Observación Hospitalaria - Caso Clínico

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CASO CLINICO

Licenciada Ana Milena Salazar Lpez de Sandoval Fisioterapeuta

HISTORIA CLNICA I. ANAMNESIS:DATOSDEIDENTIFICACIN

Fecha de evaluacin: 7 de julio de 2009 Nombre: L. O. G. Cdula de Vecindad: A-1 34200 Fecha de nacimiento: 25 de agosto de 1959 Edad: 50 aos Gnero: Masculino Natural de: Mixco

ANAMNESIS: DATOS DE IDENTIFICACIN

Estado civil: Casado Lateralidad: Diestro Ocupacin: Contador Pblico y Auditor Direccin: 0 av. C 3-41 Monserrat I zona 4, Mixco. Telfono Diagnstico mdico: Polineuropata Mdico tratante: Doctor Dhayajhul Mndez

II. ANTECEDENTES PERSONALES - Patolgicos: Charcot-Marie-Tooth - Quirrgicos - Traumticos - Farmacolgicos (Gabapentina, Vastarel, Myolastan FAMILIARES

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III. HABITOS Y COSTUMBRES IV. MOTIVO DE CONSULTA

V. ASPECTOS SOCIOFAMILIARES Paciente empleado de la Municipalidad de la ciudad de Guatemala, Departamento de Empagua, rea de cobranzas, Contribucin por mejoras

VI. CRONOLOGA DE LA PATOLOGA Parto normal -------------- Posicin podlica Desarrollo motriz: Control ceflico Gateo Marcha Vacunas Edad 8 aos: Alteracin marcha

- Atencin en el IGSS - 30 de enero de 2007 -Motivo de consulta = Dolor en cintura -Examen fsico = Puo Percusin lumbar (+) -Diagnstico = Lumbago -Descartar infeccin tracto urinario -S/S orina

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1 de febrero 2007 Resultado laboratorio: Normal Farmacolgico: Depox-n (antiinflamatorio)

IGSS 11 de mayo de 2007 20 de agosto de 2007 Tratamiento mdico rehabilitativo Doctora Karina Rodrguez Subdirectora Mdica en Funciones, Hospital de Rehabilitacin.

14 de septiembre de 2007 Paciente consulta lesin, edema y critema en

cara anterior del pie derecho Dx: Celulitis

12 de diciembre de 2007 Certificacin mdica

Paciente L.O.G. solicita Certificacin Mdica

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Electromiografa 8 de julio de 2005

POLINEUROPATA AXIONOMIELINICA MIXTA

Afeccin principalmente distal

16 de febrero de 2009 Asiste al servicio, con dolor puntual en temporal, maxilar y malar. Diagnstico

Neuritis facial derecha

Tratamiento Flexeril Ibuprofeno

3 de junio de 2009 Motivo de consulta: Dolor dorso-lumbar izquierdo. Espasmo I/C: Dorsolumbalgia Tratamiento: Neurotropas/relajante

2 de julio de 2009 Referido: Doctor Mndez Dolor crnico agudizado Zona: lumbo-sacra Refiere a: Fisioterapia

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7 de julio de 2009

Evaluacin e inicio del tratamiento por

fisioterapeuta de la Municipalidad de la

ciudad de Guatemala.

EVALUACIN FISIOTERAPUTICA 1. OBSERVACIN

EVALUACIN FISIOTERAPUTICA 2. EVALUACION DE DOLOR

EVALUACIN FISIOTERAPUTICA Mapa Corporal de Dolor

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EVALUACIN FISIOTERAPUTICA

3. Palpacin

Espasmo muscular

Disminucin movilidad en fascia


4. SENSIBILIDAD


5.- REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS


5.- REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

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6. PRUEBAS ESPECIALES

6. PRUEBAS ESPECIALES

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7. LONGITUD DE MIEMBROS INTERIORES

8. RETRACCIONES

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9. EVALUACIN POSTURAL Vista anterior Vista lateral

9. EVALUACIN POSTURAL

9. EVALUACIN POSTURAL Vista posterior 10. EQUILIBRIO

11. PATRONES DE MOVIMIENTO

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12. EXAMEN FUNCIONAL Miembros Superiores Deltoides, bceps y trieps = R+

C8 y T1 = M+

12. EXAMEN FUNCIONAL

13. ARCO DE MOVIMIENTO ARTICULAR

Plantiflexin 50-60 Dorsiflexin Inversin 30-31

Eversin

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14. MARCHA Evaluacin general Evaluacin especfica

Fase de apoyo Fase de balanceo

15. DIAGNSTICO FISIOTERAPUTICO

Paciente de 50 aos de edad, masculino, con diagnstico mdico: polineuropata, que compromete el sistema, neuromusculoesqueltico asociado a debilidad, espasmos y trastorno postural lo que genera dificultad en la disposicin del cuerpo y de la marcha

16. PRONSTICO PRONSTICO

Regular: Para favorecer la relajacin muscular y disminuir intensidad de dolor

Malo: Para corregir deformidades en pie.

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REVISION DE LA PATOLOGA NERVIO PERIFRICO Un axn con sus clulas FIBRA NERVIOSA de Schwann Vaina de mielina

VAINAS DE TEJIDO CONJUNTIVO

EPINEURIO NERVIO PERINEURIO FASCICULO ENDONEURIO FIBRA NERVIOSA

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REACCIONES GENERALES DE LA UNIDAD MOTORA

Respuestas del nervio frente a la lesin Celulas Schwann

Prdida de mielina (Desmielinizacin segmentaria)

REACCIONES GENERALES DE LA UNIDAD MOTORA

Neurona y el axn

Degeneracin axonal

REACCIONES GENERALES DE LA UNIDAD MOTORA Degeneracin axonal Reinervacin del msculo

REACCIONES GENERALES DE LA UNIDAD MOTORA Msculo esqueltico Atrofia Miopatas

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LESIN DEL AXN Proceso focal: En algn punto de la longitud del nervio, (traumatismo, isquemia). Alteracin ms generalizada del cuerpo neuronal, (neuropata). Degeneracin axonal (axonopata), cuando las fibras musculares dentro de la correspondiente unidad motora pierden su aferencia neuronal y sufren una atrofia por desnervacin.

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

General impacto Curso variable y progresivo Lesin en algun componente de la unidad motora

UNIDAD MOTORA Cuerpo neurona Hereditario o adquirido Fibra nerviosa Polineuropatas

Desmielinizantes Axonales

Unin Miastenia neuromuscular gravis Fibra muscular Distrofias musculares

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS NEUROMUSCULARES

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FORMAS DE PRESENTACIN DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

CLASIFICACIN ENM (DAO MUSCULAR)

1. ATROFIAS NEUROGNICAS (Neuropatas, polineuropatas)

2. MIOPATAS

3. TRASTORNO UNIN NEUROMUSCULAR

NEUROPATAS HEREDITARIAS DEFINICIN:

Grupo de sndromes heterogeneos de carcter

progresivo y debilitante, que afecta el nervio perifrico

NEUROPATAS MOTORAS Y SENSITIVAS HEREDITARIAS

NMSH NEUROPATAS SENSITIVAS Y AUTNOMAS HEREDITARIAS

NSAH

Depsito de amiloide (Hormona tiroidea)

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NEUROPATA MOTORA Y SENSITIVA HEREDITARIA TIPO I (NMSH-1, CMT1)

Se inicia con la niez o primeros aos de vida adulta

Atrofia muscular progresiva pantorrilla

Debilidad muscular

Problemas ortopdicos

OTRAS NEUROPATAS MOTORAS Y SENSITIVAS HEREDITARIAS

NMSH-II (Edad tarda) NMSH-III O ENFERMEDAD DE

DEJERINE-SOTTAS Retraso habilidades motoras Tronco miembros

NEUROPATAS METABLICAS Y TXICAS ADQUIRIDAS

NEUROPATA PERIFRICA EN LA DIABETES

Neuropata simtrica

NEUROPATAS PERIFRICAS

METABLICASY NUTRICIONALES

Insuficiencia renal (distal simtrica)

NEUROPATAS ASOCIADAS A TUMORES MALIGNOS

Plexo braquial Parlisis obturador Parlisis pares craneanos

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NEUROPATAS TOXICAS

NEUROPATAS TRAUMTICAS

ENM PACIENTE Reacciones generales unidad motora Nervio perifrico:

Clulas Schwann

Desmielinizacion segmentaria

Axn y neurona

Degeneracin axonal

Degeneracin axonal

RESPUESTA DEL MSCULO Atrofia por desinervacin Dao fibra (miopata)

Atrofia en segmentos distales

LESIN DEL AXN Proceso focal

Longitud nervio Alteracin cuerpo

neuronal (neuropata)

Lesin axn

Atrofia en segmentos distales

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ENM PACIENTE Lesin en unidad motora Cuerpo motoneurona Fibra nerviosa Neuromuscular Fibra muscular

Fibra nerviosa

(polineuropata) Desmielinizante o axonal

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS NEUROMUSCULARES

FORMAS DE PRESENTACIN DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES ENM PACIENTE

Efector final es el msculo, las ENM se clasifican:

1. Atrofias neurognicas (nervio y motoneurona)

2. Miopatas patolgicas (msculos sin nervio)

3. Trastornos unidad motora

Atrofias neurognicas

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ENM PACIENTE NEUROPATAS

HEREDITARIAS -Definicin: Carcter

progresivo y debilitante

-Clasificacin: -NMSH -NMAH

Paciente inicia cuadro

clnico a la edad de los 8 aos

ENM PACIENTE - NMSH-1 - CMTI

- -Inicia en la niez - -Genera atrofia - -Abolidos ROT

NMSH-1 Paciente presenta dficit

motor a nivel distal simtrico

PLAN DE TRATAMIENTO OBJETIVO GENERAL

Mantener y mejorar la capacidad funcional

del paciente, por medio de diferentes modalidades teraputicas, con el fin de mejorar su calidad de vida.

PLAN DE TRATAMIENTO OBJETIVO ESPECFICO: Establecer una adecuada relacin paciente-

fisioterapeuta para el logro de una adecuada adherencia al tratamiento

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PLAN DE TRATAMIENTO MODALIDAD Y/O EJERCICIO:

Por medio de comunicacin clara y sencilla Estableciendo una buena empata y mutuo respeto Permitiendo al paciente que resuelva sus inquietudes Mostrar al paciente para el logro de los objetivos

propuestos para el tratamiento brindando seguridad y potencializando los logros obtenidos.

PLAN DE TRATAMIENTO

OBJETIVO ESPECFICO: Disminuir el dolor en zona lumbo-sacra.

MODALIDAD Y/O EJERCICIO: Paquete caliente para 20 minutos

PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIN: Al entrar este estmulo, las fibras A van a llevar la informacin al cerebro ya que son fibras que contienen mayor cantidad de mielina los estmulos van a viajar ms rpido. En las lminas II y V el dolor puede continuar o ser bloqueado por las fibras A (Teora de la compuerta). Las fibras C que llevan la informacin del dolor pero que tienen menor cantidad de mielina; por lo tanto su velocidad de conduccin es menor. Se producir una competencia para llevar el estmulo al cerebro, rea 3-1-2 somatosensiva del lbulo parietal, pero el impulso que llega ms rpido a la mdula es el de las fibras A y as se bloquea el estmulo doloroso. .

PLAN DE TRATAMIENTO

OBSERVACIONES: Vigilar la piel del paciente para que no vaya a presentar quemadura

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Corriente interferencial:

SELECCIN DE CANAL Ambos canales MOD. AMPLITUD 40% FRECUENCIA IMPULSO 80 150 Hz. POSICIN ELECTRODOS Cuadripolar TIEMPO DE TRATAMIENTO 20 minutos

PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIN: La corriente interferencial consiste en

dos canales con dos formas de ondas sinusoides: una de frecuencia fija y una frecuencia variable. Al utilizar los electrodos en forma cuadripolar las formas de ondas se mezclan dentro del tejido; para producir una cadena de impulsos que produce una especie de micromasaje sobre los vasos, mejorando la circulacin, ayudando al proceso de cicatrizacin y regeneracin celular. Se inhibe el dolor para la teora de la compuerta y por la liberacin de endorfinas (teora de la compuerta explicada anteriormente).

PLAN DE TRATAMIENTO OBJETIVO ESPECFICO: Favorecer

relajacin muscular

MODALIDAD Y/O EJERCICIO:

Ultrasonido Efecto trmico EMISIN Contnua FRECUENCIA 3 MHz. INTENSIDAD 0.5 1.2/ cm2

PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIN: La accin trmica esta dado por

la absorcin de la energa ultrasnica principalmente, que produce una vibracin molecular, esto genera calor y subsiguientemente una vasodilatacin. Se generan cambios en las clulas y tejidos. Efecto antlgico (contra el dolor) y espasmoltico (lisa el espasmo, lo destruye). Existe disminucin en la propagacin de los impulsos nerviosos sensitivos provocando una disminucin en la tensin de la fibra muscular (relajacin).

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PLAN DE TRATAMIENTO OBSERVACIN: No colocar en pacientes con marcapasos, con material de osteosntesis, el ultrasonido continuo no debe aplicarse sobre reas de insuficiencia vascular, ya que la irrigacin sangunea puede ser insuficiente, en relacin con la demanda metablica, no colocar en zonas tumorales.

PLAN DE TRATAMIENTO MODALIDAD Y/O EJERCICIO: Masaje sedativo

PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIN: El masaje ejerce un efecto relajante, determinado en gran medida por factores psicolgicos. El masaje aumenta el retorno venos, aumenta el flujo sanguneo superficial. Produce sedacin y relajacin general, esto es como respuesta refleja que est mediada por el sistema gamma motor, en esta actividad refleja la estimulacin del rgano de Golgi y del huso neuromuscular genera relajacin de grupos musculares especficos (Tensor de la fascia lata y cudriceps derecho).

PLAN DE TRATAMIENTO

OBSERVACIN: El paciente estar situado en una posicin de reposo cmoda.

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PLAN DE TRATAMIENTO

OBJETIVO ESPECFICO: Mantener arcos de movimiento articular


Ejercicios activos y activos-asistidos

PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIN: El ejercicio teraputico es la prescripcin del movimiento corporal; se realiza con el fin de corregir, mejorar o mantener una funcin, sea la de un grupo muscular especfico, o la de todo el cuerpo. Estos ejercicios me permiten mantener la elasticidad de los tejidos que pasan sobre una articulacin manteniendo la amplitud y juego articular, mejorando el riego sanguneo; favoreciendo una mayor oxigenacin y nutricin del msculo, manteniendo la movilidad articular y favoreciendo la actividad muscular.

PLAN DE TRATAMIENTO

OBJETIVO ESPECFICO: Mejorar fuerza muscular, con mayor nfasis en extremidades distales.


Ejercicios activos y activos-resistidos

PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIN: La resistencia y las

repeticiones estimulan el huso neuromuscular produciendo el reclutamiento de fibras motoras debido al bombardeo constante de, facilitando el fortalecimiento muscular. Al aplicar resistencia al msculo se crea un aumento de la tensin muscular que va a producir aumento de potencia.

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Tcnica de Dunia Casas

PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO

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PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIN: Las repeticiones y la

resistencia estimulan el huso neuromuscular produciendo el reclutamiento de fibras motoras que van a facilitar el fortalecimiento muscular, y aumento de la potencia. La existencia de fuertes msculos abdominales es importante para la integridad del disco intervertebral, al proveer apoyo visceral para la columna lumbar.


Corriente Rusa Servicio: Singular (1 canal) Tiempo de ciclo: 10/10 Rampa: 1 Frecuencia: 40

PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIN: Los procesos qumicos que tienen

lugar en la estructura muscular con la formacin de Miosina y Mioglobulina, en las zonas contrctiles y amorfas, y el cambio que sufren las fases coloidales para provocar en ellas la contraccin muscular, estn desencadenados por estmulos elctricos que llegan a travs de los nervios y de sus placas terminales donde la corriente de accin que acompaan a todo impulso motor pone en marcha este complicado mecanismo qumico que provoca la contraccin muscular que con las repeticiones facilitar el fortalecimiento muscular.

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PLAN DE TRATAMIENTO

OBJETIVO ESPECFICO: Disminuir retracciones en cudriceps, isquiotibiales y paraespinales.

MODALIDAD Y/O EJERCICIO: Estiramiento

PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIN: Al realizar estiramiento se activa el rgano

Tendinoso de Golgi, que emite seales que se transmiten por fibras nerviosas tipo Ib; estas fibras transmiten seales en reas locales de la mdula y a travs de las vas de fibras largas (tractos espinocerebelosos, al cerebelo). La seal medular local escita una nica interneurona inhibitoria que, por su parte, inhibe la motoneurona anterior; este circuito inhibe directamente el msculo individual; debido a que la tensin sobre el msculo, y por consiguiente sobre el tendn, se torna extrema, que el efecto inhibitorio de OTG puede ser tan grande que conduce a una reaccin sbita en la mdula y relajacin instantnea de todo el msculo.

PLAN DE TRATAMIENTO OBJETIVO ESPECFICO: Mejorar postura


Retroalimentacion visual y verbal Repeticin de postura correcta en todas las

actividades que realice (levantarse de la cama, acostarse, agacharse, etc.).

PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIN: Los ejercicios posturales

proponen elongar la columna vertebral reduciendo la lordosis lumbar y cervical. La postura correcta disminuye el gasto de energa, el desgaste articular y el imbalance muscular.

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PLAN DE TRATAMIENTO OBSERVACIONES:

Insistir correctamente en la postura al realizar las diferentes actividades

Facilitar folletos al paciente.

PLAN DE TRATAMIENTO

OBJETIVO ESPECFICO: Mejorar propiocepcin en rodilla.

MODALIDAD Y/O EJERCICIO: Aproximacin articular, descargas de peso,

balancn.

PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACIN: Se enva informacin

que es captada por los propioceptores articulares I, II, III. Estimula el rgano tendinoso de Golgi, huso neuromuscular, los cuales envan la informacin aferente hacia el cerebelo (va propiocepcin) continua a corteza y habr retroalimentacin.

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