Obesidad Metabolica Pandemia Siglo XXI

Enfoque Metabólico de la Pandemia del Siglo XXI:

LA OBESIDAD METABOLICA

Endocrinólogo José Carrión Rojas

Especialista en Metabolismo

AgendaAgendaObesidad Metabólica Obesidad Metabólica Paradigma BiomédicoParadigma BiomédicoEtiología: enfoque EpigenéticoEtiología: enfoque EpigenéticoAdipocito y Endotelio: órganos Endocrino Adipocito y Endotelio: órganos Endocrino MetabólicosMetabólicosInvasión Lipídica SistémicaInvasión Lipídica SistémicaEnf. Metabólica Endotelial y Aterogénica Enf. Metabólica Endotelial y Aterogénica Dislipidemia: Dislipidemia: EMAEMA y y EM Hepática EM HepáticaDiagnostico y TratamientoDiagnostico y Tratamiento

AgendaAgendaObesidad Metabólica Obesidad Metabólica Paradigma BiomedicoParadigma BiomedicoEtiología: enfoque EpigenéticoEtiología: enfoque EpigenéticoAdipocito y Endotelio: órganos Adipocito y Endotelio: órganos Endocrino MetabólicosEndocrino MetabólicosInvasión Lipídica SistémicaInvasión Lipídica SistémicaEnfermedad Metabólica Aterogénica Enfermedad Metabólica Aterogénica Dislipidemia: Dislipidemia: EMAEMA y y EM Hepática EM HepáticaDiagnostico y TratamientoDiagnostico y Tratamiento

OBESIDAD ABDOMINALOBESIDAD ABDOMINAL

Paradigma Paradigma BiomédicoBiomédico

La Obesidad Paradigma La Obesidad Paradigma Biomédico: su perfil virtualBiomédico: su perfil virtual

No es una Enfermedad ni causa de No es una Enfermedad ni causa de otras enfermedadesotras enfermedades

Señalar su estado mórbido Señalar su estado mórbido solamente en el grado IIIsolamente en el grado III

Es un Factor de RiesgoEs un Factor de Riesgo Usar el ¨síndrome metabólico¨ Usar el ¨síndrome metabólico¨

como un convencionalismo , como un convencionalismo , simplificación o artificio simplificación o artificio

La Obesidad Paradigma La Obesidad Paradigma Biomédico: sus consecuenciasBiomédico: sus consecuencias

No permite reconocerla como No permite reconocerla como causa de de síndromes u otras enfermedadessíndromes u otras enfermedades

La Obesidad es co-morbilidad e incluida La Obesidad es co-morbilidad e incluida con enfermedades relacionadas con enfermedades relacionadas

Minimiza o subestima el problema en su Minimiza o subestima el problema en su real magnitud real magnitud

No permite una estrategia para No permite una estrategia para erradicarla erradicarla

Pandemia de Obesidad Pandemia de Obesidad

La Obesidad Paradigma La Obesidad Paradigma Biomédico: Biomédico: su perfil realsu perfil real

Es una Enfermedad y es causa de Es una Enfermedad y es causa de otras enfermedadesotras enfermedades

Es un estado mórbido desde el grado Es un estado mórbido desde el grado I o SobrepesoI o Sobrepeso

Es un Factor de Es un Factor de CausalidadCausalidad Es una Es una Enfermedad MetabólicaEnfermedad Metabólica ¨Síndrome Metab¨Síndrome Metabóólico¨: Requiescat lico¨: Requiescat

In Pace (RIP)In Pace (RIP)€ € $ £ Conflicto de Intereses$ £ Conflicto de Intereses

AgendaAgendaObesidad Metabólica Obesidad Metabólica Paradigma BiomedicoParadigma BiomedicoEtiología: enfoque EpigenéticoEtiología: enfoque EpigenéticoInvasión Lipídica SistémicaInvasión Lipídica SistémicaAdipocito y Endotelio: órganos Adipocito y Endotelio: órganos Endocrino MetabólicosEndocrino MetabólicosEnfermedad Metabólica Aterogénica Enfermedad Metabólica Aterogénica Dislipidemia: Dislipidemia: EMAEMA y y EM Hepática EM HepáticaDiagnostico y TratamientoDiagnostico y Tratamiento

OBESIDAD ABDOMINAL OBESIDAD ABDOMINAL su etiologiasu etiologia

HUESPED

AmbienteAmbi

AmbienteAmbienteAmbienteAmbiente Ambiente

Agente

D I E T A

EPIGENETICA

Dietas ricas en grasa,CHODietas ricas en grasa,CHOde Alto contenido Caloricode Alto contenido Calorico

PredisposiciónPredisposicióngenéticagenética

Dietas pobres: proteinas de Dietas pobres: proteinas de Vegetales y Animales,Vegetales y Animales,

CHO y Aceites CHO y Aceites complejos complejos

Etiología de la ObesidadEtiología de la Obesidad

EPIGENETICA

EpigeneticaEpigenetica La Obesidad Metabolica y cada una La Obesidad Metabolica y cada una

de las enfermedades que causa no de las enfermedades que causa no son heredables, lo que se transmite son heredables, lo que se transmite de padres a hijos son los malos de padres a hijos son los malos hábitos alimentarios. hábitos alimentarios.

Ingesta de Ingesta de energíaenergía

Gasto deGasto deEnergíaEnergía

Comida chatarraComida chatarra PredisposiciónPredisposicióngenéticagenética

Sedentarismo Sedentarismo

Etiología de la ObesidadEtiología de la Obesidad

EPIGENETICA


Factores liberados por los adipocitos con posible influencia Factores liberados por los adipocitos con posible influencia en los tejidos periféricos.en los tejidos periféricos.

ADIPOCITO: Órgano Endocrino Metabólico

STAT, signal transducer and activator of transcription. AMPK, AMP activated protein kinase. ACC, Acetyl coenzyme A carboxylase CPT-1, carnitine palmityl transferase-1PGC-1, peroxisome proliferator-activated receptor- coactivator 1Endocrinology 2003, 144(12):5159–5165

La leptina inicia la fosforilación por la vía Janus kinase.STAT-3 fosforilada entra al núcleo y regula la transcripción de sus genes blanco: aumenta PGC-1 (biogénesis mitocondrial) y las enz. de oxidación de AG: CPT-1 y acil-CoA oxidasa (ACO). También disminuye enzimas lipogénicas: ACC y sintasa AG (FAS). Fosforila AMPK, y se inactiva ACC, lo que bloquea la formación de malonil CoA (primer sustrato para síntesis de AG), estimula CPT-1 y se da oxidación mitocondrial de AG. Por disminuir malonil CoA, leptina mantiene la oxidación de AG en un nivel apropiado y previene la lipotoxicidad.

LiporegulacionLiporegulacion normal

STAT, signal transducer and activator of transcription AMPK, AMP activated protein kinase ACC, Acetyl coenzyme A carboxylase CPT-1, carnitine palmityl transferase-1 PGC-1, peroxisome proliferator-activated receptor- coactivator 1

Endocrinology 2003, 144(12):5159–5165

Cuando falta la acción de leptina la vía Jak/STAT no es activada. El aumento de la expresión y actividad de FAS y ACC genera malonil CoA, (precursor lipogénico e inhibidor de oxidación de AG). Mas AG y TG son sintetizados y menos son oxidados, aumentando el contenido de TG y FA-CoA (fatty acyl CoA) en tejidos magros.

Liporegulacion anormal debido a falta acción de Leptina

Parámetros de función Parámetros de función mitocondrialmitocondrial

Szendroedi et al Nat Rev Endocrinol, 8,92-103(2012)


OBESIDAD METABOLICA OBESIDAD METABOLICA VISCERALVISCERAL

INVASION INVASION LIPIDICA LIPIDICA SISTEMICA SISTEMICA

Exceso de Lípidos hacia hígado,páncreas, músculo y epicardio

Tejido adiposo

Acúmulo de grasa ectópica resulta en lipotoxicidad en varios órganos con consecuencias en la salud

cerebro cardiovascular

ENDOTELIO

OBESIDAD VISCERAL

Resistencia a la InsulinaAGL

AGL

AGL

LDL TGC-AGL

Invasión Lipídica Sistémica Invasión Lipídica Sistémica Resistencia Insulina con excesivo flujo de Resistencia Insulina con excesivo flujo de

Ácidos Grasos Libres (AGL), Ácidos Grasos Libres (AGL), Acumulación de Triglicéridos por una Leptina Acumulación de Triglicéridos por una Leptina

ineficaz para activar (AMPK) Adenosin ineficaz para activar (AMPK) Adenosin Monofosfato Kinasa en musculo .Monofosfato Kinasa en musculo .

Sobreexpresión del PPAR alfa y la PGC -1 alfa Sobreexpresión del PPAR alfa y la PGC -1 alfa Disminución de la Lipoproteinlipasa .Disminución de la Lipoproteinlipasa .

Current Opinion in Lipidology 2009, 20:50–56The American Journal of Medicine 2009, 122, S26–S37

ENDOTELIO

ObesidadObesidad

causa: Enfermedadcausa: Enfermedad MetabólicaMetabólica…… Endotelial y Aterogénica(EMA) Endotelial y Aterogénica(EMA)

Hepática (EMH) hepatoesteatosisHepática (EMH) hepatoesteatosis Muscular (Muscular (EMMEMM): ): musculomusculo esquelético mioesteatosisesquelético mioesteatosis

cardiomiopatía lipídica cardiomiopatía lipídica

PancreáticaPancreática (EMP) (EMP) PancreatoesteatosisPancreatoesteatosisDiabetes Lipidus o Lipomellitus Diabetes Lipidus o Lipomellitus

AgendaAgendaObesidad Metabólica Obesidad Metabólica Paradigma BiomédicoParadigma BiomédicoEtiología: enfoque EpigenéticoEtiología: enfoque EpigenéticoAdipocito y Endotelio: órganos Adipocito y Endotelio: órganos Endocrino MetabólicosEndocrino MetabólicosInvasión Lipídica SistémicaInvasión Lipídica SistémicaEnfermedad Metabólica Endotelial Enfermedad Metabólica Endotelial Dislipidemia: Dislipidemia: EMAEMA y y EM Hepática EM HepáticaDiagnostico y TratamientoDiagnostico y Tratamiento

ENDOTELIO: Órgano Endocrino Metabólico

FUNCION ENDOTELIAL FUNCION ENDOTELIAL NORMALNORMAL

Vaso normalLeucocitos

Agregación adherencia plaquetarias

Expresión Moléculas Adhesión

inflamación

Proliferación y Migración cels muscular lisa

Vasodilatación

Endotelio

Celula Muscular Lisa

DISFUNCION ENDOTELIAL Y DISFUNCION ENDOTELIAL Y ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS

Se reduce Se reduce vasodilatación vasodilatación dependiente de dependiente de endotelio en endotelio en hipercolesterolemiahipercolesterolemia, , puede manifestarse puede manifestarse antes de la antes de la aparición de aparición de ateroesclerosis ateroesclerosis macroscópica.macroscópica.

AgendaAgendaObesidad Metabólica Obesidad Metabólica Paradigma BiomédicoParadigma BiomédicoEtiología: enfoque EpigenéticoEtiología: enfoque EpigenéticoAdipocito y Endotelio: órganos Adipocito y Endotelio: órganos Endocrino MetabólicosEndocrino MetabólicosInvasión Lipídica SistémicaInvasión Lipídica SistémicaEnfermedad Metabólica Aterogénica Enfermedad Metabólica Aterogénica Dislipidemia: Dislipidemia: EMAEMA y y EM Hepática EM HepáticaDiagnostico y TratamientoDiagnostico y Tratamiento

CAUSAL

EMA OMEMA OM 3 Sx 3 Sx RI+DERI+DE

CIRCUNFERENCIA DE CIRCUNFERENCIA DE CINTURA: mediciónCINTURA: medición

Circunferencia Cintura y Riesgo de Circunferencia Cintura y Riesgo de Enfermedad Metabólica AterogénicaEnfermedad Metabólica Aterogénica

E. M. A. Grado de Riesgo

Alto Altísimo

Mujer >80 cm >86 cm Varón >90 cm >100 cm

CI N < 90

TOLERANCI A DISMINUIDA GLUCOSA GPPc 126 a 199 mg/dl

DIABETES 2 GPPc =>200 DETERMINA

GRADO DE H.T.A

DETERMINA GRADO RIESGO

CORONARIO

¥<80

<

^

¥ 80 a 86 ¥ >86 Educación

Grupal < < >

RA+ ^

¥ 80 V 86 ¥

v v

GLICEMIA PRESION PERFIL POSTPRANDIAL ARTERIAL capilar GPPc & PAS, PAD LIPIDICO

JCR/OAA

v vv v

v

Glicemia Post Prandial plasmática

ó& =

RA

CIRCUNFERENCIA CINTURA (CIN)

confirma TDG HIPERINSULINEMIA determina

SOBRECARGA GLUCOSA ORAL e/o INSULINEMIA

Educa ciónPersonalizada

OBES IDAD CIN > 100 + FR

CIN 90 A 100 sin FR

PE S O, TALL A, PA ENCUESTA DETERMINA FACTOR RIESGO

OBES IDADCIN 90 a 100 + FR

UNIDAD DE METABOLISMO Y NUTRICION- HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA OBESIDAD METABOLICA Y ENFERMEDAD METABOLICA ATEROGENICA

Fecha: _ _ _ _ _ _ Cód ubicación # _ _ _ Ficha # _ _ _ _ _ Apellidos (de soltera) :__________________ Nombres: ______________ Carnet de asegurado # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad: _ _ Genero: _ Domicilio Cod. Distrital _ _ Teléfono:_ _ _ _ _ _ Profesión Ocupación Estado civil: S C O L. nacimiento Procedencia-residencia T. residencia AN T E C E D E N T E S P E R S O N A L E S : Cintura máxima anterior _ _ _ Hipersomnia( ) Apnea sueño _ _ Peso máximo anterior _ _ _ Hipoglicemia postprandial _ _ Talla informada _ _ _ Hiperuricemia o Litiasis Urinaria o Gota _ _ Peso al nacer (gr) _ _ _ _ Presión Arterial Alta (TE _ _ ) _ _ Colesterol(TE ) máximo_ _ _ Hemiplejia _ _ Triglicéridos “ máx _ _ _ Angina pecho _ _ Glicemia(TE ) máx _ _ _ Infarto cardíaco _ _ Poliglobulia (TE ) máx _ _ _ Claudicación marcha _ _ Acido úrico (TE )máx _ _ Enf. Metabólica Hepática (H. Graso) _ _ Alcohol _ _ Bocio( ) hipotiroideo _ _ Tabaco _ _ hipertiroideo _ _ Corticoides_ _ Diuréticos_ _ eutiroideo _ _ SOLO PARA MUJERES FUR _ _ _ HTA Embarazo _ _ # _ hijos con mas de 4 Kg de peso al nacer. Máximo _ _ _ _ gr. DM. Gestacional ( ) Anticonceptivos orales _ _ Uso Terapia Hormonal Reemplazo _ _(píldoras o inyectables ) A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S: OBESIDAD METABOLICA (F) COLESTEROL ALTO (A) INFARTO CEREBRAL (B) INFARTO CARDIACO ANTES DE LOS 50 AÑOS DE EDAD (C) GOTA (G) DIABETICOS (D) HIPERTENSOS (E) ENF METABOLICA HEPATICA (H) Abuelos maternos _ _ _ _ _ _ _ _ Abuelos paternos _ _ _ _ _ _ _ _ Madre _ _ _ _ _ _ _ _ Padre _ _ _ _ _ _ _ _ Tíos maternos _ _ _ _ _ _ _ _ Tíos paternos _ _ _ _ _ _ _ _ Hermana(o)s _ _ _ _ _ _ _ _ Hija(o)s _ _ _ _ _ _ _ _ Esposa(o)_ _ _ _ _ _ _ _ A N T R O P O M E T R I A Y S E M I O T E C N I A, L A B O R A T O R I O Talla 1._ _ mts Fechas: Circunferencia Cintura cm _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Peso Kg _ _ _ . _ _ _ _._ _ _ _ ._ _ _ _._ _ _ _._ _ _ _._ _ PA Sistólica mmHg = _ _ _ _ _ _ PA Diastólica mmHg _ _ _ _ _ _ G.Capilar mg/dl. Fechas_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G plasmática ayunas _ _ _ GC Post Prandial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G plasmática PPrandial _ _ _ Hemoglobina Glicosilada A1c 5.7 a 6.4 %: _ _ _ _ SGO Fecha 0'_ _ _ 30' _ _ _ 60' _ _ _ 120' _ _ _ 180´_ _ _ Insulinemia ng/ml Hora Péptido C Hora SIGO Fecha 0' _ _ _ 120' _ _ _Fecha 0' _ _ _ 120' _ _ _ Perfil lipídico mg/dl Fecha Colesterol _ _ _ LDL _ _ _ Triglicéridos_ _ _ _ HDL _ _ VLDL_ _ Cuestionario efectivizado por _ _ _ _ _ _ _ _ _ Factores Causal, Exposición o Riesgo para Enfermedad Metabólica Aterogénica 1 2 3 4 5 Calificación de Riesgo: Bajo _ Alto _ Altísimo _ OBESIDAD METABOLICA(Visceral) causa la Enfermedad Metabólica Aterogénica ( )E66.8:

Pre - Diabetes: Resistencia a la Insulina (RI): Hiperinsulinismo (HI) ( )E16.8 Resistencia a la Insulina (RI): Tolerancia Disminuida a la Glucosa (TDG) ( )R73.0 Dislipidemia HDL bajo( )E78.6 HCOL( )E78.0 HTGC( )E78.1 MIXTA ( )E78.2 Hipertensión Arterial (HTA) Grado _ _( )I15.2 Hiperuricemia( )E79.0 EMH ( )K76.0 RI:Diabetes Mellitus2 ( ) E14._ TE Complicación cró: MAG Cerebral( ) Coronaria( ) Periférica( ) Microangiopatia(uAG): PNP( ) RTP( ) NFT( ) Tx:Reg alimentario( ) Metformina( ) Otros( )

JGCR2014 LEYENDA : TE=Tiempo Enfermedad PNP=Polineuropatía RTP=Retinopatía NFT=Nefropatia MAG= Macroangiopatía

UNIDAD DE METABOLISMO Y NUTRICION- HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA OBESIDAD METABOLICA Y ENFERMEDAD METABOLICA ATEROGENICA

Fecha: _ _ _ _ _ _ Cód ubicación # _ _ _ Ficha # _ _ _ _ _ Apellidos (de soltera) :__________________ Nombres: ______________ Carnet de asegurado # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad: _ _ Genero: _ Domicilio Cod. Distrital _ _ Teléfono:_ _ _ _ _ _ Profesión Ocupación Estado civil: S C O L. nacimiento Procedencia-residencia T. residencia AN T E C E D E N T E S P E R S O N A L E S : Cintura máxima anterior _ _ _ Hipersomnia( ) Apnea sueño _ _ Peso máximo anterior _ _ _ Hipoglicemia postprandial _ _ Talla informada _ _ _ Hiperuricemia o Litiasis Urinaria o Gota _ _ Peso al nacer (gr) _ _ _ _ Presión Arterial Alta (TE _ _ ) _ _ Colesterol(TE ) máximo_ _ _ Hemiplejia _ _ Triglicéridos “ máx _ _ _ Angina pecho _ _ Glicemia(TE ) máx _ _ _ Infarto cardíaco _ _ Poliglobulia (TE ) máx _ _ _ Claudicación marcha _ _ Acido úrico (TE )máx _ _ Enf. Metabólica Hepática (H. Graso) _ _ Alcohol _ _ Bocio( ) hipotiroideo _ _ Tabaco _ _ hipertiroideo _ _ Corticoides_ _ Diuréticos_ _ eutiroideo _ _

1/4

SOLO PARA MUJERES FUR _ _ _ HTA Embarazo _ _ # _ hijos con mas de 4 Kg de peso al nacer. Máximo _ _ _ _ gr. DM. Gestacional ( ) Anticonceptivos orales _ _ Uso Terapia Hormonal Reemplazo _ _(píldoras o inyectables ) A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S: OBESIDAD METABOLICA (F) COLESTEROL ALTO (A) INFARTO CEREBRAL (B) INFARTO CARDIACO ANTES DE LOS 50 AÑOS DE EDAD (C) GOTA (G) DIABETICOS (D) HIPERTENSOS (E) ENF METABOLICA HEPATICA (H) Abuelos maternos _ _ _ _ _ _ _ _ Abuelos paternos _ _ _ _ _ _ _ _ Madre _ _ _ _ _ _ _ _ Padre _ _ _ _ _ _ _ _ Tíos maternos _ _ _ _ _ _ _ _ Tíos paternos _ _ _ _ _ _ _ _ Hermana(o)s _ _ _ _ _ _ _ _ Hija(o)s _ _ _ _ _ _ _ _ Esposa(o)_ _ _ _ _ _ _ _

OM-EMA: Ficha parte 2/4OM-EMA: Ficha parte 2/4

A N T R O P O M E T R I A Y S E M I O T E C N I A, L A B O R A T O R I O Talla 1._ _ mts Fechas: Circunferencia Cintura cm _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Peso Kg _ _ _ . _ _ _ _._ _ _ _ ._ _ _ _._ _ _ _._ _ _ _._ _ PA Sistólica mmHg = _ _ _ _ _ _ PA Diastólica mmHg _ _ _ _ _ _ G.Capilar mg/dl. Fechas_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G plasmática ayunas _ _ _ GC Post Prandial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G plasmática PPrandial _ _ _ Hemoglobina Glicosilada A1c 5.7 a 6.4 %: _ _ _ _ SGO Fecha 0'_ _ _ 30' _ _ _ 60' _ _ _ 120' _ _ _ 180´_ _ _ Insulinemia ng/ml Hora Péptido C Hora SIGO Fecha 0' _ _ _ 120' _ _ _Fecha 0' _ _ _ 120' _ _ _ Perfil lipídico mg/dl Fecha Colesterol _ _ _ LDL _ _ _ Triglicéridos_ _ _ _ HDL _ _ VLDL_ _


Cuestionario efectivizado por _ _ _ _ _ _ _ _ _ Factores Causal, Exposición o Riesgo para Enfermedad Metabólica Aterogénica 1 2 3 4 5 Calificación de Riesgo: Bajo _ Alto _ Altísimo _ OBESIDAD METABOLICA(Visceral) causa la Enfermedad Metabólica Aterogénica ( )E66.8:

Pre - Diabetes: Resistencia a la Insulina (RI): Hiperinsulinismo (HI) ( )E16.8 Resistencia a la Insulina (RI): Tolerancia Disminuida a la Glucosa (TDG) ( )R73.0 Dislipidemia HDL bajo( )E78.6 HCOL( )E78.0 HTGC( )E78.1 MIXTA ( )E78.2 Hipertensión Arterial (HTA) Grado _ _( )I15.2 Hiperuricemia( )E79.0 EMH ( )K76.0 RI:Diabetes Mellitus2 ( ) E14._ TE Complicación cró: MAG Cerebral( ) Coronaria( ) Periférica( ) Microangiopatia(uAG): PNP( ) RTP( ) NFT( ) Tx:Reg alimentario( ) Metformina( ) Otros( )

JGCR2014 LEYENDA : TE=Tiempo Enfermedad PNP=Polineuropatía RTP=Retinopatía NFT=Nefropatia MAG= Macroangiopatía


AgendaAgendaObesidad Metabólica Obesidad Metabólica Paradigma BiomédicoParadigma BiomédicoEtiología: enfoque EpigenéticoEtiología: enfoque EpigenéticoAdipocito y Endotelio: órganos Adipocito y Endotelio: órganos Endocrino MetabólicosEndocrino MetabólicosInvasión Lipídica SistémicaInvasión Lipídica SistémicaEnfermedad Metabólica Aterogénica Enfermedad Metabólica Aterogénica Dislipidemia: Dislipidemia: EMAEMA y y EM Hepática EM HepáticaDiagnostico y TratamientoDiagnostico y Tratamiento

Enfermedad Metabólica Enfermedad Metabólica AterogénicaAterogénica

Fase Metabólica Fase Inflamatoria

Hiperinsulinismo(Insulinotoxicidad)

Hiperlipidemia (lipotoxicidad)

OBESIDADHIPERCOLESTEROLEMIA

Enfermedad Metabólica Enfermedad Metabólica HepáticaHepática

Fase Metabólica Fase Inflamatoria

Hiperinsulinismo(Insulinotoxicidad)

Hiperlipidemia (lipotoxicidad)

HIPERTRIGLICERIDEMIA

Esteatosis Esteatohepatitis

OBESIDAD

Enfermedad Metabólica …Enfermedad Metabólica …Fase Metabolica Fase Inflamatoria

Hiperinsulinismo(Insulinotoxicidad)Hiperlipidemia

(lipotoxicidad) Dislipidemia Mixta

OBESIDAD

Circunferencia de Cintura, HDL, LDL y TG según Género:

CC (cm) HDL (mg/dl) LDL(mg/dl) TG(mg/dl)Femenino <80 >50 <100 <200Masculino <90 >40 <100 <200

Bajo Riesgo para E.M.A

Intervención No Farmacológica: según CC y FR, Metas según LDL

Circunferencia Cintura Factores Riesgo ECC* LDL Meta

Mujer>80 cm

Varón>90 cm

<2

>=2

> 160

>=130

<160

<130

Mujer> 86 cm

Varón>100 cm

Con enfermedad

ateroesclerótica(EMA)

>=100

<100

Mujer> 86 cm

Varón>100 cm

Con diabetes tipo 2

Enfermedad Metabo

lica Hepática (EMH)

>=100 <100

(Clase I, Nivel B)

* EVC ECC Y ESTEATOSIS HEPATICA-ESTEATOHEPATITIS

Forma de vida actualForma de vida actual

Alta tecnología que nos facilita más Alta tecnología que nos facilita más las cosaslas cosas e induce a: e induce a: SedentarismoSedentarismo Formas de vida que nos llevan a:Formas de vida que nos llevan a:

Mala alimentaciónMala alimentación Menos ejercicioMenos ejercicio

MEDIDAS DE INTERVENCION: MEDIDAS DE INTERVENCION:

METASMETAS Disminución de tasa de conversión Disminución de tasa de conversión

de sanos a enfermos pre clínicosde sanos a enfermos pre clínicos Disminución de tasa de conversión Disminución de tasa de conversión

de enfermos pre-clínicos(Pre Obesos de enfermos pre-clínicos(Pre Obesos o Sobrepeso) a enfermos clínicoso Sobrepeso) a enfermos clínicos

Reducir la incidenciaReducir la incidencia Reducir la prevalencia Reducir la prevalencia

AgendaAgendaObesidad Metabólica Obesidad Metabólica Paradigma BiomedicoParadigma BiomedicoEtiología: enfoque EpigenéticoEtiología: enfoque EpigenéticoInvasión Lipídica SistémicaInvasión Lipídica SistémicaAdipocito y Endotelio: órganos Adipocito y Endotelio: órganos Endocrino MetabólicosEndocrino MetabólicosEnfermedad Metabólica Aterogénica Enfermedad Metabólica Aterogénica Dislipidemia: Dislipidemia: EMAEMA y y EM Hepática EM HepáticaDiagnostico y TratamientoDiagnostico y Tratamiento

OBESIDAD: MEDIDAS DE OBESIDAD: MEDIDAS DE INTERVENCIONINTERVENCION

TIPOS:TIPOS:Medidas de intervención NO Medidas de intervención NO

farmacológicas farmacológicas MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA

Educación Educación Régimen alimentarioRégimen alimentario Ejercicio programadoEjercicio programado Medidas de intervención farmacológicasMedidas de intervención farmacológicas

Prevención de Diabetes M Tipo 2 con manejo Estilo de Vida: La Evidencia

Variación de la Circunferencia Cintura según medida de intervención y género

Femeninon=45

cci-ccf Masculinon=7

cci-ccf Total

-28

Dieta 9 -3 1 -1 -4

D+MTF 23 -8 5 -4 -12MTF 13 -11 1 -1 -12

p: NS(0.18377166)OR = 1.71 (0.80<OR<3.76)

Porcentualmente con Dieta disminuye CIN 4/10 40.0%Dieta mas MTF 12/28 42.9%MTF 12/14 85.7%

Obesidad: Intervención Obesidad: Intervención No farmacológicaNo farmacológica

Régimen alimentarioRégimen alimentario La disminución de 10 Kg. peso La disminución de 10 Kg. peso

disminuye la Leptina y el PAI-1 en disminuye la Leptina y el PAI-1 en 50%. Mejora la sensibilidad a la 50%. Mejora la sensibilidad a la acción de la insulina. acción de la insulina.

EjercicioEjercicio Aeróbicos por 3 meses producen Aeróbicos por 3 meses producen

sobrexpresión de los GLUT4 en 60% sobrexpresión de los GLUT4 en 60% en músculo esquelético en músculo esquelético

Acidos Grasos Mayores : Acidos Grasos Mayores : fuentes alimentarias comunesfuentes alimentarias comunes

Designación química Nombre común Fuente alimentaria común Acidos Grasos S a t u r a d o s C - 12 : 0 C - 14 : 0 C - 16 : 0 C - 18 : 0

( 0 doble cadena ) Laúrico Mirístico Palmítico Esteárico

Aceite de coco Aceite de coco, manteca Mantequilla , queso , carne Carne de res , chocolate

Acidos grasos M o n o i n s a t u r a d o s ( 1doble cadena ) C - 18 : 1 9 = Oleico Aceites: de oliva , de canola Acidos grasos P o l i i n s a t u r a d o s ( 2 ó + dobles cadenas)

Acido Graso Omega - 6 C - 18 : 2 w 6 9 =, 12= C - 20 : 4 w 6 5 =, 8 =, 14 =

Linoleico Araquidónico

de flor de azafran Girasol, maiz , soya , aceite

Acido Graso Omega - 3 C - 20 : 5 w 3 C - 22 : 6 w 3

Eicosapentaenoico ( EPA Docosahexaenoico (DHA)

Salmón , bacalao , caballa , atún Salmón , bacalao , caballa , atún

Intervención NO farmacológica: Intervención NO farmacológica: estudios estudios

epidemiológicosepidemiológicos IIE s t u d i o # sujetos Dura

ción Correlacion entre Ingesta L í p i d o s D i e t a y m o r t a l i d a d E C C

Estudios poblacionales I n t e r n a c i o n al e s S i e t e p a i s e s N i - H o n - S a n D i e s i o c h o p a i s e s C u a t r o p a i s e s S i e t e p a i s e s

12,770 M NR M NR M NR M NR M

(años) 5 2 11 2 0 2 5

A G S ( r = 0.84 ) Asociación significativa con A G S y G T A G S (r = 0.71), A G M I ( r = 0.46) y C o l ( r = 0.69 ) G T ( r = 0.62 ), A G S ( r = 0.77 ), A G M I ( r = 0.46 ) y C o l (r = 0.69 ) GT ( r = 0.88 ), 18:1n 9 trans ( r = 0.78 ), y C o l ( r = 0.55 )

EstudioEstudio Ni-HON-SAN: Ni-HON-SAN: características características de los varones participantesde los varones participantes

R e s i d e n c i a Características J a p a n H a w a i i California Edad (años) 5 7 5 4 5 2 Peso ( kg) 5 5 6 3 6 6 Colesterol total (mg/dl) 1 8 1 2 1 8 2 2 8 Grasa total 1 5 3 3 3 8 Poteinas (%) 1 4 1 7 1 6 Carbohidratos (%) 6 3 4 6 4 4 Alcohol (%) 9 4 3

Tasa mortalidad por ECC en 5 años (por 1000)

1 .3 2. 2 3.7

Intervención NO farmacológica : Intervención NO farmacológica : estudios epidemiológicos I Iestudios epidemiológicos I I

E s t u d i o # sujetos Dura Correlaciones entre Ingesta Lípidos Dieta y mortalidad ECC Estudios p o b l a c i o n a le s I n t r a n a c i on a l e s Banca B r i t á n i c a hombres Eléctricas Occidental Programa Corazón H o n o l u l u Dieta - Corazón Boston Irlanda Prog. Corazón Sano Puerto Rico B e l g i c a F r a m i ng h a m Z u t p h e n A R I C S a l u d E n f e r m e r a s S a l u d M é d i c o s

337 V 1900 V 7088 V 1001 V 8218 V 21,500 V, M 420 V 871 V 13,149V,M 85,095 M 20,551 V

(años) 10 - 20 1 9 1 0 2 0 6 4 1 6 ~ 2 8 1 1

Correlaciones n o reportadas A G P I ( r = - 0. 26 ) G r a s a s T o t a l ( r = 0. 19 ), A G S ( r = 0.18 ) y Col ( r = 0.12) A G S ( r = 0 . 7 ) A G S coeficiente n o reportado A G S ( r = 0. 69 ) y A G P I ( r = - 0. 73 ) para v a r o n e s A G S ( r = 0.49 ) y A G P I ( r = - 0. 4 1 ) para m u j e r e s G r a s a s T o t a l ( r = 0. 04 ) y A G M I ( r = 0. 07 ) Correlaciones n o reportadas Correlación Positiva con A G S en blancas y con C o l en mujeres Correlaciones n o reportadas Asociación significativa entre ingesta de A G n - 3 y muerte súbita

Estudio de 20 paises: Asociación entre % cal Estudio de 20 paises: Asociación entre % cal

derivadas de alimentos y mortalidad por ECCderivadas de alimentos y mortalidad por ECC Fuente alimentaria Coeficiente de correlación Manteca 0. 546

Todos los productos dietarios 0. 619

Huevos 0. 592 Carne ave de corral 0. 561 Azúcar y jarabes 0. 676 Granos , frutas y vegetales con /sin almidon - 0. 633 Todos los coeficientes estan en nivel signicativo de p<0.005

Lípidos Mayores : TriglicéridosLípidos Mayores : Triglicéridos((Sustrato para QuilomicronesSustrato para Quilomicrones))

Bajo SuministroBajo Suministro

CHO complejos CHO complejos Almidones Almidones RResistentes:esistentes:

Legumbres y CerealesLegumbres y Cereales

Verduras - HortalizasVerduras - Hortalizas

Frutas con cascaraFrutas con cascara

Alto SuministroAlto Suministro Carbohidratos simplesCarbohidratos simples AzucaresAzucares Postres y GaseosasPostres y GaseosasOtros: ExtractosOtros: Extractos

Pastas/FideosPastas/Fideos Granos refinadosGranos refinados Granos tostadosGranos tostados Panes Panes PlátanoPlátano TubérculosTubérculos

Nueva pirámide de los alimentosNueva pirámide de los alimentos

Recomendaciones dietarias Recomendaciones dietarias AHA-NCEPAHA-NCEP

Componente Dieta paso I Dieta paso II Grasas total

* Saturadas *Monoinsaturada *Polinsaturadas

<30% <10% 5 - 15% 10%

<25% <7% 5 - 15% 10%

Carbohidratos 50 - 70% 50 - 70% Proteinas 10 - 20% 10 - 20% Colesterol <300 mg/d <200 mg/d

Circunferencia CinturaCircunferencia Cintura

Peso Meta u Objetivo Peso Meta u Objetivo Mujeres KgMujeres Kg = CC en cm - 80 = CC en cm - 80Varones Kg = CC en cm - 90Varones Kg = CC en cm - 90

Kilocalorias según estrato Kilocalorias según estrato Exceso de peso Exceso de peso

Kcal / dia = Peso ideal x 20 KcalKcal / dia = Peso ideal x 20 Kcal Normo pesoNormo peso

Kcal / dia = Peso ideal x 30 KcalKcal / dia = Peso ideal x 30 Kcal Déficit Ponderal Déficit Ponderal

Kcal / día = Peso ideal x 40 KcalKcal / día = Peso ideal x 40 KcalPeso idealPeso idealMujeres KgMujeres Kg = Talla en cm - 105 = Talla en cm - 105Varones Kg = Talla en cm - 103Varones Kg = Talla en cm - 103

Dieta Kcal/día

Peso corporal

IMC kg/m2

Leptina Adiponectina Semanas Sensibilidad Insulina

Mx inflam

500 - 5-10 % - 2.0-2.9

- 25% 0 a + ?? + -

600-1000

- 7-12 ?? - 46-58 + 42-65 ocho + -

Baja de Peso inducida Baja de Peso inducida con dieta Hipocaloricacon dieta Hipocalorica

Westerink & Visseren Cardiovascular Diabetology 2011

Baja de Peso e HTA inducida con Baja de Peso e HTA inducida con dietas Hipocalórica e Hiposódica dietas Hipocalórica e Hiposódica

Dieta/sal

Peso corporal

IMC kg/m2

AGT Renina Aldosterona ACE PASmm/Hg

500 Kcal/día

- 5% - 2.0-2.9

- 27% -43% -31% -12% -7

6 gr/día - 7 a 10 ¿? ¿? ¿? ¿? ¿? -7.2

J.A.N . Dorresteijn et al. Obesity Reviews (2012)

Hipertensión Arterial (componentes del RAAS)

INDICE GLICEMICOINDICE GLICEMICO <55 Índice glicémico BAJO<55 Índice glicémico BAJO 56 A 75 Índice glicémico medio56 A 75 Índice glicémico medio > 75 a 100 Índice glicémico Alto> 75 a 100 Índice glicémico Alto

Carga Glicémica = IG * CHO por Carga Glicémica = IG * CHO por porción /100porción /100

<10 Carga Glicémica Baja<10 Carga Glicémica Baja >20 Carga Glicémica Alta >20 Carga Glicémica Alta

Factores que afectan el Factores que afectan el IGIG Forma Física Forma Física Combinaciones de alimentoCombinaciones de alimento Tiempo de Cocción Ej. menestrasTiempo de Cocción Ej. menestras AcidezAcidez Compresión Física o molienda Compresión Física o molienda Proteína/Grasa Proteína/Grasa Fibra SolubleFibra Soluble

IG y Obesidad MetabólicaIG y Obesidad Metabólica

Índice Glicémico bajo Índice Glicémico bajo Facilita la baja de peso y mantiene Facilita la baja de peso y mantiene Aumenta liberación de Colecistokinina Aumenta liberación de Colecistokinina (CCK) que da saciedad por 180 minutos. (CCK) que da saciedad por 180 minutos.

Un Día de Alimentación Un Día de Alimentación SaludableSaludable

DesayunoDesayuno• Ensalada de Frutas en rodajas sin pelar o Ensalada de Frutas en rodajas sin pelar o

Jugo de Frutas sin colar, sin azúcar con Jugo de Frutas sin colar, sin azúcar con semillas de Gramíneas (No Extractos)semillas de Gramíneas (No Extractos)

• Avena sin Leche con Manzana o Membrillo Avena sin Leche con Manzana o Membrillo o Mango o Durazno en rodajas sin pelar y o Mango o Durazno en rodajas sin pelar y NO colar. NO colar. Piña pelada sin colar. Piña pelada sin colar.

• Pan Integral (opcional)Pan Integral (opcional)

• Agua = 2 vasosAgua = 2 vasos


AlmuerzoAlmuerzoEnsalada de verduras con aceite Ensalada de verduras con aceite vegetal crudovegetal crudoMenestra en Grano EnteroMenestra en Grano EnteroPescado Oscuro (a la plancha)Pescado Oscuro (a la plancha)Ensalada de Frutas trozadas sin Ensalada de Frutas trozadas sin pelar pelar

Agua= 2 vasosAgua= 2 vasos


CenaCenaQuinua o Kiwicha o Quinua o Kiwicha o Trigo o Maíz en grano enteroTrigo o Maíz en grano entero

(No en Harinas, No tostados)(No en Harinas, No tostados)Leche desgrasada o deslactosadaLeche desgrasada o deslactosada

Fruta sin pelar Fruta sin pelar Agua= 2 vasos

Obesidad: Intervención Obesidad: Intervención No farmacológicaNo farmacológica

Régimen alimentarioRégimen alimentario La disminución de 10 Kg. peso La disminución de 10 Kg. peso

disminuye la Leptina y el PAI-1 en disminuye la Leptina y el PAI-1 en 50%. Mejora la sensibilidad a la 50%. Mejora la sensibilidad a la acción de la insulina. acción de la insulina.

EjercicioEjercicio Aeróbicos por 3 meses producen Aeróbicos por 3 meses producen

sobrexpresión de los GLUT4 en 60% sobrexpresión de los GLUT4 en 60% en músculo esquelético en músculo esquelético

Parámetros de función Parámetros de función mitocondrialmitocondrial

Szendroedi et al Nat Rev Endocrinol, 8,92-103(2012)

Actividad FísicaActividad Física

Caminata Caminata tipo paseotipo paseo de lunes a de lunes a sábado además de su labor cotidiana: sábado además de su labor cotidiana:

Inicio de manejo del peso 30 minutos Inicio de manejo del peso 30 minutos Mantener el peso logrado 60 minutosMantener el peso logrado 60 minutos Prevenir reganancia de peso Prevenir reganancia de peso 90 90

min. min.

Una dieta sana y equilibrada Una dieta sana y equilibrada (menos grasas, sal, azúcar (menos grasas, sal, azúcar refinado, alcohol y calorías; más refinado, alcohol y calorías; más fibras, fruta y verdura.fibras, fruta y verdura.

Actividad física regular Actividad física regular (por ejemplo, ejercicios (por ejemplo, ejercicios aeróbicos).aeróbicos).

Una vida social sana y técnicas de Una vida social sana y técnicas de relajación para combatir el estrés.relajación para combatir el estrés.

Dejar de fumar.Dejar de fumar. Pérdida de sobrepeso sostenida.Pérdida de sobrepeso sostenida.

Hábitos que deben ser fomentados

• Comer saludable vs. Dieta• Actividad física vs. Ejercicio• Manejo del peso vs. Pérdida de peso

Nuevo lenguaje de comunicación educativa

OBESIDAD: MEDIDAS DE OBESIDAD: MEDIDAS DE INTERVENCIONINTERVENCION

TIPOS:TIPOS:Medidas de intervención NO Medidas de intervención NO

farmacológicas farmacológicas MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA

Educación Educación Régimen alimentarioRégimen alimentario Ejercicio programadoEjercicio programado Medidas de intervención farmacológicasMedidas de intervención farmacológicas

Medidas de intervención Medidas de intervención farmacológicasfarmacológicas

INDUCTORES DE BAJA DE PESO:INDUCTORES DE BAJA DE PESO:• OrlistatOrlistat• Sibutramina Sibutramina • Antagonistas Receptor Cannabinoide 1 Antagonistas Receptor Cannabinoide 1

(CB1)(CB1)

FÁRMACOS CON EFECTO EN LA FÁRMACOS CON EFECTO EN LA FUNCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO FUNCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO

EFECTOS DIFERENCIALES DE INTERVENCIONES EN EFECTOS DIFERENCIALES DE INTERVENCIONES EN TRATAMIENTO DISFUNCION TEJIDO ADIPOSOTRATAMIENTO DISFUNCION TEJIDO ADIPOSO

Intervención Mecanismo de acción Efecto en Adipoquinas y Citoquinas

Dieta Baja de peso Adiponectina¡,leptina!, sTNF-alfa receptor tipo 1!,

Ejercicio Baja de peso Adiponectina¡, resistina!, RBP-4!, IL-6!,IL-18!

Orlistat Baja de peso Adiponectina¡,leptina!, TNF-alfa!,resistina!,IL-6!

Sibutramina Baja de peso Adiponectina¡,leptina!, TNF-alfa!,resistina!,IL-6!,IL-10¡

Metformina Activacion AMPK, Anti inflamatorio

Vaspin!, MIF!

Fibratos Activación PPAR alfa i y Adiponectina¡, TNF-alfa!,IL-6!,RBP-4!,PAI-1!, MPC-1!,

Tiazolidinedionas Activación PPAR y Adiponectina¡, Leptina¡, PAI-1! HMW Adiponectin¡ , RBP-4!,


>130

<35

>220

Regulación de Insulina y Glucosa en el día

Alimento

Horas del día

Resistencia a la Insulina

Obesidad Metabólica

Hipoglicemia

METFORMINA

Hiperinsulinismo

Intervención Farmacológica: Hipertrigliceridemia - FIBRATOS

Circunferencia Cintura Factores Riesgo ECC* TGC Meta

Mujer>80 cm

Varón>90 cm

<2

>=2

>=200 <150

>=200 <150

Mujer> 86 cm

Varón>100 cm

Con enfermedad

ateroesclerótica(EMA)

>=200 <150

Mujer> 86 cm

Varón>100 cm

Con diabetes tipo 2

Esteatosis Hepática(EMH)

>=200 <150

Drogas que modifican la Dislipidemia Aterogénica (Enfermedad Metabólica Aterogénica-EMA por Hipertrigliceridemia) y EM Hepática dan una moderada reducción en riesgo para eventos Aterogénicos (A2, B2). (Clase I, Nivel B).

EFECTOS DIFERENCIALES DE INTERVENCIONES EFECTOS DIFERENCIALES DE INTERVENCIONES EN TRATAMIENTO DISFUNCION TEJIDO ADIPOSOEN TRATAMIENTO DISFUNCION TEJIDO ADIPOSOIntervención Mecanismo de acción Efecto en Adipoquinas y Citoquinas

CB1-antagonistas Baja de peso, activa PPARy

Adiponectina¡,leptina!,

Inhibidores reductasa (HMG-CoA) Anti inflamatorio Adiponectina¡, visfatin!

ß-bloqueadores Activación ß2 adrenoreceptor

Adiponectina¡,leptina!,

Salicilatos Anti inflamatorio, inhibición COX2

Adiponectina¡

Antagonistas aldosterona Antagonismo Aldosterona

PAI-1!

Enzimas Inhibidoras Conversión Angiotensina

Inhibición de sistema Renina Angiotensina

Adiponectina¡

Bloqueadores receptor Tipo1 Angiotensina II

Inhibición de sistema Renina Angiotensina

Adiponectina¡, TNF-alfa!,IL-6!

Cirugía Metabólica (Bariátrica) Baja de peso, efecto en hormonas intestinales

Adiponectina¡,IL-18!,HMW Adiponectina¡,RBP-4!,PAI-1! , MIF!, MPC-1!,


ReseñaReseña Conferencia dada como un aporte o Conferencia dada como un aporte o

legado en el Mes de la Medicina legado en el Mes de la Medicina Peruana Peruana

Programa del Cuerpo Médico del Programa del Cuerpo Médico del Hospital Almenara, 17 Octubre 2014Hospital Almenara, 17 Octubre 2014

Aniversario 50 del Colegio Médico del Aniversario 50 del Colegio Médico del Perú Perú

Programa Consejo Regional XIX en Programa Consejo Regional XIX en Chimbote, 18 Octubre 2014 Chimbote, 18 Octubre 2014

!!!Muchas Gracias ¡¡¡

[email protected]

Documents

Obesidad Metabolica Pandemia Siglo XXI