ZAHTJEV

REPUBLIKA HRVATSKA

MINISTARSTVO ZNANOSTI, OBRAZOVANJA I SPORTAObrazac prorauna projekta 2012./2013.OBRAZAC ZA AKTIVNOSTI PROJEKTA UDRUGE

U PODRUJU IZVANINSTITUCIONALNOGA ODGOJA I OBRAZOVANJA DJECE I MLADIH

U KOLSKOJ GODINI 2012./2013.Molimo Vas, obrazac popunite na raunalu ili pisaem stroju i odgovorite na sva pitanja iz ovog obrasca.

I. OSNOVNI PODACI O UDRUZINaziv udruge:

Adresa udruge:

Ime i prezime predsjednice/predsjednika udruge:

Telefon i/ili mobitel:Faks:

E-pota:

Godina osnutka udruge:

Datum upisa u Registar udruga:Registarski broj udruge:

Registrirana kod:

Matini broj udruge

(iz obavijesti Dravnog zavoda za statistiku za razvrstavanje po NKD):

Broj irorauna udruge i naziv banke:

Ciljevi osnivanja udruge (sukladno Statutu):

Djelatnosti kojima se ostvaruju ciljevi udruge (sukladno Statutu):

Naziv tijela dravne uprave u iji djelokrug, s obzirom na ciljeve osnivanja, potpada djelatnost udruge:

lanstvo u meunarodnoj organizaciji (oznaiti): FORMCHECKBOX DA FORMCHECKBOX NE

Iznos godinje lanarine u meunarodnoj organizaciji:

Ukupan broj lanova udruge:od toga volontera:

Broj zaposlenih u udruzi na neodreeno vrijeme:

Izdaci za plae u 2011. godini (bruto):

Ukupni honorari isplaeni u 2011. godini (bruto):

Podaci o prihodima udruge (upiite ukupne iznose u 2011. godini, osim pod a)

a) Iznos godinje lanarine za lana udruge:

b) Ukupan godinji prihod od lanarine:

c) Dobrovoljni prilozi i darovi domaih donatora:

d) Dobrovoljni prilozi i darovi stranih donatora:

e) Ukupan iznos financijske potpore iz Dravnoga prorauna RH

f) Ukupan iznos financijske potpore iz prorauna jedinica lokalne i/ili podrune (regionalne) samouprave:

g) Vlastiti prihodi udruge, ostvareni obavljanjem njoj doputenih djelatnosti:

h) Ukupan iznos financijske potpore iz inozemstva:

i) Ostali prihodi (upisati vrstu prihoda i iznos):

Podaci o prostoru u kojem udruga djeluje:a) Vlastiti prostor (upisati veliinu u m2):

b) Iznajmljeni prostor

(upisati veliinu u m2 i iznos mjesenog najma):

II. OPIS PROJEKTA1. NAZIV PROJEKTA:

2. SAETAK PROJEKTA

(U najvie 10 redaka predstavite ukratko svoj projekt. Ovdje moete navesti glavni cilj, osnovne aktivnosti, tko su korisnici, mjesto provedbe i oekivane rezultate. Preporuuje se da saetak - napiete nakon to ste odgovorili na ostala pitanja iz ovog obrasca.)

3. Datum poetka i zavretka projekta:odgodinedogodine

4. Podruje provedbe (mjesto, grad, upanija):

5. Ukupan financijski iznos potreban za provedbu projekta:

5.1. Iznos koji je odobren od Ministarstva znanosti, obrazovanja i SPORTa:

5.2. Iznos koji je osiguran iz drugih izvora (navesti pojedinano kojih i koliko):

5.3. Iznos vlastitih sredstava angairanih u provedbi projekta:

6. OSOBE ODGOVORNE za provedbu projekta

a) Ime i prezime voditeljice/lja projekta:

b) Molimo da u tablicu upiite glavne izvoditelje/ice projekta (lanovi/ce udruge i vanjski suradnici/ce):

Ime i prezime izvoditeljaZvanjeUdruga ili institucija u kojoj osoba djelujeKratki opis dosadanjeg iskustvaPoslovi koje e izvoditelj/ica obavljati u ovom projektu

7. OPIS PROJEKTA

a) OPIS PROBLEMA I POTREBA

(Opis treba biti u jasnoj vezi sa svrhom i ciljevima udruge, potkrijepljen dokazima i realnih dimenzija. Treba uzeti u obzir raspoloive kapacitete udruge, vremenski raspon i visinu odobrenih sredstava te ga napisati s pozicije korisnika, a ne u odnosu na potrebe ili probleme udruge.)

b) CILJEVI PROJEKTA (Ciljevi trebaju biti realni i provedivi.)

c) OPIS KORISNIKA PROJEKTA(Navedite broj i opiite strukturu korisnika. Navedite kriterije za odabir korisnika i nain odabira)

d) AKTIVNOSTI I METODE PROJEKTA

(U tablici navedite glavne aktivnosti i metode koje ete provesti radi ostvarenja navedenih ciljeva, tko e ih provesti i koliko e dugo trajati. Aktivnosti i metode trebaju jasno slijediti iz problema i cilja projekta, moraju biti jasne, opravdane i razumljive. Vrijeme provoenja aktivnosti treba biti definirano mjesenim kalendarskim rokovima.)

Aktivnosti i metodeIme i prezime odgovornih osoba Vrijeme provoenja

e) OEKIVANI REZULTATI(Navedite rezultate i konkretne promjene koje oekujete nakon provedbe projekta.)

f) UKLJUIVANJE VOLONTERA u projektne aktivnosti

a) Planirate li ukljuiti volontere u projektne aktivnosti oznaite? FORMCHECKBOX DA FORMCHECKBOX NE

b) Ako da, procijenite broj volontera:

c) Objasnite to e volonteri raditi.

g) PARTNERSTVO, SURADNJA I POTPORA u provedbi projekta(U tablicu upiite ako e udruga provoditi projekt u partnerstvu i/ili s kim e udruga suraivati i tko e je podrati financijski ili na neki drugi nain u provedbi ovog projekta)

Naziv i adresa ustanove, druge udruge, tijela lokalne samoupraveAktivnosti u kojima e sudjelovati i nain partnerstva, suradnje i/ili potpore

h) PROMOCIJA PROJEKTA

Objasnite kako ete obavijestiti javnost o postignuima ovog projekta npr. preko medija (ako da, navedite ih), tiskom i dijeljenjem publikacija (navesti vrstu, sadraj i koliinu publikacija), obavijestima na internetskim stranicama (ako da, navedite adresu stranice) i slino.

i) PRAENJE I VRJEDNOVANJE PROJEKTA (monitoring i evaluacija)

a) Kako e se pratiti uspjenost provedbe aktivnosti, ostvarenje ciljeva, usklaenost s planom, zadovoljstvo korisnika i trokove?b) Kako ete znati da je projekt uspjeno proveden?c) Kako e se rezultati evaluacije koristiti za unaprjeenje ovog projekta i budueg rada udruge?

MP

potpis voditeljice/voditelja projektapotpis osobe ovlatene za zastupanje udruge

Mjesto i datum:

MINISTARSTVO ZNANOSTI, OBRAZOVANJA I SPORTA1 / 5