatrik Nöroflirurji Derne¤i)kurulmufl ve bunu di¤er uluslar aras› ve ulusal dernekler izlemifltir.Türkiye’de de Pediatrik Nöroflirurji ile aktif olarak u¤raflanlar›nsay›s›n›n artmas›yla Türk Nöroflirurji Derne¤i çat›s› alt›nda 1993 y›l›ndaPediatrik Nöroflirurji Ö¤retim ve E¤itim Grubu kurulmufltur. Pekigünümüzde Türk Pediatrik Nöroflirurji’sinin dünyadaki yeri nedir?Gururla söyleyebiliriz. Ülkemizde pediatrik nöroflirurjinin kurucusu vegeliflmesine çok önemli katk›lar› olan Say›n Prof. Dr. Saffet MutluerCape Town’da yap›lan ISPN toplant›s›nda birli¤in baflkanl›¤›naseçilmifltir. Kendisini kutluyoruz. Bültende konu ile ilgili say›n Prof. Dr.Yusuf Erflahin’in yaz›s›n› bulabilirsiniz. Ayr›ca yine ülkemizde pediatriknöroflirurjinin kurulufl ve geliflmesine son derece de¤erli katk›lar› olanSay›n Prof. Dr. Memet Özek’in de ESPN Baflkan› oldu¤unu düflünürsekaz önceki sorumuzun yan›t› ortaya ç›kmaktad›r. Bizlere düflen buyüksek ç›tay› düflürmemek için çok çal›flmakt›r.

De¤erli Meslektafllar›m,

Pediatrik Nöroflirurji Ö¤retim ve E¤itim Grubunun düzenledi¤ikurslardan IV. döneme ait son kurs 2 – 5 Nisan 2009 tarihlerindeSay›n Doç. Dr. Adnan Da¤ç›nar’›n ev sahipli¤inde Samsun’dayap›lacakt›r. Kurs konular›n› ‘Çocukluk ça¤› travmalar›, vaskülerhastal›klar, spastisite ve kraniosinostozis’ oluflturmaktad›r. Dahaönceki kurslar›n da tamamlay›c›s› olan bu kursa hepinizi davet eder,sayg›lar sunar›m.

PPrrooff.. DDrr.. SSaaiimm KKAAZZAANNPediatrik Nöroflirürji Ö¤retim ve E¤itim Grubu Baflkan›

Baflkan›n Mesaj›

TTüürrkk NNöörrooflfliirrüürrjjii DDeerrnnee¤¤ii YYöönneettiimm KKuurruulluu

BaflkanEthem BEfiKONAKLI

2. BaflkanMurad BAVBEK

SekreterA¤ahan ÜNLÜ

MuhasipMehmet Yaflar KAYNAR

VeznedarSüleyman ÇAYLI

TTNNDD PPeeddiiaattrriikk NNöörrooflfliirrüürrjjii ÖÖ¤¤rreettiimm vvee EE¤¤iittiimm GGrruubbuu

YYöönneettiimm KKuurruulluu

BaflkanSaim KAZAN

Sekreter:Hakan KARABA⁄LI

Üyeler:Saffet MUTLUERYusuf ERfiAH‹N‹. Suat ÖKTEMNejat AKALAN

Kemali BAYKANER

Türk Nöroflirürji Derne¤iTaflkent Cad. 13/4 Bahçelievler-06500 Ankara

Tel : + 90 312 212 64 08Faks: + 90 312 215 46 26

Web: www.turknorosirurji.org.tr E-posta: [email protected]

TND ad›na düzeltmeler:Ça¤atay ÖNAL

Kapak resmi: Yusuf ERfiAH‹N

BULUfi Tasar›m ve Matbaac›l›k HizmetleriTel: (312) 222 44 06 • Faks: 222 44 07, Ankara

TÜ

RK

NÖ

R O fi ‹ R Ü R J ‹

DE

RN

E⁄

‹

1985

TND Pediatrik Nöroflirürji Ö¤retim ve E¤itim Grubu Bülteni

Bu yaz›n›n amac› son otuz y›lda çocukluk ça¤› beyintümörlerinin (ÇÇBT) rastlanma s›kl›¤› ile ilgili e¤ilimiortaya ç›karmak ve ÇÇBT etyolojisi ile ilgili

epidemiyolojik literatürü gözden geçirmektir.

ÇÇBT ikinci en s›k rastlanan çocukluk ça¤› habaseti,solid habis süreçler aras›nda ise en s›k rastlanan›d›r.Çocukluk ça¤› kanser ölümleri içinde ilk s›rada olup ciddimorbidite nedenidir. Amerikan Kanser Cemiyeti’ninverilerine göre her y›l 20 yafl alt›nda 2200 kifli beyintümörü tan›s› almaktad›r. (www.cancer.org) 1975-2000y›llar› aras›nda çocukluk ça¤› beyin tümörlerinin yaklafl›k%50 artt›¤› bilinmektedir.

Beyin tümörleri hücre morfolojisi ve habis davran›fldüzeyine göre birkaç alt grupta de¤erlendirilirler. Beyin,erken dönemde primitif nöroektodermden kaynaklanan,nöron ve glia ad› verilen iki ana hücre grubundan meydanagelir. Glial hücreler astrositler, oligodendrositler,ependimal hücreler ve mikroglia ad› verilen dört ana grubaayr›l›r [1]. Primer beyin tümörlerinin büyük ço¤unlu¤u glialhücrelerden köken al›r ve genel olarak glioma ad› alt›ndade¤erlendirilirler. Gliomalar astrositom, oligodendrogliomve epandimom gibi daha özgün alt gruplara ayr›l›rlar [2-9].

Beyin tümörlerinin büyük ço¤unlu¤unun etyolojisibelirsizdir. Nörofibromatozis, Li-Fraumeni sendromu, bazalhücreli nevus (Gorlin sendromu), Turcot sendromu, ataksiatelanjiektazia gibi genetik sendromlar etyolojide %5’lik birgrubu olufltururlar. Fiziksel, kimyasal ve enfeksiyözetmenler tümör gelifliminde ayr›ca suçlanm›flt›r. Deneyseltemelde do¤um öncesi etkilenme konusunda bilgi birikimivard›r. Beyin, do¤umdan iki-üç y›l sonras›na kadargeliflimine devam eder. ‹lk alt› ay›n sonuna kadar kan beyinseddi geliflimini tamamlamam›flt›r. Etilnitrozüreye (ENU)

maruz b›rak›lm›fl fetus s›çanlarda, eriflkin s›çanlara görebeyin tümörü oluflumuna 50 kez daha fazla yatk›nl›ksaptanm›flt›r [10]. Fiziksel etmenler aras›nda ionizan ›fl›nlar,elektromanyetik alan ve frekanslar, travma say›labilir.‹onizan ›fl›nlar›n kan›tlanm›fl etyolojik etkisi mevcuttur.Do¤um öncesi tan›sal amaçl› radyasyona maruz kalanannelerin çocuklar›nda beyin ve di¤er MSS tümörleriningörülme s›kl›¤› daha fazla olarak belirlenmifltir. Tineakapitis için saçl› deriye radyoterapi uygulanan çocuklardasonradan MSS tümörü geliflimini inceleyen ‹srail kökenlikontrollu bir çal›flmada sinir k›l›f› tümörleri için göreceriskin 18.8, meningiomlar için 9.5, gliomlar için 2.6 katartm›fl oldu¤u saptanm›flt›r [11]. Çocukluk Ça¤› KanserleriÇal›flma Grubu taraf›ndan yap›lan baflka bir çal›flmada ALLtan›s› ile ›fl›nlanan 6644 çocukta, ikinci kanser geliflmeoran› 7 kat, MSS tümörü geliflme olas›l›¤›n›n da 22 katfazla oldu¤u bildirilmifltir [12].

Elektromanyetik alanlara maruz kalma, baz›epidemiyolojik çal›flmalarda ÇÇBT geliflimi aç›s›ndan olas›bir risk etmeni olarak kabul edilmifltir. Bu, ilk kez 1979 ‘daDenver’da yap›lan bir çal›flmada yüksek gerilim hatt›nayak›n yerlerde yaflayan çocuklarda lösemi ya da beyinkanserinden ölme olas›l›¤›n›n daha yüksek oldu¤u fleklindeaç›klanm›flt›r [13]. Daha sonraki çal›flmalarda yoruma aç›ksonuçlar ve yöntem zay›fl›klar› bildirilmekle beraber birk›sm›nda anlaml› iliflki de bulunmufltur. Yüksek düzeydeelektromanyetik frekansa yak›n mesafelerde maruzkalmak, artm›fl bir tehlikeyi düflündürse de denek say›lar›s›n›rl›d›r. Ayr›ca maruz kal›nan manyetizmay› sa¤l›kl›ölçmek konusunda güçlükler mevcuttur. Manyetik güçkaynaklar›na yak›nl›k, elektrikli cihaz kullan›m› ya da ana-baba mesle¤ine ba¤l› koflullar göz önüne al›narak bir tak›mbelirlemeler yap›lmaya çal›fl›lm›flt›r.

3

ÇOCUKLUK ÇA⁄I BEY‹N TÜMÖRLER‹EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹

Dr. Ça¤atay Önal



Travma, ÇÇBT geliflimi aç›s›ndan büyük bir etmenolarak görülmemektedir. Çocuklarla ilgili bilgi k›s›tl›d›r.Amerika’da Bat› Sahili Beyin Tümörü Çal›flma Grubuverilerine göre meningiom geliflimi, kafa travmas›nedeniyle t›bbi yard›m gerektiren ve takibe al›nançocuklarda kontrol grubuna göre 1.4 kat daha fazlagörülmektedir. Do¤um travmas› ile do¤rudan iliflkibelirlenememifltir [14-17]. Travmaya ikincil meningiomaoluflumu ile ilgili yetiflkin nüfusa ait güçlü kan›tlarmevcuttur.

ÇÇBT oluflumu ile baz› kimyasal etmenler aras›nda iliflkikurulmufltur. Bunlar›n bafll›calar› N-nitrozo bileflikleri,tütün, haflere öldürücüler (pestisidler), anne/babamesle¤inden kaynaklanan baz› kimyasallar ve baz›ilaçlard›r. N-nitrozo bilefliklerinin 40 civar›nda hayvantürüne karfl› karsinojen etkisi bilinmektedir. Bu grupplasenta yoluyla etki ederek beyin tümörü oluflumunaneden olabilir. Nitrit içeren belli bafll› besinsel nitrozobileflikleri ya da nitrojen okside maruz kalm›fl besinleraras›nda tütsülenmifl / füme et, bal›k ve peynir, birasay›labilir. Bu bileflikler aras›nda iki tür önemlidir:Nitrozamidler ve nitrozaminler [18].

Nitrozamidler kuvvetli deneysel nörokarsinojenlerdir.Do¤rudan alkilleyici özellikleri vard›r. Metabolikaktivasyona gereksinim duymazlar. Nötral ya da alkalenortamlarda karars›zd›rlar, kolayl›kla etkileflime girerler.Nitrozaminler besinsel kaynaklarda daha s›kt›rlar.Karsinojen özelli¤e ulaflabilmek için karaci¤er ya da mide-barsak yolunda metabolik aktivasyona gereksinimduyarlar. Literatürde diyet ve çocukluk ça¤› beyin tümörleriiliflkisini inceleyen yay›nlar mevcuttur [4,19,20]. Süreklifüme / tütsülenmifl et (ör. sosis) tüketmek tehlikeyiartt›rmaktad›r. Tehlike yüksek miktarda sebze-meyvetüketimi ya da multivitamin al›m›yla azalmaktad›r.Antioksidan özellikli C ve E vitamini al›m›n›n nitrozlamasürecini engelledi¤i yönünde kuvvetli kuramlar vard›r.Besinlerdeki nitrozlanabilen bileflikler asit ortamda amin veamidlere dönüflebilmekte, kuramsal olarak midede oluflanbu bileflikler de plasentay› geçerek habis birtransformasyonu tetikleyebilmektedirler. ‹çinde nitrozobilefliklerinin öncül formlar›n› (precursor) içeren ilaçlar›nkullan›m› ile çocukta beyin tümörü oluflumuiliflkilendirildi¤inde antihistaminik kullananlarda 3.4 misli,diüretik kullananlarda 2 misli risk bildirilmifltir [4]. Nitrozobilefliklerini içeren ilaçlar›n do¤um öncesi kullan›m› ileastrositoma oluflumu aras›ndaki iliflki negatif bulunmufltur.Do¤um öncesi nitrozefedrine dönüflebilecek psödoefedrin

kullanan olgularda, bebekte astrositom haricinde gliomgeliflme riski, kullanmayanlara göre 3.1 kat daha fazlabildirilmifltir [21-24].

Tütün duman›nda 3000’den fazla kimyasal maddeoldu¤u bilinmektedir. Duman içeri¤inde polisiklik aromatikhidrokarbonlar ve nitrozaminler de dahil olmak üzerealtm›fl›n üzerinde karsinojen tan›mlanm›flt›r. Tütünduman›n›n fetus üzerinde pekçok olumsuz etkisibilinmektedir. Bunlar aras›nda en çok rastlan›lanlarspontan düflük ve düflük do¤um tart›l› bebek do¤umudur.Epidemiyolojik çal›flmalarda çocukluk ça¤› beyin tümörüs›kl›¤› ile aras›nda çok az ya da ihmal edilebilir bir iliflkioldu¤u savlanmaktad›r. 6566 olguyu içeren meta-analizderisk 1.05 kat olarak saptanm›flt›r [25]. 3218 olgulukSEARCH çal›flmas›nda (Surveillance of EnvironmentalAspects Related to Cancer in Humans) beyin tümörügeliflimi ile ailenin gebelik öncesi sigara kullan›m›, annesigara kullan›m›, gebelik s›ras›nda çevresel dumana maruzkalma ve yaflam›n ilk y›l›nda bebe¤in pasif içici olmas›aras›nda bir iliflki bulunamam›flt›r [26]. Bu bilgi tan›an›ndaki yafl, histopatoloji ve tümör konumuna göre deherhangi bir fakl›l›k arzetmemifltir. Do¤um öncesi sigaraduman›na maruz kal›nmas› ile tüm çocukluk ça¤› kanserleriaras›nda k›s›tl› bir iliflki bildirilmifltir. Ancak yine de en s›kiliflki bildirilen, merkezi sinir sistemidir [27]. Sigarakullan›m›n›n spermatogenez üzerinde de olumsuz etkisioldu¤u düflünülmektedir. Erkek s›çanlar üreme öncesiENU’ye (etilnitrozüre) maruz kald›klar›nda yavru s›çanlardaistatistiksel anlam› olmamakla birlikte beyin tümörü s›kl›¤›artm›flt›r [28-29].

Haflere öldürücülerin (pestisidler) y›ll›k kullan›m miktar›yaklafl›k 400 milyon kilodur. Piyasada yaklafl›k 24000ürünün mevcut oldu¤u bilinmektedir. Biyolojik aç›danbaz›lar›n›n özellikle nörotoksik, baz›lar›n›n hayvanlardakarsinojen özellikli oldu¤u gösterilmifltir. ÇÇBT geliflmes›kl›¤› ile pestisid kullan›m› aras›nda pozitif iliflki saptanm›flpek çok çal›flma mevcuttur [30]. Çocuklardaki olumsuz etkieriflkinlere göre çok daha fazla görülmekle birlikte yap›lantüm çal›flmalar mutlak bir hassasiyetten uzakt›r. ÇÇBTgeliflme riski daha çok ikamet alanlar›nda pestisid etkisinemaruz kalmakla iliflkilendirilmifltir [31]. Bu uygulamalarbafll›ca cilde yap›flt›r›lan kovucu bant kullan›m›, pire vekene ilaçlar› ve pestisid bombalar› olarak tarif edilebilir.Pestisidlere prenatal ya da perinatal dönemde maruzkalmak çocukluk dönemine göre daha sak›ncal› olarakbilinir [17]. Hamilelik döneminde maruz kalmak riskaç›s›ndan daha fazla suçlanmaktad›r [32]. Yedi ülkede

4


2223 olguyu kapsayan SEARCH çal›flmas›nda do¤umöncesi befl y›lda pestisidlere maruz kalman›n çocukta beyintümörü riskini iki kat artt›rd›¤› belirlenmifltir [33].

ÇÇBT geliflimi ve aile mesle¤i ile ilgili literatürde bilgibirikmi varsa da bunlar›n hiçbirisi kan›tlanamam›flt›r.Bunlar aras›nda g›da sektöründe besin haz›rlay›c›l›¤›, ticarisektörde sat›c›l›k, sa¤l›k sektörü, akademik hayat, ziraat,boya endüstrisi, kimya endüstrisi, elektrik endüstrisi, metaliflleme ile ilgili meslekler say›labilir. En ikna edici bilgilerpolisiklik aromatik hidrokarbona maruz kalmak ile iliflkiliolanlard›r. Bunlar aras›nda en belli bafll›lar› motorlu araçendüstrisi, petrokimya endüstrisi ile iliflkili olanlar veboyac›l›k iflleridir. Bafll›ca etkilenme yollar› do¤rudanannenin etkilenmesi, baban›n giysileri üzerinde evortam›na kimyasallar, toz ve is getirmesi veprekonsepsiyonel dönemde baban›n d›fl ajanlara (öz.polisiklik aromatik hidrokarbonlara) maruz kalmas› olarakbildirilmifltir.

‹laçlar ile ÇÇBT geliflimi aras›nda da baz› yazarlarca iliflkikurulmufltur. Yaklafl›k 330 bin çocu¤u içeren ve prenatalmetronidazol uygulamas› ile befl yafl alt› çocukluk ça¤›kanserlerini araflt›ran bir çal›flmada istatistiksel anlam›olmamakla birlikte sadece nöroblastom için 2.6 kat artm›flbir risk saptanm›flt›r [34]. ‹sveç kökenli baflka bir çal›flmadado¤um s›ras›nda analjezik kullan›m› ile ilgili olarak narkotikajanlarda 1,3 kat, penthrane’da 1,5 kat risk bildirilmifltir[35]. Amerikan kökenli antikonvülzanlarla ilgili ayr› birçal›flmada ise herhangi bir antiepileptik ile 1,4 kat riskbildirilirken fenobarbital aç›s›ndan herhangi bir farkl›l›ktarif edilmemifltir [15].

ÇÇBT etyolojisinde enfeksiyöz etmenler desuçlanm›flt›r. Bunlar aras›nda influenza virusu ve polyomaviruslar› ön s›radad›r. Kanserlerin %15 kadar›n›n bakteri,virus ve belki de parazitlerle ilgili oldu¤u düflünülmektedir.‹ngiliz kökenli bir araflt›rmada, gebelik s›ras›ndakan›tlanm›fl olarak k›zam›kç›k, kabakulak, suçiçe¤i veherpes zoster enfeksiyonu geçirmifl annelerin çocuklar›n›n0-14 yafl grubu içindeki takiplerinde bu dönemdeki kontrolgrubuna göre MSS’ni tutan bir tümör görülme olas›l›¤›n›n10.6 kat fazla oldu¤u bildirilmifltir. Kan›tlanmam›fl ancakviral enfeksiyon (influenza ve üst solunum yoluenfeksiyonu) geçirdi¤i kabul edilen annelerin çocuklar›ndaise bu risk 2.2 kat daha fazla olarak bulunmufltur [36].Yunan kökenli bir epidemiyolojik çal›flmada gebeliks›ras›nda influenza öyküsü olan annelerin çocuklar›ndabeyin tümörü ya da nöroblastoma görülme riskinin

efldönemli kontrollere göre 3.15 kez fazla oldu¤u ancakserolojik kan›tlaman›n yap›lmam›fl oldu¤u bildirilmektedir[37]. Hayvan çal›flmalar›nda influenza RNA’s›n›n plasentay›geçebildi¤i saptanm›fl ve gebelikte influenza ile karfl›laflm›flyavru s›çanlar›n beyinlerinde gösterilebilmifltir [38]. Ekolojikçal›flmalar, halk düzeyindeki ola¤an enfeksiyonlarla beyintümörü geliflim riski aras›nda anlaml› bir iliflkisaptayamam›flt›r. Suçlanan di¤er enfeksiyöz etkenler,polyoma virus ailesi, simian virus 40 (SV 40) ve Jacob-Creutzfeld virusudur (JCV) [39-40]. SV 40’›n deneyselhayvan modellerinde beyinde kanser ve lenfomaoluflturdu¤u bilinmektedir. Viral DNA ya da gen ürünleriölçümlerini konu alan meta-analizlerde de riskin 3.9 katartm›fl oldu¤u bildirilmektedir. JCV ile ilgili yap›lançal›flmalarda, T antijeninin (JCV proteini) hücre siklusdüzenini bozdu¤u gösterilmifltir.

ÇÇBT geliflimine karfl› özellikle antioksidan niteliklivitaminlerin ve folik asidin koruyucu etkisindenbahsedilmektedir. C ve E vitaminleri ile ilgili koruyucumekanizmalar canl› organizmada nitrözleme süreciniengellemeleri ile iliflkili olabilir. Kuzey Amerika, Avrupa ve‹srail’i içine alan alt› ülkeli uluslar aras› kontrollu birçal›flmada, prenatal dönemde annenin vitamin almas›n›n(C,E,A ve folat) çocukta beyin tümörü riskini yar›yaindirdi¤i (0.5) belirtilmektedir [6-7]. Bat› Sahili BeyinTümörü Çal›flma Grubu’nun verilerine göre füme/tütsülüet kökenli nitrit tüketimi çocukta beyin tümörü geliflmeriskini artt›r›rken SEBZE KÖKENL‹ N‹TRAT tüketiminde burisk ortadan kalkmaktad›r [3]. Folik asitin nöral tüpkusurlar›nda koruyucu etkisi oldu¤u bilinmektedir. Bubilgiye tezat olarak nöral tüp kusuruna ve PNET oluflumunakatk›s› oldu¤una dair spekülasyonlar da vard›r [17]. Folatreseptörünün özellikle ependimomlar olmak üzere baz›pediatrik MSS habasetlerinin moleküler analizinde abart›l›olarak saptand›¤› (overexpressed) görülmüfltür [41].Çocukta PNET oluflum riski ile anne diyetinde baz›vitaminlerin bulunmas›n› iliflkilendiren bir çal›flmada folatkullan›m›n› destekleyen bir sonuç ç›km›flt›r (OR=0.38) [20].

ÇÇBT etyolojisinde genetik faktörlerin de etkisibilinmektedir. Tümör bask›lay›c› protein p53’ün inaktiveedilmesinin insanda beyin karsinogenezine (astrositom veglioblastom) katk›s› oldu¤una inan›lmaktad›r [42].Çocukluk ça¤› habis gliomlar›n›n yaklafl›k 1/3’ünde p53mutasyonu vard›r ve bunlar üç yafl alt› çocuklarda hemenhemen ortakt›r [43]. p53 gen mutasyonlar› ve p53proteininin artm›fl ekspresyonu bu hastalardaki k›sa yaflamsüresi ile iliflkilendirilmifltir. Öteyandan p53 gen

5


mutasyonlar› PNET’te çok nadirdir. Medulloblastomda 17.kromozomun k›sa kolunda delesyon bildirilmifltir.

Özet olarak son otuz y›lda pediatrik beyin tümörüs›kl›¤› %50 oran›nda artm›flt›r. Bu sonuçta teknolojik tan›olanaklar›ndaki h›zl› geliflmenin ve kanser bildirimindeartan hassasiyetin büyük pay› vard›r. Etyoloji konusundapekçok ipucu mevcuttur, ancak kesin olarak bilinenler halaçok azd›r. N-nitrozo bilefliklerinin kanserojen etkisi vevitaminlerin koruyucu rolü hakk›nda bir fikir birli¤ioluflmufltur.

Kaynaklar1) Mischel P.S., Vinters H.V., 2001, Neuropathology and molecular

pathogenesis of primary brain tumors. In: Liau, L.M., Becker, D.P.,Cloughesy T.F., Bigner D.D. (Eds.) Brain Tumor Immunotherapy.Humana Press, Totowa, NJ.

2) Preston-Martin S., 1996., Epidemiology of primary CNS neoplasms.Neuroepidemiology 14, 273-290.

3) Preston-Martin S., Pogoda J.M., Mueller B.A., Holly E.A., Lijinsky W,Davis R,L. 1996. Maternal consumption of cured meats and vitaminsin relation to pediatric brain tumors. Cancer Epid. Biom. Prev. 5,599-605.

4) Preston-Martin S., Yu M.C., Benton B., Henderson B.E., 1982, N-nitroso compounds and childhood brain tumors: a case-controlstudy. Cancer Res. 42, 5240-5245.

5) Preston-Martin S., Pike M.C., Ross R.K., Jones P.A., Henderson B.E.,1990. Increased cell division as a cause of human cancer. CancerRes. 50, 7415-7421.

6) Preston-Martin S., Pogoda J.M., Mueller B.A., Lubin F., Modan B.,Holly E.A., Filippini G., Cordier S., Peris-Bonet R., Choi W., Little J.,Arslan A., 1998a. Results from an international case-control study ofchildhood brain tumors: the role of prenatal vitaminsupplementation. Environ. Health Perspect. 106 (53), 887-892.

7) Preston Martin S., Pogoda J.M., Sclehofer B., Blettner M., HoweG.R., Pyan P., Menegoz F., Giles G.G., Rodvall Y., Choi N.W., LittleJ., Arslan A., 1998b. An international case control study of adultglioma and meningioma: the role of head trauma. Int. J. Epidemiol.27, 579-586.

8) Preston Martin S., Munir R., Chakrabarti I., in press. Neoplasms ofthe nervous system. In Schottenfeld, D., Fraumeni J.F. (Eds.) CancerEpidemiology and Prevention . 3rd Ed. Oxford Univ. Press, NewYork.

9) Baldwin R.T., Preston-Martin S., 2004, Epidemiology of braintumors in childhood – a review. Toxicology and AppliedPharmacology 199, 118-131.

10) Donovan P.J., 1999, Cell sensitivity to transplacental carcinogenesisby N-ethyl-N-nitrosurea is greatest in early post-implantationdevelopment. Mutat. Res. 427, 47-51.

11) Ron E., Modan B., Boice J.D., Alfandary E., Stovall M., Chetrit A.,Katz L. 1998 Tumors of the brain and nervous system afterradiotherapy in childhood. N.Eng.J. Med. 319, 1033-1039.

12) Neglia J.P., Meadows A.T., Robison L.L., Kim T.H., Newton W.A.,Raymann F.B., Sather H.N., Hammond G.D. 1991, Secondneoplasms after acute lymphoblastic leukemia in childhood. N. Eng.J. Med. 325, 1330-1336.

13) Wertheimer N., Leeper E. 1979, Electrical wiring configurations andchildhood cancer. Am J. Epidemiol. 109, 273-284.

14) Gurney J.G., Preston-Martin S, McDaniel A.M., Mueller B.A., HollyE.A. 1996. Head injury as a risk factor for brain tumors in children:results from a multicenter case-control study. Epidemiology 7, 485-489.

15) Gurney J.G., Mueller B.A., Preston-Martin S., McDaniel A.M., HollyF.A., Pogoda J.M., Davis R.L. 1997, A study of pediatric brain tumorsand their association with epilepsy and anticonvulsant use.Neuroepidemiology 16, 248-255.

16) Gurney J.G., Smith M.A., Bunin G.R. 1999, CNS and miscellaneousintracranial and intraspinal neoplasms. In: Ries, L.A., Smith M.A.,Gurney J.G., Linet M., Tamra T., Young J.L., Bunin G.R. (Eds.) Cancerincidence and survival among children and adolescents: UnitedStates Seer Program 1975-1995. National Cancer Institute, SEERProgram, Bethesda, M.D. pp.51-63. Online NIH Pub. No. 99-4649.

17) Gurney J.G., Smith M.A., Olshan A.F., Hecht S.S., Kasum C.,M.2001, Clues to the etiology of childhood brain cancer: N-nitrosocompounds, polyomaviruses, and other factors of interest. CancerInvest. 19, 630-640.

18) Druckrey H., Ivankovic S., Preussman R. 1966 Teratogenic andcarcinogenic effects in the offspring after single injection ofethylnitrosurea to pregnant rats. Nature 210, 1378 – 1379.

19) Bunin G. 2000, What causes childhood brain tumors? Limitedknowledge, many clues. Pediatr Neurosurg 32, 321-326.

20) Bunin G.R., Kuitjen R.R., Buckley J.D., Rorke L.B., Meadows A.T.1993, Relation between maternal diet and subsequent primitiveneuroectodermal tumors in young children. N. Eng. J. Med. 329,536-541.

21) Kuitjen R.R., Bunin G.R., 1993, Risk factors for childhood braintumors. Cancer Epidemiol., Biomarkers Prev. 2, 277-288.

22) Kuitjen R.R., Bunin G.R., Nass C,C., Meadows A.T., 1990,Gestational and familial risk factors for childhood astrocytoma:Results of a case control study. Cancer Res. 50, 2608-2612.

23) Kuitjen R.R., Bunin G.R., Nass C.C., Meadows A.T., 1992, Parentaloccupation and childhood astrocytoma: Results of a case controlstudy. Cancer Res. 52, 782-786.

24) McKean-Cowdin R, Pogoda J.M., Lijinsky W., Holly E.A., MuellerB.A., Preston-Martin S., 2003. Maternal prenatal exposure tonitrosatable drugs and childhood brain tumors. Int J Epidemiol. 32,211-217.

25) Huncharek M., Kupelnick B., Klassen H., 2002, Maternal smokingduring pregnancy and the risk of childhood brain tumors: ametaanalysis of 6566 subjects from twelve epidemiologic studies. J.Neurooncol. 57, 51-57.

26) Filippini G., Maissonneuve P., McCredie M., Peris-Bonet R., ModanB., Preston-Martin S., Mueller B.A., Holly E.A., Cordier S., ChoiN.W., Little J., Arslan A., Boyle P., 2002, Relation of childhood braintumors to exposure of parents and children to tobacco smoke: theSEARCH international case control study. Int. J. Cancer 100, 206-213.

27) Sasco A.J., Vainio H. 1999, From in utero and childhood exposureto parental smoking to childhood cancer: A possible link and theneed for action. Hum. Exp. Toxicol. 18(4), 192-201.

28) Tomatis L., Cabral J.R., Likhacev A.J., Ponomarkov V., 1981,Increased cancer incidence in the progeny of male rats exposed toethylnitrosurea before mating. Int. J. Cancer 28, 475-478.

29) Tomatis L., Turusov V.S., Cardis E., Cabral J.P., 1990, Tumorincidence in the progeny of male rats exposed to ethylnitrosureabefore mating. Mutat. Res. 229, 231-237.

6


30) Davis J.R., Brownson R.C., Garcia R., Bentz B.J., Turner A. 1993,Family pesticide use and childhood brain cancer. Arch. Environ.Contam. Toxicol. 24(1), 87-92.

31) Pogoda J.M., Preston-Martin S. 1997, Household pesticides and riskof pediatric brain tumors. Environ. Health Perspect. 105, 1214-1220.

32) Daniels J.L., Olshan A.F., Savitz D.A., 1997, Pesticides and childhoodcancers. Environ. Health Perspect. 105(10), 1068-1077.

33) Efird J.T., Holly E.A., Preston-Martin S, Mueller B.A., Lubin F.,Filippini G., Peris-Bonet R., McCredic M., Cordier S., Arslan A.,Bracci P.M., 2003, Farm-related exposures and childhood braintumors in seven countries: results from the SEARCH InternationalBrain Tumor Study. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 17, 201-211.

34) Thapa P.B., Whitlock J.A., Brockmann Worell K.G., Gideon P.,Mitchel Jr. E.F., Roberson P., Pais R., Ray W.A., 1998, Prenatalexposure to metronidazole and risk of childhood cancer. Cancer 83,1461-1468.

35) Linet M.S., Grindley G., Cnattingius S., Nicholson H.S., MartinssonU., Glimelius B., Adami H.O., Zack M., 1996, Maternal and perinatalrisk factors for childhood brain tumors. Cancer Causes Control 7,437-448.

36) Fear N.T., Roman E., Ansell P., Bull D., 2001, Malignant neoplasmsof the brain during childhood: the role of prenatal and neonatalfactors (United Kingdom). Cancer Causes Control 12(5), 443-449.

37) Linos, A., Kardara M., Kosmidis H., Katriou D., Hatzis C.,Kontzoglou M., Loumandakis E., Tzartzatou-Statholpoulou F., 1998.Reported influenza in pregnancy and childhood tumor. Eur JEpidemiol 14, 471-475.

38) Arrhonso F., Iannebo C., Paucar M., Brask J., Kristensson K.,Karlsson K., 2002, Persistence of viral RNA in the brain of offspringto mice infected with influenza A/WSN/33 virus during pregnancy. JNeurovirol 8, 353-357.

39) Khalili K., Del Valle L., Otte J., Weaver M., Gordon J. 2003, Humanneurotropic polyomavirus, JCV and its role in carcinogenesis.Oncogene 22, 5181-5191.

40) Vilchez R.A., Butel J.S. 2003, SV40 in human brain cancers andnon-Hodgkin’s lymphoma. Oncogene 22, 5164-5172.

41) Weitman S.D., Frazier K.M., Kamen B.A., 1994, The folate receptorin central nervous system malignancies of childhood. J. Neurooncol.21, 107-112.

42) Santarius T., Kirsch M., Rossi M.L., Black P.M., 1997, Molecularaspects of neurooncology. Clin Neurol Neurosurg 99, 184-195.

43) Shiraishi T., Tabuchi K., 2003, Genetic alterations of human braintumors as molecular prognostic factors. Neuropathology 23, 95-108.

7


Bu y›l 36. ISPN (International Society for Pediatric

Neurosurgery) toplant›s› 12-16 Ekim 2008

tarihlerinde Cape Town’da gerçekleflti. Ben aday

gösterme komitesinde (nominating committee) oldu¤um

için ve 12 Ekim günü saat 11.00’deki toplant›ya

yetiflebilmek için 10 Ekim’de ‹zmir’den yola ç›karak 11

Ekim’de Cape Town’a vard›m. Asl›nda ayn› saat diliminde

olmamam›za ra¤men bizim yaz saati uygulamas›nda

olmam›z nedeniyle aram›zda bir saatlik bir fark vard›.

Evden ayr›l›fl›m ile otele varmam yaklafl›k 24 saat sürdü.

Güney Afrika’da iklim bahard› ve kongre zaman› hava çok

güzel seyretti. Bu kongrenin de¤iflik bir co¤rafyada ve

ülkede yap›l›yor olmas›, bilimsel zenginli¤inin yan›s›ra en

önemli yan›n›n da Prof. Dr. Saffet Mutluer’in 2009-2010

8

GÜNEY AFR‹KA CUMHUR‹YET‹’NDEISPN TOPLANTISI

RReessiimm 11:: Masa Da¤›’ndan Cape Town’›n görüntüsü.

Dr. Yusuf Erflahin

y›l› için ISPN Baflkanl›¤›na aday gösterilmesi ve bunun da

yönetim kurulunda onaylanmas›yd›. Hocam ve A¤abeyim

Say›n Prof. Dr. Saffet Mutluer’in ISPN Baflkanl›¤› beni hem

ülkem ad›na, hem de flahs›m ad›na son derece

gururland›rd› ve sevindirdi. Toplant›dan otele

döndü¤ümde, ‹zmir’den düzenlenen tur ile birlikte 18

kiflilik grubumuz da otele girifl yapmaktayd›. Bu grupta

eflim Burçak Erflahin ile birlikte Saffet-‹nci Mutluer, Kemali-

Hülya Baykaner, Saim Kazan, Yusuf-Göksel Tüzün, Hakan-

P›nar Karaba¤l› kongre delegesi olarak bulunmaktayd›lar.

Ayr›ca Ankara, ‹zmir ve ‹stanbul’dan t›p d›fl› arkadafllar›m›z

da bu gruba dahildiler.

Memet-Eren Özek, Nejat Akalan, Burçak-Yelda

Bilginer, Soner-Nilgün Duru kongreye kat›lan di¤er


9

meslektafllar›m›zd›. Ayr›ca Hacettepe Üniversitesi PediatrikOnkoloji Klini¤i’nden Canan-Atefl Akyüz ve Ali Varan dakongreye kat›larak bildiri sundular.

Ö¤leden sonra grubumuzla birlikte Cape Town’› kuflbak›fl› olarak izleme olana¤› sunan Masa Da¤›na teleferikile ç›karak güzel manzaran›n zevkini ç›kard›k.

13 Ekim 2008 sabah› dorsal rizotomi ile ilgili ilkoturumda selektif dorsal rizotomiyi gelifltiren, ABD’de ilkuygulayan ve yay›lmas›n› sa¤layan, daha önce de CapeTown’da çal›flm›fl olan Warwick Peacock ilk konuflmac›yd›(Resim 2).

Afrika’n›n en güneyindeki Ümit Burnu, görülmesigereken ve zevk ald›¤›m›z bir di¤er dura¤›m›zd› (Resim 4).Gala yeme¤i ayn› günün akflam›nda, yani 15 Ekim 2008akflam› flehir d›fl›nda Moyo’da aç›k havada bafllay›p, büyükbir çad›rda devam etti. ‹steyen herkes Afrika yerlikabilelerine özgü boyalarla yüzlerini boyatt›. Galayeme¤inde geleneksel Panço töreni yap›ld› ve Baflkan,Panço’yu yeni Baflkan Tai Tong Wong’a devretti. Buseremoniden sonra herkes yeni baflkan› kutlamaya koyuldu(Resim 5).

RReessiimm 22:: Prof. Dr. Warwick Peacock

Bu oturumdan sonra aç›l›fl töreni yap›ld›. Aç›l›flta 1984Nobel Bar›fl Ödülü’nü alm›fl olan emekli baflpiskoposDesmond Tutu konufltu (Resim 3). Güzel konuflmas›sonras›nda tüm salon kendilerine verilen yöresel ritmenstrümanlar› ile dans etti.

Bilimsel program›n konu bafll›klar›n› epilepsi,hidrosefali, nöroendoskopi, vasküler lezyonlar, çocuk-luktan eriflkinli¤e geçiflte nöroflirürji, medulloblastoma,glioma, ependimoma, kraniofaringioma, pineal tümörler,kafa travmas›, spinal malformasyonlar, kraniovertebralbileflke anomalileri ve kraniofasiyal anomalileroluflturmaktayd›.

RReessiimm 33:: Emekli Baflpiskopos Desmond Tutu

RReessiimm 44:: Ümit Burnu.


10

Cape Town’dan sonra uçak ile Johannesburg’a gidip,oradan da otobüs ile safari yapaca¤›m›z yer olanPilannesberg’a ulaflt›k. Safari Park›nda gece konaklad›ktansonra sabah 05.00’de yaklafl›k üç saat süren safariye ç›kt›k.Çok de¤iflik vahfli hayvanlar› yak›ndan görmek heyecanvericiydi (Resim 6). Ertesi gün iki gece kalaca¤›m›z tatilbeldesi ve sonradan meydana getirilmifl bir yerleflim birimiolan Sun City’ye gittik. Yapay plajlar, saraylar ve üçoteldeki kumarhaneleri ile ilginç bir yerdi.

Johannesburg’dan ülkemize uzun bir uçufl ile vard›k.Bilimsel ve turistik yan› doyurucu olan bu seyahat deböylece sona erdi. Bir sonraki toplant› 11-15 Ekim 2009tarihlerinde Los Angeles’ta gerçekleflecek ve bu toplant›daprof. Dr. Saffet Mutluer bir y›ll›¤›na ISPN Baflkan› olarakgörev yapmaya bafllayacak.

RReessiimm 55:: Yeni seçilen ISPN Baflkan› Dr. Tai Tong Wong (K›rm›z› Panço’lu) kutlama s›ras›nda çekilen hat›ra foto¤raf›nda Dr. Mutluer, Dr. Mazza,Dr. Oi ve Dr. Choi görülmektedir.

RReessiimm 66:: Güney Afrika’da gördü¤ümüz hayvanlardan baz›lar›.


hakikatte bir muamma… Yani diyorum ki, dura¤andurumda tamam ama, hareketli ortamda ne oluyor? Bazenasistanlar›m, “lev›l 1 mi yoksa lev›l 2 mi takçazz hocam”diye sorduklar›nda teknik olarak bocal›yorum. Ayr›ca, dil veifade olarak da k›z›yorum. “Bunlar ticari isimler çocuklar,dilinizi bozmay›n her fleyden evvel” diyorum. Bir de, flud›flar›dan ayarlanan flantlar› da çok anlam›fl de¤ilim. NeMemet Abim dört sene beraber çal›flt›¤›m›z dönemde, neDr. Steinbok, ne de Doug Cochrane’in Vancouver’da bir y›liçinde kulland›¤›n› görmedim. F›rsat ve endikasyonu olanvaka olmad› her halde. Belki de flimdi de¤iflmifltir.Bilemiyorum.

Mösyö Choux y›llar önce anlatm›flt›. Üç örnek vermiflti.Yetmiflli y›llar›n sonuna do¤ru Çin’de Çinlinöroflirürjiyenlerin ilk kez flant görmesi ve uzaydan gelmiflgibi flant› inceledikleri; Polonya’da eski rejimin tek bir flantithal etti¤ini, yani be¤en, be¤en kullan; Afrika’da ise, flantlaz›m olunca karaborsadan neyi bulursa ailelerin o flant›getirdi¤ini… O zaman flafl›rm›flt›m. Biz de ise, çok uzun birbolluk ve savurganl›k döneminden sonra (yani ne istersentak ve kaç tane istersen tak, ç›kar, ç›kar tak) yenidüzenlemeler, k›s›tlamalar ve ihale ve çerçeve al›m ileal›nan flantlar ile biraz her istedi¤imizi her zamantakamama durumuna düfltük her halde...

Choux dedim de, o doksanl› senelerin bafl›nda MauriceChoux’un “S›f›ra varan flant enfeksiyonlar›” yaz›s› vebunun için ald›¤› tertibat pek revaçtayd›. Hatta bir vakitlerMarsilya’da kendisini izlerken, bir gün flant yap›yordu, ilkgünlerde o yaz› nedeniyle o kadar dolmufl vedoldurulmuflum ki, ameliyat› iki adet ardarda caml›ameliyathane kap›s›n›n arkas›ndan seyretmifl yani içerigirmeye korkmufltum. Tabii ki, seyretti¤im sadece adam›nkafas›yd›. Bir an göz göze geldik. Uzun, uzun bakt›.“Overestimation”› anlamad› m› acaba? ‹çeriye sadece

11

fiant› ilk ne zaman duydum? Lisede 10. s›n›fta fizikdersinde elektrik devrelerinde paralel ba¤lananzannediyorum dirençler ile ilgiliydi. ‹ngilizce oldu¤u

gibi “Shunt” yaz›l›yordu ama Frans›z hocalar “fiönt”diyordu. ‹lk uygulamas›n› da Ege T›p Nöroflirürji’de seçmeliintörnlü¤ümde seyrettim. Bir posterior fossa tümörüneuygulanm›flt›. Ha iflte flant buymufl… ‹lk yapt›¤›m›zameliyatlardan biridir. ‹lk defa Çapa’da Kemal Abi ileyapm›flt›m. Ama yine de ilk asistanl›k y›llar›m›zda, flantbizim için Çapa’da “multi purpos valv medyum preflflur”denen ezberlenmifl bir fleydi. Hastay› haz›rlarken alt› flifleyüzde befl dekstroz ringer-laktat gibi ezberden yaz›l›rd›. Neoldu¤unu da pek merak etmemifl miydik acaba?... ‹flyo¤unlu¤u, bir de robot gibi çal›flmaktan zahir... Öyle ya,flant, akflam üzerleri anestezistleri kand›rarak yap›lan sonvaka de¤il miydi umumiyetle? Günlerden birgün odas›ndadistal slitler hakk›nda herhalde çok acaip bir fleylersöylemifltim de ‹nan (Turantan) Hocam “sen flantlar›bilmiyorsun” diye f›rçalam›flt›. Me¤erse distal slitler asl›ndadüflük bas›nca ayarl› bir flantm›fl.

Her ne ise, biraz da pediatrik nöroflirürji sevdas›na,bakt›m ki bu flant mevzuu bir hayli derin ve bir o kadar dazevkli… Hemen sonralar›, sonradan “Pediatrik NöroflirüjiKursu” olan ilk “Pediatrik Nöroflirürji Konsensus”toplant›s›nda, san›r›m 1996 senesinde Marmara’da yanikendi saham›zda, Memet (Özek) Abim bana bu konuyuvermiflti, anlatay›m diye. O gün bugün hep anlat›r›m.

Hala dahi, baz› teredütlerim ve flüphelerim yok mu?Mesela, aya¤a kalkt›¤›nda -50 cm su sifon etkisine maruzkalan, öksürdükçe ve aks›rd›kça 30-40 cm civar›nda ICPart›m›na maruz kalan çocukta düflük bas›nçl› ve ortabas›nçl› flant›n, yani aç›l›fl bas›nçlar› aras›ndaki farkbilemediniz 2-3 cm su olan flantlar aras›nda ne fark oldu¤u

fiANT S‹STEMLER‹, fiANTLAR ÜZER‹NEDÜfiÜNCELER ve BAZI HATIRALAR

Dr. Tufan Hiçdönmez


asistan› ve ameliyat hemfliresini alm›flt›. Ne düflünmüfltüracaba? Belki de yaz›s›n›n amac›na ulaflt›¤›n›... Kim bilir?Ama baflasistan› Dr. Lorenzo Genitori’yi, ne ise ki, bir çokkez yak›ndan seyretmifltim. Yeni do¤anlarda ve infantlardaflant› ciltten cilde 9-10 dakikada tak›yordu. ‹nan›lmaz gibigözüktü. Ayn› rekorunu daha sonralar› pek çok kez egaleettim. Eriflkin hastada da olsa, uzun süren flantameliyatlar›n› anlayam›yorum. ‹flimiz de asl›nda eskiye göredaha kolay. Çünkü, flantlar giderek daha az parçadanolufluyor. Eskiden her parça aras›na düz konnektörlertakar, ba¤lar ve iflleri uzat›rd›k. fiimdi konektörler de valfinentegral bir parças›.

Zannederiz ki flantlar hep Made in USA, bilemedinizbiraz Frans›z veya ‹ngiliz. Hiç de öyle de¤ilmifl.Zimbabwe’de de, Hindistan’da da ve daha bir çok yerde deflant yap›l›yormufl. Hem de öyle, fabrikay› oralarda kurup“Made in China” usulü falan gibi de de¤il… fiimdiye kadarda, yüzlerce flant yap›lm›fl. Amerikan flantlar› güzel elbette.Hem de, di¤er Amerikan malzemeleri, mesela blucinlergibi, Çin’de veya üçüncü dünyada üretilmiyor. Yani hakikiUSA mal›. Biliyorsunuz flimdi hiçbirfley neredeyse art›k öylede¤il. Ama unutmay›n, sonuçta High-Tec ama eldeyap›l›yor. Bu da bir baflka ayr›nt›. fiu distaldeki meflhurslitler bile öyle bir mühendislik ile hesaplanm›fl, öyle biraç›lm›fl ve de bas›nç uygun olunca öyle bir aç›l›yor veçal›fl›yor ki…

fiant› kim taks›n meselesini atlamayaca¤›m. Heptabular› düzeltmeye çal›fl›yoruz. fiant› tecrübesi olan kiflitakmal›. fiant hafife al›n›r bir giriflim de¤il. ‹lk vaka yap, çokk›sa sürede tak, ameliyathane kap›lar›n› kapat, kap›ya“‹mplant Cerrahisi – Uzak Dur” diye tabela koy.Ülkemizdeki lütfenli yasak tabelalar› gibi de¤il. “Keepout”. Yani mutlak emperatif. Baz› konularda bizim ön ayakolmam›z da flart galiba. fiant takma ifli anestezistlerikand›r›p en son vaka ve en k›demsiz çocuklar›n ifliolmamal›. Pediatrik nöroflirürji bunlar› düzeltmede öncüolmal› diye düflünüyorum.

Bir de, hep peritoneal tak›yoruz. Baz› vakalarda da öylekomplike olanlar› var ki, atrial denenmifl, plevral denenmifl,denenmifl o¤lu denenmifl, art›k çaresiz kalm›fl›z. Herkesinbafl›ndan da mutlaka geçmifltir. Ya, geçenlerde bizim debafl›m›zdan geçti. Arkadafl›m Dr. Kemal Hamamc›o¤lu ilekafa kafaya verdik. -Haydi bu sefer safra kesesine koyal›m-dedik. Çocuk cerrahlar› da yard›m etti . Bir güzel oldu kisormay›n. Sonra benzer bir vakada bir tane daha yapt›ktereddüt etmeden. Çok memnunuz. En son ‹zmir fiant

Okulu’nda Yusuf (Erflahin) Abim bu konuyu anlatt›rd›.Anlad›m ki, kitaplarda yaz›yor ama, bu çok az hatta hiçyap›lmayan bir fleymifl. Bence, komplike vakalarda çok iyive kurtar›c›.

Buradan akl›ma bir de ne geldi. Yine asistan›z veÇapa’day›z. Tahminen bir Çarflamba toplant›s›yd›.Hüsamettin Gökay Hocam›z, konu aç›ld›¤›nda flöyledemiflti: “Biz Indianapolis’te (chief resident olup haftan›nmuayyen günleri çocuk hastanesine gidermifl) flantyapt›¤›m›zda en fazla ürologlar sevinirdi”. Büyüklerimizdahil herkes merak etti. “Neden Hocam” diye soruldu.Hüsamettin Hoca “çünkü nefrektomi yaparlard›” demesinmi? Ellili ve altm›fll› y›llardan bahsediyoruz. Orada demek kio vakitler ventrikülo-üreteral flant konuluyormufl. Yanidüflünsenize, hep kitaptan okuyoruz, Ventrikülo-üreteralflant diye, biliyoruz ama flant›n ucunu üretere takaca¤›mdiye bir böbre¤in güme gitmesine hayalimizde ihtimalvermiyormufluz demek ki.

Lumbo-peritoneali de unutmayal›m. Nedense çokgörmüyoruz veya kullanm›yoruz. Geçen aylarda, gözklini¤inin hocas› Profesör Sait Erda bir çocuk hastas›n›görmemi istedi: Psödotümör. Birlikte bas›nçlar›n› ölçtük.Bafl a¤r›s› fliddetli, görme h›zl› bir flekilde kayboluyor.Lumbo-peritonealimizi koyduk. Netice dramatik flekildefevkalade. Görmeler düzeldi. Hat›rlad›¤›m tek vaka da bu.Çok denk gelmemifl herhalde.

Gelin, flantlar›n tarihine bir bakal›m. ‹lk do¤ru dürüstflant giriflimleri 1896 y›l›nda meflhur genel cerrahMiculicz’in ventrikülo-subkütane ve Torkildsen’in 1939’daventrikülo-sisternal flant uygulamalar›yd›. Ama esas olan›,Nulsen ve Spitz’in 1949’ da uygulad›klar› bilyeli valfsistemiydi. Pudenz’in 1955 y›l›nda transvers distal slit valfve 1956 y›l›nda Holter’ in myelomeningosel ile do¤ankendi çocu¤u için gelifltirdi¤i silikonlu proksimal slit valfliflant› çok önemliydi. Bu arada, Holter ayn› y›l ilk defaendüstriyel flant üretimini bafllatt›. Pudenz, Heyer veSchulte 1957 y›l›nda diyaframl› valf modelini gelifltirdi.1950’li y›llarda tasarlanan ve “birinci kuflak” bas›nç ayarl›valfler olarak adland›r›lan bu sistemleri günümüzde de ilkflekilleri ve modifikasyonlar› ile kullanmaktay›z. Art›khidrosefali baflar›l› flekilde tedavi edilmeye bafllanm›flt›.

S›v› art›fl› flant ile gideriliyordu, ama bir giderildi mi tamgideriliyordu. Yani “sifon” etkisi bir sorundu. Halen deöyledir maalesef. Bir sonraki dönemde, ikinci kuflak olarakadland›r›lacak valfler Portnoy taraf›ndan 1973’detasarlanan anti-siphon device (ASD) teknolojisine dayand›.

12


Bununla birlikte zaman içinde elimizde baya¤› bir silahbirikti. Bunlar, ASD teknolojisinin modifikasyonlar›n›kullanan çeflitli birinci kuflak bas›nç ayarl› valfler; 1987’ deParis’te Profösör Sainte-Rose taraf›ndan gelifltirilen ak›mayarl› (flow-regulated) valfler (ilk örne¤i Orbis Sigma), sony›llarda gelifltirilen d›flar›dan bas›nc› ayarlanabilen(externally adjustable) veya programlanabilen magnetikvalfler ve en sonunda yerçekimi (gravity) etkili valfsistemleri ortaya ç›kt›. Temel kategoriler bunlar. fiimdibunlar› A’dan F’ye bir hat›rlayal›m: (Teknolojik geliflmedevam etti¤i ölçüde gün gelir A’dan Z’ye hat›rlatmak dagerekebilir)

A) Standart bas›nç ayarl› valfler: Ak›m de¤iflikliklerinekarfl› bas›nç de¤iflimleri sabit ve sabite yak›n tutulmayaçal›fl›l›r. Valfin içindeki drenaj mekanizmas›na göre üçtemel flekli vard›r.

1) Diyaframl› (ör. Burr-hole valve)

2) Proksimal slit (ör. Holter valve)

3) Bilye ve yayl› (ör. Hakim valve)

B) Yukar›dakilere ilave olarak bas›nç ayarl› ve sifonetkisini azaltan valfler: Sifon etkisini azaltmak içintasarlanan özel bir düzenek eklenmesi ile oluflur. Halen çokyayg›n olarak kullan›l›rlar. Sifon önleyici parça bu valflerdeflant valfinin entegral bir parças› fleklindedir (ör. Delta®Valve).

C) Ak›m ayarl› valfler: Öncekinin tersine, bas›nçde¤iflikliklerine karfl›, ak›m› sabit tutmay› amaçlar. Sifonetkisini önlemek için tasarlanm›flt›r (ör. Orbis Sigma Valve).

D) D›flar›dan ayarl› (externally adjustable) Programla-nabilen (programmable) valfler: fiant içine yerlefltirilmiflmagnetik sistem ile d›flar›dan aç›l›fl bas›nc› de¤ifltirilebilir(ör. Programmable Hakim® Valve, Strata® Valve).

E) Yerçekimi etkili valfler: fiant içinde hareketli bir bilyaile vücudun dikey ve yatay konumuna göre, aç›l›fl bas›nc›n›de¤ifltirebilen sistemlerdir (ör. Miethke Dual-SwitchValve®). Ayr›ca, benzer bir mekanizma mevcut herhangibir flant›n distaline ilave edilebilir (Shunt Assistant®).

F) Distal slit valf: Bas›nç kontrolü distal kateterinucunda bulunan yar›k düzene¤i ile yap›l›r (ör. Unishunt®,One-Piece Shunt®). Bafll› bafl›na ve baya¤› iyi bir flantt›r.

13

Bir de aç›l›fl bas›nçlar› var. Yani flant› çal›flt›ran esasmekanizma. Bunlar da ayr› bir kategori… Ticari markalarve ürün yelpazesine göre de¤ifliklikler gösterse de; düflük(low pressure), orta (medium pressure) ve yüksek bas›nçl›(high pressure) olarak üç ana gruptur ve bas›nç de¤erleris›ras› ile, 2 - 4 cm, 5 - 10 cm ve 10 cm su de¤erlericivar›ndad›r. fiimdilerde bunlara bir de ara bas›nçlareklendi. Bir baflka kategori ise boyut ve flekilleri ile ilgili.fiant valflerinin, eriflkinler ve çocuk hastalar için, normal(regular), küçük (small), bebekler ve yenido¤anlardakullan›ma yönelik çok küçük (ultra small) gibi boyut olarakde¤ifliklikleri var. fiekil olarak da, “Standard”,“contoured”, “cylindrical”, “buton” ve “burr-hole”tasar›mlar olarak kullan›m seçenekleri mevcut.

fiantlar asl›nda, hem çok basit, buna karfl›l›k hem deçok zor bir konu... Neden basit? Çünkü belirli hidrostatikprensipleri bilirsek iflimiz kolaylafl›yor. Neden zor? Çünkü,bir y›¤›n flant sistemi, ticari isim, flekil, boyut, detay veteknik özellikler var. Bir de bunlara, günümüz ekonomiksisteminin gere¤i firma evlilikleri eklendi. Yani, bir flant,tam ö¤renmifl ve ezberlemiflsiniz, bak›yorsunuz birkaç y›lsonra, üretici firmalar› evlenmifl ve bizim tan›d›k flant›nsoyad› de¤iflivermifl. fiafl›rmamak elde mi?

Pediatrik nöroflirürjiyenler aras›nda çok kullan›lan vekabul gören “Her flant hidrosefaliyi tedavi eder”mealinden bir deyim var. Bir flanttan ne bekliyoruz?Asl›nda tek bir fley. Basit bir istek ama çözülmesi görülüyorki o kadar basit de¤il. Mesele, hidrostatik bas›nc›n nedenoldu¤u “hiperdrenaj veya sifon” etkisinden “ideal olarak”hiç etkilenmeyen veya en az etkilenen flant›tasarlayabilmek. Bu, yeni valf tasar›mlar›n›n en önemlihedefi. Ancak flant valflerinin bu sorunlar› henüz çözülmüflolmaktan uzak maalesef. Belki hep daha da iyileriyap›lacak. Sonuçta flant›n her tasar›m (t) de¤eri için flantfonksiyonunun F(t) limiti olan limF(t) ile idare edece¤iz.Tabii ki bu fonksiyonda t de¤eri art› ve eksi sonsuza falanda gitmiyor. Ne matematik ama! Belki biraz hayal gücü vebiraz flans ile, mühendisler bir yana, ak›llara çok basit, amaçok devrimci bir flant tasar›m› gelecek. Basit meseleninçözümü neden basit olmas›n.

Her ne ise, sonuçta bugün elimizde bunlar var.Endoskopik üçüncü ventrikülostomi de baz› ifllerikolaylaflt›rd›. Bir çok hidrosefali hastas›n› iyi bir flekildetedavi edebiliyoruz.


idi. Kursa e¤itmen olarak Fransa’dan Christian Saint-Roseve Jean Claude Marchal, Amerika Birleflik Devletleri’ndenJames Goodrich ve Marion Walker, ‹talyadan GiuseppeCinalli ve Gianpiero Tanburrini, Avustralya’dan WirginiaMaixner ve Türkiye’den M. Memet Özek kat›ld›.

Bu kurslarda da Avrupa kurslar›nda oldu¤u gibi 3 y›lard›s›ra kursa kat›lan ö¤rencilere sertifika verilmekte. Üçy›ll›k dilimi tamamlayan toplam 20 kursiyer diplomalar›n›ald›. 2009 y›l› kursunun Bangalhor / Hindistan’dayap›lmas› kararlaflt›r›ld›.

14

5. Asya - Avustralya Pediatrik Nöroflirürji Kursu 9-13Kas›m 2008 tarihleri aras›nda Tayvan’›n baflkenti Taipeflehrinde yap›ld›. Bu y›l›n konusu posterior fossa tümörleri,intrakranial kistler, kranial ve spinal travmalar vehidrosefali idi. Kursta sabah oturumlar›nda kurs anakonular›na ait genel konferanslar verildi. Ö¤leden sonraoturumlar›nda ise sabah anlat›lan konulara yönelik olgutart›flmalar› ve video sunumlar› yap›ld›. Ayr›ca her günflantlara yönelik hands-on workshop’a kursiyerler kat›lmaimkan› buldu.

Tüm Asya ülkelerinden yayg›n bir kat›l›mc› grubu ileyap›lan bu kursa toplam 8 e¤itmen ö¤retim üyesi davetli

Dr. M. Memet Özek

5. ASYA – AVUSTRALYA PED‹ATR‹KNÖROfi‹RÜRJ‹ KURSU

üzeri), faringeal refleksin kayb›, spontan hiperventilasyon(PaCO2 25 mm Hg alt›nda) olarak s›ralanabilir. Çocuklardahavayolu kontrolunde alt›n standard görerek orotrakealentübasyondur. A¤›r kafa travmal› çocuklarda nazotrakealentübasyondan kaç›n›lmal›d›r.

A¤›r kafa travmal› hastada ideal orotrakeal entübasyon,bir kiflinin olas› servikal travma geçirmifl boyunu sabitledi¤i,di¤erinin ise görerek soluk borusunu entübe etti¤i iki kiflilikbir uygulamad›r. Normal bir yan servikal grafinin klinisyenaç›s›ndan rahatlat›c› oldu¤u ancak servikal omurilikyaralanmas›n› tümüyle d›fllamad›¤› hat›rda tutulmal›d›r.

H›zl› (çabuk) entübasyon (rapid sequence intubation),nöromüsküler blokaj›n yap›lmad›¤› nazogastrik ya daorotrakeal entübasyona göre güvenilir bir uygulamad›r.Mide içeri¤inin aspirasyonu tehlikesi olan entübasyonahaz›rlanmam›fl acil hastalarda gerçeklefltirilebilir. Haz›rl›k,preoksijenasyon, sedasyon, nöromüsküler blokaj veorotrakeal entübasyon aflamalar› vard›r. Hipotansiyon,hipoksemi, kafaiçi bas›nç art›fl› ve mide içeri¤inin aspireedilmesi ile oluflabilecek morbiditeyi engelleyecekmedikasyon kullan›l›r. H›zl› entübasyon yap›lacakhemodinamik olarak karars›z olan hastada lidokain,fentanil ve vekuronium güvenli ve etkin birkombinasyondur. Hemodinamik olarak kararl› olanhastada bu kombinasyona ek olarak h›zl› etkili birbenzodiazepin (midazolam) baflar› ile kullan›labilir.Hemodinamisi kararl› olan kafa travmal› hastada di¤er birseçenek tiopentaldir. Tiopental intravenöz uygulamasonras› 15 sn içinde beyin oksijen metabolizmas›n› %50oran›nda azalt›r. Etki süresi gibi at›l›m süresi de h›zl›d›r. Bubak›mdan baflka bir sedatif-analjezik ajan iledesteklenmelidir.

Travma sonras› dolafl›m›n de¤erlendirilmesi kalb at›mh›z›, kan bas›nc›, merkezi ve çevre alanlardaki nab›z

15

Çocukluk ça¤› a¤›r kafa travmas›n›n güncel tedavisi,beyin dokusuna sübstrat ulafl›m›n› sa¤layarakmetabolizmay› en uygun koflullara ulaflt›rmak,

dokuyu herniasyondan korumak ve ikincil hasar›engellemek amaçlar›na odaklanm›flt›r. Çocukluk ça¤›travmatik beyin hasar› bu yafl grubunda morbidite vemortalitenin en önemli nedeni olarak bilinmektedir.Amerikan kaynakl› istatistiklerde her 15 saniyede bir olgu,her 12 dakikada bir ölüm bildirilmektedir. S›kl›k 200 / 100000 civar›ndad›r. Uzam›fl yat›fl süreli morbid hasta s›kl›¤›y›lda 15 000 dolay›ndad›r. Y›ll›k ölüm say›s› 3000 – 4000olarak tan›mlanmaktad›r.

Birincil müdahale havayolu, solunum ve dolafl›m›kontrol alt›na almay› kapsar. Supraklavikuler bölgeyukar›s›nda travma alm›fl tüm olgularda servikal travmaolas›l›¤› hat›rlanmal›d›r. Çocukta dilin göreceli olarakbüyük, epiglottisin dar ve k›sa olmas› nedeniyle bilinçbulan›kl›¤› durumunda havayolu t›kanmas› olas›l›¤› vard›r.Havayolu güvenli¤inin sa¤lanmas› S-O-A-P olaraktan›mlanan suction (emme), oxygen (oksijenleme), airway(havayolu), pharmacology (ilaç uygulamalar›) ile sa¤lan›r.Emme, 30 lt/dk ya da daha fazla emifl gücü olan ve 300mm Hg’l›k bir vakum oluflturabilecek bir düzenek ilesa¤lanmal›d›r. Entübasyon öncesi maske ile %100 oksijenverilmesi, fonksiyonel reziduel kapasiteden azotuntamamen at›lmas›n›, böylece en uygun alveolaroksijenlenmeyi sa¤lar. Havayolunun sabitlenmesi s›ras›ndaboyunu s›k›flt›ran ve bu yolla venöz dönüflü engelleyenuygulamalardan kaç›n›lmal›d›r.

Kafa travmalar›nda entübasyon sonras› yard›ml›ventilasyon kriterleri GKS’nun 10 ya da alt›nda olmas›,gelifl GKS’dan ba¤›ms›z olarak 3 puan ya da daha fazladüflüfl, 1 mm’den büyük anizokori, efllik eden servikalomurilik yaralanmas›, apne, hiperkarbi (PaCO2 45 mm Hg

ÇOCUKLUK ÇA⁄I A⁄IR KAFATRAVMALARINDA TEDAV‹

Dr. Ça¤atay Önal



kalitesi, cilt perfüzyonu ve beyin perfüzyonunu içerir.Posttravmatik hipoperfüzyon hipovolemik (hemorajik) yada kardiak kontüzyona ba¤l› olabilir. Kardiak kontüzyonçocuklarda yetiflkinlerden daha nadirdir. Resüssitasyons›v›s›nda tercih 20 ml/kg izotonik kristalloiddir (%0.9NaCl). Hipotonik s›v›lar beyin hasarl› hastan›n acilresussitasyonunda kesinlikle kullan›lmamal›d›rlar. ‹dames›v› tedavisi izotonik kristalloid, kolloid ya da eritrositsuspansiyonu olabilir.

Tan› ve takip aflamas›nda bilgisayarl› tomografinin (BT)nöroyo¤unbak›mda tart›fl›lmaz bir yeri vard›r. A¤›r beyintravmas› geçirmifl yetiflkinlerin %15’i BT’leri normal oldu¤uhalde belirgin kafaiçi bas›nç art›fl› gösterebilirler. Manyetikrezonans görüntüleme (MRG) kafa travmas›n›n takibindedaha ileri bir aflamad›r. Difüzyon a¤›rl›kl› sekanslarda beyinödeminin görüntülenmesinde, özel tekniklerle beyin kanak›m›n›n de¤erlendirilmesinde, MR spektroskopi vefonksiyonel MRG’nin klasik MRG sekanslar› ile iliflkilendirilerekbeyin dokusunun hasara yan›t›n›n de¤erlendirilmesinde rolüvard›r. A¤›r travmada MRG sa¤lanmas›, komal› hastaya efllikeden ba¤lant›larla incelemenin teminindeki güçlükler, tafl›mazorluklar›, BT’ye göre uzun inceleme süreleri ve mali profilnedeniyle külfetlidir.

Kafaiçi bas›nç monitorizasyonu, herniasyon bulgular›ortaya ç›kmadan kafaiçi bas›nç art›fl›n›n saptanmas›ilkesine dayan›r. Amaç etkin bir beyin perfüzyon bas›nc›n›nsa¤lanmas›d›r. Endikasyonu olan bafll›ca hastalar, normalolmayan kranyal BT’nin efllik etti¤i girifl GKS 3-8 aras›ndakiolgular ve BT’si normal olan ancak klinik olarakhipotansiyon ya da motor postür bulgusu bulunan a¤›rkafa travmal› olgular olarak belirlenmifltir ((Guidelines forthe Management of Severe Head Injury). Yetiflkinler içinuygun bulunan bu kriterler çocuklar için de uygun olarakde¤erlendirilmifltir. Artm›fl kafaiçi bas›nc›, kötü prognoz ileiliflkilidir. Kafaiçi bas›nç monitorizasyonunun fayda/zararde¤erlendirmesi hasta özelindeki klinik bulgular eflli¤indede¤erlendirilmelidir (ör. koagulopati). Ventriküler kateterile bas›nç monitorizasyonu günümüzde en kesin, en ucuzve en güvenilir yöntemdir. Bu uygulama BOS tahliyesine deolanak sa¤lar. Parankimal fiberoptik ve mikrotransdüserdüzenekler de güvenilirdir. Subaraknoid, subdural veepidural monitorlarda yan›lg› olas›l›¤› daha yüksektir.

Beyin kan ak›m› de¤erlendirimindeki bafll›ca yöntemlerkararl› xenon BT, radyoaktif Xe yöntemleri ve transkranyaldoppler uygulamalar›d›r. Kararl› xenon BT, anatomikhasarla ilintili olarak bölgesel kan ak›m› de¤iflikliklerinigösterir. Radyoaktif Xe yöntemlerinde (inhalasyon ya daenjeksiyon) detektörler kullan›lmak suretiyle bölgesel kan

ak›m› hakk›nda fikir edinilebilir. Dinamik çal›flmalarauygulanabilir. Ak›m›n anatomik hasarla ilintilendirile-memesi en önemli zay›fl›¤›d›r. Transkranyal doppleruygulamalar›n›n çocuklarda kullan›m› çok s›n›rl›d›r. Beyinperfüzyonunda olumsuz bir gidiflin erken uyar›c›s› olabilir.Ak›mdan ziyade h›z› ölçer ve bafll›ca orta serebral arterda¤›l›m bölgesine uygulanabilir.

Beyin metabolizmas›n›n de¤erlendirilmesi için de¤iflikyöntemler kullan›labilir. Juguler venöz satürasyonölçümleri eriflkinlerde beyine oksijen iletiminin takibindeyayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Barbiturat ya dahiperventilasyon tedavisi bu de¤erlere uygun olarakayarlanabilmektedir. Near-infrared spektroskopi,sitokromlar›n beyindeki oksidatif hallerinin izlenerek beyinhasarl› hastalar›n tedavilerini yönlendirmek amac›n› tafl›yanbir yöntemdir. Hipoksik-iskemik yenido¤anlarda beyininmetabolik durumunun saptanmas› ve kafa travmal›çocuklar›n de¤erlendirilmesinde kullan›lmaktad›r. Pozitronemisyon tomografi (PET) incelemeleri, süre aç›s›ndan uzunuygulamalar olup a¤›r hastalar›n hastane içindeki ulafl›mrisklerine ra¤men oluflturulan metabolik haritalar, özelliklekafa travmas› sonras› beyin glukoz tüketimi ile ilgili önemliipuçlar› verebilmektedir.

Acil yaflam deste¤i sa¤land›ktan ve acil cerrahipatolojilere gereken müdahaleler yap›ld›ktan sonra nöro-yo¤unbak›mda öncelikli tedavi, fizyolojik kararl›l›¤›nsa¤lanmas› ve artm›fl kafa içi bas›nc›n›n önlenmesineodaklanmal›d›r. Yeterli bir beyin perfüzyon bas›nc›naulafl›lmas›, ikincil iskeminin engellenmesinde anahtar roloynar. Eriflkinler için güvenli en düflük beyin perfüzyonbas›nc›n›n 70 mm Hg olmas› gerekir (The Guidelines forthe Management of Severe Traumatic Brain Injury.) Beyinkan ak›m›n›n azalmaya bafllad›¤› perfüzyon bas›nc›, yaflaba¤›ml› oldu¤undan çocuklar için ideal bir s›n›r de¤ersaptamak zordur. Küçük çocuklar için en düflük beyinperfüzyon bas›nc›n›n 40-50 mm Hg, büyük çocuklar için50-60 mm Hg oldu¤u kabul edilir. 20 mm Hg’dan dahayüksek kafaiçi bas›nc› olan a¤›r kafa travmal› yetiflkinolgular›n klinik sonuçlar› kafaiçi bas›nc› yüksekolmayanlardan daha kötü bulunmufltur. Kafaiçi bas›nçmonitorizasyonu ve BOS tahliyesi uygulanan yetiflkinolgular ile monitorizasyonsuz olgular›n prospektifkarfl›laflt›r›lmas›nda da monitorizasyonlu grup sonuçlar›n›ndaha iyi oldu¤u saptanm›flt›r. Son zamanlarda yo¤unbak›m hekimlerinin kafaiçi bas›nc› ile ilgili en küçükyükselmelere bile (15 mm Hg’y› aflan tüm de¤erler)müdahale etmesi durumunda en iyi sonuçlar›n al›naca¤›nadair yay›nlar mevcuttur. Bu konuda çocuklarla ilgili bilgibirikimi k›s›tl›d›r.

16


Sedasyon analjezisi ve nöromüsküler blokaj tedavinindi¤er önemli bir bileflenidir. Narkotik ajanlar (1-4 mg/kgher 1-2 saatte aral›kl› bolus ya da infüzyon halindefentanyl), benzodiazepinler (0.1-0.3 mg/kg diazepam yada midazolam), barbituratlar (1-2 mg/kg thiopental ya dapentobarbital) bu amaçla kullan›lan önemli tedavi ajanlar›olarak bilinmektedir. Thiopental ve/veya lidokainin aral›kl›dozlar›, ola¤an bak›m s›ras›nda hastan›n aspire edilmesigibi kafaiçi bas›nç art›fl› oluflturan ola¤an uygulamalar›nistenmeyen yan etkilerini köreltmekte kullan›labilir.

Beyin omurilik s›v›s› (BOS) tahliyesi, artm›fl kafaiçibas›nc›n› düflürmenin kestirme bir yoludur. BOSboflalt›lmas›n›n eriflkinlerde beyin kan ak›m›na olumluetkisi bildirilmifltir. A¤›r kafa travmal› eriflkin hastalardaventrikülostomiden BOS tahliyesi ile intravenözmannitolun etkisi karfl›laflt›r›larak beyin kan ak›m› ile kafaiçibas›nc› üzerinde benzer etkileri oldu¤u gösterilmifltir. BOStahliyesinin intravenöz mannitol uygulamas›na görejuguler venöz saturasyonda daha belirgin bir art›fl yapt›¤›saptanm›flt›r. BOS klinik bulgulara göre aral›kl› ya da sürekliolarak boflalt›labilir. Kafaiçi bas›nc›n›n 15 mm Hg’y› geçti¤idurumlarda aral›kl› boflaltma önerilirken bas›nc›n 5 mmHg’y› geçti¤i durumlarda sürekli boflaltma tercihedilmelidir. Tahliye edilen BOS’n›n biokimyasal incelemeside a¤›r kafa travmal› hastalarda ikincil beyin hasar›mekanizmalar›n›n anlafl›lmas›nda yo¤un katk› sa¤lar. Bude¤erlendirmede laktatlar, sitokinler ve di¤er inflamasyonbelirteçleri, büyüme faktörleri ve eksitatör amino asitlerleilgili ölçümler önemlidir.

Bafl›n 30 derece yükseltilmesi ile hem kafaiçi bas›nc›hem de karotis bas›nc› 0 derecedeki bafl konumuna göreanlaml› derecede azal›r. Beyin perfüzyon bas›nc›nda ya daak›m›nda herhangi bir de¤ifliklik oluflmaz. Bu bilgilerdenç›kar›mla, bafl›n 30 derece yükseltilmesi beyin perfüzyonbas›nc›n› olumsuz yönde etkilemeden kafaiçi bas›nc›n›düflürür. Bafl›n yükseltilmesi ve orta hatta tutulmas› jugulervenöz dönüflü ve muhtemelen BOS drenaj›n› artt›r›r. Buyolla kafaiçi bas›nç düfler ancak etki s›n›rl›d›r.

Osmotik tedavi amac›yla yo¤un olarak mannitolkullan›l›r. Mannitol, kan viskozitesinde oluflturdu¤uazalmaya ba¤l› olarak beyin kan ak›m›nda de¤ifliklikoluflturmaks›z›n beyin kan hacminde geçici bir azalmayaneden olur. Bu, viskozitedeki azalman›n, sabit bir beyinkan ak›m› oluflturmak üzere damar çap›ndaki küçülmeyledengelenmesi sonucu meydana gelir (Pouisseuillekanunu). Sonuç olarak bu geçici bir kafaiçi bas›nçazalmas›na neden olur. Kafaiçi bas›nc›ndaki daha uzunsüreli düflmeler intravenöz mannitol uygulanmas› sonras›

oluflan osmotik etkinin beyin parankiminde yaratt›¤›dehidratasyona ikincildir. Bu osmotik etkinin, sa¤lam birkan-beyin seddi varl›¤›nda etkin olaca¤› düflünülür.

Osmotik tedavinin en önemli amaçlar›ndan birinormovolemik bir ortam yaratmakt›r. Mannitol için 0.25-050 g/kg doz uygulamas› bu amaç için genelde yeterlidir.A¤›r kafa travmas› hastalar›nda 320 mMol/lt’yi aflanosmolalitede yap›lan mannitol tedavilerinde böbrekyetmezli¤i geliflmesi olas›l›¤›n›n daha yüksek oldu¤ubilinmektedir. Hipertonik tuzlu su ile yap›lan baz›çal›flmalarda 320 mMol/lt’nin üzerindeki de¤erlerde detedavinin güvenli oldu¤una dair yay›nlar vard›r.

A¤›r kafa travmal› hastada hiperventilasyonun beyinarteriolar sistemindeki vazokonstriktör etkisi uzun y›llard›rbilinmektedir. Hiperventilasyonun uzun süreli vekontrolsuz uygulanmas›n›n sonuçlar› olumsuz etkiledi¤isaptanm›flt›r. Hiperventilasyonun BOS pH’s› ve arteriolarçap üzerindeki etkileri k›sa sürelidir. Kronikhiperventilasyon BOS’nda bikarbonat kayb›na nedenolarak damar yap›s›n›n PaCO2’e olan duyarl›l›¤›n›nartmas›na neden olur. Bu beyin dolafl›m› için bir risktir.A¤›r kafa travmal› eriflkin hastalarda hafif ve orta düzeydeyap›lan profilaktik hiperventilasyonun sonuçlara olumsuzetkisi oldu¤u bildirilmifltir. Öte yandan profilaktikhiperventilasyonun olumsuz sonuçlar›n›n yan›s›rahiperkarbinin de prognozu kötü etkileyece¤iunutulmamal›d›r. A¤›r kafa travmalar›n›n ilk 24 saatindePaCO2 bas›nc›n› 35 torr alt›na indiren profilaktikhiperventilasyondan kaç›n›lmal›d›r. Özellikle çocuk gruptaPaCO2 düzeyi 30-35 torr alt›na indirilerek daha derinhipokarbi düzeyleriyle geç dönem kafaiçi bas›nc›art›fllar›n›n önüne geçilebilir. Etkin hiperventilasyontedavisinde rehber beyin kan ak›m› ölçümleri ve/veyajuguler venöz saturasyon olmal›d›r.

Barbituratlar beyin metabolizmas›nda yavafllamaoluflturarak kafaiçi bas›nc›nda düflüfle neden olurlar. Beyinmetabolizmas›n›n tedaviye verdi¤i cevap EEGmonitorizasyonu yard›m› ile de¤erlendirilmelidir. Jugulervenöz satürasyon monitorizasyonu da ayr›ca anlaml›olabilir. Barbiturat komas›n›n doygunluk noktas› EEG’de“burst supression” görülmesidir. Barbiturat tedavisis›ras›nda hipotansiyona karfl› etkin mücadele edilmeli,hastalar kardiak at›m hacminde azalma ya da yetersizsistemik perfüzyona karfl› yak›n takibe al›nmal›d›r. En s›kkullan›lanlar pentobarbital ya da thiopentaldir. Aral›klarla2-3 mg/kg uygulama yeterlidir.

Deneysel beyin iskemisi ve travma modellerinde k›saaral›kl› hafif ya da orta derecede hipoterminin nöronal

17


iyileflme ve nörolojik ç›k›fl tablosuna olumlu etkileri oldu¤ubildirilmektedir. Aksine bir saat süreyle 1-2 derecelik bir ›s›art›fl› bile nöronal iyileflmede ve kan-beyin seddibütünlü¤ünde olumsuz etkiler göstermektedir. Klinikçal›flmalarda hipotermi uygulanan hastalarda nöbets›kl›¤›n›n daha az oldu¤u ve kafaiçi bas›nc›n›n hipotermikdönemde daha düflük seyretti¤i belirlenmifltir. Güncelyaklafl›m inatç› yüksek kafaiçi bas›nc› olan seçilmiflhastalarda hipoterminin uygulanabilece¤i yönündedir.Ayr›ca kafa travmas› sonras› ortaya ç›kan yüksek atefl ya daiatrojenik hipertermiye dikkat edilmelidir.

Dekompresif kranyektomi, yüzy›l› aflk›n süre önce(1905) Cushing taraf›ndan tan›mlanmas›na ra¤menuygulama genelde tedavi eden ekibin deneyim veflartlar›na uygun olarak süregelmektedir. Beyin ödemigeliflimini artt›rd›¤›na dair yay›nlar da vard›r. ‹natç› kafaiçibas›nc› art›fl› olan seçilmifl olgularda yap›lan dekompresifkranyektominin kafaiçi bas›nc›n› düflürdü¤ü ve iyi sonuçlaral›nd›¤› bildirilmifltir. ‹yi sonuçlu bu olgular genellikleçocuklar ya da genç eriflkinlerdir. A¤›r kafa travmas›n›n ilk48 saati içinde yap›lan dekompresif giriflimlerde olguhavuzundaki kontrollere göre daha iyi sonuçlar al›nm›flt›r.

‹natç› kafaiçi bas›nç art›fl›na yönelik tart›flmal› tedaviyöntemlerinden biri de kontrollu arteriyelhipertansiyondur. A¤›r travmatik beyin hasar› bulunanyetiflkinlerde beyin kan ak›m› ve juguler venöz saturasyonölçümleri ›fl›¤›nda beyin perfüzyon bas›nc›n›n 70 mm Hgeflik de¤eri düzeyinde olmas› beklenir. Beyin perfüzyonbas›nc›, damar çap›, beyin kan hacmi ve kafaiçi bas›nc›iliflkileri ›fl›¤›nda fenilefrin infuzyonu yard›m› ile beyinperfüzyon bas›nc› 100-140 torr düzeyine ç›kar›labilir. Buflekilde kontrollu arteriyel hipertansiyon ile kafaiçi bas›nc›düflürebilir. Bu tedavi yöntemi ancak beyin kan ak›m›naba¤l› bas›nç otoregulasyonu faal durumda ise etkili olabilir.Artm›fl hidrostatik bas›nc›n beyin ödemini artt›rma olas›l›¤›da mevcuttur. Güncel pratikte kontrollu arteriyelhipertansiyon dikkatli bir monitorizasyon yard›m› ile ancakdestekleyici bir tedavi yöntemi olabilir.

Çocukluk ça¤› a¤›r kafa travmalar›na ikincil pek çokkomplikasyon karfl›m›za ç›kabilir. Tedavi ve takip s›ras›ndaortaya ç›kan nöbetler atak bir flekilde tedavi edilmelidirler.Profilaktik tedavinin erken posttravmatik nöbetiengellemede rolü vard›r. Bu bak›mdan ilk 24 saat içindetedavi edici doza ulafl›lmal›d›r. Serum Nakonsantrasyonuna çok dikkat edilmelidir. E¤erhiponatremi geliflirse bu ya uygunsuz ADH sal›n›m›na(SIADH) ya da beynin tuz kaybettirici sendromuna iliflkinolabilir. Bu durumda do¤ru nedene yönelik tedavi çok

önemlidir. Uygunsuz ADH sal›n›m›n›n tedavisi için s›v›k›s›tlamas› esas iken beynin tuz kaybettirici hastal›¤›ndaizotonik ya da hipertonik s›v›lar›n verilmesi gerekir.

Katabolizmas› artm›fl olan a¤›r kafa travmal› hastagrubunda gerekli kalori ve protein deste¤inin sa¤lanmas›çok önemlidir. Eriflkin a¤›r hastalarda 10 000 KCAL ‘lik biraç›¤›n artm›fl mortalite riski ile anlaml› iliflkisi saptanm›flt›r.Bu aç›k, gözard› edildi¤i bir durumda yo¤un bak›mflartlar›nda bir hafta içinde oluflabilir. A¤›r kafa travmal›eriflkinlerde ilk 36 saat içinde jejunal tüp yoluyla enteralbeslenme yap›lan hastalarda septik komplikasyon veyo¤un bak›m yat›fl süreleri gastrik atoninin ortadankalkmas›n›n beklendi¤i geç gruba göre %50 düzeyindeazalm›flt›r.

Afl›r› beslenmeye ba¤l› komplikasyonlar gözdenkaç›r›lmamal›d›r. Parenteral beslenmede hiperglisemi,enteral beslenmede hipoosmolalite riski mevcuttur. Kanflekeri, elektrolitler ve kalori bilançolar›na ayr› bir özengösterilmelidir. A¤›r travmatik beyin hasarl› hastalar›ntedavisinde glukokortikoidler önerilmemelidir.

Sonuç olarak, a¤›r kafa travmal› çocu¤un uyguntedavisi her aflamada multidisipliner bir yaklafl›m› gereklik›lar. Solunumun güven alt›na al›nmas›n› ve geneldurumun kararl› hale getirilmesini amaçlayan çabuk veistekli bir resussitasyon esast›r. ‹lk de¤erlendirme ve gereklicerrahi giriflimler sonras› beyin perfüzyonunu en uygunhale getirmek, metabolik dengeyi sa¤lamak ve beyinödemini engellemek ana amaçt›r.

KAYNAKLAR1) Principles of Neurosurgery – Second Ed. Setti S. Rengachary –

Richard G. Ellenbogen Elsevier Mosby, 2005.2) Principles of Neurosurgery – Second Ed. Robert G. Grossman –

Christopher M. Loftus , Lippincot – Raven, 1999.3) Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery – A. Leland

Albright, Ian F. Pollack, P. David Adelson, Thieme, Newyork, 1999.4) Pediatric Neurosurgery – Theoretical Principles Art of Surgical

Techniques – Anthony J. Raimondi, Springer – Verlag, New York,1987.

5) Pediatric Neurosurgery – David M. Frim, Nalin Gupta – LandesBioscience, Georgetown, Texas, 2006.

6) Pediatric Neurosurgery – Surgery of the Developing Nervous System- Second Ed. Robert L. McLaurin, Luis Shut, Joan L. Venes, FredEpstein, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1989.

7) Neurotrauma – Raj K. Narayan, Jack E. Wilberger Jr., John T.Povlishock , McGraw Hill, 1996.

8) Temel Nöroflirurji Cilt I-II Editörler: Kaya Aksoy, Selçuk Palao¤lu,Necmettin Pamir, Recai Tuncer. Türk Nöroflirurji Derne¤i Yay›nlar›,Ankara, 2005.

9) Temel Nöroflirurji – Kemal Benli – Hacettepe Üniversitesi Yay›nlar›,Ankara, 2004.

10) Handbook of Neurosurgery – Fifth Edition- Mark S. Greenberg,Thieme, New York, 2001.

18


Grubumuz Üyesi ve Pediatrik Nöroflirurji Ö¤retim ve E¤itim Grubu Eski Baflkanlar›ndan

Say›n Prof. Dr. Saffet MUTLUER 2009-2010 y›llar› için Uluslararas› Pediatrik Nöroflirurji

Cemiyeti (ISPN) Baflkanl›¤›’na seçilmifltir. Kendisini yürekten kutlar,

baflar›lar›n›n devam›n› dileriz.

19

Duyuru ve Kutlama

Grubumuz Üyesi ve Pediatrik Nöroflirurji Ö¤retim ve E¤itim Grubu Sekreteri

Say›n Dr. Hakan KARABA⁄LI Selçuk Üniversitesi Selçuklu T›p Fakültesi Nöroflirurji

Anabilim Dal›’na Yard›mc› Doçent kadrosunda atanm›flt›r. Kendisini içtenlikle kutlar,

baflar›lar›n›n devam›n› dileriz.

Documents

O fi ‹ R Ü RJ TÜRK NÖROfi‹RÜRJ‹ DERNE⁄‹ RÖ DE K R N Ü T RNE ... · Tinea kapitis için saçl› deriye radyoterapi uygulanan çocuklarda sonradan MSS tümörü geliflimini